DU TRAITEMENT DE L’ÉPISPADIAS

Nous avons démontré que l’épispadias incomplet, qu’il fût glandaire ou spongobalanique, n’entretenait aucun trouble, soit dans l’émission de l’urine, soit dans l’accomplissement de l’acte sexuel. Ce premier degré de l’anomalie a donc pour conséquence une simple altération dans la configuration des parties; il est inutile de rien tenter contre un tel vice de conformation. Dans un cas dont nous avons déjà parlé plusieurs fois, la fissure ne portait que sur la portion balanique de l’urèthre; le reste du canal existait, mais très imparfaitement. De plus il y avait complication de l’écartement des pubis. L’incontinence des urines était la conséquence de cette malformation. M. Nélaton y porta remède au moyen d'un petit compresseur, dont la pelote placée en avant de l'anus, appliquait la paroi inférieure du canal contre la supérieure.

La partie importante de la thérapeutique de l’épispadias est celle qui a traita la fissure uréthrale supérieure complète.

DE LÉPISl’ADl.VS OU FISSURE URÉTHRALE SUPÉRIEURE

' Toutes les fois que le vice de conformation ne sera pas accompagne de l’incontinence d’urine, comme dans les observations de Breschet, de M. Barth, etc., on devra s’abstenir; toute intervention serait inutile et pourrait même entraîner des inconvénients.

Nous avons longuement insisté sur les conséquences de cette malformation; les épispades sont des êtres nuis quant à la fonction sexuelle; ils peuvent bien avoir des érections, des éjaculations, mais il est fort douteux qu’ils puissent accomplir heureusement le coït. Quoi qu’il en soit, une opération ne pourrait modifier avantageusement les dispositions du pénis. La question capitale c’est l'incontinence d’urine; tout le inonde connaît les conséquences fâcheuses qui sont le résultat de cette infirmité : les sujets ont leurs vêtements continuellement mouillés; les téguments sont le siège d’une irritation parfois très douloureuse; enfin ces malheureux répandent autour d'eux une odeur repoussante ; aussi deviennent-ils un objet de dégoût pour toutes les personnes qui les approchent. Honteux de leur situation, abandonnés de tout le monde, leur caractère se modifie et leur visage exprime la crainte et la timidité.

11 y a à peine une dizaine d’années, les individus atteints d ’épispculias complet étaient considérés comme incurables; quelques soins de propreté, un urinai plus ou moins perfectionné, voilà tout ce que pouvait l’art pour remédier à une aussi triste infirmité. Les recherches que nous avons pu faire relativement à la thérapeutique de l’épispadias, ne nous ont rien fait connaître, il est bon de rappeler que cette malformation n'a pas été l’objet d’une étude approfondie. Breschet qui le premier décrit l’épispadias, ne semble pas supposer que ce vice de conformation puisse entraîner à sa suite des inconvénients graves; aussi n’est-il pas question, dans son travail, des moyens de remédier à l'incontinence. On trouve dans la science quelques faits, mais les observations sont assez écourtées. Les auteurs ont décrit ces individus mal conformés, comme des objets de curiosité, sans paraître songer qu’àces vices correspondaient des symptômes dignes d’attirer l’attention de l’homme de l’art.

Bérard, à l’article Pénis du Dictionnaire en 30 volumes, consacre quelques lignes à l’épispadias. « L’épispadias est beaucoup plus rare que l’état précédent (hypospadias), et il peut aussi offrir plusieurs variétés. Toujours l’urèthre s’ouvre à la face dorsale ou supérieure de la verge, mais tantôt c’est par un orifice circulaire, et tantôt par une gouttière creusée entre les deux corps caverneux, et dans une etendue plus ou moins grande. La chirurgie ne peut rien contre de telles anomalies; les malades sont impuissants; le pénis est peu volumineux, souvent rudimentaire. Plusieurs individus, regardés comme hermaphrodites, présentaient ce vice de conformation. »

HT DE SON TRAITEMENT

\1. Larrey, en 1860, lors Je sa communication à l’Académie, a rappelé les faits d’épispadias mentionnés parles auteurs, mais il n’a pas abordé la question du traitement. Suivant lui, Bégin aurait pensé à une opération autoplastique ; mais, c’est là une simple mention, et voilà tout. En 1855, le même chirurgien, à l’occasion d'une présentation de malade à l’Académie, s’est montré peu favorable à l’idée d'une opération.

Nous avons dit que chez plusieurs individus le pénis était rétracté au-devant de f orifice urinaire comme une sorte de couvercle destiné par la nature ii empêcher l’écoulement du liquide. Un médecin avait imaginé de comprimer le pénis sur l’ouverture, au moyen d’un bandage à pelote concave exactement appliquée sur l’organe. L'expérience a prouvé que ce moyen ingénieux ne mettait pas le malade à l’abri de l’incontinence. La compression n’était efficace qu’à un degré où elle devenait douloureuse et intolérable. Chez le malade dont nous venons de parler, on a été obligé d’en revenir à l’urinai de l’exstropbie de la vessie.

