ADRIEN DELAHAYE, LIBRAIRE ÉDITEUR

l'LACE DE L'ÉCOLE-DE-MÉDECINE.

lann-.

Paris. — Imprimerie ie E. Mautinit, rue Mignon,

Quand l'homme passe brusquement de l'état de sanlé à l'état de maladie, un des indices les plus ordinaires dte l'atteinte portée à l'organisme par la cause morbide, est le développement de phénomènes particuliers dont l'ensemble constitue l'état fébrile ou la fièvre.

Fièvre ou état fébrile sont effectivement deux exprès* siens dont l'usage a consacré la synonymie. La dernièi'è, néanmoins, peut être préférable, puisqu'elle ne permet pas de confusion possible avec les fièvres ou pyrexies.

La fréquence de la fièvre, l'intérêt qui s'attache à cet état morbide, la facilité avec laquelle peuvent être constatés quelques-uns des phénomènes qui la caractérisent, expliquent comment elle a fixé, dès les temps les plus reculéé, l'attention des médecins. Aussi l'histoire de la fièvre, dèpuis les livres hippocratiques jusqu'au commencement de ce siècle, se confond-elle avec celle dé la médecine toUt entière, et nous n'entreprendrons point un historique que ne comporte pas nécessairement la question qui nous eèt posée et qui resterait fatalement insuffisant.

Le but que nous nous proposons dans ce travail, est surtout de montrer comment le progrès des sciences, à rïatre époque, a influé sur la précision des résultats dans l'étude de la question qui nous est posée.

S'il ne nous est pas donné de savoir mieux que nos pré- 'Jécesseurs en quoi consiste l'essence même de la fièvre, nous devons reconnaître que l'analyse plus soigneuse dfés phénomènes qui la caractérisent, a donné à robservation

des faits plus de valeur, et il en découle nécessairement de sérieux avantages pour la clinique.

Loin de nous la pensée de mettre de côté les grands enseignements des siècles passés; nous n'en saurions trop profiter, comme nous ne saurions trop admirer comment, avec des moyens aussi bornés et avec des connaissances aussi imparfaites, les médecins de l'antiquité ont su déduire des faits qu'ils observaient, ces règles que l'expérience de tous les temps a rarement contredites.

Manquant de notions anatomiques suffisantes, longtemps ils ont donné à l'état fébrile une importance exagérée. Lors même que plus instruits, ils ont pu reconnaître les relations de cet état morbide avec des affections de nature diverse, c'est encore à la fièvre qu'ils ont laissé le premier rôle. Avec quelle sagacité ne l'ont-ils pas étudiée et n'ont-ils pas fait preuve d'un génie d'observation qui sera difficilement surpassé !

Conservons donc précieusement les données de la tradition, mais qu'il nous soit permis d'y ajouter les acquisitions que nous devons aux progrès récents des sciences physiques et physiologiques.

Il n'est pas indifférent, pour la netteté et la précision des résultats, dans l'étude des phénomènes de l'état fébrile, de se contenter des moyens ordinaires d'exploration, ou de se servir des instruments que les découvertes modernes mettent à notre disposition : qu'il me suffise de signaler ici, en passant, les avantages que l'on tirera de l'emploi du thermomètre dans l'appréciation de la chaleur, ou bien de l'application du sphygmographe dans l'examen du pouls.

Qu'il y a loin des résultats rigoureux fournis par ces instruments perfectionnés à ceux que pouvait obtenir autrefois la main la plus exercée! De même, dans l'ordre des sciences biologiques, est-il sans impoi tance d'avoir à appli • quer à l'étude des actes pathologiques, les saines notions

qui résultent des nombreuses expériences de nos habiles

physiologistes?

C'est en combinant à la fois les connaissances qu. nous ont été transmises à travers les âges et les résultats que nous ont valu les progrès des sciences modernes, que nous devons chercher à rendre la plus complète qu d nous sera possible cette étude des phénomènes de 1 état febrde, et peut-être arriverons-nous à jeter quelque lumière sur certains points de cette importante question.

Nous diviserons ce travail en deux parties principales : la première sera consacrée à l'étude des divers phénomènes de l'état fébrile, considérés tant isolément que dans les rapports qu'ils offrent entre eux; dans la seconde partie, nous rechercherons quelles sont les conditions pathologiques i\ui président à son développement, sa valeur sémiologique et les indications pronostiques et thérapeutiques qu'il fournit.

