RÔLE DES ANNEAUX ET DU COLLET

On eut recours à deux modes d’exploration : les opérations et les autopsies.

Les autopsies montrèrent cpie l’anneau est étranger à rétrangiement. Par une coïncidence singulière, (luelcpies mois avant la lecture de M. Malgaigne, une thèse avait été soutenue à la Faculté par M. Perrochaud, et, dans cette thèse, se trouvaient trois autopsies où il était dit expressément que l’étrangiement était produit par l’anneau crural (^). Or, à défaut d’observations nouvelles, on cita les observations de M. Perrochaud. Mais n’est-il pas évident que ces observations, recueillies à une époque où la question n’avait encore aucun intérêt d’actualité, ne présentaient pas toutes les garanties requises, et que l’auteur avait pu, comme ses prédécesseurs, s’en laisser imposer par les apparences ? D’ailleurs, qu’on ne s’y trompe pas, ce n’est pas une chose facile que l’exacte dissection d’une hernie, et la partie la plus élevée de l’anneau du fascia cribriformis est assez rapprochée du ligament de Gimberuat poiu’ qu’on puisse commettre une confusion lorsqu’on ne pousse pas la dissection assez loin.

Aujourd’hui j’ose dire que, depuis 18ù0, aucune autopsie n’a démontré l’existence d’un étranglement primitif par l’anneau crural.

Restent les explorations faites pendant les opéra-

P) Perrochaud, Thèse inaugurale, Paris, 4 840 (février), obs. 3 4 et 5.

20/| ÉTRANGLEMENT EllOPllEMENT JJIT.

lions; celles-là ont souvent trompé, et l’apparente évidence des résultats qu’elles ont fournis n’a pas peu contribué à entretenir l’erreur. On incise une hernie crurale, ou ouvre le sac, on met le doigt dans la plaie, et alors on trouve, en haut et en dedans, un ligament rigide dont le bord concave embrasse étroitement le pédicule de la hernie. On en conclut que ce ligament est le ligament de Gimbernat. Rien n’est moins exact cependant, et en voici la preuve. On débride sur ce prétendu ligament de Gimbernat, l’étranglement est levé, l’intestin est réduit; mais le malade meurt. On dissèque la région, et l’on trouve que le ligament de Gimbernat est intact, que le fascia cribriformis est seiü débridé. Et notez qu’il ne s’agit pas ici d’une erreur commise par un opérateur vulgaire : les meilleurs chirurgiens, les meilleurs anatomistes s’y sont laissé prendre. M. Deville en a cité un cas qui est propre à dissiper tous les doutes (^), et j’en ai vu moi-même, il y a quelques semaines, un autre qui est au moins aussi concluant.

La question me semble donc jugée pour la hernie crurale, et je crois pouvoir accepter cette conclusion:

L'étranglement de la hernie crurale est produit le plus souvent par l’ouverture du fascia cribriformis, quelquefois par le collet du sac, jamais par l’anneau c rural.

b. Hernies mguinales. — Les appréciations seront

(') Deville, Des hernies mirales, 1853, p. 66, in-8.

Utkli: DKS ANNEAUX ET DU COLLET.

beaucoup plus difficiles à formuler pour les hernies inguinales.

Suivant M. Malgaigne, l’étranglement est produit par le collet du sac et jamais par les anneaux. Voici cpiels sont les principaux arguments qu’il invoque :

1° Si l’anneau inguinal étranglait une hernie, il devrait étrangler en môme temps le cordon spermatique qui traverse la même ouverture.

2° Le collet du sac, lorsqu’il existe, est plus étroit que les anneaux inguinaux ; il peut donc seul alors étrangler la hernie. Or, les seules hernies qui puissent s’étrangler ont toujours un sac à collet plus ou moins serré.

3° Enfin et surtout, il n’y a pas une seule observation démontrant sans réplique la réalité de l’étranglement par les anneaux. La méthode de J.-L. Petit, qui consiste à débrider l’anneau sans ouvrir le sac, échoue souvent, et lorsqu’elle réussit, c’est parce que l’opérateur, cà la faveur de l’incision, touche de plus près les parties qu’il veut réduire. Ne voit-on pas souvent, après la simple incision du sac, la réduction devenir possible sans qu’on ait pourtant débridé ni le collet ni les anneaux ?

M. Laugier a répondu au premier argument, en montrant qu’il n’y a aucune parité de structure entre une anse d’intestin, molle etdépressible, et un organe comme le cordon spermatique qui est dans des conditions toutes différentes. Je n’insisterai pas davantage sur ce premier point.

