L'EXÉRÈSE DU TISSU CONTUS

On se rend compte, par ces considérations, com bien est délicate et minutieuse la tâche du chirurgien qui procède au nettoyage mécanique d’une plaie. Cependant, de la correction de cet acte chirurgical dépend l’évolution ultérieure de cette plaie, puisque tout fragment de tissu mort restant est un milieu de culture pour les germes.

Sur quelles données se basera l'opérateur au cours de son intervention, et comment aura-t-il la certitude d’avoir fait un nettoyage complet ?

Voici ce que dit à ce sujet G. Gross dans un travail sur la suture primitive communiqué à la Société de Chirurgie (10 octobre 1917).

« C’est l'exérèse large des tissus souillés et contus qu’il faut pratiquer. Nous insisterons à dessein, cette excision doit être largement exécutée. Tout chirur-

gien qui sait voir un muscle qui vit s'arrêtera à temps, c’est-à-dire quand la fibre musculaire ne sera plus privée de son apport sanguin, qu’elle n’aura plus cet aspect lie de vin, cette consistance molle

bien conue, et qu’elle aura repris sa fermeté, sa contractilité, sa belle coloration rouge, qu’elle saignera enfin. »

Il faut savoir que cette & exérèse large » sans autres indications plus précises peut n'être pas sans inconvénients ; elle sera presque fatalement f{rop large, englobant du tissu sain qu’il pouvait y avoir intérêt à conserver.

Un médecin-chef de Centre hospitalier dit dans un rapport qui a fait l’objet d’une note de service du Quartier Général : « J'ai remarqué que la pratique des excisions et des sutures conduit quelques chirurgiens, qui sans doule manquent un peu d’expérience, à des résultats bien défectueux. On voit des plaies en surface, très largement, trop largement excisées. Les débridements sont faits parfois sans tenir assez grand compte des notions anatomiques et conduisent à des délabrements considérables, »

Mais on peut adresser à cette technique d'autres critiques. Elle esi, comme nous le disions précédemment, empirique, et si elle peut donner des résultats satisfaisants dans les cas de lésions peu profondes et peu étendues, elle se montre en défaut dans les plaies anfractueuses avec décollements et diverticules s'étendant à distance. |

M. G. Gross lui-même reconnaît dans son travail, en expliquant quelques incidents des sutures primitives « qu'il s’agit de plaies larges et profondes, très souillées, dans lesquelles l’exérèse n’a pu être aussi complète que précédemment, »

Si nous mettons en regard de ces procédés la méthode d’imprégnation au formol-bleu, la première constatation qui s’impose, c’est que nous sommes en présence d’une technique vraiment économique : pas de crainte avec elle d’encourir le reproche d’excisions trop vastes ; on n’enlève que ce qu’il est nécessaire d'enlever.

La seconde remarque à faire, c’est la rapidité d'exécution. Ce gain de temps est tel que dans les cas de travail intense avec grand encombrement, la pratique des exérèses totales a pu être suivie rigoureusement par, nous. L’exérèse du tissu contus est en effet une opération qui par sa minutie même, réclame un temps appréciable. Lorsqu'elle se fait sans colorant, tous les auteurs insistent sur la nécessité de procéder systématiquement d’une extrémité de la plaie à l’autre pour économiser le temps et faire à fond chaque portion Mais cette pratique est souvent difficile dans une plaie constamment inondée de sang, facile au contraire dans les tissus bleuis que l’on peut enlever en bloc.

Un autre avantage de la méthode sur lequel nous insisterons tout particulièrement, c’est sa sécurité. Nous avons vu en faisant l’étude du tissu contus, combien sont difficiles 4 dépister par la simple inspection certains décollements qui existent autour des foyers de fracture et sous la peau et que le bleuformol colore d’une façon constante. x

On a prétendu que les bons résultats obtenus par la fixation colorée étaient dus en réalité à la perfec-

tion de l'acte chirurgical. Nous croyons avoir répondu à cette objection en donnant, en même temps que notre statistique personnelle, une statistique globale d’autres chirurgiens, dont certains étaient peu entraînés aux excisions. Or ces deux statistiques sont à peu près équivalentes comme résultat, ce qui montre bien que le facteur personnel n’a pas une influence prépondérante.

D'autre part, si la fixation colorée est une méthode d'étude pour les exérèses, elle ne semble pas pouvoir être abandonnée sans inconvénient. Il n’est pas de chirurgien habitué à la fixation colorée qui n'ait remarqué les inconvénients graves qu’il ya à ne pas toujours la pratiquer dans tous les cas.

Si nous nous plaçons maintenant au point de vue des sutures primitives, des chirurgiens très entraînés à les pratiquer et entre les mains desquels elles donnaient des succès fréquents ont remarqué l’augmentation des cas heureux ou plus exactement la suppres- - sion des accidents graves après excision sous le contrôle du bleu-formol. Il est remarquable en effet que cette méthode n'ait jamais donné lieu sur l’ensemble des cas traités qu'à des insuccès partiels qui n’ont jamais mis la vie du malade en danger, ni amené de désastres. Nous sommes donc autorisé à répéter, dans ce cas particulier, qu’il y a dans cette méthode un facteur incontestable de sécurité.

Le colonel Gask qui a publié une étude sur les sutures primitives dans 7he medical Bulletin de mars 1918, admet que le fixateur colorant est un

aide précieux au début pour distinguer le tissu vivant du tissu mort, mais que son emploi peut être abandonné quand on à une grosse habitude de l’excision.

