III. — INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES TIRÉES DU C1 DU SANG

Lorsque le sujet présente des œdèmes et que ceuxci ne sont pas liés à une défaillance cardio-vasculaire, point n’est besoin d’un dosage sanguin pour savoir qu'il faut prescrire un régime déchloruré, et lorsque

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les circonstances cliniques le demandent, donner au malade un diurétique chlorurique tel que la théobromine.

L'intérêt des dosages sanguins est d’avoir montré que, contrairement aux idées de Widal, il semble légitime de priver de sel des malades sans œdème. Dans les néphrites dites azotémiques, en effet, qui s’accompagnent en réalité d’une rétention chlorée sèche, le régime sans sel est tout aussi indiqué, à condition qu’on sache le formuler exactement et que, sous prétexte de priver de sel ces malades, on n’établisse pas toute une série de restrictions qui les amèneront à l'inanition. À condition aussi, que la privation de sel r’entraîne de l’anorexie : bien souvent, en effet, l’anorexie brightique n’est qu’une anorexie thérapeutique issue du dégout qu'éprouve le malade pour un régime trop insipide. À notre avis, il faudra formuler un régime sans sel chez l’azotémique, mais il faudra ne le continuer qu’en observant les résultats chtenus. Souvent, ceux-ci seront excellents et sous son influence, on notera une sédation des symptômes et surtout des symptômes nerveux comme l'avait vu déjà Ambard. Souvent aussi, les résultats seront pratiquement nuls : le malade ne retirera aucun avantage de son régime ; il nous a semblé que cet échec, se rencontrait surtout chez ces malades qui ne sont venus à l'hôpital que pour mourir et où toute thérapeutique est vouée d'avance à l'insuccès. Dans ces cas d’ailleurs, les dosages sanguins montreront facilement que équilibre chloré du sang n’est pratiquement pas influencé par les variations du régime ; les malades pré-

sentent une rétention permanente et contre laquelle tout est inefficace.

Dans les néphrites hypertensives, comme nous l'avons déjà dit, il faudra essayer le régime sans sel lorsque l’on constatera une rétention chlorée, à condition que cette dernière soit importante, c'est-à-dire lorsque le chlore des globules rouges sera égal ou supérieur à 2 gr. C’est alors que, souvent, on constatera la sédation de symptômes fonctionnels et quelquefo's un abaissement tensionnel.

En somme, les dosages sanguins, en nous montrant ta constante d'une rétention chlorée au cours des divers types de néphrite, nous incitent à leur appliquer une thérapeutique destinée à lutter contre cette rétention. Les résultats observés sont ordinairement favorables ; lorsqu'on conslatera un échec, on pourra habituellement porter un pronostic défavorable.

C. — VALEUR SEMEIOLOGIQUE DU CI SANGUIN DANS LES NEPHRITES AVEC SYNDROME CHLOROPENIQUE

Jusqu'ici, l’étude du chlore sanguin nous a montré l'existence d’une rétention chlorée, là où les théories de Widal avaient fait croire qu’elle n’existait pas; et de ce fait nous a amené à élargir les indications ce la thérapeutique déchlorurante. Dans une série de travaux récents, Blum vient de montrer que l’on pouvait, au contraire, voir apparaître un syndrome chloropénique, c’est-à-dire un déficit chloré fournissant

une indication thérapeutique nouvelle : la réchloruration de l’organisme appauvri en sel.

Nous avons vu comment on pouvait en faire le diagnostic : les dosages sanguins montrent une diminution du chlore du sang total du plasma et des hématies. Ce triple déficit est, en effet, indispensable et nous ne saurions trop insister sur ce fait que, ici, le dosage globulaire est une nécessité à laquelle on ne peut échapper.

Nous savons, en effet, qu’un chlore plasmatique fortement abaissé, peut coïncider avec un chlore globulaire fortement élevé. Seul, done, le dosage de ce dernier permet de différencier l’un de l’autre le synrome chloropénique vrai du syndrome hypoclorémie plasmatique avec hyperchlorie globulaire (1). En plus, la réserve alcaline est habituellement normale ou même élevée, et surtout l’urée sanguine est augmentée ; habituellement même, elle atteint des chiffres très élevés. D’autre part, et cette notion clinique est à retenir, la chloropénie survient chez des brightiques qui présentent des symptômes de grande azotémie Gigestive, c’est-à-dire des vomissements ou une diarrhée incoercibles. Le tout coïncide habituellement avec l’état général très grave, de sorte que chez ces malades hyperazotémiques, présentant tous les signes d’une urémie digestive sévère, on est tenté de porter un pronostic pessimiste. La constatation de la chlo-

(1) L'absence de dosages globulaires rend inutilisable une Observation récente ie Lemierre, qui était probaïklement mn syndrome de rétention avec hypochlorémie plasmatique et non pas un syndrome chloropénique, < hi

ropénie sanguine va modifier le pronostic et la thérapeutique :

1° Le pronostic.

