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‘UTSOQUIT OP Joue]

OsservaTion I (Wahl).

Entéro-anastomose entre le côlon transverse et l'S iliaque pour un carcinome de l'angle splénique du côlon. Guérison.

(Saint-Pétersbourg medizinische wochenschrift, 1889, n. 24). (Mémoire de M. Chaput. Arch. génér. de méd.) Observat. portant le n. 5.

Il s’agit d’une femme de 38 ans, cachectique, se plaignant depuis quatre ans de coliques et de constipation.

Le 21 janvier 1889, elle a du ballonnement, les anses se dessinent sous la peau, on sent au-dessous de l’ombilic une anse résistante changeant de position.

Le 12 février 1889, laparotomie médiane ; on trouve un rétrécissement cancéreux de l’angle splénique du gros intestin ; on exécute alors l'entéro-anastomose entre le côlon transverse et DS iliaque.

On tamponne d’abord le péritoine avec des linges chauds. On fait ensuite une incision de quatre centimètres sur le côlon transverse, au-dessous de l'insertion du grand épiploon; il s'écoule deux litres de matières fécales.

Avec une pince de Kœæberlé et un tube de caoutchouc, on comprime l'intestin au-dessus et au-dessous de l'ouverture du côlon transverse. On place une première ligne de sutures entre la lèvre postérieure du côlon transverse et l'S iliaque non ouvert. Celui-ci est ensuite incisé et on suture ensemble les lèvres antérieures. Une deuxième ligne de suture consolide la première.

En enlevant la pince, on constate que les matières passent dans VS iliaque, et on se convainct que la suture est suffisante. Greffe épiploïque par dessus la suture. Guérison.

OsservarTIoN II (Abbe).

Entéro-anastomose entre les côlons ascendant et transverse. Guérison opératoire. Procédé des plaques osseuses décalcifiées. (Médical Nevws. 1 juin 1889), (Mémoire de M. Chaput. Arch. gén. méd.) Observat. portant le n. 9,

Abbe a fait l’anastomose entre le côlon ascendant et le côlon transverse pour un cancer de l’angle hépatique du côlon. Il employa le procédé des plaques osseuses décalcifiées de Senu.

Le malade survécut trois mois et demi.

A l’autopsie, on trouva que l’anastomose n’avait pas persisté, ce que Abbe attribue à ce que l’orifice des plaques était trop petit.

OBservaTION III (Willy-Meyer).

Anastomose du côlon ascendant et transverse pour un cancer de l’angle hépatique du côlon. Guérison.

New-York médical record 24 novembre 41889, n. 21. Mémoire de M. Chaput. Arch. génér. med., 1891. Observation portant le n. 7.

Femme de 33 ans. En janvier 1889, douleurs intestinales avec constipation et vomissements, les accidents ne durent que quelques jours, mais reparaissent à plusieurs reprises. Elle est soignée pour un catarrhe intestinal.

L'examen du ventre, dans le sommeil anesthésique, révèle une masse dure, irrégulière, mobile, dans la profondeur de la région hypogastrique droite.

Le 2 juillet 1889, laparotomie au niveau dela tumeur, paral-

lèlement à la ligne blanche. On trouve un cancer, infiltrant l’angle hépatique du côlon, avec masses secondaires sur toute la hauteur du côlon ascendant. L’ablation étant impossible, on anastomose le côlon ascendant et transverse ; incision de deux pouces sur chaque intestin, suivie d’une double suture continue de Lembert au caigut.

La muqueuse n’est pas prise dans la suture. Durée de l’opération, deux heures et demie.

Au huitième jour, selle par l'anus ; à partir de ce moment selles journalières. =

La malade se lève le vingt-troisième jour. À sa sortie le 29 août elle avait augmenté de 16 livres : elle reprit ensuite son travail de cuisinière dans une famille.

OBsERvATION IV (Zoëge-Manteuffel).

Entéro-anastomose pour un cancer de l’angle splénique du côlon. Guérison.

On trouve cette simple mention dans les comptes-rendus de la société allemande de chirurgie, 1889, p. 68.

Mém. de M. Chaput, loc. cit., observation portant le n. 10.

Ogservarion V (Riedel-Comte).

Entéro-anastomose pour carcinôme de l’angle splénique du côlon. Mort rapide par perforation de la tumeur.

Observation seulement citée dans le mémoire de M. Chaput (obser-

valion n. 11).

J. R. Comte. Diagnostic et traitement de l'occlusion intestinale (Revue médicale de la Suisseromande, XII, pages 133, 189 et 261, mars, avril et mai 1892).

: — 1ii —

Dans ce mémoire, Comte rapporte qu’il a pratiqué une fois la synentérostomie ou entéro-anastomose dans les conditions suivantes :

Homme de 70 ans, ayant une obstruclion intestinale absolue depuis quinze jours. La laparotomie révèle un rétrécissement très étroit au niveau de la courbure splénique du côlon. Il ne pouvait être question d’une résection intestinale, laquelle eût été d'ailleurs impossible, la partie rétrécie étant fixée en arrière par des adhérences. On se décide à établir une anastomose entre la partie inférieure de l’iléon et le côlon descendant. Bien quel'ouver- Lure de communication eût une longueur de cinq centimètres, les symptômes d’occlusion persistèrent et le malade succomba, deux jours plus tard, à une péritonite.

Pas de perforation au niveau de l’anastomose qui était en parfait état ; les fils de suture étaient cachés dans une couche de fibrine. j

L'obstacle était dû à un épithélioma cylindrique, ayant la forme d’un anneau étroit ulcéré, admettant à peine le petit doigt.

OgservarTion VI (Chaput, Terrillon).

