MARCHE, TERMINAISON, PRONOSTIC

nement devient uniforme quel que soit l’intestin étranglé (').

Enfin, la douleur abdominale, les hoquets, la fièvre et les autres signes de la péritonite marchent ici plus vite que dans le cas de simple inflammation herniaire. Du reste, ce sont bien toujoursles mômes symptômes, je n’ai donc pas besoin d’y revenir.

J’ajouterai quelques mots seulement sur un- caractère indiqué comme constant par M. Guyton. C’est la tension, la rigidité, la contraction delà paroi abdominale dès le principe, même avant l’apparition du ballonnement. Cette contraction redoublerait dans les tentatives de taxis, et constituerait même dans l’origine le principal obstacle à la réduction. Ce caractère existe, en effet, dans un certain nombre de cas, mais il ne paraît pas constant (^).

§ VI. — Marche, terminaison, pronostic.

La marche de la maladie est en général rapide, et lorsque l’art n’intervient pas, la terminaison est presque constamment mortelle.

Du reste, les conditions particulières où se trouvent les divers individus, leur âge, leur force, la nature plus ou moins serrée de l’agent constricteur, peuvent

(') Laugier, Bulletin chirurg., l. I, p. 244.

{^)Bevue méd. -chirurg. 1649. t. V, p, 308;obs. de Chapel (de Sainl-Malo).

lÏTlUNGLI'MF.NT FHÜFRKMliNT Uïl.

modifier singulièrement la inarclie de rétranglemenl herniaire. Tantôt la maladie parcourt rapidement toutes ses phases; elle peut déterminer la mort en trois jours (A. Cooper). D’autres fois, au contraire, elle marche plus lentement, s’accompagne de symptômes moins graves, et présente même sous ce rapport une grande analogie avec certaines inflammations herniaires.

Les malades qui succombent, tombent un ou deux jours avant leur mort dans une sorte d’affaissement. Les vomissements diminuent ou disparaissent, il ne reste que des hoquets : les douleurs s’apaisent, et le malade croit toucher à la guérison. Mais en même temps on trouve le pouls petit, filiforme, la peau froide, la face décomposée, les yeux caves, et cet état, qui fait renaître les espérances du malade, est, au contraire, aux yeux du médecin, l’indice d’une terminaison funeste. Souvent, en pareil cas, la tumeur devient flasque, indolente, crépitante, caractères qui rendent très probable l’existence de la gangrène.

La mort survient quelquefois sans aucun phénomène nouveau ; le malade s’éteint peu à peu, conservant en général son intelligence jusqu’au dernier moment. D’autres fois la mort se produit presque soudainement, et il est commun alors de trouver un épanchement stercoral dans le ventre.

Telle est, on peut le dire, la terminaison naturelle de l’étranglement herniaire. Toutefois, on rencontre des cas plus heureux. La gangrène de l’intestin, com-

AlAKCllK, TEKMINAISON, l>Uüi\üSTlC. !229

plication des plus fâcheuses lorsqu’on la rencontre dans une opération, devient une précieuse ressource lorsque le malade est abandonné à lui-même. Une ouverture se forme et les matières fécales s’échappent par là. Dès lors l’état général s’améliore et le malade finit souvent par guérir. La guérison est parfois achetée au prix d’une bien triste infirmité. Un anus contre nature persiste pendant toute la vie; mais, dans des cas plus heureux, la plaie se referme entièrement, et les matières fécales reprennent leur cours naturel. Je n’ai pas à indiquer ici le mécanisme de cette occlusion spontanée.

Il ne faut pas croire qu’après la terminaison par gangrène, et l’issue à l’extérieur des matières fécales, le malade soit à l’abri de tout danger. La péritonite continue quelquefois ses ravages ; ou encore le bout supérieur fortement enflammé s’ulcère et se perfore ; ou enfin les adhérences molles qui existent au niveau du collet du sac se rompent pendant une contraction trop forte de l’intestin ; l’épanchement stercoral qui se fait alors dans le ventre détermine bientôt la mort.

