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Osservarion XVI (T. H. Russel).

New-York medical journal, 1890, vol. 52, p. 673. Thèse Magill, 1894, Paris (Observat. n. 16, du mém. de M. Chaput).

Jéjuno-iléosiomie pour rétrécissement. Guérison.

Malade âgé de 15 ans, garçon de ferme; santé générale forte et bonne jusqu’au 2 octobre 1888. Dernièrement, au moment où il faisait un effort, il fut saisi d'une douleur aiguë dans l'abdomen, douleur suivie rapidement de vomissements très forts ; constipation opiniâtre pendant cinq jours. Les cinquième et sixième jours évacualions intestinales : les vomissements deviennent moins forts. Pendant quelques semaines, les évacuations intestinales devinrent moins fréquentes, les douleurs intermittentes, mais fortes, et la constipation se changea en diarrhée. Vers le 4% uovembre, on remarquait une masse charnue et molle dans les selles.

Pendant les dix mois qui précédèrent ma visite — 16 août 1889 — et l’opéralion, le malade, presque continuellement alité, eut de temps en temps des attaques de vomissements, allait à la selle de trois à sept fois par jour et rendait des matières liquides légèrement colorées, mais sans aucune trace de sang. L’abdomen était distendu et tympanique, la langue sale et lappétit mauvais. Il maigrissait, avait des sueurs nocturnes, mais pas d’étévalion de température. Pendant ces dix mois, il souffrait d'attaques très violentes de douleurs abdominales, à intervalles de 20 à 40 minutes, nuit et jour: ces douleurs avaient une durée de trois à cinq minutes. Chacune de ces crises douloureuses était précédée de violentes contractions péristaltiques, si bien que les anses intestinales devenaient visibles au travers de la paroi abdominale. La douleur

violente se faisait sentir lorsque les contractions péristaltiques

avaient persisté pendant une ou deux minutes, et cessait brusquement au moment où trois ou quatre minutes plus tard, on entendait un fort bruit, comme si on poussait avec force un gaz ou un Jiquide à travers un étroit orifice. Aussilôt la douleur et les contractions péristaltiques cessaient ; et le malade éprouvait une sensation de bien-être. La douleur siégeait quelquefois audessus de l’ombilic, quelquefois au-dessous, à droite ou à gauche, ne semblant fixée à aucun endroit particulier. Les symptômes s’aggravaient, et à une première visite, je pus observer plusieurs de ces attaques, attribuées et dues en effet, comme la laparotomie le démontra le jour suivant, à une occlusion intestinale à peu près complète.

Opération le 17 août 1889. — Incision de lombilic au pubis. Dans l'impossibilité de trouver l’occlusion, on sortit tout l’intestin grêle au dehors de l’abdomen et on l’entoura de compresses chaudes sorties d’une solution de Thiersch. On trouva le siège de l’occlusion vers l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de l'intestin grêle. Tout l'intestin au-dessus du rétrécissement était plein, toute la partie située au-dessous était vide. Le rétrécissement était manifestement ancien, et on se décida à faire une anestomose intestinale par la méthode de Senn.

Une incision linéaire, longue de 4 centimètres au-dessus du rétrécissement, permit l'évacuation du contenu de l'intestin, c’està-dire d’un litre environ de matières fécales jaunâtres et liquides et de gaz en quantité considérable. Par celte incision on introduisit une des plaques de Senn, et par une autre incision praliquée au-dessous du siège de l'occlusion on introduisit l’autre plaque; apposition des plaques, après scarification des surfaces séreuses ; douze points de suture de Lembert complémentaires ; nettoyage de l'intestin, lavage de l'abdomen avec une solution de Thiersch chaude, fermeture de l'abdomen. Guérison rapide, par-

fciie et durable. La lempérature prise loutesles deux à quatre heu.

res ne dépassa jamais la normale : une seule fois elle atteignit 38, et tomba aussitôt. Le malade pouvait s'asseoir le dixième Jour, descendait les escaliers le seizième ou le dix-huitième jour. Une selle normale et abondante se produisit le cinquième jour après l'opération, les évacuations intestinales furent régulières ensuite. On examina toutes les selles pour trouver les traces des plaques. Le neuvième jour on trouva les restes d’une plaque osseuse réduite au quart de son épaisseur, à la moitié de sa largeur et aux deux liers de sa longueur et très ramollie. Quelques jours plus tard, quelques petits débris de l’autre plaque furent évacués. Le malade reprit rapidement ses forces, et quinze mois aprés L'opération il jouit d’une bonne santé et fait tout son travail ordinaire.

