CHAPITRE PREMIER

Rappel Historique

A. -— Les idées de Widal.

De tous temps on a été frappé par ce fait que parmi les albuminuriques, les uns présentent des hydropisies, alors que d’autres, pâles, dyspnéiques, à gros cœur, et hypertendus évoluent avec des œdèmes insignifiants ou nuls. Mais les premiers auteurs qui découvrirent l’albuminurie et ses diverses manifestations cliniques adoptèrent exclusivement des classifications anatomiques et opposèrent la néphrite épithéliale à gros reins blancs ou bigarrés et la néphrite interstitielle avec son petit rein contracté.

Très rapidement on s’aperçut que cette classification n’était pas clinique : autrefois comme aujourd’hui il nous est impossible de conclure des symptômes à la lésion ; encore que, en règle générale, la néphrite épithéliale soit une néphrite à volumineux œdèmes alors que les autres types cliniques soient réalisés habituellement par le rein contracté de Bright.

Widal eut le mérite de proposer une classification jhysiopathologique et d'incriminer une fonction au ‘lieu d’une lésion : classification clinique et qui a clarifié la confusion des néphrites. Cet auteur eut la chance de découvrir un malade atteint d’œdèmes vo-

pra TRE

lumineux et chez qui l’infiltration œdémateuse variait parallèlement à l’ingestion et à Fexcrétion du chlorure de sodium. Aidé par les travaux de Strau:s (trop méconnus en France) Widal eut alors l’idée que ce qui conditionnait les œdèmes, c’est la rétention du chlorure de sodium : la néphrite hydropigène devint une néphrite chlorurémique. Mais en même temps, Widal constata cet autre fait: certains brightiques. sans œdèmes et habituellement hypertendus peuvent ingérer du sel sans que l’on constate l'apparition d’œdèmes ; d’autre part ces sujets présentent une élévation de l’urée sanguine (fait connu depuis bien longtemps). Widal admit que ces malades ne retiennent pas le chlorure de sodium et que chez eux la néphrite se traduit exclusivement par un troub'e du métabolisme azoté: la néphrite azotémque était créée. Enfin il est fréquent de voir chez les albuminuriques un gros cœur et une augmentation de la tension artérielle, un syndrome cardio-vasculaire en un mot : la néphrite hypertensive s'individualisait. Nous n'avons pas à insister ici sur l'engouement qui s’empara des médecins : pour la première fois on pouvait facilement faire un diagnostic, poser un pronostic et établir une thérapeutique en présence d’un albuminurique. |

Le seul point cui ait un rapport avec le sujet qui nous occupe, est de rappeler très brièvement comment Widal et son école cherchaïient à établir l’existence d’une rétention chlorurée au cours d’une néphrite.

Pour celà, ils créèrent deux méthodes nouvelles et ingénieuses :

nd tes

La méthode des pesées ; purement clinique ;

La méthode des bilans, de caractère plus scientifique.

La méthode des pesées est basée sur cette hypothèse qui est à la base même des idées de Widal : toute rétention de chlorure de sodium provoque de l’æœdème. Il suffit de voir comment varie le poids du malade en fonction du sel ingéré : il y a néphrite hydropigène toutes les fois que cétte ingestion provoque une augmentation &@e poids supérieure à celle que l’on constate dans les mêmes conditions chez un sujet normal.

La méthode des bilans se présente avec des variantes sur lesquelles nous ne voulons pas insister. Essentiellement, on compare la quantité de chlorure de sodium ingérée par le malade à celle qu'il excrète : il est relativement facile d'apprécier si, oui ou non, le malade retient du chlorure de sodium ou si, au contraire, il l’excrète en quantités suffisantes.

Nous ne voulons pas critiquer ici ces différentes méthodes : d’autres l’ont fait avant nous et ïls ont e le mérite d’obliger les partisans des théories de Widal à préciser certains points de détail qu’ils avaient négligés. Mais il faut surtout retenir que, même pour les classiques, les méthodes schématisées plus haut comportent deux causes d'erreur importantes :

La quantité d’eau retenue n’est pas proportionnelle à la quantité de chlorure de sodium retenue ;

Il est extrêmement difficile d'obtenir un bilan de chlorure de sodium dont on soit scientifiquement certain ; trop de causes d'erreur interviennent, à com-

mencer par l’indocilité du malade.

