INDICATIONS
Les indications de la gastrostomie sont très nombreuses et d’ordres différents. Nous allons les envisager en les classant en deux grands groupes, indications
d’urgenceet indications comme opération préliminaire.
Indications d'urgence.
Les indications d'urgence de la gastrostomie ont pour but d’alimenter des malades à œsophage imperméable aux aliments pour une raison quelconque. Nous allons étudier les indications de la gastro spéciales à l'enfant et à l’adulte.
1° Indications de la gastrostomie chez l'enfant.
Chez l'enfant, les rétrécissements de lœsophage ne sont presque jamais de nature néoplasique maligne. Chez eux nous trouvons:
a) Des sténoses congénitales par oblitérations, val-
vules. Remarquons que parfois dans ces cas l’œsophage s’ouvre dans une bronche supplémentaire (1).
b) Des rétrécissements acquis. En général, il s’agit de rétrécissements cicatriciels, dus à l’ingestion de corrosifs (surtout des acides d’après Garel), on peut avoir ulcérationscicatricielles aprèsles maladies infectieuses.
c) Des sténoses dues à un spasme chronique de l’œsophage, très rare chez l’enfant.
d) Des sténoses dues à une hyperplasie cardio-diaphragmatique concommitente ou non avec une hyperplasie pylorique. Rappelons que les néoplasmes malins de l’œsophage ne se voient habituellement pas chez l'enfant.
2° Indications de la gastrostomie chez l'adulte.
Chez l’adulte on peut diviser les sténoses en quatre grands groupes : traumatiques, inflammatoires, nerveuses, néoplasiques (ces dernières sont de beaucoup les plus fréquentes: 580 fois sur 830 sténoses (2) d’après Guisez).
a) Sténdses traumatiques. Elles sont dues le plus souvent à des corps étrangers variés (3 cas de Guisez), on peut en rapprocher les sténoses après certainesinterventions portant surl’æsophage, notamment cervical.
La gastrostomié dans les corps étrangers de la région inférieure de l’æsophage a fait l’objet des recherches de nombreux chirurgiens, de Gangolphe notamment. Elle permet l'alimentation du malade et la recherche
(1) Cas de Sargnon et Vignard, (Thèse de Burel, Lyon 1912).
(2) Guisez, Traité des maladies de l’œsophage.
du corps étranger par la voie rétrograde (Asch, Münchner Medical Woch. n° 44, 1908).
Nous rappellerons le cas de Siraud, Garel et Sargnon présenté à la Société des Sciences médicales en 1909. Il s'agissait d’un dentier en ébonite dé 4 dents sans crochets enclavé dans la région diaphragmatique. Les tentatives d'extraction par voie rétrograde sous endoscopie, et aussi par la voie haute, n’ont pas réussi : le corps étranger ètait emprisonnée entre deux spasmes, lun supérieur, l’autre inférieur. Au bout de 15 jours le spasme inférieur a cédé et le dentier a été retrouvé dans les selles.
b) Siénoses inflammatoires. Nous les grouperons d’après leur.origine, chaque variété de sténose ayant ses caractères propres.
1) Sténosesparbräluressoit parliquidestropchauds, soit surtout par acides. Les sténoses produites par les acides sont bien plus difficiles à dilater d’après Garel (Société des Sciences médicales, 29 mai 1912), Sargnon, Nové-Josserand et Vignard ont proposé dans les cas graves une gastro précoce suivie de la mise en place d’un fil sans fin et de la dilatation caoutchoutée progressive, mais cette idée n’a pas été mise en pratique.
2) Sténoses par ulcérations au cours des maladies infectieuses, soit aigües, soit chroniques, tuberculose, syphilis, actinomycose, etc.
3) Sténoses par ulcères pepliques de la région du cardia : Roque et Sargnon en ont vu un cas par œsophagoscopie rétrograde (voir notre obs. n° 20). Guisez a observé deux cas à la phase d’ulcération et quatre à
la phase de cicatrisation,
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4) Spasmes aigus devenant chroniques, s’enflammant. secondairement et amenant la formation de grosses poches œsophagiennes.
c): Sténoses d’origine nerveuse à types paralytique, douloureux ou spasmodique. La forme paralytique a été décrite notamment par Gottstein et par Guisez qui a étudié 2 cas, un dû à une diphtérie, Pautre chez un hystérique. Chez les nerveux il peut survenir des douleurs intenses, sans causes anatomiques appréciables, mais qui ont été imputées à des fissures possibles, ou des ulcérations méconnues.
