INVASION, DURÉE, RÉPÉTITION DE L'ANESTHÉSIE

On conçoit , d'après ce que nous avons déjà dit des différences de l'éthérisation , que le temps qui s'écoule entre le moment où commence l'inhalation et celui où la sensibilité est abolie , doit être très-variable.

L'actiou du chloroforme est bien plus rapide que celle de l'éther ; mais celle-ci elle-même , lorsqu'on

(1) Journ. de pharm. da Midi, 15= année, p. 88. 1848. — Pharmacopée de Monlp., T. III, 1848.

emploie l'éther méthodiquement, est , en général , bien plus rapide qu'on ne le croirait d'abord. Simonin , par exemple, dit que sa durée moyenne ne dépasse pas quatre minutes , et Sédillot trois à six minutes. Avec des appareils imparfaits, il faut quelquefois plus de quinze minutes pour éthériser un malade. Pour ce qui est du chloroforme , en expérimentant sur trente hommes bien portants , dans des conditions extérieures identiques , et avec un bon appareil , je me suis assuré qu'en moyenne , il ne faut pas plus de trente à quarante secondes pour causer l'anesthésie.

Une autre cause de différences dans le temps de l'inhalation qui précède l'éthérisme, réside dans l'existence des différences individuelles , dans la prédisposition à l'anesthésie. Sans revenir sur l'idiosyncrasie , nous dirons que, d'après la plupart des observations connues, la prédisposition à l'éthérisation paraît très-grande chez les enfants , les femmes et les personnes nerveuses ; très-faible chez les buveurs de spiritueux et les personnes atteintes de maladies mentales(l). Guersant a vérifié ce principe, notamment chez les enfants.

Mais il importe moins de compter le temps que la sensibilité met à s'éteindre, que d'observer les symptômes qui annoncent l'anesthésie. Ces derniers sont, après tout, les guides les plus sûrs dans la

(I) Voy. Jahresboricht von Canitatt und Eitenmann , p. 1 52. — Erlange» 1848.

pratique de l'éthérisation. Parvenir à les caractériser nettement est le vrai moyen d'assurer l'innocuité de celte pratique. La science si difficile de l'éthérisation , dit Simonin (I) , consiste surtout à ralentir l'action des agents anesthésiques , d'une manière suffisante, pour rendre apparente la progression du développement de l'anesthésie. Cette progression est le véritable régulateur dans la plupart des cas.

Il n'y a pas , d'ailleurs , d'autre manière de reconnaître si l'on a atteint le but chirurgical de l'éthérisation (l'insensibilité), que d'expérimenter le malade , de le pincer, de le piquer, etc. Tous les autres symptômes , dit Simonin , sont trompeurs.

Quant aux accidents qui peuvent se développer, pour Sédillot (2) comme pour la plupart des opérateurs , l'observation de l'état de la respiration et du pouls est le moyen le plus sur pour être prévenu du danger causé par l'éther. On peut vivre sans sensibilité , sans idée , sans réflexion , sans jugement ; mais on ne peut pas vivre sans respirer.

Bouisson (3) a fait des observations importantes sur les modifications du bruit respiratoire pendant l'éthérisation , et sur Vusage de l'auscultation , pour déterminer le moment où il convient d'arrêter l'inhalation des vapeurs anesthésiques. On entend

(1) Gaz. médic, p. 936, 1848.

(2) Ouv. cit., p. Il

(3) Acad. des se. et let. deMonlp., Méra. do la sect. de mcd., p. 48, I8i9.

d'abord le murmure respiratoire , variable dans sou intensité ; plus tard , du râle sibilant, produit par l'excitation de la muqueuse bronchique et la turgescence qui en est la suite; plus tard, lorsque l'excitation a cessé et que la torpeur commence , affaiblissement du murmure vésiculaire , bruit respiratoire bronchique. C'est à ce degré que doit se tenir la modification des bruits respiratoires. Dès que le bruit vésiculaire cesse d'être perceptible , il est indispensable de suspendre l'inhalation , si elle n'est pas déjà suspendue. Le précepte de recourir aux inhalations intermittentes répond à cette indication.

Si la torpeur devient très-profonde, le bruit vésiculaire disparaît complètement et fait place à un râle sonore , quelquefois entendu à distance, coïncidant avec une respiration lente, courte, embarrassée , préludes de l'asphyxie.

Avec le chloroforme , les phénomènes sont à peu près les mêmes , mais ils se succèdent plus rapidement. Le râle sibilant, qui, d'ailleurs, n'est pas constant avec l'éther, manque ordinairement avec le chloroforme. Mais l'affaiblissement du murmure vésiculaire, le bruit respiratoire bronchique, et , plus tard , le râle sonore avec absence du bruit vésiculaire , ont lieu comme dans le cas précédent.

L'auscultation n'a pas été encore appliquée aux bruits du cœur pendant l'anesthésie. Ici pourtant elle peut incontestablement rendre des services en

avertissant le chirurgien de l'arrivée prochaine de la syncope. Il en est de même de l'exploration du pouls.

EnGn, d'après Simonin (1), les parties enflammées sont plus difficilement anesthésiées que les autres. Si l'éthérisation n'est pas complète avant qu'on ne commence l'opération , la douleur causée par celle-ci sera un obstacle puissant à l'anesthésie, bien que l'éthérisation soit reprise ou continuée.

Quelques opérateurs ne font jamais respirer l'éther d'une manière continue, mais ils l'entremêlent de quelques inspirations d'air pur; nous croyons même qu'à l'imitation de Sédillot (2) et de Bouisson (3) , on doit ériger en méthode ['inhalation intermittente . surtout dans certains cas , et quand il y a lieu de désirer la prolongation de l'anesthésie. Celte précaution n'est pas nécessaire à l'égard de tous les sujets.

On doit se rappeler enfin que le malade passe habituellement par des périodes d'excitation , d'insensibilité , de perte des mouvements volontaires. La première de ces périodes peut être supprimée , si de prime abord on fait respirer de l'éther pur; elle manque souvent , ou se manifeste à peine , dans la chloroformisation. En outre, l'agent anes-

fl) Ouv. cit., T. II, p. 126.

(2) Ouv. cit., p. 34.

(3) Acad. des se. et lett. de Montp. Mém. de la sect. de méd. , p. 49. 1840.

thésique agit avec plus ou moins de promptitude , selon l'ampleur et la fréquence des inspirations, la vigueur ou la faiblesse du malade , etc.

Quand on se sert de l'éther, il faut , dit Simonin (1) , maintenir l'éthérisation quelques secondes afin d'être sûr que l'anesthésie durera assez pour permettre de pratiquer l'opération. Mais il faut être averti en même temps que l'éthérisme de la sensibilité , aussi bien que celui de l'intelligence , peut s'accroître après la suspension de l'emploi de l'agent anesthésique.

Lorsqu'on a cessé l'éthérisation , il n'est pas certain , en efTet, que les symptômes ne prendront pas un caractère plus marqué de gravité. Cette circonstance , qui est un nouveau point de contact entre l'ivresse et l'anesthésie , se manifeste principalement lorsqu'on fait usage du chloroforme ; aussi est-elle importante sous le rapport pratique, et a-t-elle déterminé Sédillot (2) à caractériser les symptômes qui doivent guider le chirurgien pour arrêter, au moment le plus opportun , l'action de l'éther et surtout celle du chloroforme. Lorsqu'il emploie ce dernier agent , le chirurgien que nous venons de citer a pour principe de cesser l'inhalation au moment même où commence la résolution des muscles.

Quelquefois la période d'invasion de l'anesthésie

(I) Ouv. cil. , T. II, p. m.

(?) Ouv. cil., p. 17.

se complique d'un excès passager de sensibilité et de mouvements convulsifs , notamment lorsqu'on fait usage de l'éther. Sur 400 observations environ, Lach (1) en a compté plus de cent dans lesquelles il y a eu exagération de la sensibilité , soit avant, soit après le narcotisme. Quant aux mouvements convulsifs , si le sujet n'inspire d'ailleurs aucune inquiétude, le meilleur moyen de les faire cesser, c'est de continuer les inspirations. Dès que le malade aura absorbé une dose d'élher suffisante , il sortira de cet état, impropre à la manœuvre chirurgicale , et qui n'est du reste que l'exagération de la période d'excitation.

La durée de l'anesthésie est très-variable. Il peut être nécessaire de la prolonger beaucoup dans la pratique des longues opérations. L'expérience a démontré l'innocuité de cette durée , lorsqu'on la provoque avec ménagement. Sédillot (2) a pu maintenir plus d'une heure l'anesthésie par l'emploi intermittent de l'éther. Il cite un cas où le chloroforme a été inspiré pendant 26 minutes , avec quelques intermittences; le lendemain le pouls était resté mou, souple, peu fréquent; il n'y eut aucune trace de réaction inflammatoire. Chambert , Falot , Girbal , Simonin ont vu des cas analogues. Je connais moi-même plusieurs observations de durée

(I) Out. cit., p. 23i.

'») Out. cit. , p. 38.

( 81 ) considérable d'anesthésie , éthérée ou chloroformique , qui n'a été suivie d'aucun accident.

On a , enfin , agité la question de savoir si l'on pouvait sans danger réitérer un certain nombre de fois , et à des intervalles plus ou moins éloignés , l'usage des moyens anesthésiques. Ici encore la réponse de l'expérience est positive.

Sédillot (I) a vu des personnes qui ont été soumises plus de vingt fois à une complète insensibilité éthérée, sans que leur santé en ait éprouvé la moindre altération.

Le même opérateur a fait respirer des vapeurs de chloroforme , à plus de dix reprises différentes , aux mêmes animaux qui n'en ont ressenti aucun fâcheux effet. La même expérience a été répétée sur l'homme. J'ai déjà cité l'observation de Rech relative à une femme hystérique. Voici une autre observation (2) , de la pratique de Fontaine, de Nimes :

Dans le courant du mois de novembre 184 8 , une jeune enfant de 9 ans, atteinte de danse de Saint- Guy, fut traitée par le chloroforme. On lui en fil respirer d'abord une fois par jour pendant trois jours, puis deux fois par jour pendant deux semaines. Après ces trente séances d'anesthésie, aucun accident ne s'était manifesté ; l'on remarquait en outre une amélioration notable dans les symptômes. La

(1) Ouy. cil., p. 51.

(2) Communiquée par Girbal.

malade ayant été atteinte de varioloïde , l'inhalation fut suspendue. Depuis lors, les convulsions ont cessé.

EFFETS DE L'ANESTHÉSIE 61» L'EXÉCUTION ET SUR LES SUITES DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES.

