LA PROSTATE. — LA VESSIE. — LES CALCULS

Ulcérations granuleuses de la prostate. — Leurs caractères. — Produisent des engorgements de l'organe. — Traitement semblable à celui des granulations de la partie antérieure du canal.

Pertes séminales dues aux ulcérations prostatiques.

Exploration endoscopique de la vessie. — Sonde qui sert à cet examen.

— Manuel opératoire. — Surface interne de la vessie à l'état sain.

— Bord de la prostate. — Anémie et congestion de la vessie. — Vascularisation. — Ecchymoses. — Hématuries qui en dépendent. — Affection d'apparence grave, sans autre lésion qu'un développement de vaisseaux capillaires. — Cystite. — Ramollissement de la muqueuse. — Cystite et prostalite d'une forme particulière. — Engorgements de la prostate. — Saillie du lobe moyen; son apparence à l'endoscope. — Cancers de la vessie et de la prostate ; diagnostic au moyen de l'endoscope. — Vessies à colonnes et à cellules.

Exploration des calculs au moyen de l'endoscope. — Constatation de l'existence des pierres, de leur nombre, de leur volume, de leur forme et de leur couleur. — Avantages de l'endoscope. — État de la vessie. — Calcul enchatonné observé dans le service de M. Jarjavay. — Observation de M. Houel. — Résumé de cette leçon.

Messieurs ,

Nous avons terminé l'étude des applications de l'endoscope dans les affections de l'urèthi^e; mais vous vous souvenez, sans doute, qu'en vous parlant des granulations uréthrales, j'ai écarté celles de la portion prostatique dont j'ai remis la description à un autre moment. C'esl par elles que nous allons commencer aujourd'hui notre leçon.

Les ulcérations de l'urèthre , quelles soient granuleuses

OU de nature herpétique ou arthritique, offrent dans la région prostatique les mômes caractères que dans le reste du canal , seulement elles deviennent plus facilement fongueuses, autant que je puis le conclure de mes observations et par conséquent , il arrive plus souvent que leur caractère soit masqué et qu'il soit plus difficile de les distinguer. Dans ces cas, c'est à leur marche et aux autres symptômes qu'il faut demander des éléments de diagnostic. Cependant, nous devons ajouter que, le plus souvent, l'endoscope permettra de distinguer ces ulcérations les unes des autres.

Les ulcérations granuleuses dans le bulbe et la région membraneuse, sont, comme nous l'avons vu, la cause la plus commune des rétrécissements par suite d'un travail organique que nous avons suivi dans toutes ses périodes \ à la région prostatique , par suite de la disparition anatomique des parties, il ne se forme pas de rétrécissements, comme je vous l'ai dit dans bien des occasions, mais la congestion, l'irritation entretenues par les granulations, finissent par déterminer l'engorgement chronique de la glande. On pourrait dire de la prostate, comme on l'a dit de l'utérus, que ce n'est pas l'ulcération qui amène l'engorgement, mais l'engorgement qui entretient l'ulcération. 11 est certain que dans la prostate, comme sur le col utérin, il y a des ulcérations entretenues par l'engorgement chronique de l'organe ; mais regardezy de près , et vous verrez , je crois pouvoir vous l'assurer, que ces ulcérations qui augmentent on diminuent, disparaissent même sous l'influence du traitement, et reparaissent sans causes apparentes sur l'organe engorgé

offrent les caraclères des ulcérations herpétiques qu'on peut reconnaître ici, comme dans les parties antérieures del'urèthre, quoiqu'elles aient moins de mobilité. Quand aux vraies ulcérations granuleuses, dans la prostate, comme dans le bulbe, comme sur le col utérin ou la conjonctive, une fois bien guéries., elles ne reviennent pas, à moins d'une nouvelle application de la cause qui seule peut les produire.

Le traitement de cette affection n'a rien ici de particulier,et s'il peutarriver qu'on ait à employer des moyens spéciaux, ce sera pour combattre ou quelque complication, quelques symptômes inflammatoires du parenchyme de la glande, ou quelques accidents causés par le gonflement de cet organe. Du reste, l'endoscope nous donne le moyen d'attaquer efficacement l'ulcération qui n'est pas plus longue ni plus difficile àguérir que dans les autres régions. Nous avons vu que le rétrécissement inflammatoire chronique guérit spontanément en même temps que les granulations qui l'entretenaient, mais qu'arrivé à un certain point, lorsque le gonflement n'est plus seulement inflammatoire et que l'induration est établie, il peut persister après elles; il en est de même de l'engorgement prostatique. J'ai vu souvent la prostate reprendre son volume et les fonctions se rétablir dans leur état normal k mesure que les granulations cédaient au traitement; c'est même là une raison capitale pour admettre que l'ulcération granuleuse est alors la cause de l'engorgement. Ainsi dans la prostate, comme dans le reste du canal, les granulations ont les mômes caractères, la même marche, cèdent aux mômes traitements; elles agissent par un mécanisme

analogue sur la muqueuse et les tissus sous-jacents. Mai, là se bornent les analogies; les effets produits ne sont plus les mêmes, et tandis que le rétrécissement est presque exclusivement dû aux granulations, l'engorgement de la prostate reconnaît bien d'autres causes. Les plus fréquentes paraissent être les diathèses arthritiques et herpétiques, la scrofule, puis les influences hygiéniques dont l'action est universellement reconnue. De toutes ces causes résultent des affections différentes dans leur nature, mais dont l'expression symptomatique est tellement identique, qu'il est presque impossible aujourd'hui d'arriver à les diagnostiquer avec quelque certitude. Nous pouvons espérer qu'avec le temps les observations endoscopiques pourront permettre d'éclaircir ce point assez obscur de la science.

Déjà l'endoscope permet de reconnaître des engorgements dus aux granulations. Dans les engorgements scrofuleux avec ulcérations, il donne aussi des caractères positifs. En effet, lorsque ces ulcérations durent depuis quelque temps, elles dépassent les limites de la muqueuse, et alors, au lieu d'une dénudation superficielle, l'endoscope nous montre un véritable ulcère profond et anfractueux, présentant, en un mot, l'aspect des ulcères strumeux. Nous avions, au commencement de l'année, dans notre salle, un malade atteint d'ulcération strumeuse et de tubercules de la prostate avec fistule urinaire de même origine, sur lequel ces caractères devenaient de plus en plus tranchés, à mesure que la lésion faisait des progrès. Cet homme nous a quitté, croyant trouver ailleurs une guérison qu'il désespérait de trouver dans notre service.