!206 ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

Mais les autres arguments de M. Malgaigne nous arrêteront plus longtemps. Et d’abord, demande M. Diday, est-il vrai que les hernies à collet soient seules susceptibles d’étranglement ? Et comme preuve décisive, il cite l’exemple des hernies qui s’étranglent au moment de leur apparition. Il en rassemble quelques exemples dont trois seulement sont relatifs aux hernies inguinales. Certes on ne peut accuser le collet du sac dans une hernie qui vient de se former. De plus, les hernies de ca;cum n’ont pas de sac véritable, et cependant elles ont pu s’étrangler et se gangrener. Ce n’est donc pas toujours le collet qui fait l’étranglement. Passant alors au troisième argument, M. Diday rassemble vingt-deux observations dans lesquelles la réduction des hernies étranglées a pu être obtenue par la méthode de J.-L. Petit, et parmi ces observations il s’en trouve une qui semble échapper à toute critique, puisque Ledrau, à qui elle est empruntée, vit la hernie rentrer d’elle-môme dans le ventre dès que l’anneau inguinal eut été débridé.

Voyons maintenant ce qu’il faut prendre et ce qu’il faut rejeter de ces assertions opposées.

Les exemples de hernies inguinales, étranglées au moment de leur apparition, ont toujours été fort rares ; mais ils le sont surtout devenus depuis qu’ils peuvent être de quelque poids dans une question de doctrine. C’est qu’aujoui'd’hui, en effet, on interroge dans ce sens les malades d’une manière pressante, et l’on finit le plus souvent par apprendre que, mal-

RÔLE DES APfNEAUX ET DU COLLET.

qrc leur première affirmation, ils ont été atteints do hernie à une époque plus ou moins reculée.

Quoi qu’il en soit, ce serait aller contre les faits que de nier actuellement la possibilité de l’étranglement de la hernie inguinale au moment où elle paraît. Mais voici ce qu’a répondu M. Malgaigne : La hernie congénitale peut se produire à tout âge. Le canal séreux vagino-péritonéal ne s’oblitère pas constamment après la naissance, et dès lors ce conduit, à son embouchure dans l’abdomen, se trouve dans les conditions d’un sac herniaire vide; il se resserre, il s’y forme un collet. Et si plus tard , dans un effort, l’intestin vient à s’engager dans cette ouverture, l’étranglement s’y produira comme dans les hernies anciennes et maintenues, c’est-à-dire qu’il aura lieu par le collet du sac. Mais alors, objecte-t-on, toutes ces hernies devraient pénétrer dans la tunique vaginale? Non, car l’anatomie pathologique a démontré l’existence de la hernie vaginale funiculaire, qui ne communique pas avec la tunique vaginale, et qui a pourtant pour sac le conduit vagino-péritonéal. Mais chez la femme, chez celle dont Leblanc a rapporté l’histoire? — Chez la femme, comme chez l’homme, il peut y avoir pendant toute la vie, dans le canal inguinal, un diverticulum du péritoine auquel Nuck a laissé son nom , et dans lequel il a même placé le siège de la hernie inguinale.

Le ne sont la peut-être que des fins de non-recevoir, des hypothèses invoquées pour expliquer des

lîiïlUNGLEMENT PROPllEMENT DIT,

laits embarrassants . L’avenir seul jjourra répondre sur ce point, en permettant de constatera la longue, par l’anatomie pathologique, le siège précis des hernies qui s’étrangleront au moment de leur apparition première. La question doit donc être réservée : il n’est pas encore démontré que l’anneau soit étranger à l’étranglement des hernies qui viennent de paraître. En attendant que cette démonstration soit donnée, on admettra, si l’on veut, que l’anneau, dans des cas très exceptionnels, est susceptible de devenir un agent d(; constriction. — Un mot maintenant sur les hernies du cæcum, qui, à proprement parler, manquent presque toujours de sac. J’ai lu les principales observations d’étranglement qui ont été signalées, et toutes celles qui sont accompagnées de détails m’ont paru se rapporter à l’inflammation herniaire. La terminaison par gangrène ne prouve rien ; l’inflammation est bien capable d’en venir là toute seule. Cependant il est plusieurs fois question de débridements qui ont été utiles, A coup sûr, ce qu’on a débridé alors, ce sont bien réellement les anneaux. Les anneaux étranglaient donc? Je puis très bien l’admettre; mais c’était un étranglement consécutif au gonflement inflammatoire.

