PREMIÈRE LEÇON

L'ENDOSCOPE. — L'URÈTHRE SAIN. — L'URÉTRITE AIGUË,

Infériorité relative de la pathologie des voies uriuaires comparée à celle des autres organes. — Cette infériorité est due surtout à ce que 6és organes ont été jusqu'ici inaccessibles à la vue. — Première idée dé l'endoscope. — Uréthroscope. — Essais de M. Ségalas, du docteur Every et du docteur Hacken (de Riga). — Première exécution de l'instrument. — Prix d'Argenteuil. — A quoi sert-il devoir? — Description de l'endoscope. — Maniement de l'instrument. — Exploration de la cavité de l'utérus, du rectum, d'un kyste pileux de I*ovairej des plaies avec corps étrangers.

Application de Tendoscope au canal de l'urèthrè. — On doit cémmencei' par les autres moyéns d'exploration. — Exploration de l'uréthre en totalité. — Surface interne de l'ufèthre à l'état sain ; couleur, plis; froncement au bout de la sonde,

Uréthrite aiguë et blennorrhagiè confondues à tort, — te qu'on doit entendre par blennorrhagiè. — Marche de la maladie, — Examen dé la blennorrhagiè à l'endoscope. — Ulcérations de l'uréthre. -^Inflammation non blennorrhagique. — Herpès de l'uréthre. — Uréthrite catàrrhale.

Messieurs,

Lorsqu'on considère tous les perfectionnements, toutes les inventions qui ont pour objet les maladies des voies

2 HISTORIOUK DE l' ENDOSCOPE.

uriuail'es, ou est tenté d'admettre que cette partie de la chirurgie est une des plus avancées; mais si on examine la question avec un esprit habitué aux études générales de la pathologie, avec un jugement exercé aux recherches clmiques sur les différents organes, on arrive à se faire une tout autre opinion.

En effet, malgré les perfectionnements apportés à l'arsenal de cette partie de l'art, malgré les recherches nombreuses dont elle a été l'objet depuis longtemps, elle offre encore bien des obscurités, bien des incertitudes dans le diagnostic, bien du hasard dans le traitement..Les preuves ne nous en manqueront pas dans la suite de ces leçons. Mais, dès à présent, je vous citerai les calculs enchatonnés, sur la fréquence desquels les chirurgiens sont loin de s'entendre; les uns ne les croient pas très-rares, les autres sont d'un avis tellement opposé, qu'un de nos collègues instruit par une longue et nombreuse pratique m'a affirmé qu'ils n'existaient pas, et qu'un homme d'une très-grande expérience spéciale, les regarde comme excessivement rares; s'il en était ainsi, il faudrait que j'eusse été singulièrement favorisé, car deux fois j'en ai rencontré dont j'ai constaté l'enchatonnement en opérant les malades, et deux fois, dans l'année dernière seulement, l'endoscope m'en a montré, une fois sur un malade de M, Houël, à la Clinique, et l'autre sur un malade de M. Jarjavay, à l'hôpital Saint- Antoine. M. Houël a constaté l'enchatonnement par l'autopsie, et M. Jarjavay s'en est assuré en faisant la lithotoraie. N'est-il pas permis, après cela, de penser que si ces cas passent pour si rares, c'est à cause de l'imperfection des moyens qui servent à les constater.

HISTORIQUE DE l'eNDOSGOFE. 3

Prenons un autre exemple dans une maladie trèstréquente. Rien n'est plus commun que les écoulements chroniques de l'urèthre ; la plupart sont le résultat d'une intlammalion sourde qu'on appellera indifféremment uréthrite chronique ou catarrhe uréthral. Dans le langage habituel, ils constituent la blennorrhée, qui fait le désespoir des chirurgiens et de leurs malades jusqu'au jour où ceux-ci prennent leur parti, oublient leur mal et \ivent tranquillement sans songer aux accidents qui pourront venir un jour les tirer de leur sécurité; car, s'il est de ces blennorrhées qui guérissent seules ou qui disparaissent pour récidiver bientôt sans produire jamais de lésions profondes, il en est d'autres et en grand nombre qui finissent par amener la plupart des affections graves des voies urinaires.

Pourquoi n'a-t-on pas distingué ces blennorrhées si différentes?