Entéro-anastomose en un temps pour un carcinôme -du cœcum, Guérison (Semaine médicale, 1891, p. 332).

Communiqué à l’Académie de Médecine. Séance du 11 août 1891.

M. Chaput communique, au nom de M. Terrillon et au sien, l'observation d’un homme de 58 ans qui présentait, en mai 1891, une tumeur de la fosse iliaque, dure, douloureuse, peu, mobile, une grossi rapidement depuis trois mois. Le malade, de teint cachectique, racontait avoir été pris, en juin 1890, de diarrhée ayant duré un mois. Plus lard, il avait été soigné pour des trou-

bles digestifs. Une forte hémorrhagie intestinale, suivie de mélæna, avait eu lieu un mois auparavant.

Le diagnostic de carcinôme du cœcum fut posé et l’intervention résolue. Le volume considérable de la tumeur, l’âge et la cachexie du malade firent repousser la résection intestinale comme trop dangereuse, et l’entéro-anastomose fut décidée.

Elle fut pratiquée le 28 mai 1891. On fit une incision médiane de 12 centimètres ; après avoir vérifié le diagnostic par une main portée dans le ventre, la dernière anse d'intestin grêle fut amenée dans Ja plaie médiane : même pratique pour l’S iliaque. Ces deux anses sont suturées l’une à l’autre sur une hauteur de 5 centimètres par deux étages de sulures de Lambert à points séparés, on fait alors sur chaque viscère une incision de 4 à 5 centimètres, et on suture ensuite à points séparés les deux muqueuses des lèvres postérieures de l'incision. Sur les lèvres antérieures on fait successivement la suture de muqueuses, puis deux plans séro-séreux. Des points complémentaires sont ajoutés au niveau des deux extrémités de l’incision.

Les jours suivants, le malade prit de l'opium à haute dose et des aliments liquides en quantité modérée et progressive. Le 17 juin, il rentrait chez lui complètement guéri. Actuellement, il est encore en bonne santé, quoiqu'il se plaigne de douleurs liées évi-

demment à la présence de sa tumeur,

OBservaTION VIT (Rutherford Morison).

À successful case of ileo-colostomy.

British medical journal, 22 avril 1893, p. 841.

R. W..., âgé de 57 ans, fabricant de couleurs, était admis à l'infirmerie royale de Newcastle, dans mon service, le 29 juil-

jet 1891. Il se plaignait surtout de constipation et de douleurs abdominales.

Histoire du malade. — Quatorze mois auparavant, alors qu'il se tenait courbé sur un tonneau, il fut pris d’une douleur dans la partie inférieure et le côté droit du ventre, douleur qui le rendit incapable de travailler pendant le reste de la journée, mais qui disparut graduellement. Un mois après, sans cause occasionnelle évidente, la douleur revint dans le même endroit, et s'étendit, de là, en haut jusqu’à l’ombilic, en bas jusqu’au testicule : il avait aussi la sensation d’une crampe dans le talon. Cette attaque dura une semaine, pendant les trois premiers jours de laquelle il lui était impossible de rendre ni gaz ni malières, mais l’obstruction fut définitivement vaincue par des purgatifs énergiques. Il n’eut jamais de vomissements. Depuis lors il avait eu des attaques semblables de temps en temps, et il ne fut jamais pendant plus d’un mois sans en ressentir une. Depuis la première attaque, il n’avait jamais pu vider son inteslin sans purgalion, el avait perdu plus de six kilogs de son poids. Pendant six mois il avait élé incapable de travailler en raison de cette

maladie.

Etat du malade à son entrée. — Le malade était un homme blême, maigre, d'aspect déprimé. Son pouls était à 84, fort et régulier. À part l’état de son abdomen, il semblait être en bonne santé : tous ses organes étaient sains. En palpant profondément l'abdomen, à un pouce de profondeur, et à une distance de trois doigts au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure droite, on trouvait une masse mal limitée, arrondie, d'apparence solide, reposant sur la paroi postérieure de l'abdomen. Elle était légèrement mobile en haut et en bas, et suivait les mouvements respiratoires : Bien que non douloureuse à la pression, elle causait une sensation spéciale, lorsqu'on la palpait.

Aucun de ceux de mes collègues qui virent le cas — ni moimême — ne fut capable de porter un diagnostic définitif sur la

nature de la tumeur abdominale, mais tous furent d'avis avec

moi que le cas était un de ceux qui demandent une opéralion exploratrice.

Opération. — Le 7 août 1891, assisté du D' Hume, j'ouvris l'abdomen par une incision de 4 pouces dans la ligne semilunaire droite, et je tirai dehors la tumeur pour l’examiner. La région iléo-cœcale fut trouvée comme enroulée; la tumeur avait environ trois pouces de long, était arrondie et semblable à une grosse saucisse, de consistance ferme. D’après le caractère de la tumeur et l'aspect tordu de l’iléon à sa jonction avec le côlon, le cas fut considéré comme une intussusception chronique de la valvule iléo-cœæcale. On tenta de réduire l’invagination, mais l’épaisseur des adhérences et l’hémorrhagie qui accompagna leur rupture me montrèrent que je n’avais raisonnablement pas de succès à attendre pour récompenser ma persévérance dans cette manière d'agir. Une anse de l’iléon vide et une anse du côlon ascendant furent alors tirées en dehors de la plaie, isolées avec des éponges el ouvertes chacune sur leur convexité, entre deux liens constricteurs de caoutchouc passés au travers du mésentère. Au moyen de plaques de Senu (plaques d'os décalcifiées) et d’une rangée extérieure de sutures de Lembert, je fis une anastomose entre l’iléon et le côlon ascendant, et, avant de replacer l'intestin dans l'abdomen, je tirai l’épiploon en dehors du ventre et j'en enveloppai l’intestin autour duquel je le fixai par des sutures.