Dans l’ouvrage de Sanson et Lenoir, il est dit que chez les épispades l’urine et le sperme ne peuvent être lancés au loin, « le malade est impropre à la génération, »

• et plus loin : « ce vice de conformation est incurable. »

Dès 1852, M. Nélaton entra dans la voie du progrès et exécuta une opération ingénieuse dont les résultats furent satisfaisants. L’année suivante, il opéra un deuxième malade; ces deux observations ont été publiées par M. Richard (1). En 1855, M. Jobert se montra partisan de l’autoplastie et déclara qu'il avait traité un enfant avec succès. Enfin en 1860, nous avons non s -même opéré trois malades. C’est, avec ces divers éléments que nous allons essayer de justifier l’intervention de la chirurgie.

Que se propose-t-on en opérant les malades? On veut transformer l’urèthre, qui n'est qu’à l’état de gouttière, en un véritable canal. Le résultat de cette tentative ne peut être qu’utile; l’urine, au lieu de s’écouler par une surface, suivra nécessairement le canal ainsi reconstitué. Impossible de rendre aux malades des sphincters qui manqueraient ; mais le premier résultat c’est l’application possible d'appareils simples et efficaces. Sans l’opération, on ne peut employer que les appareils mis en usage pour l’exstrophie de la vessie. Chacun sait combien cette ressource est précaire et combien ces moyens sont loin d’être parfaits.

L’expérience nous a démontré que la restauration du canal pouvait avoir pour conséquence un autre résultat, la régularisation du cours de l’urine et la cessation d’une incontinence due au regorgement. Qu’on accepte ou non la théorie que nous

(î) Loc. cit.

38 DE l’épispadias ou fissure uréthrale supérieure

avons exposée, les faits n’en demeurent pas moins. Les enfants opérés ont cessé de perdre leurs urines. Un grand nombre de personnes, parmi lesquelles nous citerons le professeur Denonvilliers , M. Tardieu, ont pu constater que nos petits malades conservaient des urines et les rendaient volontairement par un jet assez vigoureux. La contention des urines est moins parfaite que chez des individus bien conformés; la portion membraneuse, c’est-à-dire le sphincter uréthral fonctionne mal, aussi les malades peuvent-ils résister moins longtemps et moins aisément au besoin d’uriner. Après l’opération, il reste une véritable éducation à faire : les enfants sont paresseux, peu soucieux d’être souillés; ils ne rendent pas les urines en temps voulu et l’incontinence survient, mais par regorgement.

Dans le cas où la contention des urines serait impossible, s’il s’agissait, par exemple, d’un grand écartement des pubis, le canal une fois constitué, l'application d’un appareil deviendrait extrêmement facile. Ce sera, soit un petit anneau élastique, soit un petit tube de caoutchouc dans lequel plongera le pénis, ce qui permettra aux urines de s’écouler au-dehors, sans souiller ni les vêtements ni les téguments. Il suffit de lire les observations pour se convaincre de l’utilité réelle de l’opération. Actuellement l’expérience a prononcé, le chirurgien doit intervenir. Mais cette opération est très compliquée, le succès n’est obtenu qu’à force de patience et de soins. Ce n’est pas exagérer que de dire que le traitement peut durer de trois à six mois ; il y a l’opération première et les opérations complémentaires.

Nous allons décrire le manuel opératoire, puis nous exposerons, d’après notre expérience personnelle, quels sont les résultats successifs qui doivent être obtenus.

Manuel opératoire, autoplastie par redoublement. — On trouvera dans le livre de M. Nélaton l’exposé de deux procédés qu’il a imaginés et mis en usage. Le premier doit, nous le pensons, être abandonné; le deuxième, auquel l’auteur semble aussi avoir donné la préférence , doit être ici exposé en détail. Le texte original est un peu concis, pour être bien compris; j’ajouterai que nous avons apporté quelques modifications que nous croyons très utiles pour assurer les résultats.

L’opération se compose de plusieurs temps :

1° On passe un fil au travers du prépuce ; ce fil sera confié à un aide qui sera chargé de tirer la verge en bas et en avant pendant toute la durée de l'opération. Cette précaution est très utile et ne doit pas être négligée.

: 2° On fait de chaque côté de la gouttière uréthrale une incision longitudinale à l’union de la peau avec la muqueuse, plutôt un peu en dehors. Ces incisions commencent sur les côtés du prépuce et se prolongent jusqu’à la paroi abdominale, où nous les reprendrons dans un troisième temps. Les deux lèvres de cette incision

sont immédiatement disséquées dans l’étendue de h à 5 millimètres, en ayant soin de laisser aux tissus leur plus grande épaisseur; on a ainsi une lèvre interne qui se relève vers le canal de l’urèthre, une lèvre externe qui se continue avec les téguments de la verge. Ceci fait, à droite et à gauche , le troisième temps commence.

3° On prolonge les deux incisions péniennes sur l’abdomen en remontant à une hauteur de 5 centimètres environ, au niveau des saillies qui limitent de chaque côté la gouttière abdominale ; ces deux incisions réunies par une troisième transversale, on dissèque immédiatement un lambeau que l’on fait descendre jusqu’à ce que les deux gouttières, abdominale et uréthrale, puissent facilement être mises en contact. Cette dissection doit être très complète vers la base, et il faut laisser aux tissus la plus grande épaisseur possible afin de ne pas compromettre leur vitalité. La continuité des incisions péniennes et abdominales nous semble très utile en ce quelle favorise la création du canal ; en outre, notre manière de faire a pour résultat la formation d’un lambeau abdominal plus long et plus étroit qu’il n’est indiqué par M. Nélaton.