Lorsque le chirurgien est consulté pour un œil rouge douloureux, larmoyant, il cherche quelle peut être la nature du mal, il veut savoir s'il a affaire à une ophthalmie blennorrhagique, syphilitique, catarrhale, rhumatismale, scrofuleuse ou simplement traumatique; il ne se contenterait jamais de diagnostiquer une ophthalmie, bien moins encore une hypersécrétion de la conjonctive.

Dans les écoulements chroniques du vagin, on trouverait fort insuffisant de diagnostiquer une leucorrhée.

Pourquoi donc être moins difficile quand il s'agit d'écoulements uréthraux et se contenter de leur appliquer indistinctement le nom de blennorrhée, ou de les confondre dans le catarrhe, comme si le catarrhe n'était pas

a HISTORIQUE DE l'eNDOSCOPE.

une afFection sui generis dans l'urèthre comme dans les autres organes, plus rare seulement sur la muqueuse uréthrale que sur beaucoup d'autres? C'est que, pour l'ophthalmie, il suffit d'écarter les paupières pour voir l'organe malade et ajouter les signes physiques à des signes rationnels importants par eux-mêmes, et, pour les écoulements vaginaux, il suffit du spéculum pour ajouter les notions de la vue à celle du toucher directe au moyen du doigt ; tandis que, s'il s'agit de l'urèthre, la vue ne vient pas compléter le diagnostic fondé sur un ensemble de signes rationnels d'ailleurs peu saillants. On en est aujourd'hui où OTi en était pour les leucorrhées avant que Récamier eût étendu l'usage du spéculum à l'étude des affections du vagin et de l'utértis, avec cette difîérence qu'au lieu du doigt avec sa sensibilité exquise, on n'a pour pratiquer le toucher que des instruments inertes.

Nous avons parlé tout à l'heure des différentes espèces d'opMhalmies pour montrer quelle différence existe dans la pathologie des organes suivant qu'ils sont accessibles ou inaccessibles à la vue ; les affections profondes de l'œil nous en fourniraient un exemple encore meilleur. Il y a peu d'années, tout malade qui perdait la vue sans opacité de la pupille était réputé atteint d'une amaurose si la pupille était noire, d'un glaucome si la pupille prenait une teinte verdàtre. Le diagnostic n'était pas difficile, mais qu'était-ce qu'un glaucome, qu'était-ce qu'une amaurose? C'est ce qu'on ne savait pas. Pour le glaucome l'ignorance était complète, pour l'amaurose on savait bien qu'elle couvrait beaucoup d'affections diverses, les unes siéo-eant dans l'œil, les autres siégeant ailleurs ; l'anatomie

HISTORIQUE DE L ENDOSCOPE. 5

pathologique en démontrait un certain nombre; mais sur le vivant on ne pouvait les distinguer, et on leur appliquait, un peu au hasard, un traitement empirique. Les choses en étaient là lorsque Helmholtz inventa l'ophthalmoscope. Cet instrument fut appliqué aux affections profondes des yeux que jusqu'alors on n'avait connues que par leurs signes rationnels ; vous savez ce qui en est déjà arrivé.

Le glaucome est aujourd'hui rattaché à une lésion bien déterminée qui permet d'en comprendre les symptômes, et déjà on a pu établir un traitement rationnel dont les succès, quoique encore rares, permettent d'espérer beaucoup pour l'avenir. L'amaurose, étudiée par ce moyen puissant, a été décomposée pour ainsi dire ; on y a reconnu des affections très-différentes qui, étudiées à part, n'ont plus laissé pour l'amaurose proprement dite qu'un petit domaine qui se rétrécira encore. On n'entendrait plus aujourd'hui un éminent compatriote d'Helmholtz, mis au défi de donner une définition de l'amaurose, répondre que « c'est une maladie des yeux dans laquelle le chirurgien ne voit pas plus clair que le malade» .

A la même époque oii l'ophthalmoscope commençait à être employé en Allemagne, une circonstance fortuite, inutile à rapporter ici, me fit chercher un instrument qui permît de porter la vue dansl'urèthre et dans la vessie. Le principe fut bientôt trouvé ; mais bien des mois se passèrent dans l'exécution et dans les essais, pendant lesquels l'uRÉTHRoscoPE primitif, appliqué à l'étude de toutes les cavités intérieures où l'on peut pénétrer en droite ligne, devint I'endoscope.

