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physème est nettement perçue, La bouffissure prédomine néanmoins du côté droit.

Dans les suites de couches, d’ailleurs physiologiques, on assiste à la régression progressive du phénomène et la malade sort guérie le 14° jour. Seule une crépitation discrète subsiste encore au niveau de la joue droite. »

Les auteurs insistent sur « le seul point intéressant, l’absence de douleur subite dont s’accompagne le plus souvent la rupture vésiculaire, fait qui avait été déjà noté dans le Traité de TARNIER et BUDIN.

OBSERVATION PERSONNELLE (inédite)

Il s’agit d’une femme âgée de 19 ans 1/2, primipare, qui entre à la Maternité de Lariboisière, le 9 septembre 1938, à 10 h. 15. Elle n’a aucun antécédent héréditaire ni pathologique sauf quelques maladies infantiles banales. Pas de passé pulmonaire. Premiers pas à 13 mois, premières règles à 13 ans, toujours régulières et normales. Le procréateur a 18 ans et est bien portant. Les dernières règles sont du début de janvier. Sa gestation a été suivie en ville.

À l'arrivée, on trouve une présentation du sommet 2n O. I. G. A. bien engagé, avec une dilatation de 5 francs. A 15 h. la dilatation est complète, la poche des eaux se rompt spontanément. La femme fait des efforts expulsifs pendant une heure, qui ne sont pas exagérés, quand brusquement elle présente un emphysème sous-cutané au niveau de la face et de la partie supérieure du thorax avec en plus à la base du cou un petit piqueté hémorragique. L’interne, M. CosTA, aussitôt appelé fait, sans anesthésie, un forceps (TARNIER) en O. I. G. A. et dégage facilement en ©. P. une fille vivante pesant 2.550 gr. Une légère déchirure du périnée est immédiatement réparée avec deux crins.

La délivrance naturelle et complète se fait trente minutes plus tard. Le placenta normal, pèse 450 grammes.

La femme, qui ne s’est rendue compte de rien d’abord, n'a pas souffert de l’apparition de cet emphysème : elle ne prcsente aucune gène respiratoire. Au palper on sent sur la zone tuméfié une crépitation neigeuse très nette. L’emphysème. d’abord localisé à une partie de la face s’étend bientôt sur tout le visage sauf au front, au nez et au menton. Les joues et les paupières sont boursouflées : les oreilles œdématiées sont écartées. L’emphysème gagne très rapidement la base du cou et la partie antérieure du thorax jusqu’au troisième es-

RAA D'eut

pace intercostal; à la partie antérieure du cou, nous le répétons, apparaissent quelques petites taches ecchymotiques. Partout on trouve la crépitation neigeuse bien décrite par les auteurs; nulle part on ne décèle l’ombre de douleur.

La femme qui respire normalement et ne présente rien de particulier à l’auscultation pulmonaire est un peu surprise de ce qui lui arrive et contrôle elle-même cette sensation spéciale dont elle entend parler, de crépitation neigeuse, et s’en amuse puisqu'elle ne souffre pas. Notons en passant que l’emphysème n’atteint pas les épaules et est strictement antérieur : donc rien d’anormal sur les omoplates.

Le lendemain 10 septembre, la crépitation neigeuse existe toujours mais l’emphysème a déjà tendance à diminuer; les paupières sont moins boursouflées, elle s’entrouvrent facilement et laissent apercevoir de petites ecchymoses sous-conjonctivales : la vue est absolument normale,

Le 12, l’emphysème a diminué mais la crépitation neigeuse persiste, moins nette qu’au début : il n’y a aucun signe fonctionnel, ni physique du côté du médiastin. Les ecchymoses sous-conjonctivales n’ont pas rétrocédé mais ne troubles pas la vision.

Le 13, régression progressive de l’emphysème mais persistance de la crépitation neigeuse. La femme qui ne fait pas de température allaite son enfant.

Le 16, la crépitation neigeuse a disparu du visage mais persiste à la partie supérieure du thorax. Le piqueté hémorragique du cou et les ecchymoses sous-conjonctivales pâlissent mais sont encore visibles.

Le 17, l’emphysème a disparu complètement et naturellement la crépitation neigeuse n’existe plus. Seules persistent encore les ecchymoses sous-conjonctivales. L’enfant a regagné son poids de naissance. La femme, se sentant tout à fait bien, quitte le service en bon état.