Dans lies cas de ce genre, vous savez que la puissance de , la thérapeutique est bien bornée, mais ce serait cependant beaucoup que de pouvoir, grâce à l'endoscope, porter sur ces lésions profondes les topiques auxquels on a reconnu une influence favorable sur les lésions de môme nature dans les organes extérieurs.

Il est une conséquence des ulcérations fixées dans la région prostatique de l'urèlhre, qui tourmente beaucoup les malades; ce sont les pertes séminales. 11 s'en faut de beaucoup qu'elles constituent un symptôme constant ou même habituel, mais elles se rencontrent assez souvent pour mériter d'être signalées; d'autant plus que, sans avoir l'importance exagérée qu'on leur a attribuée, elles peuvent arriver à avoir une certaine gravité, et que lorsqu'elles sont liées à l'existence de l'ulcération, on les voit disparaître d'elles-mêmes ou par des moyens simples après sa guérison. Cet accident se rencontre sous deux formes : l'une qu'on peut attribuer à l'irritation des orifices des canaux éjaculateurs, s'accompagne de sensations vives et souvent de douleurs profondes au périnée 5 l'autre, qui semble atonique, arrive avec peu de sensations, quelquefois dans le sommeil, sans que le malade s'en aperçoive, sans qu'il se réveille; pendant la veille, si le malade veut accomplir ses fonctions viriles, la moindre excitation en amène la terminaison, et, comme M. Trousseau l'a dit dans ses leçons (1), il peut en résulter une sorte d'impuissance ; on pourrait donner k celte forme le nom incontinence spermatique. Dans l'un et l'autre cas, mais surtout dans le premier, le sperme que perd le malade est souvent

{\) Trousseau, Clinique médicale de l' Hfôlel-Dieii . 2' édition, 1865.

15/l ULCÉRATIONS DE LA PROSTATE.

mélangé de sang qui provient de l'ulcération . Ce symptôme peut se rencontrer dans toutes les ulcérations indifféremment, mais surtout dans les ulcérations granuleuses ; les pertes qui accompagnent les ulcérations tuberculeuses m'ont paru se rapporter plus souvent à la forme atonique; celles qui proviennent d'ulcérations herpétiques sont moins rebelles que les autres.

A ce sujet, se rapporte encore un autre symptôme assez singulier, qui surprend et inquiète fort ceux qui le ressentent : le malade, dans son sommeil, ressent toutes les sensations d'une pollution nocturne, il se réveille et s'aperçoit avec étonnement qu'aucun liquide n'a été émis. Une idée qui vient assez naturellement, est celle d'une déviation des canaux éjaculateurs, qui dirigeraient le sperme vers la vessie; mais, sans compter les désordres qu'il faudrait admettre pour qu'un pareil déplacement pût avoir lieu, les malades que j'ai vus avaient, d'autres fois, des éjaculations normales, et, d'ailleurs les recherches microscopiques les plus minutieuses ne montraient dans l'urine aucune trace despermatozoaires. Il n'y avait donc, dans les cas du moins que j'ai observés, qu'une fausse sensation , une sensation sine materia. Ce phénomène n'est pas, du reste, un indice certain d'affection prostatique, car j'ai vu des hommes parfaitement bien portants, de ce côté en particulier, et qui l'avaient éprouvé; seulement, dans ce cas, il ne se renouvelait pas comme chez les malades.

Un symptôme beaucoup plus rare, et que j'ai vu également sur des malades atteints d'ulcérations granuleuses de la prostate, est une sensation analogue à celle qui

accompagne le coït, sensation qui devient par moment douloureuse, ou, comme mêle disait un malade : une douleur voluptueuse, qui dure sans interruption des journées entières et môme des semaines, et fatigue horriblement ceux qui l'éprouvent. Chez les deux malades qui présentaient ce symptôme au plus haut degré, il s'accompagnait d'une douleur assez aiguë que le malade rapportait à un point fixe du col de la vessie. Tous deux éprouvaient en même temps des accidents nerveux qui avaient une grande ressemblance avec l'hystérie. Le plus gravement atteintde mes deux malades était tombé dans une mélanco- He hypochondriaque, qui avait donné de sérieuses inquiétudes, et des médecins distingués avaient fini par prendre la maladie nerveuse pour le point de départ de tous les accidents. Chez ces malades la région prostatique présentait nne ulcération granuleuse; l'un d'eux, guéri des granulations fut en même temps débarrassé des douleurs et de tousles autres symptômes, il ne lui resta qu'une vieille cystite catarrhale. L'autre malade, guéri de son ulcéra- . tion granuleuse, conservait sa douleur fixe qu'il disait avoir son siège «à gauche de V ouverture deïurèlhre dans la vessie^ au point où le canal se continue avec la cavité vésicale. » Il me priait toujours de regarder dans ce point, assurant que j'y trouverais la cause du mal. En effet, lorsque j'arrivai, après avoir vidé la vessie, à examiner précisément le rebord de l'orifice de l'urèthre, je découvris à gauche une petite ulcération rouge foncé, large comme une grosse tête d'épingle, et ressemblant à une petite fis- .sure. Je la touchai avec un petit crayon de nitrate d'argent, les douleurs disparurent presque aussitôt, masquées

par la douleur de la cautérisation, et ne reparurent pas lorsque celle-ci s'apaisa.

Le malade revint deux fois à d'assez longs intervalles pour ses douleurs qui avaient récidivé, et le même traitement réussit encore. Depuis plusieurs mois le malade me paraît guéri; je le rencontre de temps en temps, il ne m"a plus parlé de son mal, mais son extérieur me permet de penser que la mélancolie hycondriaque est complètement disparue, ainsi que la lésion qui l'entretenait.

Je n'ai pas su jusqu'ici à quelle maladie rapporter les afTections éprouvées par ces deux malades, il faudrait sans doute de plus nombreuses observations pour pouvoir en déterminer la nature.

Nous venons de voir les pertes séminales causées par l'ulcération de la région prostatique de l'urèthre, mais il ne faudrait pas croire qu'il en soit toujours ainsi, car elles peuvent reconnaître pour cause des maladiesde différentes natures et souvent étrangères aux organes génitaux.

