SI

ment morbide commun, fétat typhoïde, le spliygmographe accuse une modalité analogue du système circulatoire, dont le dicrotisrae du pouls, parfois assez faible pour n'être révélé que par l'usage de l'instrument enregistreur, est la signature.

Les tracés suivants donnés par M. Marey, viennent à l'appui de cette proposition.

TiG. 1. — ■Pneumonie typliuïJe.

FiG. 2. — Érysipèle grave.

FlG. a. — Fièvre lyplioiiie; licIiui.

D'autres tracés sont destinés à montrer des cbangements dans la fo'rme du pouls, corrélatifs aux modifications que présente l'état delà circulation aux différentes périodes de la fièvre typhoïde. Le changement le plus frappant c'est la multiplicité des rebondissements de chaque pulsation au moment où le pouls devient plus rare. Il n'y a cependant pas un rapport absolu entre la fréquence du pouls et la forme que présente chaque pulsation.

Dans les fièvres éruptives, le sphygmographe dénote

— sais te fduupoe dirmofoutférente de celle cju'il indique dans d'autres maladies fébriles ; les caractères de la faible tension manquent entièrement, il y a absence de dicrotisme, comme le démontrent les deux tracés précédents.

Sans doute, il ne faut pas accorder prématurément à ces recherches plus d'importance que M. Marey n'en attache lui-même. Sans doute, il faut reconnaître avec lui qu'elles ne sont point assez nombreuses, que certaines maladies fébriles, telles que les fièvres palustres, la fièvre jaune, qui ne se développent que dans certains pavs, n ont pu être l'objet de ses observations; que de patientes investigations peimettront seules de résoudre les diverses questions diagnostiques et pronostiques que soulèvent les tracés sphygmograplnques dans les différentes maladies fébriles et à leurs diverses périodes. Mais il nous a semblé qu'il y a là une voie féconde ouverte aux investigations des cliniciens, et que nous devions la signaler.

Les modifications du pouls ne sont pas les seules qu'embrasse l'étude du système circulatoire dans la fièvre. On est habitué à considérer l'action du cœur comme augmentée par l'état fébrile.

En même temps que les bruits du cœur acquièrent plus d'intensité et s'entendent dans une plus grande étendue, le choc de cet organe contre les parois de la poitrine serait plus énergique.

C'est cette augmentation d'énergie que M. Marey , faisant toutefois ses réserves à l'égard des fièvres éruptives, est , disposé à contester.

Pour lui, l'accélération des battements du cœur dans la fièvre résulte non pas de l'accroissement de son action, mais delà moindre résistance qu'il doit surmonter, par le fait de la diminution de la tension artérielle démontrée par le sphygmographe.

A l'appui de son opinion il rappelle l'expérience qui con-

siste à développer chez un cheval des troubles de la circulation, analogues à ceux de l'état fébrile, par une course au galop. Dans ce cas, il faut reconnaître que si le sang circule plus vite, ce n est pas, comme on pourrait le croire, sous l'influence d'une pression plus forte, c'est par l'effet de résistance diminuée dans les petits vaisseaux relâchés, puisque l'application du manomètre aux artères de ce cheval fait constater que la tension artérielle est plus basse après qu'avant la course.

Les troubles de la circulation capillaire périphérique forment un des phénomènes objectifs les plus frappants de l'état fébrile et différent avec les périodes de cet état.

A la période de concentration ou de frisson, la diminution de l'abord du sang dans les capillaires se traduit par la pâleiii' des téguments, leur flaccidité. Il semble que la peau soit devenue trop large pour les parties qu'elle recouvre. A la période de chaleur ou d'expansion, le système capillaire devient turgescent, et l'abord d'une plus grande quantité de sang dans les téguments explique la rougeur dont ils. deviennent le siège.

Troubles respiratoires.

Les troubles des fonctions respiratoires sont moins directement sous la dépendance de l'état fébrile que l'état de la température et de lu circulation.

