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proportion de 84,6 pour 100 des cas, proportion énorme qui diffère considérablement des résultats optimistes de Carle et Fantino. Je dois même ajouter qu'à mon sens le pourcentage réel est peut-être plus défavorable encore. Nous verrons dans un instant pourquoi.

Mais de l'examen de ces treize cas de gastrectomie, je crois qu'il est possible de tirer mieux que ces simples données statistiques. L'étude attentive des ganglions infectés m'a en effet permis de faire plusieurs remarques importantes qui, abstraction faite de leur intérêt intrinsèque, peuvent expliquer dans une certaine mesure le désaccord qui existe entre mes conclusions et celles des autres auteurs. J'envisagerai successivement les lésions des ganglions et celle de leurs vaisseaux afférents.

Lésions des ganglions. — J'ai observé tous les degrés de l’altération épithéliomateuse des ganglions parastomacaux.

Dans les cas d’envahissement au début, la recherche des éléments néoplasiques peut être relativement pénible. Il m'a fallu parfois multiplier les coupes pour me convaincre de l'infection d’un ganglion qu'un premier examen insuffisant m'avait fait déclarer indemne. Sur les coupes de ces ganglions, examinés dès les premiers stades de leur envahissement, j'ai pu vérifierles descriptions anciennes de Billroth (1), de Bozzolo (2), de Rindfleisch (3) et celles plus récentes de Orth (4), de Heidenhaïn (5), de Zehnder (6) et de Petrick (7). Comme ces auteurs, j'ai pu constater que c'était toujours dans le sinus sous capsulaire qu'apparaissaient les premiers éléments néoplasiques. Bien que je ne veuille point aborder ici l'étude générale du processus d’envahissement des ganglions lymphatiques, j'insiste sur cette localisation initiale des éléments cancéreux ; la connaissance de ce fait facilite et abrège considérablement les recherches. L'identité des éléments cancéreux, disséminés en petit nombre dans le sinus, ne m'a

(1) BILLROTH. Vérehon's Archiv, t, XXI.

(2) BozzoLo. Centralbl. f. die medic. Wissenschaft., 1876. (3) RINDFLEISCH. Trait. d'hist. path. Trad. franç., 1888.

(4) ORTH. Lehrb. der spez. path. Anat., 1887.

(5) HEIDENHAIN. Ueber die Ursachen der localen Krebsrecidive nach Amputatio Mammoæ. Langenbechk's Archiv, Bd 39,

(6) AeHNCER. Ueber Krebsentwickelung in Lymphdrüsen. Virchon's Archiv, Bd 119 p261°

(7) PerricK. Ueber die Verbreitung des Carcinoms in den Lymphdrüsen, Deutsche Zeitselr. f. Chir., Bd 32, 1891, p. 530.

Le pps

jamais paru difficile à établir. Dans les cas douteux, la comparaison des éléments suspects avec les cellules de la tumeur stomacale m'a toujours été d’un grand secours.

Dans certains cas qui sont à l’opposite des précédents, l’envahissement néoplasique est si avancé qu'il a altéré la structure des ganglions au point de les rendre méconnaissables. On en arrive alors à ce résultat paradoxal d’être gêné pour affirmer l'existence de lésions ganglionnaires dans les cas où ces lésions présentent leur maximum d'intensité. [1 est vrai qu'il est exceptionnel qu’une recherche attentive ne permette point de découvrir une formation ganglionnaire typique, respectée par le néoplasme et venant lever les doutes que les graves modifications subies par le ganglion auraient pu soulever.

Ces cas extrêmes d'envahissement à peine ébauché ou de destruction presque complète sont en somme assez rares et la plupart des ganglions que j'ai examinés présentaient des lésions de moyenne intensité. Dans ce cas, les cellules néoplasiques ne restent pas limitées au sinus sous-capsulaire, mais traversent la substance corticale pour venir envahir le système caverneux de la substance médullaire. Sur la plupart de mes coupes, j'ai pu vérifier les observations de Gussenbauer (1) et celles plus récentes de Besançon et Labbé (2), qui ont vu les cordons folliculaires et les follicules résister très longtemps à l'envahissement néoplasique, en raison de leur situation en dehors du réseau lymphatique.

Il faut maintenant nous demander si l'intensité des lésions varie suivant le groupe ganglionnaire considéré.

Je laisserai de côté les ganglions rétro-pyloriques. Je ne les ai vus envahis que dans deux cas. Dans tous les autres, ces ganglions paraissaient faire défaut. Le plus souvent, cette absence est réelle : nous avons vu, en eflet, que ce groupe pouvait anatomiquement manquer. Mais il est vraisemblable que, parfois, il s'agit d'une absence apparente ; ces ganglions, appliqués contre le pancréas dont ils ont la consistance et la couleur, doivent souvent passer inaperçus au cours d’une gastrectomie, lorsque leur augmentation de volume n’attire pas l'attention du chirurgien.

(1) GUSSENBAUER. Cité par GOLDMANN. Loc. cit., p. 637.

(2) BESANÇON et LABBÉ, Sur la réaction des ganglions lymphatiques au voisinage des cancers. Communic. Soc, Anat., 14 avril 1899,

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Si l'on compare la fréquence réciproque des lésions des ganglions de la petite courbure et des ganglions sous-pyloriques, on constate que les premiers sont beaucoup plus souvent envahis que les seconds.

