TRES
On peut prendre comme point fixe de comparaison le bord externe de l'orbite et mesurer par projection la saillie que fait avec lui le sommet de la cornée. On se sert alors de l’ophtalmoprostatomètre de Cohn (1). Mais les résultats ainsi obtenus peuvent être faussés par une asymétrie faciale congénitale ou passagère due au traumatisme.
Aussi Cohn modifia-t-il son instrument et lui donna comme point d'appui le point du bord orbilaire supérieur qui correspond à la verticale élevée du centre de la pubpille, il l'appelle alors exophtalmomètre.
Les orthomètres et exophtalmomètres de Hasner (2), Emmert (3), P. Keyser (4), Volkmann (5), Zehender (6) sont basés sur les mêmes principes et n'’offrent que des différences de construction.
L’instrument de Coccius (7) mesure la différence de protrusion des deux yeux par deux échelles graduées s'appuyant d’une part au sommet des deux cornées et d'autre part à une règle maintenue parallèle au front du sujet.
(1) Cohn, Ain. Monats bl., 1567, t. V, p. 339. (2) V. Hasner, Die statopathien «es Auges, Prague 1869, (3) Emmert, Klin. Mbl. [. Augenh., 4870, t. VII, p. 38. . (& P. Keyser, Arch. f. Augen und Ofrenheilh., 810, t. 1, p. 183. (3) Volkmann, Verh. d. kon. sachs. Gessels ch. d Vissensch. su Leipsig, 1869, t. I, p. 36, (6) Zehender, Xlin. Mb! f. Aughkde, 1870,t. VII, p 42. (1) Coccius, Ophtalmométrie, Lepzig, 1872.
Maklakow (1) s’est servi pour mesurer l'énophtalmie dans les deux cas qu’il a observés d’un instrument inventé par Golovine, privat-docent à l'Université de Moscou à peu près semblable à celui de Coccius.
Tous ces instruments sont bons, peu compliqués et donnent rapidement la mesure de l’enfoncement du globe. S'il existait en même temps un déplacement dans le plan frontal on emploierait le statomètre de de Wecker (2) destiné à mesurer tous les changements de position de l'œil dans l'orbite.
Une fois le degré d’enophtalmie connu, il restera à faire les diagnostics étiologique et symplomatique.
L'observaleur devra, par un inlerrogaloire précis et minutieux, tàächer de reconsliluer le trauma avec toutes ses particularités. In se basant sur quelques points spéciaux il pourra peut-être découvrir la lésion sympathiquequi a produitlenophtalmie.
Il s’aidera également de tous les symptômes qu’il pourra constater du côlé de l'œil, déformation de l'iris, congestion des vaisseaux rétiniens et de la papille,etc., pour déterminer la pathogénie.
Il n'’oubliera pas non plus de prendre le champ visuel et d'examiner l’état de la musculature extrinséque.
(4) Maklakow, loc. cit.
(2) De Wecker, Truilé d'ophlalinologie, t. I. p. 730.
Il recherchera aussi l'existence du syndrôme particulier : l'enophtalmie et l'exophtalmie alternantes en placant son malade dans diverses attitudes couchées et penchées en avant et en lui commandant de faire quelques efforts. Enfin il pratiquera toujours dans toute enophtalmie ou exophtalmie la compression des jugulaires pour en noter l'effet immédiat.
Pronostic
Le pronostic de cette affection est jusqu'à présent très sombre. Les malades ne guérissent pas spontanément en général, et quelques-uns perdent complètement la vue.
Il est assez difficile d'établir une statistique car bien des observateurs n'ont vu leur malade qu’une seule fois et n'ont pasindiqué ce qu'il était devenu dans la suite.
Dans les quelques cas où le porteur d’un enophtalmos a été revu plusieurs années après l'accident, la lésion était toujours la même et n'avait pas rétrocédé ; l’acuité visuelle avait plutôt diminuée ainsi que la possibilité d’excursion de l'œil dans les différentes parties du champ visuel.
