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l'excitation (Brown-Sequard), (Chéron) (1), (Boucheron) (1).

Voilà ce que montre l'expérimentation sur les animaux el voilà aussi ce que nous devons retenir d’essentiel pour les besoins de notre cause. De tout cela il résulte qu'une lésion du sympathique cervical qui produira l'arrêt du fonctionnement de ce nerf, amènera la rétraction du globe oculaire dans l'orbite, l’énophtalmie, landis qu'au contraire, l'excitation prolongée de ce nerf produira plutôt une protrusion du globe, l'exophtalmie.

La Clinique à son tour, vint nous fournir des arguments en faveur des faits énoncés par les expériences de laboratoire, tant il est vrai que les premiers ont été logiquement déduits des seconds.

En 1889, Alexandre (3) pratiqua pour la première fois la réaction bilatérale et complète du ganglion cervical supérieur, sans aucun accident; depuis (Kummel) (3), Vacksli (3), Bogdanik (3) ont fait impunément la même réaction mise en bilatérale dans de cas semblables. Donc l'opération est possible chez l’homme, pratiquement exécutable et exempte de danger.

En 1896, Jaboulay (4) de Lyon a pratiqué dans un cas de goître exophtalmique, l'isolement du ganglion cervical moyen, en sectionnant quatre à

{1) Chéron, Gas. des Hôpitaux, 1874, p. 61.

(2) Boucheron, loc. cit.

(3) Alexandre, Kummel, Vacksli, Bogdanik, Arch. de méde., 22 juin 18917.

(4) Jaboulay, Acad, de mèd., 24 juillet 1897,

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cinq branches différentes, puis il a coupé le tronc du sympathique au-dessous du ganglion à gauche, au-dessus du ganglion à droite. Il a oblenu une amélioration notable des phénomènes ; l’erophelalmie a complètement disparu, la tachycardie descend de 152 pulsations à 120 puis à 100 : le goître diminue, la circonférence du cou de 40 centimètres avant l'intervention tombe à 37 centimètres après, l'acuité visuelle redevient normale, les palpitations et le tremblement des mains n'ont pas reparu.

Depuis, ce même chirurgien à fait l'ablation complète du sympathique cervical qui paraît être, pour le goître exophtalmique, au moins, l'agent principal des différents troubles qui caractérisent cette affection. |

Jaboulay a été suivi dans cette voie par Reclus et Faure (1), Gérard Marchand (2), Abadie (3), Doyen (4), ele. ; tous ont constaté les effets excellents de cette opération qui, outre la diminution et même la disparition du goître, supprime lotalement l'exophtalmie.

Il est vrai que dans certains cas les résultats, tant au point de vue des symptômes thyroïdiens et cardiaques que de l'enophtalmie thérapeutique, ne se sont pas maintenus. En pareil cas, on peut

(1) Reclus et Faure, Acad. de méd., 22 juin 1897. (2) Gérard Marchand, id.

(3) Abadie, td,

(4) Doyen, id,

être certain d’avoir sectionné le nerf incomplètement ou oublié une ou plusieurs branches afférentes ou afférentes du ganglion cervical supérieur ; ou bien ce dernier peut encore être bifide.

Aussi Jaboulay (1) n'hésite pas à recommander qu'en face d’un résultat thérapeutique insuffisant, en face d’une récidive, il faut recommencer l’opération, soit pour chercher une anomalie qui est possible et qui a pu échapper à l'opérateur, soit pour sectionner le sympathique encore plus haut. L’exception vient donc encore ici confirmer la règle.

Bien plus dans le goître exophtalmique, les tentatives chirurgicales pratiquées sur le corps thyroïde ont continué à donner des résultats désastreux. Difficile à comprendre avec la théorie thyroïdienne ces insuccès s'expliquent, en revanche, aisément si l'on admet la théorie de l'excitation provenant des vaso dilatateurs du sympathique cervical.

Quand on fait une thyroïdectomie partielle on est en effet obligé de tirailler les filets nerveux du sympathique, de laisser dans la plaie des ligatures qui les irritent ; d'où, par acte réflexe, augmentation de l’excilabilité des vaso dilatateurs et aggravation des symptômes pouvant aller jusqu'à la mort.