To

11 est évident que tout esprit no nprévenu, formule aussitôt une objection que l’on ne voit mentionner dans’aucun traité : pourquoi ne pas pratiquer de dosages sanguins, dont l’u‘ilité est incontestable en ce qui concerne tous les éléments dosables susceptibles d'être retenus dans le sang ? Cette absence de tout dosage s'explique facilement en réalité :

1°#Les techniques utilisées du temps de Widal étaient imparfaites et ne donnaient que des résultats approximatifs : ; elles exigeaient, en plus, de gro: se quantités de sérum (10 cm’).

2° Certains auteurs avaient pratiqué de tels dosages sanguins : mais ils s'étaient heurtés à des résultats si inattendus qu'ils n'avaient pas pu les interpréter correctement. Achard, en effet, et ses collaborateurs, prenant du sang à des sujets en pleine anasarque, avaient constaté une diminution des chlorures du sérum, au lieu de l'augmentation à laquelle ils s’attendaient. Aussi, voyons-nous Achard écrire : « Le dosage des chlorures dans le sang et les sérosités n’est, en réalité, que d’une médiocre valeur, parce que les chlorures peuvent être retenus dans les tissus sans que leur taux s'élève dans le sang ». Assertion qui doit être modifiée aujourd’hui, mais qui, à cette époque, correspondait, en apparence, à la réalité. Mais on conçoit facilement que devant ces données aberrantes, lés cliniciens fussent peu encouragés à étudier l’état des chlorures du sang dans les néphrites.

Cependant, c’est cette étude qui donnait la clef des

rétentions chlorurées ; comme nous allons le voir

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maintenant ; c’est en grande partie, elle, qui a ruiné complètement le magnifique édifice élevé par Widaï <et sur lequel s'applique maintenant, avec une cruelle justesse, le vieil adage : «Sie non è vèro è bene tro-

vato ».

B. .. Critique de la doctrine de Widal.

A l'heure actuelle, il semble que l’on doit aban- “donner, du moins pour tout ce qui a rapport à la pathogénie, les conceptions de Widal sur les divers types de néphrites.

Son erreur fondamentale fut de croire et d’ériger en loi absolue, que parce que la rétention de chlorure de sodium provoque, chez certains malades, des œdèmes, cette rétention est hydropigène chez tous. il est établi aujourd’hui que ce n’est qu'un aspect particulier de la rétention chlorurée : I] y a des rétentions qui ne sont pas hydropigènes.

a) Ambard, dans sa thèse, montra, par l’étude des bilans urinaires, que les azotémiques retiennent du sel et que cette rétention est sèche ; elle ne se traduit ni par l’augmentation du poids, ni par l'apparition d’œdèmes.

Sous son action, des symptômes qu’on attribuait à l'hypertension ou à l’azotémie, apparaissent ou s’aggravent : céphalée, vomissements ; troubles digestifs, accidents cérébraux tels que les convulsions, etc... Mais les travaux d’Ambard, établis seulement sur des

bilans urinaires, heurtaient trop les idées alors ré-

nm

gnantes. Ils furent oubliés et on ne les trouve actuel lement cités dans aucun traité classique.

b) Blum, avec Van Caulaert a établi l'existence d’une rétenton sèche par des arguments tirés des examens chimiques du sang.

1° Cette rétention sèche est relativement fréquente.

2° Avec elle, on ne voit pas varier le poids du malade en faisant varier le sel ingéré (Ambard ; Blum).

3° Le sang contient des quantités de chlorures exagérées : le malade pourtant n’a ni œdème évident, ni latent (Blum, Van Caulaert).

Mais il semble difficile de concevoir comment la rétention d'une même substance peut, dans certains cas, provoquer des hydropisies et, dans d’aufres cas,

un assèchement des malades. C’est ici qu'intervient

la théorie dite « ionique ».

Soit un électrolyte, c’est-à-dire un corps dont la solution aqueuse conduit facilement un courant électrique. On admet, pour expliquer cette propriété, quecet électrolyte ‘de formule générale (R. M.) se dissocie particllement en ses éléments ou ions constitutifs : ions R (acide) et M (basique), de telle sorte que, dans une solution aqueuse d’un tel électrolyte, on trouve :

1° des molécules intactes (R M).

2° des iors (R) et des ions (M) provenant de la dissociation des molécules. D'autre part cette dissociation est d'autant plus intense pour un électrolyte donné que la solution aqueuse est plus diluée.

Si nous appliquons ces données au chlorure de sodium (NaCÏD), cette dernière contiendra donc :

AUREE EU LME

1° des molécules intactes (NaCI) ;

2° des ions (CI) acides et (Na) basiques provenant de la dissociation des molécules (NaCD.

