L INFLAMMATION ET L ÉTRANGLEMENT

dilaté. Le pédicule de la hernie, ou si on veut la partie qui correspond à l'anneau, présente une souplesse assez grande, et le doigt du chirurgien, déprimant ou refoulant ce pédicule, pénètre à travers l'anneau avec facilité. S'il s'agit d'une hernie inguinale, on fait pénétrer Findex jusque dans le canal inguinal. S'il s'agit d'une hernie crurale, on peut, avec le doigt légèrement recourbé en crochet, passer sous l'arcade de Fallope, pénétrer dans le ventre, et sentir même quelquefois les battements de l'artère ihaque externe à sa partie la plus inférieure. Cette exploration est intéressante, elle prouve que l'anneau est dilaté, et ne produit aucun étranglement ; quant au collet du sac, les conditions où se trouve la hernie nous annoncent qu'il n'existe pas. Il n'y a donc pas d'agent constricteur. Il n'y a donc pas d'étranglement.

Dans la hernie étranglée, au contraire, une pareille exploration ne donne que des résultats négatifs. L'anneau inguinal , presque aussi étroit que dans les conditions normales, est de plus occupé par le pédicule très peu dépressible de la hernie ; pour ces deux raisons, le doigt ne peut y entrer. L'anneau crural, qu'on trouve ordinairement sans difficulté chez les sujets maigres, surtout chez les femmes, l'anneau crural cesse de pouvoir être abordé. Là où le doigt recourbé devrait passer sous l'arcade de Fallope se trouve une tumeur dure qui s'oppose à toute exploration de ce genre.

Lorsque l'affection date de quelques jours, l'étude des enveloppes herniaires fournit de nouveaux carac-

î26l DLUiNOSTIC DES ACCIDENTS HERNIAIRES.

tères disiiiictifs. Autour de la hernie enflammée, les tissus sous-cutaués conservent longtemps leur état normal, leur couleur, leur plicabilité, leur souplesse; autour des hernies étranglées, on voit promptement paraître d'abord l'œdème, puis rinflanniiation véritable des couches préherniaires : enfin, la peau rougit et s'enflamme à son tour : rinflannnation, devenue plus violente, s'est propagée autoui' du sac; plus modérée dans la hernie enflammée, elle est restée limitée à l'enveloppe séreuse.

La douleur à la pression existe dans les deux tumeurs, mais elle est beaucoup plus vive dans la hernie étranglée que dans la hernie enflannnée.

Lorsqu'on observe le malade pendant plusieurs jours de suite, on voit surgir un nouveau caractère. La tumeur de la hernie enflammée conserve son volume, ou encore elle dimimie ; celle de la hernie étrangl(''ea, au contrains, de la tendance à s'accroître.

La première recouvre peu à peu un certain d(»gr('^ de mollesse, mais on n'y trouve de llucl nation (|ue dans des cas exci'ptionnels. La deuxiènie, restée (hu'e pciidanl les pi'emiers jours. qn(*l(juetois devenue un peu lliicliiaiile par snile de raccmniilalion de s('m'os;I('' (lans le sac. linil loi ou laid [lar s'alVaisser: elle peut d(;venii" ('i<'pilanl<' [lar suite de la perjoralion on (!<» la Lianiircnc. — Ln tTanlirs Ici mes, dans la liciine rntlannni'r. il sut'fil (robscrvcr la Inincur \u)uv voii* (juc sa IcnihuK (' la plus (H'dinaii'r csl la rcVsoliilinn ; dans la licinir clraiiLilcc. au conliaiir. les h'-sions

l'inflammation et l'étranglement. 265

s'accroissent sans cesse, et courent rapidement à la perforation ou à la gangrène.

Les phénomènes fonctionnels qui accompagnent ces deux espèces d'accidents herniaires ofTrent, les uns avec les autres, une analogie très grande : douleur abdominale, constipation, nausées, vomissements, fièvre. Ce cortège de symptômes, qu'on désigne sous le nom de signes de r étranglement^ existe dans l'inflammation tout aussi bien que dans l'étranglement. Et cela se conçoit de reste : la plupart de ces phénomènes sont sous la dépendance d'une complication qui existe ou peut exister dans les deux cas : la péritonite.

Mais tous ces symptômes sont beaucoup plus marqués dans l'étranglement que dans l'inflammation herniaire. La douleur abdominale, nulle ou faible pendant les premiers jours dans cette dernière affection, est bien plus vive et paraît bien plus rapidement dans la première.

La constipation n'est pas aussi constante dans l'inflammation que dans l'étranglement. Lorsqu'elle n'existe pas, lorsqu'elle n'est pas complète, on peut dire qu'il n'y a pas d'étranglement. Dans l'inflammation, la constipation est due à la péritonite, et par conséquent elle peut manquer. Dans l'étranglement, il y a péritonite aussi, mais il y a de plus obstacle mécanique. On cite, il est vrai, les étranglements par simple pincement de l'intestin, et l'on dit qu'en pareil cas le cours des matières peut n'être pas interrompu.