Reste la question des débridements en dehors du sac. Depuis quinze ans ces débridements ont pris beaucoup de développement à Lyon et en Angleterre. Les résultats qu’ils ont fournis sont donc aujourd’hui assez nombreux. On a réussi très souvent à réduire sans ouvrir le sac, après avoir simplement débri(](*

HÙUi ni;s ANNEAUX ET DU COUÆT. !2()0

ramieau inguinal externe. Plusieurs fois môme on a tenté le taxis après avoir dénudé le sac, et l’on a échoué, puis on a débridé l’anneau et l’on a réussi. Cela paraît établir sans réplique la participation de ranneau à l’étranglement.

Ces faits, si embarrassants au premier abord, deviennent beaucoup moins obscurs si l’on accepte la distinction que j’ai adoptée entre l’étranglement primitif et l’étranglement consécutif. L’étranglement primitif, celui qui étreint l’intestin comme une ligalim', ne me paraît possible, dans la hernie inguinale, (|ue par le collet du sac. Mais l’étranglement consécutif, celui qui est la conséquence de la tuméfaction inflammatoire, peut très bien être produit par tous les obstacles du voisinage, et certes, de tous les obstacles, le plus proche est l’anneau inguinal. Je suis môme ])i*ôt ti reconnaître, et plusieurs observations de A. Cooper me permettent de penser ainsi, je suis prôt îi reconnaître que, dans l’étranglement primitif par I le collet du sac, l’anneau inguinal externe peut jouer 1 un rôle important. Le collet qui étrangle est souvent I placé au-dessus de cet anneau. Plus tard la tumeur hert niaire, gonflée par l’inflammation, se développe assez

I bien dans le canal inguinal, et mieux encore en dehors

II de ce canal 5 mais au niveau de l’orifice elle rencontre

I les piliers deranneau sur lesquels elle vient s’étrangler.

Voici donc ce que j’accepte pour la hernie iii-

II guinale :

La herme inguinale eut presque toujours étranglée

liTUANGMiMENT l'ROPHI-^tENT DIT.

par le collet du sac. — Elle l’est quelquefois aussi par l’anneau, mais alors il est probable que l’ étranglement est consécutif à l’inflammation.

Ainsi donc, les opinions de M. Malgaigne sur les agents de l’étranglement me paraissent exactes dans !e pins grand nombre des cas, quoic|u’ellescomportent des exceptions. Je formulerai ainsi les résultats auxquels l’étude de cette question m’a conduit :

1 " Les étranglements primitifs sont produits soit par les anneaux accidentels, soit par le collet du sac.

2“ Les étranglements consécutifs, au contraire, peuvent être produits par les anneaux naturels.

§ IIX. — Cau ses de l’étranglement.

Les causes de l’étranglement sont prédisposantes ou déterminantes.

1“ Causes prédisposantes . — A. Age. — Très commun chez les adultes, l’étranglement vrai devient plus rare chez les vieillards. Ceux-ci sont fréquemment atteints d’accidents herniaires , mais ces accidents sont le plus souvent purement inflammatoires. Toutefois, les vieillards sont plus exposés que les adultes à certaines variétés d’étranglement, par des cordes épiploïques ou par des brides fibreuses, etc.; variétés qui, comme on le sait, se produisent surtout dans les hernies anciennes et volumineuses.

Les enfants présentent rarement un étranglemeut véritable. Toutefois, le collet non oblitéré de la tunique

CAUSES DE c’étranglement. 2 H

vaginale peut recevoir une anse d’intestin et l’étrangler. M. Goyrand a observé cet accident sur un enfant de quatre mois ('). 11 paraît môme que M. Heyfelder l’a vu sur un entant de huit jours (-).

B. Sexe. — L’influence du sexe sur la fréquence des étranglements est assez prononcée. L’étranglement vrai est au moins aussi fréquent chez la femme que chez l’homme. Et il ne faut pas oublier que les hernies sont envii’on quatre fois plus communes chez ce dernier. Les hernies des femmes semblent donc plus disposées à s’étrangler que celles des hommes. Cette remarque s’accorde avec la suivante.

C. Nature de la hernie. — L’étranglement se produit plus facilement, et, toutes proportions gardées, plus souvent dans les hernies crurales que dans les hernies inguinales.

Les entérocèles et les entéro-épiplocèles paraissent I également disposés à s’étrangler. La présence de l’éi piploon favorise quelquefois la production de l’étranglement; mais en même temps elle rend quelquefois les accidents moins rapides et moins graves en protégeant l’intestin.