D’autre part, il a été démontré que, pour les dilutions qui correspondent à la concentration physiologique des humeurs en NaCIJ, environ 85 % des molécules ont subi la dissociation ionique ; autrement dit, ‘dans l’organisme il existe très peu de molécules NaCI et presque exclusivement des ions Na et des ions CI.

Ces données théoriques viennent modifier profondément la conception que l’on peut se faire des rétentions chlorurées.

1° La théorie ionique nous montre que la mo'écule NaCT n'est pas un bloc homogène, mais bien au contraire un ensemble dissociable. Alors que Purée, par exemple, qui n’est pas un électrolyte, se trouve à l’état d’urée dans l’organisme, y circule et en est éliminée sous cette forme et ne peut être modifiée que par des agents chimiques qui la détruisent, le chlorure de sodium introduit dans l’organisme, par je fait seul de sa dissolution dans l'eau, se sépare en ses! éléments, en ses ions constitutifs : On conçoit alors que chacun de ces ions provenant de la dissociation de sa molécule, puisse avoir un sort différent, autrement dit, lorsqu’on donne du sel à un sujet, on lui fournit des molécules NaCI. Mais à peine celles-ci ont-elles été ab sorbées, c’est-à-dire dissoutes dans les liquides organiques, qu’elles se dissocient et rien nous prouve que le sort des ions Cl soit identique à celui des ions Na. Bien au contraire, il est légitime de penser que leur évolution est bien différente. L'ion CI n'est-il pas un

Rires

ion acide ? toxique de ce fait pour l'organisme, alors que l'ion Na est un ion basique que l'organisme tend à retenir le plus possible.

2°. Lorsque du moins il s’agit d’un électrolyte, le chimiste dose des ions et non des molécules ; le nitrate d'argent précipite non pas la molécule NaCI, mais lion CI ; et, s’il est classique d'écrire la réaction sous la forme suivante qui appartient au langage moléculaire :

NO'Ag + NaCI = AgCIl + NO'Na

ce schéma est en réalité inexact, et on devrait employer le langage ionique et écrire :

ion CI + ion Ag — AgCI Ainsi, lorsqu'on veut faire un dosage de NaCl, il faudrait doser successivement les ions Na et les ions CI. On sait qu’en réalité il n’en est rien, et que l’on dose exclusivement les ions Cl en exprimant les résrnliats non pas en ions Cl, mais en molécules NaCI, supposant ainsi que tous les ions CT proviennent de la dissocialion des molécules NaCL.

Aiïnsi donc, on a eu le tort de parler jusqu'ici de rétention chlorurée alors que l’on ne pouvait parler que de rétention chlorée, parce que les dosages pratiqués jusqu'à maintenant portaient sur les ions CI et ne se sont jamais préoccupés des ions Na. Cette erreur était d’ailleurs bien naturelle : la théorie ionique n'avait pas encore suffisamment pénétré les esprits au moment des travaux de Widal.

À la lueur des données précédentes, nous pouvons comprendre maintenant quelle ést la conception nouvelle formulée par Blum.

Eine

Dans les néphrites azotémiques et hydropigènes, il «existe une rétention de l’ion CI.

Dans les néphrites hydropigènes, cette rétention s'accompagne d’œdème ; dans les néphrites azotémiques, cette rétention chlorée ne provoque pas d’œdène.

Si, par conséquent, la rétention de l’ion CI s’accom- ‘pagne, dans un cas, d’une rétention d’eau, et dans l’autre, d’un assèchement de l’organisme, il est logique d'admettre que ce n'est pas l’ion C1 aui règle la rétention hydrique. nie

Cette rétention, à quoi est-elle due ? Blum a montré le rôle hydropigène de l’ion Na et au lieu de classer les néphrites en néphrites chloryrémiques et néphrites azotémiques, il distingue une néphrite sèche avec rétention de l’ion Clet diminution de l’ion Na, une néphrite hydropigène avec rétention de l’ion Na et état variable de l’io CI, qui est tantôt retenu, tantôt ne l'est pas.

On peut reprocher à cette conception d’être un peu ‘simpliste et de ne pas tenir compte d’autres facteurs qui peuvent intervenir dans la production d’œdème, tels que par exemple :

1° l’état des albumines, le rapport serine/globuline ;

2° Ja valeur de la pression osmotique.

Mais peu nous importe ici; Blum a définitivement montré que dans le NaCI, l'ion CI n’est pas l’ion hyäratant et c’est l'état de ce dernier que nous voulons

étudier au cours des affections rénales.