Dans l'énumération que nous venons de faire des affections de la portion prostatique de l'urèthre, nous n'avons pas parlé du cancer, parce qu'il détermine surtout des symptômes qui se rapportent à la vessie, et qu'on ne le rencontre guère sans que cet organe en soit atteint. Nous y reviendrons tout à l'heure, en nous occupant des affections de la vessie et surtout de celles qui portent sur le col de cet organe.

Nous allons maintenant, messieurs, nous occuper de l'exploration endoscopique de la vessie, et, comme nous l'avons fait pour l'urèthre, nous commencerons par étudier l'état sain.

Pour examiner la vessie avec une sonde ouverte, comme celles qui servent à l'urèthre, il faudrait la vider, et l'extrémité de la sonde se trouvant coiffée par la muqueuse, il serait impossible de la promener dans la cavité de l'organe pour en explorer tous les points. Il faut donc que la vessie soit pleine au moment de l'exploration, et, par conséquent, on doit employer une sonde qui retienne le liquide tout en laissant passer les rayons lumineux.

Cette sonde présente la même forme que la sonde uréthrale, mais elle n'a pas d'ouverture latérale, et elle se termine par un petit prolongement arrondi du bout, qui s'en sépare, à angle obtus, de sorte qu'elle ressemble, dans sa forme générale, à la sonde prostatique de M. Mercier, dont l'introduction est si facile, comme on le sait, surtout quand il y a gonflement de la prostate. A l'angle de réunion des deux branches, la sonde est percée dans l'axe de la longue branche d'une ouverture oblique, bouchée par une petite lame de verre à faces planes et parallèles, solidement sertie et mastiquée avec soin. C'est cette lame qui retient le liquide et laisse passer la lumière; elle doit être obhque, parce (lue si elle était perpendiculaire à l'axe du

Fig. 10.

Sonde prostatique.

tube, lorsqu'elle se trouverait placée devant la cavité vésicale moins éclairée que l'intérieur de l'instrument, elle ferait miroir et réfléchirait les points éclatants situés au-devant d'elle, qui empêcheraient de distinguer les objets situés au delà. C'est ainsi que, la uuit, lorsqu'on est dans une pièce bien éclairée et qu'on dirige ses regards vers une fenêtre, on voit dans les vitres comme dans un miroir l'intérieur de l'appartement, et l'extérieur parait entièrement obscur.

L'extrémité de la petite branche peut se dévisser, afin de faciliter le nettoyage de la face intérieure du verre, ce qui, du reste, est rarement nécessaire. Il faut avoir soin que ce petit ajutage jsoit toujours bien vissé et ne laisse pas passer le liquide, car la moindre gouttelette à l'intérieur de la sonde troublerait la marche de la lumière.

Vous comprenez facilement, messieurs, que si la vessie renferme un liquide trouble, il sera impossible de rien distinguer dans son intérieur et, lorsqu'elle est malade, il est rare que l'urine ne soit pas troublée par du mucus, du pus ou du sang, et souvent par ces trois liquides mélangés en diverses proportions; il faudra donc commencer par la vider à l'aide d'une sonde ordinaire, qui servira ensuite à y pousser des injections, atin de la laver. Lorsque l'eau des injections sortira bien limpide, on retirera la sonde et on la remplacera par la sonde à verre que nous avons décrite tout à l'heure. Sur cette sonde, on montera l'appareil, comme nous l'avons dit dans notre première leçon, et on poui-ra commencer l'examen. Dans une vessie libre, lorsque rien ne gêne les mouvements de l'instrument, on peut explorer ainsi la moitié environ de la sur-

VESSIK SAINE. 159

face iiilerne de rorgane. depuis le bord de la prostate, le trigoiie et le bas-fond, jusqu'au sommet. La face antérieure échappe à l'examen ; j'ai essayé de la rendre accessible au moyen d'un miroir placé à l'extrémité de la longue portion de la sonde, en face d'une ouverture latérale, mais l'éclairage devenait insuffisant, le champ visuel se rétrécissait considérablement, et, en définitive, les résultats étaient nuls. Je ne renonce pas à l'espoir de réussir; mais en attendant, nous pouvons nous contenter de la portion qui nous est accessible, puisque, par une heureuse coïncidence, cette portion est précisément celle qui est le plus souvent malade, et que l'examen de celle qui nous échappe n'offrirait presque jamais aucun intérêt.

Voyons maintenant ce que l'endoscope nous apprendra sur l'état physiologique de la vessie.

La muqueuse vésicale saine présente une surface lisse et une coloration analogue à celle de Turèthre, mais ordinairement un peu plus pâle; elle est d'un blanc jaunâtre légèrement rosé. Chez certains sujets elle présente ça et là quelques vaisseaux superficiels très-fins, qu'on voit apparaître dans différents points et se ramifier en suivant des trajets tortueux. (La planche 2, fig. 2, donne la coloration normale de la vessie, seulement les vaisseaux qu'on y dislingue sont plus gros qu'ils ne sont d'ordinaire il l'état sain). Le plus souvent ces vaisseaux ne se voient pas dans la vessie bien portante, et on n'aperçoit, dans tous les points qui se présentent dans le champ de l'instrument, qu'une surface lisse et de couleur uniforme. La seule particularité que nous ayons à noter, c'est qu'un

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peut reconnaître, lorsqu'elle existe, la saillie transversale qui limite letrigone en arrière et s'étend entre lesoriflces des deux uretères. Quant à ces orifices, je n'ai pas besoin de vous dire qu'on ne les distingue pas.

Pour examiner l'orifice uréthral , il faut retirer la sonde jusqu'à ce que le verre commence à rentrer dans rurèlhre; alors on voit paraître, à la partie inférieure du champ visuel, le bord de la prostate sous forme d'un petit croissant à concavité supérieure. Cette partie est habituellement plus rouge que la muqueuse vésicale, et, comme le rebord qu'elle forme intercepte les rayons lumineux, la surface de la vessie semble beaucoup plus foncée. Si on porte l'extrémité de la sonde à droite et à gauche, on peut suivre le contour de l'orifice uréthral ; mais, comme dans ce moment on écarte les bords de cet orifice en même temps qu'on l'entraîne, au lieu de paraître circulaire, son contour forme une courbe allongée transversalement (lafîg. 1, pl. Il, représente le bord d'une prostate saine) .

