CHAPITRE III

Pathogénie. — Étiologie.

Ce qui paraît avoir attiré l’attention de tous les auteurs qui ont écrit sur la pathogénie de l’occlusion du duodénum, c’est surtout sa fixité dans presque toute son étendue qui . l'empêche de se dérober, comme le reste de l'intestin grêle, à la pression que peuvent exercer sur lui les organes voisins.

C’est ainsi que Roux, Bard et Pic signalent les tumeurs malignes du pancréas comme capables de déterminer Vocclusion duodénale.

Le rein droit a été mis en cause; tel est le cas d’un kyste volumineux, signalé par Fontan.

Beaucoup plus souvent, le foie hypertrophié ou atteint d’une néoplasie siégeant surtout au niveau du lobe carré, a pu comprimer le duodénum ; tels sont les cas publiés par Piriou, Codet, Moore. La vésicule biliaire, soit par suite d’adhérences (Pepper cité par Galliard), soit par suite des calculs qu’elle contient (Bouveret, Alex, Tuffier, Marchais), peut arriver à déterminer des phénomènes de sténose du duodénum. \

L’aorte dilatée peut comprimer le duodénum au niveau de sa seconde portion : Combessis, Dacquet, Perry rapportent des cas d’anévrysme de laorte accompagnés d’occlusion intestinale.’

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Des ganglions néoplasiques, lymphadéniques ou tuberculeux (Bron) peuvent comprimer la portion fixe de l'intestin grêle.

Outre ces causes extrinsèques, auxquelles il faut ajouter les étranglements par brides péritonéales, on a signalé et décrit des causes intrinsèques d’occlusion du duodénum : occlusion par corps étrangers, par sténose congénitale, par néoplasmes, par cicatrices consécutives à des ulcérations diverses (ulcère rond; ulcérations simples, tuberculeuses, toxiques).

Mais on ne paraît pas avoir attaché d'importance à ce fait que le duodénum dans sa portion horizontale est en

quelque sorte bridé par la racine du mésentère qui, si elle ne le comprime pas à l’état normal, contre la colonne

vertébrale, est susceptible dans certains cas pathologiques, en raison de ses rapports directs avec le duodénum, de l’étrangler complètement.

Ce fait, jusqu'ici méconnu, est peut-être plus fréquent qu’on ne le suppose. Dans les recherches auxquelles nous nous sommes livré sur le cadavre, pour étudier le mécanisme de cette occlusion, nous avons eu la chance inespérée de rencontrer chez un homme mort de tuberculose pulmonaire une disposition anatomique du duodénum et du mésentère en tous points semblable à celle qui est décrite dans nos observations. Nous l’avons reproduite par le dessin et nous en publions le schéma plus loin avec quelques notes explicatives.

Nous avons donc essayé de rechercher quel pouvait être le mécanisme de l’étranglement du duodénum par le mésentère. Nous ne pouvons faire que des hypothèses à

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ce sujet, les différents cas que nous rapportons manquant à ce point de vue de précision.

Pour éclairer la discussion qui va suivre, il est nécessaire de retenir, des données anatomiques que nous avons exposées, deux points importants :

1° Le duodénum est compris, à la terminaison de sa portion horizontale, dans l’angle aiqu à sinus inférieur formé par la mésentérique supérieure en avant, et l’aorte appuyée sur la colonne vertébrale en arrière.

Que, pour une raison quelconque, cet angle tende à devenir plus aigu, l'intestin, alors pincé entre les deux artères comme entre les branches d’un compas, subira une strangulation qu'il ne pourrait éviter qu’à condition de s’abaisser, de descendre, ce qu’il ne peut faire.

2° Le duodénum, rétro-péritonéal et fixe dans ses trois premiers quarts, devient plus libre dans sa dernière portion. Cette portion est soutenue et suspendue par les faisceaux musculaires de Treitz. Que ces faisceaux se relâchent et cette dernière portion va devenir flottante.

Or, ces faisceaux musculaires sont-ils résistants ? existent-ils toujours ? C'est ce que nous avons cherché.