Suiles opératoires. — Depuis la date de l'opération jusqu’au 4 4 août, l’état fut bon. Le malade n'avait ni douleur ni élévation de température. Dans la soirée du 44 août la température monta subitement à 102 (F.)., et bien qu’il ne souffrit pas, le malade se trouvait moins bien. Le 15 août, on enleva les sutures ; un peu de pus fétide s’échappa à ce moment. Depuis ce jour il n’y eut aucun incident, et bien que faible encore, notre opéré fut renvoyé, sur sa demande, le 21 août 1891.

Pendant le premier mois qui suivit l'opération il eut une tendance à la diarrhée, mais dans la suite son intestin fonctionna régulièrement et normalement, son appétit revint, et ilne souffrit nullement de son ventre. Le 17 octobre 1891, il mourut d’une bronchite, et je dois au D' Arnison et Augus d’avoir obtenu cette pièce.

Examen post-mortem. — Il'y avait une solide et saine cicatrice sur la paroi abdominale, et quelques vieilles adhérences épiploïques dans son voisinage. L’épiploon était solidement adhérent à l'intestin et enroulé tout autour: En l’écartant on pouvait se rendre compte de l’état de la partie attirée avec lui. Une portion de l’iléon, à cinq pouces environ de sa terminaison, se voyait, réunie à la partie postérieure du colon ascendant, à environ quatre pouces de la tête du cœcum: Une fine suture à la soie solidement cachée dans des adhérences était tout ce qui restait des nombreuses sutures employées. Toute la ligne de réunion était sûre et solide. En ouvrant le colon, la fistule intestinale qui le réunit à l’iléon admettait le bout de mon pouce. Les bords étaient libres et mousses, et les matières devaient avoir passé à travers avec facilité. L’iléon, à son union normale avec le côlon, était complètement obstrué : là et dans le cœcum on voyait une large surface ulcérée et indurée. Le D' Drummond en fit une coupe

et trouva que c'était un carcinome à cellules cylindriques.

OsservaTion VIII (Littlewood).

Tléo-sigmoïdostomie pour occlusion par néoplasme malin sur la coudure hépatique du côlon.

(Lancet, 1892, vol 1, p. 864).

(Observ. n. 61 de la thèse de Magill. Paris, 1894).

G. F.., âgé de 35 ans, entrait à Leeds Infirmary le 17 mars 1891. Symptômes d’occlusion intestinale, vomissements depuis trois

jours, aucune évacuation de gaz ni de matières pendant ce temps. A son entrée, son état est grave. Attaques spasmodiques de douleurs abdominales aiguës, vomissements fréquents, abdomen distendu. On voit se dessiner les intestins qui se contractent sous la paroi abdominale ; tout l’hypogastre droit est mat à la percussion. Avant son entrée, on lui avait donné de la morphine. Un peu après son entrée il a une selle; et un lavement détermine une seconde évacuation intestinale très abondante. Le malade amélioré, sans douleurs et sans vomissements, quitte l'hôpital le 17 mars, pour rentrer le 14 août avec des symptômes d’occlusion bien marqués. Depuis sa première attaque il n’a jamais eu une parfaite santé : il a souffert de fréquents vomissements, de constipation, de douleurs survenant après les repas. Il ne pouvait travailler plus de deux ou trois jours sans interruption, et dernièrement les attaques ont augmenté de fréquence et sont devenues plus fortes. Aucune selle depuis cinq jours, pas de collapsus : température 37°, pouls 100. Abdomen distendu et sonore. Dans les parties déclives des flancs, on peut voir les mouvements fréquents des anses inteslinales à travers les parois abdominales : le palper excite ces mouvements. Aucune tumeur ne peut-être sentie dans l’abdomen. Il se plaint d’une douleur grippale intermittente, s’irradiant dans tout l'abdomen : dans l'intervalle des attaques, sensation de résolution, Il a vomi plusieurs fois depuis son entrée, mais jamais de matières fécaloïdes : il n’a jamais eu d'écoulement de sang par l'anus : le toucher rectal est négatif. Un lavement de 500 grammes d’huile d'olive chaude, suivi d’un lavement simple, provoque une bonne évacuation. Le malade est un peu soulagé, mais, après consullation, on décide une opération. Le diagnostic est : rétrécissement néoplasique du côlon. Opération le 24 août. Ethérisation, incision médiane longue de 8 centimètres entre l’ombilic et le pubis sur le bord droit du muscle droit de l'abdomen. Après hémostase, ouverture de la cavité péritonéale.

L'intestin grêle est très distendu : quelques parlies de l’iléon ont un diamètre de deux pouces; le cœæcum et le côlon ascendant sont également distendus, tandis que le côlon transverse, le côlon descendant et l’anse sigmoïde sont vides ; une masse néoplasique, grosse comme une orange, se trouve adhérente à la coudure hépatique du colon. M. Robson, qui assistait à l’opéraüon, déconseillait l’ablation de la tumeur, et on se décida à anastomoser l'iléon avec l’anse sigmoïde, On attira une anse de l’iléon en dehors de la plaie, et on l'isola entre deux liens élastiques, après l'avoir vidée : une partie de l’anse sigmoïde fut traitée de la même façon. Par une incision pratiquée sur une surface convexe on inséra des plaques d’os décalcifiées, et, après quatre sutures complémentaires, on réduisait le tout dans l’abdomen, refermé, après toilette, par une suture à trois étages. Le 26 août le malade se trouve très bien : il a rendu quelques gaz, pas de vomissements, température normale, abdomen moins tendu. Le 28 août, le malade est en très bon état et a une selle. Le même jour il peut s’asseoir sur son lit, Le 1° septembre, pansement : la plaie est cicatrisée, il n’y a pas de tension abdominale; une des plaques est rendue dans la même journée; 14 joursaprès l’opération le malade se levait. Il quittait l'hôpital trois semaines après

l’opéralion et reprenait son travail de mineur le 9 octobre 1891.

