CONCLUSIONS

I. — Les lymphatiques de l'estomac forment deux systèmes distincts : le système des lymphatiques muqueux et le système des lymphatiques musculo-séreux. Tous aboutissent par un nombre variable de trones collecteurs aux ganglions des chaînes parastomacales .

Ces collecteurs se disposent en trois groupes: un groupe supérieur allant aboutiraux ganglions de la chaîne coronaire stomachique; ces g'anglions sont placés, les uns dans l'épaisseur du ligament gastro-pancréatique, les autres le long de la petite courbure ; — un groupe inférieur allant se terminer dans les ganglions sous et rétropyloriques dont l’ensemble constitue la chaîne gastro-épiploïque droite; —un groupe gauche, aboutissant aux ganglions de la chaîne splénique. Les troncs supérieurs représentent la voie lymphatique principale de l'estomac; leur territoire, plus étendu que celui des deux autres groupes, comprend les deux tiers supérieurs du corps de l'estomac et la moitié supérieure du pylore.

Les lymphatiques sous-séreux de l'estomac sont indépendants de ceux du duodénum. Par contre, il existe des communications entre les réseaux sous-muqueux de ces deux organes.

IT. — L'envahissement du système lymphatique joue un rôle important dans l'extension locale du cancer de l'estomac. Il explique la tendance remarquable qu'a le cancer du pylore à envahir la petite courbure. — L’intégrité habituelle du duodénum tient surtout à l'absence de continuité de la sous-muqueuse gastrique et de la sousmuqueuse duodénale. Dans les cas où le duodénum est envahi, cet envahissement se fait fréquemment par la voie lymphatique.

IT. — Comme tout épithélioma, le cancer de l'estomac tend à envahir les ganglions lymphatiques; il faut distinguer les adéno-

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pathies qu’il provoque en adénopathiesimmédiates et en adénopathies à distance.

Sous le nom d’'adénopathies immédiates, on entend l'envahissement des ganglions qui sont l’aboutissant direct des lymphatiques stomacaux. Ces ganglions arrêtent pour untempsla dissémination du cancer dans le système lymphatique. Leur envahissement est constant dans les cas nécropsiques. Je l'ai rencontré dans 84 pour cent des cas sur les pièces de gastrectomie et j'incline à penser que ce chiffre est encore au-dessous de la réalité. On ne peut affirmer l’intégrité des ganglions péristomacaux qu'après avoir examiné les ganglions des deux courbures. Il est, en effet, possible de trouver les ganglions de la petite courbure envahis, alors que ceux de la grande courbure sont encore intacts. — Les lymphatiques afférents, intermédiaires aux ganglions et à la tumeur, contiennent fréquemment des éléments néoplasiques.

IV.— Les adénopathies à distance ont une apparition plus tardive. Lorsqu'elles siègent dans des régions facilement accessibles à l’exploration (adénopathies externes), elles ont une valeur diagnostique qu’on a d’ailleurs peut-être exagérée.

V.— Ces différentes particularités anatomo-pathologiques ont une grande importance pratique. L’envahissement habituel de la petite courbure implique la nécessité de pratiquer la résection de l'estomac sur une étendue aussi grande que possible.

L’infection presque constante des ganglions fait de leur extirpation la condition sine quà non d'une opération radicale. Le groupe dont l’'ablation présente le plus d'importance est le groupe de la petite courbure. — Il faut, autant que faire se peut, enlever en bloc le néoplasme et les ganglions infectés, à cause des lésions fréquentes des lymphatiques, intermédiaires entre ces ganglions et la tumeur stomacale.

L'existence d'adénopathies étendues contre-indique l'intervention radicale et ne permet qu’une opération palliative. Celle-ci sera le plus souvent une gastro-entérostomie. Dans quelques cas exceptionnels on pourra cependant être amené à pratiquer une gastrectomie à titre

palliatif.

PIÈCES JU STIFICATINNES

Je n'ai cru devoir annexer à mon travail, comme documents justificatifs, que les descriptions des pièces d’origine opératoire; seules ces dernières ont un intérêt chirurgical. J'ai d’ailleurs eu soin de signaler, chemin faisant, ceux de mes cas nécropsiques qui présentaient des particularités intéressantes.

Dans ma description des pièces opératoires, j'ai plus particulièrement insisté sur les points pouvant avoir quelque importance au point de vue chirurgical. C’est dire que, dans mes examens histologiques, j'ai laissé entièrement de côté les questions d’histologie fine pour étudier surtout la topographie des traînées néoplasiques.

Je me suis cependant efforcé de préciser d'une façon suffisante la description histologique des différentes tumeurs, pour qu'il soit facile de les classer et de les rapporter à un type donné. Pour la désignation

des variétés, j'ai adopté, dans ses grandes lignes, la nomenclature bien connue de Hauser.