Enfin, après la gangrène de l’intestin étranglé, la guérison semble pouvoir se produire d’une autre manière sans aucune destruction de la peau. L’anse gangrenée, détachée circulairement du bout supérieur et du bout inférieur, tombe dans le sac herniaire avec les matières fécales. Puis ces matières s’engagent dans le bout inférieur et finissent par arriver à l’anus. Enfin la partie du tube intestinal qui a été frappée de

'250 ÉTRANGLEMENT l'ROPREMENT DIT.

mort est à son tour éliminée par les selles. Pendant qnel(|ue temps encore le sac herniaire forme une sorte de diverticulum dans lequel les deux bouts de l’intestin viennent s’ouvrir. Mais peu à peu le sac se rétracte, et les deux bouts de l’intestin sont ainsi unis d’une manière solide.

Il semble, ai-je dit, que cette guérison soit possible. Deux observations en ont été publiées. L’une appartient à M, Cayol (^), l’autre à M. Cruveilhier (^). Mais l’une et l’autre manquent d’un détail important. L’anse intestinale gangrenée n’a pas été trouvée dans les selles. Elle n’a pas été cherchée, il est probable qu’elle a échappé à l’attention du malade. Tous les détails des observations prouvent qu’il en doit être ainsi. Mais il y a loin encore de ce qui doit être à ce qui est réellement.

Malgré ces éventualités, le pronostic de la hernie étranglée est extrêmement grave. Il ne semble pas possible que la gangrène de l’intestin soit évitée lorsque la maladie est abandonnée à elle-même. On trouve bien dans les auteurs des exemples où le pronostic aurait été plus heureux ; on voit que certaines hernies étranglées ont pu guérir sans gangrène et sans suites fâcheuses, mais ces faits paraissent relatifs à des hernies enflammées plutôt qu’à des hernies étranglées.

(') Cayol , Sur une terminaison de la gangrène des hernies, dans le Traité des hernies de Scarpa, 1812, p. 21 5.

(2j Cruveilhier, Bullet. de la Société anatomique, 1850, p. 209

et 420,

TRAITEMENT

L’étranglement véritable, lorsqu’il est une fois bien établi, lorsque la rigole circulaire existe sur l’intestin, ne me paraît pas susceptible d’entrer en résolution.

Le diagnoslic de la hernie étranglée sera exposé dans le dernier chapitre de cette thèse.

§ vu. — Traitement de la hernie étranglée.

Lorsque l’étranglement est une fois bien nettement reconnu, l’indication est précise : il faut dégager l’intestin.

Le chirurgien ne doit pas oublier surtout que les lésions du véritable étranglement marchent avec rapidité, que le péril est grand, et la temporisation nuisible.

Les moyens proposés contre l’étranglement herniaire sont nombreux. Je n’ai pas la prétention de les indiquer tous. Je parlerai surtout des plus importants, ou de ceux qui ont jou diverses époques d’une certaine célébrité.

Tous ont pour but plus ou moins direct de réduire l’intestin. Si l’on trouve dans certains auteurs le précepte de laisser la hernie en place jusqu’à la rémission des accidents, c’est parce que ces auteurs ont eu en vue l’inflammation herniaire, confondue par eux avec l’étranglement véritable.

Je diviserai ces moyens en deux groupes : Il y a les moyens médicaux et les manœuvres opératoires. Il

IiTRANGLEMliNT l’Hül'RliMlîNT J)1T.

est rare que les premiers soient employés seuls.

1. Moyens médicaux. — Je les diviserai en trois ordres, d’après les idées qui leur ont donné naissance : Les uns ont pour but de combattre rinflammation qui joue un si grand rôle dans les phénomènes de l’étranglement. Les autres ont la prétention d’agir sur l’agent constricteur et de le relâcher. Les autres enfin s’adressent à l’intestin et se proposent d’exciter en lui des contractions propres à lui faire abandonner l’annean qui l’étrangle.