Osservarion IX (Ashton).

Carcinôme de l’iléon. Entéro-anastomose. Guérison. Maryland M. J. Baltimore, 1892; XXVII, 773-779,

Ïl nous a été impossible de nous procurer l’histoire du malade

et son observation,

DieT 16

Opservarion X (Weir).

Anastomose intestinale entre l’iléon et la courbure sigmoïde pour obstruction intestinale (néoplasme) du côlon transverse.

(Medical record New-York, 1892, 399).

Le malade est un homme âgé de 39 ans, qui est entré à New- York Hospital pour une hernie étranglée gauche qui fut opérée en l’absence de Weir par le D' Albert Staward. Cure radicale par la méthode de Bassini. Les suites de l'opération furent bonnes, la réunion de la plaie se fit par première intention, et le malade quitta l’hôpilal au bout de quatre semaines.

Quinze jours après, il commençait à avoir des attaques de crampes dans l’hypogastre : ces crises ne duraient pas plus d’une minute, mais étaient douloureuses. Puis survint une constipation opiniâtre. Le malade rentre à l'hôpital le 45 septembre 1891.

Le malade n'avait jamais eu de selles sanglantes, ni uriné de sañg : parfois des quantités considérables de mucus avaient été remarquées dans les selles. 11 avait maigri et perdu ses forces depuis l'apparition de ses crampes, bien qu’elles fussent apaisées pour un temps par un purgatif.

L'examen révéla, juste au-dessus de l'ombilic, et s'étendant au-delà de la ligne mammaire gauche, la présence d'une masse, mate à la percussion, ne suivant pas les mouvements respiratoires du diaphragme el séparée de la rate, En pratiquant la palpation de la région lombaire, la masse semblait être, ou en continuité avec le rein, ou constituée par cet organe augmenté de volume,

30 septembre. — En l'absence de Weir, le D' Stimson fit une incision de cinq pouces le long du bord gauche du droit de l’ab-

domen, commencant à un pouce et demi du bord libre des côtes. Le péritoine pariétal fut trouvé très épaissi sur une zône de deux ou trois pouces de diamètre ; une partie du gros intestin lui était accolée. Cette adhérence détruite difficilement et avec soin, on vit une masse située au-dessous de l'intestin, et en union intime avec lui, adhérente au péritoine et à des anses d'intestin grêle.

Tout cela formait une tumeur d'un volume considérable, audessus de toute intervention chirurgicalé, et qui paraissait être un néoplasme cancéreux.

Comme les signes d’une obstruction intestinale commencaient à apparaître, et que, étant donnée la nature de la lésion, une sténose d’un pronostic sérieux n’était pas très éloignée, il se mbla convenable de faire à travers la paroi abdominale une incision au niveau du cœcum, et de fixer ce dernier dans une position telle que, lorsqu'un anus contrenature deviendrait nécessaire, il pûl-être facilement et sûrement établi. L'incision exploratrice fut fermée par des sutures et la guérison se fit sans phénomènes fâcheux.

Weir trouva le palient en convalescence, lorsqu'il revint à l’hôpital en octobre 1891. Pendant le mois suivant, il eut parfois seulement des attaques de coliques et du tympanisme abdominal qui cédèrent à un laxatif. La plaie faite en prévision d’un anus contre nature se fermait peu à peu. Mais, le {** novembre, les signes d’obstruction, coliques et constipation, firent juger nécessaires une intervention. Il parut sage de le prévenir des avantages qu'il pouvait relirer d’une anastomose intestinale, ou cn la faisant observer que les risques opératoires étaient plus considérables que ceux qu’entraînait l'anus contre nature. Il fut très frappé des inconvénients résultant de l'ouverture du cœcum etse

décida à subir l’entéro-anastomose.

L'opéralion eut lieu le 14 novembre. Une incision médiane de

quatre pouces fut pratiquée de haut en bas, à partir de l’ombilic.

ab

La courbure sigmoïde futsortie àtravers l’incision ; elle étaitsaine, bridée seulement par quelques adhérences minces mais résistanies, dues aux accidents herfniaires. Divisées entre deux sutures, elles permirent facilement à l'intestin de rester au dehors de l'incision abdominale. En explorant le cæcum avec la main, On reconnut que les adhérences qu'il avait contrattées avec l'an- “cienne cicatrice abdominale élaient si peu étendues que l’union n'existait qu’à la moilié gauche de la cicatrice, de sorte qu’en essayant d'établir l'anus arlificiel en plongeant simplement le bisiouri à travers la cicatrice, les matières auraient pu s'échapper dans la cavité péritonéale à travers la plaie intestinale.

Prenant le cœcum comme point de départ, on atteignit l'iléon; et une anse de cet intestin à environ 8 à 9 pouces de la valvule iléo-cæcale fut tirée hors de l'abdomen ; elle sembla pouvoir êlre facilement ajustée avec la courbure sigmoïdienne Ces anses furent entourées de gaze iodoformée, avec laquelle on avait garni le reste de la plaie pour l'opération future.

Weir ne chercha pas à faire une anastomose plus près du siège du mal, dit-il, non seulement parce que chirurgicalement on cherche à s'éloigner autant que possible d'un néoplasme, quand il est la cause de l’obstruclion et que cetle cause n’est pas enlevée, mais aussi à cause du cas bien connu de Kocher, dans lequel l'ouverture du cœcum, consécutivement à une hernie gangrenée, avait mis hors d’usage le gros inteslin pendant plus d’une année, au préjudice de la santé du malade.