Je dois dire que je n'étais pas le premier à faire des

6 HISTORIQUE DE LENDOSCOPE.

essais dans cette voie. A l'époque où le spéculum commençait à faire une véritable révolution dans la pathologie utérine, M. Ségalas tenta d'obtenir des résultats analogues pour la vessie au moyen d'un instrument composé de deux sondes concentriques : celle du milieu, pour permettre à la vue de plonger dans la profondeur du viscère, et l'extérieure, pour donner passage à la lumière de deux bougies réfléchie sur un miroir concave. Les résultats obtenus n'étaient pas très-satisfaisants ; cependant, en le modifiant, son auteur aurait peut-être atteint le but si d'autres travaux ne l'en eussent détourné.

Je tiens de M. Ségalas que le jour où il présenta son spéculum uréthro-cystique à l'Académie des sciences, Fresnel, au sortir de la séance, lui dit que, pour réussir, il devrait placer la source lumineuse à côté de son instrument et réfléchir la lumière suivant l'axe de cet instrument au moyen d'un miroir incliné. C'est justement la

disposition de l'endoscope.

Pour citer tout ce qui a été fait à ma connaissance dans cette direction, j'ajouterai qu'un chirurgien de Londres, M. Every, a imaginé, à ce que j'ai appris, un instrument qui serait fondé sur le même principe que le mien, mais qui ne serait pas pratique, d'après un article du docteur Furstenheim(l). Je n'ai pu me procurer aucun renseignement sur cet instrument, qui n'a jamais servi, que je sache.

Enfin, le docteur Ag. Hacken (de Riga) a publié la description d'un dilatateur de Turèthre pour l'uréthroscopie.

(1) Deutsche Klinik de Berlin, 8 août 1863.

HISTORIQUE DE l'eNDOSCOPE. 7

Cet instrument se compose de trois tiges métalliques qu'on introduit réunies et qui s'écartent ensuite par le moyen d'un pignon et d'un entonnoir situé à l'extrémité oculaire de l'instrument. La dilatation obtenue, on projette la lumière à travers l'entonnoir au moyen d'un miroir réflecteur. Lorsque l'article du Wiener medizin. Wochenschrift (22 mars 1862) qui parle de cet instrument, a paru, il n'avait pas encore été expérimenté, et je ne pense pas que, depuis, il ait pu donner des résultats utiles. L'auteur, du reste, ne le propose que pour la portion antérieure del'urèthre, en avant de la courbure souspubienne.

M. Hacken propose encore d'explorer l'urèthre et la vessie de la femme au moyen de tubes terminés par un entonnoir, et dans lesquels on envoie la lumière comme dans le cas précédent.

Dans l'un et l'autre cas, je crois pouvoir affirmer que ce procédé ne donnera aucun résultat.

Trente ans au moins s'étaient écoulés depuis les tentatives de M. Ségalas, et personne, que je sache, ne pensait plus à la possibilité d'appliquer la vue à l'étude des affections des organes urinaires , lorsque, à l'automne de 1852, je commençai à m'en occuper. Vers la fin de la même année, je déposai un paquet cacheté à l'Académie impériale de médecine (1), et, le 29 novembre 1853, je pus enfin lui présenter l'instrument tel, à peu de choses près, que je l'emploie aujourd'hui. Je continuai mes études, et deux ans après, dans un nouveau mémoire,

{\) Bulleliv rffl l'Académie de médecine, 1852.

O DESCRIPTrON DF l'eNDOSCOPE.

j'exposais les premiers résultats obtenus. En 1855, l'Académie impériale de médecine (i), appréciant ce qu'on devait attendre de l'endoscope, plutôt que les services qu'il avait déjà rendus, me fit l'honneur de m'ad mettre à partager le prix d'Argenleuil après des expéiiences faites devant la commission.

