GE A

limitée à certaines parties de la zone d'accroissement et le cède certainement en importance à la propagation par infiltration.

Il. — Cette propagation par infiltration obéit dans l'estomac à des règles assez fixes dont l'importance pratique est considérable. Tout d’abord, les néoplasmes de l'estomac envahissent progressivement les différentes tuniques. De plus (et ceci s'applique surtout aux cancers du pylore), en dépit de l’uniformité de structure que présente l'estomac, les néoplasmes ne progressent point d’une façon régulièrement excentrique ; ils se portent de préférence vers une région déterminée de l'organe, la petite courbure, et semblent au contraire rencontrer au niveau de la jonction du pylore et du duodénum une barrière qui leur oppose une notable résistance.

Mode d’envahissement des différentes tuniques, progression vers la petite courbure, intégrité habituelle du duodénum : tels sont les trois points que je vais successivement étudier.

À.— Mode d’envahissement des tuniques stomacales. — J’envisagerai l’'envahissement des différentes tuniques en allant de la muqueuse au péritoine.

1) Tunique muqueuse. — L'étendue de la muqueuse envahie est ordinairement en raison directe de l’âge du néoplasme. Mais il existe, à cet égard, de grandes variétés entre les différents épithéliomas. Alors que certains d’entre eux restent assez longtemps limités, d’autres au contraire tendent à s’étaler avec rapidité. Sur les 13 cas que j'ai examinés, ce sont ceux qui présentaient la dégénérescence muqueuse qui m'ont paru montrer le plus de tendance à cet étalement.

L'envahissement progressif de la muqueuse peut se faire, comme nous l'avons vu, par transformation progressive de la muqueuse adjacente, ou par l’infiltration de celle-ci. Dans le premier cas, on trouve très souvent, au niveau de la zone d’extension, toute une série de modifications qui conduisent les lésions de la gastrite à l'épithélioma, en passant par les lésions intermédiaires du polyadénome (1).

Lorsqu'il y a propagation par infiltration, les éléments néoplasiques

(1) Voyez MÉNÉTRIER. Zraité de pathologie générale de BOUCHARD, p. 815 et fig. 43.

LS CEE

se répandent entre ces culs-de-sae glandulaires normaux qui disparaissent graduellement. Ces éléments s’amassent surtout à la partie profonde de la muqueuse, immédiatement au-dessus de la muscularis mucosæ, qui oppose une première barrière à l'extension du néoplasme en profondeur. — Les amaslymphoïdes de la muqueuse gastrique et plus particulièrement les points folliculaires, présentent presque toujours une remarquable intégrité, même quand ils sont complètement perdus dans le tissu néoplasique.

Il est très important, au point de vue opératoire, de pouvoir préciser, autant que faire se peut, les limites de la muqueuse dégénérée. Or, au niveau de la périphérie du néoplasme, les modifications qui traduisent l’envahissement de la muqueuse ne sont pas toujours évidentes. Bien que ces modifications varient suivant la forme de cancer à laquelle on a affaire, on peut dire, d’une façon générale, que la muqueuse malade est légèrement surélevée et que sa consistance est augmentée. Sa coloration tranche presque toujours sur celle de la muqueuse gastrique saine, mais tantôt elle est plus pâle, tantôt au contraire plus colorée que celle-ci.

2) Couche sous-muqueuse. — L'envahissement de la sousmuqueuse est extrêmement précoce. Il est précédé par la destruction de la muscularis mucosæ, dont. il est souvent facile de suivre les altérations progressives. Intacte à la périphérie du néoplasme, elle commence à présenter, lorsqu'on se rapproche du centre, une série de perforations dans lesquelles s'engagent des traînées épithéliales. Ces perforations deviennent de plus en plus nombreuses et segmentent cette couche musculaire en une série de petits faisceaux qui finissent même par disparaître complètement vers le centre du néoplasme.

Parvenus dans la sous-muqueuse, les éléments néoplasiques trou- vent là toutes les conditions anatomiques pouvant favoriser au maximum leur progression. Aussi, celle couche est-elle presque toujours envahie sur une étendue plus considérable que la muqueuse. Il n'est même pas rare, comme l’a remarqué depuis longtemps Hauser (1), de voir les traïnées épithéliales de la sous-muqueuse perforer

(1) HAUSER. Das Cylinderepithel-carcinom des Magens und des Dickdarms. Iena, 1890, Verl., v. G. Fischer.

x pa

de dehors en dedans la muscularis mucosæ et envahit la muqueuse par un trajet en quelque sorte rétrograde.

