CONCLUSIONS

— On doit décrire sous le nom à'empyème pulsa,tile tout épanchement pleural présentant des battements isochrones-à ceux du cœur.

— Les empyèmes avec dilatations circonscrites présentant des mouvements d'expansion et de retrait isochrones aux mouvements respiratoires , ne méritent pas le nom à^empyème pulsatile.

— Il existe deux variétés d'empyème pulsatile : Première variété. — L'épanchement pleural ne s'accompagne pas de tuméfaction extérieure circonscrite, de bosselure, et les battements occupent une large surface de la paroi thoracique.

Deuxième variété. — Outre l'épanchement pleural plus ou moins abondant, on trouve à l'extérieur une ou deux tumeurs fluctuantes et pulsatiles. Les pulsations n'affectent que ces dilatations et ne se propagent pas au reste de la paroi thoracique.

— Quelle que soit la variété qu'on observe, elle siège à gauche dans la presque totalité des cas. Une fois ou deux seulement, l'empyèmc pulsatile a été rencontré à droite du sternum ^ alfectant avec le cœur des rapports étroits de voisinage.

— Dans quelques cas, \os battements sont diffus et occupent presque toute la moitié gauche du thorax , transmettant au corps tout entier une impulsion énergique (M. Stokcs).

— Plus souvent la surface pulsatile est circonscrite ; elle est limitée à la région précordiale ou aux derniers espaces intercostaux.

— Quand il existe une tumeur pulsatile, elle occupe d'ordinaire la région précordiale et le voisinage du cœur plus ou moins déplacé.

— Parfois le siège de la tumeur est très éloigné du cœur ; on l'a vu occuper la région lombaire.

— Souvent elle est réductible, et quand on la réduit, on provoque une dyspnée très marquée avec menace de suffocation.

— L'auscultation , pratiquée au niveau de l'empyème pulsatile, ne laisse entendre que les bruits du cœur sans souffle ni thrill.

— Le cœur, complètement transposé à droite, bat sous le mamelon droit ; il est sain et ne présente pas de signe d'hypertrophie.

— Traube a signalé, dans deux cas, une péricardite concomitante.

— L'examen attentif de l'empyème pulsatile montre qu'il n'est pas doué d'une véritable expansion comme les tumeurs anévrysmales, c:iractère négatif d'une très grande importance pour le diagnostic.

— De plus, on ne peut se dispenser de noter le défaut de proportion qui existe entre l'étendue de la matité et la faiblesse relative des pulsations.

Sous l'influence de la thoracenthèse l'empyème disparaît, et avec lui les battements cessent pour reparaître quand le liquide se reproduit.

— Malgré l'évacuation, le cœur ne revient pas à sa place et continue à battre sous le mamelon droit.

— Après la thoracenthèse, il n'est pas rare de voir se produire un pneumothorax. La présence de l'air dans la plèvre n'empêche pas les pulsations de se montrer de

nouveau quand le liquide est redevenu suffisamment abondant.

— Habituellement purulent, le contenu peut donc être mêlé de gaz (pyo -pneumothorax). Parfois il est séreux ou séro-gazeux [hydro-p aeumothomx) comme Traube en a cité des exemples et après lui son élève Frantzel.

— La durée de la maladie est indéfinie ; il n'existe aucune tendance vers la guérison spontanée. Abandonné à lui-même, l'empyème pulsatile se termine le plus souvent par la mort, avec ou sans rupture extérieure.

— Le diagnostic de l'empyème pulsatile offre couvent les plus grandes difficultés : on doit le distinguer de la pneumonie pulsatile, étudiée par Graves, de la tumeur cancéreuse pulsatile et surtout Ù-qV Sinémysmedc, l'aorte thoracique. C'est avec cette dernière affection que l'empyème pulsatile a été le plus souvent confondu

— C'est dans la première variété d'empyème pulsatile, sans tumeur extérieure, que l'erreur est surtout possible. On l'évitera si l'on prend en considération l'étendue de la matité, l'absence d'expansion véritable, l'absence de souffle, dethrill, du double centre de battements, etc.

— Tous signes caractéristiques del'anévrysme de l'aorte,

— absolument inusités dans l'empyème pulsatile.

— Quand on étudie les lésions sur la table d'autopsie, on voit :

i " Qu'il existe une pleurésie ancienne et abondante ;

2° Que le cœur est refoulé à droite et maintenu dans cette situation par des adhérences extra-péricardiques ;

3° Que le poumon, souvent tuberculeux, est atrophié, sclérosé, réduit à l'état de lame mince et dure accolée à la paroi gauche du médiastin, tout le long du bord du cœur. Le tissu pulmonaire est complètement dénaturé et incapable de revenir à son état normal.

— Cet état du poumon et les rapports qu'il affecte avec le cœur, permettent de donner une explication satisfaisante des pulsations insolites constatées dans la vie.

Laënnec avait déjà remarqué que l'endurcissement du poumon par la pneumonie ou sa compression par un épanchement, favorisait beaucoup la transmission de l'impulsion du cœur, tandis que les cavernes et le pneumothorax -transmettaient plus volontiers les bruits.

Nous appropriant cette observation de Laënnec, nous dirons que le poumon longtemps comprimé et devenu scléreux, peut transmettre à un épanchement et aux parois thoraciques , l'impulsion qu'il reçoit directement du cœur.

— Cette impulsion, il ne la transmet pas telle qu'il l'a reçue, il la renforce au point de la rendre méconnais-

ahh> et de faire croire à un anévrysme de l'aorte.