Mais ce sont des cas extrêmement rares, et lorsque cette disposition existe, la tumeur, remarquable par sa petitesse, s'écarte de plus en plus des caractères de la hernie enflammée.

Lorsque la hernie est enflammée, les vomissements de matières fécales ne se produisent que rarement ; ils ne se montrent presque jamais dans le cas d'épiplocèle. Lorsque la hernie est étranglée, les vomissements deviennent promptement fétides.

Enfin, la fièvre manque bien plus souvent dans rinflammation que dans l'étranglement.

Certes ce parallèle rapide a mis en évidence de nombreux caractères distinctifs entre les deux maladies. Quelques-uns d'entre eux n'ont pas une grande valeur; d'autres, au contraire, sont aussi faciles à constater que simples à concevoir.

11 y a donc deux espèces d'accidents dans les hernies, constituant en réalité deux types parfaitement distincts. Mais j'ai dit qu'il y avait des cas intermédiaires, et c'est le moment d'en parler.

Une herni«.' qui s'c'trangh^ n'est pas toujours petite ; iino hernie cjui s'cMiflamme n'est pas toujours grosse.

Tne hci'ui(> (|ui s'échappe sous le bandagi? et (|ui pcuetre dans un sac à collcl, ne s'étrangle |)as toujours ; il ari'ivc (luciijucfois (ju'elN* ne l'ait (|uc .v'r;?jlammer: il siillil pour c<'lii (juc le collet soit large

(obs. Win. p. vi'^y

L'introdii('li(»ii du iU)\\i\ dans raïuicau n'est pas loujnins possible dans la licnue (M)lliunin<''e. Le j^'on-

l'inflammation et l'étranglement. 267

flement du pédicule de la hernie peut s'y opposer.

Tous les autres caractères distinctifs que nous avons énumérés peuvent manquer comme ceux qui précèdent. Ce sont, comme on Ta vu, des symptômes qui sont communs aux deux maladies, et qui, de l'une à l'autre, ne varient que du plus au moins ; dans certains cas particuliers, ces différences peuvent ne pas exister ; elles peuvent faire place à des caractères inverses. Ainsi la douleur de la hernie enflammée peut être plus forte que ceUe de la hernie étranglée, etc.

Enfin, et c'est là le point sur lequel j'insiste, une hernie, d'abord enflammée, peut finir par s'étrangler (obs. XYIII, p. 106). On peut constater successivement ou simultanément les caractères de l'inflammation et les caractères de l'étranglement. De sorte que le diagnostic reste parfois environné de la plus grande obscurité.

La lecture d'un orand nombre d'observations et le souvenir de quelques malades que j'ai vus, m'ont prouvé que ces cas douteux sont plus communs qu'on ne l'a dit.

S'il est une circonstance où le doute soit pénible pour le chirurgien, c'est bien certainement celle-là. Il s'agit pour lui d'entreprendre ou de néghger l'une des plus graves opérations de la chirurgie: s'il n'opère pas, il s'expose à laisser marcher un étranglement; s'il opère il s'expose encore à ne pas trouver l'étranglement qu'il cherche, et les plus habiles s'y sont laissé prendre.

C'est pour ces cas douteux que le diagnostic entre ri.nilammation et rétranolement demande de nouvelles recherches. Je n'hésite pas à dire que les documents publiés sont encore insuffisants. Pénétrés de cette idée que les deux formes des accidents herniaires dépendent d'un phénomène unique , l'étranglement, les praticiens n'ont pas dû jusqu'ici s'étonner de voir les deux variétés d'une même maladie se rapprocher l'une de l'autre au point de se confondre dans certains cas. Et d'ailleurs, la question envisagée sous ce point de vue classique ne présente» qu'un intérêt secondaire. Étranglement par intlammation. étranglement par engouement, ce sont toujours des étranglements; et si les accidents pei'sisleiit, s'ils s'aggravent, c'est toujours la même indication (jui se pn'sente : détruire l'obstacle et dégager l'intestin.

Mais sui' 1(3 terrain nouveau où la question a été p(n*t(''c par M. Malgaigne, il n'en est plus d(3 même. Les indicatidiis sont cntièrcnient oppos(''es, la vie du malade |)(mi1 d(''pendre du diagnostic (|u'on poi'lci'a sur lui.

Lu (liaLiiioslic didaclique serait par coiiscipienl d'uiir haulc iiiqjortancr. Je n'cutrepi'ciKhai pouiiaiil |)as une |)areille lâche. .N'avaiil pu Inuixei' dans la science un numbic siillisanl de tails. je ne veux pas m'exposeï' a presenler coinnie des cIkkscs réelles les suppositions au\t|nellcs je ponn-ais me livi'<'r.

IIN.