SAME

L'’enflure des paupières dura deux semaines et quand elle disparut, le malade s’aperçut que sa paupière supérieure tombait sur l'œil, et que cet œil était devenu plus petit. En même temps, la vision diminua promptement et le malade se rendit à la clinique.

Status. — Le visage du malade est absolument symétrique ; la palpation des bords de l'orbite ne peut découvrir aucune altération, et la pression n’est pas douloureuse. La sensibilité de la peau du côté malade est parfaite.

Il y a du ptosis. La fente palpébrale de l'œil droit dans la direction horizontale est de 3 millimètres plus étroite que celle de l'œil gauche; dans la direction verticale de 5 millimètres. - La fente ne peut pas être élargie davantage, mais l’œil se ferme avec une parfaite liberté. Au bord libre de la paupière inférieure presqu’à son milieu, se trouve un petit entoncement de 1/2 millimètre de profondeur ; celui de la paupière supérieure est normal. |

En retournant les paupières, on constate le fait suivant: dans le fond du fornix inférieur, un large pli de tissu conjonctival prend origine pour se terminer vers l’enfoncement déjà décrit du bord libre de la paupière.

Ce pli a l'air d’un symblépharon et laisse facilement introduire sous lui la sonde. À peu près le même phénomène se produit dans le fornix supérieur, seulement le pliconjonctival se joint à la conjonctive bulbaire, pris du limbe, laissant la paupière absolument libre. Sous ce pli, la sonde peut être de même introduite. |

Cornée normale, La chambre antérieure, plus profonde qu’à l'œil gauche, contient une humeur aqueuse transparente.

La pupille, large d’un diamètre de 8 millimètres, ne réagit pas. L’iris est tremblottant, Le cristallin, encore transparent est luxé dans.le fond de l'œil.

Quelques opacités du corps vitré; du reste le fond de l'œil est normal.

L'œil est enfoncé dans l'orbite et ne change pas de position avec les mouvements de la tête, Les dimensions du globe sont

PE res

normales. La tension examinée à l’aide du tonomêtre du professeur Maklakow est normale.

L'examen des images doubles permet de reconnaître des parésies des muscles droit supérieur et droit interne, les mouvements du globe sont conséquemment moins amples.

La vision à l’aide d’un verre convexe de 12 D égale 0,7.

Le champ visuel présente un rétrécissemen! concentrique à peine reconnaissable. L’œil gauche est parfaitement sain.

En mesurant les excursions des bords libres des paupières, correspondant à ceux du globe même, je me suis assuré que la diminution aes mouvements du globe est due aux parésies des muscles et non pas à des causes physiques, comme les plis con- Jonctivaux décris plus haut.

OBSERVATION XXX Darter, CN Oph®, n° 4; 1808, p.130:

Chute de cheval. — Etat comateux. — Strabisme, — Acuité ” visuelle et mobilité diminuées. — Opération.

Le 25 juillet à la suite d’une chute de cheval, le jeune B..., a présenté les symptômes suivants; état comateux, plaie de la région palpébrale droite sans fracture sous-jacente, ecchymose péri-orbitaire, une fracture des os propres du nez ; une luxation sous-coracoïdienne à droite; des contusions multiples sur tout le côté droit (face et membre). Aucun signe apparent de fracture de la boîte cranienne,

Hémiplégie complète à droite. On admet provisoirement le diagnostic probable de fracture de la base du crâne avec lésion de la substance cérébrale.

L'état comateux ne se dissipe qu’au bout d’une quinzaine de jours. Le retour à l’intelligence est lent et incomplet. Les phénomènes de paralysie s’amendent peu à peu. Le blessé conserve longtemps de l’incontinence d'urine, del'apathie, de la paresse

intellectuelle.

Au commencement du mois d'octobre, au moment de sa sortie de l’hôpital on constate les symptômes suivants :

Affaiblissement des facultés intellectuelles, de la mémoire. La paralysie faciale n’est plus apparente que dans le rictus. Paralysie complète de l’oculo-moteur commun droit amenant chute de la paupière, strabisme externe, mydriase. Légère atrophie du globe oculaire droit avec diminution de lacuité visuelle à 1/5.