Avant d’aller plus loin, nous tenons à donner ici l’interprétation de notre maître M. Campenon sur les deux cas qu’il à eu l’amabilité de nous communiquer. Voici en quels termes il s’exprime à ce sujet :

« L'interprétation de deux faits que nous avons observés nous paraît être la même au point de vue du mécanisme final, à savoir : obstruction par coudure.

Dans l’un et l’autre cas, en effet, il a suffi de déplacer les premiers 12 ou 15 centim. du jéjuno-iléon pour voir

=%— aussitôt les gaz s’y engager, et cela sans avoir à exercer le moindre effort ni la moindre traction et, à plus forte raison, sans avoir aucune bride à distendre ou à sectionner.

Quant à la cause prédisposante, il faut la chercher dans la disposition anatomique de la région : chez nos deux opérés c’est au moment où il pénètre dans la cavité péritonéale, c'est au moment où il devient libre, de fixe qu'il était, que l'intestin s’est coudé. Cest le repli péritonéal sous-tendant l'intestin qui a joué le rèle d’arète vive (selon l’expression de Chassaignac).

Chez notre opéré homme, la cause déterminante nous paraît être le poids exagéré de l'intestin en amont dù au passage de la position horizontale, longtemps gardée, à la position verticale. — Chez notre opérée, femme, nous n'avons aucune interprétation ferme à fournir. »

Il nous faut ici, signaler ce fait que les anciens anatomistes (Cruveilhier, Sappey) assignaient comme limite au duodénum le point où il est croisé par l'artère mésentérique supérieure et ne lui décrivaient pas de portion ascendante. Les anatomistes modernes, Testut, Jonnesco, donnent cependant à cette quatrième portion une longueur de 7 centim. — Nous verrons plus loin ce que nous en pensons.

Ceci posé, abordons l'étude du mécanisme par lequel peut se faire l’occlusion.

Fixée dans le compas aorto-mésentérique, le duodénum pourra : | FRE Être comprimé contre la colonne vertébrale si la branche antérieure (racine du mésentère) se rapproche de l'aorte ;

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> Se couder dans sa quatrième portion sur la racine mésentérique si pour une cause quelconque cette quatrième portion devenait mobile ;

3 Être étranglé sur la branche antérieure elle-même si une tumeur ou une collection rétro-duodénale projette en avant cette quatrième portion du duodénum.

Or ce sont ces trois mécanismes que nous avons cherché à réaliser sur le cadavre.

1° La branche antérieure, la racine du mésentère peutelle se rapprocher suffisamment de l’aorte pour produire Pocclusion de Pintestin ? Nous avons déjà vu qu’à l’état normal elle marquait son passage sur la face antérieure du duodénum par un sillon constant répondant à l’isthme du duodénum de certains auteurs. Sur 50 cas que nous avons relevés cet isthme était très nettement marqué 30 fois ; dans 19 casil existait moins accusé mais encore très visible ; sur les 5 derniers cas il n’était qu’apparent,. Il y a donc à l’état physiologique un rétrécissement du calibre du duodénum au-dessous de la mésentérique supérieure.

Glénard, dans son étude de Pentéroptose en 1885, fait jouer à la traction de la masse intestinale sur la racine du mésentère un rôle prépondérant dans locclusion incomplète et transitoire qu’il a observée chez certains malades atteints de ptose intestinale. Sa manière de voir nous semble si juste que nous ne pouvons mieux faire, pour expliquer le mécanisme de locclusion complète relatée dans certaines de nos observations, que de citer les propres paroles de cet auteur.

Après avoir étudié les moyens de fixité de l’angle duodéno-jéjunal qu’il considère comme le mieux soutenu

de l’appareil digestif, Glénard, qui décrit comme limite du duodénum le point où il est croisé par l’artère mésentérique, s’exprime ainsi : |

« La traction peut s’exercer sur le côté descendant de l’angle duodéno-jéjunal par la première moitié de l’anse iléo-colique, l'intestin grêle, segment du tube digestif qui peut précisément ürer le plus sur ses ligaments suspenseurs (le mésentère), à en juger par leur longueur et par conséquent le champ étendu d’excursion qu’ils permettent, par leur solidité et par conséquent le poids qu'ils ont à soutenir.

Mais, il y a plus et la lumière de l’angle OR peut être compromise encore d’une autre manière ; j ignore pourquoi cette conséquence n’a encore frappé aucun anatomiste.