Définition. — Comme tout état morbide dont la nature intime est inconnue, la fièvre (de fervere, Ijrûler) offre dans sa définition de grandes difficultés ; nous n'en pouvons donner une idée qu'en mettant en relief les phénomènes les plus saillants. Nous la définirons : Un état morbide, essentiellement caractérisé par l'élévation de la température du corps et l'accélération du pouls, et secondairement par des troubles fonctionnels variés.

Ajoutons à cette définition qu'il faut que ces différents troubles aient une certaine durée pour constituer la fièvre.

Voici un homme adulte qui, il y a quelques heures, à la suite d'un refroidissement, par exemple, a été pris d'un sentiment de malaise; il a eu du frisson ou des horripilations, il se sent faible, courbaturé, il a du mal de tête. Appelé auprès de lui quelques heures plus tard, le médecin trouve sa face rouge, turgescente. Il touche sa peau qui offre une chaleur insolite. Tl tâte son pouls qui bat 100 ou 110 fois

par minute ; la respiration est accélérée. Depuis le début, le malaise s'est accru; il y a de l'accablement, de la faiblesse, une sensation de douleurs dans les membres. La bouche est sèche; il y a une soif vive, de l'inappétence. Les uiines sont rouyes et chargées. Devant ce tableau, et indépo^ndamment des autres traits qui peuvent s'y ajouter, quel est le médecin qui pourra méconnaître que ce malade est sous le coup d'un accès de fièvre?

L'analyse des différents phénomènes qui viennent de passer sous nos yeux, constitue un point essentiel de l'étude de l'état fébrile.

1° Température dans la flëTre.

Rappelons au préalable quelques notions physiologiques indispensables à l'intelligence de ce qui va suivre :

C'est dans le sang que se passent ces phénomènes d'assimilation et de désassimilation organique qui sont l'essence même de la nutrition : la chaleur du sang est plus élevée au sortir du foie, dans la veine cave inférieure que dans le cœur droit, plus élevée dans le cœur veineux que dans le cœur artériel : le sang se refroidit en traversant le poumon, mais les conditions mécaniques de la circulation périphérique influent plus encore sur l'élévation ou l'abaissement de la température du sang.

Aussi, dans cette question obscure et complexe des causes et de la nature de la chaleur animale, doit-on rejeter toute théorie exclusive, comme le fait remarqjier avec raison M. Roger dans son mémoire sur la Température chez les enfants. N'esl-il pas plus rationnel de penser que pour l'économie humaine, où tant de combinaisons chimiques et de

(léconiposliions s'opèreiU sans cesse et simiilianéiviont, les sources de la chaleur sont multiples, comme elles le sont clans le monde physique? Parmi les activités fonctionnelles du corps humain, les unes, les fonctions d'assimilation, tendent à élever on à maintenir la température du sang; les fonctions de désassimilation tendent à l'abaisser. Un défaut d'équilibre entre ces forces contraires dont la puissance n'a pas été calculée, peut rendre compte de l'élévation ou de l'abaissement de température que Ton trouve dans les maladies.

Il y a un peu plus de vingt années, l'auteur d'un livre classique justement estimé, écrivait ceci : « La température » du corps est à peu près invariable, chez tous les hommes » jeunes ou vieux, forts ou faibles, sains ou malades, en été

w comme en hiver, dans les climats les plus opposés Les

» indications de l'application du calorique à l'organisme ne » sauraient être puisées dans la considération de sa tempé- K rature intérieure effective, thermométriquement obtenue, 1) puisqu'elle est la même dans toutes les conditions » (citation de M. H. Roger). Ces dernières lignes sont en contradiction absolue avec ce que nous apprend l'observation; et les indications thermométriques , ainsi que nous le verrons plus loin, peuvent être utiles lorsqu'on sait les interpréter.

Comment et où doit-on appliquer le thermomètre ? Si sur un même malade, on cherche à prendre en même temps la température sur divers points du corps, on trouve une dilférence souvent considérable entre les indications du thermomètre, suivant qu'il est appliqué à la surface de la peau, dans l'aisselle ou dans le rectum. H y a entre la température du rectum et celle de l'aisselle, prises en même temps chez un même malade, un écart qui dépasse souvent 2 et 3 degrés, qui n'est presque jamais de moins de 1 degré ; de plus, l'équilibre de température s'obtient en deux

ou trois minutes dans le rectum, tandis que dans l'aisselle, l'échelle oscille encore après dix minutes.