à peine l'emploi des moyens anesthésiques fut-il introduit dans la science, qu'on l'appliqua à peu près à toutes les opérations. Des observations incomplètes, mal dirigées et en même temps fort nombreuses , 6rent naitre d'abord des idées erronées et des jugements contradictoires. Aujourd'hui même, le temps est à peine venu de pouvoir établir nettement les avantages et les inconvénients de l'anesthésie chirurgicale, d'en pouvoir poser d'une manière précise les indications et les contre-indications.

Cependant, on peut le dire, presque toutes les opérations , depuis les plus simples jusqu'aux plus graves , ont été tentées avec succès sur des sujets éthérisés , et il ressort de la pratique de tous les chirurgiens que les avantages résultant de l'emploi de l'éther et du chloroforme sont réellement immenses.

Le premier de ces avantages, celui de suspendre momentanément la sensibilité et de prévenir la douleur , efface tous les autres par son importance. Nous en avons déjà fait ressortir suffisamment la valeur. Plus de préoccupation triste de la part du

malade sur l'opération à subir, et , partant , première chance de succès. On sait combien cette absence d'inquiétude sur la douleur à venir a été regardée de tout temps comme une circonstance favorable à la réussite des opérations chez les enfants. Plus d'ébranlement , plus de modiBcation profonde de l'organisme sous l'influence du traumatisme chirurgical, et, par suite, comme il était permis de le prévoir, diminution et souvent suppression des accidents qui s'y rattachent.

Les accidents qui naissent d'une opération sont immédiats et consécutifs. Parmi les accidents immédiats , la douleur, les spasmes qui dépendent plus ou moins directement de la douleur, sont prévenus par l'anesthésie. En est-il de même de l'hémorrhagie , de la syncope , de l'entrée de l'air dans les veines?

Les expériences d'Amussat, de Lassaigne , ayant appelé l'attention sur l'état plus fluide et en quelque sorte asphyxique du sang par suite d'éthérisation prolongée, les chirurgiens conçurent la crainte devoir l'emploi des moyens anesthésiques favoriser l'hémorrhagie. Serre (1) attribua à cette crainte quelque fondement, à l'occasion d'une opération de 6arcocèle qui fut suivie d'hémorrhagie. Mais le fait ne s'est pas reproduit; et d'ailleurs , même dans l'observation de Serre , l'hémorrhagie ne fut pas

(I) Jonrn. do la soc. do mcd. prat. do Montpellier, T. XIV, p. 391. Mars 1847.

immédiate ; loin de là, au moment même de l'opération il s'écoula moins de sang qu'il ne s'en écoule habituellement. Ainsi , l'anesthésie ne contribue pas à diminuer l'hémorrhagie , mais elle ne contribue pas non plus à l'augmenter ; elle a toujours l'avantage de donner au chirurgien plus de tranquillité pour faire la ligature des vaisseaux.

La syncope peut survenir chez le sujet éthérisé, comme chez celui qui ne l'est point. Elle est causée chez ce dernier par l'effroi, la douleur, l'épuisement nerveux , l'hémorrhagie ; mais elle peut être provoquée chez le premier par l'action même de l'éther ou du chloroforme. Et dans ce dernier cas elle est plus dangereuse ; car il n'y a pas de moyen d'action immédiate et directe qu'on puisse employer pour la dissiper, la peau et les muqueuses étant frappées d'insensibilité.

Quant à l'entrée de l'air dans les veines, il ne me paraît y avoir aucune différence, relativement aux chances de production ou résultats de cet accident , que le sujet soit éthérisé ou qu'il ne le soit pas.

Les accidents consécutifs des opérations sont : l'inflammation violente , la suppuration de la plaie , la phlébite, l'infection purulente, etc. Ces accidents dépendent en grande partie de la douleur, et de la réaction plus ou moins vive qui accompagne le traumatisme chirurgical. Par cela seul que la douleur est annihilée, ils doivent perdre eux-mêmes de

leur intensité. On a reconnu, en effet , par expérience, qu'il en est presque toujours ainsi.

L'infection purulente est moins fréquente dans les hôpitaux de Paris , depuis qu'on fait usage des moyens anesthésiques. A Montpellier , la réunion immédiate est en général plus rapide et plus complète qu'elle ue l'était auparavant. A Strasbourg , les malades guérissent mieux , dit Sédillot (1) , lorsqu'ils ont été soumis à l'influence de l'éther ; il y a moins d'inquiétude et de réaction inflammatoire ; enfin , on sauve beaucoup plus d'opérés. A Nancy, Simonin (2) a fait les mêmes observations favorables à l'anesthésie , relativement à l'absence du frisson après les grandes opérations , au peu de durée de la suppuration et à la bonne nature du fluide sécrété , à la rapidité de la cicatrisation , aux résultats définitifs de l'opération , au temps employé à la guérison. Aussi j'ai la conviction , dit-il , d'avoir sauvé la vie à des hommes qui eussent péri sans l'emploi des moyens anesthésiques; plusieurs de ces malheureux n'acceptèrent l'opération à laquelle ils durent uniquement leur salut, qu'après avoir acquis la certitude de la possibilité de l'abolition de la douleur.

On a remarqué quelquefois une légère excitation à la suite de l'emploi des moyens anesthésiques ; mais cet accident est rare et n'arrive guère qu'avec

(I) Out. cit., p. 3-i.

(3) Ouv. cit., T. I, p. 4, 8.

l'éther. Le chloroforme a l'avantage de prolonger son action bienfaisante un certain temps après la cessation de l'anesthésie, et de donner au malade un calme favorable qui dispense souvent de lui administrer de l'opium, comme c'est l'usage après toutes les grandes opérations. A Montpellier, on supprime souvent la potion anti-spasmodique , opiacée, éthérée, qu'on avait l'habitude de prescrire toujours dans ces cas.

Quelquefois même l'action des moyens anesthésiques est si facile, si innocente, que les malades n'en ressentent aucune espèce de malaise : ils s'endorment rapidement et reprennent ensuite instantanément toutes leurs facultés. Il existe chez eux , à l'égard de ces agents , une tolérance complète.

Voici une observation (1) de ce genre qui ne manque pas d'intérêt.

Il y a quelque temps , se trouvait à Saint-Eloi un malade atteint , sur la face antérieure de la poitrine, d'un ulcère cancéreux que l'on cautérisait tous les deux ou trois jours avec le fer rouge. On répéta cette opération une vingtaine de fois , en faisant usage chaque fois des inhalations de chloroforme. Dans le principe, il fallait une minute pour produire l'anesthésie , qui persistait ellemême une ou deux minutes. Immédiatement après (et cela dès le premier jour) , le malade, à peine

(1) Communiquée par Moulet, chef de clinique de la Faculté de Montpellier à l'Hôtel-Dieu Sainl-Eloi.

réveillé , était complètement revenu à lui et semblait n'avoir jamais été chloroformisé. Il passait, sans aucune transition , du sommeil à la veille , et affirmait toujours n'avoir senti aucune douleur. Dans les dernières séances , 15 à 20 secondes suffisaient pour amener l'insensibilité.

Faut-il, après cela, dédaigner l'emploi d'un si précieux agent, parce qu'il a été suivi quelquefois d'accidents et même de mort ? Quel médicament énergique n'a pas ses dangers ? Le nombre des accidents est, du reste, fort minime relativement au nombre des cas dans lesquels l'anesthésie a été pratiquée. A Montpellier, à Nîmes, et en bien d'autres lieux, l'usage de l'éther et même du chloroforme n'a jamais causé d'accidents qui pussent inspirer la moindre crainte.

Cependant , puisque des dangers existent, il faut les prévenir : il faut étudier leurs causes et savoir parer aux accidents queces causes peuvent produire.

CONTnE-INDICATIONS , DANGERS , ANTIDOTES DE L'ANESTHÉSIE, ET DES MOYENS ANESTUÉSIQUES.

Il en a été des moyens anesthésiques comme de tous les agents nouveaux et énergiques. Ils séduisent par leur activité et leur nouveauté elle-même ; on en use , on en abuse; puis, ils tombent dans le discrédit. La torsion des artères , les sections musculaire et tendineuse ont eu ce destin ; il en reste pourtant quelque chose. L'anesthésie est une

découverte d'un ordre plus élevé ; elle restera comme une méthode d'une application non-seulement fréquente , mais générale.

A son apparition , les objections commençaient déjà à fondre sur elle : on lui reprochait d'être un moyen inutile , irrationnel , immoral , dangereux.

Qui peut l'appeler inutile aujourd'hui , après les services qu'on lui a vu rendre ?

On a regardé comme irrationnel d'enlever à l'homme son libre arbitre ; mais le malade qui se livre aux mains du chirurgien le conserve -t- il jamais ?

Lallemand (1) avait exprimé la crainte que les muscles ne pussent plus se rétracter , après leur section , dans les amputations, et que l'absence de sensibilité n'exposât à comprendre le nerf avec le vaisseau dans les ligatures d'artères. Pour la première objection , l'expérience y a répondu victorieusement depuis plus de deux ans; quant à la seconde , nous l'examinerons à propos de l'application spéciale de l'anesthésie aux divers cas chirurgicaux.

Magendie (2) a caractérisé l'anesthésie d'immorale, et a prétendu la frapper de proscription à cause des rêves erotiques observés chez un petit nombre de femmes. Outre que je ne sache pas

(1) Comptes rendus de l'Acad. des se, T. XXIV, p. 150. — Février 1847.

(2) Comptes rendus de l'Acad. des se. 184".

qu'aucun accident pareil ait été causé par le chloroforme , il n'est plus nécessaire aujourd'hui de réfuter ce reproche ; l'éther pourra provoquer rarement des rêves de ce genre, mais il ne réveillera pas des idées impudiques dans les intelligences qui en sont vierges. Il deviendrait plutôt un moyen d'immoralité entre des mains criminelles. Mais quel médicament héroïque est à l'abri de pareilles souillures ? Outre les esprits pervers, il y a encore les esprits faux qui font abus des meilleures choses , par l'excentricité et la folie avec lesquelles ils les appliquent. Warren (1) n'a-t-il pas proposé d'éthériser, jusqu'à produire la mort, des malades dégoûtés de la vie ou arrivés au dernier degré de désorganisation , et des coupables condamnés à ta peine capitale ? Faudra-t-il , pour cela , proscrire l'anesthésie de la pratique ?

Une seule objection est fondée. Nous l'avons déjà dit, l'anesthésie peut être dangereuse. Il s'agit d'en régulariser l'emploi.