Légère atrophie des membres supérieurs et inférieurs droit ; maladresse de la main droite surtout pour l'écriture, démarche saccadée ayant presque le caractère de l'ataxie avec conservation des réflexes rotuliens.

Le blessé à quitté l'hôpital le 12 octobre.

Etat actuel, 18 janvier, — Le jeune B... répond très nettement aux questions qu’on lui pose, son intellect paraît en bon état. Sa démarche est un peu lente, prudente mais pas ataxique. La main droite a moins de force que la gauche et l’acte d'écrire est encore impossible, ?

Au premier abord on croirait en voyant le malade qu'il porte un œil artificiel à cause de l’immobilité très marqué du : globe, de son enfoncement considérable dans l'orbite, et des plis formés au-dessus et au-dessous de chaque paupière. Mais en examinant plus attentivement le malade on s'aperçoit de suite que la pupille est mobile et l'iris bien vivant. La conjonctive est plutôt pâle, mais dans le fond des culs de sacs existe un développement un peu exageré des follicules con- Jonctivaux.

L'ouverture palpébrale n’est qu’à peine diminuée, pas la moindre trace de ptosis, au contraire la paupière supérieure semble relever d’une façon exagérée ; ce phénomène devient encore plus apparent quand le malade regarde en bas. Il semble qu’à ce moment la paupière supérieure se relève encore au lieu de s’abaisser comme celle de l'autre œil, et le globe oculaire reste absolument immobile. Y a-t-il paralysie complète du droit inférieur ? En tout cas il y a immobilité complète dans le regard en bas, en haut presque complète de même qu’en

dedans; seuls les mouvements d’abduction sont normaux. Chose bizarre, cette insuffisance de mobilité n'offre pas le tableau habituel des paralysies de Ja troisième paire. I] semblerait que l’impulsion motrice existât, mais qu’un obstacle mécanique s’opposät à son exécution, l'œil est comme cloué, attaché quelque part. En effet il n'y a pas cette divergence caractéristique des paralysies de l’oculo-moteur. Quant au ptosis, il peut très bien dans notre cas ne pas exister ; mais en tout cas il n’est jamais remplacé par une sorte de relèvement exagéré de la paupière. Ce relèvement ici, paraît bien causé, par une rétraction cicatricielle, car on sent parfaitement une résistance notable quand on veut retourner la paupière.

Au palper la tention oculaire est normale, mais il est impossible de déplacer l’œil en haut, en bas ou en dedans, tandis qu’on pourrait un peu le mobiliser en dehors, on sent très nettement une résistance mécanique qui immobilise l'œil, sans pourtant qu'on puisse nulle part avoir la sensation d’une néoplasie ou d’une tractus fibreuse quelconque.

Mesuré aussi exactement que possible l’enfoncement de l’œil droit dans l'orbite pouvant être évalué à 4 à 5 millimètres.

L'examen fonctionnel donne les résultats suivants :

O. D.—1 Deyi—iDas V=— CHERE"

Champ visuel normal des deux côtés, la vision binoculaire se fait bien, accomodation normale, champ du regard de l’œil malade manifestement limité en haut et en bas, uñ peu aussi en dedans.

A l’ophtalmoscope rien de particulier ; avec les verres de couleurs images doubles en tous sens, excepté en dehors.

La sensibilité est normale sur toutes les parties de la face, pas d’altération du goût ni de l’adorat, tant à droite qu’à gauche.

Le malade demandant à être guéri, je fus d’abord assez embarrassé. Mon impression était que la contusion grave qu'avait suhi tout le contenu de l'orbite avait amené, en arrière du globe, un processus irritatif suivi d’une régression cicatri-

En)

cielle qui enclavait l’œil dans le fond de l'orbite, paralysant par des adhérences l’action de certains muscles. Or en même | temps que l’énophtalmos, il y avait un peu de strabisme divergent; nous savons que les ténotomies des muscles droits dans le strabisme entraînent à leur suite une enophtalmie d’autant plus marquée que le débridement de la conjonctive et de la capsule a été plus large.

J'eus donc l’idée très naturelle de chercher à diminuer et le strabisme et l’énophtalmie en pratiquant une très large incision de la capsule de Tenon en dehors, à travers cette incision, Je me permettais d'explorer de mon mieux avec le doigt le fond de l’orbite.

