TUMEURS DIVERSES PRISES POUR DES HERNIES

OU la précipitation ont à reven(]i([uer une large pai*t dans ces erreurs de diagnostic, qu'il eût été possible d'éviter avec une connaissance approfondie de la symptomatologie des hernies, et des tumeurs qui peuvent les simuler, avec une interprétation sagace des commémoratifs, et de la marche de l'affection douteuse.

Un chirurgien prudent et habile opérateur, s'il ne peut pas toujours être iniailhble dans son jugement, ne sera presque jamais du moins nuisible au malade. Toutes les fois qu'il se croira obligé d'ouvrir une tumeur située dans une région herniaire, et présentant quelques caractères insolites, au risque de rendre l'opération plus longue , il fera son incision en plusieurs temps, coupant les tissus couche par couche, comme s'il s'agissait d'une hernie. ïl vaut mieux pécher par excès de circonspection que de s'exposer à ouvrir l'intestin.

G. Dans le troisième groupe d'erreurs de diagnostic, je range les cas où il n'y a point de hernie, et où cependant certains accidents locaux ou généraux font croire à l'existence d'un étranglement herniaire. Je ne puis vraiment qu'énumérer les maladies qui peuvent simuler l'étranglement en les groupant sous deux chefs, suivant qu'il existe une tumeur avec des accidents locaux, et quelquefois même avec des complications abdominales , telles que vomissements , constipations, etc., ou suivant que, toute tumeur manquant, les symptômes seuls existent : on pourrait croire alors qu'il existe une hernie cachée, comme

nous en avons cité plus haut des exemples. Ces cas sont évidemment les plus obscurs. Je ne puis, à propos de chacune de ces maladies, passer en revue toute la pathologie du cordon testiculaire, du testicule et de ses annexes , et toute la symptomatologie des tumeurs pariétales de l'abdomen. Il m'est tout aussi impossible de faire, à propos des vomissements, delà constipation, etc., etc., des articles de pathologie générale et de séméiotique, dans lesquels il faudrait décrire toutes les affections où ces troubles fonctionnels interviennent.

Je me bornerai donc à une simple énumération des affections qui peuvent simuler l'étranglement ou T inflammation herniaire, et j'espère que ma concision ne sera pas mal interprétée.

Les tumeurs qui peuvent simuler une tumeur herniaire sont :

V Le testicule arrêté dans l'anneau et enflammé ;

2° Les tumeurs graisseuses enflanmiées;

3° Les phlegmons et abcès du cordon testiculaire;

i° Les inflammations des sacs herniaires vides ;

5" Les kystes ;

6" Les hydrocèles;

7° Les tumeurs sanguines;

cS" Les contusions, bosses sanguines, h«''matocèles ;

9° Ix*s huboiis (ît ganglions su|»pui'('s;

1 0" L<'s |iIiI('l;iii()Iis circoiiscrils (.^t les ahcès chauds, froids ou iiiigialeurs;

11° Les varices inguniales enllanmiccs, etc., etc.;

12° Des tumeurs cancéreuses, etc., etc.;

Les maladies qui peuvent donner lieu à des sympptômes analogues à ceux de rétranglement sont :

V La péritonite aiguë ou chronique;

2° L'iléus, le volvulus, c'est-à-dire Tétranglement interne par brides, fausses membranes, enroulement de l'intestin, perforation du mésentère, invaginations, etc., etc.;

3° L'entérite, le choléra;

4" Les tumeurs stercorales des fosses iliaques ;

5° La coUque hépatique et la colique néphrétique.

Pour toute cette partie du diagnostic de l'étranglement herniaire, je renvoie aux traités classiques et à plusieurs mémoires originaux très intéressants (^).

§ II. — Diagnostic des accidents herniaires entre eux.

Je viens de montrer dans une esquisse rapide quelle voie il faut suivre pour distinguer les accidents herniaires des affections avec lesquelles on peut être tenté de les confondre. J'ai indiqué les principaux jalons, mais je n'ai rien dû développer, la nature essentiellement doctrinale de ma question ne se prêtant pas à ce genre de détails.

{') Bigot, Tumeurs graisseuses qui peuvent quelquefois simuler les hernies, Thèse, 1821 . — Batteuberg, Essai sur le diagnostic différentiel de la hernie étranglée et des tumeurs qui la simulent, Thèse, 1850. — Battenberg et Guytm, même sujet, Revue médic-chirurg., 4850, t. VII, p. 21 et 89.

Ûi)i) DIAGNOSTIC DKS ACCIDENTS HERNIAIRES.

.r insisterai davantage sur la deuxièiiie partie du diaj^nostic des accidents herniaires.