Au point de vue de la précision scientifique que l'on doit cliercher à apporter dans toute recherche de ce genre, il vaut mieux prendre la température dans le rectum que dans l'aisselle. Mais des raisons de bienséance et de nécessité sur lesquelles il n'est pas nécessaire d'insister, obligent le plus souvent à ne prendre que la température du creux axillaire.

Le thermomètre de Leyser est l'instrument le meilleur et le plus pratique dont on puisse se servir, c'est un instrument peu coûteux, dont l'usage tend à se vulgariser.

Avant d'entrer dans le détail des faits, il convient de rappeler en quelques mots les noms des observateurs qui ont consacré leur temps à ces recherches. Ce n'est que dans le dernier siècle, que des hommes illustres dans la science (de Haën, Boerhaave, Hunter) se sont occupés de ce sujet, mais ils se sont conteiilés de quelques évaluations thermométiicjues, sans tenir compte de la marche de la maladie, des crises, etc. Les recherches de M. Andral ont trait surtout à la température dans les accès fébriles intermittents. Le mémoire de M. Roger sur la TempéTature des enfants, est le premier des travaux sérieux et originaux que nous ayons eus en France sur ce sujet.

Nous devons rappeler , parmi les travaux publiés à l'étranger, les savantes recherches de Barensprung, de Traube, de Kulp et de Heise, le travail de Michael, la seconde édition du Traité de pathologie interne de Wunderlich, la thèse de Spielmann, les recherches de Wachsmutli, celles toutes récentes de Ziesnssen, etc.

Pour ceux qui trouveraient les tableaux de chiffres, les échelles graphiques inutiles ou indignes de fixer leur attention, nous ne saurions mieux faire que de rappeler ces paroles de Currie : « Si l'on veut bien" faire attention qu'a-

» près tout ce qui a été dit sur la fièvre, des observations » therraométriques sur le développement et le progrès de )' la chaleur fébrile sont chose neuve en grande par lie, on » ne regardera ces détails ni comme ennuyeux ni comme » superflus. »

Dans l'état fébrile, on remarque avant tout une chose : la température s'élève plus ou moins rapidement, reste quelque temps stalionnaire avec quelques oscillations, puis redescend brusquement ou par une série d'ondulations graduelles. De là trois stades ; le stade initial ou d'augment, le stade stationnaire, et enfin ce que Wunderlicli appelait le stade de défervescence, auquel nous pi éférons le mot de stade de déclin ou de terminaison.

Mais pour mieux comprendre l'importance des variations de température dans l'état fébrile, il est nécessaire de dire quelques mots de la tem|iérature normale.

La température normale est de + 37", — Elle n'est pas la même dans toutes les parties du corps ; celle des pieds et des mains est généralement inférieure de 5 à 6 degrés à celle des parties centrales et rarement dépasse 32 degrés. — La température moyenne de l'aisselle est de 36°, 5, celle de 1» bouche de 37°, 2, celle du vagin, du rectum et de la vessie de 38 degrés à 38°, 5 (Deutz).

La température de l'homme est sensiblement égale à tous les âges de la vie. Les enfants se refroidissent facilement en raison de leur peu de volume, mais leur température n en est pas moins de 37 degrés. La différence entre les vieillards et les adultes est, sur ce point, à peu près insignifiante, et les rechei ches de MM. Davy et Roger ont démontré qu'au delà de soixante-douze ans, l'abaissement de température est tout au plus de quelques dixièmes de degré.

§ I. — stade d'augment initial.

A. Dans un ceriain nombre de maladies inflammatoires qui débutent par un frisson, la tem]jérature s'élève rapidement, dès le premier jour, à 39 et degrés; cette élévation initiale de température (|ue nous avons rarement occasion de constater dans nos hôpitaux, parce que les malades nous arrivent rarement au début même de leur affection, a été notée par Traube et Wunderlich.

Cette élévation brusque de température dès les premières heures de la maladie a été observée dans les pneumonies, les angines, les érysipèles : d'autres maladies, telles que le typhus, la scarlatine, la variole, quoique présentant des prodromes, n'en offrent pas moins un début brusque au point de vue de la température.

B. Dans d'autres maladies, au contraire, telles que la rougeole, la fièvre typhoïde, etc., la température s'élève lentement, graduellement, et n'atteint 39 ou degrés que vers le troisième ou cjuatrième jour de la maladie.