Si de l'état de santé nous passons à la maladie, en commençant par les cas qui s'éloignent le moins de l'état normal, nous trouverons d'abord l'anémie de l'organe et sa congestion caractérisées, l'une par la pâleur, l'autre par la rougeur de la membrane, dans laquelle les vaisseaux deviennent souvent plus apparents. J'ai rencontré la pâleur anémique, chez des chlorotiques et des malades affaiblis, et plusieurs fois dans des cas de névralgies de la vessie chez des sujets chlorotiques ou débilités.

' La dilatation des vaisseaux capillaires, avec ou sans

rougeur de la muqueuse, quelquefois môme se détachant sur une muqueuse saine est souvent la seule lésion que Vendoscope montre chez des malades affectés d'hématurie sans calculs ni affections organiques. Dans ces cas, on diagnostique souvent des varices du col. Elles existent peut-être quelquefois, mais le plus souvent, d'après mes observations, déjà assez nombreuses, si l'on veut que le sang soit fourni par des varices, ce sont des varices capillaires et qui s'étendent, sinon à toute la muqueuse, du moins à une grande partie (lafig. 2, déjcà citée, représente un de ces vaisseaux capillaires dans la vessie d'un malade qui avait eu de semblables hémorrhagies). Outre'ces dilatations vasculaires, dans les cas d'hématurie, on rencontre quelquefois des ecchymoses de la muqueuse, tantôt assez larges et irrégulières, tantôt petites et lenticulaires. J'en ai observé de semblables et dont la teinte était violacée dans deux cas d'hématurie scorbutique. ^

Je rapprocherai de ces affections légères des accidents graves sans doute, mais plus encore en apparence qu'en réalité, et dont le diagnostic serait difficile sans le secours de la vue. On rencontre des sujets qui sont pris, soit en pleine santé, soit dans le cours de quelques troubles légers et habituels des fonctions urinaires, de douleurs violentes au col de la vessie, avec ténesme vésical, hématurie, rétention d'urine plus ou moins complète; ces symptômes, après une durée variable, s'apaisent en général rapidement , quelquefois tout à coup ; mais souvent ils reviennent à des intervalles plus ou moins longs. . Avec de pareils symptômes et malgré leur apaisement

162 AFl'ECTIONS DE LA VESSIE,

complet, car parfois il ne reste rien entre les attaques, il est difficile de ne pas croire à une maladie grave et probablement organique de la vessie, alors même que le cathétérisme ne fait découvrir aucune tumeur; j'ai souvent vu porter, et j'ai porté moi-même en pareil cas un pronostic funeste. Il est difficile de l'éviter avec les moyens ordinaires du diagnostic; mais appliquez l'endoscope, examinez la vessie avec soin, et vous ne trouverez qu'un développement exagéré des vaisseaux capillaires de la muqueuse. Lorsque j'ai eu l'occasion d'observer des cas de ce genre, c'était sur des malades sujets aux attaques de goutte et de rhumatisme, et les accidents vésicaux semblaient avoir tant de rapport avec les accidents arthritiques que je n'ai pu me défendre de les attribuer à la même cause, et que je regarde cette dilatation anormale des capillaires vésicaux comme un des effets de l'arthritis, au même titre que les varices capillaires des membres inférieurs et de quelques autres points du système tégumentaire.

Après la congestion de la muqueuse, nous arrivons naturellement à son inflammation. La cystite aiguë ne permettrait pas sans danger ou du moins sans douleur, que ne compenserait aucun avantage pour le malade, de pratiquer une exploration à l'aide de l'endoscope ; mais il n'en est pas de même de la cystite chronique ou subaiguë, et de celle qui accompagne la présence des calculs dans la vessie; ici on peut pratiquer l'examen sans danger, et avec utilité pour le diagnostic exact de la lésion.

A un premier degré, on trouve une rougeur générale,

avec développement des vaisseaux, qui sont beaucoup plus nombreux, mais moins dilatés que dans l'affection dont nous venons de parler. (La figure 8, pl. 3, montre celte rougeur et cette vascularisalion de la muqueuse dans la vessie qui contenait un calcul.) A un degré plus avancé, la rougeur de la muqueuse est plus intense, et l'on cesse de distinguer les vaisseaux qui sont confondus dans la teinte foncée générale. Enfin, dans certaines cystites chroniques durant depuis très-longtemps, il y a un ramollissement général de la muqueuse qui a perdu son épithélium et dont la surface est devenue inégale, tomenteuse; à l'autopsie, on la trouve noire, par suite de l'altération que subit après la mort le sang dont ses vaisseaux sont gorgés. Dans ces cas, il est souvent difficile de débarrasser la vessie de tout le pus qu'elle contient, et dont la partie la plus épaisse reste adhérente aux surfaces ulcérées; mais si vous parvenez à remplir l'organe d'eau limpide, vous trouverez la muqueuse d'un rouge foncé par place, et présentant le même aspect tomenteux que vous voyez à l'autopsie. Dans d'autres endroits, le pus, que n'auront pas chassé les injections, vous cachera l'état de la membrane ; mais la présence seule de cette couche purulente, qu'on ne peut détacher même avec le bout de la sonde, est déjà une preuve de l'ulcération de la vessie et d'une lésion très-grave de sa surface.

Avant de quitter ce sujet, je vous rappellerai un malade que nous avons examiné dernièrement. Lors de son entrée, il présentait, depuis quelque temps déjà, des symptômes de cystite ; la miction était accompagnée et surtout suivie de douleurs; l'urine contenait du pus; il

16/i. AFFIÎCTIONS DE LA VESSIE.

y avait eu un peu d'hématurie. On pouvait soupçonner un calcul, mais la sonde ne rencontrait aucun corps étranger. L'endoscope nous montra (fîg. 3, pl. II) la muqueuse vésicale d'un rouge foncé parcourue par un réseau abondant de vaisseaux d'un rouge plus vif: le bord de la prostate était rouge ; mais, ce qu'il y avait de plus particulier, c'était un développement de saillies arrondies rouges plus grosses que les granulations et plus régulières que des bourgeons charnus. J'eus quelque peine à me rendre compte de ces saillies; cependant leur aspect me fit supposer un gonflement des glandules prostatiques, et l'ensemble de la maladie me fit admettre qu'il était simplement inflammatoire. La suite confirma ce diagnostic ; car, après quelque temps de repos, de bains et d'un traitement antiphlogistique, tous les symptômes disparurent, et lors d'un dernier examen endoscopique, la vessie et la prostate avaient recouvré leur apparence normale , la prostate, en particulier, était redevenue lisse et unie comme dans son état naturel.