L'idée que l'opérateur avait eue de pratiquer l’anastomose de façon à intercepler complètement tout courant de malières fécales à travers le gros intestin entre le cœcum et la courbure sigmoïde, lui sembla défectueuse en principe et ajoutait aux risques opératoires. Celle opération devait être faite en sectionnant l'intestin au-dessus et au-dessous du néoplasme, en invaginant les

bouts et en fermant le tout par une double rangée de sutures de

Lembert. Les bouts de l'intestin ainsi suturés, la portion n'ap: partenant plus à la parlie malade est suturée à son tour, et on pratique une anastomose latérale.

Dans le cas présent, l’anastomose fut réalisée facilement par une incision de quatre pouces sur chaque intestin. Deux ou trois points qui saignaient nécessitèrent une ligature. La membrane muqueuse, après l’ouverture de chaque intestin, fut accolée l’une à l’autre et suturée au bout de l’incision de façon à prévenir en cet endroit, si possible, un rétrécissement consécutif de l'orifice. L'union fut obtenue par deux rangées de sutures de Lembert continues à la soie fine, pratiquées avec une aiguille ronde de modiste. On ne se servit d’aucune rondelle ou anneau pour aider le rapprochement des ouvertures.

L'auteur expose ensuite son opinion sur les plaques de Sennet les anneaux de Abbe, qu'il accuse de mal maintenir les surfaces intestinales en contact, d'exposer à la gangrène des parois de l'intestin et de l’estomac, elc.

L'opération dura environ 40 miuutes. Weir cite pour se juslifier d’avoir employé la suture, la pratique des Allemands, qui font le plus souvent la gastro-entérosiomie d’après l’ancienne méthode, et les résultats obtenus par Czerny, qui réalise cette opération en 30 ou 40 minutes.

Après la suture, les intestins furent lavés avec de l’eau bouillie et replacés dans la cavité abdominale dont on sutura la plaie.

La guérison se fit sans incidents. L'intestin s'évacue spontanément le cinquième jour. Les selles deviennent normales au bout de quelques jours. Et le malade quitte lhôpital le 18 décembre, engraissant et gagnant en force, On trouvait toujours la tumeur

à travers l’abdomen au-dessus de l’ombilic.

Re

OBservaTioN XI (Boiffin).

Tumerr addominale, troubles digestifs graves ; laparotomie, ablation impossible de la tumeur cœcale, iléo-côlostomie en un temps. Guérison (Observation recueillie par M, Gourdet, interne du service).

Communication à l'Académie de Médecine, séance du

18 octobre 1892.

Du traitement chirurgical des tumeurs de l'intestin, anus contre nature et entéro-anastomose (extrait de la Revue de chirurgie).

La nommée Le Moall, Marie, âgée de 50 ans, est entrée pour des troubles digestifs graves le 17 octobre 1892 dans le service de clinique interne de M. le professeur Hervouët.

Cette femme a été réglée à 17 ans, s’est mariée à vingt ans et a eu 40 enfants; elle n’a jamais eu de troubles ni d'accidents du côté des organes génitaux. Ses règles se sont arrêtées depuis deux ans. Sa santé a toujours été bonne et lui a permis un rude travail jusqu’à il y a dix-sept mois ; à celle époque, elle sentit ses forces diminuer, elle s’amaigrit, puis elle ressentit de temps en temps des douleurs sourdes dans le ventre, surtout du côté droit : bientôt se manifestèrent des coliques venant surtout après les repas, et s’accompagnant de diarrhée : enfin les vomissements apparurent d’abord glaireux, puis bilieux et alimentaires, suivant irrégulièrement les repas, assez souvent le ventre devenait ballonné et douloureux.

Dès ses premiers examens, M. Hervouët consiata la présence d’une tumeur dans le flanc droit, un peu au-dessous du niveau de l’ombilic, et il fit le diagnostic de tumeur siégeant assez bas

sur l'intestin. à Le trailement médical n’amena aucune amélioration dans la

marche des accidents : l'amaigrissement augmenta, et une teinte

ictérique bien nette envahit les téguments et les conjonctives.

M. Hervouët me demanda d'examiner sa malade et de voir s’il n’y avait pas lieu de proposer à cette femme une intervention chirurgicale.

Après plusieurs examens, à quelques jours d'intervalle, la tumeur étant plus ou moins facile à délimiter selon le ballonnement du ventre, j'acceptai le diagnostic de M. Hervouët et proposai de faire la laparotomie qui nous permettrait probable ment, sinon d'enlever la tumeur, du moins de faire une opération palliative soulageant la malade. Celle-ci accepta immédiatement l'opération, dans l'espoir de voir diminuer les douleurs et les coliques qui étaient devenues intolérables et presque continues.

La malade passa donc le 2 novembre 1892 dans le service de la clinique chirurgicale dont j'étais chargé. Ce jour même, la malade fut purgée, et M. Gourdet, interne, fit un lavage soigneux de la paroi abdominale, qu’il recouvrit ensuite d’un pansement antiseptique humide, puis il fit un lavage vaginal au sublimé et appliqua un tampon de gaze iodoformée.

Opération le 3 novembre, avec l'assistance de mon maître le professeur Joüon, de mon ami M. Bureau, chef de clinique, et de M. Gourdet, interne: anesthésie au chloroforme par la méthode des petites doses continues décrite par Marcel Baudouin.