Ainsi fut fait, le droit externe détaché de son insertion scléroticale, j’explorai d’abord avec le crochet la région supé- rieure ou je ne sentis nulle part de bride cicatricielle ; la même exploration faite avec le doigt, jusqu’un peu en arrière de l'équateur, ne donna pas plus de résultat ; il est donc certain qu'il n’y avait aucune adhérence entre la capsule de Tenon et la sclérotique, c’est plus profondément dans l'orbite que le processus cicatriciel avait dû évoluer.

Bref, cette large ténotomie du droit externe ayant produitune protrusion du globe de 2 millimètres environ, j'eus l'idée de sectionner aussi l'insertion des droits inférieur et supérieur. Il en résulta une exophtalmie relative avec un strabisme interne très marqué, qui m'obligea à faire aussi la ténotomie du droit interne en dosant l’action de telle sorte que le globe oculaire restât bien dans le milieu de la fente palpébrale, ce qui fut bien facile.

L'opération terminée il n’ÿ avait plus trace d'enophtalmie et pas de diplopie spontanée.

Le malade retourna chez lui à 6 kilomètres, avec un pans®ment monoculaire.

Le lendemain le malade était très bien, son œil très rouge à peu près aussi saillant que l’autre, Les mouvements du globe étaient diminués dans tous les sens, mais le malade ne se plaignait pas de diplopie. Pour faciliter la vision binoculaire

Mie

Je soumis immédiatement le malade à des expériences steréoscopiques; après quelques minutes la vision binoculaire se faisait très bien. Je fis continuer ces exercices tous les jours pendant une heure.

21 janvier. — L’œil est exophtalmié relativement aux paupières dont la supérieure est toujours très retracte en arrière, du cartilage tarse . L’œil est bien au mileu de la fente palpébrale quand le regard est dirigé bien en face. Le malade n’accuse aucune diplopie et pourtant tout les mouvements de l’œil sont très limités, [l paraît toujours y avoir paralysie complète du droit in‘érieur. Le droit supérieur agit un peu, le droit interne un peu plus, et le droit externe a presque toute son action.

Quand le malade veut baisser les yeux, l'œil sain s’abaisse normalement tandis que l’autre reste fixé droit devant lui avec la paupière supérieure très relevée. L’occlusion de l’œil se fait avec effort, il faut une contraction énergique de l’orbiculaire pour que l’occlusion de Ja fente palpébrale soit complète.

Quand les yeux sont fermés, on peut se rendre compte que le globe droit est encore de 1 millimètre plus enfoncé ‘que le gauche.

12 février. — Le malade revu aujourd’hui se montre tres satisfait, il ne voit pas double et son œil n’est pas en strabisme; mais je constate que l’œil est plus enfoncé dans l'orbite qu'il ne l'était il y a quinze jours, mais beaucoup moins cependant qu'avant l'opération. |

La paupière supérieure est un peu plus tombante, Les mouvements d’adduction et d'abduction se font normalement. Le droit inférieur est absolument sans action et le droit supérieur se contracte à peine.

Les pupilles sont égales, celle de l’œil enophtalmié paraît sur un plan un peu moins élevé que l’autre, ce qui n'était pas le cas autrefois.

L'occlusion de la fente palpébrale se fait toujours avec effort il doit y avoir parésie de quelques fibres de l’orbiculaire.

OBSERVATION XXXI Mahlakow jun., Clin opht., 1898, n° 4, p. 38

Coup de poing. — Diplopie. — Ptosis. — Myopie. — Paralysie des muscles droit et oblique inférieurs.

Madame P., agée de 42 ans, cuisinière vint à la clinique se plaignant d’une diplopie qui l'empêchait de travailler. Au mois de septembre de l’année 1897, la malade avait été attaquée par des voleurs qui lui donnèrent un coup de poing sur la joue droite. La malade perdit connaissance, Il y eut une hémorrhagie du nez et du larynx. Le même jour elle fut placée dans un hôpital, où elle dut rester pendant environ deux mois. L'œil droit ne pouvait pas s'ouvrir à cause de la tuméfaction des paupières; quand l’œil s’ouvrit pour la première fois, la malade s’aperçut qu’elle voyait double. A l'hôpital on constata une simple plaie de la peau. Cette blessure se cicatrisa et la malade se rendit à la clinique pour faire soigner son œil.