Dans l'exothyropexie, où tout le corps thyroïde est porté en masse en avant, ces tiraillements

(1) Jaboulay, loc. cit.

atteignent leur maximum d'intensité : c'est aussi dans ces cas que la mort est la plus fréquente (Abadie) (1).

Ici donc encore, comme après les expériences de laboratoire, nous pouvons conclure que l'excitabilité du sympathique cervical produit lexophtalmie, tandis que sa section thérapeutique qui équivaut à une expérience de physiologie, amène la rétraction du globe oculaire dans l'orbite.

Nous pouvions donc induire de tous ces arguments que l'enophtalmie traumatique est dûe à une lésion du sympathique ; mais quel est le siège de cette lésion et quelleest sa nature ? Voilà ce que jusqu à présent on n’a pas dit et ce qu'une autopsie aurait probablement vite fini d’élucider. :

Nous avons pensé que quelques expériences tentées dans ce but sur des animaux pourraient nous renseigner et voilà ce que nous avons pu observer.

Dans une première expérience, nous avons surtout cherché à nous rendre compte exactement de l'action du sympathique sur l'œil et ses annexes. |

Le chien est chloroformé et solidement maintenu pour qu'on puisse voir facilement ce qui va se passer du côté de ses yeux. Le pneumogastrique droit est mis à découvert au niveau du cou puis sectionné. Il se produit alors du côté droit une

(4) Abadie, loc. cit.

enophlalmie manifeste qu'on peut évaluer par comparaison à deux millimètres, puis immédiatement après une contraction de l'iris et une diminution de la pression sanguine amenant une pâleur des paupières.

En sectionnant le pneumogastrique nous avons séparé le sympathique cervical de son centre spinal puisque chez le chien il est accolé au pneumogastrique dans la région du cou.

Le bout supérieur du nerf sectionné est ensuite excité électriquement. Outre des phénomènes de vomissement, dûs au pneumogastrique nous observons une exophtalmie à droite excessivement violente, suivie d’une dilatation extrême de l'iris, d'une hyperhémie des paupières et d’une très grande ouverture de la fente palpébrale. L'œil droit paraït à la palpation avoir une tension supérieure à celle de l'œil gauche.

Comme Francois Franck l’a bien démontré par des tracés simultanés de l'excitation du déplacement de l’œil et de la tension vasculaire, l'exophlalmie se produit avant Paugmentation de pression dans toute la région orbitaire ; elle ne peut donc lui être due. Tous les physiologistes admettent aujourdhui que le mu ele de Müller interviendrait seul dans les changements de position de l'œil dans l'orbite. Au bout de quelques minutes alors qu'on avait réveillé le chien et que sa plaie était pansée l’enophlalmie s'était reproduite. L'iris était plus serré que sur l'œil gauche et la fente palpébrale est à peine entr'ouverte;:

Treize jours après nous examinons à nouveau ce chien. Le bout de son sympathique doit certainement être dégénéré après ce temps. Son œil droit est toujours enophtalmié d'environ 3 millimètres, son iris et sa fente palpébrale sont plus étroits qu'à gauche. La tension des deux yeux paraîl égale.

On le chloroforme tout d'abord puis on lui fait une injection de curare dans le saphène.

La trachée estouverte. On Y introduitune canule pour entretenir artificiellement sa respiration.

Le pneumogastrique droit est alors recherché. On trouve à l'endroit de la section pratiquée précédemment un nodule cicatriciel. On place le bout supérieur sur l’excitaleur et on fait passer le courant. F

Il se produit alors une exophtalmie el une dilatation de l'iris très peu prononcées. Les fibres nerveuses sont bien dégénérées comme nous le SUpposions.

Dans un but de comparaison on recherche le pneumogastrique gauche et on le place sur l’excitateur.

Dès que le courant passe, l'exophtalmie et la mydriase se produisent rapidement. L'œil fait une saillie énorme, les paupières sont repoussées et très fortement hyperhémiées.

Dans le but de rechercher l'existence possible d'un centre bulbaire présidant à la production de ces symplômes nous supprimons la respiration artificielle pendant quelque temps pour amener

Pexcitation asphyxique du bulbe. Il ne se produit rien de bien probant du côté des deux yeux.