Cet envahissement de la sous-muqueuse se traduit ordinairement par une augmentation de consistance de la surface interne de l’estomac, par l'adhérence de la muqueuse au plan sous-jacent et, à la coupe, par un aspect blanc et comme squirrheux de la zone envahie, Mais il est des cas où toute modification macroscopique peut faire défaut. Sur certaines pièces (1), j'ai trouvé à la périphérie de la tumeur des trainées épithéliales dans la sous-muqueuse, alors que l'aspect de cette dernière paraissait absolument normal.

3) Tunique musculaire. — Cette tunique oppose à l'infiltration épithéliale une notable résistance et dans les cas au début elle peut présenter une complète intégrité. Son envahissement et sa destruction progressive ne sont d’ailleurs que la répétition de ce qui se passe en petit pour la muscularis mucosæ. Infiltration discrète d'abord, plus marquée ensuite; morcellement des faisceaux et finalement destruction à peu près complète : telles sont les étapes du processus.

4) Tunique péritonéale. — L’envahissement de la séreuse ou plus exactement de la sous-séreuse suit de près la pénétration des éléments épithéliaux dans la tunique musculaire. Au début, cet envahissement ne peut être reconnu qu’à l’examen histologique; mais il se traduit assez vite par des modifications macroscopiques évidentes. Ces modifications ont un certain intérêt chirurgical, car elles facilitent le diagnostic de cancer au cours d’une laparotomie exploratrice, diagnostic souvent beaucoup plus difficile qu'on ne pourrait le croire au premier abord.

Les lésions néoplasiques de la séreuse se présentent d’ailleurs sous les aspects les plus variés. Dans les formes squirrheuses, on aperçoit sous le péritoine des taches blanchâtres, bien limitées, de consistance ferme et dont la surface est lisse et légèrement déprimée. De ces taches peuvent partir des tractus d'aspect analogue, creusant plus ou moins la surface de l'organe. Malgré leur aspect cicatriciel, ces lésions sont toujours dues à une infiltration épithéliale. Dans les épithéliomas à dégénérescence muqueuse, les amas

(1) Voyez notamment les pièces III et X.

sous-péritonéaux ont un aspect colloïde tout à fait St tn mais ilest alors fréquent de voir l'envahissement cancéreux $ étendre à une grande partie de la séreuse abdominale. Dans un cas d’épithélioma microcystique, j’ai vu les métastases sous-séreuses se présenter sous forme de petites vésicules à contenu muqueux dont le volume variait entre celui d'un grain de groseille et celui d’un

Te F1G. 8. — Lymphangite cancéreuse de la face antérieure de l'estomac. rain de raisin, — Enfin les traînées épithéliales peuvent prendre

l'aspect typique de la lymphangite cancéreuse. Pour éviter des redites, je décrirai cette lésion lorsque j'aurai à déterminer la part qui revient à l’envahissement des lymphatiques dans l'extension sur place du cancer de l'estomac.

B. — Progression des cancers du pylore vers la petite courbure.— La progression des cancers dupylore vers la petite courbure présenteune fréquence des plus remarquables, Sur les 11 pièces de

cancers du pylore au début que j'ai eues entre les mains, j'ai rencontré neuf fois l’envahissement de la petite courbure, J'ai eu maintes fois l'occasion de faire une constatation analogue au cours des gastroentérostomies auxquelles j'ai assisté comme aide. Bien que Carle et Fantino soient les seuls qui, à ma connaissance, aient insisté sur ce point particulier de l'anatomie pathologique du cancer de l'estomac, je le trouve noté dans nombre d'observations. J'aurais voulu essayer de fixer la fréquence de cet envahissement de la petite courbure, en me basant sur une statistique étendue. La plupart des observations de gastrectomies, ont malheureusement inutilisables à ce point de vue, car si elles abondent en détails oiseux, tels que les dimensions précises du segment de l'estomac enlevé, elles contiennent rarement des indications précises sur le mode d'extension du néoplasme.