OBservATION XVII (Boiffin).

Rétrécissement du côlon ascendant, probablement consécutif à une ancienne invagination iléo-cœcale. Abcès du petit bassin ouvert à la fois dans l'intestin et dans la vessie. Laparotomie. Entéro-colostomie. Guérison.

Boiffin. Bull. Soc. Chirurg., k mars 1891, et Traitt chirurgic. de

Vinvagination intestinale chronique (Arch. prov. de chirurgie).

Je fus appelé le 20 mars 1890 auprès de M. M. Aug., âgé de 98 ans, pour des troubles intestinaux graves accompagnés de cyslite purulente.

Les antécédents pathologiques remontent à son enfance, Il raconte que vers l’âge de deux ou trois ans, il fut pris au milieu d’une nuit de douleurs très violentes dans le ventre, avec ballonnement, vomissements. Cet élat dura quelques jours avec de véritables crises pendant lesquelles ses parents étaient obligés de

le secouer, de le renverser pour lui procurer quelque soulage-

ment, et chaque crise se terminait par une abondante émission de gaz, puis de matières par l'anus.

Dans les années suivantes, cet enfant fut toujours maladif et exposé à des coliques fréquentes.

En juin 1877, les accidents abdominaux devinrent graves et constituèrent même le syndrôme de l’occlusion intestinale. La disparition de ces accidents se fit spontanément ; mais le retour complet à la santé fut très lent, la convalescence dura trois mois, sans que les coliques disparussent complètement. Six mois après, nouvelle crise qui se termina de la même façon, et laissa, après deux mois de convalescence, le malade fort amaigri.

De 1878 à 1881, les coliques revenaient irrégulièrement, l’obligeant tous les deux mois à garder le lit une huitaine de jours. A partir de 1882, les troubles intestinaux, coliques, alternatives de diarrhée et de constipation, s’aggravèrent progressivement, et en 1889 ils furent continus, le maximum de la douleur étant toujours localisé dans la région iliaque droite. Au mois de novembre 1889, il y eut de l’obstruction intestinale pour laquelle le médecin ordinaire, M. le D' Rabgeau, appela en consultation M. le D° Farge (d'Angers), qui constata les signes d’une pérityphlite : grâce à la médication, les phénomènes se calmèrent et les matières reprirent leur cours. Mais la tuméfaction iliaque droite persista avec une sensibililé excessive et une fièvre vespérale presque régulière. Le malade dut s’aliter complètement le 6 janvier 1890, et peu de jours après il fut pris de symptômes de cyslte aiguë; puis il s’aperçut de la présence d’une grande quantilé de pus dans les urines. Quelques semaines après, survint une abondante évacuation de pus par l’anus.

La situation s’aggrava de plus en plus, au point de devenir désespérée : l’alimentation ne consistait plus que dans du lait et du bouillon, toute autre nourriture déterminant des coliques

atroces ; le sommeil était à peu près impossible tant la miction

était fréquente et douloureuse ; l'urine contenait 400 à 300 grammes d’un pus verdâtre, visqueux, dans les 24 heures; assez souvent la sortie de l’urine s'accompagnait du passage de gaz et de malières fécales liquides.

Le malade était arrivé à un degré d'émaciation extrême, quand je le vis pour la première fois, le 20 mars 1890, avec M. le D' Rabgeau.

L'examen permit d’abord de préciser que c’était toujours environ quatre heures après chaque repas qu’apparaissaient les coliques, les douleurs de ventre, et que à ce moment l'intestin se conlractait violemment en dessinant sous la paroi abdominale amaigrie des sinuosités qui se déplaçaient.

