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—- Le sang est dilué : l’eau plasmatique est supérieure à la normale : |
— Les valeurs absolues des ions CI et Na sont extrêmement variables, du fait de la cause d’erreur introduite par l’hydrémie ; mais, si on compare les valeurs des ions CI et celles des ions Na, on constate que le plasma contient plus d’ion Na qu'il ne devrait en avoir, eu égard à sa teneur en CI.
Ainsi, en ne tenant compte que des ions Cl, comme nous le faisons ici, on serait tenté de dire : les rétentions chlorées sèches sont des rétentions hyperchlorémiques ; les rétentions hydropigènes des rétentions hypochlorémiques. Mais, c’est là une proposition qui souffre trop d’exceptions pour être acceptée.
Tout d’abord, il est des rétentions hydropigènes avec hyperchlorémie. C’est rare, mais possible, et ous en avons vu, pour notre part, un cas que nous citons plus loin.
Souvent, par contre, les rétentions sèches s'’accompagnent d’hypochlorémie, et ce syndrome se voit dans deux cas :
1° Dans le syndrome « par manque de sel » : dans notre observation 7, la malade avait une eau sanguine diminuée, et, cependant, elle était fortement hypochlorémique. |
2° Toutes les fois qu'il existe une acidose extrême. Dans un cas d’hépatonéphrite pneumonique, publié par Savy et Thiers dans le Lyon Médical du 6 janvier 1929, le malade, azotémique sans œdème, présentait cependant une R. A. de 19, un chlore plasmatique de 2 gr. 769. Rappelons aussi, comme l’ont mon-
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tré Blum et Thiers, Savy et Thiers, que dans le co ma diabétique où le sang est extrêmement concentré, le chlore est toujours très bas,
En somme, aucun état du chlore sanguin étudié isO- Jément ne peut être considéré comme caractéristique de la rétention sèche ou hydropigène. On ne peut pas préjuger, par l’état de Ja chlorémie, de l’eau plasmatique, et la pesée du résidu sec est nécessaire et suffisante, en dehors de toute autre recherche, pour éta-
blir le caractère de la rétention.
— Absence de relations entre le cl.
du sanÿ et la réserve alcaline
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Les premiers auteurs qui se sont occupés de la R. A. dans les néphrites, et, en particulier, à Lyon, Delore, se sont aperçus qu’en règle générale, au fur et à mesure que l’azotémie monte, la réserve alcaline baisse. Mais ils n’ont pas étudié les rapports de la réserve alcaline avec le chlore sanguin. Ce fut Ambard qui semble avoir été le premier en France à se consacrer à cette éude. Pour cet auteur, dans les néphrites, la réserve alcaline est basse quand le chlore sanguin est clevé. Elle monte, au contraire, s’il y a hypochlorémie.
Sans vouloir entrer dans des discussions pathogéniques et nous contentant d'enregistrer les faits, nos résultats infirment nettement cette hypothèse.
&) Dans les hyperchlorémies, si nous avons noté des réserves alcalines basses, nous en avons rencontré de normales. C’est ainsi que, dans un cas d’ictère
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grave, la réserve alcaline était de 63,2 pour une chlorémie de 3.869. Nous rappelons aussi notre Observation I : R. A. = 69 ; CI plasmatique = 3.905.
b) Dans les hypochlorémies, on peut trouver :
des R. À. normales : cf. par exemple nos observations IX, X, XI, etc. ; |
des R. A. basses : cf. 1 iliv observation d’ictère grave pneumonique.
c) Dans les fortes hypochlorémies répondant au syndrome par manque de sel de Blum, on peut trouver :
des R. A. normales ou des R. A. franchement élevées ;
des R. A. basses.
Ainsi, toutes les éventualités peuvent se rencontrer, et cette simple constatation est en contradiction formelle avec l'opinion émise par Ambard d’un rapport inverse constant entre la R. A. et le chlore sanguin.
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VL. - Absence de relations constanies entre l'urée et le chlore plasmatique
Laudat a montré, dans le compte rendu de la Soctélé de Biologie de 1929, qu’il ne semblait y avoir aucun rapport constant entre les valeurs du chlore plasmatique et celles de l’urée. En réalité, il convient de distinguer 2 ordres de faits :
1° Dans les néphrites avec rétention chlorée, il en est certainement ainsi, À ce point de vue, les observations de Laudat et les nôtres sont tout à fait convain-
cantes. Tout ce que l’on peut dire, c’est que d’une façon générale, les fortes hypochlorémies plasmatiques accompagnent les fortes azotémies : règle qui souffre d’ailleurs bien des exceptions. En effet, au cours des néphrites azotémiques, on note souvent une augmentation d'urée sanguine et une diminution du chlore plasmatique. C’est qu’il s’agit de sujets don: l’état est grave, qui présentent de l’acidose dont la conséquence est un abaissement du chlore plasmatique. L'azotémie, l’hypochlorémie et l’acidose ‘marchent de pair, car elles ne sont que les multiples aspects d’une cause unique : l’acidose rénale. Mais, dans certaines néphrites hydropigènes à chlore plasmatique très bas, l’aurée peut être parfaitement normale. On voit donc que, dans les états rétentionnels d’origine rénale, il est impossible, actuellement du moins, de saisir les relations secrètes qui pourraient exister enre l’urée et le chlore plasmatique.
2° Dans les syndromes chloropéniques de Blum, il n'en est plus de même : ici l’urée et le chlore plasmatique suivent une marche exactement inverse, et l’on voit diminuer l’azotémie quand monte le chlore plasmatique ou vice-versa. Cependant, une réserve est à formuler. Thiers a montré que, chez les cirrhotiques du moins, on peut constater un syndrome chloropénique sans élévation de l’urée sanguine. Cet auteur, admet que cette absence d’azotémie s'explique par l'incapacité dans laquelle se trouve le foie cirrhotique de fabriquer de l’urée. Jusqu'ici, il ne nous est pas encore arrivé de rencontrer un syndrome chloropénique non urémigène au cours d’une néphrite ;
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mais il nous paraît vraisemblable que, lorsqu'on aurä multiplié les dosages, on finira par trouver une chloropénie brightique sans azotémie ; s’il est vrai, comme le voulait Teissier, que le foie est souvent insuffisant dans les néphrites.
VII — Evolution de l’image sanguine
de la rétention chlorée
Les cadres que nous venons d'indiquer servent seulement à décrire commodément des images sanguines différentes. Ils ne peuvent avoir d'utilité que si on se rappelle sans cesse leur caractère artificiel et que, un même malade peut, suivant la période de sa néphrite, être classé tantôt dans une catégorie, tantôt dans l’autre.
Nous voulons montrer maintenant, par trois exemples, comment varie l’image sanguine d’une néphrite au cours de l’évolution de la maladie :
1° Voici d'abord un exemple qui répond à une amélioration clinique, d’ailleurs relative, de l’état de la malade (Obs. LXI de notre registre) :
OBs. 10. — I] s’agit une femme ayant présenté, il y à quinze ans, après une grippe, une néphrite aiguë hydropigène avec des œdèmes, de petits troubles visuels et des troubles digestifs. Après cet épisode aigu, elle a toutoujours été fatiguée, souffrant tantôt d’œdème, tantôt de céphalées, tantôt de faiblesse générale. Elle est entrée à l’hôpital pour une défaillance cardiovasculaire avec galop ayant cédé immédiatement à la digitale. Le jour de la première prise de sang, son cœur ne présen-