Les instruments ayant été passés au stérilisateur Poupinel, les tampons, compresses, soies, tubes de caoutchouc stérilisés à l’autoclave, la paroi abdominale fut savonnée à la brosse, lavée à l'alcool et au sublimé, puis recouverte sur les parties périphériques de larges compresses stérilisées. Une incision sur la ligne médiane ouvrit l’abdomen de deux iravers de doigt au-dessous de l’appendice xyphoïde à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic. Le péritoine étant intact, l’épiploon sain recouvrait la

masse intestinale. Celle-ci fut repoussée en haut et dans le flanc

gauche sous des compresses. L’intestin grêle était vide et flasque dans la plus grande partie de son étendue, ct ne contenait que peu de gaz et de liquide dans ses dernières parties : l’estomac lui-même était pelit et retracté sous les côtes : le pylore était sain.

On put alors explorer la masse morbide qui s’allongeait dans le flanc droit, remontant jusque sous le foie, adhérent à la vésicule biliaire saine d’ailleurs, et descendant dans la fosse iliaque droite. Il fallut agrandir l’incision abdominale par en bas jusqu’à quatre travers de doigt du pubis pour localiser bien exactement le siège de la tumeur peu mobile sur les plans profonds. L’intestin grêle un peu dilaté venait se perdre dans cette masse, où on ne put retrouver, ni le cæœcum, ni l’appendice vermiforme. Mais comme elle se continuait en haut avec l’angle du côlon et le côlon transverse, il était bien certain que nous avions affaire à une tumeur du cœcum et côlon ascendant.

Le côlon transverse et descendant, l'S iliaque étaient compietement vides et rétraclés.

I y avait donc un obstacle incomplet au passage des matières, et les accidents étaient dûs à cet obstacle et à l'irritation de cette partie de l’intestin par ce passage même des matières, Il nous parut rationnel d'établir une iléo-côlostomie répondant à ces deux indications ; d’ailleurs l’état de l’opéré permettait de prolonger notre intervention.

Nous choisimes une anse d'intestin grêle à 25 centimètres environ de la tumeur, et la partie moyenne du côlon transverse ; ces deux segments d’intestin furent attirés au dehors, la plaie abdominale refermée par deux pinces en haut et en bas autant qu'il fut possible, et dés compresses épaisses isolèrent les segments intestinaux de la cavité abdominale,

On passa sur chaque intestin à travers le mésentère un double tube élastique de petit diamètre, qui isola un segment de 25 cen-

lt

timètres environ sur le petit et sur le gros intestin ; on supprima ainsi et les matières intestinales préalablement refoulées et le Sang par une constriction maintenue à l’aide de pinces placées sur les chefs des ligatures.

Les deux anses furent accolées, et avant de les ouvrir je plaçai une première ligne de sutures séro-séreuses sur une longueur de 6 centimètres, j'employai la suture en surjets à points passés, décrite par Doyen, de Reims, dont la rapidité est remarquable,

J'ouvris alors sur 4 centimètres la tunique séro-musculaire des deux anses accolées, et la tunique muqueuse encore intacte formait alors le fond de cette plaie incomplète de l'intestin : j'aurais pu faire la suture muco-muqueuse de la lèvre postérieure avant d'ouvrir l'intestin ; c’est ce que je ferai désormais. Je fendis la muqueuse de chaque anse, et nettoyai minutieusement les matières muqueuses qui se trouvaient dans la cavité intestinale.

La même suture en surjet réunit les deux muqueuses de la lèvre postérieure et se continua sur la lèvre antérieure ; l’abouchement des deux intestins fut complété par une suture séro-séreuse en surjet sur la lèvre antérieure, et les deux extrémités furent soigneusement consolidées.

Les deux anses anastomosées furent lavées à l’eau bouillie, dont je me sers exclusivement pour le lavage des mains pendant l'opération; puis les compresses isolantes furent enlevées, et l’'anaslomose fut replacée avec soin dans la partie moyenne de l'abdomen, en évitant toute coudure et tout tiraillement de l’intestin, enfin l’épiploon fut rabattu au-devant et au-dessous des deux anses suturées.

La paroi abdominale fut rapidement fermée par trois surjets superposés, l’un à la soie fine pour le péritoine, l’autre à la soie forte pour le plan museulo-aponévrotique, et le dernier au crin de Florence pour la peau.

L'opération avait duré une heure et demie. L'abdomen fut

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recouvert de compresses simplement stérilisées, d'une forte couche de coton hydrophile stérilisé et un bandage de corps en flanelle fut modérément serré sur ce pansement purement aseptique.

Dans la soirée, la malade fut (rès calme, eut à peine quelques vomissements, qui déterminèrent quelques douleurs dans la suture de la paroi abdominale, très peu de coliques; elle prit du champagne et du grog, 0,10 cenligrammes d’extrait thébaïque, deux piqûres de un demi centigramme de morphine. Température, 370,4.

Dans les jours suivants, l’état général demeura très satisfaisant, les coliques et les dou'eurs abdominales étaient très faibles relativement à ce que la malade éprouvait avant l'opération ; la constipation fut maintenue pendant six jours, et la température oscilla entre 36°,6 et 370,1,

Le sixième jour, la malade allait à la garde-robe et demandait à manger ; elle prit un peu de viande blanche, mais la diarrhée obligea de surveiller pendant quelques jours encore l'alimentation.

Le dixième jour, la suture superficielle fut enlevée, la réunion élait parfaite.

Après le douzième jour, la malade prenait des potages, des œufs et de la viande, allait régulièrement à la garde-robe, éprouvant à peine quelques légères el rares coliques ; la leinte ictérique à notablement diminué; les forces reviennent, et pour exprimer loute sa satisfaction, la Bretonne nous déclare que « nous l'avons rendue jeune fille ». Elle se lève pour la première fois le 21 novembre, 18 jours après l'opération.

Sept mois après, il n’y avait eu aucun accident intestinal, mais la cachexie avait fait de grands progrès.