Nous avons eu l'occasion déjà de parler de l'engorgement de la prostate, à propos des ulcérations uréthrales qui en sont quelquefois la cause; mais nous n'avons rien dit des caractères endoscopiques du gonflement qui en est la suite. La prostate engorgée peut acquérir un volume considérable 3 et, comme vous le savez, elle fait alors saillie dans la cavilé de la vessie. Son volume peut être apprécié par la profondeur à laquelle il faut enfoncer la sonde pour pénétrer dans l'organe et par le toucher rectal ; sa saillie dans la vessie se reconnaît et se mesure même avec assez de précision

au moyen du cathéter de M. Merciér ; mais l'endoscope permet d'en reconnaître beaucoup mieux la disposition. Une première particularité qui frappe l'observateur, c'est qu'en retirant la sonde, au lieu de voir le bord de la prostate monter graduellement dans le champ de l'instrument en suivant la surface du verre à la façon d'un rideau, on le voit s'appliquer de bas en haut sur le bout de l'instrument, comme ferait une soupape qui se relèverait après avoir été déprimée. Si on repousse l'instrument, la portion du lobe moyen qui s'était ainsi placée au-devant de la sonde, se renverse en arrière et semble s'abattre pour lui livrer passage. Il semble voir un couvercle qui s'abat et se relève. Quand on a vu cette disposition, il est impossible de la confondre avec l'état normal.

Lorsque ensuite on veut suivre le contour de l'orifice vésical, on trouve qu'à sa partie inférieure, au lieu d'un croissant à concavité supérieure, il présente une ligne convexe vers le haut, et, en suivant ainsi le bord du lobe moyen, on constate la saillie qu'il forme dans la vessie et dont on peut reconnaître la forme; la figure 8, planche III, montre à la partie inférieure un lobe moyen hypertrophié, derrière lequel un calcul se cache en partie. Le lobe moyen, engorgé, offre, en général, un contour uniformément arrondi, lorsqu'il n'y a pas d'affection organique. Cependant, sur un malade à qui on avait pratiqué plusieurs fois la section de la valvule prostatique, et qui avait eu un abcès de la prostate ouvert dans la vessie, j'ai trouvé une saillie irrégulière avec des enfoncements profonds, qui semblaient dus aux pertes de substance

i66 AFFECTIONS DE LA VESSIE.

que l'organe a\ait subies et au retrait qui était résulté, dans le lobe hypertrophié, de la cicatrisation de l'abcès.

Depuis que je me sers de l'endoscope, je n'ai pas eu l'occasion de l'appliquer à des tumeurs proprement dites de la vessie ; mais, dernièrement, nous avions dans nos salles deux cas de dégénérescence cancéreuse de cet organe et de la prostate. Les deux malades éprouvaient de la dysurie et étaient entrés à l'hôpital parce qu'ils avaient été pris de rétention complète, leur urine était très-trouble, et ils avaient des hématuries considérables, l'un d'eux surtout. Le repos et le traitement adoucissant apaisèrent les douleurs de la rétention, et alors il se manifesta quelques douleurs spécifiques qui, chez l'un surtout, avaient parfois un caractère franchement lancinant. Sur un de ces malades la sonde ne décelait aucune tumeur, seulement elle s'enfonçait très-profondément avant d'arriver dans la cavité vésicale. En examinant à l'endoscope, il fut impossible de reconnaître le bord de la prostate et l'orifice de l'urèthre, on ne trouvait qu'une seule surface se continuant de la prostate au bas- fond de la vessie et remontant très-haut dans l'organe; cette surface, d'un blanc jaunâtre, avec des vaisseaux assez développés, formée de mamelons larges et peu saillants, et présentant par place des ecchymoses d'un rouge foncé, avait tout à fait l'aspect d'une masse encéphaloïde. Elle semblait former une saillie large mal limitée, de sorte que, quoique la sonde ne fût pas bien libre dans la vessie, elle ne pouvait circonscrire exactement une tumeur.

Sur l'autre malade, le cathétérisme ne faisait rien découvrir dans la vessie, que quelques inégalités qui

furent prises d'abord pour des colonnes charnues; mais au col on trouvait à l'aide de l'endoscope une saillie assez forte du lobe moyen de la prostate; vous avez pu voir toute la surface observable de la vessie parsemée de végétations molles, jaune rougeâtre , formant de petits mamelons, et présentant la coloration et l'aspect de végétations encéphaloïdes (la fig. 5, pl. lï, représente une petite portion du bas-fond). La prostate (fig. Il) fait dans la vessie une saillie peu considérable, il est vrai , mais présentant le même aspect que la paroi vésicale. Le dépôt recueilli dans l'urine de ces malades et examiné au microscope contenait . outre des globules de pus, de grosses cellules à noyaux, qui offraient le caractère de cellules cancéreuses. Ces cellules étaient surtout nombreuses dans l'urine du second malade sur lequel ontélé pris les dessins. L'ensemble des symptômes, et surtout leur persistance, l'apparence cachectique que ces malades ont prise peu à peu, alors môme que les symptômes locaux paraissaient un peu calmés, et l'examen microscopique de l'urine pouvaient donner de fortes présomptions; mais, sans l'endoscope, le diagnostic n'aurait pas eu le même degré de certitude , et je dois vous rappeler que ce diagnostic avait été porté dans les deux cas, d'après les résultats de l'examen endoscopique , avant que les symptômes fissent soupçonner la nature du mal , et lorsque la teinte de la peau ne trahissait pas encore le développement de la cachexie.

Si l'on pense au peu de moyens qu'on a de s'assurer de la nature d'une tumeur que la sonde peut rencontrer dans la vessie , au peu de certitude des signes différentiels

de ces tumeurs entre elles, tant que la cachexie n'est pas évidente, et au danger d'attaquer un cancer qu'on ne peut détruire complètement, il est permis de s'étonner de la hardiesse qu'il faut pour se décider à les écraser ou à les arracher. Vous conviendrez, je pense, que l'endoscope peut déjà rendre un grand service au chirurgien et au malade, s'il empêche de pratiquer sur un cancer une opération dont le résultat ne peut être qu'une mort rapide.

