PREMIÈRE SECTION

observation.

Observer, c’est constater par l’application des sens, aidés de l’intelligence, un fait tel que la nature le présente. Pour observer d’une manière convenable et utile pour la science, il faut remplir certaines conditions et suivre certaines règles que nous allons essayer de préciser.

Sous ce rapport, nous aurons à examiner :

A. Les circonstances relatives à l'observateur ;

B. Celles qui se rapportent à V observation.

Ces dernières doivent être partagées en six classes, qui sont les suivantes :

1° Les sources de l’observation ;

2° La nature même de l’observation ;

3° Les détails de l’observation ;

4e La perfection de l’observation (observation complète ou i ncomplète ) ;

5° Le nombre des observations ;

6° Les observations antérieures.

Il faut examiner avec soin ces divers ordres de circonstances :

A. Circonstances relatives à V observateur.

Les quabtès que l’on exige d’un médecin qui se livre à l’observation sont les suivantes : 1° l’instruction; 2° l’attention; 3° l’absence d’idées préconçues ou d’hypothèses. Si ce sont elles qui l’ont conduit à l’observation, il doit les oublier dès l’instant qu’il est en présence du fait; 4° une conscience sévère ; enfin 5° un bon jugement.

B. Circonstances relatives à V observation elle-même. i° Sources de l’observation.

Les sources de l’observation se trouvent dans les circonstances diverses qui peuvent engager un médecin à recueillir l’histoire d’un fait. Ces sources sont les suivantes :

1° Le seul désir d’observer. Cette circonstance est assez

rare ;

2° Le hasard. C’est ce qui arrive quand un fait se présente avec quelque chose d’anormal ou dans des conjonctures qui ne sont pas naturelles. Le hasard, pour l’école empirique, était une des grandes sources de l’observation.

3° Le désir de vérifier, compléter, confirmer ou réfuter un point quelconque de la science, un travail fait par un autre médecin et dont les résultats paraissent singuliers, incomplets, ou envisagés d’un mauvais point de vue ;

4° L’hypothèse conduit souvent à l’observation, en ce sens qu’elle engage le médecin qui l’a créée à chercher dans les faits la confirmation de ce qu’il a établi à priori. Sauf un petit nombre d’hommes d’un jugement sain et solide, et qui ont abandonné leur hypothèse en présence d’un fait qui la détrui-

sait, on peut établir qu’elle a en général mal dirigé les observateurs, et leur a fait faire fausse route.

6° Certaines idées préconçues et non formulées en théorie conduisent quelquefois à l’observation. Souvent même cette dernière n’est possibleque quand on est prévenu à l’avance du fait qu’on veut observer, et elle ne devient féconde qu’autant que l’esprit dirige l’attention vers tel ou tel objet; sans cela, on passe à côté de certains faits sans les apercevoir. C’est, par exemple, ce qui eut lieu en France pour la morve: M. Rayer ayant appelé l’attention des médecins sur cette maladie, les faits ne tardèrent pas à se présenter, et à devenir en peu de temps assez nombreux pour qu’on pût tracer une histoire de cette maladie.

a0 Nature de l’observation, ou plutôt des faits sur lesquels elle porte.

Les faits sur lesquels porte l’observation ne sont pas toujours'semblables : il est important d’établir à cet égard une distinction, et, avec M. le professeur Andral , je reconnaîtrai trois sortes de faits.

1° Les faits simples. Ce sont des faits qui ne sont constitués que par une seule circonstance : telle est une douleur ; les faits simples sont rares en médecine ;

2° Les faits composés. Ce sont des faits se composant de plusieurs faits simples qui, cependant, ne sont pas indépendants les uns des autres. Quelquefois même leurs rapports sont tels qu’ils coïncident et marchent ensemble. Exemple : la fièvre, dont les deux princ:paux phénomènes sont l’élévation de température delapeau et l’accélération du pouls. Voilà deux faits simples coexistant ensemble dans la grande majorité des cas-, or, l’accélération peut manquer et la fièvre n’en pas moins exister. Les faits sont plus ou moins composés : ainsi , une variole , une fièvre typhoïde , |sont des faits très-composés. La plupart des faits , en médecine , sont des faits composés : l’observateur doit avoir pour but de les analyser, de les réduire en leurs éléments, c'est-à-dire de les décomposer ;

3° Les faits compliqués. On donne le nom de compliqués à des faits , lorsqu’à une circonstance essentielle qui sert à les caractériser vient se joindre une circonstance accidentelle qu’il faut en séparer. Ce sont, si l’on veut une autre définition, deux faits coïncidant, mais ne dépendant pas nécessairement l’un de l’autre et pouvant marcher isolément , bien que la plupart du temps ils s’influencent l’un l’autre. Ainsi, lorsque dans le cours d’une fièvre typhoïde ou d’une variole, pour conserver les mêmes exemples , une pneumonie ou une autre phlegmasie quelconque vient à se développer, le fait, de composé qu’il était, devient compliqué.