4° 11 faut alors faire la suture des bords correspondants des deux gouttières, de manière à fermer latéralement le canal. La simple suture à points séparés ne permet pas de mettre en contact des surfaces saignantes; il en est résulté que, dans tous les cas, la réunion n’a pas eu lieu; ce n’est que grâce au lambeau scrotal que le lambeau descendu de l’abdomen a pu rester en place. Mais, qu’on y réfléchisse bien, dans tous ces cas, le canal n’a pas été reconstitué ; on a seulement obtenu une sorte de fermeture, à large couvercle, de la gouttière uréthrale. Si la suture, qui constitue le quatrième temps de l’opération, pouvait être suivie d’une réunion, le résultat serait parfait. Nous avons échoué dans nos deux premières opérations, aussi avons-nous du en chercher la cause : si la réunion ne s’est pas faite, c’est principalement parce qu’on n’avait pas adossé des surfaces réciproquement saignantes. Dans notre troisième opération , nous avons employé la suture de Gély, et nous avons ainsi obtenu les rapports nécessaires à l’agglutination des surfaces.

Le lambeau abdominal ainsi réuni de chaque côté avec la lèvre interne de l'incision pénienne, l’opération n’est qu’à moitié ; mais cette partie est la plus importante et la plus délicate : on ne saurait y apporter trop de soin.

5° Une première incision circonscrivant la base de la verge, puis une deuxième qui contourne le scrotum , permettent de tailler un lambeau qui doit recouvrir le dos du pénis; pour cela, et après dissection, on fait passer la verge au travers de l’incision qui circonscrit sa base, comme au travers d’une sorte de boutonnière, alors le lambeau prend sa place , s’applique par sa face cruentée sur la face saignante du lambeau abdominal, déjà suturé avec les lèvres internes des incisions péniennes.

l\0 UE l’épispadias ou fissure uréthrale supérieure

Nous taillons ce lambeau scrutai beaucoup plus grand que ne le fait M. Nélaton.

( Voy. pl. IV, fig. 3.)

6" Ce temps consiste à suturer la grande circonférence du lambeau scrotal avecla lèvre externe de l’incision pénienne, à droite et à gauche. Ici trois points de suture suffisent de chaque côté.

7° Le pansement consiste à mettre une sonde dans la vessie, a recouvrir les surfaces au moyen de linge et de charpie, puis à maintenir le tout au moyen du petit anneau que Dupuytren employait pour fixer les sondes dans la vessie.

A. Résultats immédiats. — Les suites de l’opération sont généralement assez simples : il y a un peu de réaction générale, mais au bout de quelques jours les choses rentrent dans l’ordre. On observe ordinairement une grande tuméfaction des lambeaux et surtout du prépuce. Ce gonflement, qui persiste assez longtemps, ne m'a pas paru avoir d'importance; une seule fois nous avons observé une gangrène limitée a l'extrémité antérieure du lambeau abdominal (obs. VIII).

Les points de suture doivent être enlevés le deuxième jour; les parties sont alors avantageusement tenues en contact au moyen de bandelettes de toile trempées dans du collodion. Les résultats de cette première opération sont déjà considérables ; ils ont été les mêmes chez les trois malades que nous avons traités: 1° le pénis, au lieu d’être rétracté au-devant de la paroi abdominale , présente sa direction normale ; l’espèce de pont scrotal qui passe dessus s'oppose à son élévation. C’est là la principale raison pour employer le deuxième procédé de M. Nélaton ; 2“ les deux lambeaux adhèrent par leurs surfaces correspondantes, mais, le plus souvent, la réunion n’a pas eu lieu vers les bords; 3° le cours de l’urine est régularisé : le liquide, au lieu de suinter, s’écoule le long de la gouttière uréthrale.

il reste donc à réunir les parties latérales des deux parois superposées du nouveau canal : il nous a semblé qu’il y avait avantage à ne pas tout faire en une seule fois. Nous nous sommes bien trouvé d’aviver et de réunir un seul côté pour ensuite passer ;i l’autre. J’ajoute que ces sutures latérales ne doivent être faites que longtemps après la première opération, que ces compléments ne doivent être cherchés que lorsque les parties sont revenues à leur état normal; alors rien n’est plus simple que d’aviver les tissus et de les réunir par quelques points de suture. Après une première opération, j'ai observé constamment, vers la base du lambeau abdominal, entre cette base et le bord postérieur du lambeau scrotal , deux orifices par lesquels l’urine s'écoulait ; ces pertuis, dont l’étendue varie entre quelques millimètres et un centimètre et demi, sont assez difficiles à oblitérer; nous avons employé soit la suture après avivement, soit la cautérisation avec le fer rouge. Chez un des malades il a fallu y revenir jusqu’à six fois; dans l’observation de M. Nélaton, il est aussi

ET UE SON TRAITEMENT

question de ces pertuis qui semblent être la conséquence du procédé employé. (Voy. pl. IV, fig. 2.)

B. Résultats définitifs. — Les résultats définitifs de ces opérations sont les suivants : le canal étant reconstitué, quelques sujets sont guéris de leur incontinence : chez les autres, l’infirmité persiste, mais les moyens protétiques sont très simples et très elficaces. Que deviendront ces lambeaux rapportés? Quelles seront les conséquences de cette autoplastie? C’est ce que l’avenir nous apprendra. On peut craindre que la surface épidermique du lambeau abdominal ne vienne à se couvrir de poils qui occuperaient alors le canal de l’urèthre ; il y a lieu de se demander si les lambeaux suivront l’accroissement du pénis, etc., etc. Je le dis encore, il y a des résultats qu’on ne peut préciser actuellement.