Status prœæœsens : Les sourcils sont absolument symétriques. La paupière supérieure, dont la peau est normale, forme un profond enfoncement correspondant au bord supérieur du tarse. La peau de la paupière inférieure est œdémateuse. De l'angle interne jusqu’à l'angle externe de l’œil passe une plaie qui forme un demi-rond. L’extrémité de cet arc descendàä2,5 centimètres du bord libre de la paupière inférieure. Cette plaie n’est pas adhérente. Le bord supérieur de l'orbite ne présente aucune altération. La pression sur la région de la trochlée ne produit pas de douleur, pourtant cet endroit est sensible. Au bord inférieur de l’orbite se trouve un petit enfoncement, en ce point la pression produit une douleur. La sensibilité de la peau des paupières, du front et de la joue est diminuée.

La paupière en ptosis ne peut presque pas être soulevée, quoiqu'elle suive un peu le mouvement de læil en haut. Les dimensions de la fente sont : dans la direction horizontale pour

nn

l'œil droit 22 millimètres, pour l’œil gauche : 26 millimètres. Direction verticale, l'œil droit: 5 millimètres, l'œil gauche : 8 millimètres L’œil se ferme exactement. Conjonctive normale, de même que la cornée, qui a le même diamètre que celle de l'œil gauche ; la sensibilité de la cornée est diminuée.

Le diamètre de la pupille est égal des deux côtés ; elle réagit à l'éclairage et à la convergence.

Fond d’œil normal. Visus — 1. Réfraction. Myopie.

Le champ visuel présente un retrécissement insignifiant.

Accomodation normale, de même la tension oculaire,

Enophtalmos de 5 millimètres.

Les mouvements de.l’œil ne sont pas normaux. L'examen des doubles images avec des verres colorés permet de reconnaître une paralysie des muscles abducens et des parésies des muscles droit inférieur et oblique inférieur.

OBSERVATION XXXII Franke, Klin. Mbl. f. Augenheilkundehünet, août 1898

Chute dans un navire. — Fracture du crâne. — Pitosis. — Acuité visuelle normale.

Stanislas D., âgé de 30 ans, a eu en juin 1897 à New-York une fracture du crâne par suite d’üne chute dans la cale d’un navire. Il fut porté sans connaissance dans un hôpital où il resta sept semaines. De là 1l fut renvoyé à Hambourg où il fut soigné longtemps encore à l'hôpital d’Eppendorf.

Je le vis seulement le 1° novembre 97 pour la première fois. Au premier abord je fus frappe par le ptosis et l’enfoncement de la paupière supérieure droite. Il existait aussi un enfoncement assez prononcé du globe oculaire. La mesure faite avec l’exophtalmomètre de Weiss donne une différence de 2 millimètres avec l’œil gauche.

Le malade ne pouvait se rappeler le temps qu'avait mis l’énophtalmie à se produire.

Le

À l’ophtalmoscope on constate un commencement d’atrophie aveu amaurose complète à droite.

A l'examen de la mobilité on trouve une diminution dans les fonctions des muscles externes et apparemment aussi de l’oblique supérieur, ainsi qu’une paralysie complète de l’abducteur. |

La paupière supérieure ne se relève pas quand le malade regarde en haut ; il faut donc admettre une parésie du releveur supérieur.

L'état de la pupille examiné de plus près était particulièrement intéressant.

On trouve une légère anesthésie dans la région de l'œil et des paupières innervées par le rameau ophtalmique du triju- meau, ainsi que sur Ja peau du front et du nez. Il existait aussi un reliquat de paralysie faciale en sorte que l'occlusion des paupières n’était pas aussi complet qu’à gauche et que la bouche était légèrement déviée à droite. Cette déviation, au dire du malade, avait été bien plus prononcée dans les premiers temps.

M. le Dr Bœttiger, spécialiste des maladies nerveuses, a eu la bonté de contrôler et confirmer ces découvertes.

L'œil gauche était sain, son acuité visuelle était bonne, seulement son champ visuel était un peu diminué en bas et en dehors.