Les dangers de l'anesthésie tiennent aux agents anesthésiques eux-mêmes, ou au sujet sur lequel on en fait l'application.

Les agents anesthésiques peuvent être impurs ou mal administrés; on a déjà vu l'importance que nous avons attachée , sous ce rapport , à la pureté

(1) Etherization , witk surgical remarlis. Boston 1818. — Voy. Cm. méd., p. 921. 1848.

de l'éther et du chloroforme , à la précision des appareils qui servent à en faire pratiquer l'inhalation.

Du côté du sujet , l'âge , le sexe , l'épuisement , l'état des principaux organes, la nature de la maladie , l'état moral , les circonstances dans lesquelles il se trouve, peuvent être autant de causes prédisposantes des accidents, dont l'action toxique des moyens aneslhésiques devient la cause occasionnelle. Toiftes ces causes de danger sont autant de sources de congé-indications générales , que nous devons passer en revue, renvoyant l'histoire des contre -indications locales au chapitre dans lequel nous étudierons les applications particulières de l'anesthésie.

L'éther est absorbé d'autant plus vite , que les mouvements inspiratoires et les battements du cœur sont plus fréquents. Cette circonstance, ainsi que nous l'avons exprimé déjà, doit rendre la rapidité de l'éthérisation variable suivant l'âge , le tempérament, la constitution. Aussi le jeune âge, le sexe féminin , l'état de débilité, la constitution nerveuse ont paru à Simonin (1), dans un certain nombre de cas, favoriser l'action des moyens anesthésiques, surtout de l'éther : delà, dei différences, des précautions à introduire dans leur emploi.

Cependant l'âge très-jeune ou très - avancé ne contre-indique pas formellement l'emploi de

(I) Out. cit., T. H, p. 130.

( si )

l'éther ou du chloroforme. Nordmann (1) a éthérisé un enfant de 8 mois , auquel il a enlevé une tumeur érectile de la joue : l'opération a été des plus heureuses. Heyfelder (2) a opéré avec succès, d'un bec-de-lièvre double, un petit enfant de 6 mois préalablement éthérisé. On pouvait prévoir qu'il en serait ainsi, en se rappelant l'innocuité des anesthésiques sur le fœtus, dans les cas d'accouchements pratiqués à la suite de l'éthérisation. Roux, Giraldès (3) ont opéré des vieillards âgés de 80 ans et plus dans l'état anesthésique. Il est prudent, dans des cas pareils , de se servir d'éther au lieu de chloroforme , et de ne pas trop prolonger l'insensibilité chez les vieillards.

Le sexe necontre-indique pas l'usage des moyens d'anesthésie. Bien plus, Lach (4) pense que , chez les femmes enceintes, l'éthérisation est doublement précieuse, comme moyen préventif de la douleur, et par suite, de l'avortement.

On ne connaît pas de tempérament ou de constitution réfractaire à l'anesthésie , ou qui doive la contre-indiquer.

L'état pléthorique , la tendance apoplectique doivent inspirer des craintes.

A plus forte raison , les maladies des organes

(I) Westminster médical tociety.

(5) Ouv. cit.

(3) Charoberl, ouv. cit., p. 169.

(4) Ouv. cit., p. !2Î.

centraux , le poumon , le cœur, l'encéphale peuvent devenir des causes de contre-indication.

Les sujets prédisposés aux hémoptysies , aux congestions pulmonaires , ceux qui sont atteints de bronchite aiguë ou de tubercules , ne doivent être soumis aux inhalations anesthésiques que dans des cas d'urgente nécessité. L'engouement bronchique, même peu considérable, est suffisant pour s'opposer au libre exercice de la respiration , déjà compromis par un concours d'influences très-variées. L'état morbide des organes respiratoires , dit Bouisson (1) , leur disposition à l'engouement, peut donc devenir une source de contre-indication.

Il en est de même des asthmatiques , de ceux qui portent une affection du cœur , même une simple affection nerveuse. L'action directe de l'éther , du chloroforme sur le système nerveux , donne , sous ce rapport , aux névroses d'organes essentiels , comme le poumon et le cœur, une importance et uue gravité qu'elles ont par elles-mêmes assez rarement. Dans ces cas , il pourrait être utile de recourir à la méthode rectale.

La disposition à la syncope est surtout une contre-indication absolue. Soit qu'elle dépende d'une affection nerveuse, soit qu'elle tienne simplement à une mauvaise disposition accidentelle du sujet , à la crainte , à l'effroi , etc. , la disposition

(I) Acad. des se. et lett. de Montp. Mena, de la sect. da iuéi!., p. 41 , 1849.

à la syncope doit suffire pour empêcher d'exposer le malade à un accident qui , par lui-même , et par l'impossibilité où l'on se trouverait peut-être de le combattre, deviendrait promptement mortel.

Si l'on se rappelle ce que Gosselin (1) a dit de la paralysie du cœur , comme cause de la mort à la suite de l'intoxication chloroformique, on redoutera d'autant plus la disposition à la syncope , que, dans ce cas , la diminution des contractions du cœur serait singulièrement favorisée par l'action du moyen anesthésique.

L'épuisement excessif, la faiblesse , la privation absolue de forces , qui mettent le malade dans l'impuissance de réagir contre l'action toxique des anesthésiques , peuvent devenir aussi des sources de contre-indication.

Les maladies du cerveau et la seule disposition de l'encéphale à se congestionner rapidement , paraissent devoir s'opposer à l'emploi de l'éther et du chloroforme.

J'ai vu néanmoins des cas où ces agents anesthésiques ont été supportés par les malades de cette dernière catégorie, aussi bien que par tous les autres. On a essayé l'emploi , et même l'emploi répété de l'éther et du chloroforme chez les épileptiques et chez les aliénés ; on n'en a pas obtenu de succès , mais il n'eu est jamais résulté d'accidents.

(l; Archiv. gcn. de raéd. T. XVIII, P- 398. 1848.

Moreau (lj croit même pouvoir attribuer à l'éthérisation la disparition momentanée des accidents chez deux épileptiques. En général , on n'a obtenu aucune amélioration ; quelquefois il y a un peu de surexcitation. Bonnefont (2) a vu un jeune homme , sujet à des attaques nerveuses , être atteint d'un délire passager , vouloir se jeter par la fenêtre, etc., à la suite de l'inhalation de l'éther.

Il faut observer enûn certaines contre-indications qui naissent de conditions passagères dans lesquelles peuvent se trouver tel ou tel organe : par exemple, l'état de plénitude de l'estomac, surtout après un repas copieux. Dans ce moment, toutes les forces de l'économie semblent concentrées dans un point ; on sait , en outre , quels rapports étroits lient l'estomac au cerveau.

Il peut se développer alors une excitation cérébrale et du délire, comme j'en ai vu un exemple chez un jeune homme disposé d'ailleurs aux congestions céphaliques. Le chirurgien ne fut pas prévenu qu'il avait pris son repas une heure avant. L'action du chloroforme fut très-lente ; enfin , l'anesthésie semblait s'être produite. Mais, au premier coup de bistouri , le malade poussa des cris, et commença à entrer dans un étal d'exaltation cérébrale extraordinaire , qui ne se dissipa que lentement et après plusieurs heures. Quelques mois

(I) Union médic. , p. 50. 1847.

(S) Union médic. , p. 471. I84T.

après, sous l'influence d'une cause occasionnelle, ce malade a été atteint d'accès épileptiformes.

Plus souvent on voit survenir des vomissements, même chez les sujets qui sont à jeun. Ces vomissements tiennent à une modification primitive ou consécutive du système nerveux sous l'influence de l'éther. Us peuvent dépendre, ou des mouvements d'action réflexe , développés sympathiquement dans l'estomac par suite de l'impression de l'éther sur les divisions pulmonaires des nerfs pneumogastriques ; ou , comme le pense Longet (1) , d'une surexcitation particulière du système nerveux ganglionnaire, précédant l'abolition des fonctions de ce système , abolition qui amènerait rapidement la mort si l'éthérisation était portée jusqu'à ce degré.

Observer exactement ces contre-indications est le meilleur moyen de prévenir les accidents qui se sont manifestés déjà maintes fois à l'occasion de l'anesthésie. Il faut encore avoir le soin de disposer le malade de manière à n'apporter aucune gêne à la respiration et à la circulation. Malgré cela, des symptômes alarmants peuvent se déclarer du côté du cœur, de la poitrine ou du cerveau ; et, comme ils deviennent promptement mortels , il faut se hâter de les combattre.

Ces signes d'un danger imminent sont : des étouffemenls , une gène persistante de la respiration qui

(I) Ouv. rit., p. 38.

devient râlante, stertoreuse, une forte congestion cérébrale qui ne cesse pas lorsqu'on éloigne l'appareil , des convulsions, une surexcitation de la sensibilité qui semble empêcher l'effet narcotique de se produire , etc.

Ou a opposé à ces accidents des antidotes proprement dits, c'est-à-dire des médicaments auxquels on a supposé une sorte d'action inverse de celle des agents d'aneslhésie et propre à les neutraliser; et des moyens rationnels de combattre la syncope, l'asphyxie, la congestion cérébrale, pour achever de rappeler le malade à la vie.

Les antidotes proprement dits nous sont inconnus; du moins n'a-t-on pas eu l'occasion d'éprouver, chez l'homme, l'efficacité de ceux qu'on a proposés. Tels sont l'opium et surtout la morphine, proposés par Ducros , Berulti , Porta , Saint- Genez (1), d'après les effets obtenus sur les animaux par les expérimentateurs; le café, par Ch. Mayor; les chocs électriques , par Ducros ; les spiritueux , l'alcool , par Porta ; les vapeurs d'ammoniaque , par Longet (2), Lach (3), A. Buffini, Agazzi , J. Morganti , Porta. Encore ces derniers doiventils être considérés moins comme des antidotes, que comme des moyens rationnels et actifs propres à réveiller la sensibilité.

(I) Compt. rend, de l'Ac. de* se. 29 ooTembre I84T. (?) Ouy. cit., p. 3T.

(3) Ouy. cit., p. 147.

Mais ces moyens n'ont d'action que lorsqu'il reste encore un peu de sensibilité. Aussi Longet fait -il observer que c'est avant la deuxième période que l'ammoniaque peut surtout être utilisé. D'autres ont recommandé de ne pas s'en servir, craignant que l'absence totale de mesure pour juger de ses effets (à cause même de l'état d'anesthésie), ne devînt, à son tour, une source d'accidents nouveaux.