Extérieurement, l’envahissement de la petite courbure se reconnaît aux Caractères suivants : La consistance de la région est considérablement augmentée. La petite courbure est occupée sur une étendue de longueur variable, par une plaque blanche, nacrée, sur laquelle apparaissent souvent des saillies dures, arrondies, qui semblent émerger de l'épaisseur de l'estomac. De cette plaque, descendent des traînées d'aspect scléreux qui dépriment les deux faces de l’estomac. On voit souvent, à ce niveau, des cordons arrondis et bosselés qui ñe sont autres que des lymphatiques injectés par le néoplasme. D'autres tractus montent dans l'épaisseur du petit épiploon, dont l'insertion stomacale est transformée en une masse scléro-lipomateuse. La dissection, toujours difficile, de la région envahie, permet de retrouver, non sans peine, les branches des vaisseaux coronaires comprimées et atrophiées et, parfois, des ganglions lymphatiques, souvent difficiles à distinguer des lobules graisseux infiltrés par le cancer. Tous ces organes sont solidement fixés à la paroi stomacale par cette sclérose péri-néoplasique.

L'ouverture de l'estomac vient compléter et expliquer les données de l'examen extérieur. Dans certains cas, on voit l’ulcération primitivement pylorique s'étendre vers le bord supérieur de la cavité gastrique. Dans d'autres cas, c’est la zone d'infiltration péri-ulcéreuse qui pousse un prolongement le long de ce bord.

Vient-on maintenant à sectionner la paroi stomacale au niveau de

RU

la petite courbure, le simple examen de la coupe ne laisse aucun doute sur l’intensité des lésions à ce niveau.

L'examen histologique complète et confirme les données de l'étude macroscopique. Du jour où mon attention a été attirée par la fréquence de cet envahissement de la petite courbure, j'ai systématiquement examiné celle-ci, au point de vue histologique, lorsqu'elle était macroscopiquement altérée. Or, dans tous les cas, j'ai constaté des lésions très avancées. Non seulement les différentes tuniques sont fortement altérées, mais la racine du petit épiploon est toujours envahie. Les vaisseaux sont entourés par un véritable manchon de cellules néoplasiques et si les parois artérielles étaient toujours respectées dans les cas que j'ai examinés, en revanche j'ai vu deux fois les veines présenter de graves altérations ; c’est ainsi que, sur la pièce VI, j'ai rencontré tous les intermédiaires entre Je début de la pénétration des cellules cancéreuses dans la paroi veineuse et la thrombose néoplasique complète. Sans intérêt dans des observations nécropsiques, ces graves altérations veineuses sont intéressantes à noter dans des cas encore justiciables de la gastrectomie (1).

J'ai par contre toujours pu constater une remarquable intégrité des rameaux du pneumogastrique. Je ne puis que signaler ici les graves

et précoces altérations des Iymphatiques; je reviendrai sur elles dans un instant.

C. — Intégrité du duodénum. — Les anciens anatomo-pathologistes ont depuis longtemps signalé l'obstacle que la valvule pylorique semble opposer à la marche du cancer du pylore, vers le duodénum. D'après Rokitansky (2), cet obstacle ne serait presque jamais forcé. Sans être aussi absolu, Brinton (3) conclut cependant de l'examen de 210 cas de carcinome pylorique, que le duodénum n'est guère envahi qu'une fois sur 15. La pratique des gastrectomies a attiré de nouveau l'attention sur ce point. La majorité des chirurgiens admet l'intégrité habituelle du duodénum. Kocher (4) l'aurait toujours

(1) Sur ces altérations veineuses, voir HAUSER (/oc. cit.) et GOLDMANN. Anatomische Untersuchungen über die Verbreitungswege bôsartige Geschwülste. zur klinischen Chirurgie, 1597, Bd 18, p. 595.

(2) ROKITANSKY. ZLehrb. der path. Anat., 3° édit., 1861.

(3) BRINTON. Les maladies de l'estomac. Trad. de RIANT, 1870.

(4) KOCHER. Correspond. Blatt. f. schirw. Aerzte, 1898.

Beiträge

constatée. Mikulicz (1), exprime un avis à peu près identique. « Il est, dit-il, tout particulièrement intéressant de constater que le carcinome gastrique se propage dans presque tous les cas vers le cardia et s'arrête au contraire, du côté duodénal, au niveau du pylore ».11 suflirait, d’après ce chirurgien, de réséquer 5 à 10 millimètres de duodénum pour avoir toute éécurité.

