CHAPITRE VII

INDICATIONS DE L’ENTÉRO-ANASTOMOSE DANS LE TRAITE- MENT DES RÉTRÉCISSEMENTS INTESTINAUX.

Avant d'entreprendre la discussion du traitement, il importe de faire une distinction entre les différentes sortes de rétrècissement au point de vue des diverses opèrations qui doivent leur être appliquées, en raison de leur étendue, de leur nature, de leurs rapports de voisinage, et des lèsions dont ils peuvent s’accompagner. On pourrait diviser de la sorte les rétrécissements en 4 classes :

19 Rétrécissements simples, de peu d’étendue, sans lésions sérieuses de l'intestin et des organes du voisinage ;

2° Rétrécissements simples, de longueur considérable, ou ayant déterminé des lésions de l'intestin et contracté de nombreuses et solides adhérences avec les parties adjacentes ;

3° Rétrécissements cancéreux bien limités, sans infection ganglionnaire apparente ;

4 Rètrècissements cancèreux très étendus, accompagnés

des lésions communes aux rétrécissements en général, et d'infection cancéreuse.

Les rétrècissements simples du premier genre peuvent être parfois justiciables du mode de traitement que Heïnecke et Mikulicz ont imaginé pour le rétrécissement cicatriciel du pylore. Ce procèdé consiste à inciser longitudinalement le rétrécissement. Cette incision prend facilement la forme d’un losange, et il suffit de suturer deux à deux les bords de ce losange pour obtenir un élargissement considérable de l'intestin. L'opération de Heinecke- Mikulicz à ètè employée avec succès par Péan, pour un rétrécissement de l'intestin grêle (Académie de Médecine, 1890), et pour les rétrécissements du rectum. M. Chaput l’apprècie de la façon suivante : « Ce procédé est précieux pour le rectum, où il est difficile de faire mieux : mais pour les rétrécissements du pylore et de l'intestin, je trouve préférable la gastro-entérostomie ou l’entéro-anastomose, qui s’exécutent avec plus de facilité sur des tissus plus souples. »

Parmi les autres rétrécissements, il en est qui peuvent être également traitès par une opération radicale, dans l'espoir d’une guérison absolue. Ce sont les rêtrécissements cancéreux bien limités, les petites tumeurs de l’intestin encore au début de leur développement, n’ayant pas encore amenè les complications de Pinfection ganglionnaire et de la cachexie cancéreuse. Dans ces cas l’entérectomie suivie d’entérorraphie est indiquée : en opérant de bonne heure, alors que Pétat général du malade permet une intervention sérieuse et longue, le chirurgien peut espérer une guérison de longue durée.

La question ne se pose plus aussi simplement pour les rétrécissements simples de grande étendue ou accompagnés d'importantes lésions de voisinage : elle est encore plus difficile et plus sérieuse pour les tumeurs volumineuses de l'intestin compliquées des lésions de l'infection ganglionnaire. Deux raisons commandent la réflexion sérieuse avant d’en entreprendre le traitement : 4 Les dangers de l'intervention elle-même, dangers qui tiennent aux désordres graves, aux délabrements étendus que réclame l’ablation du rétrécissement, et qui s’accompagnent nécessairement d’un choc considérable, en raison de la longueur de l’opération ;

2° Les chances probables d’une récidive rapide des tumeurs malignes réséquées.

Nous avons réservé l’anus contre nature aux occlusions aiguës, aux cachexies avancées, et aux rétrécissements du rectum, et la discussion se limite par conséquent à deux modes de traitement : l’entérectomie suivie d’entérorraphie et l’entèro-anastomose.

Dans les rétrécissements simples, résèquer peut paraitre bien : l’ablation est tout au moins rationnelle, puisqu’elle amène la suppression d’un obstacle qui, en raison de sa nature, ne peut récidiver dans la suite. La guérison complète et durable dépend tout entière du succès immédiat de l'opération, et le patient est à jamais débarrassé de son affection du jour où la guérison opératoire est terminée. Mais n'est-il pas permis, en prèsence des dangers réels d’une rèsection laborieuse et longue, de chercher un procèdè meilleur, plus rapide dans son exécution, aussi bon dans ses résultats? Cette recherche s’im-

pose encore d’une façon plus absolue pour les rétrècissements d’origine maligne, où l’entérectomie, tout en faisant courir au patient les dangers immédiats d’une résection étendue, ne le met pas à l’abri d’une récidive prochaine.

La question du traitement des tumeurs intestinales et des rétrécissements étendus à êté singulièrement éclaircie dans ces dernières années par l’admission et la mise en pratique des idées nouvelles. En opérant de bonne heure, le chirurgien évite de se trouver en présence de complications terribles de l’obstruction, et le but de l’intervention se rèsume tout entier pour lui dans cette indication : prévenir, en ouvrant aux matières une voie d’échappement artificielle, les accidents aigus de l’occlusion, en rendant, dans la mesure du possible, la cause de l’obstruction inoffensive. L’entèro-anastomose, dans l’ordre de faits qui nousoccupe, remplit complètement ces conditions.