Nous avons vu que l’orifice duodéno-jéjunal était placé entre l'aorte, en arrière, et l'artère mésentérique supérieure en avant, au moment où après sa naissance elle quitte la face postérieure du pancréas. Or il est facile de se rendre compte que cette artère dans son trajet préintestinal (qui forme la limite classique entre le duodénum et: le jéjunum) est accompagnée de solides faisceaux fibreux qui descendent parallèlement à elle jusqu’au mésentère, pour s’y épanouir, et viennent, en même temps qu’elle, de la colonne vertébrale et du tissu advéntitiel très dense de l’aorte. ;

Le faisceau fibreux qui descend avec la mésentérique supérieure au-devant du duodénum est le vrai ligament suspenseur de lintestin grêle.

Que, chez un sujet dont le grêle est vide de gaz, et forme

une quinzaine de petites anses superposées en zigzag dont les liquides augmentent le poids et la déclivité (de chaque anse) et dont la masse (le grêle vide de gaz pèse 500 gr.) est en parte prolabée dans le petit bassin, que chez ce sujet on soulève le mésentère au milieu de la partie moyenne de son insertion, On verra que ce mésentère donne la sensation d’une corde, qui, tirée de bas en haut, soulève le mésentère et le paquet de l’intestin grêle, et tirée de haut en bas fait saillie en avant du duodénum et abaisse le diaphragme et par lui le foie, tellement est solide son insertion supérieure au-dessus du duodénum.

Il en résulte, de toute évidence, que chez ce sujet, c’està-dire quand le grêle est vide, l’orifice duodéno-jéjunal est écrasé contre la colonne par un ligament soutenant un poids de 500 grammes, et que dans ces conditions sur le vivant, lorsque le grêle est vide de gaz et prolabé, le duodénum pour chasser son contenu dans le jéjunum, devra soulever un poids minimum d’un demi-kilogramme. »

Telle est l’opinion de Glénard ; nous partageons jusqu’à un certain point la manière de voir de cet auteur, mais alors qu’il fait précéder la chute de lintestin grêle de celle du gros intestin, il ne nous semble pas nécessaire que le côlon soit prolabé pour que l’intestin grêle tombe dans le petit bassin.

Les expériences que nous avons entreprises sur le

cadavre nous ont montré qu'il suffit de vider lintestin grêle des gaz et d’une partie des matières qu’il contient pour que, tombé dans le petit bassin, il tire sur le mésentère et surtout sur la portion qui nous intéresse, la vraie racine du mésentère, le ligament suspenseur de l'intestin grêle.

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Kundrat, dans sa communication à la Société des Médecins de Vienne sur les trois cas que nous rapportons au chapitre des observations, donne de la ptose intestinale l'explication suivante :

« Pour qu’un véritable étranglement se produise, dit-il, il est nécessaire que l’intestin grêle puisse tomber dans le petit bassin. Pour expliquer ces faits on invoquait autrefois la longueur excessive ou la brièveté du mésentère, mais ce n’est pas là le vrai motif. On doit le chercher dans la

. forme même du mésentère. Normalement, il a la forme

d’un éventail largement ouvert; si cet éventail n’est ouvert qu’à moitié ou qu'aux trois quarts, la traction est tout entière dirigée sur la racine. »

Kundrat nous semble tout à fait avoir raison dans son interprétation. Cette comparaison classique du mésentère à un éventail a l'avantage, à notre avis, d'expliquer parfaitement les faits observés. Quand cet éventail est, comme le dit bien cet auteur, largement ouvert, c’est que les anses intestinales sont distendues par des matières et surtout par des gaz, c’est qu’elles flottent dans toute la cavité abdominale. Dans cet état la traction minime qu’elles exercent sur le mésentère se répartit en tous sens, mais ne se fait point de haut en bas. Nous n’avons jamais pu, en effet, réaliser sur le cadavre une occlusion duodénale, même en exerçant sur le mésentère de très fortes tractions quand l'intestin était distendu. Ces tractions étaient du reste fort difficiles par suite de la distension même de l'intestin.