Le malade de l’observation VII, quoique guéri de son incontinence, souillait encore ses vêtements : ceci tenait à l’extrême brièveté du canal. Le jet était bien projeté, mais il divergeait, et les vêtements se trouvaient mouillés; nous nous sommes bien trouvé de faire uriner l’enfant dans une sorte de cornet qui permettait au liquide de s’écouler loin des cuisses, et qui, par conséquent, mettait les vêtements à l’abri des éclaboussures.

Les personnes qui auront pris la peine de lire notre travail, seront édifiées, nous l’espérons, sur la nature du vice de conformation désigné sous le nom d’épispadias. Il est démontré que, chez beaucoup de sujets, l’anomalie a pour conséquence une infirmité dégoûtante contre laquelle la chirurgie peut beaucoup. Chemin faisant, nous avons formulé des propositions en ayant soin de les accompagner de preuves suffisantes ; il nous reste actuellement à rapporter les trois observations qui nous sont personnelles. Que le lecteur ne néglige pas la relation de ces faits, il y trouvera des détails intéressants et des renseignements utiles.

Obs. VI. — Epispadias complété — incontinence d'urine, opération suivie d'amélioration. —

Rougeole. — Pneumonie. — Mort. — Autopsie (Hôpital des Enfants malades. — M. Dolbeau).

Delaleuf (Ursin) est entré, le 5 juillet 1860, à l’hôpital des Enfants malades, salle Saint-Corne. Il était âgé de neuf ans et demi ; il venait de l’hôpital de Châteauroux, où il avait été élevé comme enfant trouvé. Le petit malade était adressé pour une incontinence absolue des urines.

Etat actuel. — Enfant du sexe masculin , peu développé physiquement. Son intelligence paraît très bornée : une grande frayeur semble le dominer ; il ne parle pas et pousse quelques petits cris très peu sonores. Il est évident que l’infirmité de cet enfant a eu pour résultat une sorte d’isolement, et, par suite, le non-développement de ses facultés intellectuelles.

/l2 DE l’épispadias ou fissure uréthrale supérieure

L’enfant perd ses urines : l’écoulement consiste en un suintement continuel du liquide qui glisse sur toutes les parties voisines de la verge et qui mouille sans cesse soit les vêtements, soit les draps du lit. Jamais Ursin n’éprouve le besoin d’uriner, ou plutôt il ne se présente jamais pour y satisfaire : l’incontinence a lieu debout et couché.

Si on passe à l’examen des organes génitaux, voici ce que l’on peut constater : le scrotum est normal ; renferme un seul testicule : il est surmonté par une verge rudimentaire, rétractée en haut et en arrière vers l’abdomen, en sorte que la face inférieure de l’organe se présente en avant et légèrement en haut; si on éloigne la verge, ce qui est facile, on constate que cette partie se trouve logée dans une sorte de dépression longitudinale qui existe à la partie inférieure et médiane de l’abdomen. Dans ce point, immédiatement au-dessus du pubis qui semble peu développé, on trouve une sorte de gouttière de h centimètres de long sur 2 de largeur, limitée latéralement par deux reliefs : c’est en un mot la saillie du mont de Vénus séparée en deux parties par une rainure médiane. Cette gouttière est tapissée par la peau qui a pris les caractères d’une muqueuse; elle est lisse, fine et humide. En haut, la gouttière se continue insensiblement avec la peau de l'abdomen; en bas, le tégument semble rentrer en dedans, et forme un repli en forme de croissant à concavité inférieure : c’est la demi -circonférence supérieure d’un orifice qui conduit dans la vessie. La demi-circonférence inférieure est formée par l’urèthre.

La verge, avons-nous dit, est rudimentaire : elle est formée par deux corps caverneux réunis en bas, laissant entre eux, supérieurement, une petite rainure où se trouve logé l’urèthre, qui, lui-même, manque de paroi supérieure; le gland est petit et divisé en haut, sur la ligne médiane, ce qui permet à ses deux moitiés de s’écarter latéralement.

L’urèthre se trouve, par suite du vice de conformation, réduit à une gouttière qui occupe toute la face dorsale de la verge : elle commence au gland et se termine dans l’orifice que nous avons déjà indiqué, c’est-à-dire juste au niveau de la symphyse. Latéralement, la muqueuse uréthrale se continue avec la peau qui recouvre la verge; on observe à leur réunion, et de chaque côté, une petite crête saillante qui va se perdre dans le prépuce, d’ailleurs très développé.