Il nous reste à vous parler, messieurs, d'une altération qui peut être la conséquence de la plupart des affections de ce viscère. Vous savez que lorsque la vessie se vide difficilement, par suite d'un obstacle quelconque au cours de l'urine, il arrive, au bout d'un certain temps, que les faisceaux de sa tunique musculaire s'hypertrophient et font saillie à la surface interne de l'organe, la muqueuse s'enfonce dans leurs intervalles, et il en résulte ce qu'on a appel lé les vessies à colonnes et les vessies à cellules. Dans ce cas, le cathéter ordinaire accrochant ces colonnes, lorsqu'on promène son bec sur la muqueuse , donne la sensation des saillies qu'il rencontre, mais il faut pour cela que les colonnes soient déjà assez volumineuses; en outre, d'autres saillies peuvent se rencontrer dans la vessie, des tumeurs, des végétations cancéreuses ou autres ; aussi les erreurs ne sont pas très-rares, et il arrive de croire à des colonnes dans une vessie lisse, de prendre des colonnes pour des tumeurs, et réciproquement. L'endoscope peut faire éviter ces erreurs ou les rendre du moins beaucoup plus rares; il montre les colonnes sous la forme de cordons arrondis, comme vous les voyez dans

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les autopsies, avec leur partie la plus saillante très-éclairée, et les parties voisines clans l'ombre. Lorsque ces saillies sont larges, leurs deux bords ne se montrent pas simultanément dans le champ de l'instrument, et il faut de petits mouvements pour mesurer leur largeur; il est facile de les suivre dans le sens de leur longueur, et alors on les voit se réunir, puis se diviser, interceptant entre elles des dépressions de la muqueuse ou de véritables cellules. Lorsqu'on aura ainsi reconnu leur forme, il sera impossible de les confondre avec autre chose, d'autant plus qu'elles présentent la couleur générale de la muqueuse, que celle-ci soit saine ou enflammée, et qu'il n'en est pas de même pour beaucoup de tumeurs qui ont dans la vessie, comme ailleurs, leur coloration particulière.

Nous terminerons cet exposé des résultats de l'examen endoscopique des voies urinaires, en vous faisant connaître le parti qu'on en peut tirer pour l'exploration des calculs vésicaux. Pour que cette exploration réussisse, il faut naturellement qu'on puisse amener l'axe de l'instrument dans la direction du corps étranger.

Dès que cette condition est obtenue, il est facile de constater la couleur du calcul et, par quelques mouvements, de reconnaître l'aspect de sa surface, lisse, mamelonné, irrégulier ou anfractueux. Si l'on promène le bout de la sonde sur le contour du calcul, on peut se faire une idée exacte de sa forme et même apprécier assez bien son volume; cependant pour les personnes qui n'ont pas encore l'habitude de l'instrument, les dimensions des

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objets paraissent souvent un yjeu plus fortes qu'elles ne sont réellement. Mais cette erreur est bien loin d'atteindre les limites de celles auxquelles on est exposé parles autres moyens d'exploration, et, dans la pratique, elle n'aurait aucune importance. Du reste, si l'on veut une mesure exacte, il est facile de l'obtenir. Pour cela, il suffit de compter combien de fois le cbamp limité par l'extrémité de la sonde, se trouve contenu dans chacun des principaux diamètres du calcul. Le diamètre intérieur de la sonde étant connu, on en conclut les dimensions du calcul avec une assez grande exactitude. Il est bien rare que la surface de la pierre soit assez unie pour ne pas fournir de points de repère. C'est ainsi que notre dessinateur, M. Lackenbauer, a pu mesurer les différents calculs qu'il a représentés, et dont vous pouvez voir les dessins.

Ces mesures ont été trouvées justes, pour quelques-uns, après leur extraction, pour les autres lorsqu'ils ont été saisis dans le litholabe pour être brisés.

Avant d'aller plus loin, je vous donnerai quelques détails sur des calculs que j'ai fait dessiner, d'après nature, dans la vessie des malades, avant de les opérer.

Le n" 1 représente un groupe de quatre calculs que portait un malade entré dans mon service au mois de févrir 1862.

Au mois d'octobre précédent, il avait consulté un chirurgien, qui avait constaté la présence de quelques graviers et avait ramené quelques débris dans les mors du litholabe.

Quelques jours après, le chirurgien introduisit de nouveau l'instrument et, ne rencontrant aucun fragments,

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déclara le malade guéri. A un premier examen, à l'aide de la sonde, je constatai la présence d'un petit calcul très-mobile ; tel fut^aussi le diagnostic d'un confrère trèsexercé au cathétérisme. Quelques jours après, l'endoscope nous montra les quatre calculs, tels qu'ils ont été dessinés parM. Lackenbauer, le 9 mars (pl. III, fig. 1). Le 16 mars, un nouvel examen permit à cet artiste de les dessiner dans les deux groupements (figures 2 et 3), dans chacun desquels un des petits calculs se trouvait caché. L'endoscope avait permis, en outre, de constater au bas-fond de la vessie, une large dépression peu profonde, mais dans laquelle les calculs se rassemblaient, tandis que le reste de la surface vésicale était parcouru par des colonnes charnues très-développées. Après deux séances de lithotritie, l'endoscope fit constater la présence des fragments représentés figures h et 5. Il fallut aller chercher ces fragments dont la vessie ne pouvait se débarrassera cause d'un commencement de paralysie et d'hypertrophie de la prostate.

Quelques jours plus tard, le malade, qui ne souffrait plus, fut pris d'étouffements et succomba à une maladie déjà ancienne des orifices du cœur. L'autopsie montra la dépression du bas-fond de la vessie et les colonnes que l'endoscope avait fait reconnaître. A la première séance de lithotritie, en cherchant à mesurer le calcul, j'avais toujours trouvé comme plus grand écartement des branches du litholabe le plus grand des diamètres transversaux du gros calcul. C'est ce diamètre qui se trouvait dans le sens antéro-postérieur.

D'après la configuration des calculs (fig. 1, 3, 3),

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il paraît évident qu'ils ne sont que les fragments d'un calcul plus gros qui avait été brisé parle premier chirurgien.

La figure fi est un gros calcul de phosphate ammoniaco-magnésien, à droite et en bas son contour est caché par des mucosités sanguinolentes. La lithotritie était impossible, par suite de l'état de la prostate et de la vessie. La taille bilatérale fut pratiquée, le calcul s' étant rompu par la pression des tenettes, il me fallut l'extraire en fragments.

La figure 7 représente encore un calcul de phosphate ammoniaco-magnésien ; ce calcul était très-friable, mais la vessie était très-anfractueuse, paralysée, et la prostate hypertrophiée, ce qui fit que je me décidai pour la taille. On peut voir que, sans être enchatonné, le calcul est presque partout entouré d'un bourrelet muqueux.