Il n’est pas démontré que les épiplocèles simples puissent devenir le siège d’un étranglement primitif.

Le volume de la hernie exerce la plus grande influence sur la tendance aux étranglements ; les grosses

{') Cas de Goyrand, Presse médicale, 1837, p. 179.

(^) Gosselin, Thèse du concours de l’agrégation, 1 844, p. 35,

i';trangi.i;mi:nt i>uoprf,m1'.nt dit.

hernies ne sont presque jamais le siège d’un véritablt* étranglement. En revanche, elles sont particulièrement exposées aux inflammations.

D. Jlpplication des bandages. — L’usage permanent d’un bandage bien fait et bien appliqué préserve (1(> l’étranglement herniaire.

L’absence de tout moyen contentif, c’est-ii-dire la condition précisément opposée, agit cà peu près dans h? même sens. Les hernies inguinales qui n’ont jamais été maintenues ne s’étranglent que très exception nelh;ment. Cela n’est vrai que pour les hernies inguinales.

En revanche, on n’a pas oublié que les hernies non maintenues sont très exposées à devenir le siège des accidents de l’inflammation.

En tous cas, la cause prédisposante la plus manifeste de l’étranglement, c’est l’usage habituel d’un bandage insuffisant qui maintient ordinairement la hernie, mais la laisse quelquefois sortir. C’est aussi l’abandon du bandage lorsqu’on l’a régulièrement porté pendant quelque temps.

La’ plupart de ces causes prédisposantes peuvent se résumer en un seul mot: Les causes qui favorisent l’organisation du collet du sac prédisposent aussi aux étranglements herniaires .

2” Causes déterminantes. — Les efforts doivent être cités en première ligne ; les aliments indigestes, les légumes venteux. Tout ce qui })roduit la tension de l’abdomen peut être ou paraître la cause déterminant(‘ de l’étranglement. Pour la hernie crurale, dont l’é-

\ATUlUi ET MÉCANISME DE J.’ÉI'KANGLKMENT. !213

tnin£>leineiit est produit par une ouverture du fascia cribriformis, les accidents débutent fréquennnent iniinédiateinent après un etfort qui a brusquement poussé l’intestin à travers cette aponévrose. Souvent la cause reste complètement inconnue.

§ IV. — MTature et mécanisme de l'étranglement.

,1’ai admis j usqu’ici, et j’ai soigneusement distingué en principe deux sortes d’étranglements : Vétranglement primilif et V élranglement consécutif.

J’ai déjà indiqué le mécanisme de l’étranglement consécutif : l’inflammation en est la cause active ; un anneau, un obstacle quelconque qui résiste à l’expansion des tissus enflammés en devient la cause passive. Je crois avoir prouvé l’existence de cette complication de l’inflammation herniaire.

L’étranglement primitif, envisagé d’une manière théorique, est d’une nature toute dilférente. Les tissus herniés se trouvent brusquement étreints avec une force considérable; la circulation y est interceptée, la mort y est prochaine.

Il y a entre ces deux mécanismes toute la différence ({ui existe entre le fil d’une ligature en masse appliquée sur le pédicule d’une tumeur et la bague laissée imprudemment autour d’un doigt atteint de panaris.

.Mais si, de cette idée théorique, nous passons à

ÉTRA.NaiÆMIÎNT I*RüPRIiMENT DIT.

rexaineii des faits; si nous étudions l’état des parties étranglées et les conditions au milieu desquelles l’étranglement survient, nos idées sur ce point se modifient bientôt.

Les ouvertures au niveau desquelles se fait la constriction étant passives, il faut nécessairement que la masse qui les traverse augmente de volume pour qu’elle puisse s’étrangler. Dès lors, ce n’est plus l’anneau qui étrangle la hernie, c’est la hernie au contraire qui s’étrangle sur l’anneau.

Seulement, si l’ouverture est étroite, le moindre accroissement de volume suffira pour déterminer les premiers phénomènes de l’étranglement. Si elle est plus considérable, il faudra une tuméfaction plus grande; enfin, si l’ouverture est très large, un gonflement énorme peut seul conduire à l’étranglement.

Dans le premier cas, l’étranglement se fera très vite ; il sera presque immédiat, il sera primitif. Dans le troisième cas, il sera consécutif; mais entre ces cas extrêmes sont les cas intermédiaires : ceux-ci bravent les classifications ; ils établissent une chaîne non interrompue qui relie entre eux les étranglements herniaires les plus* dissemblables.