J'ai examiné à ce point de vue huit pièces de gastrectomie. L'une

& CSS

Fra. 9, — Cancer du pylore. (Gastrectomie, — M, Hartmann.)

L'estomac est ouvert par sa face antérieur. La tumeur poussé un prolongement (1) vers la petite courbure. Elle s'arrête brusquement au niveau du duodénum (2).

de ces pièces (P. XII), présentait à l'examen macroscopique un envahissement mauifeste du duodénum dont l'examen histologique a d’ailleurs confirmé l'existence. Sur les sept autres pièces le duodénum paraissait intact. Dans 3 cas (P. VI, VIT et XI), j'ai pratiqué un examen histologique de contrôle. Sur la pièce VT, le duodénum a été examiné en deux points de sa circonférence. Au niveau de l'un de ces points, il était absolument indemne de toute lésion, quoi que le carcinome gastrique ait pris contact avec la valvule pylorique ; dans

(1) MIKuLI0Z. Beiträge zur Teknik der Operation/des Magencarcinoms. Arch. f. Min, Chir., Bd 57, 1898, p. 254, et communication au XVZI° Congrès de chirurgie allemande. :

OS

l'autie point, au contraire, bien que la masse principale de l’épithélioma soit encore à quelques millimètres du pyloré, il existait des traînées néoplasiques dans la sous-muqueuse duodénale (v. fig. 14) ; la plus éloignée de ces traînées était à environ 1 centimètre du pylore. Dans les deux autres cas (pièces VIIT et XIT),la masse princicipale de l’infiltration épithéliale s'arrêtait net au niveau du pylore; dans ces deux cas, il existait aussi des traînées intra-duodénales ; mais elles cessaient à un millimètre environ du pylore ; au delà, le duodénum était absolument sain.

Je reviendrai plus loin sur la signification de ces traînées (v. p. 50). Je tiens seulement à faire remarquer ici le désaccord entre les résultats de l'étude macroscopique et de l'examen histologique. Je pense que cet examen, pratiqué systématiquement, diminuerait le pourcentage de l'intégrité du duodénum. Carle et Fantino (1) ont d’ailleurs fait la même constatation. Sur 15 cas, ils ont trouvé 3 fois des traînées épithéliales s'étendant au-dessous des glandes de Brunner et distantes de 1 à 3 centimètres de la ligne de jonction pyloroduodénale (1).

Cependant,alors même que les examens histologiques montreraient une plus grande fréquence de l'envahissement du duodénum, l’intégrité de celui-ci n’en restera pas moins la règle, D'ailleurs, dans deux de mes cas personnels (pièces VIIT et XIT), les traînées sont si rapprochées du pylore qu'on peut pratiquement reg'arder le duodénum comme sain.

En somme, la progression du cancer vers la petite courbure et son arrêt au niveau du pylore, caractérisent, au point de vue anatomopathologique, le carcinome du pylore, tout comme l’envahissement du paramètre et l'intégrité de la muqueuse du corps caractérisent l’évolution locale de l'épithélioma de la portion vaginale du corps utérin.

(1) CARLE et FANTINO. Beïitrag zur Path. u. Therapie des Magens. Arc. f, kiin. Chirurg., Bd 56, 1898, p. 240. ;

ORS. 71 (p. 272). — « Infiltration cancéreuse se prolongeant sur une étendue de 1 centimètre au-dessous des glandes de Brunner, »

O8s. 72 (p. 273). « Vers le bout duodénal, les boyaux épithéliaux s'étendent sur une longueur de près de deux centimètres dans l'épaisseur de la couche musculaire et au-dessous des glandes de Brunner. »

OBs. 73 (p. 275). — « Du côté du duodénum, l'infiltration cancéreuse se poursuit au-dessous des glandes de Brunner, »

rw

Nous connaissons les règles générales qui président à l'extension locale du cancer de l'estomac et plus particuliérement du cancer du pylore. — Le système lymphatique intra-pariétal de l'estomac estilenvahi d'une façon précoce par le cancer ? — Cet envahissement peut-il rendre compte des particularités que présente la propagation sur place du carcinome gastrique? Telles sont les deux questions qu'il faut maintenant nous poser.

