DAT

trois points de suture espacés l’un de l’autre de 1 centim. environ, l'origine du jéjunum au méso-côlon transverse. Ces points, faits à la

- soiefine, n'intéressent que la séreuse intestinale et sont peu serrés.

Remise en place du grand épiploon, suture de la paroi, pansement iodoformé.

Les suites opératoires furent des plus simples, et la guérison rapide sans aucun accident à noter.

Il y a deux ans maintenant que cette opération a été faite. Nous avons revu la malade au mois de juillet. Elle reste complètement guérie et n’a plus jamais eu d’indigestion, suivant son expression.

Onservarion II finédite). (Communiquée par M. le professeur agrégé CamPpenon. — Obstruction intestinale du duodénum au niveau de son passage sous la mésentérique.)

Le 22 avril 1891, M. X..., âgé de 40 ans, est victime d’un accident de revolver. La plaie d'entrée est à la partie antérieure du flanc gauche, à trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Des renseignements obtenus, il résulte que la balle a dû suivre un trajet à peu près horizontal et légèrement oblique d'avant en arrière.

Les accidents immédiats sont nuls, sauf l'excitation nerveuse et une sensibilité très nette à la pression de la moitié supérieure gauche du ventre ; la douleur dépasse même la ligne médiane.

Le blessé est mis à la diète absolue, à l'extrait thébaïque; glace en permanence sur le ventre. On recommande l'immobilité absolue dans le décubitus dorsal.

Les suites immédiates furent des plus simples : pas de température ; pas de fréquence du pouls ; pas de ballonnement du ventre; pas de vomissements; pas de troubles de la miction. — Dès le 24, c’est-à-dire quarante-huit heures après l'accident, émission de gaz

| SLR

par l'anus, et, le lendemain 25, garde-robe spontanée sans aucun caractère particulier.

Peu à peu on permet au malade des alimenter : lait, puis potages, puis œufs, puis purées légères.

On atteint ainsi le 17° jour après la blessure sans aucun symptôme inquiétant. Toute sensibilité ayant disparu et le malade étant de plus en plus nerveux, on lui permet de se lever pour se mettre dans un fauteuil. ;

À partir de ce moment, la physionomie morbide change complètement, d’abord d’une façon insensible, puis de plus en plus accusée.

C’est le 8 mai que le blessé se lève pour la première fois : il ne ressent aucune douleur, mais seulement un peu de pesanteur vague. Dès le soir même, cependant, il se plaint de ne pas avoir faim,

Il se lève encore le lendemain 9 et éprouve les mêmes sensations vagues. Mais les troubles digestifs font leur apparition, sous forme d’un petit vomissement alimentaire.

Malgré l'immobilité au lit, malgréla glace, les vomissements vont s’accusant de plus en plus pendant les9,10et 11 mai. Ils conservent leur caractère alimentaire, c'est-à-dire qu'ils suivent immédiatement l’ingestion de tout liquide et ne sont autres que ce liquide même. L’on dirait presque une régurgitation.

Le 12 mai (21° jour de la blessure, 4° jour après le lever), on note des nausées répétées et deux vomissements non justifiés ; ils sont formés d'un liquide sale, légèrement bilieux, de consistance fluide, sans odeur.

Le 13 mai, il est évident que l’on est en présence d’une obstruction intestinale, mais d’une physionomie particulière.

Comme symptômes classiques, nous avons: la suppression absolue de matières et de gaz depuis quarante-huit heures, les vomissements incoercibles, la petitesse du pouls, le facies spécial anxlIeux.

Mais, par contre, nous n'avons aucun météorisme. Bien au contraire, le ventre est plat partout, sauf l'épigastre qui est ballonné

et sonore. Les vomissements n'ont aucune odeur fécaloïde. Il existe une sensibilité vague à la pression dans la région sous- . ombilicale médiane et gauche.

On pense à un étranglement par bride péritonéale ou par coudure, par adhérences, consécutif au traumatisme.