La palpation de la fosse iliaque droite faisait facilement reconpaître la présence d’une tumeur dure, bosselée, allongée dans le sens du côlon ascendant, et mesurant de 10 à 142 centimètres environ de longueur, sur quatre de diamètre, gardant une mobilité assez limitée sur la fosse iliaque ; le reste de l'abdomen était souple, Sonore, moins sensible que cette région.

Le toucher rectal révéla la présence d’une autre tuméfaction très volumineuse, située entre le rectum et la vessie, remplissant en grande partie le petit bassin, et présentant une très vive douleur à la pression, mais aucune trace de fluctuation.

Les reins, les autres organes de la respiration et de la circulation parurent sains.

Devant l’ensemble de ces symptômes, je portai le diagnostic de rétrécissement de l'intestin, siégeant au niveau du cœcum, ou du côlon ascendant ; abcès développé par l'arrêt des matières au-dessus du rétrécissement, abcès s'étant ouvert dans la vessie puis dans le rectum et constituant dans le petit bassin une fistute vésico-rectale avec cavité purulente intermédiaire. Comme une terminaison fatale était inévitable et à brève échéance, je propo-

sai, malgré l’état très grave du malade, de faire la laparotomie,

de pratiquer l'abouchement de l'intestin grêle dans le gros intestin au-dessous du rétrécissement avec ou sans résection de la partie malade ; puis de drainer la poche purulente pelvienne.

Le malade accepte avec empressement l'opération, qui devait d’une facon ou d’une autre le débarrasser de ses souffrances devenues intolérables.

Opération. — On le transporta à Nantes, dans la maison de Santé des Sœurs Oblates, et, après les précautions ordinaires, le 28 mars 1890, je fis la laporotomie avec l’assistance de MM. les D's Joüon, Ollive, Porson, Rabgeau.

Les instruments avaient été passés au stérilisateur Poupinel; les tampons hydrophiles, la soie, les compresses, les tubes de caoutchouc stérilisés à l’autoclave, la paroi abdominale fut lavée, brossée, aseptisée.

Je pratiquai une incision de 95 centimètres sur le bord externe du droit de l’abdomen, incision longue, car j'estime que dans la laparotomie faite pour l’occlusion intestinale il faut ouvrir largement le ventre pour y regarder facilement, et y manœuvrer à l’aise; je mis ainsi immédiatement à découvert dans toule sa longueur la tumeur de la fosse iliaque droite.

Cette tumeur avait l'aspect d'un gros cylindre, fibreux, irrégulier, facilement isolable des parties voisines de l'intestin grêle ; elle occupait la place du cœcum et du côlon ascendant dont on ne reconnaissail plus les caractères ordinaires ; on ne retrouvail plus d’appendice iléo-cœcal, et cette masse fibreuse cylindrique se

continuait en bas et en dedans directement avec une anse d’intes-

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tin grêle très dilatée, à parois très épaisses, tandis qu’en haut elle se continuait aussi directement ave: le colon ascendant petit, rétracté et vide.

Cette masse était constituée par des parois extrêmement épaisses, presque rigides, d'aspect scléreux, sur une étendue d'environ

10 centimètres. Ce cylindre, qui n’était autre que le cœcum et la

partie inférieure du colon ascendant profondément transformés et probablement avec un bout d'intestin grêle, ce cylindre, dis-je, était rattaché à la fosse iliaque par le péritoine qui reprenait ses caractères de chaque côté, laissant un peu de mobilité à la masse.

Les dernières circonvolutions de l'intestin grêle étaient dilatées el présentaient à peu près le volume du poignet.

Etant admise la nature bénigne de la transformation constituant le rétrécissement intestinal, je jugeai inutile de prolonger la durée de l'opération en réséquant cette partie de l'intestin, et je décidai d’aboucher l'intestin grêle dans le côlon transverse, je choisis une anse distante d'environ 20 centimètres du rétrécissement, et un point du côlon à distance à peu près égale. Je refoulai les matières dans le bout supérieur de l'intestin grêle et je passai un petit tube de caoutchouc à travers le mésentère à quelques centimètres au-dessus du point à ouvrir; je le serrai autour de l'intestin et le maintins avec une pince. De même, je refoulai vers le rectum le peu de contenu du côlon transverse et plaçai un lien de caoutchouc maintenu serré par une pince, au-dessous du point à ouvrir.