Ainsi donc la température s'élève, le fait est constant : elle s'élève tout d'un coup ou par une marche lente et progressive ; arrivée à son maximum, elle décroît de (|uelques portions de degré, puis remonte de nouveau : cetie nouvelle élévation qui se maintient et persiste pendant un temps plus ou moins long, prend le nom de période d'état.

§ II. — Période d'état.

La durée de cette période d'état est variable, elle ne dépend pas de l'état fébrile, mais de l'espèce de la maladie : elle peut durer de trois à cinq jours, de trois à cinq semaines.

Cette élévation de température ne se maintient point

uniforme, sans oscillations : en consultant les tracés graphiques, on voit combien sont variées les oscillations de la courbe qui représente la série des températures de cette période d'état ; ces oscillations, dans la fièvre typhoïde, par exemple, reviennent à jour fixe : la température peut s élever lorsque la maladie vient à s'aggraver; elle peut s'abaisser, en raison de certains phénomènes de la maladie, et par le fait même de la médication suivie.

Les températures présentent le plus souvent un type rémittent quotidien : la température du matin est de 1/2 à 2 degrés moins élevée que la température du soir : ce fait n'a pas une constance absolue, mais il est rare qu'il en soit autrement.

Dans les cas où la température reste la même, on a cru observer (Spielmann) que cela indiquait une extrême gravité dans la maladie ou l'existence de complications sérieuses.

Les oscillations morbides, du reste, ne sont que l'exagération des oscillations quotidiennes de la température chez rhomme sain, lesquelles se trouvent être de près d'un degré centigrade.

§ IIl. — Période de déclin, de défervescence (Wunderlich).

Pour Wunderlich, il y a défei-vescence lorsque la fièvre tombe : cette défervescence peut être complète et indiquer ainsi la guérison ou le début d'une convalescence prochaine et régulière; mais elle peut aussi être incomplète, auquel cas la température se maintient plus élevée d'un 1/2 à 1 degré au-dessus de la normale.

Cette défervescence, cet abaissement de la température dans l'état fébrilepeutse présenter sous dilT'érentes formes : la température, dans l'espace de 12 à 36 heures, peut baisser de 1 à 2 degrés; elle est alors rapide. Elle peut ne bais-

9er tlu mémo nombre de degrés qu'après deux ou irois jours , elle est dite traînante ; la défervescence est lente (iysis) lorsque rabaissement graduel de temjjéraiiu'e ne dépasse 1 1/2 degré qu'après plusieurs jours.

La défervescence peut encore se faire par une série d'oscillations saccadées : elle peut encore être rémittente lorsque se rapprocbant le malin de la température normale, elle s élève le soir beaucoup au-dessus de cette température. îSous verrons plus tard, à propos des crises, la valeur de la défervescence rapide et la signification que Traube a cru devoir lui attribuer.

Ces formes de défervescence font partie intégrante de l'état fébrile. Pour terniiner ce qui a trait à leur histoire, nous donnerons quelques tableau.\ de température dont quelques-uns sont encore inédits, qui feront mieux comprendre et compléteront les détails dans lesquels nous venons d'enu er.

Mais auparavant il convient de dire dans quelles maladies fébriles ces formes de défervescence se rencontrent plus particulièrement.

La défervescence rapide se voit à peu près dans toutes les maladies qui ont présenté un stade initial rapide; c'est ainsi qu'on l'observe dans les pneumonies, les érysipèles, les angines, le rhumatisme aigu, le typhus, la variole, la scarlatine, etc.

La défervescence lente est particulière à la fièvre typhoïde ; sa durée est variable, mais elle peut se prolonger fort longtemps ; elle commence d'abord par une diminution notable à partir de laquelle la température décroît plus lentement et par dixièmes de degré.

Cette décroissance porte tantôt sur la température du matin, tantôt sur celle du soir; il n'y a rien là de constant ni d'absolu.

Ce (ju'il ne faut point onblier, c'est que la durée de la

période de déclin est très-différente, suivant les maladies, mais qu'elle reste à peu près constante pour une même espèce nosologique.

Pour complëiei' ce qui a irait à l'histoire de la température dans, les maladies fébriles , il resterait à parler de ce (|u'elle devient pendant la convalescence; mais à ce moment, fciat fébrile a cessé alors même que la maladie n'est point encore termiuée,et l'étude des températures ne rentre plus dans notre sujet.

