MANIÈRE IL FAUT L’EMPLOYER

Dans le traitement de la plupart des ulcérations bourgeonnées , dans celui des ulcérations fongueuses et des ulcérations suites de couches, avec engorgement partiel soit du col, soit du corps de l’utérus , ou engorgement général de tout l’organe , le nitrate d’argent est d’une inefficacité presque constante. M. Boys de Loury a proposé de lui substituer dans ces cas le caustique de Vienne solidifié. Dans le mémoire que ce médecin a publié conjointement avec M. Costilhes, on trouve plusieurs observations d’ulcérations fougueuses guéries par des applications successives de cet agent. Ces auteurs

(1) «2 i Potasse à la chaux, 3 p.; chaux vive en poudre, i. On chauffe la potasse au rouge dans une cuiller de fer sur un feu très-vif; on y ajoute la chaux en deux ou trois fois , et Ton coule dans des tubes de plomb de 12 à 20 centimètres de longueur, et de 6 à 10 millim. de diamètre, qui ont été fermés par un bout. On enferme chaque tube de plomb dans un tube de verre épais que l’on bouche avec un bouchon. On coupe commodément les tubes de plomb au moyen d’une corde roulée, on achève de les fermer au marteau; on lime ensuite les tubes pour di-

n indiquent pas pendant combien de temps iis laissent le eausfbr-e en contact avec !e col; mais, d’après les quelques détails qu’ils don

nent, ,1 est à croire que le contact ne devait pas dépasser en durée quelques secondes, puisqu’ils pouvaient le renouveler jusqu'à deux fois par semaine. M. Bonnet (. Practical treaiise on inflammation ofllie nech of tue utérus; London, 1845), qui de son côté a fait un réquent usage du caustique solide de potasse et de chaux, n’indique pas d’une manière précise quelle doit être la durée de l’application ; il dit : « Lorsqu’on emploie la potasse caustique ou ses combinaisons avec la chaux, pour modifier seulement la vitalité d’une surface ulcérée ou enflammée, il n’est pas utile de prolonger plus de quelques secondes le contact avec la surface malade. »

L eschare que ces praticiens obtiennent après un contact si peu prolongé doit être très-superficielle , et n’amener le plus souvent qu une modification insuffisante ; aussi sont-ils obligés de répéter un grand nombre de fois la cautérisation sur la même malade avant d arriver à un résultat satisfaisant.

M. Robert, en parlant de la manière d’employer le même caustique , dit : « Il suffit de le porter sur le col , de le fixer ou de le promener sur les surfaces malades pendant quelques minutes . » (loc.

ut.;. Est-ce une, deux, ou bien cinq ou six minutes, que M. Robert a voulu dire? Lorsqu’il s’agit d’un agent aussi énergique, on ne saurait préciser avec trop de soin Je durée de son contact.

A I hôpital de Lourcine, j’ai toujours vu M. Richet retirer de

mimiei leui épaisseur.» (Soubeiran, Traité de pharmacie, 2e vo!. , p. 280, édit.

Nota. Après l'application , il faut avoir soin de bien essuyer la portion du caus- 'quç que on a pr.vee de sou enveloppe de plomb et de la recouvrir avec des bandelettes aggludnatives de sparadrap de diachylou, de manière à rendre l’accès de 1 air impossible. Lorsqu’on néglige cette précaution, la portion dénudée se

transforme promptement en un mélange de sous-carbonate de chaux et de notasse, dont l’action est presque nulle.