Les antres moyens qu'il convient d'employer doivent être dirigés contre les symptômes que nous avons dit pouvoir se manifester du côté de la poitrine , de la tète. Il faut agir ou essayer d'agir sur la peau, sur les extrémités , révulser fortement pour combattre les congestions qui ont pu se produire , réveiller l'action des centres nerveux , exciter le jeu des organes respiratoires.

Dans le but de remplir ces diverses indications, Jackson, Robin (lj proposèrent le gaz oxygène; Gull, Lille (2), l'insufflation de l'air atmosphérique , comme chez les asphyxiés ; Gruby , Corneliani , une forte saignée ; Locatello , une forte saignée et des compresses d'eau froide sur la tête ; Demme, de Berne, les aspersions d'eau froide et l'application du marteau de Mayor ; d'autres enfin , la fustigation , les frictions sèches ou excitantes , les sinapismes , etc.

(1) Compt. rend, de l'Ac. des se. ?9 mari 1847.

(2) W. irf. , 17 janvier 1848.

Répétons -le, ces moyens 6ont presque sans action , si le danger est très-pressant , la sensibilité complètement abolie, l'action réflexe suspendue; dans les accidents qui se déclarent à une période moins avancée del'anesthésie , ils peuvent être d'un puissant secours.

Nous avons dû indiquer ici les dangers de l'anesthésie, signaler les circonstances générales qui en contre-indiquent l'usage. La conséquence qui ressort de cette exposition est que les contre-indications sont relativement assez rares , et qu'avec les précautions indiquées pas la science, les accidents peuvent être le plus souvent prévenus.

Maintenant, pour bien juger de l'importance de l'anesthésie , et connaître dans son entier la valeur de cette découverte, nous devrons passer en revue ses applications particulières à la pratique chirurgicale, et les contre-indications spéciales qui peuvent naître, relativement à son emploi , de l'état local, de la nature des opérations , de leur objet , etc.

APPLICATIONS PARTICULIÈRES DES MOYENS ANESTHÉSIQUES AUX DIVERSES OPÉRATIONS CHIRURGICALES.

Dans les applications particulières de l'éther et du chloroforme au traitement des maladies chirurgicales , le praticien ne profile pas seulement de

l'insensibilité produite par les agents anesthésiques; il tire encore parti de l'abolition de contractilité , du relâchement dans lequel tombent tous les muscles de la vie animale. Telles sont les applications des moyens anesthésiques à la réduction des fractures et des luxations , à la cure des hernies étranglées , à la pratique des accouchements.

Dans la plupart des autres cas , l'abolition de la contractilité n'est pas indispensable, seulement elle facilite au chirurgien la manœuvre; c'est un avantage secondaire qui vient s'ajouter à l'avantage capital , l'insensibilité. Mais , dans les exemples particuliers que nous venons de citer , le moyen anesthésique agit bien plus par l'abolition de contractilité qu'il détermine dans les muscles , que par l'anesthésie proprement dite.

Nous étudierons donc successivement l'application de l'anesthésie: 1° aux opérations pour lesquelles le besoin de l'insensibilité l'emporte sur le besoin de l'immobilité; 2° aux opérations dans lesquelles le relâchement musculaire est la condition du succès. Nous résumerons cette revue analytique par le tableau des contre-indications qui naissent de ces conditions elles-mêmes et de l'état local. Enfin , nous dirons quelques mots sur les avantages de l'emploi topique de l'éther et du chloroforme.

Pour les grandes opérations , celles qui consistent, par exemple, dans le retranchement de quel-

que partie du corps, telles que les amputations, l'extirpation des tumeurs, etc., l'anesthésie est incontestablement d'un puissant secours. Nous en avons donné les preuves dans l'appréciation que nous avons faite de tous les avantages généraux de la méthode anesthésique.

Celle méthode n'a pas trahi la confiance qu'on a mise en elle; on a pu l'appliquer aux opérations les plus graves: tel est le cas de double amputation de cuisse, opérée sans douleur par Lavacherie (1) et suivie d'un plein succès.

Il ne nous reste guère qu'à réfuter les objections qu'on a élevées au sujet de quelques-unes de ces opérations , ou de quelques conditions inhérentes à plusieurs d'entre elles. L'expérience s'est déjà chargée de faire elle-même celte réfutation.

Ainsi , la conicité du moignon n'est pas à craindre à la suite des amputations. La contractilité musculaire existe encore à un degré assez prononcé, malgré l'abolition de la sensibilité et même du mouvement , pour déterminer dans les muscles une rétraction suffisante.

Dans les cas de ligatures d'artères , on a pensé que, pour les artères profondes, l'anesthésie, tout en facilitant l'opération , pourrait devenir la cause d'accidents graves , en ôtant au chirurgien le moyen de constater s'il n'embrasse pas le nerf satellite

(I) Obscrv et réfl. sur les inhalations des tapeurs d'éther, l>. 2». Liège, 1847.

( iOi )

dans la ligature. Mais , outre qu'il faut supposer au chirurgien des connaissances anatomiques suffisantes pour le garer de ce danger, l'état d'insensibilité et de relâchement de toutes les parties est propre à rendre la recherche plus facile ; et , une fois le vaisseau saisi , rien n'empêche d'attendre, pour le lier, le retour complet de la sensibilité. Le temps le plus douloureux de l'opération est alors écoulé ; il n'y a plus qu'à serrer le fll , et fermer la plaie.

Une objection qui paraît plus difficile à réfuter, est celle de l'utilité de la sensibilité pour certaines opérations qui se pratiquent dans des organes profonds : par exemple , la Uthotritie. Il est hors de doute que l'anesthésie facilite la taille, et qu'on doit l'employer chaque fois qu'on pratique cette opération. Maison est-il de même pour le broiement de la pierre?

Le raisonnement fournit à la fois des arguments pour et contre. La manœuvre des instruments le long du canal et dans l'intérieur de la vessie est quelquefois très-douloureuse ; elle détermine chez plusieurs sujets des réactions qui entraînent de grands dangers: supprimer cette cause de revers est un avantage important. D'un autre côté , en cherchant à saisir le calcul, on s'expose à pincer la vessie; la sensibilité du malade prévient habituellement le chirurgien du péril el lui permet de l'éviter : si celte sensibilité est abolie , on risque de faire à un organe très-délicat une lésion mortelle.

Eh bien ! cette fois encore, l'expérience a mis en défaut les prévisions du raisonnement. Soit que le liquide , dont la vessie doit être remplie , suffise pour préserver ses parois ; soit qu'on puisse s'assurer assez facilement, par un demi-tour, avant de serrer l'instrument, qu'il est parfaitement libre ; soit enfin, que toute autre circonstance ignorée de nous vienne au secours de l'opérateur, la lithotrilie a été exécutée plusieurs fois avec succès sur des sujets éthérisés. Il serait peut-être imprudent de la pratiquer, avec le concours de l'anesthésie, lorsque la vessie est fortement contractée sur le calcul, rapelissée , à colonnes, dégénérée; mais alors la lithotritic elle-même est contre-indiquée. Je ne connais d'ailleurs aucune observation de mort ou d'accidents graves survenus, à la suite de la pratique de cette opération , chez des sujets anesthénisés.

Leroy d'Etiolles, Amussat, et un grand nombre d'autres opérateurs, l'ont exécutée avec un succès complet. Serre (i), qui avait d'abord condamné l'usage de l'anesthésie dans le broiement de la pierre , en a obtenu plus tard de grands avantages, surtout chez les enfants. Voici deux observations (2) fort remarquables à cet égard :

Pétry (Louis) , âgé de 5 ans, atteint de calcul

(1) Journ. de la Soc. de inéd. pral. de Montp., T. XIV, p. 3WI. Mars I8i7.

(2) Commnoiquées par Moutet , cbef de clinique.

vésical , était excessivement indocile toutes les fois qu'on voulait le sonder. Comme il se présentait dans d'excellentes conditions , on voulut l'opérer par la lithotritie. Une première séance fut faite le 26 mai 1848 : dès qu'on eut introduit l'injection , l'enfant se livra à des mouvements violents et rendit une partie du liquide. On lui fit respirer du chloroforme : en une demi-minute il tomba dans l'insensibilité et la résolution. On put alors manœuvrer sans difficulté : la pierre fut saisie à plusieurs reprises et broyée avec l'instrument J'Heurteloup. La séance dura trois minutes ; on avait fait inhaler le chloroforme à divers intervalles : il en resta au malade un peu de stupeur ; mais , au bout de trois heures , il quitta son lit , rendit se3 urines avec un grand nombre de fragments , et se livra à ses jeux avec une gaité qui étonna sa mère. Les jours suivants , il rendit encore quelques débris. Le 29 , nouvelle séance. On commença par l'inhalation du chloroforme : comme la première fois , une demi-minute suffit pour abolir toute sensibilité et tout mouvement. Les explorations n'ayant fait constater la présence d'aucun corps étranger, on les cessa au bout de deux minutes. L'inhalation chloroformique avait été continuée pendant tout ce temps : il en résulta une somnolence marquée , avec affaissement et impossibilité de marcher. Cet état se prolongea pendant une demi-heure , mais sans autre inconvénient. Une nouvelle exploration

ayant fait constater que le petit malade était délivré de son calcul, il fut renvoyé de l'hôpital.

Le jeune Fray, de Sommières, âgé de 3 ans, entra à l'hôpital le 28 mai 1848, avec tous les signes rationnels de la ;: ! erre, dont l'existence fut constatée car le cathétérisme. Cette opération fut douloureuse. Il existait, du reste, un catarrhe de la vessie. Divers moyens furent mis en usage pour combattre cette complication , et ils le furent avec succès. Le 21 juin, on put pratiquer une séance de lithotritie; mais, à cause de l'excessive susceptibilité du sujet et de la difficulté qu'on avait à le maintenir, on le soumit à l'inhalation du chloroforme : en une minute il tomba dans ''anesthésie , sans aucune excitation et sans se livrer à aucun mouvement. La séance dura six minutes , sans que le petit malade témoignât la moindre sensation pénible. Il fallut plusieurs autres séances pour le débarrasser de son calcul ; mais les dernières furent faites hors de l'hôpital, et nous n'avons pu les suivre. Pour celles que nous avons vues , les choses se sont passées comme dans la première : aucun accident n'est survenu à la suite de l'inhalation ohloroformique.

Quelques chirurgiens ont conseillé de s'abstenir de l'anesthésie pour les opérations faites sur la tête, le cou , ou les régions voisines des organes de la respiration , craignant de favoriser les tendances à la congestion cérébrale . à l'asphyxie , à la syncope,

qui peuvent se développer sous l'influence de l'éther ou du chloroforme ; mais on a souvent pratiqué de pareilles opérations sans accident , et , à l'exemple de Sédillot (1) , la plupart des praticiens n'y trouvent pas de contre-indication.