Je fis, sans être incommodé par aucun écoulement, une fente longitudinale de 6 centimètres sur chaque segment intestinal, mais bien qu’on lui eût donné très peu de chloroforme par la méthode des petites doses décrite par mon ami Marcel Baudouin, le malade était d’une faib'esse extrême : il fallait terminer rapidement notre intervention, et pour adosser les bords de chacune de ces fentes aux bords correspondants de l’autre, je dus me contenter de placer un seul plan de sutures séro-musculaires ; vingt points de Lembert à la soie fine assurèrent cet abouchement.

Cela fait, je remis en place dans l'abdomen les différentes parties de l'intestin, en prenant soin d'éviter Lout tiraillement des sutures et ioute coudure brusque de l'intestin ; puis l’épiploon fut rabattu au devant du paquet intestinal.

DierT 19

Je cherchai alors à exécuter la seconde partie du plan opératoire, c’est-à-dire à trouver la collection purulente du petit bassin et à la drainer. Je fis cette recherche par la voie extra-péritonéale ; pour cela je décollai le péritoine de la partie inférieure et interne de la fosse iliaque droite, puis de la paroi latérale du petit bassin. Je trouvai entre la vessie et le rectum, au-dessus de la prostate, une masse du volume du poing, de consistance dure, sans fluctuation.

Je plongeai une grosse aiguille de l'aspirateur Dieulafoy, à quatre reprises dans des directions différentes, dans cette masse pelvienne, sans que l'aspiration pût ramener la moindre goutte de liquide : le fonctionnement de l’appareil avait été vérifié immédiatement avant.

Je dus abandonner cette recherche, étant donnée la faiblesse du malade, ét l'opération durant depuis une heure et quart déjà.

Je fermai la paroi abdominale par une suture à trois étages, et j'eppliquai un pansement à la gaze iodoformée stérilisée au bainmarie, à l'ouate hydrophile, sous un bandage de corps en flanelle.

Suites, — Les suites de cette opération furent extrêmement simples. Dans la soirée, il y eut une légère dépression des forces, mais pas de vomissements, pas de douleurs de ventre, pas de coliques, T. 3608. Ce qu'il y eut de remarquable, c'est que les urines retirées par la sonde ne contenaient plus de pus, mais une certaine quantité de sang. Dièle : grog, bouillon, champagne glacés.

Le 29 mars. — Même régime : ni vomissements, ni coliques; les urines abondantes ont le même caractère que la veille. Tempér. 916; 2 4 S01P 3109:

Le 30 mars —Le malade prend davantage de bouillon, de champagne et de plus du lait: à peine a-t-il quelques coliques légères, le ventre reste souple et indolore,

Dans les jours suivants, la température restant normale, l'état général s’améliorant rapidement, les mictions se faisaient normalement 4 à 5 fois dans la journée, 2 à 3 fois dans la nuit, quand le cinquième- jour apparut une assez grande quantité de pus dans les urines et cette évacuation continua les jours suivants.

Les fils de la suture superficielle furent retirés le neuvième jour: la réunion était complète.

Progressivement, l'alimentation put se faire avec des potages, des hachis de viande, des œufs, sans inconvénients.

Le malade se leva le trentième jour, encore bien amaigri et bien faible; néanmoins, quinze jours après, il put retourner dans son pays.

Je le revis 8 semaines après, il avait complètement changé de physionomie ; son visage était fortement coloré, et plein de vie; son poids avait augmenté de 12 livres. Les digestions se faisaient très bien, sans coliques; et le pus avait presque complètement disparu des urines ; la miction n’était plus douloureuse.

Ce jeune homme revint me voir le 15 juin 1891; c’était un garcon bien portant, à la démarche vigoureuse, d’un embonpoint bien développé, et déclarant n’avoir jamais eu une aussi belle santé: il n’avait plus ni coliques, ni pus dans les urines, et l’alimentation n’exigeait aucune précaulion.