L'instrument était connu, mais il fallait qu'il fît ses preuves pour se faire accepter et qu'on sût à quoi il pouvait servir. Lorsque, dans sa nouveauté, je le montrais à ceux de nos collègues et de nos maîtres qui voulaient bien l'examiner, un de ces derniers, dont la parole avait pour moi le plus grand poids, me dit un jour, après avoir exploré un urèthre : « On y voit bien avec votre instrument, mais à quoi cela servira-t-il de voir? » Je n'aurais pu répondre à cette question que par des considérations générales. Évidemment, ce n'était pas là ce qu'on demandait de moi; je trouvai qu'il valait mieux me taire et remettre la réponse à une autre époque. L'attente fut longue, comme toute recherche sérieuse dans notre science, où il faut recueillir les faits que le hasard vous amène et les prendre comme ils se présentent ; mais enfin je crois être arrivé à rassembler jles matériaux d'une réponse assez complète si elle est tardive, et je viens enfin montrer à quoi peut servir la vue appliquée à Vétude des maladies de V urèthre et de la vessie, et donner la réponse à la question de mon ancien maître.

Le principe d'après lequel est construit l'endoscope est très-simple : une sonde pour livrer passage aux rayons

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1855.

DESei^iPTION DE L'Eiy^QSGppE. 9

lumineux en maintenant ouverts les orifices ,des payitiés ou les canaux que l'on doit explorer, un miroir percé à son

P'ig. i. — Théorie de Tendoscope.

centre et placé obliquement en face de la sonde, pour

10 DESCRIPTION DE l'eNDOSCOPE.

projeter parallèlement à son axe le faisceau lumineux émané d'une source placée latéralement, telles sont les parties essentielles de l'instrument; mais, comme il est destiné à agir sur des organes trop profonds et par des ouvertures trop étroites pour que le spéculum y soit applicable, il a fallu ajouter des dispositions pour augmenter autant que possible l'éclairage des objets et pour soustraire l'œil de l'observateur à la lumière directe ; enfin l'instrument, pour servir à l'examen et surtout aux opérations sur les différents organes où il peut être appliqué, doit être maniable et facile à diriger dans tous les sens.

Dans le but d'augmenter l'éclairage, une lentille pianoconvexe est placée entre la lumière et le miroir percé, de façon à faire converger les rayons sur les objets placés au bout de la sonde. Du côté opposé à la lentille, se trouve un miroir concave à surface sphérique dont le centre de courbure coïncide avec le point lumineux, afin de réfléchir les rayons qui viennent le frapper suivant leur direction d'incidence, et de les faire parvenir à la lentille sous le même angle que ceux qui la frappent directement, pour qu'ils aillent former foyer au même point.

Le choix du moyen d'éclairage est d'une grande importance. Les points lumineux qui se trouvent tout près du foyer de la lentille sont seuls utiles, le reste ne sert à rien, s'il ne nuit pas; il faut donc un foyer de lumière très-intense sous un très- petit volume. Tout système qui ne donnera beaucoup de lumière qu'avec une flamme volumineuse ne pourra convenir, tels sont les bougies, les lampes à l'huile et même au pétrole ; le gazogène (mélange d'alcool et d'essence de térébenthine) m'a paru

DESCRIPTION DE L ENDOSCOPE. * il

le plus convenable; sa flamme a une grande intensité lumineuse sous un petit volume, et la lampe elle-même, par ses dimensions et sa forme, se prête parfaitement aux usages qu'on doit faire de l'instrument. Avant de m'arrêter à ce genre de lampe, j'avais pensé à la lumière électrique, mais elle exige un appareil trop embarrassant, peu transportable et ne pourrait guère être employée sans un aide spécialement chargé de la pile ; à peine pourrait -on s'en servir dans un amphithéâtre. D'ailleurs les appareils à la lumière électrique doubleraient au moins le prix de l'instrument. La lumière solaire, si commode (quand il y a du soleil) pour le laryngoscope, ne pourrait servir dans l'endoscope, parce que, dans le mouvement qu'on doit imprimer à l'instrument, il serait impossible de recevoir toujours les rayons sous l'angle voulu. 11 en serait de même de toute lumière fixe.