A. Antiphlogistiques. — Ces moyens sont déjà connus; ce sont les mêmes qui ont été indiqués dans le traitement de la hernie enflammée, ce sont : la saignée générale, les sangsues, les bains, les cataplasmes, les applications de glace. Il faut y joindre la diète et le repos.

Les saignées ont encore été employées pour déterminer la syncope, le relâchement des muscles, et pour favoriser par là les manœuvres du taxis.

B. Moyens qui s’adressent à l'agent constricteur. — Dans le but de relâcher l’anneau ou tout autre agent de constriction, on a employé les narcotiques et les solanées vireuses. Les partisans de la doctrine de l’étranglement spasmodique ont surtout insisté sur ce moyen de traitement.

L’opium est destiné à relâcher les muscles abdominaux et à diminuer les sécrétions intestinales ; il a été employé en cataplasmes, en potions. Enfin, on l’a introduit dans l’iirèthre sur une bougie. La jusquiame.

rUAlTliMlîNT.

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la belladone ont été employées de la même manière.

C. Moyens qui agissent sur l'intestin. — On a agi sur le bout supérieur, sur le bout inférieur, et enfui sur l’anse herniée. ^

1» Sur le bout supérieur, par les purgatifs. Les purgatifs ont eu leurs partisans et leurs adversaires. Les premiers y voyaient un bon moyen de iaire contracter l’intestin. Les autres y voyaient un moyen plus certain encore d’aggraver les accidents en augmentant l’accumulation des matières dans le bout supérieur. Ceux qui ont cru à F étranglement par engouement ont particulièrement vanté les purgatifs ; mais tout le monde a été d’accord pour n’employer que des agents peu énergiques.

Sur le bout inférieur, on a agi par les lavements ou les insufflations. Les lavements fortement purgatifs, les lavements irritants ont été adoptés par un grand nombre d’auteurs, et comptent aujourd’hui beaucoup de partisans. Les lavements de tabac sont ceux qui ont été et qui sont encore le plus usités. On ne doit les employer qu’avec prudence : on cite un cas d’empoisonnement. On a aussi proposé l’emploi des lavements d’eau glacée.

Les insufflations de fumée de tabac ont eu une grande réputation dans le siècle dernier. Elles sont aujourd’hui à peu près abandonnées.

On a encore agi sur le bout inférieur de l’intestin d’une autre manière, avec un tube destiné à retirer les gaz. .le ne fais ([ue signaler ici ce moyen.

23/i ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

qui trouvera mieux sa place à l’occasion du taxis.

3“ Sur l anse herniée, enfin, on a appliqué les réfrigérants et l’électricité.

On a eu recours à divers procédés de réfrigération. Les applications d’éther destinées à absorber beaucoup de calorique pendant l’évaporation, la neige, la glace pilée, ont été employés, depuis le siècle dernier surtout, par beaucoup de praticiens ; ils ont des avantages et des inconvénients que j’ai signalés dans le chapitre précédent. Ils agissent à la fois comme antiphlogistiques, et comme moyen propre à exciter la contraction de l’anse intestinale.

Les douches, les affusions froides faites à l’improviste ont fait rentrer quelques hernies. C’est surtout pour la hernie inguinale que ce résultat a été signalé, et il pourrait se faire que la contraction du dartos jouât un certain rôle dans la réduction.

L’acupuncture, l’électropuncture agissent plus directement sur les fibres de l’anse .herniée ; elles ont été employées avec des succès divers. Ces moyens ne sont pas encore jugés.

Tels sont les moyens médicaux qui ont été proposés dans le cas de hernie étranglée. Mais la plupart des cas de succès que les auteurs ont publiés paraissent se rapporter à des hernies simplement enflammées.

Toutefois, quelques-uns de ces moyens sont bons à employer dans le cas de hernie réellement étranglée, soit comme adjuvants du taxis, soit comme remplissant une indication précise.

