CHAPITRE IV

Symptomatologie.

À la lecture des différentes observations que nous avons réunies sur l’occlusion du duodénum au niveau de la racine mésentérique, nous avons été frappé de l’évolution subaiguë en quelque sorte de ses manifestations symptomatiques.

Dans l’occlusion intestinale aiguë, en effet, le malade est pris soudain d’une douleur violente, « parfois déchirante et atroce », dit Jalaguier, qui dépeint ainsi la forme aiguë de l’occlusion intestinale : « Aussitôt après lapparition de cette douleur se montrent des nausées, des vomissements d'abord alimentaires, bientôt bilieux, enfin fécaloïdes. Le visage pâlit et s’altère, les traits se tirent, les yeux s’excavent, le nez s’amincit et s’effile; le pouls devient petit et fréquent; la température reste normale ou s’abaisse. La constipation est complète, soit dès le début, soit après une ou deux évacuations ; l'émission des gaz par l'anus fait absolument défaut. Le ventre, souvent rétracté au premier moment, se ballonne après vingt-quatre ou trente-six heures. Les phénomènes de dépression s’accentuent ; l'angoisse est inexprimable ; le pouls est misérable; la voix s'éteint; aux vomissements s'ajoute un hoquet persistant ; le corps se couvre de sueurs froides, l’'hypothermie est extrême, et le malade succombe en conservant,

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le plus souvent, son intelligence intacte jusqu’à la fin. »

Tous ces symptômes se retrouvent évidemment dans le genre spécial d’occlusion qui nous intéresse ; mais ils sont plus ou moins modifiés dans leur date d'apparition, leur durée, leur intensité. Nous allons les reprendre en détail, en insistant sur ceux d’entre eux qui sont les plus caractéristiques de locclusion de lintestin au niveau du duodénum.

La douleur est un signe variable. Elle fait défaut dans quelques cas. Dans notre observation I, le malade ne ressent aucune douleur, mais un peu de pesanteur vague ; à la pression seulement on trouve de la sensibilité dans la région sus-ombilicale. Elle n’est même pas signalée dans notre obs. Il. Par contre, dans trois autres cas, obs. II, VI et VII, elle est très vive, subite, localisée dans un Cas, généralisée à tout l'abdomen dans un autre, continue avec des exacerbations et des crises violentes. Elle est due probablemeut alors à la striction permanente de l'intestin, les paroxysmes étant causés par les contractions péristaltiques et antipéristaltiques qui, elles, sont intermittentes. 5

La douleur n’est donc pas un symptôme constant, surtout la douleur spontanée. Celle que l’on provoque à la pression, localisée au-dessus de l’ombilic, peut cependant être une indication précieuse du siège de l’étranglement.

Les nausées et les vomissements constituent des phénomènes précoces et constants. Ici surtout, les vomissements seront un des premiers signes de l’occlusion, se manifestant avant la douleur dans les obs. I et IL, aussitôt après son apparition dans les autres cas, Mais ils ont dans l’occlusion

SDS du duodénum des caractères qui les rendent un symptôme presque pathognomonique du siège de cette occlusion. S’ils sont, au début, alimentaires puis bilieux comme ceux de l’étranglement intestinal en général, ils ne deviennent Jamais fécaloïdes. Dans toutes nos observations, ils ont conservé ce caractère (alimentaire et bilieux) jusqu’à la fin, c'est-à-dire jusqu’à l’intervention ou jusqu’à la mort, suivant le cas. Ils se produisent, au début, quelques heures après l’ingestion des aliments, quand le chyme stomacal ayant franchi le pylore rencontre un nouvel obstacle. Puis, par suite de la dilatation du duodénum dans ses premières portions, ils ont lieu aussitôt après l’ingestion des aliments.

Ils présentent, quand ils sont dus à cette occlusion à siège élevé, un caractère dominant d’incoercibilité. De plus, ils sont toujours bilieux et, chose importante mais qui n’a malheureusement pas été recherchée dans les cas que nous publions, la bile y est mélangée à du liquide pancréatique. C’est là, dit Hockhaus, un signe capital de sténose duodénale au-dessous de ampoule de Vater. Boas dit que sur cinq cas qu'il a observés la présence de la bile et du suc pancréatique n’a jamais fait défaut dans les vomissements. Il l’a toujours retrouvée également dans Pestomac dilaté.

Enfin, autre caractère constant des vomissements, ils ne deviennent jamais fécaloïdes, quoiqu’ils aient pu dans un cas présenter une odeur rappelant ces derniers.

Bientôt après l'apparition des vomissements, survient la constipation. Elle n’est pas immédiate ni complète d'emblée. Le gros intestin, puis l’intestin grêle se vidant peu à peu, il y a pendant quelque temps émission de gaz et de matières

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par l'anus. On a même signalé comme un signe d’étranglement intestinal à siège très élevé l'existence d’une diarrhée intense ayant pu faire porter le diagnosuc de choléra. Tels sont deux cas que nous a cités M. le D' Gosset et dont l’un a été publié à la Société anatomique. (Dans ces deux cas, l’occlusion siégeait sur le duodénum, mais elle n’était pas causée par le mésentère.) Ce symptôme n’a été observé dans aucune des observations que nous rapportons : nous devons cependant le signaler.

Nous arrivons enfin à un symptôme qui, Joint à ceux qui forment le cortège habituel de locclusion intestinale, est pathognomonique de l’occlusion à siège élevé : l'absence de ballonnement du ventre. Chez tous nos malades, et dans tous les cas connus de compression ou de sténose du duodénum, le ventre était complètement plat, conservant quelquefois cependant une légère sonorité à la percussion ; mais le plus souvent il était rétracté. La région épigastrique seule sera ballonnée et tendue, sonore à la percussion, par suite de la dilatation considérable que présentent l’estomac et le duodénum. Ce signe est en rapport avec l’affaissement, la rétraction même de toute la masse intestinale qui ont été observés chez tous nos malades (sauf chez celle de l’observation 1). Il est même bien probable que par la palpation on arriverait à percevoir cette masse de lintestin grêle contracté, tombée dans le petit bassin. Peut-être même pourrait-on sentir cette corde formée par la racine du mésentère, tendue par suite du poids de la masse intestinale. Aucun observateur ne fait, en effet, mention de contraction des muscles de l'abdomen qui s’opposerait à une telle palpation.

(h à Lu