Or, la cause active, évidente, palpable de l’étranglement consécutif, c’est rinflammation. Remplacez ce même anneau, largement dilaté, par une ouverture d’un calibre un peu inférieur, et supposez encore l’inflammation allumée dans la hernie, il arrivera deux choses: 1“ l’étranglement sera plus prompt;

N.VTURli KT MÉCANlSMli Uli l.’liTRANGLEMliNT. '215

2“ il se produira sous l’influence d’une tuméfaction inflainniatoire moins intense. Continuez à rétrécir ainsi par la pensée le diamètre de l’ouverture de constriction, et vous serez bientôt conduit à cette idée ([u’avec une ouverture très étroite, le moindre élément inflammatoire, ou même la moindre congestion des vaisseaux, pourra amener un étranglement presque immédiat.

Et quelle autre cause qu’un trouble circulatoire, (ju’une congestion sanguine primitive, pourrait rendre compte de ce brusque changement survenu entre les dimensions relatives d’une ouverture immobile et inerte, et d’un contenu qui vient de la traverser? On a invoqué d’autres causes sans doute, on a parlé de la distension de l’intestin par des gaz ou par des liquides, mais cette distension ne saurait être que passagère et ne saurait expliquer un phénomène aussi permanent que l’étranglement, surtout que l’étranglement primitif. Cette distension, je suis loin, très loin d’en nier 1 influence, mais je la considère seulement comme une cause capable d’amener la congestion, et c’est toujours celle-ci qui, à mes yeux, constitue la première lésion de l’étranglement.

Ainsi, on le voit, tout en reconnaissant l’existence d’un étranglement primitif, bien différent de ce qui constitue l’étranglement consécutif, j’établis une restriction sur la signification absolue de ce mot. Primilif est pour moi synonyme de très prompt, de très précoce ; mais, par ordre de date, l’étranglement n’est

KTKANCJLliiVlENT l'Uül'RliMliNT

([lie la C0iisé(.[iieiice d’uiic lésion qui l’a innnédiateiiient précédé et ([ui est la congestion sanguine.

(]es premières remaripies vont nous perniettrii de passer rapidement en revue les principales explications qui ont été données du phénomène de l’étranglement.

L’idée d’attribuer aux anneaux une intluence active dans la production de l’étranglement n’appartient pas à Riclitcr, ainsi qu’on l’a déjà vu (‘); mais c’e.st Kichter du moins (gii l’a développée, et qui lui a donné de la consistance. L’étranglement spasmodique, dû au spasme des muscles de l’abdomen, aurait sa cause dans les changements de forme et de dimensions que les contractions musculaires impriment aux anneaux naturels du ventre ; ces changements, à peu près nuis pour l’anneau crural, se réduisent à si peu de cho.se pour ranneau inguinal externe, et sont du resh' si passagers, qu’il n’est pas possible de leur attribuer le phénomène permanent de l’étranglement. A. Cooper, tout en rejetant rétranglement spasmodique, croyait encore que le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse pouvait exercer une pression fâcheuse sur une hernie déjà étranglée ; mais il est clair que cette idée est étrangère à notre question- ])uisque nous cherchons la cause primitive de rétranglement.

Les connaissances aujourd’hui acquises sur le siège des étranglements primitifs ont montré, comme on

(') Voyez plus haut., p. 9o et I 4.’i.

NATUKli KT WKCANlSMli J)K h’iiTUANULlîMENT. !2'17

l’a VU, que les anneaux naturels n’y prennent aucune part et ont miné du môme coup la doctrine de l’étranglcment spasmodique.

3Iais une autre question a été soulevée. Le collet du sac possède, comme tous les tissus fibreux de formation nouvelle, une certaine force de rétraction, mise en évidence par les transformations mômes que ce collet subit lorsque la hernie est maintenue. Cette force de rétraction ne pourrait-elle pas jouer un rôle dans le mécanisme de l’étranglement? L’ouverture, dans cette hypothèse, ne serait pas entièrement passive et exercerait sur l’intestin une striction réellement primitive. Cette idée trouverait une sorte de confirmation dans les recherches de M. Demeaux, qui a cru voir un tissu musculaire de formation nouvelle à la face externe du sac, pendant l’organisation du collet.