TRAITEMENT

11. Moyens chirurgicaux. — Tlssont de deux ordres: les différents procédés de taxis et les diverses opérations sanglantes.

A. Taxis. — C’est une opération qui consiste à repousser la hernie dans le ventre.

Le taxis réussit souvent à faire rentrer les hernies étranglées, surtout lorsqu’il est appliqué de bonne heure. Si l’on craint qu’il ne réussisse pas, on a recours à divers moyens adjuvants.

Les adjuvants du taxis sont d’abord un certain nombre de moyens médicaux déjà indiqués, tels que les bains, les cataplasmes, les sangsues, les lavements de tabac, l’opium, etc.

Pour faciliter le taxis, on se propose souvent de relâcher les muscles. On atteint ce but principalement par les inhalations de chloroforme. Le relâchement des muscles de l’abdomen est une condition favorable à la rentrée des parties sorties du ventre. Ce moyen a fréquemment réussi dans ces dernières années.

On a donné au malade un grand nombre de positions destinées, soit à favoriser le relâchement de la paroi abdominale, soit à soumettre la hernie à des tractions exercées sur elle par le reste de la masse intestinale.

Le décubitus dorsal, les épaules et la tête soulevées par des oreillers, les cuisses fléchies et un peu écartées, telle est la position la plus favorable au relâchement des muscles abdominaux.

Les positions destinées à faire exercer des tractions

2o6 ÉTRANGLEMENT PROPREMENT OIT.

sur la hernie par le poids de l’intestin contenn dans le ventre, ont été nombreuses et diverses.

Les malades ont été couchés obliquement on verticalement, la tôte en bas et les pieds en haut. On les a suspendus an plafond par les pieds ; on les a fait mettre à quatre pattes, ou sur les coudes et surfes genoux; on lésa suspendus par les jarrets aux épaules d’un homme vigoureux, qui les portait ainsi pendant quelques instants, etc. Ces moyens agissent par l’aclion de la pesanteur sur les anses intestinales intérieures. Ils ont réussi tantôt à faire rentrer tout à fait l’intestin, tantôt seulement à faciliter le taxis. On a encore proposé, dans un but analogue, de faire exécuter par le malade des efforts de toux ; on a appliqué sur le ventre une immense ventouse, etc., etc.

Ces moyens sont aujourd’hui assez peu usités.

L’évacuation des gaz du gros intestin a été proposée par M. O’Beirne, comme conséquence de ses opinions sur la nature des accidents des hernies. Un tube flexible est introduit par l’anus jusque dans l’S iliaque. Souvent les gaz s’échappent avec bruit et le malade se trouve soulagé. 11 paraît que ce procédé a réussi plusieurs fois à rendre le taxis plus facile; mais il s’agissait le plus souvent de hernies enflammées et non point de hernies étranglées. Ce moyen n’est guère employé en France; il n’est pas encore jugé.

Il y a plusieurs méthodes de taxis : le taxis ordinaire dans lequel on déploie une force modérée; le taxis forcé dans lequel on comprime violemment et long-

TK.UTHMKNT.

temps la tumeur, au risque de l’écraser ; et. le taxis lent qui agit simplement sur la tumeur par une compression graduelle et permanente.

Le taxis appliqué sans ménagement est la source d’une foule d’accidents ; il a plus d’une fois produit la rupture de l’intestin, et l’épanchement de matières fécales dans le ventre en a été la conséquence.

B. Opération de la hernie étranglée. — Cette opération consiste à inciser avec précaution les couches qui couvrent la hernie, à aller chercher l’agent constricteur et à le débrider. Dès lors l’intestin mis en liberté peut être repoussé dans le ventre.