Cela ressort nettement des chiffres suivants :

Sur 13 cas, j'ai examiné 7 fois les ganglions de la petite courbure ; 6 fois ils étaient envahis : dans un cas seulement ils étaient indemnes, ce qui donne pour l’envahissement une proportion de 87,7 pour 100 des cas.

Dans 12 cas, j'ai examiné les ganglions sous-pyloriques; dans 8 cas ils étaient dégénérés ; dans 4, ils étaient respectés par le cancer. La proportion del’envahissement n’est done plus que de 66,6 pour 100.

Dans 5 cas, l'examen a porté simultanément sur les deux groupes

ganglionnaires. Dans ces 5 cas, les ganglions de la petite courbure étaient toujours pris ; les ganglions sous-pyloriques étaient dégénérés dans 3 cas seulement.

Cette tendance du cancer à envahir de préférence les ganglions de la petite courbure, s'explique parfois par le siège initial de la tumeur

à ce niveau. Mais si on laisse de côté ces cas d’ailleurs très rares (1), pour ne s'occuper que des cancers du pylore, la prédominance des lésions de ce groupe ganglionnaire n’en persiste pas moins. Elle n'a d’ailleurs rien qui puisse nous étonner. Elle est en rapport avec les données de l'anatomie qui nous a montré que les collecteurs, tributaires de ces ganglions, représentaient la voie lymphatique principale de l'estomac. Elle concorde également avec les résultats fournis par l’étude de l'extension locale du cancer du pylore ; celle-ci nous a appris en effet que ce cancer tardait à évoluer vers la petite courbure et nous a montré la fréquence des lésions des troncs lymphatiques à ce niveau (2).

Dans chaque groupe ganglionnaire, certains ganglions sont plus

(1) Ma statistique personnelle n’en comprend qu’un cas (pièce IV). Sur cette pièce, il n’existait point de ganglions au niveau des courbures,

(2) Si la prédominance des lésions des ganglions de la petite courbure-est la règle habituelle, cette règle comporte des exceptions. J'ai disséqué une pièce de cancer du pylore sur laquelle on voyait une adénopathie énorme de toute la chaîne gastroépiploïque droiteet de tous les ganglions sus-pancréatiques. La petite courbure était absolument saine et l'examen :le plus attentif ne m'a pas permis de retrouver un seul ganglion à son niveau.

exposés que d’autres à l'infection néoplasique. C'est ainsi que dans la chaîne coronaire stomachique, les ganglions placés sur le trajet des branches descendantes ou droites de la coronaire sont presque toujours atteints ; ils sont en effet l’aboutissant direct des lymphatiques pyloriques. Les ganglions, appendus aux branches ascendantes ou gauches de cette artère, sont au contraire ordinairement respectés ; cette immunité, d'ailleurs relative, est due à ce fait qu'ils reçoivent leurs lymphatiques afférents de la zone sous-cardiaque. Les ganglions de la faux sont, aussi, souvent indemnes ; cela tient à ce qu'ils représentent, pour les lymphatiques pyloriques, un deuxième relai ganglionnaire et que les éléments néoplasiques transportés, par ces lymphatiques subissent un arrêt temporaire au niveau du premier relai, représenté par l’amas ganglionnaire droit du groupe de la petite courbure.

J'insiste sur ces données, car elles permettent de fixer la marche à suivre dans la recherche de l'état des ganglions parastomacaux. Il ressort.en effet, de ce que nous venons de voir, qu’il est impossible d'affirmer l'intégrité de l’appareil ganglionnaire de l'estomac, sans avoir exploré les différents groupes, l'intégrité de l’un n’impliquant en aucune façon l'intégrité de l’autre. L'examen des ganglions de la

petite courbure a une importance majeure à cause de la fréquence

de leur envahissement. Dans chaque groupe, il faudra s’efforcer de choisir, pour l'examen, les ganglions que leur situation topographique ou leurs modifications macroscopiques semblent désigner comme devant être plus particulièrement atteints (1).

Il est vrai qu’il n’est pas toujours possible sur une pièce de gastrectomie, de trouver des ganglions au niveau de la petite courbure. Cela peut tenir à deux causes. Lorsque la résection n’a porté que sur le segment pylorique de l'estomac, les ganglions peuvent faire défaut à ce niveau. Nous avons vu, en effet, qu'il existe rarementdes ganglions dans la portion de la petite courbure, qui répond au pylore; si le chirurgien n’a pas prolongé versla gauche sa résection de la petitecourbure, les ganglions malades ne sont pas enlevés. Mais l'absence de ganglions au niveau de la petite courbure peut n'être qu'apparente. Elle est due, dans ce cas, à l’englobementde ces ganglions par la sclérose péri-néo-

(1) Aussi l'examen d’un ganglion unique, prelevé rapidement au cours d’une gas tro-entérostomie, ne signifie-t-il rien, lorsqu'il est négatif.

plasique, si fréquente à ce niveau. Il faut alors se livrer à une dissection pénible pour trouver ces ganglions et il vaut quelquefois mieux les chercher sur des coupes totales de la petite courbure, comme je l'ai fait dans plusieurs cas.

On peut se demander, à juste titre, si ces précautions ont été toujours prises et si les favorables pourcentages obtenus par certains

Fi1G. 17.— Cancer du vestibule pylorique (Pièce X). Gastrectomie (M. Hartmann).