Il est un autre ordre d'opérations pour lesquelles la contre-indication devient formelle. Ce sont celles que l'on pratique dans une cavité où l'épanchemcnt sanguin peut produire instantanément des accidents mortels, si le liquide n'est pas dirigé au-dehors parles mouvements volontaires du malade : par exemple , à la gorge , au pharynx , à la partie postérieure des fosses nasales -, à la trachée. Telles sont l'arrachement de certains polypes du nez , la staphyloraphie, l'excision des amygdales , l'ablalion des tumeurs du pharynx , etc.

Sans doute le pouvoir réflexe , sous la dépendance duquel sont les mouvements involontaires du cœur, de l'utérus , de la respiration , pourrait s'opposer efficacement aux causes de danger, et, par exemple , faciliter la déglutition du sang , tout en empêchant son entrée dans les voies respiratoires par l'occlusion spasmodique de la glotte. Mais les mouvements volontaires favorisent beaucoup ces mêmes mouvements spasmodiques , ou permettent «tu malade d'en effectuer d'autres dans le même but, comme de tousser , de cracher , etc. Aussi , la persistance de ces derniers ne fût-elle pas indispen- (I) Ouv. cit., p. 39.

sable, il serait prudent toutefois de s'en ménager la ressource. Il faut suivre les conseils de Longet, de Sédillot et de la plupart des opérateurs , qui redoutent avec raison que la pénétration du sang dans les voies aériennes n'accroisse les dangers de l'asphyxie.

Mais il est inutile de s'abstenir de l'éthérisation , lorsqu'on opère vers la partie antérieure de la bouche ou des fosses nasales, et qu'il suffit d'incliner le malade , pour qu'en vertu des lois de la pesanteur, le sang prenne son écoulement au-dehors.

Faut-il l'employer pour les opérations qu'on pratique sur les yeux , et notamment pour la cataracte et la strabotomie ? Je pense que non , et cela pour deux raisons : d'abord , paire que ces opérations sont courtes et peu douloureuses ; en second lieu, parce que souvent l'œil est agité de mouvements spasmodiques , ou convulsé fortement de manière à ne plus se présenter de face à l'opérateur. Il est vrai que Jobert de Lamballe (1) a opéré avec succès une cataracte sur un sujet éthérisé ; Hammer (2) , un strabisme chez un autre sujet éthérisé, et Sédillot (3) , un strabisme sur un sujet chloroformisé. Mais ce dernier reconnaît , à une autre page de son ouvrage (4}\ que les yeux des malades anesthénisés sont convulsés en haut et

(1) Compt. rend, de l'Ac. des se. , 29 nov. 1847.

(2) Gaz. méd., p. 185. 1817.

(3) Oot. cit., p. 64.

(4) Out. cit. , p. 37.

cachés sous la paupière supérieure. G«rdy (1) ayant voulu opérer de la cataracte un malade auquel il avait fait respirer de l'élher, l'œil se montra si mobile, qu'il fallut renoncer à achever l'incision commencée sur la- cornée ; le chirurgien voulut alors recourir à l'abaissement , mais la mobilité de l'œil l'obligea de nouveau à l'abandonner. Rau (2), de Berne , employa une fois l'élher sur un jeune garçon qu'il voulait opérer du strabisme ; il se promit bien de n'y plus revenir : l'œil loucha si fortement en dedans , qu'on put à peine venir à bout de le fixer dans la position favorable. Dans l'avulsion des dents sur les sujets éthérisés, un phénomène analogue se présente quelquefois : c'est une sorti; de trismus fort gênant.

D'autres fois , ayons-nous dit , le chirurgien met à profit la résolution musculaire produite paf l'anesthésie , encore plus que l'abolition de la sensibilité. Tels sont les cas de réduction des fractures et des luxations , de réduction ou de débridement des hernies étranglées , de contractures musculaires. Vient enfin le cas plus complexe de l'accouchement naturel ou laborieux, dans lequel, par un heureux privilège, trois avantages concourent au succès de la méthode aneslhésique , savoir : l'abolition de contractilité des muscles opposés à l'expulsion fœtale , la persistance de contractilité des

(1) Acad.' des se. , séance du 18 janvier 1847.

(2) Communiqué par Cornai.

muscles qui favorisent cette expulsion , l'abolition de la sensibilité.

Passons rapidement en revue ces nouvelles applications de l'anesthésie.

Le déplacement dans les fractures et dans les luxations est le résultat de la contraction musculaire. Cette contraction est d'autant plus difficile à vaincre, que chaque tentative de réduction, en exaspérant la douleur, détermine une nouvelle réaction dans cet état de raccourcissement permanent. L'éthérisation produit la résolution musculaire. L'insensibilité qui l'accompagne empêche la réaction de se manifester , aussi la réduction est-elle facile.

Non-seulement la chirurgie se trouve débarrassée de ces machines, de ces mouffles , puissances aveugles , dangereuses , auxquelles les muscles résistaient même quelquefois ; mais encore elle parvient à opérer sans peine des réductions qui résistaient à leurs puissants et douloureux efforts. L'anesthésie est, du reste , un moyen bien autrement puissant que la saignée, la syncope , les interpellations si souvent employées dans ce cas ; elle a de plus l'avantage d'empêcher les déchirures de vaisseaux et de fibres musculaires , et les accidents terribles qui en furent quelquefois la conséquence.

On trouve dans les journaux une observation de luxation del'épaule réduite par Bourguet , d' Aix (1),

(!) Gax. méd. , p. 209. 1847.

chez un sujet éthérisé ; un autre de luxation de la mâchoire inférieure réduite à l'aide du chloroforme par Schienfeld (1) . et plusieurs autres exemples des avantages qu'a présentés l'anesthésie dans les cas qui nous occupent. On a même pu réduire des luxations qui , par leur ancienneté et l'état de contracture chronique des muscles , paraissaient irréductibles. Voici, sur ce point, une nouvelle observation pleine d'intérêt (2) :

Une femme , âgée de 56 ans , fit , le 2 septembre 1848, une chute sur le coude, le bras étant dans l'abduction et un peu en arrière. La maladie fut méconnue. L'engorgement et la douleur persistaient dans les articulations de l'épaule, du coude , du poignet. Le 17 novembre, c'est-à-dire deux mois et demi après l'accident , un diagnostic exact fut établi par un chirurgien , qui reconnut une luxation intra-coracoïdienne ou sous-cïaviculaire. L'opération fut tentée dans la soirée. L'action du chloroforme s'étant produite , deux aides tirèrent fortement sur le bras, pour dégager la tête de l'birmérus. La réduction fut bientôt obtenue ; mais la tendance à la reproduction était si forte, qu'un mouvement de la malade, qui avait repris ses sens , suffit pour provoquer un nouveau déplacement. L'inhalation fut réitérée , et la luxation réduite pour la seconde fois. Un bandage fut appliqué, et

(1) Gai. méd. , p. 227. 1849.

(2) Communiquée par Girbal.

( ne )

la malade couchée dans son Ht. Dès qu'elle eut repris connaissance , de violents frissons se manifestèrent ; une douleur des plus vives se fit sentir dans l'épaule, peut-être à cause de la déchirure des adhérences qui avaient pu se former. Il y eut quelques mouvements convulsifs ; le pouls était d'une petitesse et d'une concentration extrêmes. Cet état inquiétant se dissipa, une heure après, sous l'influence des diaphoniques et des calmants. La douleur persistant dans la soirée , on donna 5 centigr. de sulfate de morphine en potion. La malade passa une bonne nuit. Le lendemain et les jours suivants , on constata la réduction.

Des exemples de réduction de hernies- étranglées , favorisée par l'éther ou le chloroforme , ont été cités par plusieurs chirurgiens, entre autres par Mayor (1) et par Guyton (2). Ce dernier a publié , en outre , un mémoire (3) dans lequel il a cherché à poser les indications de l'emploi du chloroforme pour ce genre d'opérations. Il conclut que, trèsfavorable à la réduction des entérocèles, le chloroforme ne l'est pas toujours autant à la réduction des épiplocèles ou des entéro-épiplocèles. Dans les hernies formées d'une anse intestinale , le chloroforme détruit la cause de la hernie, qui est la contraction abdominale ; il détruit par conséquent aussi l'effet de cette contraction ou de l'étranglement ,

(1) Gai. méd.,p. 148. 1847.

(î) Gai. méd.,p. 75. 1848.

(3) Arch. gén. de méd., T.XVIII, p. 70, Î82. >'ovcmb. 1848'

(iii )

qui est la distension de la hernie par les gaz , et, par suite , il détermine la déplétion et la réduction de la hernie. Mais il n'en est pas de même lorsque celle-ci est formée d'une portion d'épiploon que l'étranglement a enflammé , gonflé , et rendu irréductible.

La guérison des contractures musculaires peut être favorisée aussi par l'emploi des moyens anesthésiques. On comprend suffisamment l'utilité de ces agents dans ce cas particulier. Je n'insiste donc pas.

Mais il est , à propos de ces faits , une circonstance intéressante à rappeler: c'est que les contractures , les rétractions musculaires , et les difformités qui eu résultent, sonl fréquemment simulées, et que , dans ce cas, l'éther et le chloroforme sont des moyens précieux pour découvrir la vérité. C'est un mode tout spécial de l'emploi des anesthésiques; on peut l'appeler : application de l'anesthésic au diagnostic de certaines maladies chirurgicales.

En paralysant les déterminations volontaires , en exaltant ou abolissant la sensibilité et la coutractilité, l'éthérisalion peut s'appliquer aux cas dans lesquels la contractilité musculaire ou la volonté jouent quelque rôle. Cette voie nouvelle de l'emploi des anesthésiques a été ouverte par Baudens (1) et par Bouisson (2J. Le premier a reconnu , par ce

(1) Gaz. nicd., p. 209. 1817.

(2) Journ. do la Soc. deméd. prat. de Monlp., T. XY, p. 281 , août 1847; et Gaz. méJ., p. 665, 724. 1847. — De l'éthérisalion dans quelques cas de médecine légale.

moyen, la simulation d'une voussure du dos chez un conscrit, et la réalité d'une ankylose de l'articulation coxo-fémorale chez un autre. Le second a découvert la fraude chez un autre soldat qui simulait une contracture des extenseurs du pouce.

Enfin , l'application particulière de l'éthérisation aux contractures , l'action générale de l'aneslhésic sur la sensibilité et la contractililé , ont inspiré l'idée d'essayer son emploi dans une maladie où la sensibilité et la contractilité sont profondément atteintes, et dont la léthalité est malheureusement reconnue : je veux parler du tétanos. Mais ces essais ont été généralement infructueux.