Cette observation nous a paru intéressante et digne d’être publiée. En effet dans le cas apporté par BATTLE et Pous il s’agit aussi d’une primipare, sans antécédents pulmonaires. Dans les deux cas, l’emphysème est apparu brusquement au visage, mais sans la douleur subite et la gêne respiratoire si-

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gnalées par ies auteurs qui ont peut-être observé des cas plus dramatiques, en apparence, puisque la lésion semble bien bénigne.

Par contre la cliente des auteurs de Montpellier a poussé un peu plus de deux heures : son enfant d’un poids normal présentant une volumineuse hernie ombilicale a nécessité une extraction pénible, pendant laquelle la femme a dû faire des efforts d'expulsion plus violents. La nôtre, au contraire, était un peu avant terme : son enfant petit puisqu'il ne pesait que 2.550 gr. ne provoquait pas de douleurs d’expulsion anormales; il y avait à peine une heure que la femme poussait quand l’emphysème a fait son apparition et a nécessité une facile application de forceps. Dans les deux cas les paupières ont été boursouflées au point de se fermer; mais notre fem:ne a présenté tout de suite à la base du cou un fin piqueté hémorragique et des ecchymoses sous-conjonctivales qu’on a aperçues le lendemain quand les paupières ont découvert les globes oculaires. Là aussi il s’agissait de lésions bénignes comme on en voit parfois après des expulsions prolongées.

Si la crépitation neigeuse a dominé la scène dans nos deux cas, pas plus dans l’un que dans l’autre la sonorité à la percussion, signalée par les auteurs qui nous ont précédé ne peut être retenue comme signe positif : BATTLE et Pous n’en parlent pas; dans notre observation elle n’a pas été constatée. Elle peut exister sans doute mais la crépitation neigeuse ne manque jamais et est facile à dépister pour le praticien le moins averti.

Nous avons en plus observé sur la zone emphysémateuse du cou et du thorax un fin piqueté hémormmgique que ne signalent pas les traités d’obstétrique. Il semble bien qu’on puisse rapprocher ce piqueté des pétéchies sous-cutanées que KELLER a décrites (loco citato) à la face et au cou. Il observe ce fait plusieurs fois par an à la suite d’accouchements laborieux : « ces pétéchies sont multiples, très petites, même quelquefois à peine visibles, mais très serrées les unes contre les autres, de sorte que la coloration de la peau surtout vue à quelque distance, prend un aspect bleu-bistré. Jamais ces pétéchies ne se font pendant la période de la dilatation du

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col : par contre elles se forment et augmentent pendant ia période d’expulsion. Il est aisé de constater qu’on les rencontre dans les cas où la femme a fortement poussé, où la figure pendant chaque douleur était devenue bleu-violacée, sous l'effort de la congestion énorme survenant à ce moment ». Mais KELLER reconnaît que cette complication bénigne est rare. /

< Souvent, dit-il, on les rencontre en associations avec des sugillations sanguines sous-conjonctivales sur les sclères et sur les paupières ». Il n’a jamais observé de troubles de la vue ni de symptômes congestifs du côté des bronches.

ETIOLOGIE — PATHOGENIE

Dans tous les cas rapportés, il s’agit de primipares. La rareté de l’emphysème sous-cutané chez la parturiente n’est pas douteuse : on peut en juger par la brièveté des chapitres qui lui sont consacrés dans les Traités ou Manuels d’obstétrique et le petit nombre d'observations publiées. En dix ans, à la Maternité de Lariboisière, nous n’en trouvons qu’un cas; pendant le même laps de temps à Beaujon on n’en signale aucun cas.

Quand on pense aux 77 observations communiquées par Nicaise à l’Académie de Médecine en 1896, il semble bien que la fréquence des cas d’emphysème sous-cutané chez la parturiente diminue encore. Et cependant les femmes qui accouchent continuent de pousser plus ou moins pour expulser leur enfant. Est-ce parce qu’on a de plus en plus tendance à ne pas laisser se prolonger cette période d’expulsion par des applications de forceps, peut-être plus précoces qu’autrefois ?

Dans le cas de MAGÉ, dans celui de BONNAIRE, dans le nôtre, il y eut application de forceps.

Une autre explication est peut-être aussi possible. C’est l'emploi de plus en plus répandu par les praticiens des extraits de post-hypophyse qui renforcent

RAA,

les contractions utérines lors de l'expulsion, abrègent celle-ci et limitent les efforts de la femme. Et cependant, dans un vieil auteur comme MAURICEAU, qui a vu beaucoup d’accouchements dystociques où les femmes restaient longtemps en travail et étaient souvent épuisées par les efforts provoqués pour accoucher, nous ne trouvons pas trace de la complication qui nous intéresse.