Laparoromte. — Le chloroforme est très mal supporté et l'opération doit être conduite rapidement.

Uneincision sur la ligne médiane, commençant un peu au-dessous … de l'ombilic pour remonter jusqu’à l’appendice, découvre le grand « épiploon, d'aspect normal. Relevé et rejeté en haut, il laisse voir la |. masse intestinale affaissée, complètement vide, légèrement rouge. On cherche inutilement dans la région gauche supérieure l’exis- Im tence d’un obstacle. C'est sur la ligne médiane qu'on le trouve. Immédiatement en avant de l’aorte, directement entre elle et … l'artère mésentérique en avant, l’intestin paraît comme coupé. Le i jéjunum pend vide presque vertical. Pendant qu’on le soulève, LE" qu'on le redresse pour chercher à se rendre compte de l'obstacle, … onle voitse distendre par des gaz qui s’y engagent. - Par le seul fait du redressement, l’obstruction paraît donc levée. On cherche à caler l’anse ainsi ramenée horizontale par le paquet intestinal que l’on refoule au-dessous et l’on ferme rapide-

ment le ventre.

- Notons que l'aorte nous a paru en avant et à gauche entourée … d'une masse épaisse, comme si la balle était venue se loger à ce. … niveau, mais aucune recherche n’est faite à cet égard au cours de

l'opération.

Le malade succombe dans la nuit, dans le collapsus, après avoir, nous dit-on, rendu quelques gaz par l'anus, mais sans aucune garde-robe.

Auropsie, pratiquée trente-six heures après la mort. Le trajet de la balle à travers les téguments est cicatrisé et ne laisse aucune trace dans la cavité péritonéale. L'intestin grêle et le gros intestin renferment une petite quantité de gaz ; ils ne sont plus affaissés comme au moment de

l'opération.

AU TT Res

L’estomac, de moyen volume, occupe sa place ordinaire, mais | son extrémité pylorique est abaissée.

Le duodénum est profondément modifié. Ses dimensions sont. énormes : on dirait un estomac distendu placé verticalement. Tandis que le bord qui regarde et enserre la tête du pancréas est | peu modifié, le bord convexe, au contraire, a subi une dilatation … considérable portant surtout sur la portion horizontale qui a pris | la forme d’une besace. Du liquide et des gaz la remplissent. Par \ | la pression entre les doigts, on le vide assez facilement dans le jéjunum, si l’on prend la précaution de la refouler en haut.

L’obstacle siège bien entre l’aorte et la mésentérique, mais il s'agit surtout d’une coudure.

- On ne peut trouver la balle, mais on constate que la région péri- . aortique et rétro-aortique au niveau de l’origine de la mésentérique est le siège d'une infiltration sanguine en voie de résolution.

En détachant le paquet viscéral pour explorer les vertèbres, la balle tombe à terre sans qu’on ait pu préciser où elle était.

€ RérLexions. — Nous croyons ici à un double mécanisme :

1° Par le fait de l’infiltration sanguine péri-aortique, le duodénum a été comprimé, aplati.

Il s’est fait une obstruction incomplète dont le résultat a été la dilatation en besace des 2° et 3° portions du duodénum.

2° Tant que le malade est resté couché, les choses ont marché à peu près : un peu de gaz, un peu de liquide passaient.

Mais lorsque le malade s’est levé, la pesanteur est. intervenue pour déterminer une coudure, et les accidents aigus se sont montrés. »

NT Te

Fa Osservarions III, IV et V. — (Kuxprar : « Sur une forme rare

D buert interne ». Semaine médicale de Prague,

1891.) Traduites in extenso.

Oss. IL. — Il s'agit d’un homme d'âge moyen, d'une forte constitution, qui entrait en convalescence à la suite d’une fièvre

typhoïde qui l'avait fortement débilité. Comme il, quittait le lit pour la première fois, il ressentit subitement de violentes dou-

leurs dans l'abdomen, puis apparurent lessignes d’un étranglement interne auquel il succomba en l’espace de deux jours.

