Insuccès
18. — Nouvelle cautérisation du pertuis. En même temps cautérisation antéropostérieure de la portion gauche de la partie supérieure de l’urèthre, dans le but de diminuer la largeur du canal.
1er décembre. — Le pertuis a diminué, mais il laisse encore passer quelques gouttes d’urine.
15 décembre. — Cautérisation du pertuis au moyen du caustique de Vienne.
Dans la deuxième semaine de janvier 1861, l’enfant a pu quitter l’hôpital et voici l’état dans lequel il se trouvait :
Le gland regarde directement en avant ; il y a au-dessus de la gouttière uréthrale une paroi bien épaisse et régulièrement disposée; il en résulte que le canal se trouve reconstitué. L’enfant garde ses urines au lit et même debout. 11 rend ses urines par un jet vigoureux et assez régulier. Le besoin d’uriner se fait sentir toutes les deux heures, mais si l’enfant ne satisfait pas à ce besoin immédiatement, le liquide commence à suinter et à souiller les téguments. En surveillant l’enfant, en l’obligeant à pisser régulièrement, on peut l’habiller et le conserver propre et non mouillé.
La contention de l’urine est donc obtenue, mais elle est imparfaite. L’enfant ne peut différer longtemps au besoin de rendre les urines, la moindre émotion est suivie de l'issue de ce liquide.
On a pu constater à diverses reprises que l’enfant avait des érections et certaines tendances à la masturbation.
L’enfant a grandi; son intelligence se développe beaucoup.
Albert a été revu en mars et la guérison persistait.
Ors. VIII. — Epispadias. — Autoplastie par le procédé de M. Nélaton. — Gangrène partielle
du lambeau abdominal. — Réunion par seconde intention. — Opérations complémentaires (Hôpital
Saint-Louis, salle Saint-Augustin. — 31. Dolbeau) (1).
Laportery Émile, âgé de sept ans, demeurant rue des Bourdonnais, n° 22, premier arrondissement, né à Auch, entré le 6 septembre 1860 à l'hôpital Saint- Louis, salle Saint-Augustin, n° 70, dans le service de M. Dolbeau.
Cet enfant, d’un tempérament lymphatique, présente à la place de la verge une sorte de tubercule correspondant au gland et appliqué contre la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure; si on récline en bas ce tubercule, on trouve, à sa face supérieure, une gouttière de k centimètres de longueur sur 8 millimètres de largeur, tapissée par une muqueuse d’un rouge assez vif. Cette gouttière n'est autre chose que l’urèthre situé en avant des corps caverneux et dépourvu de paroi antérieure ; elle naît d’un orifice semi-circulaire d’un centimètre de diamètre à bord tranchant, placé immédiatement au-dessus de la symphyse des pubis, qui paraît intacte. Les bords de ce demi-canal sont creusés d’une sorte de rigole superficielle de 3 millimètres de largeur, limitée, en dehors, par une saillie sinueuse et dentelée
(l) Observation recueillie par M. Lallement, interne du service.
semblable à une cicatrice couturée, quoique aucune opération n’ait été pratiquée.
La gouttière uréthrale se termine en avant en bec de plume, creusé à sa pointe d’un cul-de-sac, vestige de la fosse naviculaire.
Cette verge rudimentaire est formée presque entièrement par un gland complet, au-dessous duquel se trouve un repli cutané, lâche et flottant , c’est le prépuce qui se continue inférieurement avec le scrotum ; de chaque côté du pénis, les bords de l’orifice sous-pubien se continuent avec les bourses. Les testicules sont descendus, mais ils semblent plus petits qu’à l’état normal : une petite sonde, glissée sur la gouttière uréthrale, pénètre difficilement dans une vessie qui paraît assez grande.
L’enfant retient ses urines quand il est couché ; cependant il y a de l’incontinence nocturne, qui cesse, dit-on, par la menace d’un châtiment. Pendant l’examen, l’urine afflue par l’orifice abdominal; par suite de l’excitation produite par les attouchements nécessaires à l’examen, cette petite verge entre en érection ; au lieu de rester appliquée contre l’orifice sous-pubien, elle tend à devenir horizontale, et sa longueur augmente environ d’un centimètre.
Quelques jours après son entrée, l’enfant est pris d’un peu de fièvre, avec toux légère et quelques épistaxis; cet accès fébrile se termine par l’apparition d’un herpes labialis et de ganglions sous-maxillaires. Cet état maladif fait retarder l’opération jusqu’au 20 septembre.