Cet état d'excellente santé permit à M. M..., de reprendre ses occupations : il fil des voyages assez faligants ; il alla à la chasse, éprouva ainsi des fatigues, des refroidissements, sans en éprouver la moindre gêne.

En décembre 1891, apparut une épidémie de grippe dans la localité, et dans les premiers jours M. M...,se sentit pris de malaise général, de courbalure; il voulut se traiter énergiquement, et prit une assez grande quantite de vin rouge chaud-dans une journée. Malgré cela, il éprouva tous les symptômes de l'in-

fluenza, et de plus, dans les jours suivants, il ressentit de nou-

veau des douleurs dans le petit bassin : bientôtileut descoliques, de Ja constipation, du météorisme, et, après une crise de douleurs du pus apparut dans les urines. L'accès pelvien s’élait reformé sous l'influence de la grippe et s'était ouvert encore dans la ves- “sie.

Quelques semaines plus tard, après bien des péripéties, la com muuication avec le rectum se fit, et ajouta le ténesme rectal aux douleurs vésicales.

Lentement le calme se rétablit ; le pus disparut des urines, et vers le mois d'avril, ces troubles avaient complètement cessé. Je revis le malade en juillet 4892 ; il avait repris ses occupations presque complètement et il commençait à reprendre de l’embonpoint.

Cette observation, en plus de l'intérêt des détails, en présente un plus considérable par ce fait qu’elle est complète, le malade ayant êté presque régulièrement suivi depuis lopération jusqu’à l’heure actuelle. Nous avons pu, ily a quelques jours, en décembre dernier, revoir ce malade. Après avoir eu depuis 1892, quelques troubles digestifs de peu d'importance, il est actuellement dans un état de santé très satisfaisant. Les périodes de malaise se sont peu à peu éloignées et sont devenues moins longues, et le malade peut se livrer aujourd’hui à toutes ses occupations habituelles.

Ogsservarion XVIII (Homans.)

Iléo-iléostomie pour rétrécissement de l'intestin. Bosion medic. and. surg. Journal, 1891, vol. 125, p. 448. Thèse Magill. Paris, 1894.

Florence B... n’a jamais été d’une santé robuste. Elle est âgée de 10 ans. Pendant les cinq années dernières, elle a eu plusieurs attaques graves de bronchite, et pendant cette période, a souffert, à peu près tous les deux ou trois mois, d'attaques subites de douleurs très violentes dans les intestins, douleurs qui persistaient de 10 à 30 minutes. La maladie actuelle débuta le 22 juillet 1890. Je fus appelé en toute hâte auprès d’elle : elle était presque dans le collapsus, et en proie à une douleur intestinale intense, accompagnée de vomissements. On découvrit une tumeur en forme de boudin dans la région iliaque gauche et on soupçonna une invagination. Des lavements d'huile d’olive et de glycérine administrés pendant deux jours restèrent sans résultats : le troisième jour, une purgation au calomel amena une évacuation en masse au bout de quelques heures. La tumeur en boudin avait disparu : Ja malade pouvait sortir, mais restait un peu abattue. =

Le 10 août. — Deuxième attaque de douleurs intestinales, accompagnée de bronchite aiguë.

Le 4 octobre. — Troisième attaque de douleurs intestinales, qui persista pendant une heure. Le 6 octobre, réapparition de la douleur, accompagnée de vomissements. Purgation de calomel et d'huile de ricin, lavement de glycérine et d’eau, évacuation intestinale peu abondante.

Le 14 octobre. — Douleurs et vomissements plus intenses que jamais, les intestins forment des anses dures et facilement per-

ceptibles à travers la paroi abdominale : injection hypodermique

de morphine. Le 15 octobre, on remarqua une tumeur de forme irrégulière en travers de l'abdomen, au niveau de l’'ombilic. Du 45 octobre au {+ novembre, alimentation presque exclusivement par le rectum. Après plusieurs consultations, on essa ya d’administrer par la voie buccale des purgatifs que la malade rejetait aussitôt en vomissant.