A l'AuroPs1£, on trouva le duodénum et l'estomac dilatés. Tout l'intestin grêle était tombé dans le petit bassin ; le duodénum

| était en quelque sorte coupé par le mésentère.

O8s. IV. — Dans ce cas, les phénomènes d’étranglement évoluèrent en huit jours. Dans les environs du canal crural, on avait constaté une tuméfaction de la grosseur d’une noisette qui ne fut découverte qu'après de longues recherches. L’autopsie révéla que la mort était due à une embolie de l'artère pulmonaire. La tuméfaction observée n'était pas une hernie, mais un gros paquet variqueux de la veine saphène interne à son embouchure dans la veine fémorale. En reconstituant les faits, on découvrit qu'il s'était formé là un thrombus, a se détacha et arriva plus tard dans le poumon.

Tout l'intestin était normal, mais le duodénum était étranglé par le mésentère, et l’intestin grêle était tombé profondément dans le petit bassin.

Oss. V. — Il s’agit d'un ouvrier de fabrique qui fut apporté à la clinique Albert avec les symptômes d’un étranglement interne. Quand on pratiqua la laparotomie, on trouva les mêmes lésions que dans les deux cas précédents, ce qui fait que le diagnostic d’étranglement du duodénum par le mésentère put être porté avec

plus d'assurance.

PRO es

À ja suite de la communication de Kundrat, le D' Hochenegg qui opéra ce malade remarque que les phénomènes étaient très clairs. L’'intestin grêle était comme exprimé et situé dans le petit bassin, le duodénum et l'estomac étaient dilatés, Le diagnostic, ajoute-t-il, n’était pas douteux. Il s'agissait bien d’une obstruction du duodénum par le mésentère. Les différents essais tentés pour rétablir la perméabilité de l'intestin furent vains ; cependant, durant ces manipulations, le duodénum se vida peu à peu et le malade alla deux fois à la selle, mais alorsles autres symptômes reparurent.

Dans la discussion qui suivit cette communication, le D' Hochenegg dit encore qu’il chercha à fixer le mésentère à la paroi abdominale antérieure et qu'’ainsi le duodénum fut soustrait à la pression du mésentère; rapidement alors le jéjunum se remplit de gaz et de liquide. Dans cet état de réplétion il ne pouvait plus tomber dans le petit bassin ; par suite, la tension du mésentère nécessaire à la compression du duodénum fut supprimée. Malheureusement les phénomènes antérieurs se reproduisirent, bien que l’on eût cherché à empêcher la chute de l'intestin en élevant le bassin. Par suite du grand affaiblissement et du mauvais état général du malade, on s’abstint d’une seconde intervention.

Os. VI. — (Barsrer. Société libre des chirurgiens de Berlin.) Hématome duodénal simulant une occlusion intestinale. Traduite in extenso. ;

Il s’agit d'un aubergiste de 36 ans qui jusqu'alors n’a jamais été malade. Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, il est pris, sans aucun mofif, d’une douleur aiguë dans le ventre, sans siège précis. Huit jours plus tard, absence complète de garde-robes. Bientôt apparurent des vomissements fréquents de matières noi- râtres, mais pas fécaloïdes. Le malade s’affaiblit de jour en jour, mais cependant reste debout, et c’est à pied qu’il vient à l’hôpital.

Cet homme, d’une très forte constitution, offre à son entrée à l’h6pital l'aspect d'un grand dépérissement avec pâleur du visage, sécheresse de la peau, un pouls petit et très fréquent (120 puls.), mais pas de température. Le ventre est plat, sauf dans la région de l’épigastre où il est ballonné et tendu. A ce niveau, à droite de la ligne médiane, la palpation donne la sensation d’une tumeur de la grosseur du poing, peu mobile, assez dure et douloureuse à la pression, Sa localisation et sa délimitation précises sont impos-

A" Ne

sibles à déterminer. L’estomac est fortement dilaté et refoule le cœur. Les autres organes ne présentent rien d'anormal.