Comment expliquer cet emphysème sous-cutané au moment du travail ? Deux faits ne sont pas douteux : c’est pendant la période d'expulsion qu’il se produit; il faut admettre la rupture de vésicules pulmonaires et des fissures pleurales. C’est cette dernière raison qui fait soutenir par les auteurs qu’il faut admettre un passé pulmonaire. Or, dans les cas de BONNAIRE et MaurY, de BATTLE et Pous et dans le nôtre, les femmes n’avaient pas de passé pulmonaire ni pleural, du moins connu.

Dans le DEMELIN’ DEVRAIGNE, nous trouvons : « il s’agit le plus souvent de primipares ayant un passé pulmonaire, Pendant les efforts d’expulsion, il se produit un éclatement d’une ou de plusieurs vésicules pulmonaires, l’air se répand dans le médiastin, dans le cou, parfois même directement dans la paroi thoracique. L’emphysème peut aussi avoir pour point de départ la rupture de dilatations bronchiques.

BRINDEAU est plus formel quant au passé pulmonaire qui en effet semble bien logique, malgré les faits que nous venons de relater et qui s'inscrivent

en faux contre cette théorie classique. Il serait peut-

LAS, 1e

être bien à l’avenir dans un cas semblable, de demander le contrôle de la radiographie qui révèlera peut-être des lésions torpides, silencieuses, ignorées.

« Le plus souvent, dit BRINDEAU, il s’agit de primipares ayant un passé pulmonaire et l’on retrouve dans leurs antécédents de la tuberculose, de l’'emphysème, une pleurésie.

Le mécanisme de l’emphysème se produit de la façon suivante : sous l’influence des efforts d’expulsion, une ou plusieurs vésicules pulmonaires se rompent et l’air chassé dans le tissu cellulaire souspleural, vient gagner le médiastin et de là se répand dans la région du cou. Dans certains cas, l’air peut gagner directement le tissu cellulaire de la paroi thoracique, mais il faut pour cela qu’il se soit produit des adhérences pleurales (DEPAUL).

L’emphysème peut encore se produire par un autre mécanisme : chez certaines femmes prédisposées, l’appareil élastique des bronches et de la trachée est parfois insuffisant et il se forme des dilatations sur le trajet de ces conduits. Ces dilatations se rompant, Pair pourra pénétrer directement dans le tissu cellulaire du médiastin et du cou.

Signalons enfin les cas très rares dans lesquels lemphysème a eu comme point de départ une plaie de la muqueuse buccale, la femme ayant soufflé de l'air directement dans son tissu cellulaire. »

Ces différents mécanismes sont en effet plausibles. Peut-être, l’emphysème ayant tendance à apparaître d’abord au visage, puis au cou, puis à la partie supé-

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rieure (et à celle-ci seulement) du thorax, peut-on admettre que ce seraient le plus souvent le sommet du poumon et le dome pleural qui seraient à incriminer comme point de départ de la rupture qui produit cet emphysème ? En effet, dans les cas récents que nous avons rapportés on n’a trouvé aucun signe stéthoscopique dans le thorax.

Ce qui est encore troublant dans ces mêmes cas, c’est que les efforts d'expulsion n’ont pas été prolongés ni spécialement violents. Dans 3 cas sur 4, il y eut même une application de forceps pour réduire la période d'expulsion. La fragilité particulière des tissus chez certaines femmes dont parle BRINDEAU doit être retenue, car toutes les femmes qui accouchent poussent plus ou moins violemment lors de l'expulsion : or l’emphysème sous-cutané est très rare.

Retenons que l’on a noté un piqueté hémorragique dans notre observation originale.

KELLER fait la même remarque à propos des pétéchies qu’il rapporte après des considérations anatomiques très précises sur le système veineux du cou et conclut : « mais tout ceci n’explique pas encore pourquoi ces pétéchies sont tellement rares, alors que les conditions qui président à leur développement se rencontrent dans un grand nombre d’accouchements. Il n’y a pas d'autre explication possible que d’admettre en outre que ces capillaires superficielles spécialement au niveau de la tête et du cou, présentent dans certains cas un état de fragilité particulière qui

M Lo

les prédispose à la rupture, Ce n’est que par ce fait qu’on peut concevoir pourquoi dans certains cas ces pétéchies se sont développées et dans d’autres où l’action de la pression abdominale a été au moins aussi forte sinon plus forte encore, cet éclatement des capillaires ne s’est pas produit du tout ».

On ne saurait mieux dire et à défaut d’autre explication plus précise, cette fragilité spéciale des tissus de l’arbre respiratoire et du tissu veineux satisfait

l'esprit.