Beaucoup de travaux en médecine ont été frappés de nullité, parce qu’on n’avait pas suffisamment étudié les complications des faits, et l’erreur a pu se produire de deux manières : ou bien en considérant comme une complication une des circonstances naturelles d’un fait composé, ou bien en attribuant à un fait composé une circonstance accidentelle qui n’en est qu’une complication.

L’observation, telle qu’elle est comprise à notre époque, a rendus ces erreurs beaucoup plus rares.

Nous pouvons considérer encore les faits qui constituent l’observation sous un autre point de vue.

Ces faits peuvent être semblables; et sous ce rapport la similitude est complète ou incomplète. Presque jamais il n’y a similitude complète , ce qui s’explique par les circonstances individuelles. Il y a des faits contradictoires , c’est-à-dire des faits qui affirment ce que d’autres nient. Ces faits se distinguent en faits positifs et faits négatifs. On dit et on répète depuis longtemps qu’un fait négatif ne peut jamais détruire un fait positif. Je dirai ici avec M. Andral , qu’il faut admettre une distinction: ainsi, il y a des circonstances où un fait négatif n’a qu’une importance tout à fait secondaire , et ne prouve rien contre un fait positif. Par exemple, on soumet un certain nombre d’enfants à l’inoculation de la vaccine , elle

réussit dans la grande majorité des cas et manque dans un ou deux; voilà des faits négatifs qui ne prouvent absolument rien contre les faits positifs. Dans d’autres circonstances , au contraire, le fait négatif infirme complètement et tue pour ainsi dire le fait positif. Cela est trop évident pour en citer des exemples.

On doit admettre des faits rares et des faits exceptionnels qui méritent d’être pris en considération dans l’observation. Quant aux faits extraordinaires, on ne saurait mettre trop d’attention dans leur examen, car la plupart de ceux qui ont été cités en médecine ont presque toujours été reconnus faux , ou avoir été mal interprétés, un certain temps après leur publication .

Il y a des faits qui peuvent être mal interprétés, c’est quelquefois ce qui arrive lorsque des idées systématiques régnent avec un certain éclat dans la science. Presque toujours alors et au bout d’un certain temps , quand le système est tombé, ces faits sont appréciés à leur juste valeur.

3° Détails de l’observation.

Ces détails sont relatifs : 1° à l’état antérieur; 2° à l’état actuel ; 3° à l’état ultérieur du fait ou de l’observation.

(A) État antérieur. Il y a deux circonstances principales à considérer dans l’étude de l’état antérieur d’un fait. Ce sont d’abord les causes diverses qui ont pu le produire ou influencer son développement. Telles sont les circonstances relatives à l’âge, au sexe, à la constitution, à la profession, aux climats, à l’habitation, aux modificateurs hygiéniques, etc. Telles sont encore les causes occasionnelles ou déterminantes qu’il me suffit ici de signaler. La seconde circonstance que comprend l’examen de l’état antérieur est l’étude du développement de la maladie ou de son évolution, et l’époque de la manifestation des divers symptômes.

(B) État actuel. L’examen de l’état actuel ’por te sur l’état local et sur l’étal général.

(a) L’examen de l’état local constitue ce qui a été appelé avec juste raison, par M. Piorry, le diagnostic anatomique ou physique. Il porte sur toutes les conditions physiques d’une partie ou d’un organe qui peuvent être appréciées , soit avec les sens seuls , soit avec les sens aidés d’instruments particuliers.

Les sens seuls apprécient la forme , le volume, la couleur, la dureté ou l’élasticité , l’odeur, etc., etc. Appliquée d'une manière spéciale , l’oreille peut percevoir des bruits morbides qui se passent , soit dans les poumons, soit dans le cœur, soit dans l'utérus, etc. Les sens aidés du plessimètre peuvent souvent apprécier le degré de sonorité des organes, leur étendue, leur volume , leur position et leur épaisseur, etc. Muni du stbétoscope , l’observateur perçoit à peu près les mêmes bruits qu’avec l’oreille, mais de plus les modifications des bruits artériels, si bien étudiés dans ces derniers temps par M. Bouillaud.