ÂÀ.— État du système lymphatique intra-pariétal dans le cancer au début. — Il va de soi que, dans les cas arrivés à leur période ultime tels que ceux que nous rencontrons aux autopsies, l'infection de l’appareil lymphatique de l'estomac est absolument complète. Mais en est-il de même dans les cancers, moins avancés, encore justiciables de la gastrectomie ? Nous touchons ici à un point de pathologie générale encore discuté et cette question que nous nous posons pour le carcinome gastrique, on peut la soulever pour tout épithélioma, quel que soit son point de départ,

Malgré le désir que j'ai de rester strictement limité au cas particulier du cancer de l'estomac, il me faut rappeler brièvement les deux

solutions tour à tour proposées. Je renvoie, pour des détails plus complets, au mémoire déjà cité que Regaud et Barjon ont publié sur la question.

Pour tous ceux qui, comme Ranvieren France, Rindfleisch et Recklinghausen, en Allemagne, admettent la libre communication des alvéoles cancéreux avec le systéme lymphatique, il y a infection précoce, ou pour mieux dire infection d'emblée de ce système. Hauser, que je cite parce qu'il a plus particulièrement en vue les cancers del’estomac, s'exprime encestermes : « Les boyauxépithéliaux végètent à l'intérieur des vaisseaux lymphatiques et arrivent à les remplir complètement ; dans toute la zone envahie par le néoplasme, la plus grande partie du réseau lymphatique est ainsi occupée par des masses épithéliales proliférées… La néoformation épithéliale présente donc, dans les cas simples, une véritable injection des espaces lym

phatiques.. »

Lune

Mais cette doctrine de l’envahissement d'emblée des voies lymphatiques n’est pas sans avoir rencontré des contradicteurs. Depuis longtemps Schrüder van der Kolk (1), avait affirmé la rareté des lymphatiques dans les tumeurs malignes.

Langhans etles Hoggan (2), sont arrivés à des résultats analogues. Tout récemment Regaud et Barjon ont repris la question et ontrecherché les lymphatiques dans un grand nombre de néoplasmes malins par l'injection interstitielle du liquide picro-osmio-argentique. Ils sont arrivés aux conclusions suivantes : «... Lorsqu'un organe devient le siège d’une néoplasie maligne, les vaisseaux Iymphatiques préexistants disparaissent par oblitération graduelle au fur et à mesure que le néoplasme se développe. — La disparition des lymphatiques devant l’envahissement néoplasique est étroitement liée à l'édification réactionnelle du tissu conjonctif. — En règle générale, il n’y a pas de communication entre les alvéoles cancéreuses et les vaisseaux lymphatiques ; la pénétration des cellules cancéreuses dans les radicules lymphatiques est accidentelle... »

Les recherches de Regaud et Barjon, très consciencieusement exécutées, ne me paraissent laisser aucun doute sur l’absence de communications directes entre les Iymphatiques et les alvéoles cancéreux. On ne saurait donc parler d'infection d'emblée du sysième lymphatique et admettre à priori son envahissement.

Mais si cet envahissement est secondaire et consécutif à une effrac-

tion, il peut cependant être très précoce. Il existe certainement, à ce :

point de vue, de grandes différences entre les organes et on ne saurait, par exemple, comparer une glande mammaire sénile, presque entièrement dépourvue de lymphatiques, à un estomac d’adulte dont les vaisseaux absorbants sont considérablemement développés. J'ai donc cherché à établir directement l’état des réseaux gastriques et de leurs troncs collecteurs dans le cancer de l’estomac encore extir-pable.

Pour examiner l'état des réseaux, j'ai employé la méthode picroosmio-argentique en suivant la technique indiquée par Regaud et Barjon. Je l'ai employée dans deux cas qui réalisaient toutes les con-

(1) SCHRŒDER, VAN DER KOLK. Wederl. Lancet, 1853-54, p. 129.

(2) Ds Get J. E. HoaGan. Étude sur le rôle dés lymphatiques de la peau dans

l'infection cancéreuse. Archives de physiologie, 1880,

À SRE ditions de fraîcheur et d'intégrité pouvant favoriser la réussite. Or, dans les deux cas j'ai obtenu un résultat négatif. En dépit du petit nombre de mes recherches, la concordance de mes résultats avec ceux obtenus par MM. Regaud ét Barjon dans d’autres néoplasmes, me porte à conclure à l’absence de réseaux lymphatiques intacis dans l'épaisseur du carcinome gastrique.