Sur Ja paroi des os formant l'orbite on trouve un léger épaississement en bas dans Ja région du canthus interne droit. Il y avait à ce niveau une légère douleur à la pression. Ailleurs les os étaient sains et non douloureux.

La pupille de l’œil droit est large de moitié seulement, elle est absolument immobile, ne réagit pas à la lumière, comme c’est naturel d’ailleurs avec l’atrophie optique. Réaction de convergence minimum.

La pupille gauche non éclairée est plus grande et fortement éclairée elle devient bien plus petite que la droite qui ne change pas.

Lu

OBSERVATION XXXIII Franke, Klin. Mbl. f. Aughkde, 1898

Chute dans l'entrepont d’un navire, — Acuité visuelle abolie, — Milieux non transparents. Cataracte.

Frédéric Sch., âgé de 50 ans, est tombé le 26 août 97 de l’entrepont dans le magasin de charbon d’un navire.

Il s’est blessé le côté droit, le genou, le bras, la poitrine et la moitié droite de la figure. Tout de suite après la chute on le porta dans un hôpital de Hambourg où il resta 4 semaines. Ses paupières étaient fermées par de l’œdème, et leur blessure était remplie de poussières de charbon. Après l'enlèvement de tous ces débris on sutura la blessure. 15 joursaprès le malade put ouvrir l'œil ; et celui-ci occupait déjà alors sa position actuelle,

Status le 29 nov. 97.

Enophtalmie de l’œil droit donnant l’idée d’un œil artificiel. Pas de différence de niveau entre les deux yeux. Pas de douleurs. La conjonctive scléroticale est imprégnée de poussières de charbon sur les côtés temporal et nasal. La cornée présente une série de taches anciennes et récentes couvrant en partie la pupille.

L’iris réagit bien. Fond œil normal.

Parésie légère de l’abducteur et d’un muscle droit supérieur. Piosis de la paupière supérieure. Une cicatrice colorée en noir par des particules de charbon s’étend de 1 centimètre au dessus du canthus interne, à 1 centimètre du canthus externe, en restant à une distance de 1 centimètre du bord palpébral. Elle n’est nulle part adhérente à l’os, la peau qui l’environne est moins sensible au toucher.

L’os ne pré:ente aucune altération, mais est douloureux à la pression sur le bord orbitaire inférieur et externe.

Les mesures pratiquées avec l’exophtalmomètre établissent que l’œil est plus profond de 10 millimètres.

V': 5 avec — 1,5 D cyl pour l'œil droit.

Les milieux ne sont pas transparents.

Pas de trouble de l’accomodation.

L'œil gauche est amaurotique depuis 1893 à la suite d’un traumatisme, À 3 millimètres du côté nasal de la cornée, on aperçoit une cicatrice angulaire de la sclérotique à sommet dirigé vers la cornée. Celle-ci n’est pas transparente. L'iris présente une perte de substance du côté nasal, et en haut une légère irido-dialyse. Il existe derrière une cataracte. V — ©.

ORSERVATION XXXIV

Franke, loc. cit.

Coup de pied de cheval. — Ptosis. — Vision normale. — Diplopie.

Cocher Hans R., âgé de 24 ans, a recu un coup de pied de cheval. A l'hôpital on constata une plaie profonde sous la paupière inférieure du côté droit, commençant à l’angle externe de l’œil, passant par dessus le nez et finissant sur le côté gauche de celui-ci. Les parties environnantes étaient très œdémateusesau point que les paupières étaient fermées et cachaient complètement l'œil,

Après guérison de la plaie et diminution du gonflement on vit que l’œil droit est situé sensiblement plus en arrière que l'autre.

Status, le 8 décembre 1897, où Franke le vit pour la première fois. Cicatrice large commençant à droite suivant la paupière inférieure droite, franchissant le nez et se terminant au-dessous du canthus interne gauche. Pas d’adhérence à l'os. Une autre cicatrice s'étend de l’angle externe au fornix sans qu’il y ait de symblepharon On ne sent pas de changement sur les parois orbitaires et on ne détermine pas de douleur à la pression,

À l’exophtalmomètre on constate une enophtalmie de 8 millimètres, Ptosis. Pas de différence de niveau entre les à yeux,

Pour le reste l'œil est normal, V = 1.