M. Roustan a réfuté cette assertion de M. Demeaux, et a prouvé que la prétendue couche musculaire, vue par ce dernier, n’est autre chose que du tissu cellulaire vascularisé. Resterait donc la rétraction du tissu fibreux qui constitue le collet du sac. Or, cette rétraction, qui s’elîectue réellement lorsque le sac est vide, est plus que contre-balancée par la pression du contenu de la hernie lorsque le sac est plein. Et, en tous cas, elle ne se fait qu’avec une grande lenteur et est tout à fait impropre à rendre compte de la bruscpie apparition de l’étranglement.

loutefois, il est possible, il est môme probable (pie

218 ÉTIIANÜLIÎMIÎNT PRüPlUiMlilVT DIT.

cette rétraction du collet du sac contribue à augmenter la constriction lorsciue l’étranglement est une fois établi. L’inflammation, ainsi que Gerdy, l’a démontré, fait rétracter les tissus albuginés, et le collet du sac rentre certainement dans cette catégorie. En tous cas, il est bien clair que si cette rétraction existe, elle est consécutive à l’inflammation et à l’étrans-le-

ment, et qu’elle ne peut être invoquée comme la cause première de la constriction.

Les ouvertures herniaires doivent donc être considérées comme entièrement passives. C’est au contenu de la hernie qu’il faut s’adresser pour avoir l’explication de l’étranglement. Et ici trois idées principales ont été émises.

Il y a eu d’abord la doctrine de l’engouement, que je crois avoir suffisamment réfutée et sur laquelle on •nie dispensera de revenir.

On a pensé ensuite que l’introduction d’une nouvelle anse intestinale dans un sac qui en renfermait déjà une première, expliquait à la fois et le gonflement du pédicule de la hernie et l’étranglement qui en est la conséquence. Je ne nie pas la possibilité d’un étranglement par ce mécanisme. Mais en premier lieu cette explication ne serait pas applicable à tous les cas, puisqu’on ne trouve en général dans le sac des hernies vraiment étranglées qu’une seule anse intestinale. Ensuite et surtout, cette explication n’en est pas une. U resterait à dire pourquoi les parties herniées, après être entrées dans le sac, ne peuvent plus

NATÜRK ET MÉCANISME DE l’ÉTRANGLEMENT. 219

en sortir. L’ouverture, ciui a été assez large pour ne pas s’opposer à l’ introduction d’une anse intestinale, devrait, par la même raison, être assez large aussi pour ne pas s’opposer à la réduction, si d’autres phénomènes de nature dynamique n’intervenaient pas aussitôt.

Ces phénomènes ne sauraient être méconnus. Ils sont de nature inflammatoire; mais cette inflammation n’est manifeste qu’au bout d’un certain temps, et d’ici là, quelle est la cause qui s’oppose à la réduction?

On n’a pas oublié que M. O’Beirne considéra, il y a une quinzaine d’années, l’engouement gazeux des hernies comme la cause d’un grand nombre d’étranglements. Cette doctrine, ainsi émise, n’était pas acceptable. Toutefois, M. Gosselin, dans sa thèse de concours, pensa que l’idée de M. O’Beirne méritait d’être examinée, qu’elle était peut-être susceptible de rendre compte des conditions dans lesquelles certaines hernies s’étranglent. Cet appel fut entendu par M. Guyton(^).

On n’ignore pas que les inhalations anesthésiques ont permis de réduire beaucoup de hernies étranglées. Le relâchement de la paroi abdominale, obtenu par ce moyen, est donc une circonstance favorable à la réduction.

(') Guyton, Archives gënér., 1848, 4" série, l. XVIII, p. 70 ;

et Revue méd.-chirurg 1849, l. V, p. 209.

ÉTUANGLEMliNT iniOl'KliMENT DIT.

M. Guyton nota d’abord l’existence de contractions abdominales assez fortes dès l’apparition de l’étranglement; de plus, il constata plusieurs fois, par la percussion, l’existence d’une certaine quantité de gaz dans les hernies récemment étranglées. Ces divers éléments le conduisirent à la théorie suivante.

Une hernie mal maintenue est chassée dans un effort. La contraction abdominale agit sur la masse intestinale tout entière ; les gaz contenus dans l’abdomen sont expulsés vers les points où la résistance est moindre, et se rendent par conséquent dans la hernie. La douleur que celle-ci provoque entretient à son tour la contraction abdominale qui devient ainsi permanente et involontaire. Dès lors l’anse intestinale cpii a franchi le collet se dilate dans la cavité du sac herniaire. Les tentatives de taxis, en réveillant la douleur , redoublent les contractions ; celles-ci , de leur côté, rendent le taxis infructueux eu repoussant énergiquement les gaz dans la hernie , et cet état de choses a beaucoup de tendance à devenir permanent, si par un moyen ou par un autre on ii’ohtient pas le relâchement des muscles abdominaux.