Le 20 octobre. — Elle eut deux selles très peu abondantes. Le 4 novembre, appelé d'urgence, je trouvai la petite malade dans un état de souffrance extrême, en position génu-pectorale sur son litet faisant tous ses efforts pour déféquer. En l’examinant je vis, à demi-sorlie de l’anus, une portion d’intestin sphacélé que je retirai par de douces tractions. La masse, d’une odeur caractéristique de tissu sphacélé, mesurait presque un mètre d’étendue, mais quelques parties n'étaient plus que des filaments, et la longueur réelle de l'intestin perdu n’était probablement que de cinquante centimètres. La malade se trouva soulagée par cette évacualion, et pendant quatre jours elle put prendre des aliments solides sans vomissements ; on supprima la morphine; mais le 8 novembre, quatre Jours plus tard, elle recommenca à vomir, et ja douleur abdominale reparut, avec les paquets durs d'intestin. On recommença les injections de morphine et l'alimentation par la voie rectale. Les lavements purgalifs d'huile de ricin, de calomel et d'huile d'olive restèrent ineflicaces. La malade n'avait aucune évacuation intestinale et continuait à ne rien pouvoir garder dans l’estomac. Injection de morphine toutes les 3 ou 4 heures. Amaigrissement progressif.

Diagnostic. — Rétrécissement, suite de sphacèle de l'intestin. L'opération fut proposée, mais ne fut agréée par les parents qu’au dernier moment, le D' Homans fut appelé pour opérer.

Le 27 décembre 1890. — La malade étant extrêmement amaigrie, on fit entre l’ombilic et le pubis une première incision que l'on agrandit dans la suite en haut. Il s’échappa une petite quan

ny

lité de liquide ascitique. Le cœcum, le côlon ascendant et une parlie du côlon transverse étaient remplis de matières fécales et des matières de l’alimentation rectale.

Le cœæcum était à peu près de la grosseur de l'avant-bras d’un homme. On le sortit de l'abdomen pour àävoir de l’espace, et on suivit l'intestin grêle jusqu'au duodénum, pour rétrograder ensuite jusqu’au cœcum, L'obstruction se trouvait à la partie supérieure de l’iléon, point où l’intestin semblait sectionné jusqu'au mésentère. Il n'existait à cet endroit aucune continuité de l'intestin autre que l'insertion du mésentère et un petit cordon analogue à celui qui se trouve entre deux saucisses. Les anses, dans cetle région, étaient légèrement adhérentes. Avéc l'assistance d’un aide, on comprima l'intestin au-dessus et au-dessous de l'endroit choisi pour l'insertion des plaques et on fit l’anastomose de Senn, avec quelques sutures des surfaces péritonéales autour. L’abdomen fut lavé avec de l’eau chaude et fermé. Pansement à la gaze iodoformée et coton hydrophile. Bandage de corps.

Pendant l'opération, beaucoup de gaz et de matières blanches, pultacées, très fétides, s’échappaient par l’anus. A la fin de l’opération la malade avait un pouls à peine sensible et ne se remit qu'avec beaucoup de lenteur. Réapparition d’une douleur abdominale au bout de deux heures. La malade urine seule huit heures après l'opération.

4% janvier. — Cinquième jour après l'opération. — A plusieurs reprises, évacualion de gaz par le rectum.

2 janvier. — Selle à là suite de l’administralion d'un purgalif.

3 janvier. — Trois selles spontanées, et depuis ce moment selles régulières une ou deux fois par jour. Masses couleur d’argile jusqu’au 30 janvier, époque à laquelle les selles deviennent normales comme couleur et comme quantité.

Mais pendant ce temps, la douleur abdominale persistait et la

malade vomissait de temps en temps. Les lavements nutritifs de

lait peptonisé, de cognac et de koumys furent cessés pelit à pelit, et vers le 13 janvier, la malade commençait à prendre des aliments solides. Mais la persistance de la douleur et quelques vomissements ne permirent de cesser les piqûres que six semaines après l'opération. Malgré une bonne alimentation, la malade restait très cachectique et ne commençait à engraisser qu’à la fin de février; malgré son appétit dévorant depuis longtemps, ses aliments ne semblaient donner aucun bon résultat, Pendant sa maladie, ses jambes s'étaient ankylosées à un tel degré sur les cuisses qu'il fallut plusieurs semaines d'efforts continus pour vaincre l’ankylose. Les plaques d'os furent probablement complètement digérées, car on n’en a jamais trouvé trace dans les selles.