Les malades ne sont pas, en effet, dans un état désespéré. Ce qui fait la gravité de leur état, ce n’est pas une atteinte rénale sévère, et contre laquelle la thérapeutique est impuissante, mais les pertes séreuses dont l’abondance provoque un déficit chloruré, et contre lesquelles on possède une thérapeutique efficace.

2° Le traitement. ;

Chez ces malades, il ne faut pas continuer le régime strictement déchloruré auquel on les soumettait, ni avoir recours aux injections de sérum glucosé hypertonique ou isotonique, qui sont facteurs d’aggravation. Il faut rechlorurer l’organisme par des injections de sérum salé, intra-veineuses si le tube digestif est intolérant (ce qui est la règle) ou par l’administration de chlorure de sodium par la bouche si le malade le supporte.

Quels sont les résultats d’une thérapeutique aussi nouvelle ?

Ils sont, en réalité, variables et tout dépend de l’état des reins. Au cours des néphrites aiguës (affections habituellement curables) l'administration de sel guérit véritablement le malade. Au cours d’une néphrite chronique, diverses éventualités peuvent se réaliser :

a) Tout d’abord, il est des cas où le déficit chloré

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sanguin coincide en réalité avec un chlore tissulaire, coit normal, soit peut-être même élevé. Il s’agit presque toujours d’urémiques arrivés au stade ultime de leur affection, et l’on conçoit que dans ce cas, la thérapeutique par le chlorure de sodium soit de la plus absolue inefficacité.

b) On constate, de même, un échec complet de la thérapetique lorsque, malgré l’hypochlorie tissulaire avec hypochlorie sanguine, les lésions des reins sont telles qu’elles interdisent la survie. Dans ce cas, il serait véritablement extraordinaire qu’une thérapeutique quelle qu’elle soit puisse agir.

c) Dans des cas plus favorables, il existe véritablement un syndrome chloropénique et, en chlorurant le malade, on constate une amélioration considérable : les symptômes cliniques s’amendent, l’azotémie diminue. Mais b'entôt, la continuation de la thérapeutique,ne provoque plus de sédation manifeste et même on peut voir apparaître certains symptômes, tels que des crises convulsives qui permettent de soupçonner ce qu’un dosage sanguin va bientôt démontrer : au syndrome chloropénique commandant la rechloruration, s’est substitué un symptôme rétentionnel commandant la déchloruration. En même temps, l’azotémie qui, jusqu'ici avait baissé progressivement, se stabilise à un chiffre donné. Dans ces conditions, le malade atteint de néphrite chronique, avait greffé sur un fonds de rétention chlorée et azotée un syndrome chloropénique. La rechloruration a fait disparaître la chloropénie.

Une observation typique d’une telle évolution a été

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publiée par Blum, Van Caulaert, Grabard, (S. M. H. PJe(torftevrier 1929; -p: 251). Nous n’avons pas, personnellement, aucun exemple à fournir de ces cas complexes où la rechloruration ne fournit qu’un résultat incomplet à cause justement de l’état préalable des reins. ‘

En somme, la constatation d’un syndrome chloropénique auquel on pensera en présence de toute urémie digestive et dont la découverte est due aux travaux de Blum, devra faire porter un pronostic plutôt favorable. Il imposera une thérapeutique rechlorurante dont l'efficacité dépend essentiellement de l’état des reins : guérison de l'urémie s’il s’agit d'une néphrite aiguë : (avec possibilité d'évolution ultérieure vers une néphrile chronique) ; amélioration plus ou moins prolongée si les lésions de néphrite chronique ne sont pas trop avancées ; échec complet lorsque les reins sont détruits ou lorsque, malgré la chloropénie sanguine, le chlore tissulaire reste sensiblement normal.