Telle est la théorie de M. Guyton ; elle diffère à plus d’un titre de celle de M. O’Beirne. D’ailleurs, en lisant les observations publiées par ce dernier auteur, on peut s’assurer qu’il s’occupait surtout des grosses hernies, tandis (pie M. Guyton a restreint la théorie au cas de véritable étranglement.

NATIUK KT MKCAMS.MK DF. l.’liTRANfil.FMFNT. 221

Kl iiiiiiiitenaiit, (ine laut-il rejeter, qiuî taut-il admettre? Je pense, pour ma part, (pi’il y a deux éléments dans le mécanisme de l’étranglement intestinal.

Le premier élément, c’est l’arrivée d’une anse d’intestin dans une cavité dont l’orifice est notablement plus étroit que le fond, et est en même temps pourvu d’une certaine rigidité.

L’intestin se dilate plus ou moins clans la cavité du sac; l’expansion des gaz cpi’il renferme joue sans doute un rôle important dans cette dilatation. Le pédicule de la hernie est plus ou moins serré, mais cela ne constitue pas encore l’étranglement.

Pour cpie l’étranglement se produise, il faut que, pendant quelques instants encore, la hernie soit maintenue à l’extérieur, et ici la contraction abdominale inA^oqu(?e par M. Guyton, contraction qui est bien réelle, me semble de nature à contribuer à ce résultat.

Le pédicule de la hernie n’est pas encore étranglé, mais il est du moins comprimé à un degré variable; dès lors la circulation en retour est un peu gênée et l’anse intestinale se congestionne. Son volume s’accroît un peu sous l’influence de cet afflux.

C’est alors qu’apparaît le deuxième élément, l’élénient dynamique, l’inflammation. La congestion, d’abord purement passive, devient pronqjtement intlammatoire. La tuméfaction s’accroît. L’intestin s’applique fortement sur les bords de l’onvertun'. et

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

c’est ainsi que commence à se produire cette dépression eirculaire que j’ai décrite plus haut, et qui est l’indice d’une constriction violente.

Tant qu’il n’y a que simple congestion, la hernie peut être plus ou moins irréductible, mais elle n’est pas encore étranglée. L’étranglement ne se confirme que lorsque l’inflammation se produit.

Dire maintenant où la congestion s’arrête et où l’inflammation commence, ne me paraît pas possible. On sait que, d’une manière générale, cette question est encorel’unedes plusobscures de l’anatomiepathologique.

Je garderai la même réserve sur la question de la gangrène. Il me paraît bien difficile de dire si la gangrène est le -résultat de rinflamination ou celui de l’étranglement. Il est probable, toutefois, qu’elle est due à l’association de ces deux éléments.

Je ne me suis occupé jusqu’ici que de l’étranglement produit par le collet du sac ou par l’anneau herniaire. C’est là en effet l’étranglement le plus commun, et c’est presque le seul auquel les théories se soient adressées. Quant aux autres v^ariétés d’étranglement, celles que produisent les cordes épiploïques, par exemple, elles sont dues à des mécanismes très différents, qui n’ont pas encore été nettement étudiés. L’inflammation herniaire y joue souvent le principal rôle, mais la présence d’un obstacle mécanique, susceptible d’être détruit par une opération cbirurgicale, les rattache plutôt à la classe des étranglements.

NATURE ET MÉCANISME DE u’ ÉTRANGLEMENT, 223

En résumé, pour dire toute ma pensée, riuflammation est la cause déterminante de tous les étranglements. La résistance d’une ouverture fibreuse en est la cause occasionnelle.

Les étranglements se produisent avec une rapidité très variable.

Les uns commencent dès le début de rinflammation : ce sont les étranglements primitifs ou étranglements aigus.

Les auties ne se produisent c|ue beaucoup plus tardivement et marchent aussi avec une rapidité moins grande : ce sont les étranglements consécutifs ou chroniques.

Enfin il y a des étranglements auxquels je donnerais volontiers le nom d’étranglements mixtes. Ils se produisent dans les hernies dont le pédicule est médiocrement serré, par exemple, lorsque le sac a un large collet, comme cela avait lieu dans le cas de M. Heulhard (voy. page 75, Ohs. XXIII).

Quelles que soient les difficultés que cette division suscite dans la pratique, elle me paraît devoir être

adoptée, parce qu’elle s’appuie sur des faits bien établis.