La petite fille se porte actuellement (novembre 1891) très bien, et pèse 60 livres : il n’existe plus de troubles intestinaux.

Osservarion XIX (Currier).

Un cas d’anastomose intestinale pour rétrécissement pratiquée à l'aide des plaques de pomme de terre de Dawbarn. Guérison.

New-York Journ. gynœc. and obstetr., 1892. n. 46.

Il nous a été impossible de nous procurer l’article.

Osservarion XX (Cordier).

Entéro -anastomose à l’aide du bouton de Murphy, pour un rétrécisse ment cicatriel de l’iléon. Guérison.

On trouve cetle simple mention sans indications bibliographiques dans la thèse de Tardif, 1894.

Osservarion XXI (Boiffin) (Inédite).

Entéro-anastomose pour rétrécissement cicatriciel de l'intestin grêle et du cœcum.

M'° A. Vinc….., âgée de 26 ans, sans antécédents pathologiques personnels ou héréditaires, est entrée le 12 juillet 1893, à la clinique des Sœurs de l’Espérance, pour une affection abdominale dont le début remontait à l’année 1887.

La malade nous dit qu’à cette époque elle avait commencé à ressentir des douleurs au niveau du creux épigastrique; ces douleurs s’étendaient bientôt à tout le ventre, duraient quelques heures et parfois plusieurs jours, et ne se terminaient qu'après d’abondants vomissements. Ces crises se répétaient à intervalle variable : plusieurs médecins consultés successivement considérèrent ces troubles comme dus à une simple gastralgie, Mais les différents traitements n’empêchèrent pas les crises Ide devenir plus fréquentes et plus intenses dans l’année 1892, à la fin de laquelle la malade dut garder complètement le lit. Malgré le repos elle poussait des cris épouvantables. Un autre médecin fit le diagnostic de coliques hépatiques, cette crise dura une quinzaine de jours.

Cinq mois se passèrent tant bien qie mal:le 3 mai 1893, ayant fait une longue course quelques heures auparavant, e'le fut reprise de douleurs atroces lui arrachant des cris, el s’accompagnant de vomissements suivis de queïque répit bien court, le traitement consista alors en une purgation chaque jour, et comme aliments, de champagne en boisson et en lavements. Le 41 mai après une nuit épouvantable, le médecin déclara que la maladie de foie se compliquait de périlonile, eton demanda alors le Dr Porson en consultation. Ces accidents, s'étant manifestés au

moment des règles, tout le ventre étant ballonné et extrêmement douloureux, difficile à explorer, le D' Porson pensa à des lésions de l'utérus et de ses annexes sans pouvoir préciser le diagnostic. Il fit cesser les purgalions répétées, et ordonna des calmants, des

injections de morphine, des lavements laudanisés. Quelques jours après, celte crise élait terminée, et la malade était transportée

chez les Sœurs de l’Espérance le 12 juillet 1893.

A ce moment, l'examen du ventre était encore assez difficile, néanmoins, nous pûmes constater une tuméfaction volumineuse occupant la fosse iliaque droite, mais il était difficile de senur ses limites internes, et par ailleurs le toucher vaginal ne pouvait êlre pratiqué à cause de l’étroitesse de l’hymen. Nous attendimes trois jours et la palpation fit nettement reconnaître les caractères d’une tuméfaction développée au niveau du cœcum. Le diagnostic fut ainsi posé : appendicite à rechutes, ayant déterminé une collection péri-cœcale par perforation. Et l'intervention fut aussitôt acceptée par la malade.