grands avantages de l’emploi de ce caustique ; nous procédions de la manière suivante pour son application. La malade étant couchée en supination sur le lit d’exploration , le bassin légèrement relevé et les cuisses maintenues écartées , le col est mis à découvert à l’aide du spéculum de M. Ricord. On a soin de donner à l’instrument, après son introduction, une position telle que l’une des valves corresponde à la paroi antérieure , et l’autre à la paroi postérieure du vagin ; il faut en même temps faire en sorte que cette dernière arrive jusqu’au fond du cul-de-sac vaginal , puis avec des bourdonnets de coton on enlève avec soin tous les liquides qui baignent la partie malade, de manière à la déterger le mieux possible , et à la laisser pour ainsi dire à sec. Le bâton de caustique , dépouillé à l’une de ses extrémités dans une étendue de 0m02 de l’enveloppe de plomb qui le recouvre , est solidement fixé par l’autre entre les mors de la pince à crémaillère. On enfonce l’extrémité dénudée dans l’intérieur même de la cavité du col , et , la montre en main , on prolonge le contact pendant deux minutes ; après quoi on fait une irrigation d’eau fraîche pour enlever une matière brune et visqueuse qui recouvre l’eschare, et qui, renfermant une portion de caustique liquéfié dont Faction n’a pas été épuisée, pourrait produire en se répandant sur la paroi postérieure du vagin une cautérisation inutile , ce qui du reste nous est arrivé quelquefois, alors que nous avions cru pouvoir négliger cette précaution (voir cbs. 8 et 10). Le meilleur moyen pour

éviter sûrement cet accident consiste à matelasser préalablement la lèvre postérieure du col avec un peu de ouate de coton, que l’on introduit entre elle et la valve correspondante du spéculum.

Le plus souvent, celte application se fait sans que la malade manifeste la moindre douleur (voir obs. 8, 10, 12,13,14, 17). Quelques-unes éprouvent des douleurs très-légères qu’elles comparent à de petites coliques (voir obs. 9, 11, 15, 16); ces douleurs, lorsqu’elles se montrent, persistent rarement plus de trois heures après la cautérisation. Les malades doivent ensuite garder le lit pendant dix jouis au moins, et ceci est d’une grande importance ; nous en avons

vu plusieurs qui, pour s’être montrées indociles sur ce point, ont été prises , au bout des quatrième , sixième ou huitième jours , d’une fièvre intense , avec douleurs très-vives à l’hypogastre et dans les lombes. Chez ces malades , la simple congestion inflammatoire qui succède à l’application du caustique ayant une grande tendance à se transformer en une inflammation véritable , la moindre imprudence peut devenir la cause déterminante soit d’une métrite aiguë, comme les malades qui font le sujet des observations 9 et 10 nous en offrent deux exemples, soit d’une inflammation du tissu cellulaire péri-utérin (voir obs. 12).

Pendant les deux ou trois jours qui suivent la cautérisation , il s’écoule ordinairement par le vagin quelques gouttes de sang. Ce flux sanguin ne tarde pas à se convertir en un écoulement d’un liquide roussâtre qui persiste quelquefois douze ou quinze jours. Lorsque, dans ce laps de temps , la malade vient à accuser des coliques un peu vives, un grand bain prolongé de deux ou trois heures réussit presque toujours pour les faire disparaître.

Dans les premiers jours, la partie superficielle de l’eschare, délayée par les mucosités , est entraînée et disparait par élimination insensible; c’est ordinairement du septième au huitième jour que

la partie profonde, plus ferme et d’un aspect brunâtre, se détache

par grosses portions qui ressemblent à ces lambeaux de tissu cellulaire gangrené dans les érysipèles phlegmoneux. Chez la malade qui fait le sujet de la 15e observation , nous l’avons surprise au moment même de sa chute, qui est survenue sept jours après l’application du caustique. Voici ce que l’on observe alors : le eol a subi une véritable déperdition de substance, il est creusé en forme d’entonnoir; l’ulcération de mauvaise nature et à surface irrégulière se trouve remplacée par une autre à surface unie et présentant une belle coloration rosée ; sur les bords, il n’est pas rare d’observer, dès ce moment , un commencement de cicatrisation. La cicatrice, qui procède constamment de la circonférence vers le centre, est ordinairement complète après vingt-cinq ou trente jours ; quelquefois il est néces-

saire , pour en activer la marche , de passer légèrement le crayon de t nitrate sur les bourgeons exubérants , absolument comme s’il s’agis- t sait d’une plaie ordinaire. A mesure que la cicatrice se fait , le col i revient sur lui-même, se crispe pour ainsi dire, et ne tarde pas à re- * prendre son volume habituel , ce que l’on peut constater avec la i pince hystéromètre ; un changement analogue s’observe aussi du i côté de l’utérus s’il était primitivement engorgé.