Les procédés et les instruments ont été multipliés à l’infini. Mais, en résumé, il y a deux grandes méthodes. Dans la méthode de Franco on ouvre le sac; dans la méthode de J.-L. Petit on ne l’ouvre pas. Ces deux méthodes, telles qu’on les emploie aujourd’hui, remplissent deux indications bien dilférentes : l’une débride le collet du sac d’abord, etde plus, quelquefois, l’anneau fibreux le plus voisin ; l’autre débride seulement l’anneau fibreux. Chacune d’elles, par conséquent, peut convenir à certains cas particuliers; mais, d’une manière générale, la méthode avec ouverture du sac présente sur l’autre un avantage ; c’est qu’elle permet seule d’apprécier exactement l’état de 1 intestin etde prendre les mesures que nécessitent certaines complications.

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

Appréciation.

Après avoir exposé ou plutôt énuméré les principaux moyens de traitement qu’on a proposé de mettre en usage contre l’étranglement herniaire, je dois faire un choix parmi ces moyens et indiquer ceux qui me paraissent devoir être employés.

Le traitement général sera le même que dans le cas de hernie enflammée. Je n’ai pas besoin d’y revenir.

1“ La première question qui se présente est celle du taxis. Les indications ici ne ressemblent pas du tout à celles que nous avons établies dans le traitement de la hernie enflammée.

Il est probable que si le chirurgien était appelé dans les premiers instants, par exemple dans la première demi-heure qui suit le brusque début de l’étranglement, il est probable, dis-je, qu’alors presque toutes les hernies seraient susceptibles de céder au taxis. Mais le plus souvent il n’en est pas ainsi, et pour peu qu’il se soit écoulé deux ou trois heures, il peut se faire que la hernie soit déjà entièrement irréductible.

Sous ce rapport, les différences les plus grandes existent entre les divers cas particuliers. Il y a des hernies étranglées que le taxis peut réduire au bout de deux et trois jours. On a même dit que la réduction avait pu souvent être obtenue beaucoup plus

TRAITEMENT

tard. Mais s’agissait-il bien toujours alors d’un véritable étranglement ?

Ces différences s’expliquent fort bien, si nous nous rappelons que le degré de constriction est très variable; mais comme, à tout prendre, nous ne connaissons qu’ après coup ce degré de constriction, il en résulte que dans la pratique une question des plus difficiles à résoudre se présente à chaque nouveau cas d’étranglement : cette hernie est-elle de nature à céder au taxis, ou bravera-t-elle toutes les tentatives ?

Dans le premier cas, il y aurait un avantage immense à insister sur la réduction. La hernie une fois rentrée, le malade est le plus souvent hors de danger; il a évité surtout de subir une opération des plus graves. Mais dans le deuxième cas, si le taxis n’aboutit à rien, il ne peut être que nuisible ; il ne fait que froisser un intestin déjà trop menacé de gangrène et rendre ainsi beaucoup moins favorable l’opération de la herniotomie devenue pourtant nécessaire.

D’une part, il advient assez souvent qu’une hernie, qui a résisté aux plus habiles manœuvres, cède à des tentatives faites par des mains beaucoup moins exercées, au moment quelquefois où on allait pratiquer l’opération. 11 n’est personne qui n’en connaisse plusieurs exemples. De telle sorte que le chirurgien peut se demander, lorsqu’il opère de honne heure, si sou opération n’aurait pas pu être évitée.

D’une autre part, il est reconnu par tout le monde

liTRANÜLIÎMENT l'KOPREMI'NT DH’.

([lie l’opération est d’autant moins grave (ju’elle (‘sl pratiquée plus tôt.

Ces éléments opposés ont fait naître deux doctrines qui, plus que jamais peut-être, divisent aujourd’hui les praticiens ; les uns veulent ([u’on insiste longtemps sur le taxis, et qu’on n’accepte l’opération que comme une dernière ressource; les autres permettent tout au plus quelques légères tentatives, et préfèrent recourir tout de suite à l’opération.