Petit d'Ermenonville (1) cite , il est vrai , un cas de tétanos guéri par les inhalations d'élher. Coignct de Chiraay (2) en cite un autre exemple , relatif à un enfant de 14 mois. Hopgood (3) en a observé un autre sur un enfant de neuf ans.

Mais on sait que, dès le principe de l'introduction de l'anesthésie en France , Roux (V n'a pas été aussi heureux. La plupart des chirurgiens qui ont employé l'éthérisation , dans ce cas, n'ont pas eu à s'en louer davantage. Serre l'essaya dans un cas de tétanos traumatique, mais sans plus de succès. Je rapporte ici cette observation (5).

(1) Bull. del'Acail. de méd. , séance du 9 novemb. I8i7.

(2) Gaz. méd., p. 800. 1848.

(3) Gai. méd., p. 674. 1818.

(4) Bull, de l'Acad. de méd. 18S7.

(5*1 Communiquée par Moulet.

( 113) Un cultivateur était entré à l'hôpital Saint-Eloi, le 22 octobre 1847, pour se faire soigner d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche , compliquée de gangrène, résultat de l'application d'un appareil trop serré. Il était soumis à un traitement rationnel, quand, le 30 octobre dans la soirée, il se plaignit d'une légère roideur à la nuque et d'une difficulté assez prononcée d'écarter les mâchoires. Le lendemain 31 , ces symptômes avaient pris un caractère plus marqué , et l'on n'eut pas de peine à reconnaître un trismus avec un opislhotonos commençant. Le pouls battait 75 pulsations; la peau avait sa température normale , elle était sèche. La déglutition et la respiration n'étaient pas troublées. L'intelligence était conservée. — Le professeur Serre résolut d'appliquer les inhalations éthérées. On le fit une première fois, à huit heures du matin , au moyen du sac de J. Roux , qu'on maintint sur la bouche du malade pendant seize minutes , en ayant soin d'interrompre l'inhalation de temps à autre. — Voici quels furent les effets : au bout de six minutes , le malade perdit toute sensibilité. Celle aneslhésie fut suivie d'un peu d'excitation qui ne fut pas de longue durée. Il y eut une détente notable ; la roideur des muscles du cou diminua sensiblement. On put faire fléchir la tète du malade, écarter légèrement les mâchoires. Le pouls donna 97 pulsations ; la respiration ne présenta rien de particulier. — Pendant quelques

( tn )

moments, même après qu'oa eut cessé l'inhalation , le malade se trouva mieux ; il put lui-même exécuter les mouvements qu'on avait d'abord imprimés aux parties contractées. Les douleurs lui paraissaient moindres ; mais cette amélioration fut très-passagère.

A onze heures et demie , les symptômes du tétanos avaient pris une plus grande intensité ; il y avait un commencement d'inflexion en arrière. Le pouls donnait plus de 100 pulsations. Les douleurs fatiguaient le malade qui était dans l'anxiété. On reprit l'éthérisation , ou la maintint pendant 20 minutes avec les mêmes précautions que la première fois. L'aneslhésie fut aussi profonde , mais sans mélange d'excitation ; la détente fut la même ; le pouls descendit à 85 pulsations. — Ces effets ne persistèrent pas plus de 15 à 20 minutes. Une troisième séance eut lieu le soir : tout se passa comme dans les deux autres. — Ayant acquis la certitude que les effets des inhalations élhérées étaient momentanés et n'empêchaient pas la maladie de s'aggraver, on prescrivit une potion contenant 15 gram. d'éther, puis le musc , les bains de vapeur, l'opium à doses élevées. Mais tout fut iuiUile : le malade succomba le 4 novembre.

Hutin (1) a employé l'éther sous une autre forme, à l'état liquide, ingéré dans l'estomac à hautes doses ( 1 à 20 grammes par jour). 11 n'a pas réussi

(I) Gaz. roéd., p, 632. 1847.

davantage ; il pense donc que ce médicament ne saurait guérir le tétanos.

On n'a pas été plus heureux avec le chloroforme. Velpeau (1) , Gosselin (2), qui l'ont essayé, n'en ont obtenu aucun résultat favorable.

Enfin , dans un cas de tétanos traumatique « Gonneau, de Blois (3), employa et l'éther et le chloroforme . toujours sans plus de succès.

Cependant J. Roux (4) vient de publier un mémoire sur les bons effets de l'anesthésie locale et générale, dans le tétanos traumatique. D'après ce chirurgien , quand la lésion exige le sacrifice du membre , il faut combiner les deux moyens , l'éthérisme et l'amputation.

Application de l'anesthésie aux accouchements. — A peine l'éther était-il introduit eu France et appliqué aux grandes opérations, que l'on songea à l'employer aussi pour abolir, du moins à leurs derniers moments, les douleurs de la parlurition. Dubois (5) en fit le premier essai à l'hôpital des Cliniques. Les résultats qu'il en obtint, aussi bieu chez les primipares que chez les autres femmes en

travail , dépassèrent l'attente générale.

(1) Union méd. , p. 593. 1847.

(2) Arch. gén. de méd., T. XVIII , p. 401. 1848.

(3) Union méd., p. 615. 1847.

(4) De l'amputation et de l'éthérisme dans le lélanoî traumatique. Paris 1848. — Voy. Gaz. méd., p. 49H. 1849.

(5) ltul. del'Ac. de méd. Séance du 23 février 1847.— Voy. aussi Gaz. méd. de Paris, p. 1 G 5 . 1847:

En effet, l'éther suspend les douleurs naturelles , il suspend aussi et il neutralise la résistance du plancher périnéai ; mais il ne suspend pas les contractions utérines, ni celles des muscles abdominaux. 11 peut prévenir la douleur dans les opérations obstétricales, comme dans toutes les autres opérations de la chirurgie ; enûn , il ne parait pas agir d'une manière défavorable sur la santé de l'enfant. Néanmoins, ajoutait Dubois, je pense que les inhalations élhérées ne sont pas applicables , au moins d'une manière générale , à la pratique des accouchements.

Laissant décote pour ur ioolantla question pratique , cherchons à nous rendre compte des effets surprenants et si différents de l'éther, sur la matrice, les muscles abdominaux , le plancher périnéai , les douleurs delà parturition.

Ici l'éther agit doublement : en abolissant la sensibililé , il supprime la douleur; en faisant cesser la contractilité musculaire, il annihile la résistance si énergique du périnée. Mais comment se fait-il que la contractilité soit abolie dans les muscles qui opposent leur effort à la sortie du fœtus, tandis qu'elle est conservée chez tous ceux qui concourent à son expulsion ?

1° Pour ce qui est de 'utérus , on se souvient que cet organe reçoit ses fileis nerveux du grand sympathique. Il n'est pas étonnant que dans la période A'éthéristne animal , il continue à offrir des,

( 117) contractions involontaires , dépendant , comme celles de l'estomac et des intestins , de l'action réflexe de la moelle , pouvaut même être augmentées, s'il est vrai , comme le suppose Longet (1) , qu'il existe à ce moment une surexcitation du système nerveux ganglionnaire.

2° Quant aux muscles abdominaux, Longet (2) a encore expliqué , d'une manière satisfaisante, la persistance de leurs contractions. Au milieu du collapsus profond dans lequel est plongé l'organisme, une partie importante des centres nerveux a conservé son intégrité d'astion : c'est le bulbe racbidien. De lui dépend i < otretien des mouvements respirateurs, la dilatation des narines ou de la bouche, l'ouverture delà glotte, l'élévation des côtes et des épaules, "la contraction du diaphragme, enfin la contraction des muscles abdominaux, mais seulement comme muscles concourant à la respiration. Or, l'effort, en général, et celui qui accompagne l'accouchement en particulier, n'est qu'une modification , qu'un changement passager de l'acte respiratoire. C'est un état pendant lequel doivent se contracter énergiquement les muscles des côtes et des épaules, le diaphragme, les parois abdominales , la glotte , et un grand nombre d'autres muscles , en vertu de la synergie si bien décrite par Barthez. La respiration persistant dans toute son intégrité pendant l'accouchement, est-il étonnant que l'effort résul-

(I) Out. cit., p. 42. (2) Out. cit., p. 39.

tant de la contraction des muscles abdominaux (lequel est parfois tout-à-fait indépendant de la volonté) , puisse continuera se produire encore?

3° Si , au contraire , le plancher périnéal ne se contracte plus, s'il participe au relâchement général des autres muscles de la vie de relation , chez les femmes étbérisées qui accouchent , c'est qu'il ne fait pas partie de l'appareil musculaire respiratoire , comme les muscles abdominaux. Il est vrai que , dans l'effort volontaire , les muscles du périnée se contractent ; mais ils le font alors, comme beaucoup d'autres que n'influence pas directement le centre nerveux respiratoire, et seulement en vertu de la synergie.

Depuis les observations de Dubois , un grand nombre d'autres sont venues couGrmer l'efficacité des agents auesthésiques appliqués à la parturitiou. Ilamiuer, de Manhein , cité par Aronssohn (1) , a suspendu toute douleur chez une primipare, en l'éthérisant 25 à 30 minutes avant la fln de l'accouchement. La plupart des accoucheurs ont obtenu un résultat analogue.

L'efficacité de l'anesthésie est encore bien plus appréciable dans les cas d'opérations obstétricales. Pour n'eu citer que quelques exemples , après ceux déjà mentionnés de Dubois , nous rappellerons que Bonnet, de Lyon (2), s'eu est servi avec succès pour

(I) Gaz. méd.de Paris, p. 180. 1847. '

(?) Gax. méd. de Paris, p. 202. 1847.

l'application du forceps, dans un cas de rétrécissement du bassin ; Stolz, de Strasbourg (1), dans un cas de version, bien que la résistance de la matrice à l'introduction de la main ait été aussi grande que d'habitude; Bossion (2), dans un autre cas d'accouchement terminé par le forceps ; Villeneuve (3) , dans plusieurs cas d'application du forceps et de version ; J. Roux (4) , dans un certain nombre d'accouchements naturels et laborieux.

Ce dernier chirurgien établit le précepte que, dans les accouchements laborieux , les douleurs doivent être engourdies par l'anesthésie , dans l'intérêt de la mère et de l'enfant. Il ajoute que les suites de couches ( héttjorrhagies , allaitement, etc.) n'en reçoivent pas d'influences fâcheuses , et qu'après les accouchements difficiles opérés pendant l'éthérisalion , il semble , comme pour les grandes opérations de la chirurgie , qu'il y ait moins de réaction inflammatoire.