Opération. ■ — Premier temps. — De chaque côté de la gouttière uréthrale est pratiquée une incision longitudinale dont le bord externe est disséqué sur une petite largeur. L’interne est également isolé
Deuxième temps. — Un lambeau quadrilatère est taillé sur la paroi abdominale antérieure ; ses dimensions sont d’environ 6 centimètres en hauteur sur 2 en largeur. 11 reste adhérent par sa base correspondant à l’orifice sous-pubien ; il est renversé sur l’urèthre, de sorte que sa face cutanée forme la paroi antérieure du canal à reconstituer; la face sanglante reste supérieure. Ce lambeau doit être fixé par ses bords aux lèvres internes des incisions latérales de la verge. M. Dolbeau imagine d’appliquer dans ce but la suture de Gély, afin d’affronter les deux lambeaux non pas seulement par leurs bords, mais par des surfaces suffisamment larges pour assurer leur adhésion.
Troisième temps. — Un lambeau en croissant est taillé sur la partie antérieure du scrotum; une incision supérieure, à concavité dirigée en haut, pratiquée dans le sillon péno-scrotal, et une incision inférieure concentrique à la première et la dépassant par ses deux extrémités, limitent une bande de peau qui est défachée du dartos; elle reste adhérente par ses deux extrémités : sous le pont qu’elle forme par sa
l-r DE SON TRAITEMENT.
séparation du scrotum, la verge est engagée comme dans un anneau. 11 en résulte que la face saignante du lambeau scrotal s’applique sur la surface sanglante du lambeau abdominal.
Deux ligatures de petites artères ont dû être pratiquées , l’une sur la plaie prépubienne, vers son angle inférieur, l’autre sur la verge elle-même. Pour assurer l’exactitude des rapports des deux lambeaux, deux points de suture sont appliqués de chaque côté.
L’opération a duré une heure ; pendant tout ce temps, l’enfant est resté plongé dans le sommeil chloroformique ; vers la lin , un vomissement bilieux est seul venu troubler la marche normale de l’anesthésie.
Une sonde en gomme élastique est introduite dans le nouveau canal, tant pour empêcher l’urine de nuire à la réunion immédiate que pour maintenir le calibre de l’urèthre.
Un pansement ordinaire est appliqué; la sonde est fixée à l’aide d’un anneau muni de cordons dont les uns sont noués sur une ceinture abdominale et les autres sur la sonde elle-même. L’enfant est reporté dans son lit; le bassin et les cuisses reposent sur des coussins, de sorte qu’au périnée répond un espace vide dans lequel est logé un vase destiné à recevoir les urines. Pour éviter tout mouvement trop brusque, des liens fixent les membres aux bords du lit; la tranquillité de l’enfant les rend bientôt inutiles : ils sont supprimés, excepté pendant la nuit.
La journée se passe aussi heureusement que possible.
21 septembre. — Le pansement est levé; il est souillé par un peu de sérosité rougeâtre ; un peu de sang caillé couvre la plaie abdominale.
22. — Les surfaces, prépubienne et scrotale, dénudées commencent à suppurer : les lambeaux et le prépuce sont gonflés, comme œdématiés.
La sonde est changée. — Même pansement.
Le petit opéré est tranquille; il ne souffre pas : bon appétit, sommeil.
23. — Les deux points de suture qui unissent de chaque côté le lambeau abdominal au lambeau scrotal sont enlevés; la réunion par première intention ne s’est pas faite en ces points.
2â. — Le gonflement persiste : le poids du lambeau scrotal tend à le porter en bas et en avant; pour remédier au tiraillement, une languette de toile, imbibée de collodion, est fixée, d’une part, sur ce lambeau, d’autre part, sur l’abdomen au-dessus de la plaie. La suture de Gély, qui unit le tablier prépubien aux côtés de l’urèthre, n est pas encore tombée; le bord antérieur du lambeau abdominal paraît gangrené : un peu de douleur est causé par le pansement.
5Z| DK l’épispadias ou fissure uréthrale supérieure
25. — La plaie scrotale est brun noirâtre, comme légèrement gangrenée à la surface ; l’enfant d'ailleurs se porte bien.
26. — Le tablier abdominal est complètement sphacélé au tiers antérieur, de telle sorte qu'il est réduit à son pédicule : il forme un moignon de ‘à centimètres environ. Le pont scrotal, manquant de point d’appui, glisse jusqu’à l’extrémité du gland; dans les efforts que fait l’enfant, l’urine reflue sous le lambeau jusque sur la plaie abdominale. Un morceau de linge, taillé en fer à cheval, imbibé de collodion, est appliqué sur le lambeau scrotal par sa partie moyenne et de chaque côté de la plaie abdominale par ses branches.