Tableau A.

Ce tableau, emprunté à la thèse de Spielmann, est relatif à une femme de quarante ans, atteinte de fièvre typhoïde à forme adynamique.

Le premier jour, la température est plus élevée le matin que le soir; le troisième jour, les deux températures sont égales, et à partir de ce moment, la température du soir est plus élevée que colle du malin.

Mntin. Soir.

Nous ferons remarquer que, dans ce cas, la température avait été prise dans l'aisselle avec un thermomètre à millimètres non divisés : les observations ultérieures, qui sont inéditeset empruntées à un travail en voie de publication, sont faites à l'aide du thermomètre de Leyser, gradué en cinquièmes de millimètre; l'instrument a toujours été introduit dans le rectum.

Tableau B. — Pneumonie fibrineuse suppurée. (Observation (le M. Cliarcot.) — Femme de 58 ans. Frisson et point de côté, daLcuU du 17 mars l86/j . Pas de rémission fébrile. — Mort.

Température du maliD. Température du soir.

'IS mars 40 4/5

23 — 39 1/5 mort à deux heures.

Ce tableau est remarquable en ce sens que la température, dès le début très-élevée (41°), prise moins de vinptquatre lieures après le frisson, est descendue graduellement jusqu'à la mort. De plus, l'écart entre la température du matin et celle du soir, un peu plus élevée, n'a jamais dépassé un cinquième de degré.

En parlant du type rémittent de la température, dans l'état fébiile, nous avons dit qu'il était bien rare que la température du matin fût plus élevée que celle du soir. Spielmann prétend même que ce mode de rémission, tout à fait exceptionnel, n'est que passager.

Cependant, dans le tableau suivant, nous trouvons la température plus élevée le matin que le soir, et cela pendant presque toute la durée de la maladie.

Tableau C. — Pneumonie purulente chez une femme de 71 ans. — Date du début, k décembre 1865. (Observation de M. Charcot.)

Température du matin. Température du soir.

Ile la température, dans l'état fébrile, qui acconipague les maladies chroniques.

Ce sujet n a été jusqu'ici étudié que par Jochmann (Beobachtungen uber die Korperwaerme in Chronischen fleberhaflen Krankheiten, Berlin, 1853), et encore n'est-il question dans son ouvrage que de malades tuberculeux.

Dans les maladies chroniques, ou plutôt dans la phihisie, puisque c'est là seulement que cette question a été étudiée, le type de fièvre le plus fréquent est celui où la température reste toujours au-dessus de la normale, en présentant une exacerbation le soir.

Les circonstances qui déterminent tel ou tel type dans la marche de la température sont peu connues ; cependant on peut déduire de ces types quelques inductions. Lorsque la température ne s'élève pas trop au-dessus de la normale ('l-'2°) le soir et le matin, la maladie primitive offre peu d'intensité; lorsque la température est plus éloignée de la normale et se trouve élevée même le matin, il est probable qu'une inflammation intercurrente, une pneumonie secondaire par exemple, vient compliquer la maladie primitive.

Iles troubles de la circulation dans la flèwrc.

Les modifications dans la fréquence du pouls sont un des phénomènes fébriles qui ont fixé dès les temps les plus reculés l'attention des médecins. S'il n'est pas exact de leur accorder, avec Boerhaave, une importance prédominante pour mesurer la puissance du mouvement fébrile, attendu cjue certaines conditions telles (jue les pertes de sang, la convalescence, etc., peuvent accélérer le pouls en l'absence dit développement de la fièvre, on ne saurait méconnaître

la portée des renseignements qu'elles fournissent. Cest avec la montre à secondes quon peut en mesurer exactement la fréquence. Mais il faut préalablement connaître ses variations à Tétut physiologique. Or, il résulte des recherches de MM. Leuret et Mitivié, de celles du docteur Pennock, que la moyenne dq nombre des pulsations chez les vieillards est plus élevée que chez l'adulte. De 65 chez ce dernier, elle s'élève à 73 chez les vieillards. Le même accord ne règne plus entre les observateurs, relativement à la fréquence du pouls dans les premiers temps de la vie. D'après Valleix, elle serait chez les enfants âgés de deux à vingt et un jours de 90 à 100 pulsations par minute pendant l'état de veille, et de 87 pendant le sommeil ; du 6" au 26" mois, ce nombre s'élève à 126 comme moyenne. Jusqu'à l'âge de six ans, il est au-dessus de 100. M. le professeur Trousseau indique le nombre 1 37 comme indiquant la fréquence moyenne du pouls dans le premier mois de la vie, celui de 120 de six mois à un an, celui de 118 d'un an à vingt et un mois, confirmant ainsi par ses recherches les opinions de Sœmmering et de Haller sur la plus grande fréquence du pouls chez les nouveau-nés..