L’orifice qui conduit à la vessie est presque circulaire ; il a les dimensions d’une pièce de 20 centimes; mais il est évident qu’il y a encore une certaine distance entre ce trou et l’orifice interne de l’urèthre : en un mot, la partie membraneuse du canal parait exister. L’urine suinte constamment, nous l’avons déjà dit; mais si on vient à écarter la verge, si on met à découvert l’orifice, on voit une colonne de liquide qui remplit le canal et qui s’échappe au dehors. Cet écoulement cesse aussitôt.

qu’on permet à la verge de se rétracter vers l’abdomen ; si on essuie alors les parties, elles restent sèches pendant quelques minutes, puis le suintement reparaît, et l’urine vient de nouveau les souiller. Il demeure évident, pour tous, que la vessie contient une notable proportion de liquide, que le surplus s’écoule seul, par suite du regorgement, et que la rétraction de la verge est une sorte d’obstacle à l'écoulement de l’urine. Lasonde démontre : l°que la vessie est assez développée; 2* que son col est à une certaine distance de l’orifice sous-pubien.

Les pubis paraissent petits et légèrement mobiles.

Santé générale, bonne. Appétit.

11 est décidé qu’on tentera une opération pour tâcher de remédier à l'incontinence, et surtout pour faciliter l’application d’un appareil.

Opération le 15 juillet. — Je me dispense de décrire l’opération et le pansement. Une artériole donne : elle n’est pas liée. Dans la soirée, hémorrhagie très abondante avec symptômes généraux (faiblesse du pouls, refroidissement de la peau, état d’adynamie) ; elle est arrêtée par un tampon de perchlorure de fer placé sur le côté gauche de la plaie. Le lendemain tout paraît à peu près réuni , sauf un point, du côté gauche, occupé par le tampon et le caillot qu’il a formé.

Le 16, l’enfant n’a pas de fièvre ; il prend des potages ; il vomit une fois.

Le 17, plus de symptômes généraux.

Le 18, la sonde ayant été obstruée par des mucosités, le pansement est mouillé par 1‘ urine; cet accident se reproduit les jours suivants, bien que le malade soit pansé deux fois par jour. Sous l'influence probable du contact de l'urine, la plaie de l’abdomen suppure. Du 20 au 25 , on constate que, lorsque la sonde est retirée, l’enfant urine uniquement par le méat, seulement le lambeau s’étant un peu rétracté, le gland n’est pas tout à fait découvert.

Le 26, apparition d’une fistule sur la portion droite de la plaie.

Les jours suivants le malade devient de plus en plus remuant, de sorte que la sonde presse souvent d’une manière inégale sur les parois du canal.

La sonde est maintenue d’une manière constante jusqu’au 12 août, et du 12 au 20 d’une manière intermittente. A cette dernière date, la plus grande partie de l’urine passe par le méat, mais on remarque de chaque côté de celui-ci une fente assez étendue; l’urine se fait jour aussi par de petites fistules, de sorte que la réunion a été incomplète.

Le 7 septembre, c’est-à-dire près de deux mois après avoir subi son opération, et alors qu’on se préparait à compléter la restauration, Ursin fut pris de la rougeole, qui régnait alors dans les salles, et il succomba à des complications.

hh de l’épispadias ou fissure uréthrale supérieure

Avant de décrire tout au long l’autopsie , il est bon de s’arrêter sur les résultats fournis par l’opération.

Sous le rapport anatomique, voici dans quel état se trouvaient les organes. Le dessin facilitera la description. (Yoy. pl. 1Y.)

La verge, au lieu d’être rétractée, se présente horizontale : le gland regarde en avant, la gouttière uréthrale n’est plus visible, les lambeaux la recouvrent. En effet, le lambeau abdominal occupe exactement la ligne médiane : il arrive jusqu’à la couronne du gland, qu’il recouvre en partie. Au-dessus de lui, se trouve le lambeau scrotal qui lui adhère intimement. Vers la base du lambeau abdominal, on trouve, en arrière du lambeau scrotal, deux fistules, dont celle de gauche a un demicentimètre ; celle de droite est un simple pertuis. La circonférence antérieure du lambeau scrotal n’a pas été réunie aux parties latérales de l’urèthre, de sorte qu’il y a de chaque côté de la verge deux rainures par lesquelles l’urine sort en même temps que sur la ligne médiane ; ce liquide suit la gouttière uréthrale , mais il s’échappe aussi par côté. Une simple suture aurait donc suffit pour compléter le canal urinaire.

Quant à l’incontinence, elle n’est plus de même nature : l’enfant ne garde pas ses urines, il les rend très fréquemment mais par jets; quand il est au lit, il urine dans ses draps, mais il reste quelquefois assez longtemps sans être mouillé. En un mot, l’enfant ne sait pas garder ses urines, peut-être même ne peut-il pas; mais celles-ci sortent, non plus continuellement, mais par moment. L’écoulement du liquide se fait maintenant très facilement.

M. Guersant avait fait construire pour l’enfant un urinai en caoutchouc, qui certainement eût été insuffisant avant l’opération; nous pensons qu’après une ou deux opérations complémentaires, l’état d’Ursin eût été bien plus satisfaisant.

Autopsie. — Ecchymose presque générale du tissu sous-cutané.

Signes évidents de la mort par asphyxie.

Poumons présentant une inflammation lobulaire.

Rate énorme. «

Reins normaux.

Uretères normaux.

Testicule gauche dans le canal inguinal. Le droit dans le scrotum.

Épispadias. (Yoy. pl. IY.)

On trouve sur la partie sus-pubienne la cicatrice du lambeau abdominal; elle est circulaire, du volume d’une pièce de 50 centimes. Il y a un tiraillement des téguments voisins indiqué par quelques plis rayonnés.