Je me trouve alors en présence de deux hypothèses. Les lymphatiques ont-ils disparu par régression pure et simple? Sont-ils au contraire devenus méconnaissables du fait des altérations de leur endothélium, altérations provoquées par leur envahissement ? Je ne crois pas que les résultats négatifs des imprégnations argentiques puissent autoriser à adopter l’une plutôt que l’autre de ces opinions. Aussi ne pouvant être fixé sur les modifications subies par les réseaux d’origine, ai-je du moins essayé de préciser les lésions des troncs collecteurs.

Les troncs lymphatiques envahis peuvent être assez facilementreconnus sur les coupes sans qu'il soit nécessaire d’avoir recours à l’imprégnation de leur endothélium. Je ne parle pas des cas où le simple examen à l'œil nu permet d'apercevoir ces troncs, sous forme de cordons blanchâtres, bosselés, serpentant sous le péritoine. Bien que j'aie pu observer ces lésions sur des pièces de gastrectomie où le néoplasme était encore relativement limité (pièces I et IV), je préfère m'en tenir aux cas moins avancés encore, où rien ne traduit macroscopiquement l’envahissement des troncs lymphatiques. Il faut alors rechercher ces derniers là où ils sont surtout abondants, c’est-à-dire dans la couche sous-séreuse au voisinage des courbures. J'ai pu aussi rencontrer de gros capillaires aisément reconnaissables dans la couche sous-muqueuse. Ces vaisseaux sont, souvent, sinon rigoureusement satellites, du moins très voisins des artérioles ou des veinules. On pourrait les confondre avec ces dernières ; mais avec quelque habitude on les distinguera par leur paroi plus mince, mal différenciée du tissu conjonctif ambiant, par la pauvreté de cette paroi en fibres élastiques et, dans quelques cas, par leur contenu leuco-

cytaire.

Or, la recherche de ces troncs au niveau de la zone d'extension du

néoplasme m'a montré qu'ils étaient presque toujours en voie d'envahissement. Le plus souvent ils contiennent des cellules néoplasiques, et jai même pu, dans quelques cas, assister au stade initial de leur envahissement et voir les éléments cancéreux voisiner avec les leucocytes. (V. fig. 10 et 14.)

Je suis donc ainsi amené à admettre une infection relativement précoce du système lymphatique intra-pariétal de l'estomac. Aussi, bien

F1G. 10, — Tronc lymphatique de la sous-séreuse gastrique, contenant des cellules épithéliales, .

1. Cellules cancéreuses, — 2, Leucocytes, qu’il soit incontestable que la progression des épithéliomas gastriques se fasse surtout dans les espaces conjonctifs, il est impossible de ne pas faire jouer un rôle important à l’envahissement concomi- . tant des voies Iymphatiques. Nous allons maintenant essayer de faire la part de ces deux facteurs, et nous verrons que seul l’envahissement des voies lymphatiques peut nous donner la clef de certaines des

particularités que nous a montrées tout à l'heure l'étude de l'extension sur place du carcinome gastrique.

B. — Rôle de l'infection lymphatique dans l'extension locale du cancer de l’estomac.—I. RÔLE DANS L'ENVAHISSEMENT PROGRESSIF DES. TUNIQUES. — Il est difficile de préciser le rôle qui revient à l'infection des voies lymphatiques dans l'envahissement de la muqueuse, de la sous-muqueuse et de la musculaire. Je tiens cependant à répéter que j'ai vu plusieurs fois dans la sous-muqueuse, à une distance de 4 à 5 millimètres de la masse principale du néoplasme, des troncs lymphatiques remplis d'éléments épithéliaux.

Par contre, il est facile de reconnaître l’origine lymphatique de certaines altérations de la couche sous-péritonéale. L'infection cancéreuse des lymphatiques sous-séreux dessine en effet leur réseau avec une remarquable netteté. Cet envahissement du réseau sousséreux est ordinairement décrit sous le nom de lymphangite cancéreuse, terme impropre, car il semble impliquer une réaction du vaisseau envahi. Que cette réaction existe parfois, la chose est possible et, en dehors d’une infection secondaire banale, toujours admissible, il se peut que la cellule cancéreuse amène une réaction de la paroi vasculaire, tout comme elle provoque une réaction du tissu conjonctif. Mais il s’agit là d’un phénomène contingent et il y a plutôt injection cancéreuse du réseau que lymphangite. Au demeurant, il s’agit là de lésions depuis longtemps connues et tout à fait classiques (1). Elles sont d’ailleurs loin d’être rares, si l’on s’en tient aux cas nécropsiques. La figure 8 en représente un bel exemple et encore convient-il d'ajouter que la malade, porteuse de cette lésion, n’était pas encore si affaiblie que, quelques jours avant sa mort, elle n’eut été jugée capable de supporter une laparotomie exploratrice. Aux autopsies, il est fréquent, pour ne pas dire habituel, de voir cet envahissement des lymphatiques sous-séreux s'étendre à la presque totalité de la cavité abdominale. Dans un cas ancien de gastro-entérostomie j'ai pu, en quelque sorte, saisir sur le fait la propagation directe de la lymphangite stomacale au réseau sous-séreux de l’anse jéjunale fixée à l'estomac.

