I. — INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

L’atteinte de l’aorte et du cœur par la syphilis est une acquisition relativement récente. Les premiers, les anévrismes furent présentés comme étant d’étiologie spécifique. Le professeur ÉTIENNE, en 1897, en . rendait déjà la syphilis responsable dans 72 % des cas. Les progrès de l'examen clinique, épaulés par la radiologie et le laboratoire, permirent de contrôler et d’étendre ces faits, et, au Quatorzième Congrès français de Médecine, en 1920, traitant de la syphilis vasculaire, le professeur ÉTIENNE confirmait et précisait le rôle de la syphilis dans les aortites. Depuis, de très nombreuses statistiques ont été publiées. En se tenant également à distance des extrêmes, on peut dire que pratiquement, la syphilis est toujours la cause de l’anévrisme de l’aorte, et qu’elle intervient dans 80 % à 90 % des cas d’aortite avec insuffisance aortique associée, et dans 75 % à 80% des cas d’aortites, même indemnes d’insuffisance artérielle, lorsqu'elles surviennent avant cinquante ans.

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Cette mise en lumière de la fréquence des lésions syphilitiques de l’aorte ouvrait un nouveau champ d’action au traitement spécifique. Là comme ailleurs, des succès remarquables furent constatés, d'autant plus que, parallèlement aux progrès de la clinique, l'arsenal thérapeutique s’enrichissait du bismuth et des arsénobenzènes, qui, donnant des résultats plus favorables que ceux obtenus avec l’iodure et les préparations mercurielles, permettaient de varier et d'associer les traitements.

Sous leur influence, les malades voyaient leurs troubles, sinon disparaître, du moins s’amender. Il y avait cessation des accidents, des crises angineuses notamment. Des personnes, condamnées au repos, pouvaient reprendre une vie active, Et si le clinicien les auscultant n’entendait que rarement les souffles régresser, 1l voyait parfois à la radio les signes indiscutables de l’action efficace de sa thérapeutique sur la lésion elle-même : la péri-aortique avait totalement disparu, fréquemment, il constatait une diminution du diamètre transversal de l’aorte, un éclaircissement de l'ombre du vaisseau.

Aussi ne faut-il pas s'étonner que devant des succès si brillants aux yeux des malades et de leur entourage, et si réconfortants pour le médecin, il se soit manifesté une tendance à abuser du traitement, à faire suivre coûte que coûte à des cardiaques spécifiques une thérapeutique qu’ils n’étaient parfois plus en état de supporter. Malheureusement, des accidents sévères furent enregistrés. Une réaction ne tarda pas à se produire. Au cours de la séance du 25 novembre 1927

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à la Société Médicale des Hôpitaux, M. DonzEreT s’éleva contre l'abus des médicaments spécifiques dans le traitement des affections cardio-vasculaires syphilitiques. L’intéressante discussion que cette déclaration suscita permit de faire le point sur cette question.

Les partisans du traitement à outrance, les prohibitionnistes, les cardiologues, les syphiligraphes présentèrent leur façon de penser sur l’opportunité de la médication spécifique chez les malades atteints de cardio-aortite.

Certains demeurent très circonspects, tel Léon

.TixiER qui déclare : « Depuis une quinzaine d’années,

J'ai appliqué les divers traitements antisyphilitiques chez des malades, anciens spécifiques, porteurs de syndromes cardio-artériels et cela, la plupart du temps en me conformant aux indications des maîtres de la cardiologie. Jamais je n’ai constaté autant de malaises et de morts subites, au cours ou à la suite des traitements. Et cependant, presque tous les malades étaient dans la force de l’âge, avec un myocarde, un foie, des reins d’activité fonctionnelle suffisante. L’embarras pour le médecin est d'autant plus grand que les traitements de grande activité, du type des nouveaux composés arsénicaux, sont manifestement

dangereux. Quant aux traitements plus doux (mer-

cure, bismuth), ils risquent fort de réactiver des lésions en état d'équilibre particulièrement instable. Et je crois que, parmi les légions viscérales de la syphilis, les lésions cardio-artérielles sont parmi celles qui sont les plus sensibles à la réactivation sous l’influence du

ÉARAES

traîtement. Aussi, je suis pour ma part fort embarrassé et extrêmement prudent en présence des malades de cette catégorie. » |

GRAVIER, tout en étant partisan du traitement, rappelle les dangers auxquels il expose : « Au point de vue thérapeutique, on doit d’abord se rappeler que le traitement spécifique aggrave et précipite souvent les accidents cardiaques qui surviennent toujours à un moment donné de l’évolution des aortites; c’està-dire qu’une fois l’aortite arrivée à sa phase cardiaque, tout traitement syphilitique doit être en principe refusé. »

A l’opposé de ces auteurs, nous trouvons des partisans plus audacieux de la médication spécifique.