La cautérisation , ainsi pratiquée, a pour but de changer la tendance ulcéreuse de l’inflammation première, et de lui substituer une inflammation plus franche , avec tendance plus marquée vers une guérison rapide : si donc la cicatrisation, après avoir marché quelque temps , finit par demeurer tout à fait stationnaire , c’est que , la première cautérisation ayant été trop faible, son influence a été trop i tôt épuisée; alors il y a indication d’une seconde application du caustique (voy. obs. 14): cette fois un contact d’une minute suffit le plus souvent. Lorsque la cicatrisation est achevée , il ne reste plus, pour tout vestige de l’ulcération, qu’un peu de rougeur qui persiste pendant une quinzaine de jours. Après la disparition de cette rougeur, le col est tellement net qu’il serait impossible de soupçonner, en le regardant, soit l’affection dont il vient d’être atteint, soit l’opération qu’on lui a fait subir pour l’en débarrasser.

Les observations qui remplissent la première partie de ma thèse prouvent l’efficacité du caustique Filhos, employé de la manière cidessus indiquée , dans le traitement des ulcérations bourgeonnées et fongueuses compliquées d’engorgement soit du col, soit du corps de la matrice, soit tout à la fois du col et du corps de cet organe. Son mode d’action , dans ces cas rebelles aux cautérisations superficielles, m’a paru identique à celui des cautères que l’on établit sur la peau, au moyen de la potasse caustique ou mieux de la pâte de Vienne, au pourtour d’une articulation envahie depuis longtemps déjà par une arthrite chronique. Dans ce cas , sous l’action du cautère, ne voit-on pas le plus souvent les tissus fibreux sous-jacents, la synoviale qui les double, et les os eux-mêmes , éprouver un change-

ment notable dans leur vitalité ; la puissance d’absorption recouvrer son ancienne énergie, et les produits morbides épanchés disparaître? Et encore ici le cautère est-if loin d’agir directement sur les tissus malades, c’est par l’intermédiaire de la peau, dont toute l’épaisseur n’est pas toujours intéressée, qu’il fait sentir son influence sur des parties dont quelques-unes n ont avec elle d’autres rapports que ceux de contiguïté, et dont les autres, les os, par exemple, en paraissent tout à fait indépendantes. Mais, appliqué sur le col de l’u térus , le cautère a d’abord l’avantage d’agir sans intermédiaire sur la partie malade; de plus, la continuité de tissu entre le col et le corps de l’utérus fait que son action s’étend nécessairement et sans difficulté sur ce dernier; de telle sorte que la modification salutaire, retentissant à la fois sur tous les points de l’organe , favorise partout en même temps l’absorption des fluides épanchés qui, par leur présence, constituaient l’engorgement.

Indépendamment de cette action physiologique, le cautère appliqué au centre du col exerce sur cet organe une action toute mécanique, qui ne me paraît pas être sans quelque influence sur la guérison définitive. La perte de substance en infundibulum résultant de la chute de l’eschare est peu à peu comblée par un tissu de cicatrice ferme et dense, qui, en se rétractant sur lui-même, attire les parties éloignées vers le centre. Il résulte de là que les liquides épanchés dans les mailles de l’organe en sont, pour ainsi dire, exprimés comme d’une éponge, ce qui facilite singulièrement leur transport dans la circulation générale. La densité du col se trouvant en outre accrue par le même fait, on conçoit qu’un nouvel engorgement, en supposant qu’il survienne plus tard, devra toutefois se produire beaucoup plus difficilement que le premier.

Sous le rapport de l’action consécutive, le cautère actuel, tant préconisé par M. Jobert (de Lamballe), se rapproche beaucoup du caustique solide de potasse et de chaux; cependant je n’hésite pas à accorder la préférence à ce dernier : 1° parce qu’il agit beaucoup plus profondément et par conséquent détermine dans Sa vitalité du \ S 52. — Dubreuil, ^

tissu utérin une modification plus intime. Lorsqu’on emploie le fer rouge, « il faut ordinairement revenir plusieurs fois au même moyen » {Laurès, thèse 1844). Dans les neuf observations que cet auteur rapporte, la moyenne du nombre de cautérisations nécessaires pour amener la guérison fut de trois chez chaque malade, tandis qu’avec le caustique Fi S h os une seule cautérisation, pratiquée convenablement, suffit, comme on a pu le voir, dans l’immense majorité des cas.