Le malade a des renvois et des vomissements presque continus de matières semblables à du marc de café, ne renfermant que du sang et des cristaux d'hémine reconnus à l'examen microscopique. À la suite de lavements, il ne sort du rectum que quelques fragments de matières fécales.

On porte le diagnostic d’occlusion intestinale à la partie supérieure du jéjunum ou du duodénum, due à une tumeur ou à des adhérences consécutives à des phénomènes inflammatoires du côté de la vésicule biliaire, Comme l’états’aggrave et que l'issue fatale est certainement proche, le soir même M. Hahn pratique la laparotomie après anesthésie à l’éther. A l'ouverture de la paroi abdominale, on trouve le gros et le petit intestin fortement affaissés, l’estomac et surtout le duodénum extrêmement distendus. Ce dernier forme une tumeur dure, rouge violacé, ayant les dimensions du poing. Une accumulation de graisse extraordinaire est à remarquer spé- -cialement dans le mésentère, qui, par suite de l’affaissement de l'intestin, apparaît nettement et offre surtout à sa racine un aspect très tendu.

A la palpation, il donne nettement la sensation de fluctuation. On fait dans le mésentère une incision exploratrice de 1 centim. et demi qui laisse écouler un peu de sang brunâtre et un seul caillot. L’on suppose alors qu'il faut rechercher la cause de l’hémorrhagie dans le pancréas, car la palpation donne la sensation de calculs du côté de sa tête. A travers l’incision, on cherche à pénétrer sur le pancréas. 11 s'écoule alors une grande quantité de sang en partie altéré et épanché dans les feuillets du mésentère, en partie frais provenant des veines déchirées. L'hémorrhagie est arrêtée sans peine ; mais le collapsus empêche de continuer l’opération et le malade, malgré une injection de sérum artificiel, meurt une demi-heure après.

L'autopsie, qui contribua à éclairer les faits anatomiques dans ce cas remarquable, laissa cependant régner l'obscurité complète sur son éliologie.

On trouve en effet un gros épanchement dans les parois du duodénum, surtout au niveau de sa portion descendante. En certains points, le sang a décollé la muqueuse et le tissu sousjacent des autres tuniques sur près des deux tiers de sa circonférence, en produisant une cavité ayant la grosseur d'un poing d'homme. Au niveau du passage de la racine du mésentère, on trouve une déchirure de la paroi intestinale très amincie et une irruption du sang entre les feuillets du mésentère. La lumière du duodénum est complètement écrasée par la tumeur. Aucune altération n’est à noter du côté de la muqueuse. /Les recherches du côté des gros et des petits vaisseaux ne révèlent non plus aucune altération. Le pancréas est intact. Quant aux calculs sentis pendant l'opération, ils n'existaient pas, on avait été trompé par la dureté du pancréas et l'épanchement sanguin.

Il s’agit donc vraisemblablement, ajoute Balster,dans ce cas, d’un épanchement primitif des vaisseaux de la sous-muqueuse du duodénum. L’épanchement et les troubles de la nutrition consécutifs ont amené des lésions des gros vaisseaux qui ont contribué à augmenter cet épanchement. Celui-ci finalement a trouvé une issue à travers la déchirure précédemment indiquée. Les phénomènes d’occlusion sont expliqués par la compression du duodénum par l’épanchement. La supposition la plus probable est qu'il s'agit d’un traumatisme, d’une contusion au niveau du duodénum à l’état de réplétion, quoiqu’on n'ait pas pu le trouver dans l’interrogatoire du malade.