Le cas observé ettraité par Darier (1) ne nous renseigne guère au point de vue du pronostic. Le malade après trois semaines avait encore de l’enophtalmie, moins prononcée il est vrai, et un ptosis assez accentué. Néanmoins il était très
(1) Darier, Loc, cit.
satisfait de ne pas voir double et de n'avoir pas de strabisme. Son état s'est-il maintenu, ou s’est-il amélioré ? on ne le sait point.
Les malades après une guérison relative ne reviennent plus et on ne peut suivre les progrès de la lésion en bien ou en mal. Tel, le malade de M. le professeur Rohmer qui après un traitement de quinze jours et une amélioration très notable, quitte la ville et ne nous permet pas de suivre l’évolution de son enophtalmos.
Espérons que dans la suite, le pronostic deviendra plus favorable et que la lésion reconnue et soignée immédiatement, aura plus de tendance à la guérison.
Traitement
Le chapitre du traitement de l’enophtalmos traumatique est resté tout aussi succinct, plus même, que celui de la pathogénie. Aussi sommes nous heureux de pouvoir reproduire ici les premières tentatives qui aient été pratiquées dans le but de remédier à ce symptôme enophtalmie, tout aussi pénible pour la coquetterie des malades que sérieux par les conséquences qu'il peut amener dans le fonctionnement de la vision. |
Les procédés thérapeutiques, qui ne sont encore qu'à l’état d'essai, sont d’une part la {énotomie appliquée par Darier (1) et d'autre part, l’électrisation du sympathique cervical que M. le professeur Rohmer a appliqué avec succès chez son malade.
Ténotomie musculaire. — Déjà Fuchs (2) avait fait une tentative semblable, bien timide il est vrai en la comparant à celle de Darier et qui, à la
(1) Darier, Clin. Opht. 98 n°5.
(2) Fuchs, loc. cit
vérité, n'était pas dirigée contre l’enophtalmie ni destinée à y remédier, mais devait simplement pallier la diplopie. En effet chez le malade de Fuchs (obs. XXI), dans toute la moitié supérieure du champ visuel le malade avait de la diplopie. La direction de l’axe visuel était nettement caractéristique d’une paralysie de l’oblique inférieur.
Fuchs pratiqua la section du droit supérieur de l’autre œil par le procédé de de Graele, pour supprimer la diplopie et obtint un succès complet. La diplopie subsista quelques jours encore, mais le cinquième jour elle disparut complètement.
Ainsi que nous l'avons dit, la tentative opératoire de Darier (obs. XXX), est plus sérieuse et destinée à remédier directement à l’'enophtalmie. Darier se basait sur ce fait que les ténotomies des muscles droits dans le strabisme entrainent à leur suite une exophtalmie d'autant plus marquée que le débridement de la conjonctive et de la capsule a été plus large. Il eut donc l'idée très naturelle de chercher à diminuer et le strabisme et l’enophtalmie en pratiquant une très large incision de la capsule de Tenon en dehors ; à travers cette incision, le chirurgien se promettait d'explorer de son mieux avec le doigt le fond de l'orbite. Darier détacha donc de son insertion seléroticale le droit externe et explora la région supérieure d'abord avec le crochet mousse ensuite avec le doigt, il ne sentit pas de bride cicatricielle.
Celte ténotomie avait produit à elle seule une protrusion du globe de 2 millimètres. Darier pour
l’augmenter encore sectionna le droit supérieur. Mais alors l’exophtalmie ainsi obtenue s’accompagna d’un fort strabisme interne et la section du droit interne s'imposa à son tour. Après quoi il n'y avait plus ni enophtalmie ni strabisme.
Le lendemain, l’état du malade était très satisfaisant et pour remédier au peu de mobilité volontaire de l’œil et faciliter la vision binoculaire, Darier soumit le patient à des expériences stéréoscopiques. Il continua de même les jours suivants pendant une heure environ.