Lorsqu'une fois il est bien établi que les symptômes observés sur un malade ont leur siège ou leur point de départ dans une hernie, il faut déterminer la nature précise de raccident ; dire s'il s'agit d'un étranglement ou s'il s'agit d'une inflammation.

Mais, avant de m'engager dans cette question épineuse, je formulerai une idée dont les éléments ont déjà été semés en plusieurs points de cette thèse.

Il y a une inflammation herniaire type qui est essentiellement différente de l'étranglement herniaire type. Mais, entre ces deux types extrêmes il y a des cas intermédiaires qui jiarticipent à la fois des carac-, tères de la hernie enflammée et de ceux de la hernie (''tranoflée.

Ces cas intermédiaires sont eux-mêmes plus ou moins rapprochés de l'étranglement. lien résulte ipie, malgré la diff'érence des types extrêmes, les accidents herniaires sont rehV's les uns aux autres |)ar des gradations insensibles.

Voici pnurqiKii loiis ces accidents ont été confondus sous le iKtni gc'iKM'al kY élranylemenls , Mais, de iiiênK* (\\\r\\ bolaniquc. en zoologie, rexistence de certaines vai'i(M<''s iiKh'cises n'ein|MM'he pas dV'lablii' la (lislinclioii des gnnrs. de niénir. en palhologie, les allrclions mixtes el les (hllieulles |)i'arK|iies (jirellcîs souleveiil ne doiveni |>as l'aire dispaïailre I individualit*' (les tvpes nioihides.

l'inflammation et l'étranglement. 261

Je commence par déclarer qu'au lit du malade il est souvent difficile de dire : ceci est un étranglement, ou : ceci est une inflammation .

Cela n'empêche pas que, dans le plus grand nombre des cas, les deux affections sont si différentes qu'on peut porter le diagnostic, pour ainsi dire, à distance.

Ce sont ces cas bien tranchés qui vont nous occuper d'abord. Les autres viendront ensuite : le certain avant l'incertain.

Je commence par le grand caractère distinctif, tiré des conditions où se trouvait la hernie avant Faccident. La connaissance de ce caractère suffit à elle seule pour éclairer le diagnostic dans la plupart des cas.

Si la hernie est ancienne, volumineuse, non exactement contenue ou irréductible, il est à peu près certain que les accidents qu'elle détermine sont dus à l'inflammation.

Si la hernie est petite, et si elle s'est récemment reproduite après avoir été maintenue réduite par un bandage ou par toute autre cause, il est à peu près certain que les accidents sont dus à l'étranglement.

Je n'insisterai pas sur certains caractères, d'une importance moindre, tirés de l'âge du sujet et du siège de la hernie. Je les ai indiqués à propos del'étiologie; ils sont bons à connaître, mais ils peuvent tout au plus jeter une faible lueur sur le diagnostic.

Il faut savoir (|ue la hernie scrotale des vieillards est particulièrement disposée à l'inflammation; et que

la hernie crurale des femmes est particulièrement disposée à rétranglement. De même, la hernie ombilicale ne s'étrangle presc|ue jamais, et les accidents, assez rares du reste, dont elle peut devenir le siège, sont en général dus à T inflammation.

Si l'on possède des renseignements sur la nature des parties c[ui composaient la hernie avant l'apparition des accidents, cette donnée pourra être souvent utilisée pour le diagnostic. iVinsi, par exemple, les hernies épi ploïques sont disposées à s'enflammer et je n'ai pas encore trouvé d'observation bien concluante prouvant la réalité de l'étranglement dans ces sortes de hernie.

Cela posé, il y a des différences bien tranchées entre les deux maladies, soit que l'on considère latum(Hn% soit qu'on s'attache aux symptômes.

La tumeur de la hernie enflammée est grosse; celle de la hernie étranglée est petite.

La première est assez tendue, mais n'est pas précis(''nient dmv. elle possède une certaine souj>lesse, elle est souvent inégale; si elle leuternie derintivstin, elle est bi(Mi sniiore; si c'est d(» r«'pi]>loon, clic est maie. Si les deux «'hMiients y sont, elle esl mat(» en certains points et sonore dans d'autres. La hernie (''tranLi:l«''e, au eoulraii-e. est iiiiitornie. ar'i'ondie (^t beaucoup plus dui'e (|ue la prect'deute.

L'iiiiiieau «pii a donne passage à la hernie enllainuu*e est très lar;^"e. La piM'seiiee i"(Mler<*e ou non iiiieiroiiipiie d'iiiie hernie voluiiiiniHise Ta niaiiiUinu