Les diverses espèces de spéculum (uteri, ani, et auris) sont encore des moyens précieux d’investigation; il en est de même delà sonde pour l’examen des voies urinaires. Aces instruments destinés à aider, à compléter l’examen fait par les sens, nous pouvons joindre dans certains cas l’emploi du microscope ou de l’analyse chimique, qui permettent de constater les modifications moléculaires ou les changements chimiques survenus dans un organe, et relatifs soit au tissu lui-même, sort au liqu'de qu’il fournit. C’est ce qui a lieu, par exemple, pour l’urine, le pus, les divers liquides exhalés pendant la vie par les membranes muqueuses, séreuses , ou par tout autre tissu.

Le microscope et l’analyse chimique sont, dans des cas pareils , destinés à éclairer le médecin sur la nature de la maladie , et à lui permettre d’établir un diagnostic plus précis ;

car ces deux moyens sont employés, comme on se sert dusthétoscope ou du plessimètre, c’est-à-dire pour aider les sens dans l’appréciation des éléments de la maladie et dans son diagnostic.

A côté de ce diagnostic anatomique ou physique , on doit placer les troubles fonctionnels de l’organe malade , troubles qui peuvent aussi puissamment contribuer au diagnostic.

(b) L’état général de l’organisme , ou encore, comme on les a nommés, les troubles sympathiques qui se manifestent dans d’autres organes que celui qui est primitivement affecté. Ces phénomènes doivent attirer l’attention de l’observateur, qui s’en occupera d’autant plus sérieusement qu’un certain nombre d’entre eux se présentent dans plusieurs maladies d’une manière assez constante et assez positive pour permettre de la faire reconnaître avant qu’aucun désordre local se soit encore manifesté. Et d’ailleurs , ces troubles généraux sont des éléments importants des maladies, et qui doivent être pris en sérieuse considération dans leur traitement.

Dans un grand nombre de maladies , le sang est modifié dans sa composition, et il peut être d’un grand intérêt pour l’observateur de constater quelle est la nature des modif cations qu’il a subies. En conséquence, je crois utile de dire ici quelques mots de ces altérations et de la valeur de leur analyse comme moyen de diagnostic , analyse qui, entre les mains de MM. Andral et Gavarret , a donné des résultats si importants et si féconds. Je regarde comme d’autant plus nécessaire de préciser cette valeur , qu’un certain nombre de médecins s’imaginent qu’on a voulu fonder un nouvel humorisme sur les données fournies par l’analyse chimique moderne.

Il est incontestable que les altérations du sang doivent jouer un grand rôle dans les maladies, et sous ce rapport nous pouvons tout d’abord établir une triple distinction: 1° L’altération du sang peut être un simple élément de la maladie ;

2° elle peut en être la cause ou le point de départ; 3° enfin sa conséquence ou ses effets. Reprenons rapidement ces trois points de vue.

Les altérations du sang constituent un des éléments de la maladie. Elles doivent avoir sous ce rapport une valeur analogue aux lésions des solides qu’étudie l’anatomie pathologique. Ainsi , dans les phlegmasies , il y a augmentation de fibrine; dans le scorbut, diminution considérable. Dans les fièvres graves, diminution moins forte et variable. Dans la pléthore et les hémorrhagies, il y a augmentation des globules. Dans la chlorose, diminution, etc., etc.

2° Les altérations du sang sont la cause ou le point de départ dJun certain nombre de maladies. C’est, par exemple, ce qui arrive quand un poison introduit dans l’organisme est absorbé et passe dans le sang. C’est encore ce qui a lieu lorsqu’il y a mélange du pus et du sang. Il est probable que les maladies qui résultent de l’action des miasmes des virus, etc., etc., sont dues à l’absorption de ces corps invisibles pour nous , qui passent dans le sang , et par suite de leur présence, déterminent dans l’organisme une série quelconque de phénomènes. La seule chose un peu positive que l’on sache à cet égard, c’est que les miasmes, les virus, les poisons, etc., ont une tendance à faire diminuer la quantité de fibrine qui entre dans la composition du sang à l’état normal.

3° Les altérations du sang sont des effets ou des conséquences des maladies. Ainsi , par exemple, les évacuations sanguines répétées , les hémorrhagies, les sécrétions devenues trop abondantes , déterminent la diminution de la proportion des globules. L’altération des reins dans la maladie de Briglit, et la présence de l’albumine dans l’urine, présence qui est la conséquence de cette altération , diminuent notablement la quantité de ce piincipe normalement contenue dans le sérum du sang.

