X. — TRAITEMENT

Le traitement de l’entorse du genou comprendra : 10 le traitement de la lésion; 20 le traitement de ses conséquences habituelles, l'hémarthrose et l’atrophie musculaire ; 30 le traitement des complications.

La question du traitement de l’hémarthrose, si discutée autrefois, semble résolue. La plupart des auteurs sont d'accord pour ponctionner. Dans l’entorse du genou, il faut distinguer les cas où l’épanchement est abondant et ceux où il est léger; pour les hémarthroses légères, peu tendues, la ponction est discutable. Chez le vieillard, elle ne semble pas abréger beaucoup la durée de l’épanchement, car il persiste assez longtemps à un faible degré, et même il peut se reproduire après la ponction. Chez l'adulte, la résorption spontanée est rapide. La ponction ne nous semble pas d’une grande importance pour ces formes. La durée de l'épanchement et son diagnostic dépendent avant tout de la lésion causale.

Dans les hémarthroses abondantes et tendues, la distension de la synoviale provoque des douleurs continues, très vives, difficiles à supporter et qui

le — empêchent le sommeil ; la ponction supprimera immédiatement cette douleur et apportera un grand soulagement au malade. C’est là une de ses principales indications. Mais quand faut-il ponctionner ? Ilsera bon d'attendre deux jours, le liquide intraarticulaire par sa tension produit sans doute l'hémostase, et si l'on ponctionnait trop tôt on courrait le risque de voir se reproduire l'hémorragie. Pendant les deux premiers jours, l'application de glace calmera la douleur et peut-être entravera la formation de l'hémarthrose. En tout cas, que l’on fasse ou non la ponction, il faut faire la compression immédiate du genou. Cette compression ne s'exercera pas directement, pour être efficace et supportée facilement, elle sera faite par dessus l'atelle plâtrée, avec de petit rouleaux de coton placés au niveau du cul-desac sous-quadricipital, entourant la rotule. Ils szront maintenus en place par une bande de crêpe Velpeau ou de flanelle, le membre étant légèrement élevé. Une compression bien faite, avec élévation du membre, rendra souvent toute ponction inutile. À côté de la ponction simple, il faut faire une large place à la ponction au bistouri suivie de lavage de la cavité articulaire avec du sérum chaud. Ce traitement que nous n'avons jamais employé, doit être excellent et doit sans doute avoir de meilleurs résultats que la ponction simple. Après cette dernière, il reste toujours une quantité notable de sang dans l’article, et c'est là, croyons-nous, une des causes principales de la reproduction de l’épanchement. Il suffit d’une faible quantité de sang intra-articulaire pour provo-

TC ES quer une réaction séreuse abondante de la part de la synoviale, et peut-être que si l'on prenait la précaution de débarrasser l'articulation de tout le sang qu'elle contient, on verrait disparaître beaucoup . ces épanchements tenaces.

L'atrophie du quadriceps est secondaire à la lésion articulaire. C’est un signe accessoire. MM. Rochard et de Champtassin n’ont peut être pas assez insisté sur l'importance de l'intégrité de l'appareil ligamentaire du genou comme contre-indication de la mobilisation immédiate dans les hémarthroses (Soc. Chir. Paris, 1507). Dans certaines observations rapportées sous le titre d'entorse du genou, on ne trouve guère noté, à la sortie du malade, l’état de l’appareil ligamentaire de la jointure, et c’est là, pensonsnous, le seul point important de l'affection. Dans le cas d’arrachement ligamentaire une mobilisation précoce pourrait entraîner une infirmité définitive. C’est l’arrachement ligamentaire qui doit être l’objet de tous les soins, et le seul moyen de favoriser sa guérison, c'est d’immobiliser le membre malade. Il ne faudra donc pas oublier que la grosse majorité des hémarthroses du genou sont sous la dépendance d’une lésion ligamentaire.

Si l’atrophie du quadriceps est un élément secondaire dans l'entorse du genou, elle doit cependant préoccuper le chirurgien. L'énergie d’un muscle a une importance capitale pour larticulation qu'il commande. Le quadriceps joue, vis-à-vis du genou, le rôle d’un véritable ligament actif. Dans le cas de laxité articulaire, il pourra dans une certaine mesure

AÉG EE

suppléer à l'insuffisance des autres ligaments, soit par son tendon rotulien, soit par les expansions des vastes, et les expansions fibreuses latéro-rotuliennes que l’on peut considérer comme de véritables ligaments articulaires.