Pour juger sans appel une aussi grave question de pratique chirurgicale, il faudrait des faits nombreux et précis. Je ne crois pas que la science possède jusqu’ici de matériaux suffisants pour cela. Je trouve bien çà et là quelques statistiques, et je lis, par exemple, i[ue dans un espace de vingt-sept ans, M. Textor, de Wurtzbourg, a réduit iïlv hernies étranglées, sur lesquelles 105 ont guéri, et que l’opération pratiquée 56 fois a donné 2/i morts. Un pareil résultat semble encourageant; les succès du taxis sont manifestes. Mais il ne nous manque qu’un détail : parmi les hernies ainsi traitées, combien y avait-il d’étranglements^ véritables, et combien d’étranglements simulés par l’inflammation? Et qui peut nous dire si ces réductions nombreuses et heureuses ont été obtenues sur la première ou sur la seconde de ces deux catégories (^)?

Privé de la lumière que les faits auraient seuls pu

(') Journal de Maignigne, 1843, l. I, p. 38.

TR.MïKMKXT. — APPRI'CIATIOM. 2/pl

nous donner, nous sommes donc oblige de raisonner un peu, de nous rappeler la nature et la gravité des lésions que rétranglement détermine sur l’intestin, et aussi rimminence de la péritonite; alors, rapprochant ces éléments d’un fait sur lequel tout le monde est d’accord, à savoir, que l’opération est infiniment plus grave lorsque la péritonite est déclarée, nous serons conduit à penser qu’il vaut mieux se hâter d’opérer.

Voici doncla conduite que je conseillerai de suivre. Si l’étranglement remonte à deux ou trois jours, si des tentatives de taxis ont déjà eu lieu à diverses reprises, si l’inflammation est vive, la peau rouge, si le ventre est déjà douloureux, si, en un mot, il est probable qtie les lésions sont déjà très avancées, le taxis doit être absolument rejeté et l’opération entreprise immédiatement.

Si l’étranglement est moins ancien, si la tumeur est peu enflammée, si elle n’a pas été fatiguée par des tentatives de taxis, le chirurgien, après avoir chloroforniisé le malade, doit chercher à réduire la hernie par des pressions méthodiques et modérées. Car je rejette absolument le taxis forcé. Si cela échoue, on peut tirer du sang par la veine ou par des sangsues, pourvu que l’état général ne s’y oppose pas; puis on plonge le malade dans un grand bain pendant au moins une heure. On administre, si l’on veut, un lavement de tabac. Après quoi on cherche encore à réduire, et si cela ne réussit pas, on doit se décider promptement à l’o])ération.

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

Quelle méthode opératoire faut-il choisir? — Les connaissances que nous possédons sur le siège le plus habituel des étranglements, l’incertitude où nous sommes sur l’état des parties étranglées, la nécessité qu’il y a pourtant de bien connaître cet état, pour ne pas réduire dans le ventre un intestin menacé d’une perforation prochaine, tous ces motifs nous portent à donner la préférence cà la méthode par ouverture du sac. S’il s’agissait toutefois d’une hernie crurale, cas où le collet du sac n’est pas l’agent ordinaire de la constriction, si les accidents étaient peu anciens, si tout permettait de croire que l’intestin n’est pas gravement altéré, on pourrait chercher d’abord à débrider le fascia cribriformis sans ouvrir le sac (ce qui est du reste bien difficile) ; on exercerait sur la tumeur une molle pression et l’on chercherait ainsi à la réduire sans intéresser l’enveloppe péritonéale. Mais on n’insisterait pas fortement sur ce taxis exercé dans le fond de la plaie, et pour peu qu’on trouvât de résistance, il vaudrait mieux fendre le sac que de s’exposer à confondre l’intestin.

Lorsque l’intestin est à nu, on l’examine soigneusement. J’ai parlé ailleurs des caractères qui ont été indiqués comme annonçant la gangrène. Je n’y reviendrai pas. Je ne ferai non plus que rappeler le précepte d’attirer l’intestin à l’extérieur après le débridement, pour examiner l’état de ses tuniques au niveau du point sur lequel a porté la constriction. Si l’intestin est trouvé sain, on le réduit avec précaution