La gastrostomie peut être pratiquée pour faire cesser un spasme rebelle sus-jacent à un néoplasme de lestomac. Sargnon dans sa communication sur l’endoscopie directe au Congrès de Laryngologie de Paris en 1908 a insisté surlesspasmes rebelles de la partie supérieure de lœsophage répondant à un néoplasme latent du cardia, et sur ceux de la région médio-thoracique susjacents à un cancer latent de la région pylorique. Ces
‘spasmes de l’œsophage dans le cancer de lestomac ont fait l’objet de la thèse de Schrameck (1).
d) Sténoses’ d’origine néoplasique. — La tumeur peut être intrinsèque, amenant une sténose par rétrécissement ou extrinsèque, comprimant læœsophage.
Les tumeurs intrinsèques peuvent être bénignes. Dans notre observation n° 16, M. Bérard a gastrostomisé un homme de 43 ans, porteur d’un polype de l’œsophage sus-jacent à un néoplasme reconnu considérable à l’autopsie : un intervalle de tissu sain de 10 em.
(1) Schrameck : Du Spasme de l’œsophage dans le cancer de l’estomac, Lyon 1895.
CIROD SERRES
les séparait. Gayet a d’autre part rapporté une observation de polype fibreux de la région cardio-diaphragmatique (1). Dans les cancers malins, nous pouvons avoir la forme polypoïdale bourgecnnante, soit la forme squirrheuse plus vite sténosante, mais plus rare. Malheureusement les néoplasmes malins, sont de beaucoup les plus fréquents.
Les tumeurs extrinsèques sont celles de tous les organes en rapport plus ou moins immédiat avec l’œsophage : corps thyroïde, thymus, larynx, médiastin, ganglions.
Comme autres causes de compression nous rapprocherons des tumeurs extrinsèques, les anévrismes de l'aorte, qui prennent parfois la forme dysphagique, et les diverticules de l'œsophage.
Il est bien entendu que, à part les néoplasmes malins del’æsophage lui-même en agissant par compression, la gastro dans toutes les indications que nous venons de rapporter ne devra être utilisée qu’en cas d'échec des méthodes habituelles, notamment des méthodes endoscopiques ou autres, qui ont diminué d’une façon notable le nombre des gastros, sans cependant la supprimer comment certains le disent.
Ajoutons que chez certains malades extrémement cachectiques, avant même tout autre essai thérapeu-
tique, la gastro s'impose d'emblée.
(1) Soc. de Méd. de Lyon, 8 mars 1909. La partie inférieure de l’œsophage présentait &« 3 ou 4 masses ovoïdes, molles au toucher, d’aspect transparent, rappelant un peu le grain de raisin. Ces formations sont dans la muqueuse et glissent avec elle sur la musculeuse ». L’estomac, le grand épiploon et le foie étaient envahis par un néoplasme, et les poumons
étaient tuberculeux,
LOS II. — Indications comme opération préliminaire.
La gastro pratiquée au début dans la seule intention d'alimenter les malades dont l’œsophage n’était plus perméable aux aliments, a pris un essor considérable le jour où les méthodes endoscopiques ont été perfectionnées. Dans un grand nombre de cas en eflet, la gastro n’est qu’une intervention préliminaire destinée à faire cesser un spasme génant, permettre les méthodes œsophagoscopiques hautes, ou à créer une voie nouvelle pour aborder soit l’estomac, soit la partie basse de l’œsophage.
1° Chez des malades très affaiblis, la gastrostomie, permet l’alimentation et contribue à relever l’état général, soit avant une intervention que les malades n’auraient pû rapporter auparavant, soit avant de pratiquer un traitement médical agissant sur la lésion ; les rétrécissements graves cicatriciels spécifiques en sont un exemple, mais ils sont très rares.
2° La gastrostomie en faisant cesser les spasmes de l’œsophage permet la dilatation haute, et la fistule gastrique pourra être utilisée pour des dilatations rétrogrades. On pourra même comme le préonise Sargnon dilater par les deux voies combinées.
Nous allons rappeler en quelques lignes les étapes de la dilatation caoutchoutée dont les manœuvres utilisent à la fois la voie haute et la voie gastrique, ce sera démontrer nettement lutilité de la fistule gastrique, pour les sténoses cicatricielles infranchissables.
Supposons un rétrécissement cicatriciel qui ne se
laisse pas traverser par les manœuvres ordinaires : il