Le chloroforme a été appliqué avec autant de succès que l'éther. Simpson (5) l'a mis en usage surtout dans les accouchements , pour lesquels il avait lui-môme , avant sa découverte , employé l'éther un grand nombre de fois. On doit le pré-

(1) Union médicale, p. 160. 1847.

(?) Union médicale, p. 642. 1S17.

(3) Gaz. méd. de Paris, p. -462. 1818.

(4) De l'clhérisme dans les accouchemenls, p. 21. Pans 1817.

(5) Account pf a new anœsthecic agent, as a substitute for sulfuric etherin surgery andmidwifery. Eifinburgh, 1847.

férer à ce dernier .quand on n'a pas besoiu de prolonger beaucoup la durée de l'insensibilité.

Que faut-il conclure de ces résultats pour la pratique obstétricale? Un grand nombre de femmes réclame l'anesthésie pour s'affranchir des douleurs de la parturition ; doit on la leur accorder toujours ?

Notre réponse sera nette : nous proscrivons l'usage del'élher et du chloroforme pour les accouchements naturels ; mais nous en recommandons l'emploi dans les accouchements laborieux et les opérations obstétricales.

Faisons abstraction , je le veux bien , des dangers de l'anesthésie , quoiqu ils soient très-réels. Les bonnes raisons ne manquent pas poar justiûer notre opinion.

Dans les accouchements naturels, si la douleur n'est pas nécessaire pour entretenir le travail, du moins , la lenteur du travail est nécessaire pour préparer peu à peu les voies d'expulsion du fœtus et éviter les déchirures du périnée, surtout chez les primipares. Qui n'a pas observé les accidents survenus chez ces dernières , lorsque des sagefemmes ignorantes ont voulu suspendre les douleurs par l'opium , ou bien hâter l'accouchement par l'administration du seigle ergoté ou la pratique d'imprudentes manœuvres? Voudra-t-on prolonger la durée de l'anesthésie pendant 6, 15, 20 et même 30 heures, qui peuvent être nécessaires à l'accomplissement du travail ?

Du reste , toul acte physiologique ( et l'accouchement a ce caractère ) doit s'accomplir d'après le mode assigné par la nature à son exécution. Les souffrances de l'accouchement sont vives, mais elles sont passagères ; elles sont , par-dessus tout , amplement compensées par les joies de la maternité. Qui n'a vu combien ces douleurs , tant redoutées, sont vite oubliées par la mère , lorsqu'elle peut presser sur son sein l'enfant qu'elle vient de mettre au monde! La priver de ce bonheur, c'est rompre à demi les liens de la femme et de son fruit. Il est contraire au vœu de la nature d'arracher la mère au sentiment d'elle-même, au moment où elle donne le jour à son enfant, où elle doit entendre ses premiers cris. Les sensations douloureuses de cet instant ont sans doute une raison finale. La mère est le premier témoin de l'entrée de son enfant dans la vie. Il lui est encore moins permis de se soustraire aux douleurs normales de la parturition , que de répudier les fatigues naturelles de l'allaitement.

Mais il n'en est pas de même lorsque cet acte physiologique prend un caractère morbide. Si la douleur est extrême, et menace de mettre en danger une femme faiblement constituée, à la fin du travail ; si celui-ci a été long-temps prolongé ; s'il y a des menaces d'épuisement , de convulsions ou d'autres accidents nerveux ; si des complications se présentent , qui nécessitent la version , l'application du

forceps ou quelque autre manœuvre opératoire effrayante et douloureuse, c'est un devoir pour le médecin de faire profiter la femme des bienfaits de l'anesthésie. Dans ce cas, l'application de l'éther ou du chloroforme n'est plus une concession à la pusillanimité ; c'est un moyen d'arracher souvent à la mort deux existences à la fois. Mais, je le répèle , le seul juge de l'opportunité de l'anesthésie dans l'accouchement, c'est le médecin.

Telles sont les principales opérations au sujet desquelles on a discuté l'emploi des moyens anesthésiques en chirurgie. Si nous les groupons dans la pensée suivant leurs caractères de similitude, nous jugerons facilement, d'après ce qui précède , de la valeur des contre-indications qu'on a cru devoir poser, dans le principe, sur l'application de l'anesthésie à chacun de ces cas particuliers. C'est à ces contre-indications que nous donnons le nom de contre-indications locales. Elles peuvent se rapporter aux catégories suivantes :

1° On a contre-indiqué l'emploi de l'anesthésie pour les opérations où la sensibilité doit contribuer à guider le chirurgien , et l'empêcher de léser des tissus ou des organes sains ; par exemple, la lithotritie, les ligatures d'artères , les arrachements de polypes nasaux , l'application du forceps, la trachéotomie , etc. Nous avons vu que la contreindication est loin d'être formelle dans la plupart de ces cas.

2° Pour celles où les mouvements volontaires des muscles sont nécessaires : par exemple , les opérations pratiquées sur l'utérus ou le rectum, dans le pharynx , etc. ; celles où la bouche doit rester ouverte, comme la staphyloraphie; celles où l'on a cru qu'une rétraction musculaire énergique était indispensable , comme la ténotomie. Hors cette dernière , pour laquelle il ne nous parait pas devoir exister de contre-indication , les opérations de cette catégorie sont, en effet, hors du domaine des agents anesthésiques.

3° Pour celles dont le but est de provoquer une certaine douleur : par exemple , l'opération de l'hydrocèle par injection, les moxas , les cautérisations actuelles sur les tumeurs blanches, etc. Mais , dans ces cas , nous croyons encore que l'anesthésie est applicable. Le but de ces opérations n'est pas tant de causer de la douleur, que de faire naitre une inflammation adhésive, ou bien de provoquer une réaction ou plutôt l'établissement d'un travail morbide nouveau qui attire dans un point différent les forces de l'économie concentrées sur la partie malade , conformément à l'aphorisme d'Hippocrate : « Duobus laboribus , non in codent loco . simul abortis, vehementior obscur al alterum. »

4° Pour celles où des mouvements anormaux , involontaires, troubleraient l'opérateur, telles quo l'autoplastie , le bec-de-lièvre, le strabisme, la

cataracte, etc. Nous avons déjà dit qu'à l'exception des opérations pratiquées sur l'œil , celles de celte catégorie réclament l'anestbésie aussi bien que la plupart des autres.

5° Pour celles pratiquées sur la lêle, le cou , la poitrine, et pouvant déterniiuer une congestion cérébrale ou des troubles des organes de la respiration et de la circulation. Mais nous nous sommes déjà prononcé contre cette exception.

6° Pour celles dites de la petite chirurgie , ainsi que pour l'avulsion des dents. La douleur qu'elles causent est, en effet , trop faible ou trop fugace pour qu'on doive recourir habituellement , dans ces cas, à l'emploi de moyens qui ne sont pas sans danger.

On a fait enfin , depuis deux ans , une autre application des moyens anesthésiques, qui n'est pas précisément nouvelle (du moins pour l'étherj , mais qui a obtenu déjà de véritables succès : je veux parler de leur application locale.

L'action locale de l'éther et du chloroforme peut être souvent préférable à celle des narcotiques proprement dits. Elle s'exerce plus directement sur le système nerveux, et provoque moins de congestion que ne le font ces derniers.

Serres a obtenu de bons effets de l'application de Yéther sur la peau dénudée de son épiderme , pour combattre une névralgie intercostale rebelle.

On a mis aussi l'éther en topique sur la peau intacte. Si cette action locale devait souvent réussir, elle serait préférable à celle de l'inhalation, qu'on a d'ailleurs employée avec succès contre des névralgies, surtout des névralgies faciales. La vapeur d'éther, dirigée par Simonin (1) pendant douze minutes sur une solution de continuité récente, a provoqué l'insensibilité locale complète , sans déterminer l'éthérisme général.

Le chloroforme a été essayé aussi. Bouisson (2) en a obtenu de bons effets sur des orchites trèsdouloureuses. Dans ! odontalgie , la douleur est souvent calmée par l'application d'un peu de coton imbibé de chloroforme, sur la pulpe dentaire mise à nu par la carie. On l'a employé quelquefois en collyre pour calmer les vives douleurs dans certains cas d'ophtbalmie.

Mais les faits nous manquent pour juger, d'une manière générale , la valeur de ce mode d'emploi des moyens anesthésiques.

VALEUR RESPECTIVE , ET INDICATIONS SPÉCIALES DE L'ÉTHER ET DU CHLOROFORME.

Pour caractériser en peu de mots la différence de ces deux agents anesthésiques , au point de vue

(I) Out. cil., p. 133.

(?) Leçons cliniques.

do leurs avantages et de leurs dangers respectifs ; disons tout d'abord , avec Flourens (1) , que , si ''éther est un agent merveilleux et terrible , comme l'avait nommé ce physiologiste dès ses premières expériences , le chloroforme est un agent plus merveilleux et plus terrible encore.

S'il en est ainsi, n'a-t-on pas lieu de s'étonner qu'après la découverte de Simpson , le chloroforme se soit si universellement répandu, et que l'éther ait pu si vite tomber dans l'oubli ? On avait été si vivement frappé des avantages de l'éther, qu'on paraissait ne plus douter de rien en fait de progrès chirurgical. Le chloroforme fut présenté comme infiniment supérieur, sous tous les rapports , au premier agent anesthésique ; on ne prit pas la peine de le contester. On crut avoir franchi en un an une distance égale à celle qu'on avait mis des siècles à parcourir : un enthousiasme en remplaça un autre. Toutefois, quelques praticiens résistèrent à l'entraînement. Sédillot (2) , Bouisson (3) , tout en reconnaissant les avantages incontestables du chloroforme, ne s'abusèrent pas sur ses dangers, et réclamèrent contre la proscription absolue de l'éther. Les résultats funestes , causés plusieurs fois par l'anesthésie chloroformique , dont nous avons précédemment parlé, n'ont justifié que trop

(I) Comptes rendus de VAc. des se. 1847.

(?) Comptes rendus de l'Ai:, des se. Séance du lOjauv. 1848.

(3) Comptes rendus de l'Àc. des se. Séance du 7 février 1848

leurs appréhensions. On comprend aujourd'hui qu'il est raisonnable de conserver dans la pratique l'éther et le chloroforme , et de déterminer les cas qui peuvent réclamer plus spécialement l'emploi de l'un ou de l'autre. Bouisson (1) a écrit récemment sur ce sujet un parallèle auquel il nous est impossible de ne pas emprunter les principaux éléments de la discussion.