Il reste encore un mode d'éclairage que je n'ai pas expérimenté, et qui pourrait, je crois, donner de bons résultats : c'est la lumière de Drummond. Dans un amphithéâtre, elle pourrait être employée et éclairerait sans doute parfaitement, mais elle demanderait encore des apprêts et une surveillance particulière, et ne pourrait être transportée chez les malades. Je pense donc qu'il n'existe, quant à présent, rien de mieux que le gazogène.

Une fois la lampe adoptée, voyons comment les conditions dont nous avons parlé ont été remplies.

La lampe est fixée par une virole de baïonnette à la partie inférieure d'un cylindre de cuivre dans lequel son

12 DESCRIPTION DK i/eNDOSCOPE.

bec pénètre jusqu'au tiers environ de sa hauteur. Au niveau de la flamme, le cylindre est pourvu de deux

tubulures opposées l'une à l'autre, et dont l'une renferme le réflecteur concave, landis que l'autre s'adapte à frottement au tube qui renferme le miroir percé et la lentille convergente.

Le miroir concave est porté sur un tube mobile pour pouvoir le mettre au point et le retirer facilement afin ,de le nettoyer. En haut du cylindre se trouve une cheminée d'aspiration qui active la flamme, la rend plus fixe et rejette les produits échauffés de la combustion au-dessus de l'observateur; à la partie inférieure se trouvent deux ran-

Fig. 2. — Coupe de rendoscope.

gées de trous qui fournissent l'air cà la lampe ; à la partie supérieure, au-dessous du tuyau de tirage, une autre rangée de trous fournit de l'air frais , qui

DESCRIPTION DE l'eNDOSCOPE. 13

tliniinue la rapidité avec laquelle l'appareil s'échauffe. Toutes ces ouvertures, destinées à fournir de l'air, sont garnies de recouvrements pour empêcher que les courants d'air extérieur ne 'se fassent sentir à k flamme.

La lampe et son cylindre doivent rester toujours dans une direction verticale, tandis que le tube qiii renferme le miroir percé peut prendre toutes les inclinaisons dans un plan vertical, suivant les organes à explorer; cependant il ne doit jamais s'éloigner beaucoup de la ligne horizontale, rarement il forme avec elle un angle de 45 degrés, et jamais il ne devient vertical, comme des nécessités de dessin ont forcé à le représenter.

Ce tube s'assemble avec le cylindre de la lampe au moyen d'une tubulure qui glisse dans celle dû Cylindre. C'est dans cette tubulure que se trouve la lentille, portée par un petit tube ajusté à frottement. En face se trouve \e miroir percé, incliné à /i5 degrés sur l'axé dii tube, et qui réfléchit à angle droit le faisceau lutninea^ qu'il reçoit de la lampe. En avant du miroir, le tube, après atoir diminué de diamètre, se termine par une bague fendue, munie d'une vis de pression, pour recevoir solidement les sondes placées dans les organes; à V extrémité opposée, il présente un diaphragme percé ait! centre d'une ouverture contre laquelle s'applique l'œil de l'ob^ servateur.

Toutes les parties situées au-devant du miroir, celleSj du moins, que l'œil peut apercevoir, sont noircies avec soin, car si elles étaient brillantes, les parties situées plus loin en sembleraient moins éclairées. Enfin derrière le miroir se trouve un diaphragme conique qui cache le

14 DESCRIPTION UE l'knDOSCOPE.

bord de l'ouverture, parce que la lumière en frappaul sur ce bord produit un point éclatant qui cache complètement les objets situés au delà.

Le réflecteur et le miroir percé sont d'argent. Le verre étamé ne pourrait servir, parce qu'il ne supporterait pas la température à laquelle le réflecteur est exposé et qu'il ne permettrait pas d'amincir assez le bord de l'ouverture du miroir percé; en outre celui-ci est exposé à être mouillé par différents liquides qui altéreraient promplement l'étamage. Les miroirs d'acier, très-bons quand ils sont neufs, s'altèrent vite et reviennent trèscher. En définitive c'est l'argent qui s'altère le moins, coûte le moins cher et s'entretient le plus facilement.

A l'endoscope sont jointes deux petites lunettes de Galilée à courte portée, qui s'adaptent sur le tube, à la place du diaphragme percé. Ces lunettes sont disposées l'une pour les yeux myopes et l'autre pour les presbytes. Elles peuvent servir encore à grossir les objets que leur petite dimension ne permettrait pasdebiendistinguer.