Quel jugement porter sur cette intervention et que peut-elle valoir au point de vue des résultats thérapeutiques définitifs ?
Il est certain qu’au premier abord en se basant comme l’à fait Darier sur ce fait qu'il se produit souvent un certain degré d’exophtalmie à la suite des ténotomies multiples et portant sur plusieurs muscles, la tentative de Darier mérite d’être suivie.
Mais étant donné la pathogénie de l’enophtalmos traumatique qui, quoique peu solidement élablie encore, ainsi que nous l'avons montré à un chapitre précédent, permet cependant d'éliminer d'emblée et d’une façon absolue toute cause d’origine rmusculaire, à ce point de vue la ténotomie ne peut être approuvée.
Une rétraction ou contracture musculaire justifiait la ténotomie : mais au contraire il semble plutôt qu'il y ait une sorte de plissement des muscles par défaut de soutènement de l'œil.
Dans ces cas nous ne comprenons plus la ténotomie ni sa raison d'être pour remédier à l'enophtalmie.
A ces raisons on pourra nous objecter le succès passager obtenu par Darier. Il esf certain que ce succès est à considérer, mais encore est-il unique jusqu'alors et Darier ne dit-il pas luimême qu'un mois après l'opération l'énophtalmie existait de nouveau moins forte, il est vrai, quele premier jour et que l'œil avait perdu presque entièrement sa mobilité.
En outre, en supposant qu'après une ténotomie aussi largement pratiquée la cause première inconnue, lésion du sympathique cervical, vienne à disparaître, qu’en un mot il se produise peut-être une guérison spontanée, dans ce cas après la section de tous les muscles extrinsèques du globe, celui-ci risque de faire une énorme saillie et de produire une exophtalmie contre laquelle il sera alors bien difficile, si ce n’est impossible de lutter.
Nous ne saurions donc conseiller le procédé de Darier, il nous paraît incertain et même dangereux et on ne pourra le mettre en œuvre que lorsque toutes les autres méthodes plus bénignes auront été essayées en vain.
IH est évident que la simple ténotomie d'un muscle droit supérieur sur l'œil non malade destinée à remédier à la diplopie provoquée par la parésie de l'oblique inférieur de l'œil blessé, comme l'a pratiqué Fuchs n’a rien de comparable à la tentative de Darier. Celle-ci est prudente,
légitime, destinée seulement à lutter contre le symptôme diplopie et nous paraîtra toujours très recommandable et très légitime, lorsqu'on aura lieu de penser que l’'enophtalmie améliorée ou non ne pourra plus subir une modification après un certain laps de temps écoulé.
Electrisation. — Rappellons encore ce que nous avons déjà dit ausujet de l'effet produit par l’électrisation du sympathique cervicel. Gillet de Grandcourt (1) en plaçant le pôle négatif des rhéophores au-dessus de l'orbite sur le trajet du nerf susorbitaire le pôle positif sur le cou, en arrière de l’angle de la mâchoire, dans la direction du glanglion supérieur, obtient les résultats suivants : En faisant traverser le ganglion cervical supérieur par un courant électrique de faible intensité et de courte durée on excite les nerfs vaso-moteurs qui se rendent à l'œil. Quand on prolonge ou augmente l’action du courant, on épuise l’excitabilité des nerfs vaso-moteurs ef le sang afflue dans les vaisseaux congestionnés des membranes. Si le courant est très énergique et de longue durée, le sympathique finit par perdre toute son excitabilité, il est paralysé et l'on observe du côté de l'œil les mêmes symptômes que si le ganglion cervical supérieur avait été arraché; rétrécissement de la pupille, enfoncement du globe dans l'orbite.
Bref, l’excitabilité des nerfs diminue à mesure que l'excitation se prolonge et augmente d’inten-
(4) Gillet de Grandcourt loc cit.
sité ; l’excitabilité du nerf est d'autant plus prononcée que l'excitation est moins longue.