On peut dire cependant, d'une manière générale, que la respiration s'accélère et jirend plus d'amplitude dans l'état fébrile, que cette accélération peut s'accompagner de certains symptômes, tels que la dyspnée, lesquels dans certains cas peuvent être regardés comme purement dyna miques, qui, d'autrefois peuvent être rattachés à quelques changements organiques dans l'état des poumons; changements appréciables par des moyens physiques d'ex-

ploration, et sur lesquels nous reviendrons en parlant des congestions liées à l'état fébrile.

Il résulterait des expériences de Malcolnn, de Doyère, de P. Hervier et Saint-Larger, de celles de Lehmann sur des lapins auxquels il donnait la fièvre traumatique, que l'acide carbonique exhalé par le poumon, diminue dans un assez grand nombre de maladies fort différentes les unes des autres, typhus, fièvre typhoïde, pleurésie, pneumonie, péricardite, fièvres éruptives, mais reliées entre elles par un élément commun, l'état fébrile.

Dans ces cas, l'abaissement du chiffre de l'acide carbonique est-il dû aux conditions spéciales qui dominent l'organisme dans la fièvre typhoïde, par exemple, à l'altération que subit l'appareil respiratoire lui-même dans la pneumonie; ou bien cet abaissement du chiffre du carbone ((ue le poumon doit normalement éliminer serait-il une condition générale de Vétat fébrile, quels que soient son point de départ et sa nature? C'est une question qu'on doit se poser, à l'exemple de M. Andral.

Il y a lieu encore de faire entrer en ligne de compte l'alimentation restreinte à laquelle sont soumis beaucoup des malades placés sous le coup de l'état fébrile, et qui, elle aussi, intervient pour diminuer le chiffre de l'acide carbonique.

La quantité d'eau exhalée par le poumon, dans l'état fébrile, n'a pas été directement mesurée, bien que cette détermination pût être utile à la physiologie pathologique. Mais, selon la remarque de Parkes, en jugeant par analogie d'après la tendance rapide que présentent à la sécheresse les lèvres et la muqueuse buccale, on est porté à penser que la quantité d'eau exhalée par le poumon est moindre que dans l'état de santé.

Quant aux rapports qui existent entre la fréquence de la respiration, celle du pouls et l'état de la température, nous les étudierons dans un paragraphe spécial.

Dos sécrétions et des excrétions dans la fièvre,

Dans l'état fébrile, la diminution des sécrétions intestinales entraîne la constipation. La bouche est sèche, la saiive se tarit. S'il existe, à la surface du corps, une plaie à vif ou suppurée, elle se sèche rapidement. Le lait se tarit dans les mamelles des nourrices, et les gros globules du colostrum remplacent les petits globules du lait.

Cl. Bernard a observé chez des animaux atteints de fistule pancréatique, que la sécrétion de la glande cessait presque entièrement lorsque survenait la fièvre traumatique. Beaumont, sur son Canadien, a remarqué la sécheresse de la muqueuse stomacale pendant la fièvre. Le même fait a été souvent observé sur des animaux auxquels on avait pratiqué des fistules gastriques.

On ne sait rien de précis sur les altérations qui surviennent dans ces produits de sécrétion : la réaction acide ou alcaline de la salive buccale dépend de trop de causes étrangères à l'état fébrile, pour avoir quelque valeur.

L'étude des produits d'excrétions, dans la fièvre, est un sujet du plus haut intérêt. La peau sèche, briàlante pendant le stade initial d'augment et la période d'état, devient halitueuse et couverte de sueurs dans la période de déclin ou de différence. Ces faits rentrent directement dans l'étude des crises et nous y reviendrons en temps et lieu.

Il est possible que les sueurs, dans l'état fébrile, présentent des modifications dans la proportion de leurs éléments normaux constituants. Ce sujet n'a pas été étudié.

L'urine, dans la fièvre, a eu de tout temps une grande valeur sémiologique. Aujourd'hui, par le fait même de la signification physiologique que prennent pour le médecin l'augmentation ou la diminution des matériaux solides de

l'urine , ce sujet acquiert encore plus d'importance et d'intérêt.