Le scrotum existe avec tous ses caractères normaux; la seule trace du lambeau

ET DE SON TRAITEMENT. /l5

qui lui a été empruntée se trouve dans une cicatrice linéaire à concavité supérieure cachée dans l’angle péno-scrotal.

La verge a 3 centimètres, le gland est libre dans sa moitié antérieure; il est surmonté dans sa moitié postérieure par le petit lambeau abdominal qui dépasse le lambeau scrotal de 3 millimètres. Ce dernier entoure la verge, il a 2 centimètres d’avant en arrière. Il présente deux bords, l’un antérieur, l'autre postérieur. Le premier est convexe, doublé du lambeau abdominal sur la ligne médiane. 11 contourne la verge, mais il n’adhère pas à la peau de cet organe, excepté à gauche et un peu en arrière; d’où il suit que l'urèthre a maintenant une paroi supérieure. Pour que le résultat pût être complète, il faudrait que les deux gouttières fussent soudées par leurs bords correspondants.

Le bord postérieur est adhérent, sauf sur les parties latérales, de chaque côté de la base du lambeau abdominal; dans ces points, il y a deux fistules qui correspondent à l’urèthre.

La restauration n’est donc pas complète, mais il fallait peu de chose pour la terminer.

Si on dissèque le périnée, on trouve tous les muscles bien développés, surtout le bulbo-caverneux, qui est remarquable par sa grande épaisseur.

Le bassin est bien conformé, mais il y a entre les deux pubis un écartement d’un centimètre. Les deux os sont mobiles, mais unis par les moyens d’union ordinaire. La vessie est petite, revenue sur elle-même ; son volume est celui d’un gros œuf de poule. Sa couche musculeuse peu épaisse, manque, en avant, entre les deux faisceaux pubio-vésicaux.

Urèthre. — Sa paroi supérieure n’existe pas jusqu’au niveau de la symphyse, mais après on trouve la portion profonde bien conformée. En effet, la prostate occupe sa position normale et au-dessus on trouve les vésicules séminales et leurs conduits.

Le canal de l’urèthre, mesuré du col vésical jusqu’au méat, a une longueur de 5 centimètres 8 millimètres. La portion libre a 3 centimètres. La largeur de la gouttière est de 12 millimètres dans la portion glandaire, en arrière on trouve 15 millimètres. Cette surface est recouverte par la muqueuse, on y observe d’avant en arrière une excavation de 12 millimètres d’avant en arrière, dont le fond est rougeâtre, c’est la fosse naviculaire. Elle est bordée par une sorte de bourrelet de 3 millimètres d’épaisseur, ce sont là les rudiments du gland.

De chaque côté de la fosse naviculaire, et plus superficiellement, on trouve un sillon, une rainure qui a G millimètres de long sur 1 de large.

En arrière de la portion glandaire, la muqueuse est plus pâle dans une étendue

de 24 millimètres. On y observe des plis et des rainures longitudinales ; l'une d’elles occupe la ligne médiane. On remarque en plus cinq orifices. Ce sont des lacunes uréthrales.

En arrière et jusqu'au col vésical, la muqueuse est plus rouge. Le vérumontanum est relativement très développé : de chaque côté on observe un repli ou une valvule en forme de nid de pigeon, dont l'entrée regarde vers le gland. (Yoy. pl. lit.)

Au-dessous de la muqueuse et dans toute l’étendue de l’urèthre, il y a des fibres musculaires longitudinales très manifestes.

Arrivée dans la portion libre de l’urèthre, cette muqueuse s’applique sur les corps caverneux à leur face supérieure; mais, elle correspond aussi à la face supérieure des rudiments du corps spongieux. Plus en avant elle recouvre la partie renflée du pénis, le gland.

Sur les côtés, la muqueuse se continue insensiblement avec la peau de la verge; à l’extrémité antérieure elle constitue le prépuce et le frein, qui sont normalement conformés.

Parties érectiles du pénis. — Corps caverneux. — Ils naissent le long de la branche ischio-pubienne; leur longueur est de 6 centimètres. Leur plus grand diamètre a 7 millimètres (ils ont été injectés). Ces deux cylindres restent séparés dans une étendue de 3 centimètres et demi. Puis vers l’angle péno-scrotal, ils s’accolent et s’unissent par des adhérences solides. Au niveau du gland ils s’écartent de nouveau et se terminent en pointe. (Voy. pl. III, fig 2.)

Corps spongieux de V urèthre. — Si, après avoir enlevé le muscle bulbo-caverneux, on cherche le bulbe et la portion spongieuse du canal, on ne trouve que les traces de cet appareil érectile. Sur la ligne médiane, on observe, en effet, deux petits corps juxtaposés, ce sont deux petits cylindres de 2 centimètres et demi de long, formés en arrière par du tissu spongieux auquel succèdent des veinules qui disparaissent vers le point où les deux corps caverneux se réunissent sur la ligne médiane. Pas une seule ramification ne va jusqu’au gland. Cette petite masse érectile est sous-jacente à la muqueuse uréthrale, et après l’injection elle fait une saillie très manifeste sur la ligne médiane de l’urètlne.

Gland. — C’est un petit bourrelet qui termine la muqueuse uréthrale. Il a 3 millimètres d’épaisseur, se compose de tissu fibreux et d’un peu de tissu spongieux impossible à injecter. La pointe des corps caverneux le pénètre et leur enveloppe se continue avec la sienne. On ne peut voir si des vaisseaux partent de ce renflement.