On peut enfin considérer les altérations du sang sous un dernier point de vue qui est le suivant : c’est qu’une fois produites , ces modifications peuvent, par cela même qu’elles existent , déterminer un certain nombre d’accidents qui en sont les conséquences directes. Ainsi, la diminution notable de la fibrine favorise le développement, ou même produit souvent des hémorrhagies ( la plupart des hémorrhagies appelées autrefois passives). L’augmentation de quantité des globules détermine également des hémorrhagies , mais d’une autre espèce ( en général hémorrhagies actives ). La diminution de proportion de l’albumine du sérum est la cause du développement d’hydropisies. Ces exemples pourraient être multipliés ; mais je me borne à ceux que je viens de citer. Ajoutons enfin que le microscope peut contribuer puissamment à faire constater certaines altérations du sang, et en particulier la présence du pus.

L’urine est souvent modifiée dans les maladies , et il n’est pas sans intérêt pour l’observateur de constater quelle espèce d’altération ce liquide a subie. Ces modifications sont toutefois moins importantes à considérer que celles du sang • car, sauf quelques cas d’affections spéciales des reins, les altérations des urines ne sont que la conséquence des maladies , attendu que la sécrétion urinaire est une fonction purement excrémentitielle.

Sous ce rapport , l’observateur doit considérer plusieurs choses fort importantes, et que je ne ferai quJindiquer d’une manièregénérale. Telles sont la marche de la maladie, sa durée, l’influence des agents thérapeutiques qu’on emploiera pour la combattre, enfin ses terminaisons.

Dans le cas où la mort arrive , l’observateur a encore

une vaste tâche à remplir : c’est l’examen des organes de l’individu qui vient de succomber; c’est l’anatomie pathologique. Il est inutile d’insister ici sur son importance ; les progrès que son étude a fait faire à la médecine . les localisations exactes qu’elle a permises, les graves modifications qu’elle a imprimées à la thérapeutique , et une foule de connaissances qu’elle a révélées , démontrent assez son utilité pour que je n’aie pas besoin de la justifier. J’ajouterai seulement que l’anatomie pathologique peut être faite , soit avec les sens seuls ou armés des instruments de l’anatomiste , soit avec les sens aidés du microscope et de l’analyse chimique, et qu’à l’époque à laquelle nous sommes arrivés on doit beaucoup compter sur l’emploi de ces deux moyens pour perfectionner cette branche des sciences médicales.

4° Perfection de l’observation.

(Observation complète ou incomplète).

Chaque époque a la' prétention de faire des observations complètes et de tracer l’histoire intégrale des faits. Je doute qu’on puisse admettre cette prétention ; car toute observation faite consciencieusement peut sembler exacte pour l’époque à laquelle elle est recueillie , elle le sera même plus que celle des époques précédentes; mais elle pourra être encore incomplète pour les suivantes; peut-être même le serat-elle déjà peu de temps après son apparition dans le monde savant. Chaque jour , en effet , la science marche et fait des progrès. On sait plus de choses, l’attention est dirigée vers plus de points , les moyens de constatation deviennent plus parfaits, les procédés meilleurs, et c’est, en raison de cette perfection croissante de la science , je ne pense pas que jamais on puisse espérer avoir des observations absolument ■ omplètes. Nous pouvons toutefois établir en principe , que l’observateur doit chercher à les recueillir aussi entières qu’il

le peut dans l’état actuel de la science , et avec les procédés qu elle met à sa disposition.

5° Nombre des observations.

Est-il besoin de dire que plus le nombre d’observations sera grand , et plus aussi on aura de chances de trouver, dans leur analyse, la vérité sur la nature et les rapports intimes des faits.

Du reste, j’aurai plus tard l’occasion de revenir sur ce point important.

6° Observations antérieures.

Ces observations doivent contribuer puissamment à l’établissement des points généraux de doctrine; il serait difficile, en effet, qu’un seul homme pût , même dans le cours de sa carrière médicale, rencontrer tous les faits relatifs à une maladie quelconque dont il voudrait écrire l’histoire ; il faut qu’il ait recours à d’autres faits , c’est-à-dire aux faits antérieurs. Mais alors on peut avancer d’une manière générale, qu’il faut exiger de ces faits ou de ces observations toutes les conditions d’autorité que nous avons établies plus haut ; car, d’après ce que j’ai fait remarquer, la plupart des observations antérieures n’étant complètes que pour le temps où elles furent recueillies, il en résulte qu’elles auraient moins d’utilité que les plus récentes ; il n’en sera pas malheureusement toujours ainsi. Cependant elles pourront servir, sous plus d’un rapport, à édifier les principaux fondements de la science.

Les observations des contemporains sont peut-être plus utiles pour celui qui veut faire l’histoire d’un point quelconque de la science, que celles des auteurs plus anciens, car elles sont en général plus complètes. On doit donc les prendre en sérieuse considération.

Avant de terminer, nous devons dire que l’on peut se servir des observations empruntées à la pathologie comparée ; c’est