La quantité d'urine rendue est moindre c|u'à l'état normal, pendant tout le stade d'augment initial et la période d'état. Il y a un rapport presque constant entre la rareté des urines qui sont rendues souvent avec peine, et la sécheresse, la chaleur de la peaus Quant aux évacuations abondantes d'urine qui surviennent dans les jours critiques, nous y reviendrons en parlant des crises.

Dans la fièvre, indépendamment de l'espèce de la maladie (et ceci résulte bien des recherches de Parkes), la quantité des matériaux solides de l'urine est tantôt augmentée, tantôt diminuée. Herraann Weber, dans l'analyse qu'il a donnée du travail de Parkes, s'est efforcé de rattacher à l'intensité plus ou moins grande des phénomènes de désassimilation, cette différence dans la quantité des matériaux, solides. Mais on a tort de raisonner sur la quantité totale de principes qui ont, dans l'urine, une signification bi^n différente, urée, acide urique, etc.

Il nous paraît préférable de rechercher ce que deviennent, pendant l'état fébrile, les divers principes constituants de l'urine.

Les urines, dans lu fièvre, sont-elles acides ou alcalines? On les trouverait plus souvent acides, suivant Vogel, plus souvent ou tout au moins aussi souvent alcalines, suivant Beale.

On trouve souvent, en même temps qu'un excès d'urée, de l'oxalate de chaux. Goîding Bird est le premier qui ait signalé cette coïncidence fréquente.

La proportion d'acide urique est augmentée dans l'état fébrile. Le docteur Samson a bien étudié ces variations de quantité; nous verrons, en parlant des crises, qu'elles sont souvent annoncées par une abondante précipitation des urates dans les urines.

Les urines fébriles sont le plus souvent d'un rouge foncé; mais on ne sait point s il y a excès ou diminution de l'urogiaucine. La diminution des sulfates et du chlorure de sodium, dans beaucoup de maladies fébriles, est fréquente mais non constante.

Qu'il nous suffise de dire, pour justifier notre assertion, que dans la fièvre synoque, il n'y a point excès ni défaut des chlorures de l'urine. La question de variations de quantité des chlorures réalisées dans certaines maladies fébriles, si intéressante qu'elle puisse être, n'est donc point encore jugée.

Ti'onbles des fonctions nerveuses.

Parmi les troubles nerveux qui se rattachent directement à l'état fébrile, il faut placer deux symptômes intéressants, la sensation froid et le frisson.

Il est inutile d'insister sur ce fait précédemment établi, que dans l'état fébrile, quelle que soit l'intensité du sentiment de réfrigération, la température ne s abaisse pas. Elle s'élève au contraire, et cette élévation peut même être considérable. On trouve des observations de M. Gavarret dans lesquelles la température de l'apyrexie étant de 36 degrés, elle arriva à UO degrés pendant le fiisson.

Aussi a-t-on coutume de dire que la sensation de froid prévue par le malade est subjective. Mais, formulée en termes absolus, cette proposition demande une interprétation. Ce ne peut être qu'en ce qui concerne la température des régions centrales, qu'il est permis de dire que la sensation de froid est subjective.

La main appliquée aux extrémités reconnaît un abaissement réel de température, et le thermomètre dépose dans le même sens.

D'emblée, ou par degrés insensibles, la simple sensation

de froid se transforme en un frisson violent. Tout accuse alors l'intervention du système nerveux agissant sur les organes contractiles : sur ceux de la peau, et des petits vaisseaux périphériques pour produire la saillie des bulbes pileux, la pâleur de la face et des extrémités, Taltération des traits, en même temps qu'un violent raptus sanguin se fait vers les organes internes ; sur les muscles de la vie de relation, dont le spasme engendre le claquement des dents, le tremblement, les secousses des membres et de toutes les parties du corps. Maintenant que, dans le frisson, le système nerveux central soit primitivement atteint, ou qu'il ne le soit que secondairement, par une action réflexe provenant de l'excitation des extrémités nerveuses sensibles de la périphérie due à l'élévation de la température (Virchow), c'est ce qu'il n'y a pas lieu de discuter ici. Le frisson n'est pas le seul phénomène fébrile qu'on puisse rapporter aux troubles nerveu\ du système musculaire. C'est à eux encore qu'il faut rattacher la courbature, cette sensation singulière de brisement, de faiblesse, qu'éprouvent les fébricitants. Ils sont fatigués comme s'ils avaient fait une longue course ; ils se meuvent difficilement, et éprouvent un pressant besoin de repos.