Opération le 18 juillet. — La malade étant préparée dans les jours précédents, je pratiquai le long du bord de la crête iliaque ct de l’arcade fémorale une incision courbe de 15 centimètres qui conduisit sur une masse dure et résistante, repoussant le périloine en dedans du volume du poing, et donnant l’idée d’une coque fibreuse épaisse renfermant une petile cavité purulente. Trois ponctions avec l’aspirateur Dieulafoy ne donnèrent aucun résultat. Je me décidai à inciser celte paroi fibreuse, et, après avoir traversé une épaisseur de 3 centimètres de tissus lardacés, la sonde cannelée pénétra dans une cavité contenant un peu de magma d'aspect caséeux ; après avoir agrandi l'orifice, je plaçai un drain sortant par l'angle supérieur de la plaie qui fut suturée. Dans les jours suivants, la malade ne ressentit pas de grandes douleurs; pas de fièvre ; et, dans le pansement il se fit

un léger écoulement purulent par le drain: Celui-ci fut enlevé

le treizième jour, et alors on trouva des matières stercorales mêlées au pus. Dans les jours suivants cet écoulement intestinal fut très abondant. La malade se plaignait encore de douleurs épigastriques, mais ne vomissait plus.

Vers la fin d'août, l’orifice donnant du pus et quelques matières, Je cherchai à le rétrécir en faisant des cautérisations au nitrate d’argent, puis au thermo-cautère. Il ne resta bientôt plus qu'une petite fistule ; mais à mesure que l’orifice se resserrait et que l’écoulement des matières intestinales diminuait, les coliques et les douleurs augmentaient et rappelaient l’état du début. Les accidents devinrent assez graves dans le milieu de l’année 1894. Malgré un régime sévère, les repas étaient souvent suivis de douleurs vives, et les coliques s’accompagnaient de borborygmes qui semblaient tous se produire au niveau de la fosse iliaque droite. De plus, la tuméfaction gardait toujours un volume assez grand, et le ventre était le plus souvent ballonné. En somme, on retrouvait tous les symptômes d'un rétrécissement intestinal qui de plus entretenait cette fistule s'ercorale intarissable.

Je proposai à la malade de faire une laparotomie exploratrice, me tenant prêt à faire une entéro-anastomose ou une résection intestinale, selon l’état des parties.

Deuxieme opération, le 2? août 1894, — Une longue incision pratiquée lelong du bord externe du grand droit de l'abdomen ouvrit le péritoine et permit de constater dans la fosse iliaque droite l'intestin grêle dilaté, vascularisé, venant former un coude à angle aigu, seterminant, au milieu d’adhérences et de soudures dans le cœcum, absolument méconnaissable, aplati par la masse fibreuse que nous avions trouvée dans la première intervention 11 fallait aller 15 ou 18 centimètres plus haut pour retrouver le côlon ascendant reprenant ses caractères, mais petit et resserre

du volume du pouce.

Ily avaitlà bien nettement un obstacle au cours des matières,

et on ne pouvait songer à enlever celte masse inflammaloire soudée avec l’intestia sur la fosse iliaque. Je me décidaidonc aussitôt à faire une entéro-anastomose. Je remontai sur l’intestin grêle de 90 centimètres environ; j'amenai le point en contact avec le côlon transverse, etles portions d’intestin attirées hors de la plaie abdominale furent réunies d'abord par une suture séroséreuse en surjet de 6 à 7 centimètres de long près des bords mésentériques : une incision de 5 centimètres ouvrit les deux inteslins, et des muqueuses furent ourlées par leurs bords correspondant au moyen d’un surjet ; enfin la suture des séreuses fut terminée en assurant bien la solidité des angles. Le tout fut recouvert, enveloppé dans l’épiploon, et rentré dans la cavité abdominale, qui fut refermée par une suture à trois plans.

Les suites furent extrêmement simples, et après six jours de régime lacté exclusif commencé le deuxième jour, la constipation ayant été maintenue à l’aide de 0,15 centigrammes d’extrait thébaïque par jour, la malade fut purgée et alla régulièrement ensuite à la selle. La convalescence fut très rapide, lalimentation put se faire sans que les accidents se renouvelassent. Les grandes crises douloureuses, les borborygmes, ont disparu ; la malade a engraissé notablement, elle fait de grandes courses sans éprouver de douleurs notables, sauf quelques tiraillements « qui, dit-elle, doivent venir de l’intérieur encore mal affermi. » [1 ne reste plus que la fistulette primitive qui donne encore un peu de pus chaque jour, et à deux ou trois reprises seulement a laissé passer un écoule-

ment brunâtre.