D’après les renseignements que nous avons pu obtenir dans la suite, nous ajouterons, pour compléter cette

observation, que cette femme, parfaitement remise de

l’opération, avait repris son travail sans accidents au mois de mars 1893. Elle avait repris ses forces et put continuer pendant plusieurs semaines. Au bout de quelque temps elle se sentit très fatiguée, sa santé déclina peu à peu, et elle mourut de cachexie le 3 mai 1894, hors de lP'Hôtel-Dieu, sans avoir prèsenté de troubles intestinaux depuis l’opération.

Ogservarion XII (Elliot).

Anastomose intestinale (avec les plaques de Senn) pour cancer du cœcum causant des accidents d’obstruction. Guérison (Boston

medic. and. surg. Journ., 22 mars 1894).

Homme de 60 ans, très affaibli. Laparotomie en décembre 1593, le cæœcum est complètement obstrué par unc masse cancéreuse ; on anastomose pour toute opération le côlon avec l’iléon. Guérison rapide.

Trois mois après, le patient est d'une bonne santé relative, pas de vomissements, pas de douleurs; il a pris du poids, mais la tumeur cœcale a continué sa marche progressive. L’intervention ici est restée paliative, tandis que chez un homme plus jeune et plus fort l’auteur eut songé à combiner l’anastomose intestinale avec une résection de la tumeur cœcale, dans l’espoir de

meilleurs résultats.

Ossenvarion XIII (Boiffin, inédite).

(Due à l’obligeance de M. Aubineau, interne du service)

Tumeur du cœcum. Iléo-colostomie.

J. Hurien, 57 ans, ménagère, entre le 7 octobre 1894 dans le

service de la clinique chirurgicale, Salle 21,

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires. Mariée depuis 97 ans, elle a eu 40 enfants. Ses couches ont été normales, sa santé est restée excellente jusqu’en janvier 1894. A cette époque elle remarque que ses selles deviennent plus rares et plus pénibles. à

Il yaenviron deux mois, une grosseur apparaît dans le côlé droit de l’abdomen, en même temps que la conslipation devient plus opiniâtre.

A son entrée à l'Hôtel-Dieu (7 octobre) nous constatons ce qui suit :

L’inspection de l’abdomen ne révèle aucune saillie dans cette région. Il faut pratiquer le palper pour sentir au niveau de la fosse iliaque droite une tumeur assez dure, de forme arrondie et pas mobile. Une ligne allant de l’épine iliaque antéro-supérieure droite à l’ombilic délimite assez bien l'extrémité supérieure de la tumeur. La percussion dénote dans l'étendue de la masse une malité très nette,

Le toucher rectal et le toucher vaginal ne donnent pas de renseignements au sujet du siège qu’occupe le néoplasme.

Pas de douleurs vraies, mais quelques coliques sourdes, apparaissant de temps à autre, plus particulièrement après l'ingestion d'aliments, et s’accompagnant de gargouillements. Ces douleurs s’irradient dans le paquet intestinal tout entier, sans localisation très nette. Les anses inleslinales se dessinent nettement sous la paroi abdominale considérablement amincie, eton peut très facilement en suivre les contractions.

La constipation ne cède qu'aux lavements et aux purgatifs répétés. La malade n’a jamais eu de selles sanglantés.

L’amaigrissement est considérable, l’aspect cachectique.

La température, prise régulièrement depuis le jour de l'entrée, soir et malin, présente de fréquentes ascensions vespérales. Le

let le 12 octobre au soir, le thermomètre marque 38,8. Les

selles sont très pénibles; la malade a de nombreuses éructations.

L'alimentation se réduit à des potages et à du lait (un litre 1/2 par 24 heures).

Le 22 octobre. — Les phénomènes cliniques étant les mêmes, l’état général de la malade permet de décider une intervention qui est fixée au 25.

Le 23 octobre. — On administre à la malade 30 grammes d'huile de ricin à doses fractionnées (une cuillerée à café tous les 1/4 d'heure). Régime lacté exclusif.

Le 24. — Régime lacté, lavement dans la soirée.

Opération le 25 octobre. — L'opération est pratiquée par M. le D' Boïffin, avec l'assistance de M. Vignard.

Une incision médiane permet de reconnaître facilement les lésions, une tumeur considérable siège dans la région iléocœæcale, immobile, très dure, remontant à une certaine distance sur l'intestin grêle et le côlon ascendant. Des anses intestinales sont englobées dans la masse ou accolées à sa surface. L’intestn grêle au-dessus du néoplasme présente une dilatation énorme : le colon ascendant au-dessous de la tumeur et le gros intestin dans son entier est rétracté, comme atrophié, vide.

On pratique l’entéro-anastomose latérale simple entre une anse d’intestin grêle à quelque distance du néoplasme et le côlon ascendant.

L’anse grêle est remplie de matières fécales agglomérées et dures que l’on chasse facilement par la pression des doigts de la portion choisie pour l’anastomose. Deux ligatures de caoutchouc passées à travers le mésentère isolèrent environ 25 centimètres d’intestin sur chaque anse. Les deux portions, tenues soïgneusement accolées l’une à l’autre, furent réunies tout d’abord par une suture, séro-séreuse en surjet, et l'intestin ouvert par une incision longitudinale, sur une longueur d’environ 5 centimètres.

Après avoir soigneusement neltoyé la cavité de l'intestin, une

suture muco-muqueuse réunitles deux lèvres postérieures de lincision, et se continua sur les lèvres antérieures. Une suture séro-séreuse compléta l'union des deux anses et les angles de la plaie furent soigneusement consolidés. La région opératoire fut enveloppée dans l'épiploon, fixé par deux points de suture, el le

tout rentré dans l’abdomen.