Considèrée comme procédé opératoire, au point de vue de la gravité de l’intervention en elle-même, l’entéro-anastomose simple, telle que Maisonneuve la pratiquait et que M. Chaput l’a décrite, se présente avec des garanties de sécurité et de simplicité telles qu’elle peut être mise en parallèle avec l’entérotomie. « L’absence de résection, dit M. Chaput, donne à cette opération un caractère de bénignité si particulier qu'il importe de considérer ce fait comme une des caractéristiques les plus importantes de ce procédé opératoire. » Et il ajoute : « C’est un anus contre nature qui débouche, non pas à la peau, mais dans une autre anse d’intestin. ».

Au point de vue de la rapidité d'exécution, elle n’en-

court pas les reproches qui ont été pour beaucoup dans la critique de l’entérorraphie. Sans parler des procèdès et des appareils nouveaux qui ont permis de réaliser l’anastomose intestinale en quelques minutes, le procèdé de la suture lui-même n’est pas comparable, pour la durée qu'il comporte à la suture intestinale dans l’entérorraphie circulaire, qui suit l’entérectomie, en raison des difficultés qu'elle comporte. Elle présente donc l'immense avantage, condition essentielle de succès, d’épargner dans une large mesure au patient les dangers qu’entraîné la longueur de l’entérectomie suivie d’entérorraphie, et de diminuer ainsi de beaucoup le redoutable choc opératoire, que Murphy considère avec raison comme la cause la plus importante des insuccès des opérations portant sur l'intestin.

Les expériences de Senu ont montré que les accumulations si redoutées des matières fècales dans l’anse intestinale isolée n’avaient rien des dangers qu’on leur imputait. Dans la plupart de ses expériences, l’anse soustraite au cours naturel des matières était vide, et chez les rares animaux où le fait s’est produit, il ne semble pas qu’aucun accident en ait rêsulté dans la suite. Quoi qu’il en soit, on reprochera longtemps à l’entéro-anastomose de ne pas faire plus pour la suppression de l’obstacle : La relégation simple d’une anse intestinale malade dans un coin de l’abdomen, sans rien tenter pour l’ablation de la tumeur ou du rétrécissement, semble entraîner avec elle de graves inconvénients, et paraîtra toujours un des mauvais côtés du procède, mais les faits sont là, qui répondent victorieusement aux objections faites.

I est tout d’abord bien évident que pareille manière de procéder n’encourt pas les mêmes reproches que la méthode employée par Salzer dans ses expériences, et par Richmond dans une opération malheureuse. L’anse west que relativement isolée du cours des matières intestinales, et communique par ses deux extrémités avec la continuité de l’intestin : elle peut par suite déverser facilement dans le tube digestif le produit de ses sécrétions physiologiques et morbides, qui amèneraient fatalement, par leur accumulation dans une anse fermée, les accidents d’ulcération et de perforation observès dans les expériences de Salzer. Mais la conservation de obstacle n’entraine-t-elle pas avec elle d’autres inconvénients plus sérieux qui permettraient de donner la préférence à l’entérectomie sufvie d’entérorraphie malgré les dangers encourus? Que devient cette anse dans la suite; et que gagnerait-on à supprimer l'obstacle ? Pour répondre à ces objections, il faut scinder la question et considérer deux cas possibles : 1° Ou bien cet obstacle est de nature purement inflammatoire, et son état d’inflammation est entretenu et graduellement augmenté par le contact permanent et le passage des matières intestinales ; 20 ou bien cet obstacle est une tumeur maligne, soumise au même processus, et dont la nature implique nécessairement les risques d’une récidive après ablation.

Or, dans le premier cas, qu’arrivera-t-il probablement ? Les matières intestinales, détournées de leur cours normal par la voie nouvelle que leur ouvre l’entéro-anastomose, et ne franchissant plus qu’en très petite quantité le rétrècissement, n'irriteront plus par leur passage les lésions

inflammatoires, qui doivent par suite rétrocèder et s’êteindre. De pareils cas, où linflammation franche est en pleine évolution au moment de l'intervention, se prêsenteront d’ailleurs rarement dans la pratique. Ce n’est pas à la période d'évolution aiguë que les affections qui dètermineront par leur marche future la formation de rètrecissements, tenteront la main du chirurgien, et si l’on observe les enseignements, qui conseillent d’opérer dès que les premiers symptômes indiquant la formation d’un anneau de stènose apparaissent, les lésions inflammatoires n'auront sans doute pas eu le temps de se produire, ou n’auront pas assez d'importance pour faire craindre, par leur future évolution, les dangers de la perforation et des suppurations locales, ou des péritonites généralisées qui leur succèdent.

