LE TISSU CONTUS

La préoccupation essentielle du procédé étant la délimitation du tissu contus, un bref exposé des notions relatives à ce tissu nous paraît nécessaire.

La contusion, dans la plaie de guerre, résulte d’un. double mécanisme, l'écrasement et la traction.

L'écrasement agit sur une plus ou moins grande étendue, pour un même traumatisme, suivant la pature des tissus rencontrés par le projectile : les dégâts du tissu fibreux par exemple sont beaucoup moins vasies que ceux du muscle. De même que le muscle, le tissu osseux, si les conditions de dimension et de vitesse du projectile sont suffisantes, présente des lésions que l’on peut voir s'étendre à une grande distance du point touché et qui échappent presque infailliblement à l'examen le plus minutieux.

A ce propos nous citerons les très intéressantes études de MM. de Gaulejac et Nathan sur l’anatomie pathologique des fractures du tissu spongieux de l’os par projectiles de guerre (1). Il ressort de cette étude

r. Soc. de Chir., 17 octobre 1917 et 13 février 1918.

que dans ces cas il existe à la périphérie de la chambre d’attrition, alors que l’os est macroscopiquement normal, des lésions microscopiques du tissu spongieux, lésions pouvant s'étendre à grande distance. A la périphérie de l'os, la lame compacte est absolument intacte, ce qui augmente encore la difficulté de recherche de ces lésions. L’exérèse du tissu spongieux ainsi désorganisé n’est cependant pas indifférente, puisque les auteurs ont remarqué que ces lésions sont fréquemment la cause d’ostéites rebelles pouvant rester longtemps latentes ets’accompagnant presque toujours de septicémie subaiguë ou chronique. |

Une autre conséquence de l’écrasement du tissu osseux dans les fractures comminutives, c’est la projection dans la moelle de l'os et dans les tissus mous environnants d'une multitude de petites esquilles qui sont autant de projectiles secondaires qu'on ne peul être jamais sûr d’avoir tous enlevés.

La différence d’élasticité des divers tissus explique ces phénomènes ainsi d’ailleurs que les lésions par traction dont nous allons maintenant parler.

Le projectile, en traversant les tissus, tend à les entraîner dans la profondeur et exerce sur eux une traction. En raison de leur élasticité faible, certaines couches sont écrasées avec minimum d'’étirement, tandis que d’autres, plus élastiques, subissent avec un minimum d’écrasement, un étirement qui peut se faire sentir loin du trajet du projectile, Il en résulte des ruptures vasculaires à distance par tiraillement,

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d’où suffusions sanguines et nécrose du territoire irrigué par ces vaisseaux. Le même mécanisme intervient dans la formation des diverticules des plaies par dilacération des muscles et clivage des plans musculaires.

En effet si le muscle détient la part la plus importante dans les phénomènes de contusion, le tissu cellulaire interposé entre les groupes musculaires a un rôle sur lequelle on n’a pas encore insisté et dont nous avons vu maintes fois des exemples.

Ces espaces se décollent souvent très loin, et deviennent de véritables poches de rétention où se développe l'infection, pour gagner de là par décollement progressif avec une très grande rapidité (Ce phénomène est particulièrement remarquable dans les processus gangréneux de la cuisse). Si à la rigueur on peut, en taillant largement au delà des limites du muscle qui ne saigne plus, comprendre dans l’exérèse très large tout le tissu mortifié, il est impossible sans un guide coloré de déceler ces fentes intermusculaires.

Il est d’ailleurs remarquable que les chirurgiens habitués aux exérèses larges pour sutures primitives, lorsqu'ils font de la fixation colorée, sont toujours étonnés d’avoir enlevé beaucoup plus à certains endroits, beaucoup moins à d’autres, qu'ils ” n'étaient habitués à le faire.

. L'imprégnation au formol-bleu est donc un moyen d’étude commode pour juger de l'étendue des lésions. On voit ainsi la forme conique dans l’ensemble du

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tissu contus autour d’un trajet en cul-de-sac, la pointe étant à l’endroit même où s’est arrêté le projectile.

Ce lit du projectile se colore toujours très peu et c’est là, en effet, où le tissu contus est très peu important. il y a longtemps que nous avons remarqué que la «chambre d'attrition » est beaucoup moins attriste que le trajet, comme le dit Policard. Et cependant, n'est-il pas de pratique courante dans les exérèses d’enlever largement toute cette chambre d’attrition, souvent plus largement que le reste.

Mais il est un autre ordre de faits que l’imprégnation au bleu nous a montré avec une grande netteté. A côté des lésions macroscopiques du tissu contus,

il en est d’autres microscopiques par dévitalisation à distance : certains territoires privés de circulation sont voués à la nécrose. Ces lésions sont du ressort d’une étude histologique,et l’on peut dire que seule la coloration élective par le bleu-formol, en dehors du microscope, permet de les déceler. C'est à des conclusions analogues, nous l’avons vu, que sont arrivés MM. de Gaulejac et Nathan dans leur étude sur le tissu spongieux de l'os. S

A ce propos, il est assez remarquable de voir comment s’imprègne le tissu osseux (fig. 2 et 3) ; tantôt, il est coloré très superficiellement et certaines esquilles, même petites, encore adhérentes cepen-dant, sont a peine léchées par le fixateur; d’autres au contraire ont une coloration intense, nette, et ceci nous a toujours ôté toute hésitation sur ce qu'il

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fallait enlever ou laisser comme esquilles. La rareté des esquillectomies secondaires dans nos observations montre bien que ce critérium est suffisant pour juger de la vitalité des portions osseuses.

Très intéressante aussi est l’imprégnation du tissu spongieux : certains tunnels creusés dans l'os s’imprègnent profondément de la solution colorante. Nous avons toujours dans ces cas curetté soigneusement tout ce qui était bleui et de Gaulejac a d’ailleurs insisté sur l’importance très grande de ce curettage précoce.

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Fig. 2 et 3. — Fragments d’humérus À gauche, esquille partiellement imprégnée, à droite totalement imprégnée par le bleu formol

Enfin à l’œil nu, le tissu contus dans la plaie de guerre se présente sous des aspects tout à fait variables. S’il est facile à reconnaître dans certains broiements étendus où le muscle effiloché prend une teinte grisâtre, il se différencie souvent très peu du tissu sain dans d’autres cas. L'absence de saignottement à la coupe, l'aspect anémique, chair lavée que l'on a voulu donner comme caractéristique ne se voit vraiment bien que lorsqu'il s’agit de grosses lésions ; bien au contraire les hémorragies musculaires

interstitielles, interfasciculaires, donnent parfois un aspect noirâtre. Variable aussi est l’aspect d’un muscle traversé perpendiculairement ou parallèlement à ses fibres. Comme Policard nous croyons que chaque muscle possède une sorte d’individualité vis-à-vis des traumatismes, certains ayant des lésions beaucoup plus considérables que d’autres, toutes choses égales d’ailleurs, comme le prouvent | les lésions observées dans les grands sétons traver-

sant plusieurs muscles.