Ces symptômes d'abattement sont très-fréquents dans la fièvre, aussi certains auteurs leur ont-ils accordé une grande importance, et sont-ils allés, avec Stahl, jusqu'à les considérer comme lui appartenant en propre.

«La fièvre, dit Stahl, consiste dans une altération du mouvement du sang immédiatement suivie d'une augmentation dans la chaleur, le froid et les sensations, avec unpuissance ou ataxie dans les mouvements volontaires. »

11 faut pourtant se mettre en garde contre la confusion qu'on peut faire entre cette diminution des forces liée à l'état fébrile et leur destruction par le fait de Vadynamie qui se rencontre dans beaucoui) de fièvres.

La se/jse7)//t/e est également pervertie et ses altérations se traduisent par de l'irritabilité, une inipressionnabilité singulière, par quelques troubles de l'ouïe, des bourdonnements, des tintements d'oreille. Parfois, l'éclat du jour blesse les yeux qui sont vifs et brillants.

L'intelligence subit également les atteintes de l'état fé-. brile.Elle devientparesseuse, l'attention et la réflexion sont pénibles ou impossibles. Les malades sont fatigués par l'insomnie, ou bien celle-ci est remplacée par un besoin de sommeil qui, loin d'être réparateur, est souvent fatigant, troublé par des cauchemars.

Chez certains sujets fort excitables, particulièrement chez les femmes et chez les enfants arrivés à un certain âge, il peut survenir sous la dépendance de l'état fébrile lui-même, dans la fièvre éphémère la plus simple, des accès de délire, dont il serait bien dangereux de méconnaître la valeur diagnostique et pronostique.

Eu somme, comme on le voit, deux ordres de sym ptômes opposés sont compatibles avec l'état fébrile.

D'un côté, des symptômes d'abattement, ce sont les plus fréquents; de l'autre, des phénomènes d'excitation qui sont moins communs.

Troubles» de la nutritîoni

Nous venons de décrire les effets immédiats de la fièvre. 11 nous reste à aborder un ordre de faits qui, pour en paraître au premier abord plus éloignés, n'en sont pas moins sous sa dépendance directe. Parmi ces troubles moins immédiats il en est deux qui offrent un intérêt considérable.

En première ligne, nous placerons les altérations de la nutrition. L'amaigrissement (jui accompagne l'état fébrile

lorsqu'il se prolonge et augmente encore dans la convalescence, en est un signe fréquent et facile à saisir. Des travaux récents, entrepris spécialement à ce point de vue, ont montré, du reste, que l'urée qti'on peut regarder comme l'expression assez exacte de l'augmentation des combustions organiques, augmente dans l'urine en un rapport assez étroit avec la température.

Les tableaux suivants, empruntés à Waclismulb et surtout à Huppert, vont nous olfrir un grand intérêt, relativement à cette question encore peu explorée de l'histoire de l'état fébrile.

Wachsmuili. — Tableau D.

■ Pneumonie.

TEMPERATURE

Jours.

Malin.

Soir.

Densité.

Urée.

URINE

Chlorures.

Poids du corps en kilog.

Tauf^eau E. Appendice à l'observation 1.

Quantité do l'urine quotidienne en centimètres cubes. 1444 1132 810 800 567 550 865 1000 1040 1610 2060

— âi —

Tableau F. — Obs. IF. Homme de vingt-cinq ans. — • Typhus exanthémalique.

tempéhature.

UIUNE.