On peut objecter à cette opinion qu'il n’y a pas de plaies de guerre exactement semblables, @ la preuve en est dans les accidents très graves arrivés à certains opérateurs érès entraînés aux sutures : ces faits et la répugnance qu’éprouvent souvent ces opérateurs à pratiquer la suture dans certaines plaies des parties molles telles que celles de la cuisse, prouvent amplement que la simple habileté chirurgicale esi parfois manifestement insuffisante. Certains chirurgiens ont même été étonnés quand on leur a dit que la méthode de fixation colorée supprimait pratiquement ces accidents graves qu'ils voient encore autour d’eux ou parmi leurs blessés ; rien ne prouve mieux que la suture primitive sans fixation colorée et après fixation colorée sont deux choses différentes et qu’on ne peut juger sainement que par

essai et comparaison. \ Q

6 ° à ACTION PHYSIQUE ET CHIMIQUE DU FORMOL-BLEU

L'action d’un agent fixateur sur les cellules vivantes est la suivante : il {xeces cellules, conserve leur morphologie par durcissement et insolubilisation, enfin les rend aptes à la colorotion.

Le formol exerce cette triple action sur lestissus. Si par exemple. on fait agir la solution de bleu-formol sur un muscle sain, on constate à la coupe que superficiellement et sur une faible épaisseur, des cellules musculaires qui ont conservé leur morphogie sont colorées en bleu : les cellules contenues dans cette couche ont donc été tuées, fixées et colorées, puisque, comme nous le verrons plus loin, les cellules vivantes ne se colorent pas.

Ici se place une considération des plus intéressantes, puisque c’est sur elle qu’est basée la méthode : l’imprégnation élective du tissu contus par le formol-bleu. Tandis que le tissu sain n’est fixé et coloré que sur une très faible épaisseur, donnant l'impression d’une sorte de vernis déposé à la surface

de ce tissu (fig. 4) on constate au contraire que letissu contus est coloré dans toute son épaisseur, quelle que soit sa masse, et cela d’une façon presque instantanée (fig. 5 et 6).

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È ral | | m gi AE Lun | qu il VF Fig. 4. Tissu sain (Blessé 5085)

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Fig. 5. — Tissu complètement contus (Blessé 5085)

Le professeur Delbet qui a étudié expérimentalement l’action du bleu-formol sur du muscle d'animal dont il écrase au préalable une portion tandis qu’il laisse l’autre intacte, est arrivé à des FA RIEUS identiques. -

D’expériences faites sur des organismes {vivants (protozoaires), avec des colorants vitaux, le bleu de

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méthylène en particulier, il résulte que la coloration dans ce cas s'obtient très difficilement. Des techniciens de premier ordre (Lee, Mayer) prétendent même que l’on se trouve en présence d’une diffusion du colorant dans la cellule et non d’une véritable teinture ; la cellule morte prend au contraire très facilement le colorant.

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Fig 6. — Tissu contus (Blessé 5080) 1. Tissu contus imprégné au bleu’ formol 2. Aponévrose saine 3. Tissu sain.

Quelle est maintenant l'action chimique de la splution ? Le formol fixe les tissus par coagulation des matières albuminoïdes ; en même temps il exerce sur eux un mordançage qui permet l’action du bleu. Les tissus ont en effet un pouvoir réducteur énergique qui s'oppose à leur coloration en transformant les colorants que l’on fait agir directement sur eux

en leuco-compôsés incolores. La coloration n'est donc possible que si l’on diminue d’abord cette action réductrice des tissus en les oxygénant (en général par l’action d'un fixateur oxydant). Le formol, n’étant pas un fixateur oxydant, est incapable de fournir de l'oxygène aux tissus, mais on admet qu’il jouit de la propriété d’activer les oxydations (Langeron) ce qui conduit indirectement au même résultat.

Il y a maintenant lieu d'envisager l’action de la solution sur les germes inclus dans le tissu contus, en d’autres termes la valeur du bléu-formol comme antiseptique.

Il est bien évident que l’ensemencement d’un fragment de tissu contus imprégné ne peut donner aucun renseignement à cet égard, la présence d’un antiseptique dans un milieu de culture exerçant une action empêchante telle que le microbe ne pousse pas, bien que toujours vivant.

MM. Guillemot et Magnenan ont réalisé une technique permettant de mettre des microbes vivants en contact avec un antiseptique, puis d’éliminer complètement cet antiseptique. Avec des germes ainsi traités, on ensemence un milieu et on surveille la culture du microbe en cause. Des expériences multiples faites sur staphylocoque, mis en présence de la solution bleu-formol, avec une prolongation de contact allant de une demi-minute à cinq minutes, montrent qu’on n'arrive pas à tuer les microbes en cinq minutes. À partir de trois minutes, on observe

-un retard dans l'apparition des colonies - dans le : milieu, retard très considérable pour un contact de ‘ cinq minutes (expériences encore en Cours).

I semble donc que ces temps de contact allant . jusqu’à cinq minutes ne stérilisent que partiellement le tissu contus ; mais il faut remarquer que la durée d’une excision est toujours supérieure à cinq minutes pour les parties les dernières enlevées, et que d’autre part l’action empéchante du formol joue un : rôle très actif pendant un certain temps. Disons . pour terminer que la coagulation des albuminoïdes : par le formol s’oppose à leur transformation en pro- . duits toxiques, susceptibles d'être résorbés au niveau -de la plaie.