Avant déterminer cette description j'ajouterai que la saillie circulaire intérieur que le diaphragme conique porte à sa base sert à démonter l'instrument. Il suffît de raccrocher pour attirer toute la pièce qui porte le miroir lorsqu'on veut l'essuyer ou lui rendre son bi illant, ce qui se fait facilement au moyen d'une peau douce et d'un peu de rouge d'Angleterre fin. Cette petite opération doit être rarement pratiquée ; mon endoscope a servi bien des mois sans en avoir besoin, et il faut se souvenir qu'à frotter souvent les miroirs on finit par altérer leurs surfaces. Lorsqu'on veut replacer le miroir, il faut avoir soin

DESCKIPTION DE l'eNDUSCOPE. 15

qu'il s'adapte bien à une partie sur laquelle il doit butter à l'intérieur du tube.

Nous avons dit qu'avec l'endoscope il faut des sondes pour écarter et redresser les parois des canaux et des orifices- cà travers lesquels on doit observer. Ces ^ ^ sondes sont droites et commencent par une partie cylindrique qui est reçue dans la bague fendue de l'endoscope, mais elles varient un peu suivant les organes auxquels elles sont destinées. Celles de l'urèthre, qui peuvent servir dans la plupart des cas, même pour d'autres parties, sont cylindriques dans presque toute leur longueur. Leur diamètre est en rapport avec celui du canal. Je me sers habituellement des n°' !20,"i2 et 2/i de la filière Charrière répondant à des diamètres de 6 millim. 2/3, 7 millim, 1/3 et 8 millim. On peut en avoir de plus grosses pour des urèthres plus larges, on pourrait en employer même de plus étroites; mais il faut prendre garde que l'étendue visible ne finisse par être tellement restreinte qu'il devienne impossible de se rendre compte des objets; cependant on pourrait descendre à 6 millim. et même au-dessous. .T'en ai fait fabriquer une d'un peu plus de 3 millim. dont le diamètre intérieur n'en avait que 2, l'éclairage était suffisant, mais on voyait une si petite surface à la fois qu'on ne pouvait se faire une idée des objets. Dans sa partie extérieure, la .sonde s'élargit en cône pour arriver au dia-

Fig.3.— Sonde el embout.

DESCRIPTION DE l'enDOSCOPE.

mètre de la bague dans laquelle elle doit s'ajuster. Pour l'introduire on la garnit d'un embout d'argent, porté par une longue tige. Sur le côté elle est munie d'une ouverture qui se prolonge sous forme de fente et sert au passage des instruments destinés soit à absterger lespar-

Fig. l\, — Position de l'endoscope pendant l'application.

ties soit à pratiquer des opérations sur lesquelles nous reviendrons dans la suite de ces leçons. Une fois la sonde en place et l'embout retiré, on fixe l'instrument sur elle comme on le voit dans la planche ci-contre. Pour cela on commence par adapter la sonde dans la bague fendue du tube qui porte le miroii-j après quoi on réunit ce tube avec

DESClUPTION Dli l'enDOSCOPE. 17

le cylindre de la hampe au moyen des tubulures latérales qui entrent l'une dans l'autre.

Lorsque nous étudierons l'exploration de l'urèthre, nous nous occuperons de la manière de monter l'instrument, mais il y a un détail fort important, quoique bien simple, car du soin qu'on y apporte dépend, en grande partie, l'éclairage des objets et la netteté de la vision : je veux parler de la manière de régler la lampe. Le bec de cette lampe est formé de deux tubes qui glissent l'un dans l'autre et dont l'intérieur renferme la mèche : pour augmenter la flamme, on élève le tube intérieur ; pour la diminuer, on l'abaisse. Trop petite, la flamme n'éclaire pas bien ; trop grande, elle éclaire encore mal parce que sa. partie bleue répond au foyer de la lentille et, de plus, elle échauffe l'instrument. Pour avoir le meilleur effet possible, il faut que le centre de la flamme blanche se trouve dans l'axe commun de la lentille et du réflecteur concave, comme elle est représentée dans la coupe de l'instrument (p. 12). On s'en assure en regardant par la tubulure opposée au réflecteur l'image renversée de la flamme blanche, dont le centre doit coïncider avec le centre de la flamme blanche réelle.