27. — Ce petit appareil contentif est impuissant à maintenir le lambeau scrotal entièrement décollé. Pour sauver les restes de l’opération , M. Dolbeau fait la petite opération suivante : l’enfant anesthésié par le chloroforme, le pédicule vivant du tablier abdominal est traversé par trois fils dont les chefs sont ramenés dans la gouttière uréthrale, puis fixés, à travers le bord antérieur du lambeau scrotal , à l'aide d’un morceau de bougie sur lequel ils sont noués ; de chaque côté, un point de suture réunit le bord postérieur du lambeau scrotal au bord latéral correspondant de la plaie prépubienne. Une nouvelle sonde est introduite et fixée à demeure; même pansement.
1er octobre. — Les points de suture latéraux ont coupé le bord du lambeau scrotal, mais des adhérences se sont établies avec le pédicule prépubien ; on les soutient à l'aide de bandelettes imbibées de collodion.
h. — La suture qui réunit le lambeau abdominal au lambeau scrotal est enlevée, les bandelettes au collodion supprimées. La réunion s’est faite entre ces deux parties, mais les bords latéraux du pont scrotal ne sont pas réunis, et, malgré la présence de la sonde, l’urine reflue souvent par ces deux points, de sorte qu’elle imbibe les pièces de pansement.
Les plaies, hypogastrique et scrotale, se cicatrisent rapidement ; on les touche de temps h autre avec le nitrate d’argent. Le prépuce reste très volumineux, et, au premier abord, on le prendrait pour les bourses qui sont accolées contre le périnée.
20. — L'enfant se lève, les surfaces bourgeonnantes se cicatrisent, mais le canal est loin d'être reconstitué ; il y a eu haut, et latéralement, de chaque côté du lambeau abdominal, deux fistules de 6 millimètres, sortes de fentes. L’enfant conserve ses urines; il les rend par jet, mais peu loin et avec effort; la nuit et le jour, il en perd un peu si son attention n’est pas éveillée sur la nécessité de les garder.
6 novembre. — Restauration de la fistule. A gauche, sutures; cautérisation à droite ; sonde à demeure.
9. — L’enfant ne tient pas en place : la suture a manqué. Collodion.
20. — I ,es deux fistules ont été recouvertes de bourgeons charnus, et, grâce à un pansement méthodique, l’adhésion secondaire a été obtenue; l’enfant se lève.
1" décembre. — L’enfant garde ses urines au lit, mais, quand il marche, il laisse tomber continuellement des gouttes qui souillent le parquet ; la verge est maintenant recouverte par un couvercle cutané, mais la paroi supérieure de l’urèthre est encore très incomplète. Une nouvelle opération est pratiquée du côté droit, voici en quoi elle consiste : 1° avivement de la face inférieure du lambeau scrotal dans toute sa portion droite, en respectant la ligne médiane ; 2° dissection des téguments de la verge du côté correspondant; 3° quatre points de suture. Sonde à demeure.
6. — La réunion s’est effectuée, et dans quelques jours on agira de môme pour le côté gauche. État général bon.
25. — On pratique la dernière opération. Les suites sont assez simples, mais, la suture ayant manqué, la réunion n’a été que secondaire.
28 janvier. — Le canal de l’urèthre est actuellement reconstitué , mais il permet l’introduction du petit doigt, ce qui fait voir qu’il a un calibre plus considérable que dans l’état normal. L’enfant garde un verre d’urine; il ne laisse plus tomber de gouttes pendant la marche ; cependant il est souvent mouillé, ce qui tient au défaut de soin : il néglige de s’essuyer après la miction, ou bien il a la paresse de ne pas aller uriner, et l’incontinence survient par suite du regorgement ; si on a le soin de surveiller l’enfant et de le punir, il ne pisse plus au lit et il ne se mouille plus pendant le jour.
Dans le but de faciliter la contention des urines, M. Dolbeau pratique une cautérisation avec le fer rouge ; il se propose d’obtenir une diminution dans le calibre du canal.
8 avril. — Les résultats laissent encore à désirer ; aussi , dans le but de diminuer le calibre de l’urèthre , on avive toute la face profonde de la paroi supérieure du canal et on réunit transversalement.
1er mai. — Les résultats sont actuellement très bons. Le canal est beaucoup moins large et il suffit de surveiller l’enfant pour que ses vêtements ne soient pas souillés. Il quitte l’hôpital .
Naret cLel.
Iinp .Becc^uet(Paris
Lâcher}) auer lith .
Fié- 11 ■
Fig. III.