Mais quand, après avoir ouvert l’iléon à sa terminaison, nous avions vidé l’intestin grêle des gaz qu’il contenait, il

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nous était alors très facile d’exercer une légère traction sur le mésentère et de produire par suite l’occlusion duodénale. C’est que l'éventail mésentérique est alors presque entièrement fermé et que la traction de la masse intestinale grêle tout entière se fait suivant l’axe de ses branches très rapprochées, le même axe pour ainsi dire. Quand Glénard fixe le poids de la masse intestinale grêle et mésentérique à 500 grammes, il nous semble au-dessous de la vérité. Après avoir vidé l'intestin grêle et sectionné le mésentère à sa racine (c’est-à-dire réalisé toute la masse qui tire sur la racine mésentérique) nous avons cherché quel était son poids chez les différents cadavres dont nous avons disposé.

Chez les hommes :

6 fois le poids total était de........ 690 à 700 gr. 8 — Lu AL NUE dieys <lie 700 à 800 — 8 — De rl ans rate 800 à 900 — k — — me 1 V'éerele PE ee 900 à 1000 — 2 — — = (Venere 1000 à 1500 —

Chez les femmes :

2 fois le poids total était de........ 590 à 600 — 6 à = NT RE 7e 600 à 700 — 6 — — CRM PE NCUR 700 à 800 — 5 — — SEE As ete 800 à 900 — 3 rpn) var pe Dee de 2 900 à 1100 —

Le poids moyen est donc de 800 gr. environ.

La différence qui existe entre l’épinion de Glénard et la nôtre repose sur ce fait que Glénard considère les fais-

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ceaux de Treitz qui soutiennent l’angle duodéno-jéjunal comme la partie la plus résistante de l’appareil suspenseur du tube digestif intestinal, et qu’il est nécessaire, pour lui, que l’angle droit du côlon soit déjà prolabé, pour que cet angle duodéno-jéjunal puisse être entraîné.

Mais tel n’est pas notre avis ; nous avons, en effet, recherché très attentivement sur 5o cadavres quelle est la résistance de ces faisceaux musculaires de Treitz. Or, nous les avons trouvés parfois très solides, résistants, faisant véritablement fonctions de ligaments suspenseurs. Mais dans la moitié des cas environ, ils étaient très minces et peu visibles ; chez deux ou trois de nos sujets, il nous a été impossible de les distinguer et c’est alors que se produisait le plus facilement l’occlusion duodénale que nous constations après avoir vidé l’intestin grêle, placé le sujet debout et exercé de légères tractions sur le mésentère, tändis qu’un aide versait de l’eau par l’estomac. Le duodénum se laissait distendre considérablement avant que l’isthme du duodénum ne devint perméable.

C’est que, dans ce cas, à l’occlusion produite par la traction simple du mésentère auquel est appendu l'intestin s’ajoute, à notre avis, une autre cause: celle qui est regardée par M. Campenon comme capable à elle seule de déterminer lPocclusion: la coudure de la partie de l'intestin grêle, située en aval de la mésentérique supérieure.

2° Nous arrivons ici à la deuxième de nos hypothèses : la quatrième portion du duodénum peut-elle devenir mobile, el, se coudant sur la racine mésentérique, produire de locclusion intestinale ?

Ce faitnous semble hors de contestation, soit que par suite

de l’absence ou du relâchement considérable du muscle de Treitz cette quatrième portion duodénale soit devenue libre, soit que, toujours par suite de l’une ou l’autre des deux raisons précédentes, elle n’existe plus, c’est-à-dire que le jéjunum (suivant la description des anciens anatomistes) commence au niveau de la mésentérique supérieure.

Nous avons, en effet, trouvé ces deux dispositions sur un cinquième environ des sujets que nous avons examinés.

Tantôt, les faisceaux musculaires de Treitz existaient en réalité, mais minces, relâchés et permettant à l’angle duodéno-jéjunal de s’abaisser quand la masse intestinale vide trait sur lui.

Tantôt les faisceaux de Treitz, plus résistants, mais très allongés, s’inséraient sur l'angle duodéno-jéjunal (fixe à ce niveau) qui continuait directement la portion horizontale du duodénum sans interposition de portion ascendante.