Pendant les observations, on peut donner au tube qui porte le miroir percé, et par conséquent à la sonde, toutes les directions ; mais il faut toujours que la lampe et son cylindre restent dans la position verticale, car, pour peu qu'on les incline, la flamme ne sera plus au foyer de sa lentille , et les objets cesseront d'être éclairés.

Les détails précédents pourront paraître minutieux,

DESORHEAUX! 2

4*8 USAGES DE l'endoscope.

mais il faut moins longtemps pour les comprendre en maniant l'instrument que pour les dire ; et, en somme, l'emploi de l'endoscope est plus facile que celui del'ophthalmoscope ou du laryngoscope.

Avant d'aborder l'étude de l'urèthre, je veux vous dire quelques mots des applications de l'endoscope étrangères à l'urèthre et à la vessie. Je l'ai employé dans l'utérus, où il donne de bons résultats pour la cavité du col; mais l'orifice interne de l'organe ne pouvant admettre une sonde suffisante, on ne peut explorer la cavité utérine qu'après l'avoir dilaté, à moins qu'il ne le soit déjà par quelque altération pathologique.

Dans le rectum, l'endoscope permet d'arriver à des points que leur profondeur soustrairait à l'usage du spéculum ; c'est ainsi que j'ai pu étudier des rétrécissements de diverses natures et des ulcérations situées au-dessus de la portée du doigt.

Je compte publier plus tard l'observation d'un kyslc pileux de l'ovaire qui restait fistuleux après avoir été ponctionné, et que j'ai examiné plusieurs fois à l'aide de l'endoscope, pour m'assurer qu'il ne contenait plus de corps étrangers, et pour diriger les cautérisations que j'y pratiquais, d'après l'aspect des bourgeons charnus qui s'étaient développés à sa face interne.

Enfin, dans les plaies avec corps étrangers, l'endoscope peut fournir un moyen d'exploration utile. Il serait facile, en effet, de reconnaître une balle au bout de la sonde ; on pourrait, au besoin, attaquer sa croûte au moyen d'un instrument pointu, et mettre à nu le plomb avec son éclat :iiétallique. Enfin , bien d'autres applications peuvent se

MANIEMENT DE l' ENDOSCOPE. 19

présenter, mais elles nous entraîneraient trop loin de notre sujet, et nous devons revenir à l'exploration des voies urinai res.

Nous commencerons par l'étude des maladies de Turèthre.

En abordant ce sujet, je vous rappellerai que I'endoscoPE ne se substitue pas aux autres moyens d'exploration, mais les complète en ajoutant la vue au toucher. Avant donc d'en venir à l'appliquer, nous emploierons les moyens ordinaires d'exploration : la sonde métallique et les bougies à boule en particulier, et cet examen nous procurera des données utiles non-seulement pour porter le diagnostic, mais pour nous diriger dans l'application de l'endoscope. Nous connaîtrons ainsi la sensibilité du canal, les déviations, les obstacles qu'il pourra présenter, et nous pourrons souvent savoir d'avance dans quels points il est intéressant de diriger nos recherches.

Supposons le cas où le canal a été trouvé libre et peut admettre la sonde de l'endoscope jusqu'au col de la vessie ; nous devons en profiter pour l'examiner dans toute sa longueur. Si rien ne nous indique le siège de la lésion, nous serons sûrs ainsi de la trouver n'importe où elle sera, et si quelque signe, comme une sensibilité exagérée, dénote une affection locale, l'examen complet sera encore utile pour nous assurer qu'il n'y a pas quelque autre point atteint par la maladie.

L'examen endoscopique devra, autant que possible, être pratiqué dans une pièce obscure; c'est une condition con;mune à toutes les expériences qui exigent la lumière artificielle. Cependant, dans notre amphithéâtre de l'hô-

20 MANIEMENT DE l'eNUOSCOI'E.

pital Necker, même les rideaux fermés, nous avons à peine une demi-obscurité, et cela n'empêche pas qu'on distingue bien les objets au fond de l'instrument ; seulement on les verrait encore mieux dans une obscurité plus complète.