Si nous résumons la structure du pénis, voici comment se superposent les couches qui le composent en allant de haut en bas, ou de la face supérieure du pénis vers l’inférieure. (Yoy. pl. III, fig. 4.)

1° Au niveau du gland : muqueuse uréthrale; couche sous-muqueuse; tissu spongieux du gland ;

2° Dans la portion libre de la verge jusqu’à l’angle péno-scrotal : muqueuse uréthrale; couche sous-muqueuse; corps caverneux juxtaposés ; peau;

3° Au niveau de la symphyse : muqueuse uréthrale; couche sous- muqueuse. Sur la ligne médiane, le corps spongieux rudimentaire; sur les parties latérales le tissu cellulaire, le muscle bulbo-caverneux, la peau.

L’urèthre depuis la symphyse est donc constitué par une gouttière muqueuse, doublé par la peau et le tissu cellulaire. Entre ces deux couches on observe en arrière les rudiments du corps spongieux et son muscle; en avant les deux corps caverneux.

Au niveau de la symphyse le canal est à sa place, mais, au lieu de suivre la face inférieure des corps caverneux , il passe dans leur écartement et vient occuper leur face supérieure.

Le vice de conformation consiste donc 1° dans un arrêt de développement des parties spongio-vasculaires de l'urèthre; 2° dans l’inversion du canal qui, au lieu d’occuper la face inférieure des corps caverneux, passe au-dessus pour se placer à leur face supérieure.

Quant à l’écartement des corps caverneux, il n’existe vraiment pas. Ces deux cylindres sont complètement réunis à la face inférieure. Sur le dos de la verge, ils présentent une gouttière qui rappelle celle que l’on observe normalement à la face inférieure. Dans cette gouttière se logent 1° l’urèthre qui est ouvert par sa face supérieure; 2° les rudiments des corps spongieux de l’urèthre. En arrière des pubis les corps caverneux divergent comme à l’état normal et dans leur écartement on observe le bulbe et le muscle qui le double.

Obs. VII. — (Hôpital Saint-Louis, salle Saint- Augustin. — M. Dolbeau.)

Ancelin (Albert), âgé de sept ans, enfant naturel, entré le 2/j août 1860, sorti le Ul janvier 1861 (1).

L’enfant est porteur d’un épispadias complet, il a été vu par plusieurs chirurgiens qui ont refusé toute opération.

La mère a eu trois enfants bien conformés; elle raconte que pendant sa quatrième grossesse elle aurait été vivement impressionnée par la lecture d’un livre où il était question des hermaphrodites. Pour elle, c’est là la cause du vice de conformation que présente son dernier enfant. Quoi qu’il en soit, le petit malade est continuel-

(1) Observation recueillie par M. Fischer, interne du service.

DE l’éPISPADIAS OU FISSURE URÉTHRALE SUPÉRIEURE

lemenl dans l’urine, il est un objet de répulsion pour toutes les personnes qui le voient; aussi sa mère le garde-t-elle dans un petit cabinet fétide et rempli de vermine.

Etat actuel. — Constitution générale bonne, tempérament nerveux, intelligence très développée.

Ce qui frappe le plus en approchant ce petit garçon, c’est l’odeur fétide qu'exhalent ses vêlements, qui sont complètement mouillés par burine. Il n’a pas de pantalon, son costume consiste en une robe longue. L’urine suinte d’une manière continue surtout quand l’enfant est debout; le besoin d’uriner ne se fait pas sentir. Lorsque le malade garde le lit, on peut quelquefois le voir une heure sans être mouillé, mais l’urine ne tarde pas à sourdre et à tout souiller.

Si on examine les organes génitaux, on constate les particularités suivantes : le scrotum est bien conformé, le testicule droit occupe les bourses, le gauche est dans l’anneau. Les pubis paraissent normalement conformés.

Le prépuce a un développement qui contraste avec celui de la verge, dont les dimensions sont plus petites qu'on ne l’observe chez un enfant de cet âge. Ce repli forme un bourrelet bien marqué et se continue avec un frein assez large. Ses bords latéraux vont se confondre sur le dos de la verge avec la gouttière uréthrale.

Le pénis terminé par un petit gland dont la forme est régulière, est rétracté audevant de l’abdomen; il en résulte que la face inférieure de la verge regarde en avant et en haut; le gland se dirige légèrement à droite au lieu d’occuper exactement la ligne médiane.

L'urèthre est représenté par une gouttière située à la face supérieure de la verge ; il est superposé aux corps caverneux qui sont réunis dans toute l’étendue du pénis. Le gland lui-même est creusé à sa face dorsale, il en résulte que la rigole s’étend de l’extrémité du gland jusqu’à la symphyse pubienne. La surface de cette rigole est muqueuse, rosée. On y distingue en avant les rudiments de la fosse naviculaire. puis quelques lacunes et orifices de glandes uréthrales. Les bords latéraux se continuent avec la peau de la verge. Cette gouttière uréthrale est presque plane, mais dans l’érection les bords vont à la rencontre l’un de l’autre, la surface se creuse et le canal tend à se constituer.

Au niveau du pubis, on trouve un infundibulum dont le sommet assez étroit est limité par un bord tranchant à concavité inférieure. La longueur du canal, depuis le gland jusqu’à l’orifice de l’infundibulum est de 4 centimètres, celle de la partie profonde est de 3 centimètres environ. Cette partie profonde est manifestement large et dilatable.