Qu’exceptionnellement ces deux conditions se trouvent réunies : absence de portion ascendante du duodénum, et absence ou insuffisance du muscle de Treitz, et nous aurons, immédiatement après le passage de la racine du mésentère sur le duodénum, une portion flottante d’intestin grêle capable de se couder sur cette racine mésentérique.

3° Reste donc la troisième de nos hypothèses : /a portion duodénale ascendante, poussée par une collection rétroduodénale, peut-elle s’étrangler sur la branche antérieure du compas aorto-mésentérique ?

C’est au cas de Philippe que nous faisons allusion. Nous le publions dans nos observations. Cet auteur a pu, au cours d’une injection de suif, en arrière de la quatrième portion du duodénum, voir se soulever la troisième et la

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quatrième portion et les vaisseaux mésentériques se tendre en avant comme une corde. Le suif s’étant solidifié, il a pu constater que l’occlusion était complète et que le duodénum, coudé brusquement sur la racine du mésentère, n’était plus perméable.

Nous n'avons pu reproduire nous-même cette occlusion sur le cadavre ; mais nous la considérons comme très possible, et parfaitement en rapport avec nos constatations anatomiques.

Pour résumer la pathogénie de l’étranglement du duodénum par la racine du mésentère, nous pouvons dire que :

1° L’intestin grêle, vide de gaz et prolabé, tirant de tout son poids sur la racine du mésentère peut étrangler le duodénum (cette cause seule pouvant déterminer, à notre avis, une occlusion complète) ;

2° Par suite du prolapsus d’une partie de l’intestin grêle, la portion de celui-ci qui fait suite à la portion horizontale du duodénum peut, quand le muscle de Treitz est relâché ou absent, se couder sur la racine du mésentère et produire une occlusion de l’intestin ;

3° Une collection rétro-duodénale peut projeter le duodénum en avant et le couder sur la racine mésentérique au point de faire disparaître sa perméabilité.

Cette troisième forme accidentelle et très spéciale peut être, d’après Philippe, retrouvée dans le cas d’anévrysme de l’aorte, de mal de Pott. Chez qui rencontrerons-nous les deux autres ? Malheureusement l’absence de commémoratifs dans la plupart de nos observations nous oblige à rester ici dans le domaine des hypothèses.

Sans rappeler ici les théories invoquées pour expliquer l’entéroptose, disons seulement que, pour Glénard, l'intestin est maintenu en place par deux forces : la tension abdominale et les replis péritonéaux qui le suspendent à la paroi postérieure de l’abdomen. La tension abdominale est due à la réaction élastique et au tonus des muscles de la paroi. Les replis péritonéaux suspendant les anses intestinales € à la façon d’un baldaquin ». D’après lui, la chute de VPintestin débuterait par celle du coude droit du côlon transverse qui attirerait ce côlon transverse, celui-ci attirant consécutivement l’estomac ; l'intestin grêle viendraitensuite.

Pour Schwert, cité dans la thèse de Hernette, une dépression du système nerveux amènerait la diminution du tonus musculaire. Cette diminution au niveau de la paroi abdominale amène une diminution de tension intraabdominale, d’où augmentation de la pression de surcharge; les viscères obéissent à la loïde la pesanteurettombent: « En même temps, dit Schwert, la perte du tonus des parois musculaires de lintestin et la diminution de la tension abdominale laissent les gaz distendre lintestin. »

Nous avons dit ce que nous pensons, au contraire, sur la nécessité de la vacuité de l’intestin pour faciliter sa ptose.

Pour Mathieu, l’entéroptose est une maladie générale de tous les tissus; toutes les fibres sont distendues. Son signe unique, c’est l’état tombant et flottant dé l’abdomen, non pas seulement du coussin adipeux pré-abdominal si considérable et si lâche chez certaines femmes, mais de la masse abdominale elle-même.

Kundrat dit que la chute de l’intestin s’observe surtout chez les sujets dont la paroi abdominale est flasque, surtout

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chez certaines femmes dont les parois ont été fatiguées par les accouchements.

Comme nous l’avons dit, nous ne pouvons, d’après le petit nombre d'observations que nous avons pu réunir et qui manquent, à ce point de vue, complètement de précision, formuler une étiologie exacte de l’étranglement du duodénum par le mésentère.