2° Parce qu’il exige un traitement beaucoup moins long.

3° Parce qu’enfin il n’effraie pas la malade , comme le fait le cautère actuel, par un appareil inaccoutumé de réchauds embrasés, de fers incandescents, et par le bruit de pétillement particulier qui se produit au moment de l’application; sans parler de la fumée, qui, se dégageant en abondance, masque aux yeux du chirurgien la surface sur laquelle i! opère , ni de l’odeur pénétrante de chair brûlée qui souvent impressionne si péniblement la malade.

La potasse caustique employée presque exclusivement par M. Gendrin a une action identique à celle du caustique Filhos , mais elle à le désavantagé de se liquéfier trop promptement , et par conséquent de demander trop de rapidité dans son application.

Un état inflammatoire général ou une phlegmasie aiguë locale eontre-indiquent formellement la cautérisation. 11 est presque inutile de dire que , chez les femmes réglées , le caustique ne doit pas être appliqué pendant l’époque menstruelle, ni même dans les huit jours qui la précèdent; c’est habituellement le huitième jour qui suit la disparition des règles qu’il convient de choisir; autrement, une cause puissante d excitation et de phlogose se trouvant tout à coup surajoutée à un état de congestion souvent considérable de l’utérus, on s exposerait presque inévitablement à déterminer une métrite aigue des plus intenses.

Pour MM. Boys de Loury et Costilhes , l’état de grossesse ne doit pas être considéré comme une contre-indication; bien plus, ces deüX auteurs, considérant l’ulcération du col comme une cause fréquente a avortement chez les femmes enceintes , regardent le caustique I ilhos comme un excellent moyen pour le prévenir. A l’appui

de cette opinion, ils citent conjointement, dans la Gazette médicale (année 1845), deux observations , fa première relative à une jeune femme enceinte de deux mois, ia seconde à une autre enceinte de quatre mois, qui toutes deux, après plusieurs cautérisations successives, accouchèrent à terme et guéries de leur ulcération. M. Gostilfaes, dans sa thèse (1843), cite quatre autres cas semblables. M. Richet fut moins heureux, ainsi que le montrera le fait suivant.

Une femme de vingLsix ans avait successivement avorté deux fois dans les deux années qui suivirent un accouchement à terme. Le premier avortement avait eu lieu au bout de six mois , et le second au bout de trois mois de grossesse. Cinq mois après ce dernier, elle entra à l’hôpita 1 pour y être traitée d’une ulcération présentant tous les caratères des ulcérations dites suites de couches. Cette ulcération datait du premier accouchement, comme il fut permis de le croire d’après les réponses de la malade, et devait être considéré comme la cause principale qui avait enrayé le cours régulier de la seconde et de la troisième grossesse. Quoi qu’il en soit, le caustique Filhos fut appliqué, le contact fut prolongé pendant deux minutes; dix-sept jours après, cette femme avortait d’un fœtus qui parut âgé de près de trois mois. Elle sortit de l’hôpital parfaitement guérie de son ulcération, 56 jours après la cautérisation.

Je me hâte d’ajouter qu’en rapportant ce fait, je n’ai nullement eu l’intention d’affaiblir la valeur des six observations de MM. Boys de Loury et Costiihes ; j’ai voulu seulement laisser entrevoir que l’état de grossesse devait commander beaucoup de réserve et une grande prudence dans l’application du caustique.

La plupart des femmes atteintes depuis longtemps d’ulcération du col présentent en outre un certain degré de faiblesse générale, un état d’anémie plus ou moins prononcée, qu’il faut combattre par une médication appropriée. Les préparations martiales et le quinquina , un régime substantiel , principalement composé de viandes noires r grillées ou rôties; l’usage d’un vin généreux , du vin de Bordeaux, par exemple , et un genre de vie régulier et paisible , remplissent parfaitement celte dernière indication.

HOPITAL DE LOURCINE (service de M. Richet).

Taeæau eautérisations pratiquées sur le c«I «le l’utérus 9

avec le eaiisti«pie Pillios , pera«î»sit l’année 1851.