Lu verge, avons-nous dit, est rétractée de telle sorte que la rainure uréthrale correspond au pubis et regarde l’infundibuluni. Il en résulte que l’urine est retenue entre le gland et les téguments dans une sorte de réservoir très incomplet; elle ne peut être projetée, elle s’écoule latéralement.

Le 8 septembre M. Dolbeau pratique une opération destinée à placer les parties dans des conditions plus favorables à la contention des urines. Il dissèque successivement :

1° Un lambeau abdominal, rectangulaire, de 7 centimètres de longueur et 2 centimètres de largeur, dont la base adhérente est située au-dessus de l’infundibulum ;

2° Deux lambeaux étroits le long des bords de la gouttière uréthrale, et dont le bord libre est interne. Le lambeau abdominal est alors rabattu sur son pédicule pour former la paroi antéro-supérieure de l’urèthre; de telle sorte que sa surface cutanée et muqueuse corresponde à la rainure uréthrale. Les bords du lambeau abdominal sont suturés avec ceux des deux lambeaux péniens;

3 Deux incisions demi-courbes, subparallèles, transversales, à concavité supérieure, circonscrivent sur le scrotum un lambeau dont les deux pédicules restent adhérents de chaque côté, à l’union du scrotum aux téguments. La face postérieure ayant été disséquée, on fait glisser la verge sous le pont scrotal, qui la coiffe. Sa surface cruentée correspond alors à celle du lambeau abdominal ; sa surface cutanée est extérieure. Des sutures l’ unissent en avant et en arrière aux autres lambeaux.

Une sonde est fixée dans la vessie au moyen du petit anneau de Dupuytren. et on fait un pansement simple.

Durant les premiers jours qui suivirent l’opération (du 8 au 15 septembre), une inflammation assez vive a fait craindre de voir les lambeaux se sphacéler et les sutures se détacher complètement. Les symptômes se sont apaisés ; ils étaient aggravés encore par le passage de burine qui filtrait par plusieurs pertuis entre les sutures des lambeaux abdominaux et uréthraux. De plus, la sonde fonctionnait mal. et le cathétérisme était difficile à cause du gonflement des parties. Néanmoins le lambeau scrotal, grâce à ses deux pédicules, a parfaitement tenu et a empêché l'insuccès de l’opération. 11 était très gonflé, ainsi que le prépuce dont les proportions étaient insolites.

L’état général a présenté les signes d’une réaction fébrile violente : inappétence, perte de sommeil, douleurs vives, rougeur des téguments au voisinage de la plaie. Le malade a pourtant échappé à l’érvsipèle qui exerçait à cette époque une influence déplorable sur le sort des opérés.

Dès le 15 septembre l’amélioration devint sensible; la sonde fonctionna bien. Diminution du gonflemeut, les bords de la plaie scrotale se rapprochent ainsi que

DE l’ÉPISPADIAS OU FISSURE URÉTHRALE SUPÉRIEURE

ceux de la plaie abdominale; mais celle-ci se recouvre de légers enduits pultacés, analogues au muguet par leur aspect, et cpii sont traités avantageusement par la cautérisation au nitrate d’argent. Des bandelettes de collodion rapprochent les lambeaux dans les points où les sutures ont incomplètement réussi.

Du 15 septembre jusqu’au 1er octobre. — L’amélioration va sans cesse en augmentant; les plaies sont presque complètement cicatrisées. Le 1er octobre le malade se lève, sa sonde est enlevée. En le faisant uriner, on voit qu’il lance par son nouvel urèthre un jet assez puissant; deux autres petits jets se montrent à droite et à gauche entre le lambeau scrotal et l’infundibulum, à la.base du lambeau abdominal.

Une nouvelle opération est jugée nécessaire; mais déjà un résultat important est obtenu : l’enfant garde ses urines, et pisse à volonté.

6 octobre. — Le malade étant endormi, on pratique des avivements sur les bords des lambeaux pénien et scrotal, afin de compléter en avant et latéralement le canal uréthral. Pas d’avivements pour les pertuis signalés au niveau de la base du lambeau abdominal. — Sonde à demeure.

L’opération est très bien supportée. Pas de fièvre ni de gonflement. — Le 9, on retire les fils, la réunion s’est faite. — Le 12, suppression de la sonde. — Le 15 on fait uriner l’enfant ; son jet est très net et très fort par l’urèthre mieux canalisé; mais de burine sort encore par les deux pertuis situés aux angles du pédicule du lambeau abdominal.

Le 18 octobre. — Troisième opération. — 1° Avivement des bords de la solution de continuité du côté gauche (la plus considérable). Les tissus sont très durs; le bord interne est constitué par le lambeau scrolal, l’externe par la peau du côté gauche de l’infundibulum. Trois points de suture.

2° Un petit cautère actuel est introduit dans le mince pertuis du côté droit.

Sonde à demeure.

Pas de réaction, mais le malade turbulent s’agite, et trois jours après les sutures sont retirées et la plaie se rouvre.

La sonde est maintenue; application de bandelettes de collodion, obturant les pertuis. La guérison s’approche de jour en jour (28 octobre).

b novembre. — Cautérisation du pertuis à gauche.