La figure 8 représente un calcul libre dans une vessie normale, mais légèrement enflammée par son contact, comme cela arrive toujours dans le cas de pierre. Le lobe moyen de la prostate est tuméfié, et le calcul se cache, en partie, dans la dépression qui en résulte. Ce calcul était très-mobile, et j'avais pu le voir tout entier dans une autre séance, où il se trouvait plus éloigné du bas-fond de la vessie. J'en débarrassai facilement le malade par la lithotritie.

Ces exemples suffisent pour faire comprendre l'utilité de l'endoscope dans le diagnostic des calculs vésicaux.

11 est bien évident que la vue d'un calcul ajoutera beaucoup à la certitude que le toucher aura donné de sa présence. Mais on sait qu'il [y a des causes qui rendent

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fort difficile de trouver une pierre dans la vessie, ainsi lorsqu'elle est petite et très-mobile dans une vessie trèsvaste, de sorte qu'elle fuit devant la sonde, sans donner lieu à un choc sensible. Dans ce cas, la vue ne peut laisser de doute, et il suffit d'un coup d'œil jeté sur la figure 5 pour se convaincre qu'un gravier n'échapperait pas, pourvu que la sonde puisse être dirigée vers lui. L'état rugueux, lisse, anfractueux de la surface du calcul se reconnaît bien plus sûrement qu'au moyen de la sonde, et il n'y a pas d'autre moyen d'en apprécier la couleur, qui peut permettre souvent d'en présumer la composition.

Le cathétérisrae simple ne donne que des notions peu précises sur les dimensions des calculs ; le litholabe même, ne pouvant le saisir que dans un sens, ne peut donner la mesure de tous ses diamètres car on sait que chaque calcul affecte en général toujours la même position déterminée par le rapport qui existe entre sa forme et celle de la vessie. L'endoscope, au contraire, montre tous les diamètres, d'autant plus qu'on peut, avec le bout de la sonde, déplacer le calcul et le faire présenter dans différentes positions.

Le nombre des calculs est encore une condition importante pour le traitement et difficile à reconnaître par les moyens ordinaires. Sans doute, en saisissant un calcul dans les mors d'un brise-pierre, et s'en servant pour explorer le bas-fond, on pourra s'assurer qu'il en existe un second. Mais s'il y en a deux, trois, quatre autres ou plus, on ne pourra s'en apercevoir, tandis que l'endoscope permet de les compter, comme nous l'avons fait pour le

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groupe de la figure 1 . Je n'ai pas eu d'autres occasions d'observer des calculs multiples, mais sur le cadavre il est facile de reconnaître un grand nombre de pierres introduites exprès dans la vessie.

S'il est important de constater la présence d'un calcul et les différentes particularités qui viennent de nous occuper, il l'est au moins autant, à coup sûr, de ne pas croire à son existence lorsqu'il n'existe pas. Cette erreur cependant peut se présenter, elle a eu lieu, et il existe dans les annales de la science quelques cas de malades taillés sans avoir la pierre. Les auteurs indiquent plusieurs causes de cette terrible erreur, les priucipales sont des matières dures contenues dans le rectum et qui repoussent le basfond de la vessie, il me paraît difficile que dans ce cas le contact soit assez rude pour tromper une main exercée; il n'en est pas de même d'une tumeur osseuse du bassin faisant saillie dans la vessie et qui peut donner, bien que recouverte par les tuniques minces de cette organe, une sensation de dureté capable de tromper le chirurgien ou de le mettre dans l'embarras.

Une colonne charnue, résistante, a encore été signalée comme cause d'erreur ; on a bien objecté qu'elle n'avait pas une dureté comparable k celle de la pierre, mais je puis vous dire par expérience qu'il est des cas d'induration des parois vésicales où les colonnes charnues sont tellement dures, qu'il est très-difficile de distinguer la sensation qu'on éprouve en les touchant du bout de la sonde, de celle que causerait le contact d'un calcul. Ajoutez à cela que parfois la muqueuse, dans les vieilles affections de la vessie, se laisse incruster de matière lithique. Alors, vous

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avez la résistance d'un corps dur et le toucher rude de la pierre. Dans ce cas, il est presque impossible à l'aide de la sonde de s'assurer de la vérité.

On m'objectera peut-être que la question peut être éclaircie au moyen du lilholabe, mais bien souvent il laissera croire à un calcul adhérent, et les manœuvres dans lesquelles on saisirait la saillie vésicale, on la presserait dans les mors de l'instrument, on chercherait à la déplacer, ne seraient certainement pas sans dangers. Je me souviens d'un malade qui présentait cette disposition, et que j'ai observé à l'Hôtel-Dieu lorsque j'étais chirurgien du bureau central. La sensation était bien celle d'un calcul, je priai Ph. Boyer et Leroy (d'Étiolles) père, qui étaient venus dans le service, de me donner leur avis; mais après un examen bien attentif, il nous fut impossible de porter un diagnostic certain, et nous ne pûmes rien décider, si ce n'est que le malade, étant en trop mauvais état pour être opéré, on pouvait se passer de diagnostic. Quelques jours plus tard, l'autopsie nous montrait les altérations que je vous ai signalées. Si j'avais eu l'endoscope, vous ne doutez pas, je pense, d'après tout ce que vous avez vu dans cet amphithéâtre, que la question n'eût pu être décidée du vivant du malade.

Une question qui se présente plus souvent et qui n'est pas moins importante, est celle de l'adhérence ou de l'enchalonnement des calculs, d'où dépend souvent la manière d'opérer. On soupçonne cet enchatonnement lorsqu'on trouve toujours la pierre dans le môme point, qu'on peut la déplacer, que l'instrument explorateur glisse sur sa surface sans la faire mouvoir ; mais il est rare qu'on

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arrive à une certitude avant d'avoir ouvert la vessie. Si vous parcourez les observations de pierres enchatonnées, vous verrez que souvent cette disposition n'a été reconnue que pendant l'opération, lorsque les tenettes ne pouvaient saisir les calculs ou les amener après les avoir saisis. Il en résultait une position fort embarrassante, où les chirurgiens ont souvent donné des preuves de sang-froid, d'habilité et de promptitude de décision. Mais si beaux qu'aient pu être les succès, il aurait mieux valu des opérations moins difficiles, et les opérateurs auraient préféré connaîtred'avancelesdiflGcultésqu'ils devaient rencontrer.