Donc, si l’'enophtalmos traumatique est due à une lésion du sympathique qui paralyse pour ainsi dire son action, les excitations électriques de courte durée et de faible intensité répétées devront lui rendre de nouveau ses qualités vaso-motrices, à condition bien entendu, que la lésion quelqu’elle soit, ne soit pas indélébile et n'équivaille pas à une section expérimentale du tronc nerveux.
La seule et unique tentative essayée par M. Rohmer chez son malade a parfaitement justifié ces idées théoriqueset vient par cela même corroborer la pathogénie que nous avons essayé de constituer.
Pratiquement, il suffit de se servir d’un courant continu d’une dizaine de volts et d’une intensité ne dépassant pas 15 milliampères qu'on graduera au moyen d’un rhéostat. Les rhéophores sont constitués par des disques de charbon de cornue recouverts de peau de chamois. Le pôle négatif est placé au-dessus de l'orbite sur le trajet du nerf sus-orbilaire où dans le voisinage de ce filet. Le pôle positifest placé sur le cou en arrière de l’angle de la mâchoire dans la direction du ganglion supérieur. On évite les phosphènes en maintenant immobiles les rhéophores. Le courant ne passe que pendant quatre à cinq minutes au maximum. Or de cettefacon, onagitsurlesorganes qui séparent les électrodes l’un de l’autre. Par conséquent on agit sur les nerfs sensitifs, moteurs, trophiques et vaso-moteurs.
Le sens du courant a-t-il une importance quelconque ?
Gillet de Grandcourt prétend que l'action des courants centrifuges est plus nette que celle des courants centripètes.
On entend par courants centrifuges ceux dans lesquels le pôle positif est plus rapproché du bulbe ou de la région cervico-médullaire que le pôle négatif.
L’électrisation devraêtrecontinuée avec patience pendant quelque temps, car il est souvent possible de guérir une névrite après un traitement assez long. Dans le cas de M. le professeur Rohmer, il fut suivi pendant quinze jours et le résultat était très salisfaisant.
En somme, cette méthode est bonne, et en tout cas rationnelle; il est vrai qu’elle n’a encore été appliquée qu’une seule fois. Mais les observations qu’on aura l’occasion de voir à l'avenir, viendront probablement, nous l’espérons du moins, prouver le bien fondé de cette méthode thérapeutique.
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Conclusions
1° L'énophtalmos traumatique est un syndrôme qui s’observe assez rarement.
2° Celle affection singulière est caractérisée essentiellement par l’enfoncement du globe oculaire dans l'orbite à la suite d’un traumatisme. En outre il existe très souvent un blépharoptose, une ophtalmoplégie externe et des troubles de la vision ; diplopie, diminution de l’acuité visuelle.
9° On a fait rentrer dans la définition d’enophtalmos des lésions oculaires qui, à notre avis doivent en être séparées et classées à part sous la dénomination de déplacement du globe dans un plan vertical. |
4° -La véritable pathogénie de l’enophtalmos traumatique doit être essentiellement recherchée dans une paralysie de l’action du sympathique cervical ou du muscle de Müller, à qui sont dévolus les fonctions de régulateur de l’exophtalmie et de l’enophtalmie. La lésion est certainement périphérique et intra-orbitaire ; elle peut-être produite par le traumatisme immédia-
cali
tement, ou par l’inflammation consécutive après quelques jours seulement.
5 Le diagnostic de cette affection est facile quand l’enophtalmie est très prononcée. On devra rechercher tous les symptômes qui l'accompagnent ordinairement.
6 Le pronostic jusqu'alors assez sombre deviendra certainement plus bénin dès qu'on recherchera l’enophtalmos aussitôt après le traumatisme et qu'on s’occupera d’y remédier immédiatement.
7 Le traitement le plus rationnel à notre avis est l’électrisation par un courant continu du sympathique cervical pratiquée le plus tôt possible avant que ses fibres ne soient dégénérées.
VU ET APPROUVÉ : Vite Le Président de Thèse, Le Doyen, WEISS. GROS:
