HERNIES MÉCONNUES

que constant, comme les vomissements ou la constipation qui, dans plusieurs cas, ont fait méconnaître la hernie étranglée. Au reste, dans quelques faits de cette catégorie, l’erreur n’a pas été aussi fâcheuse; c’est lorsqu’il s’agissait de hernies enflammées sans étranglement. On peut dans quelques cas reprocher à l’examen de n’avoir pas été complet.

La lenteur dans la marche des phénomènes, la fluctuation, le siège insolite de la tumeur, dans l’observation de M. Pétrunti (^), avaient fait diagnostiquer successivement une fièvre gastrique, une rétention d’urine, puis un abcès par congestion. La tumeur fut incisée par le vagin : il s’agissait d’une hernie épiploïque vaginale,^ gangrenée. Un malade de M. Velpeau (^) présentait une tumeur de l’aine, ramollie, fluctuante; le malade n’avait d’ailleurs ni vomissements, ni constipation, ni douleurs de ventre.

Il survint cependant plusieurs points fluctuants dans la tumeur herniaire : ils furent ouverts avec le bistouri, et donnèrent plus tard issue à des matières fécales.

Je ne trouve véritablement qu’un précepte a donner pour éviter les erreurs de ce genre, c’est de recommander, toutes les fois que se manifestent des symptômes locaux ou généraux ayant rapport à l’étrangle-

(‘) Pétrunti, Gazette médicale, 1836, p. 424.

(^) Velpeau, Archives générales, 1" sér., t. XXVII, p. 1I7

ment, l’exploratioii minutieuse et répétée de toutes les régions dans lesquelles les hernies abdominales peuvent se présenter. 11 faut, ipi’on me passe l’e.xpression, faire rinventaire rigoureux du sujet, en explorant, jusqu’aux sièges les plus insolites des hernies. Je ne pourrais en dire davantage sans descendre du général au particulier.

B. Dans le second groupe d’erreurs de diagnostic, je placerai les cas où une tumeur herniaire , eii- 11 animée ou étranglée , a été examinée légèrement et prise pour un bubon, un abcès, un kyste, un hydrocèle, un phlegmon, etc., etc. Souvent en pareil cas, la hernie a été ouverte avec des résultats plus ou moins fâcheux. Ces erreurs ont eu lieu pour toutes les hernies, dans toutes les régions, et nous trouvons déjà dans les anciens des faits de ce genre.

Alexandre Beiiedict (‘) signale la fréquence des hernies qui ont été ouvertes pour des bubons, et fait remarquer que cet accident arrive plus souvent chez la femme. Pierre de Marchettis (-) mentionne égaleinent des faits malheureux. Nous n’en rapporterons pas d’exemples, et nous renverrons aux traités classiques qui en renferment un grand nombre. Il faut bien le dire, si le diagnostic présente quelquefois de grandes difficultés, quelquefois aussi l’ignorance, la légèreté

(') Alex. Benedictus, De pariibus c&rporis hmnani, lib. i, cap. dans ses OEuvrcs, Bûlc, ISiO, in-fol., p. 384.

(2) Marcliellis, dans la Colleclion d' observa lions chirurgicales de Genève, 1069 (édition Cliouël), in-4, p. 232 ; obs. 30 et 37.

TUMKUUS DlVl'RSUS PRISKS POUR DUS URRNIES. 257

OU la précipilatioii ont. à roveiuliquer une large part dans ces erreurs de diagnostic, qu’il eût été possible d’éviter avec une connaissance approfondie de la symptomatologie des hernies, et des tumeurs qui peuvenl les simuler, avec une interprétation sagace des commémoratifs, et de la marche de l’affection douteuse.

Un chirurgien prudent et habile opérateur, s’il ne peut pas toujours être infaillible dans son jugement, ne sera presque jamais du moins nuisible au malade. Toutes les fois qu’il se croira obligé d’ouvrir une tumeur située dans une région herniaire, et présentant quelques caractères insolites, au risque de rendre l’opération plus longue, il fera son incision en plusieurs temps, coupant les tissus couche par couche, comme s’il s’agissait d’une hernie. Il vaut mieux pécher par excès de circonspection que de s’exposer à ouvrir l’intestin.

C. Dans le troisième groupe d’erreurs de diagnostic, je range les cas où il n’y a point de hernie, et où cependant certains accidents locaux ou généraux font croire à l’existence d’un étranglement herniaire. Je ne puis vraiment qu’énumérer les maladies qui peuvent simuler l’étranglement en les groupant sous deux chefs, suivant qu’il existe une tumeur avec des accidents locaux, et quelquefois même avec des complications abdominales , telles que vomissements , constipations, etc., ou suivant que, toute tumeui' manquant, les symptômes seuls existent : on poinrail croire alors qu’il existe une hernie cachée, comme

nous en avons cité plus liant des exemples. Ces cas sont évidemment les plus obscurs. ,Ie ne puis, à propos de chacune de ces maladies, passer en revue toute la pathologie du cordon testiculaire, du testicule et de ses annexes , et toute la symptomatologie des tumeurs pariétales de l’abdomen. Il m’est tout aussi impossible de faire, à propos des vomissements, de la constipation, etc., etc., des articles de pathologie générale et de séméiotique, dans lesquels il faudrait décrire toutes les affections où ces troùbles fonctionnels interviennent.

Je me bornerai donc à une simple énumération des affections qui peuvent simuler l’étranglement ou F inflammation herniaire, et j’espère que ma concision ne sera pas mal interprétée.

Les tumeurs qui peuvent simuler une tumeur herniaire sont :

1“ Le testicule arrêté dans l’anneau et enflammé;

2“ Les tumeurs graisseuses enflammées;

3“ Les phlegmons et abcès du cordon testiculaire;

Les inflammations des sacs herniaires vides ;

5“ Les kystes ;

6“ Les hydrocèles ;

7“ Les tumeurs sanguines;

8° Les contusions, bosses sanguines, hématocèles ;

9“ Les bubons et ganglions suppurés ;

10“ Les phlegmons circonscrits et les abcès chauds, froids ou migrateurs;

11“ Les varices inguinales enflammées, etc., etc.;

diagnostic des accidents herniaires. 250

12“ Des tumeurs cancéreuses, etc., etc. ;

Les maladies qui peuvent donner lieu à des sympptôuies analogues à ceux de l’étranglement sont : r La péritonite aiguë ou chronique;

2“ L’iléus, le volvulus, c’est-à-dire l’étranglement interne par brides, fausses membranes, enroulement de l’intestin, perforation du mésentère, invaginations, etc., etc.;

3“ L’entérite, le choléra ;

à" Les tumeurs stercorales des fosses iliaques ;

5“ La colique hépatique et la colique néphrétique. Pour toute cette partie du diagnostic de l’étranglement herniaire, je renvoie aux traités classiques et à plusieurs mémoires originaux très intéressants (*).

§ II. — Diagnostic des accidents herniaires entre eux.

Je viens de montrer dans une esquisse rapide quelle voie il faut suivre pour distinguer les accidents herniaires des affections avec lesquelles on peut être tenté de les confondre. J’ai indiqué les principaux jalons, mais je ii’ai rien dû développer, la nature essentiellement doctrinale de ma question ne se prêtant pas à ce genre de détails.

(’) Bigot , Tumeurs graisseuses qui peuvent quelquefois simuler les hernies, Thèse, 1821 . — Batteuberg, Essai sur le diagnostic différentiel de la hernie étranglée et des tumeurs qui la simulent, Thèse 1 850. Batlenberg et Guyt jn, même sujet, Revue médic.-chirurg.,

1860, t. VII, p. 21 et 89.

!:20() DlAGNOSTir. des accidents herniaires.

.l’insisterai davantage sur la deuxième partie du diagnostic des accidents herniaires.

Lorsqu’une fois il est bien établi que les symptômes observés sur un malade ont leur siège ou leur point de départ dans une hernie, il faut déterminer la nature précise de l’accident; dire s’il s’agit d’un étranglement ou s’il s’agit d’une inflammation.

Mais, avant de m’engager dans cette question épineuse, je formulerai une idée dont les éléments ont déjà été semés en plusieurs points de cette thèse.

Il y a une inflammation herniaire type c[ui est essentiellement différente de l’étranglement herniaire type. Mais, entre ces deux types extrêmes il y a des cas intermédiaires qui participent à la fois des caractères de la hernie enflammée et de ceux de la hernie étranglée.

Ces cas intermédiaires sont eux-mêmes plus ou moins rapprochés de l’étranglement. lien résulte que. malgré la différence des types extrêmes, les accidents herniaires sont reliés les uns aux autres par des gradations insensibles.

Voici pourquoi tous ces accidents ont été confondus sous le nom général à' étranglements. jMais, de même qu’en botaniipie, en zoologie, l’existence de certaines variétés indécises n’empêche pas d’établir la distinction des genres, de même, en pathologie, les affections mixtes et les difficultés pratiques qu’elles soulèvent ne doivent pas faire disparaître l’individualité des types morbides.

l/lNFLAMMATlUX ET l’ÉTKANGLEMENT. !2(rl

Je commence par déclarer qu’au lit du malade il est souvent difficile de dire : ceci est un étranglement, oii : ceci est une iidlammatiou.

Cela n’empêche pas ({ue, dans le plus grand nombre des cas , les deux affections sont si différentes ipi’oii peut porter le diagnostic, pour ainsi dire, à distance.

Ce sont ces cas liien tranchés qui vont nous occuper d’abord. Les autres viendront ensuite : le certain avant l’incertain ,

Je commence par le grand caractère distinctif, tiré des conditions où se trouvait la hernie avant l’accident. La connaissance de ce caractère suffit à elle seule pour éclairer le diagnostic dans la plupart des cas.

Si la hernie est ancienne, volumineuse, non exactement contenue ou irréductible, il est à peu près certain que les accidents qu’elle détermine sont dus à l’inflammation.

Si la hernie est petite, et si elle s’est récemment reproduite après avoir été maintenue réduite par un bandage ou par toute autre cause, il est à peu près certain que les accidents sont dus à l’étranglement.

Je n’insisterai pas sur certains caractères, d’une importance moindre, tirés de l’âge du sujet et du siège de la hernie. Je les ai indiqués à propos de l’étiologie; ils sont bons à connaître, mais ils peuvent tout au plus jeter une faible lueur sur le diagnostic.

Il faut savoir que la hernie scrotale des vieillards est particulièrement disi)osée à f inflammation, et{[ue

la hernie crurale des femmes est particulièrement disposée à rétranglement. De même, la hernie ombilicale ne s’étrangle presque jamais, et les accidents, assez rares du reste, dont elle peut devenir le siège, sont en général dus à l’inflammation.

Si l’on possède des renseignements sur la nature des parties qui composaient la hernie avant l’apparition des accidents, cette donnée pourra être souvent utilisée pour le diagnostic. Ainsi, par exemple, les hernies épiploïques sont disposées à s’enflammer et je n"ai pas encore trouvé d’observation bien concluante prouvant la réalité de l’étranglement dans ces sortes de hernie.

Cela posé, il y a des différences bien tranchées entre les deux maladies, soit que l’on considère la tumeur, soit qu’on s’attache aux symptômes.

La tumeur de la hernie enflammée est grosse; celle de la hernie étranglée est petite.

La première est assez tendue, mais n’est pas précisément dure, elle possède une certaine souplesse, elle est souvent inégale; si elle renferme de l’intestin, elle est bien sonore; si c’est de l’épiploon, elle est mate. Si les deux éléments y sont, elle est mate en certains points et sonore dans d’autres. La hernie étranglée, au contraire, est uniforme, arrondie et beaucoup plus dure que la précédente.

L’anneau qui a donné passage à la hernie enflammée est très large. La présence réitérée ou non interrompue d’une hernie volumineuse l’a maintenu

l/iNFLAMMATION lîT I.’ÉTRANGIÆMFN'J’.

dilaté. Le pédicule de la hernie, ou si on veut la partie qui correspond à l’anneau, présente une souplesse assez grande, et le doigt du chirurgien, déprimant ou refoulant ce pédicule, pénètre à travers l’anneau avec facilité. S’il s’agit d’une hernie inguinale, on fait pénétrer l'index jusque dans le canal inguinal. S’il s’agit d’une hernie crurale, on peut, avec le doigt légèrement recourbé en crochet, passer sous l’arcade de Fallope, pénétrer dans le ventre, et sentir même quelquefois les battements de l’artère iliaque externe à sa partie la plus inférieure. Cette exploration est intéressante, elle prouve que l’anneau est dilaté, et ne produit aucun étranglement; quant au collet du sac, les conditions où se trouve la hernie nous annoncent qu il n existe pas. Il n’y a donc pas d’agent constricteur. Il n’y a donc pas d’étranglement.

Dans la hernie étranglée, au contraire, une pareille exploration ne donne que des résultats négatifs. L’anneau inguinal , presque aussi étroit que dans les conditions normales, est de plus occupé par le pédicule très peu dépressible de la hernie; pour ces deux raisons, le doigt ne peut y entrer. L’anneau crural, qu’on trouve ordinairement sans difficulté chez les sujets maigres, surtout chez les femmes, l’anneau crural cesse de pouvoir être abordé. Là où le doigt recourbé devrait passer sous l’arcade de Fallope se trouve une tumeur dure qui s’oppose à toute exploration de ce genre.

Lorsque 1 affection date de quelques jours, l’étude des enveloppes berniaires fournit de nouveaux carac-

DIAGNOSTIC DliS ACClDIiNTS llliKNlAlRCS.

tores disliiictifs. Autour de la hernie entlainmée, les tissus sous-cutanés conservent longtemps leur état normal, leur couleur, leur plicabilité, leur souplesse; autour des hernies étranglées, on voit ])romptenient paraître d’abord l’oedème, puis l’inflammation véritable des couches préherniaires ; enfin, la peau rougit et s’enflamme à son tour: l’infiammation, devenue plus violente, s’est propagée autour du sac; plus modérée dans la hernie enflammée, elle est restée limitée à l’enveloppe séreuse.

La douleur à la pression existe dans les deux tumeurs, mais elle est beaucoup plus vive dans la hernie étranglée que dans la hernie enflammée.

Lorsqu’on observe le malade pendant plusieurs jours de suite, on voit surgir un nouveau caractère. La tumeur de la hernie enflammée conserve son volume, ou encore elle diminue ; celle de la hernie étranglée a, an contraire, de la tendance à s’accroître.

La première recouvre peu à peu un certain degré de mollesse, mais on n’y trouve de fluctuation que dans des cas exceptionnels. La deuxième, restée dure pendant les premiers jours, ([uelquefois devenue un pen fluctuante par suite de l’accumulation de sérosité dans le sac, finit tôt ou tard par s’affaisser; elle peut devenir crépitante par suite de la perforation ou de la gangrène. — En d’autres ternies, dans la hernie untlammée, il suffit d’observer la tumeur pour voir que sa tendance la plus ordinaire e.st la résolution ; dans la hernie étranglée, au contraire, les li'sions

1,’lNFJ.AMMATlON FT I.’ÉTIIANGLEMFNT. Î2()5

s’ilccroisseiit sans cesse, et courent rapidement à la perforation on à la gangrène.

Les phénomènes fonctionnels qui accompagnent ces deux espèces d’accidents herniaires offrent, les lins avec les autres, une analogie très grande : douleur abdominale, constipation, nausées, vomissements, fièvre. Ce cortège de symptômes, qu’on désigne sons le nom de signes de V étranglement, existe dans l’inflammation tout aussi bien que dans l’étranglement. Et cela se conçoit de reste : la plupart de ces phénomènes sont sous la dépendance d’une complication qui existe ou peut exister dans les deux cas : la péritonite.

Mais tous ces symptômes sont beaucoup plus marqués dans l’étranglement que dans l’inflammation herniaire. La douleur abdominale, nulle ou faible pendant les premiers jours dans cette dernière affection, est bien plus vive et paraît bien plus rapidement dans la première.

La constipation n’est pas aussi constante dans l’inflammation que dans l’étranglement. Lorsqu’elle n’existe pas, lorsqu’elle n’est pas complète, on peut dire qu’il u’y a pas d’étranglement. Dans l’inflammation, la constipation est due à la péritonite, et par conséquent elle peut manquer. Dans l’étranglement, il y a péritonite aussi, mais il y a de plus obstacle mécanique. On cite, il est vrai, les étranglements par simple pincement de l’intestin, et l’on dit (pi’en pareil cas le cours des matières peut n’êtrc pas interrompu.

266 I)IA(JN0STIC DES ACCIDENTS HERNIAIRES.

Mais ce sont des cas extrômemoiit rares, et lorsque cette disposition existe, la tumeur, remarquable par sa petitesse, s’écarte de plus en plus des caractères de la hernie enflammée.