Pour porter un jugement sur la valeur respective et les indications spéciales de l'éther et du chloroforme , nous commencerons par comparer les qualités physiques et Le mode d'administration de ces deux agents , le temps nécessaire à l'anesthésie , la nature et la durée des effets produits ; enfin , les dangers plus ou moins inhérents à l'emploi de l'un ou de l'autre.

Le chloroforme a une odeur, une saveur plus agréables que celles de l'éther ; il ne produit pas le picotement à la gorge et la toux, inconvénientsqu'il était difficile d'éviter en se servant de l'éther le plus pur, comme le conseillait Doyère (2) , et qu'on ne pouvait prévenir que par une lenteur excessive de l'inhalation et un accroissement graduel des vapeurs anesthésiques. Cette action irritante se taisait ressentir sur les muscles du larynx et de la bouche , les glandes salivaires, etc.

Le goût douceâtre du chloroforme n'est pas , il

(I) Gaz. méd. de Paris , p. Uî. 1 8 i 9 .

(?) Gaz méd. de Paris, p. 335. 1815.

esl vrai , également bien supporté par tous les sujets ; il peut provoquer des nausées , et même inspirer une répugnance insurmontable. J. Roux(l\ SéJillot (2), Dufour, élève de l'hôpital militaire de Strasbourg, qui ont essayé des deux agents anesthésiques, déclarent préférer l'éther au chloroforme; celui-ci leur a toujours paru plus pénible à respirer et à supporter.

Cependant nous n'hésiterons pas , sous le rapport de l'odeur, de la saveur, ainsi que sous celui de la pureté, de la moindre volatilité, de la petite quantité suffisante à l'anesthésie, etc., à reconnaître la supériorité du chloroforme. Ajoutons qu'il n'est pas inflammable comme l'éther, et qu'il convient de l'employer seul si l'on doit pratiquer une opération à la lumière. Les expériences sur les animaux prouvent que l'éther qui sort des poumons pendant l'expiration est réellement inflammable. Quant à l'action corrosive du chloroforme , qui a causé quelquefois des érythèmes autour des lèvres et des narines, il est facile de l'éviter, en ayant soin de ne laisser jamais arriver le liquide , mais seulement sa vapeur, jusqu'aux surfaces cutanée ou muqueuse qui bordent ces ouvertures naturelles.

Le chloroforme agit plus promptement que l'éther , environ quatre fois plus vite. L'attente dure moins pour le malade ; il y a moins de temps

(I) Union médicale. •» janvier 1848.

f5) Ont. cit., p. 90.

perdu pour le chirurgien. Mais ce n'est là qu'un effet de l'énergie toxique de cet agent. La même cause qui se traduit par un avantage dans la rapidité d'action, engendre parfois un danger immédiat et une mort soudaine. Un progrès réel consisterait à trouver un agent intermédiaire à l'éther et au chloroforme.

L'impression immédiate et locale du chloroforme est mieux tolérée que celle de l'éther. Avec le premier , la période d'excitation qui précède d'ordinaire l'abolition de la sensibilité, ne se manifeste que faiblement ou même pas du tout. Simpson et Velpeau ont exagéré néanmoins les avantages de cet agent, en affirmant qu'il supprime toujours l'excitation. C'est un avantage, sans doute, que l'éther n'offre presque jamais. Mais, à vrai dire, la différence entre les deux moyens anesthésiques n'est pas, sous ce rapport, aussi radicale qu'on a bien voulu l'avancer.

Le chloroforme l'emporte encore sur l'éther , en ce qu'il détermine une insensibilité plus profonde et s'accompagne rarement de ces phénomènes bizarres d'anesthésie incomplète , tels que la survivance de certaines sensations à d'autres, la conservation de l'intelligence avec l'abolition de la sensibilité, etc.

L'état intellectuel des malades, dit Sédillot (1), ue se ressemble pas dans les deux genres d'anesthésie. A la suite de l'éthérisation , le réveil est

(I) Ouv. cit., p. 100.

habituellement gai , expansif, affectueux; l'exallation est douce ; les rêves sont presque constants, et laissent d'ordinaire des souvenirs agréables oh même délicieux. Avec le chloroforme , les malades ont plus rarement des rêves, ou n'en conservent pas le souvenir; le retour à la lucidité est calme et régulier : c'est le réveil d'un sommeil profond. Toutefois , je dois faire observer que celte différence n'est pas si absolue , et mon opinion , à cet égard , est partagée par Simonin (1). L'éther et le chloroforme, dit-il, provoquent des manifestations générales, identiques, des troubles de l'intelligence, el la durée de ces troubles est sensiblement la même pour l'un et pour l'autre.

Pour les périodes ultérieures de l'anesthésie, les avantages sont du coté de l'éther, et les dangers du côté du chloroforme. L'abolition des mouvements volontaires et réflexes se produit plus tôt et plus complètement avec le chloroforme qu'avec l'éther , le chirurgien tient mieux le malade sous sa puissance et lui épargne plus sûrement la douleur. Mais, dit Bonis son (2), si l'éthérisme animal est plus fortement obtenu, Yéthérisme organique est aussi plus facilement atteint. C'est surtout pendant la chloroformisation qu'on observe l'extrême pâleur , l'aspect terne des yeux, la petitesse du pouls, lexiguité des mouvements respiratoires , le refroidissemeut général du

(1) Ouv. cit., T. JI, p. 61,58.

(2) Gai, pied, tfe Paris , p. 100. 1849

corps, et ces signes extérieurs de cadavérisation qui plusieurs fois ont inspiré, même à des chirurgiens expérimentés , un sentiment de terreur involontaire.

La prolongation de l'anesthésie est proportionnelle à son intensité. La durée de l'insensibilité chloroformique est donc plus longue que celle de l'insensibilité éthérée. Cette circonstance permet de se passer plus souvent des inhalations intermittentes lorsqu'on fait usage du chloroforme , et par conséquent elle est toute à l'avantage de ce dernier agent.

En outre, tandis que l'anesthésie avec l'éther est décroissante , celle du chloroforme augmente au contraire pendant quelques instants , après la dernière iuspiration.

Il résulte de ces faits qu'on choisira plutôt ce dernier agent pour les opérations dont la période douloureuse se prolonge, ou ne se manifeste qu'après les premiers moments; il en résulte encore que dans les inhalations intermittentes , si l'on se sert du chloroforme , il faudra laisser des intervalles plus longs que si l'on a recours à l'éther. Enfin , d'une manière générale, l'action du premier est moins facile à apprécier, à mesurer , à suspendre , que celle du dernier.

Mais o'est surtout de la production des accidents mortels que doivent se tirer les différences pratiques des agents d'a^esthésie et les préférences du chirurgien pour l'éther ou pour le chloroforme. Nous avons éclairé déjà suffisamment l'histoire des dangers

attachés à l'un ou à l'autre , en comparant les observations de morts qui leur ont été successivement attribuées. Les résultats de cette comparaison sont les suivants : 1° le nombre des morts causées par l'éther est plus considérable que le nombre des morts causées par le chloroforme ; 2° à la suite de l'éthérisation , la mort n'est survenue , en général , que plusieurs heures , plusieurs jours même après l'inhalation de l'agent toxique ; sous la funeste influence du chloroforme la mort a toujours été soudaine , sidérante. Les sujets qui ont succombé à cette influence, y apportaient sans doute ohacun une prédisposition plus ou moins profonde ; mais cette circonstance , propre à nous facilite la détermination des cas dans lesquels l'aneslhésieest périlleuse , est insuffisante pour dissimuler la dangereuse activité du chloroforme. L'éther n'acquiert pas le même degré de puissance toxique sous 1 empire des mêmes conditions. Concluons que le choix de l'agent anesthésique est subordonné à la détermination de l'état préalable du sujet sur lequel on doit opérer.

Tels sont les avantages et les dangers respectifs attachés à l'emploi de l'éther et du chlorofome. 11 résulte de cette comparaison , que l'inhalation chloroformique doit être adoptée comme méthode anesthésique générale, et V inhalalioh élhérée comme méthode exceptionnelle.

11 s'agit de «k-ti daine ':■ exceptions pour lesquelles il convient d., réserver l'éther.

Rappelons-nous les causes de mort que nous avons signalées et discutées, les accidents dont nous avons décrit l'origine et le développement, les contre-indications générales que nous avons posées relativement à l'anesthésie ; et nous déduirons facilement de ce souvenir les motifs qui doivent décider le chirurgien dans le choix du moyen anesthésique.

La mort peut survenir de trois manières , dans l'anesthésie : par la sidération nerveuse dépendante de l'action toxique propre de l'éther ou du chloroforme , par l'asphyxie , par la syncope ; ou , en d'autres termes , par le cerveau , par le poumon , par le cœur, La puissance relative du chloroforme aggravant également les chances de ces trois sortes de mort , on devra renoncer à lui chaque fois qu'il existera une prédisposition quelconque à l'une ou à l'autre. Ainsi, la disposition à l'apoplexie, l'excitation cérébrale, certaines névroses, une extrême impressionnabilité ou une grande dépression de l'action nerveuse , sont favorables à la sidération anesthésique et contre-indiquent l'emploi du chloroforme plus formellement que celui de l'éther. Les maladies des voies aériennes, l'asthme, l'emphysème pulmonaire, les catarrhes chroniques, qui disposent à l'asphyxie ; les maladies du cœur et des gros vaisseaux, les palpitations, l'anémie, l'épuisement, qui exposent à la syncope, sont autant de sources de pareilles contre-indications.

On peut donc poser, avec Bouisson (1), de la manière suivante, les indications respectives de l'éther et du chloroforme.

1° Le chloroforme est plus avantageux lorsqu'on opère sur des sujets bien constitués , exempts de maladies pulmonaires ou cardiaques. L'éther est préférable chez les sujets débilités par de longues maladies antérieures, des pertes sanguines, des suppurations, des excès ou des peines morales, des affections nerveuses ou organiques du cerveau , des poumons , du cœur.

2° Le chloroforme convient pour des opérations courtes , de moyenne durée, ou qui n'exigent pas une nouvelle reprise des agents anesthésiques ; l'éther, pour les opérations longues et graves , dont l'exécution nécessite une anesthésie soutenue.

3° En dernier lieu, l'éther paraît préférable dans les périodes extrêmes de la vie , chez les très-jeunes enfants et chez les vieillards caducs, chez les sujets uerveux; enfin , chez tous les individus dont la vie peut être plus prochainement menacée par l'action prompte, dépressive et insidieuse du chloroforme.

(l)Gai. méJ. de Paris, p. 123. 1849.

BIBLIOGRAPHIE (i).