Au moyen de l'endoscope, on pourra s'assurer de la disposition du calcul et des causes qui le rendent immobile. En effet, dans ce cas, on trouve autour du calcul des bourrelets de la muqueuse, des saillies, des végétations qui le fixent en place. Je n'ai pas encore assez d'observations pour vous donner une description des différents modes d'enchatonnement, mais les observations suivantes pourront y suppléer en partie.

La première est celle d'un calcul que j'ai examiné et fait dessiner à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service du professeur Jarjavay. Le malade présentait les signes rationnels d'un calcul que M. Jarjavay trouva en effet par le cathétérisme, mais ce calcul était difficile à atteindre, le litholabe ne pouvait le saisir, il n'avait même pas été possible de s'assurer s'il était mobile ou fixe. Cependant M. Jarjavay soupçonnait qu'il devait être enchatonné; mais, ne pouvant eu acquérir la certitude, il me demanda l'aide de l'endoscope. La figure 9, pl. IIÎ, fait voir que la (juestion fut résolue complètement. Le calcul est en effet

CALCULS YÉSICAUX. 177

retenu entre des saillies de la vessie; l'extrémité droite seule paraît libre, l'extrémité gauche elle bord supérieur sont débordés par une saillie de la muqueuse, et le bord inférieur, enfin, est en partie caché par une véritable tumeur sur laquelle on remarque une ecchymose. Cette ecchymose, qui paraît résulter de la pression d'un des mors du litholabe dans les tentatives faites pour saisir le calcul, prouve que si l'habile chirurgien avait insisté sur ses tentatives, il aurait pu en résulter un écrasement de la muqueuse vésicale. L'endoscope mettrait à l'abri d'un semblable accident.

La seconde observation m'a été fournie par M. Houel, chargé temporairement du service de chirurgie à l'hôpital des cliniques pendant les vacances dernières. L'irritabilité de la vessie chez son malade m'a empêché de faire dessiner ce calcul, mais M. Houel a bien voulu me donner l'observation suivante dans laquelle l'autopsie a confirmé les résultats de l'examen endoscopique.

Calcul enchalonné de la vessie. — Examen à l'endoscope. — J..., âgé de cinquante-huit ans, marchand de plâtre. Cet homme est assez grand et assez fort, mais il paraît très-soulîrant. Il nous dit que depuis plusieurs années il souffre de la vessie; il est obligé d'uriner trèssouvent. La miction est douloureuse et très-pénible.

Lorsqu'il marche, il éprouve un sentiment de pesanteur au périnée; il a souvent des douleurs de reins.

Depuis cinq à six mois, il a perdu l'appétit et a beaucoup maigri ; son urine est trouble et laisse déposer un mucus fort épais; quelquefois il y a du sang.

Jamais, à ce que nous dit ce malade, il n'a vu son jet

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d'urine arrêter subitement, puis reprendre quelques instants après; il n'a pas éprouvé de vives cuissons au bout de la verge, comme certains calculeux.

Lorsqu'on introduit une sonde dans la vessie, voici ce que l'on observe : le canal de l'urèthre est libre et laisse passer facilement la sonde.

Une fois qu'elle a pénétré dans la vessie, on peut reconnaître une vessie d'une dimension raisonnable; pas de colonnes, vessie bien lisse. Si l'on porte le pavillon de la soude un peu en haut et à la gauche du malade, on sent que le bec de la sonde est arrêté par une pierre qui, par conséquent, doit se trouver dans le fond de la vessie et à droite. En introduisant un instrument lithotriteur, il est impossible de saisir la pierre; on la touche, mais elle ne tombe pas dans les mors de l'instrument, et on ne peut la saisir.

Cet examen, répété plusieurs fois, fit porter à M. Houel le diagnostic de calcul enchatonné de la vessie, quoique M. A. Richard, en sondant ce malade, crût le calcul libre, parce que le bec de la sonde entraînait le calcul et la vessie.

M. Houel pria M. Desormeaux de venir trancher le doute au moyen de son endoscope.

Je n'entrerai pas dans les détails de la manière d'agir, qui est connue de tous les chirurgiens ; je ne donnerai que le résultat de l'observation.

En faisant faire à l'instrument la manœuvre nécessaire, on peut voir, en tournant l'instrument en divers sens, un corps blanchâtre granuleux, parsemé de petits points noirâtres qui doivent être du sang.

CALCULS VÉSICA.UX. 179

Ce corps, qui n'est autre que le calcul, présenté une légère saillie; si l'on fait mouvoir l'instrument, on arrive sur les bords du calcul, et on voit très-distinctement que ce corps blanchâtre est entouré et en partie recouvert par une membrane rosée qui se continue avec la muqueuse vésicale.

Cet examen confirme très-nettement le diagnostic de calcul enchatonné de la vessie.

En face de cet état, M. Nélaton avait conseillé la taille suspubienne, et M. Houel allait la pratiquer lorsque ce malade mourut subitement.

L'autopsie donna les renseignements suivants :

La vessie n'est pas très-altérée.

Le calcul est bien situé à la place que l'examen nous avait donnée. Le calcul est bien recouvert par la vessie sur ces bords, mais à ce niveau la vessie est un peu hypertrophiée, aussi le calcul est-il fortement pris par la vessie ; de plus le calcul présentait un mamelon qui pénétrait dans les parois vésicales, où il était contenu comme dans une cellule.

Le calcul avait encore les points noirâtres que nous avions reconnus sur le vivant. Un point assez curieux à signaler, c'est qu'à l'œil nu le calcul paraissait moins volumineux qu'avec l'endoscope.

Si nous résumons cette leçon, nous trouverons que, dans les affections de la vessie, l'endoscope donne beaucoup plus de certitude au diagnostic que les autres moyens : il permet de voir l'état de l'organe, de reconnaître la nature des tumeurs, la disposition, le nombre, les complications des pierres, beaucoup mieux que le

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simple cathétérisme, mieux même et avec moins de danger que le litholabe. Nous pourrons donc conclure, que s'il ne peut, dans les affections vésicales, comme dans les affections de l'urèthre, servir directement aux opérations, il n'en est pas moins utile encore au traitement, en four nissant des indications précieuses pour déterminer le choix de la méthode opératoire et pour diriger les instruments dans l'opéralion à pratiquer.