M, le professeur Grisolle a également cherché à élucider cette question. Voici le résultat de ses recherches : « Chargé pendant cinq années, dit-il, à l'hôpital Saint-Antoine, d'un service de petits enfants allaités par leurs mères, j'ai compté le pouls plusieurs fois de suite pendant le sommeil des enfants, et seulement chez ceux dont la santé était irréprochable. Or, voici ce que j'ai constaté : dans le premier mois de la vie extra-utérine, le pouls oscillait entre 88 et 160 pulsations, offrant pour fréquence moyenne 12 pulsations ; de deux à quatre mois, cette fréquence s'élevait à 128; de cinq a sept mois, elle s'abaissait à 116 ; et d'un an à quatorze mois, elle descendait à 111 en moyenne, mais elle offrait des variations considérables suivant les individus,

On peut les évaluer à 40, à 50 et 60 pulsations par minute. Il importe, en effet, de remarquer ici que le pouls des enfants n'est pas parfaitement rhythmé; il présente, chez le même individu et d'un instant à l'autre, les variations les plus grandes sous le rapport de la fréquence, et cela pendant que le sommeil paraît le plus profond, par conséquent lorsque les enfants ne sont soumis à aucune cause d'excitation apparente. Cela explique les résultats si opposés qu'ont obtenus des hommes également recoramandables. »

D'après Guy, le pouls serait plus fréquent, chez les femmes, d'un certain nombre de pulsations.

Il faut encore tenir compte, dans une évaluation méthodique, d'un phénomène signalé par quelques auteurs, par de Ilaen notamment, et qui a plus particulièrement été l'objet des études de Graves. Il ne faut pas oublier que la fréquence du pouls varie avec la position du sujet. Dans l'état de santé, [le pouls bat plus fréquemment dans la position droite que dans la position horizontale; la différence est de six à quinze battements par minute. Si le nombre des pulsations ne dépasse pas soixante, la différence ne va pas au-delà de six ou de huit, et elle croît proportionnellement à la fréquence des battements au moment de l'expérience. Si, par exemple, un exercice modéré a fait monter le pouls à quatre-vingt-dix ou cent, il n'est pas rare que la différence soit de vingt à trente pulsations. Elle s'ac croît encore dans certaines conditions morbides, parmi lesquelles il faut placer au premier rang l'état fébrile. Les conclusions de Graves, à cJe point de vue, méritent d'être consignées ici :

A. I. — La différence la plus prononcée se montre chez:: les malades atteints de fièvre et chez ceux qui sont affaiblis par une fièvre ou une maladie antérieure. J'ai pu observer dans l'attitude droite trente, quarante et même

cinquante battements de plus que dans la position liorizontale.

i[. — Cette difierence décroît souvent après le premier quart-d'heure, mais elle reste toujours très-marquée, aussi longtemps que le malade garde la même position.

ilJ- — Chez les sujets non débiUtés, 1 écart est moins considérable, et souvent il ne dépasse pas dix pulsations.

IV. — Lorsque le malade se couche, le pouls revient rapidement à sa fréquence primitive.

V. — Chez bon nombre d'individus, l'écart est plus grand entre l'attitude horizontale et l'attitude assise, qu'entre celle-ci et la station droite; chez d'autres, c'est le contraire qui a heu : aussi la fréquence du pouls chez le malade assis peut être considérée comme une moyenne.

T)epuis plusieurs années que notre attention est fixée sur ce point d'observation, nous avons eu plusieurs fois l'occasion de vérifier l'exactitude des propositions du médecin de Meaih-Hospital.

Il ne faut pas négliger certaines anomalies compatibles avec l'état de santé qui pourraient, si Ton n'en était prévenu, devenir une source d'erreur pour l'appréciation des qualités fébriles du pouls.