Nous pensons alors à exciter le sympathique plus près de l'œil, et après avoir rendu la respiration artificielle uous disséquons le pneumogasrique jusqu'à sa séparation d'avec le sympathique, et nous mettons à nu le ganglion cervical supérieur.

On l'excite et nous pouvons observer une exophlalmie manifeste avec mydriase et dilatation des paupières ; mais néanmoins ces phénomènes sont moins prononcés que sur l'œil gauche quand nous excitions tout à l'heure le sympathique sain.

Nous regrettons de n'avoir pu pousser plus loin el suivre le sympathique jusqu’au ganglion ciliaire.

Pour atteindre celui-ci nous aurions dû produire de telles lésions du côté de l'orbite qu'il aurait été impossible de noter exactement les phénomènes consécutifs à son excitation.

Il semble donc d’après toutes ces données que l’'énophtalmos traumatique soit dû ou bien à une lésion du sympathique ou à une lésion du muscle orbitaire de Müller. L'influx nerveux n’est plus transmis si les ramifications du sympathique sont dégénérées, ou bien il ne peut plus agir si le muscle lui-même est dégénéré.

Sous l'influence du traumatisme il peut se produire une déchirure immédiate des filets innervant le muscle de Müller et de ce fait découle une

enophtalmie immédiate. Quelques rameaux ciliaires peuvent aussi être déchirés, il en résulte alors un myosis avec diminution de la pression sanguine. Dans d'autres cas le traumatisme détermine une poussée inflammatoire du côlé du tissu orbilaire et du périoste, dans les premiers temps l'œil ne change pas de situalion, ce n'esl que plus lard quand le muscle de Müller ou les fibres qui l'innervent prennent part au processus inflammatoire que l'œil sera attiré en arrière.

Nous croyons que l'hypothèse d'une affection du muscle de Müller, déchirure ou myosite, doil être réservée pour les cas d'enophtalmie et exophtalmie alternant. L’œil privé du soutien de ce muscle peut subir toutes les influences et se placer aussi bien en exorbitis qu'en enorbitis el cela sans aucune lransition.

Nous avions pensé un moment qu'une excilaion partie du pourtour de l'orbite pourrait par un phénomène d'inhibition amener l’anéantissement des fonctions spéciales du sympathique qui nous occupent. Mais oulre que ces phénoimènes d'inhibilion seraient impossibles à expliquer par nos connaissances analomiques et physiologiques, ils sont aussi impossibles à réaliser expérimentalement.

Nous avons sur un chien chloroformé puis curarisé, excité les nerfs sus et sous-orbilaires et les tissus environnant le pourtour de l'orbite, et nous n'avons absolument rien remarqué ducôtéde l'œil.Cette hypothèse estdoncabsolument à rejeter.

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L'hypothèse d’un centre bulbaire doit être aussi éliminée comme nous l'avons démontré expérimentalement. |

On doit donc admettre que la lésion du sympathique est toujours phériphérique et intraorbitaire. Il est à souhaiter qu'on puisse démontrer bientôt histologiquement sa véritable nature, point exclusivement important pour établir un traitement rationnel.

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Diagnostic

Le diagnostic de lenophlalmos lraumatique n'est pas si facile qu'on serait tenté de le croire. Quand l'attention n’est pas immédiatementattirée sur le symptôme principal, l’enfoncement du globe, l'observateur inexpérimenté pourra s’attarder à rechercher les lésions superficielles et à les soigner. Du reste dans les cas que nous avons rapportés il en a été très souvent ainsi et l'enophtalmos a été méconnue par la plupart des premiers médecins appelés.

Cependant l'aspect des paupières, de la fente palpébrale et de l'œil mettra bien vite un praticien un peu expérimenté sur la voie du diagnostic. Il pourra penser en voyant venir le malade, à la présence d’un œil artificiel ou à une microphtalmie à cause de la rétraction circulaire des paupières. Mais en s’approchant il reconnaîftra vite que ce n’est qu'une illusion, que l'œil est bien normal mais enophtalmié.

Pour mesurer le degré d'énophtalmie on peut employer diverses méthodes.