Suites opératoires. — L'état général est très satisfaisant le soir de l’opération. Température 37°,3.

Le lendemain, la malade rend quelques gaz par l'anus. Pendant quarante-huit heures la malade ne prend que quelques cuillerées de champagne glacé et de lait. Extrait thébaïque, 10 centigrammes par jour.

Le 28 octobre. — La malade prend un peu de tapioca. Elle souffre encore de coliques peu intenses, mais les oscillations de température que l’on avait observées précédemment continuent à se produire. Pendant quinze jours environ la température du soir varie entre 37°,8 et 389,4. Cependant l’état général est meilleur, les souffrances moins vives; les selles ne sont pas douloureuses, Mais après une bonne période de quinze jours environ, l'appétit qui était devenu meilleur diminue; la malade a des insomnies ; la fièvre apparaît chaque soir, et, trois semaines après l’opération la plaie abdominale se rouvre presque en entier, laissant échapper un abondant écoulement de sang d’abord, puis de pus.

A l'heure actuelle (janvier 1895), celte suppuration persiste encore, mais beaucoup moins abondante. La plaie abdominale très diminuée a tendance à la guérison, retardée par des recrudescences d’écoulements subits. Cependant son état général est très bon : l’opérée se lève et marche, mange assez bien. Elle présente encore des périodes de constipation, mais non douloureu=

ses, et facilement vaincues par les laxatifs et les lavements,

OBservaTion XIV (Boiffin) ([nédite).

(Due à l’obligeance de M. Thébaud, interne du service). Cancer du cœcum. Iléo-colostomie,

F... J..., âgé de 59 ans, cultivateur, entre le 27 novembre 1894 à IHôtel-Dieu, salle 11, dans le service de M. Boiffin ; il est malade depuis six semaines environ. Au début, pendant une période de quinze jours à {rois semaines, il a éprouvé un malaise général, sans se rendre exactement comple de ce qu'il ressentait. Ce qui dominait cependant, c'était quelques troubles gastro-intestinaux mal définis, se traduisant par le manque d'appétit et un dégoût absolu pour la nourriture. Pour tout aliment il ne prenait que du lait, surlout du lait de beurre, qui lui semblait plus agréable. Malgré cet état de malaise il continuait à travailler.

Pendant les trois semaines qui ont précédé l’entrée du malade à l'Hôtel-Dieu, l’état morbide s’est accentué, les troubles ont augmenté d'intensité, et il a dû cesser de travailler. L’appétit a disparu complètement, ses forces ont diminué : il s'est amaigri de 3 kilogrammes. Des coliques, revenant par crises, apparaissaient à intervalles rapprochés, jour et nuit, et duraient plusieurs heures, parfois la nuit toute entière. Les douleurs s’irradiaient dans tout l’bdomen, toutefois avec plus d’acuité en certains points d’ailleurs variables. Le malade souffrait, c'est son expression, « à en perdre connaissance ».

Ces coliques n'étaient presque jamais suivies de selles ; seuls les purgatifs amenaient quelques évacuations.

C'est en face de cet état grave et des troubles toujours croissants que son médecin habituel, le D* Raimbaud, lui conseilla d'entrer à l'hôpital.

Le malade est dans un élat voisinde la cachexie et présente des

symptômes en tout semblables à ceux déjà signalés, c'est-à-dire avec des crises d’obstruction intestinale et une constipation opiniâtre. La palpation de l'abdomen détermine une augmentation de la douleur, surtout au niveau de la fosse iliaque droite, occupée par une masse assez facile à délimiter.

Pas d’antécédents héréditaires.

Opération le 30 novembre. — Incision médiane, qui permet de reconnaître une tumeur immobilisée dans la fosse iliaque droite occupant le cæcum el la terminaison de l'intestin grêle. Les anses intestinales au-dessous de la tumeur sont très distendues, le cô'on rétracté et presque vide.

Entéro-anastomose latérale simple, par le procédé ordinaire de la suture. Sulure séro-séreuse en surjet des séreuses, après isolement préalable de deux portions d’inteslins entre deux liens élastiques, ouverture de linteslin et suture muco-muqueuse des lèvres de l’incision. Après avoir enveloppé l'intestin dans le péritoine, le tout est rentré dans la cavité abdominale,

Suites opératoires excellentes. Pendant sept jours on tient le malade conslipé, en lui administrant 10 centigrammes d’extrait : thébaïque par vingt-quatre heures. Le huitième jour, une émulsion d’huile de ricin (40 grammes) évacua son intestin.

Les fils sont enlevés le douzième jour. Le malade se lève le quinzième et part 21 jours après l'opération.

Depuis le huitième jour, époque jusqu’à laquelle il n’avait pris que du champagne, du lait et du bouillon, sa nourriture consistait en potages, lait et grogs, mais le malade ne se sentait pas encore assez d’appélit pour manger de la viande. La constipation a cédé, mais revient de lemps à autre et cède facilement à un verre d'eau de sedlitz. Le malade ressent encore de temps en temps quelques coliques, mais ce ne sont plus des souffrances épouvantabies, fréquentes et longues, comme celles qu’il éprou-

vait avant l'opération : les crises sont légères et courtes et s'ac-

compagnent d’évacualions ou d'émission de gaz, qui en marquent la fin.

L'état général a continué à s’améliorer depuis son départ.

OsservarTion XV (Riedel-Comte).

Entéro-anastomose pour tuberculose de l'intestin. Guérison. Quinze mois après l’opération la santé est encore excellente.

Cette observation, qui porte le n° 12 dans le mémoire de M. Cha-

put, est seulement mentionnée dans le Mémoire de Comte (Revue médicale de la Suisse Romande, 1890, n° 6).