La position la plus commode à donner au malade est celle qui est adoptée pour les examens au spéculum. Le malade sera donc couché le siège sur le bord de son lit et les pieds posés sur des chaises, à moins qu'on n'ait à sa disposition un meuble fait exprès. Il sera inutile de relever fortement le bassin du malade comme nous le ferions pour examiner là vessie; il sera même parfois nécessaire, pour bien atteindre des points situés en avant du bulbe, de placer les malades à moitié assis, quelquefois même presque debout.

Avant de procéder à l'opération, nous préparerons un certain nombre de tiges d'argent flexibles, rugueuses à leurs extrémités, autour desquelles on enroule du coton cardé pour étancher les liquides qui gênent l'observation, comme nous le ver- Fig.5. rons bientôt. Autrefois je me servais, pour Tige porte-coton, cet usagc, d'agaric saisi dans une petite pince à coulant qui terminait les tiges flexibles ; mais le coton est préférable. M. Charrière a substitué dernièrement aux simples rugosités un petit pas de vis qui a l'avantage de permettre d'enlever plus facilement le

MANIEMENT DE l'eNDOSCOPE. 21

coton qui a servi, en tournant la tige à l'envers, comme pour la dévisser.

Tout étant préparé et le malade en place, on introduira donc la sonde lentement jusqu'à l'orifice vésical ; on jugera qu'elle y est arrivée par la direction qu'elle aura prise et la profondeur où elle aura pénétré, puis par la résistance qu'elle éprouvera à pénétrer plus loin. Cette résistance sentie, on se gardera bien d'insister davantage, car la moindre pression suffit souvent pour pénétrer sans le vouloir dans la vessie, et l'urine remplissant la sonde, on serait forcé de la vider au moyen de tampons de coton, ce qui nécessiterait une manœuvre assez longue et aussi ennuyeuse pour le chirurgien que fatigante pour le malade.

i Nous n'avons pas besoin d'étudier la manière d'introduire la sonde; il est trop évident que la première condition pour explorer l'urèthre est de savoir sonder.

La sonde étant donc parvenue à l'extrémité de l'urèthre, on adapte l'endoscope sur elle, comme nous l'avons dit dans la première leçon, puis on procède à l'exploration en retirant lentement l'instrument jusqu'au méat.

Pendant ce trajet, on aura soin d'absterger aussi souvent qu'il sera nécessaire les liquides qui pourront cacher la muqueuse, et qui sont formés non-seulement par les mucosités, mais aussi par l'huile dont on a enduit la sonde.

Partout où l'on croira voir quelque chose d'anormal, on s'arrêtera pour éponger avec soin. Il sera bon parfois d'exercer quelques petils mouvements en sens inverse,

22 MANIEMENT DE l' ENDOSCOPE.

commo pour repousser la sonde vers la vessie; dans c<*s mouvements, la muqueuse se présente autrement à la lumière, et l'on peut souvent distinguer des détails qui échapperaient sans cela à la vue.

Il arrive parfois, pendant qu'on essuie la muqueuse, que le coton, mal assujetli, abandonne la tige et reste

Iau fond de la sonde. Si Texploration est ' finie, on peut retirer l'instrument, et si le I coton reste dans le canal, il est rejeté à la première émission d'urine; mais lorsqu'on veut continuer l'examen, lorsqu'on craint que le jet d'urine soit trop faible pour chasser l'obstacle, ou si, enfin, le coton est imbibé d'un caustique qu'il serait dangereux de laisser séjourner trop longtemps, on le retire facilement au moyen d'un tire-fond à longue tige mobile. Les tiges terminées en vis remplissent fort bien cet usage.

Dans le cas d'un obstacle reconnu d'avance, on s'arrêtera dès qu'on y sera arrivé ,p. ^!.^" sans chercher à le surmonter. C'est ordinai-

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mobile. rcmcut là que se trouvent les particularités qu'on aura le plus intérêt à étudier. Du reste, l'examen de la partie antérieure du canal se fera ensuite en retirant la sonde comme nous venons de le dire.

Afin de bien comprendre les modifications que les maladies produisent dans l'aspect de la muqueuse uréthrale, nous devons apprendre d'abord comment elle se présente à l'état sain. C'est par cette étude que nous allons commencer.