Lorsque la hernie est enflammée, les vomissements de matières fécales ne se produisent que rarement ; ils ne se montrent presque jamais dans le cas d’épiplocèle. Lorsque la hernie est étranglée, les vomissements deviennent promptement fétides.

Enfin, la fièvre manque bien plus souvent dans l’inflammation que dans l’étranglement.

Certes ce parallèle rapide a mis en évidence de nombreux caractères distinctifs entre les deux maladies. Quelques-uns d’entre eux n’ont pas une grande valeur; d’autres, au contraire, sont aussi faciles à constater que simples à concevoir.

Il y a donc deux espèces d’accidents dans les hernies, constituant en réalité deux types parfaitement distincts. Mais j’ai dit qu’il y avait des cas intermédiaires, et c’est le moment d’en parler.

Une hernie qui s’étrangle n’est pas toujours petite ; une hernie qui s’enflamme n’est pas toujours grosse.

Une hernie qui s’échappe sous le bandage et qui pénètre dans un sac à collet, ne s'étrangle pas toujours ; il arrive quelquefois qu’elle ne fait que s'e7iflammer : il suffit pour cela que le collet soit large (ohs. XXIll, p. 123).

L’introduction du doigt dans ranneau n’est pas toujours possible dans la hernie enflammée. Le gon-

l’inflammation et l’étrangi.ement.

flemeiit du pédicule do la hernie peut s’y opposer.

Tous les autres caractères distinctifs que nous avons énumérés peuvent manquer comme ceux qui précèdent. Ce sont, comme on l’a vu, des symptômes qui sont communs aux deux maladies, et qui, de l’iiue à l’autre, ne varient que du plus au moins ; dans certains cas paiiiculiers, ces différences peuvent ne pas exister; elles peuvent faire place à des caractères inverses. Ainsi la douleur de la hernie enflammée peut être plus forte que celle de la hernie étranglée, etc.

Enfin, et c’est là le point sur lequel j’insiste, une hernie, d’abord ènflammée, peut finir par s’étrangler (obs. XVIII, p. 1 06). On peut constater successivement ou simultanément les caractères de l’inflammation et les caractères de l’étranglement. De sorte que le diagnostic reste parfois environné de la plus grande obscurité.

La lecture d’un grand nombre d’observations et le souvenir de quelques malades que j’ai vus, m’ont prouvé que ces cas douteux sont plus communs qu’on ne l’a dit.

S’il est une circonstance où le doute soit pénible pour le chirurgieu, c’est bien certainement celle-là. Il s’agit pour lui d’entreprendre ou de négliger l’une des plus graves opérations de la chirurgie: s’il n’opère pas, il s’expose à laisser marcher un étranglement ; s’il opère il s’expose encore à ne pas trouver l’étranglement qu’il cherche, et les plus habiles s’y sont laissé prendre.

^08 OIAÜNÜSTIC DJiS ACCIDENTS HERNIAIRES.

C’est pour ces cas douteux que le diagnostic entre l’inflammation et l’étranglement demande de nouvelles recherches. Je n’hésite pas à dire que les documents publiés sont encore insuffisants, l^énétrés de cette idée que les deux formes des accidents herniaires dépendent d’un phénomène unique , l’étranglement, les praticiens n’ont pas dû jusqu’ici s’étonner de voir les deux variétés d’une môme maladie se rapprocher l’une de l’autre au point de se confondre dans certains cas. Et d’ailleurs, la question envisagée sous ce point de vue classique ne présente qu’un intérêt secondaire. Étranglement par inflammation, étranglement par engouement, ce sont toujours des étranglements ; et si les accidents persistent, s’ils s’aggravent, c’est toujours la môme indication qui se présente: détruire l’obstacle et dégager l’intestin.

Mais sur le terrain nouveau où la question a été portée par M. Malgaigne, il n’en est plus de même. Les indications sont entièrement opposées, la vie du malade peut dépendre du diagnostic qu’on portera sur lui.

Un diagnostic didactique serait par conséquent d’une haute importance. Je n’entreprendrai pourtant pas une pareille tâche. N’ayant pu trouver dans la science un nombre suffisant de faits, je ne veux pas m’exposer à présenter comme des choses réelles les suppositions auxquelles je pourrais me livrer.