Eu tout cas, je ne regretterai pas le temps que j’ai consacré à 1 etude du mécanisme de l’étranglement

SI je puis contribuer à faire admettre la proposition suivante :

L'inflammcUion est la came déterminante des étranylements.

l'TRANGLIÎMENT PROPRKMKN'T DIT.

S V. — Signes de l’étranglement des hernies.

Les détails où je suis entré dans le chapitre 11, îi propos des signes de l’inflammation des hernies, me permettront d’être très bref ici. Je parlerai successivement de la tumeur et des symptômes ([u’elle fait naître.

1° La tumeur. — En général, la tumeur paraît tout à coup dans un point où il y a déjà eu une hernie. Elle devient aussitôt irréductible, dure et douloureuse. Le siège exact de la plus violente douleur peut être précisé par quelcpies malades. Ainsi, par exemple, dans la hernie inguinale, on remarque fréquemment une douleur plus vive au niveau du canal inguinal.

La tumeur, le plus souvent arrondie et assez petite, est pendant les premiers temps sans adhérence avec les couches qui l’entourent. On peut faire glisser la peau sur elle; mais bientôt l’intégrité des parties molles fait place, soit à un œdème du tissu cellulaire, soit à une inflammation plus ou moins vive qui gagne alors la peau avec rapidité.

La hernie conserve quelquefois un volume uniforme pendant plusieurs jours. Mais souvent, au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, elle s’accroît manifestement. Ce phénomène paraît lié à l’exhalation de la sérosité dans le sac.

11 arrive souvent qu’à une époque (]uelcon([ue la

tuuiciir dôviGiit moins (loulourGiiso ot moins IcncluG. Lorsque ce changement ne s’accompagne pas d’amélioration dans les symptômes, il est d’un fâcheux augure et annonce souvent rimmineuce de la gansfrène.

D’autres fois, l’inflammation phlegmoneuse se propage assez loin dans le tissu cellulaire. Des abcès se forment ; ou encore le centre de la tumeur devient livide, s’élève et se perfore par ulcération ou par gangrène. Alors le liquide purulent, sanieux ou stercoral contenu dans le sac s’écoule. L’intestin, déjà perforé ou sur le point de l’ètre, va bientôt verser dans la plaie les matières qui le traversent.

Un signe qui se manifeste parfois avant l’ouverture spontanée de la tumeur, c’est la crépitation emphysémateuse, perçue par la palpation. Elle annonce à peu . près certainement la gangrène ou la perforation intestinale.

La durée du temps qui s’écoule pendant la succession de ces divers phénomènes, n’est soumise à aucune règle. Cela dépend beaucoup, au reste, du degré de la constriction. En général plus cette cou striction est forte, plus les phénomènes locaux marchent avec rapidité. Souvent le malade meurt avant que la peau soit perforée , avant môme qu’elle soit enflammée.

T Les symptômes. — Comme dans le cas d’inflammation herniaire simple, les symptômes dépendent surtout de la péritonite. Ce ([u’on peut dire seule-

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ment, c’est qu’ils sont ici plus rapides et plus fâcheux.

Souvent la douleur s’irradie dans le ventre au moment môme de l’accident, et alors les nausées et les vomissements ne se font pas attendre. Les vomissements à odeur fécale se présentent ici bien plus fréquemment et bien plus promptement que dans le cas de péritonite herniaire. Est-ce parce que l’irritation est plus vive ? ou serait-ce parce que l’obstacle mécanique apporté à la circulation intestinale serait pour quelque chose dans cette régurgitation ?

La constipation est, en général, complète. On cite des cas où l’intestin n’était que pincé, et où les selles n’avaient pas été interrompues. Mais j’ai déjà émis des doutes sur la valeur de cet élément de diagnostic.

L’accumulation des matières fécales et surtout des gaz au-dessus de l’étranglement, donne lieu à un phénomène bien simple, que M. Laugier a heureusement utilisé pour le diagnostic. Au-dessus de l’étranglement l’intestin est distendu ; au-dessous, il est à peu près vide, de telle sorte que le ballonnement de l’abdomen n’est pas toujours uniforme. Il est général, » par exemple, si c’est l’S iliaque qui est dans la hernie, parce que tous les intestins sont simultanément dilatés. Si c’est, au contraire, aux dépens de l’iléon que la hernie est formée, le paquet de l’intestin grêle, seul météorisé, ne soulève que la partie moyenne du ventre. Mais ces caractères n’ont de valeur que dans les premiers temps. Dès qu’il y a péritonite, le ballon-