L'observation précédente, publiée sous le titre d’« Hématome duodénal simulant une occlusion intestinale », peut très bien rentrer dans le cadre de notre travail. Balster ne fait du reste que des hypothèses. Il admet l’hématome comme étant le fait primitif, l’occlusion intestinale comme lui ayant succedé, et 1l explique cet hématome par une contusion antérieure. Or, 1l dit lui-même que le malade n’a souvenir d'aucun traumatisme. Il nous semble, au contraire, que l’occlusion a été le phénomène primitif, l’hématome le fait secondaire. La compression a même été si étroite qu’elle

a déterminé la rupture de la paroi intestinale à ce niveau Tous les symptômes observés sont du reste d’une analogie complète avec ceux de nos observations. C’est pourquoi nous avons Jugé que cette dernière offrait, en paraissant à côté d’elles, un intérêt tout particulier.

Oss. VII. — (Paiximpe. Thèse de Paris, 1899.)

La nommée Th..., Héloïse, âgée de 22 ans, fleuriste, entre le 30 décembre 1896 à l'Hôtel-Dieu de Rouen. Elle serait devenue malade après plusieurs jours de libations ; elle aurait reçu des coups.

La malade raconte que depuis cinq jours, à la suite d’une colère, elle est prise de vomissements. Elle n’a plus rendu ni matières, ni gaz, sauf, d’après le docteur Pellerin, le premier jour.

Les vomissements sont incessants, complets, bilieux, sans odeur marquée.

La malade ne peut rien absorber.

Le ventre est plat. Aucune douleur ; cependant M. Lesueur, interne du service, en aurait un peu provoqué quelques instants auparavant par la pression à droite et en haut de l’ombilic.

En examinant attentivement, il semble que la partie sus-ombilicale est un peu saillante. Elle est sonore à la percussion. |

Au-dessous, la main a la sensation molle d’intestin vide, se contractant de temps en temps sous la pression.

Submatité à droite.

Elle n'aurait uriné que quelques gouttes dans la matinée et nous retirons à la sonde 5 ou 6 centimètres cubes d'urine très chargée de sels.

Le pouls est filiforme — 132.

11 n’y a pas d’anxiété respiratoire.

Le nez est très pincé, les lèvres sont légèrement ES na = le facies abdominal est nettement caractérisé.

La température axillaire " matin du 30 — 36°,4 ; le soir, elle est tombée à 36°,2.

Le diagnostic reste très hésitant : il y a probablement ocelusion intestinale, mais il faut alors qu’elle siège très haut (hernie dans un orifice anormal ?).

La laparotomie est faite à 6 heures du soir, par M. Cerné. L'incision sous-ombilicale est d’abord prolongée en haut, puis en bas.

Rien dans le péritoine. Épiploon épais et gras, anémie générale des tissus.

. L'intestin est absolument affaissé, vide, sauf le cèlon modérément gonflé.

En écartant la masse intestinale d’abord à gauche, on rencontre à droite la vésicule biliaire pleine de bile, le duodénum fortement distendu. Au-dessous, on aperçoit une tuméfaction molle, correspondant à la région rénale.

En se reportant à la région symétrique gauche, on constate une tuméfaction ecchymotique immédiatement au-dessous et à gauche de la portion ascendante du duodénum. Soupçonnant une hernie rétro-péritonéale de ce côté, l'opérateur tire sur la naissance du mésentère et voit les gaz sortir légèrement au-dessous des vaisseaux mésentériques supérieurs pour passer dans la portion du duodénum, à gauche du mésentère, En cherchant à dégager l'orifice intestinal, on finit par érailler le péritoine et il sort une

quantité notable de sang noir et de caillots. Deux doigts introduits pénètrent dans une poche qui se prolonge à droite, et d'où sortent encore une certaine quantité de caillots.

Toilette incomplète et rapide, la malade n'ayant plus de pouls depuis quelque temps, quoique respirant bien. Drain entouré de gaze iodoformée, sortant par une incision latérale gauche. Fermeture de l'incision abdominale à la soie en masse.

Aussitôt, on fait dans la veine brachiale droite une injection de 2 litres de sérum. Le pouls se relève notablement et devient nota- . blement bon, le visage se colore.