C'est ainsi que, chez certains individus, l'artère bat normalement quarante-cinq fois et même moins par minute. Que la fièvre s'allume chez un homme placé dans ces conditions, son pouls, en montant à soixante ou soixante-cintj pulsations, deviendra l'expression d'un état fébrile qui pourra être méconnu si le médecin ne tient pas compte des circonstances concomitantes, et surtout s'il n'est pas au courant de cette rareté physiologique du pouls chez son malade.

Rien n'est variable comme l'accélération fébrile du pouls, elle n'est pas la même aux différentes heures du nycthéméron.

Tantôt une simple augmentation de quinze à vingt pul-

salions sur le chiffre normal suffit pour cafactériser \a fièvre, tandis que d'autres fois ce chiffre peut être doublé et même triplé. L'accélération des battements de l'artère donne généralement la mesure de l'état fébrile, moins sûrement toutefois que l'état de la température, comme nous le verrons en étudiant les rapports qui existent entre les différents éléments de la fièvre.

Il faut considérer encore à cet égard Tàge des sujets en observation. En effet, selon la remarque de M. Henri Roger, abstraction faite des différences absolues qui existent dans la fréquence du pouls aux différents âges de la vie, il est utile de savoir que le pouls de l'enfant monte comparativement plus haut que le pouls de t adulte, sans avoir pour cela la signification d'une fièvre plus violente. On voit en effet, chez les jeunes sujets, le pouls s'élever jusqu'à cent cinquante, cent soixante, cent quatre-vingts pulsations, et même jusqu'à deux cents et plus. De telle sorte que le chiffre de cent vingt n'exprimera chez l'enfant qu'une fièvre modérée, tandis que, chez l'adulte, il emporte d'ordinaire l'idée d'une fièvre déjà véhémente. C'est un fait dont il faut se souvenir au point de vue du pronostic.

Chez les vieillards, au contraire, la tendance à l'augmentation de fréquence du pouls, sous l'influence de la fièvre est proportionnellement moindre qu'aux autres âges de la vie. Aussi un chiffre relativement peu élevé, celui de 100 pulsations, par exemple, peut-il être en rapport avec une fièvre très- for te.

La fréquence n'est pas le seul caractère que puisse présenter le pouls fébrile. Non-seulement elle est augmentée, mais encore la systole artérielle peut se faire avec une plus grande rapidité. On dit alors que le pouls est plus vite. Ces deux modifications du pouls, vitesse et fréquence, n offrent point entre elles un rapport nécessaire.

Vintensité des pulsations ^..rtérielles est également d'un

qerlttin iiUcrqi séiuiolugique dans 1 clMtle de la fièvre, Bk Yariè suivant la nature de l'affection fébrile, et peut par elle-niême mettre l'observateur sur la voie du diagnostic. Le pouls des phlegmasies séreuses, celui de la pneumonie, des pyrexies, offrent des différences dans son intensité, aux différentes époques de l'évolution de ces maladies.

Les changements dans le rhjihme des pulsations artérielles sont bien plutôt le fait des maladies dont la fièvre est le reflet, que celui de l'état fébrile lui-même.

Ainsi en est-il, par exemple, de l'inégalité, de l'irrégularité, de l'intermittence du pouls, du dicrotisme. On peut dire que la régularité est le propre du pouls fébrile. Le pouls le plus fréquent ne cesaç pas d'être régulier, à moins que l'accélération ne soit portée à l'extrême (Monneret).

Il faut ajouter que pour apprécier judicieusement la valeur de l'état du pouls comme signe de l'état fébrile, il faut tenir compte de l'état de la température, de certains états physiologiques qui l'accélèrent sans qu'il se développe de fièvre (alimentation, exercice, émotions morales, etc.), de l'existence ou de l'absence de maladie du cœur.

Il est intéressant de placer en regard des résultats donnés par l'exploration digitale des artères ceux que fournit, dans ses applications à l'étude de l'état fébrile, un des procédés d'investigation dont s'est enrichi le diagnostic moderne» la sphygmographie. Nul doute, comme le fait remarquer M. Marey, que le sphygmographe ne perrnette d'apprécier, relativement à la forme des pulsations des nuances délicates qui échappent au doigt, et qui peuvent offrir de la valeur sous le point de vue de la signification diagnostique on pronostique de l'état fébrile.

Ainsi, il résulte des observations de cet ingénieux physiologiste que, dans un grand nombre de maladies fébriles, fjuelles qu'elles soient (pyrexies, inflauimations, maladies du sang), pourvu qu'elles soient reliées entre elles par un éié-