(1) Voyez TRoISIER. Des lymphangites pulmonaires. Thèse de Paris. 1871.— Degove. Note sur les lymphangites cancéreuses. Progrès médical, 1ST4.

Cependant, il serait inexact de croire que ces altérations du

réseau sous-séreux ne sont que des trouvailles d’autopsie. J'ai pu les rencontrer, bien que beaucoup plus discrètes, sur des pièces de gastrectomie (pièbes I et V). |

IL. RôLE DANS LA PROGRESSION VERS LA PETITE COURBURE. — Le seul fait de la tendance du cancer à évoluer vers la petite courbure impli-

Fi. 11 — Groupe vasculaire dans une frange épiploïque du ligament gastro-hépatique.

Les troncs lymphatiques (3) sont normaux, — 1. Veine, — 2, Artère.

que presque l'intervention de l'envahissement du système lymphatique dans la genèse de cette évolution. Rien dans la disposition des espaces celluleux de l'estomac ne peut expliquer une progression aussi fréquente, vers un point si déterminé. Par contre, la tendance d’un épithélioma à fuser vers le hile lymphatique de l'organe envahi

est une loi générale. Reprenant un rapprochement que j'ai déjà eu -

l'occasion d'indiquer, je rappellerai que l’épithélioma de la portion vaginale du col utérin ne tend pas à se diriger vers le corps de l’utérus, mais «s’étend en large, du côté du tissu cellulaire, dans le sens des lymphatiques » (P. Delbet).

Au surplus, l'examen des petites courbures envahies ne laisse

ré?

ride

aucun doute sur les graves lésions que présente à ce niveau l'appareil lymphatique. Je ne parle pas pour l'instant des lésions ganglionnaires, ordinairement beaucoup plus accentuées au niveau de la petite courbure qu'au niveau de la grande ; j'aurai l’occasion d’y revenir dans le chapitre suivant. Je m'en tiens à l’état des lymphatiques qui émergent à ce niveau de l’épaisseur de l’organe. Or, dans tous les cas que j'ai examinés, lorsque la petite courbure était infiltrée par le néoplasme, il y avait envahissement des troncs lymphatiques. Cetenvahissement, souvent constatable à l’œil nu, m’a toujours paru plus évident encore à l'examen histologique qui montrait les troncs lymphatiques, satellites des vaisseaux coronaires, absolument bourrés de cellules cancéreuses.

J'ai même pu suivre sur de petits lobules adipeux le processus d’envahissement du petit épiploon par la voie lymphatique (pièce IX). Ces lobules sont normalement parcourus par de petits groupes vas-

Fta. 12. — Groupe vasculaire d'un lobule adipeux du petit épiploon.

1. Veine, — 3. Artère, — 2, 4, 5. Vaisseaux lymphatiques contenant des cellules cancéreuses.

culaires ordinairement formés par une artériole, une veinule et un ou deux troncs lymphatiques (v. fig. 11). Or, dans les lobules en voie de transformation néoplasique, certains de ces groupes vasculaires sont absolument normaux. D’autres, au contraire, montrent des troncs

lymphatiques contenant quelques cellules néoplasiques, mélées à leur contenu leucocytaire normal ; mais la graisse péri-vasculaire est encore indemne (v. fig. 12). D'autres groupes, enfin, sont beaucoup

F1&. 13. — Cancer du pylore. — Zone duodéno-pylorique, (Pièce XII.)

1. Épithélioma s’arrêtant brusquement au niveau de la partie initiale du duodénum. — 2. Villosités. — 3. Amas embryonnaires. — 4, Glandes de Brunner. —