Dans les cas légers, lorsque le malade commencera à marcher, l'énergie du muscle suppléera à la faiblesse du ligament interne, en maintenant le contact des surfaces articulaires et en empêchant la production d’une nouvelle entorse.

Le chirurgien devra donc mettre tous ses soins à combattre et à entraver l’atrophie du muscle. Les séances de massage, suivies de lotions alcooliques seront quotidiennes et faites dès les premiers jours de l'accident.

Quand tous les points douloureux auront disparu, on aura lieu de penser que le travail de réparation est achevé et la cicatrisation effectuée. La mobilité latérale, si elle persiste, est sans doute définitive, à moins quil ne se produise une suppléance suffisante de la part du quadriceps. C'est à cette période de la convalescence, un mois environ après l'accident, que la mobilisation ordinaire, combinée au massage, et surtout la mobilisation par la méthode dela progression des résistances donneront d'excellents résultats.

Pour faciliter la guérison et la cicatrisation de la plaie, deux moyens peuvent être proposés : l'enclouement de l’arrachement osseux ou la suture du ligament et l’immobilisation. |

L'immobilisationnoussemblela meilleure méthode. Elle sera faite le plus tôt possible après l'accident,

SASYLE.

au moyen d'une gouttière plâtrée postérieure, en portant la jambe en dedans de façon à maintenir un contact parfait entre le plateau tibial et le condyle interne. Le membre sera maintenu élevé et la compression s'exercera par dessus l’attelle, pour ne pas entraver la circulation. La mobilisation et la marche ne seront permises qu’au bout de trois semaines ou plus, suivant la gravité de la lésion. Dans les cas légers, on fera porter au malade une genouillère en peau de chien ; dans les cas graves les premiers pas ne seront permis qu'avec le port d’une genouillère à attelles métalliques ; les différents appareils seront portés par les malades aussi longtemps qu’on le jugera nécessaire, c’est dire que dans les cas graves, ou dans l’entorse récidivante, l'appareil sera nécessaire durant plusieurs mois. Ilest bien entendu qu’un massage journalier contribuera à maintenir en bon état l'appareil musculaire.

Dans les premiers jours de la mobilisation, on peut voir augmenter ou reparaître l’épanchement articulaire : ce symptôme est souvent passager. On le combattra en plaçant la gouttière plâtrée la nuit, et en faisant de la compression par dessus. Nous ne partageons pas l’opinion de Gosselin qui nous semble nettement exagérée : « La déchirure des ligaments et la mobilité latérale qui en résulte, dit-il, nous fournissent l'indication d'immobiliser beaucoup plus longtemps. Deux mois environ seront nécessaires pour que ces ligaments se consolident ».

L'immobilisation aussi prolongée ne nous paraît avoir aucun avantage; si, après quatre semaines

: — 58 — la mobilité latérale persiste, elle a bien des chances pour être définitive, dès lors l'immobilisation ne peut être qu'inutile.ou nuisible.

Le traitement opératoire, que nous n'avons jamais pratiqué, nous semble une méthode d’excéption. L'enclouement de la parcelle osseuse arrachée, ou la suture du tendon au périoste et aux parties voisines seraient faciles. On aborde aisément le ligament latéral interne par une incision verticale pratiquée au niveau du ligament, dans l’axe du membre. On arrive ainsi sur le bord antérieur du couturier des muscles et tendons de la patte d’oie que l’on récline en arrière. En se guidant avec le doigt sur le tendon de l'adducteur et le tubercule du condyle interne, on arrive d'emblée sur le foyer de la lésion qui siège immédiatement au-dessous du tubercule et un peu en avant lui. Après avoir débarrassé le fragment osseux des lambeaux fibreux déchirés et recroquevillés dans les lèvres de la plaie osseuse, comme ils le sont dans la fracture de la rotule, il serait facile de fixer le fragment à sa place au moyen d’une cheville ou de quelques points au catgut. La suture du ligament serait aussi aisée. Il ne resterait plus qu’à immobiliser le membre dans une gouttière plàtrée et à faire le traitement ordinaire de l’entorse du genou.

En somme, le traitement de l'entorsé du genou avec arrachement du ligament latéral interne consistera essentiellement dans l’immobilisation et le massage, combinés ou non avec la ponction.

Traitement des complications de l'entorse interne