Pour LauBry, « l’insuffisance cardiaque constitue, en général, une contre-indication au traitement, mais au traitement aveugle, intensif, brutal, et surtout mal surveillé; il n’en est pas de même d’un traitement prudent, modéré, qu’on sait à temps atténuer et suspendre, et qu'on doit reprendre avec ténacité.

Il me paraît donc difficile, pour un tel traitement, quand l'insuffisance du myocarde est elle-même $oignée d’une manière conforme, de fixer des règles inviolables, soit pour son application, soit pour une abstention absolue. Il ne faut jamais perdre de vue que les affections dont nous avons parlé, quand elles: relèvent de la vérole, sont par excellence des cardiopathies évolutives, c’est-à-dire pour lesquelles les toni-cardiaques usuels ne sont que des moyens symptomatiques forcément insuflisants.

Renoncer dans ces conditions au traitement anti-

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syphilitique, c’est proclamer son impuissance, et chaque médecin s’y résout avec plus ou moins de facilité. Je ne saurais en vouloir à celui qui poursuit la lutte au delà du possible. Le traitement ayant fait ses preuves, il faut une intolérance solidement démontrée pour y renoncer. »

Quoique moins optimiste, SEezary loue fort une thérapeutique qui lui a donné des résultats remarquables, dépassant souvent ses espérances. Aussi faut-il que le malade soit arrivé à un stade très avancé d'insuffisance cardiaque pour se décider à négliger cette chance de guérison « la seule qu’il puisse avoir ».

RenéBÉxaRp, tout en reconnaissant les dangers réels de la médication spécifique, s’en montre partisan, et l’applique malgré des signes de défaillance du myocarde « en raison du but à atteindre, il faut instituer le traitement spécifique. Sans doute, on veillera soigneusement sur l’organe déficient, se tenant prêt à s'arrêter au moindre signe de défaillance; mais, en face du problème ainsi posé : amélioration infiniment probable, risque à courir (seulement possible), on doit envisager surtout l’éventualité la plus probable, et par conséquent conseiller le traitement ».

CLERC pense- que le traitement spécifique restant le seul qui donne l’impression nette que grâce à lui, on à vu les souffrances des malades s’atténuer et leur existence se prolonger dans des conditions voisines de la normale, on devra l'utiliser le plus possible, et même parfois audacieusement.

Pour Herman ScHLESINGER, de Vienne, les symp-

Mr TANT ES

tômes d’angine de poitrine, la dyspnée, l’âge avancé ne constituent pas des contre-indications à la thérapeutique spécifique. Quand il y a décompensation, il essaie un traitement à côté de la thérapeutique cardiaque et il déclare obtenir des résultats très encourageants.

En dehors de ces deux groupes extrêmes, la masse des auteurs expose des idées dont la déclaration de DonNzELOT reproduit assez fidèlement le principal.

« Dès que l’on a reconnu la nature syphilitique d’un syndrôme cardio-vasculaire, doit-on, sans discussion, Comme on le voit couramment, faire soumettre le malade à un traitement anti-syphilitique? Que l’on procède de la sorte chez les sujets qui présentent des accidents primaires ou secondaires, cela se conçoit, car on se trouve eñ présence, sauf exceptions, d'organismes jeunes qui ont encore leur souplesse et leur résistance premières. Mais combien différente est la situation dans les cas qui nous occupent : Il s’agit presque toujours de sujets âgés ou vieillis avant l’âge, dont les parenchymes rénaux et hépatiques sont de règle chroniquement lésés et plus ou moins déficients, et dont l’économie toute entière est en état d'équilibre instable. Une discussion doit intervenir dans chaque cas particulier pour fixer la ligne de conduite thérapeutique, mais il est possible de ramener schématiquement les différentes éventualités à trois

«10 La capacité fonctionnelle cardiaque est suffisante et le bilan réno-hépatique satisfaisant.

«On doit tenter un traitement anti-syphilitique en