CHAPITRE VI

Traitement.

Les indications thérapeutiques se posent assez nettement dans la plupart des cas. Du jour où le diagnostic est établi, il n'est pas permis d'hésiter. On ne doit pas abandonner les malades à l'évolution naturelle de leur maladie ; on ne doit pas attendre une rupture spontanée qui exposerait à des fistules intarissables et à des accidents de résorption purulente. Il faut agir. — Mais si le diagnostic est encore douteux, on conçoit que des médecins, surpris par un phénomène dont ils n'avaient pas vu d'autre exemple, aient pu hésiter et temporiser. Dans le cas de John Topham (1) le malade fut mis en observation pendant trois ans, parce qu'on croyait à un anévrysme de l'aorte; la tumeur s'ouviùt après avoir ulcéré la peau et il s'écoula par la fistule une grande quantité de pus épais et jaunâtre.

Quelques auteurs (Aran), tout en restant convaincus qu'ils étaient en présence d'un empyème pulsatile , ont voulu s'assurer du diagnostic par une ponction exploratrice. Cette conduite est très admissible et même recommandable , car, malgré l'étude à laquelle nous venons de nous livrer, malgré les recherches que nous avons faites, nous admettons encore la possibilité d'une

(I) Loc, cit.

erreur, et avant d'ouvrir largement la collection purulente nous aurions toujours soin de faire une ponction capillaire exploratrice.

Après avoir acquis, parce moyen inoffensif, la preuve qu'il existe une pleurésie et non un anévrysme, que doiton faire?

Peut-on se contenter d'une thoracenthèse ? W. Stokes a pratiqué la paracenthèse de la poitrine trois fois de suite sur le même malade, sans succès : le pus s'est obstinément reproduit, le cœur n'a pas repris sa place et les battements ont persisté avec la même violence. Dans notre observation, la thoracenthèse a été également faite après une ponction exploratrice, et la malade est morte.

La simple ponction thoracique, avec ou sans aspiration, n'est donc pas suffisante : on ne doit pas traiter l'empyème pulsatile avec moins d'énergie qu'on ne traiterait l'empyème simjDle. Nous croyons donc que la seule conduite à tenir, c'est l'ouverture large du foyer, c'est la pleurotomie. S'il s'agit d'une tumeur extérieure, on l'incise comme un simple abcès, ce qui a été fait par Heyfelder, Plagge, Muller, etc. Heyfelder fît une ouverture à l'aide d'un ténotome; l'incison n'était pas assez grande elle se referma trop tôt, la tumeur se reproduisît et s'ouvrit i^lus tard spontanément.

On prendra donc soin de pratiquer une ouverture qui permette un écoulement facile au pus; on fera ensuite journellement et aussi fréquemment qu'il sera nécessaire des lavages et des irrigations antiseptiques destinées à prévenir la putridité et l'infection.

S'il s'agit d'un empyème sans tumeur extérieure, on pratiquera la pleurotomie au point le plus fluctuant et le plus pulsatile à l'exemple de Frantzel. Ce n'est pas à dire qu'en agissant ainsi, on soit sûr du succès; car les sujets

atteints de cette variété d'empyéme sont dans les conditions les plus défavorables, tuberculeux avérés pour la plupart ils portent tous des lésions graves et anciennes, des poumons qui laissent peu d'espoir; malgré tout ce qu'on pourra faire, la mort sera donc la terminaison habituelle : mais la guérison, quand elle sera possible, ne s'obtiendra qu'au prix du traitement} rationnel que nous venons d'indiquer.

Comby.