Pour les tumeurs de l'intestin, la question est plus com— plexe et mérite plus d’attention. Les rétrécissements d’origine maligne n’échappent pas plus que les rétrécissements simples aux dangers de l’inflammation par le contact des matières. Ils subissent même, à la période ultime de leur évolution, une désintégration de leurs éléments constitu— üifs, un véritable morcellement. Un processus de ramollissement attaque la masse néoplasique dans toute son épaisseur et marche progressivement à la perforation, que n’attardent d’ailleurs que l'épaisseur des adhérences etles infiltrations cancèreuses qui englobent l'intestin. Mais avant d’en arriver à ce degré de fonte, il s'écoule un temps considérable, L’entéro-anastomose d’ailleurs, comme l’anus contre nature, a l’avantage de retarder ce ramollissement, en détournant le cours des matiéres.

FnAUo te

Cette objection écartée, il faut mettre enligne la comparaison l’entéro-anastomose pure, procédé opératoire sans dangers sérieux, et l’entérectomie avec ses dangers immédiats et ses résultats futurs malheureusement problèmatiques et trop aléatoires. Chercher la guérison radicale par une ablation complète de la tumeur est certainement le but idéal à poursuivre, et l’entérectomie tente toujours le chirurgien, dans l’éspoir — que les observations relatées Jusqu'ici ont d’ailleurs rendu, nous l’avons vu, bien chimérique — de prévenir la récidive dans un avenir prochain. Malheureusement la gravité de l’opération ellemême doit entrer en ligne de compte, et pour beaucoup, dans le choix d’un traitement à appliquer, et inspirer au chirurgien une circonspection prudente. Et quand bien même le résultat immédiat fût-il sûr, a-t-on le droit d’appliquer au traitement des tumeurs intestinales reconnues malignes, alors même que les signes de généralisation manquent, et que les lésions du voisinage permettent l’ablation sans trop de délabrement, une opération qui dans la srande majorité des cas sera suivie de récidive ? « Faire mourir de suite... ou vaincre pour peu de temps », voilà d’après Bouilly les deux alternatives de l’entérectomie.

L’entéro-anastomose supprime les dangers si nombreux et si grands du procèdè opératoire. Elle laisse, il est vrai, dans l’abdomen, sur le trajet intestinal, une source d'infection, dont la propagation suit son cours régulier, mais elle assure tout au moins au malade un soulagement immense, au prix d’une intervention dont les dan gers sont en somme bien minces et de peu d'importance. Les douleurs souvent intenses, parfois intolérables que

causent les troubles digestifs, et qui par leur longue durée et leurs incessantes répétitions épuisent les forces du malade, disparaissent ou s’atténuent graduellement, parfois même dès que l’anastomose est constituée. Et quand la nature du rétrécissement est essentiellement bénigne, ou que l’évolution du cancer est à son début, on voit le malade reprerdre ses forces, son appétit, son embonpoint.

Dans un certain nombre d’observations, nous voyons que le diagnostic primitif a dû être réformé aprés examen de la pièce, et qu’on a entrepris pour des tumeurs bènignes des opérations autrement graves que ne le comportait leur nature véritable, Les méprises seront toujours nombreuses : il est des invaginations chroniques ulcéreuses, des rêtrécissements tuberculeux qui ont semblé à un examen même sérieux, des tumeurs malignes. Le fait se présentera sans doute dans des cas où l'on aura pratiqué lentéro-anastomose, comme il s’est produit par exemple dans l'observation d'Hochenege. On aura par là-même évité au patient les dangers d’une résection, ou, tout en supprimant les accidents, épargné, grâce à l’application d’un procédé excellent, les marques extérieures toujours regrettables d’un anus contre nature, les inconvénients multiples qui en découlent, sans parler des opérations que la cure peut en demander dans la suite.

L'entéro-anastomose échappe enfin à un reproche sérieux fait à l’entérotomie d'emblée, presqu’au hasard, sur une anse intestinale parfois très élevée, et déterminant la mort par défaut d'absorption en raison de la

longue partie de l'intestin inutilisée. L'opération de Maisonneuve assure, en rétablissant la continuité du tube intestinal dans presque toute son étendue, le fonctionnement physiologique normal de la plus grande portion de l'intestin nécessaire à l’entretien de la vie.

C’est grâce à ces avantages que l’entèro-anastomose a pris, depuis quelques années, une place importante dans le traitement des rétrècissements intestinaux en gênéral et des tumeurs en particulier, et qu’elle tend à continuer de plus en plus sa marche envahissante dans cet ordre important d’affections intestinales.

Le complèment véritable de cet article est fourni par les observations qui suivent, et les résultats obtenus sont la meilleure preuve à donner, pour montrer ce que l’on est en droit d’espérer de cette opération.