OBSERVATIONS

O8servaTioN I (inédite). (Recueillie dans le service de M. le professeur agrégé CAMPENON.)

Au mois de mai 1898, entrait dans le service de M. le D' Campenon (hôpital de la Charité, salle Petit, n° 17) la nommée X..., âgée de 32 ans.

Les symptômes qu'elle présente à ce moment sont ceux de l’obstruction intestinale à siège très élevé, selon le diagnostic que porte notre maître.

L'obstruction intestinale est caractérisée par la suppression absolue de gaz par l’anus, par l'absence complète de garde-robes, ‘par des vomissements incoercibles. Ces trois symptômes, comme nous le verrons à l’histoire de la malade, remontent déjà à plusieurs jours. Nous notons en même temps: la petitesse du pouls, le facies anxieux et tiré, la diminution quantitative des urines et sa richesse en indican.

Le diagnostic du siège s'appuie sur les remarques suivantes : le ventre, bien loin d’être ballonné, est plutôt plat, sauf au niveau de la région épigastrique qui contraste par un léger ballonnement avec l’affaissement du reste de l'abdomen. Lorsqu'on percute, on trouve une sonorité très faible et uniforme de toute la cavité abdominale, tandis que l'épigastre est nettement sonore.

Le palper, même le plus méthodique, ne donne aucun renseignement. On note seulement une certaine sensibilité à la pression profonde au niveau de la région épigastrique et, plus particulièrement, à sa partie inférieure, aux confins de la zone ombilicale.

L'histoire de la malade est obscure, Le début de son affection

2e + es

remonterait à huit jours. Elle aurait, à ce moment, ressenti des « tiraillements d'estomac » suivis de nausées, puis de vomissements qu'elle attribua à une indigestion. Mais tout cela évolua lentement et sans douleur vive initiale. Impossible de savoir si à ce moment il y eut ou non des garde-robes. La malade ne se préoccupa pas tout d’abord de cet état, ayant eu déjà à plusieurs reprises depuis quelques années des « indigestions » de ce genre. Toutefois, comme les vomissements se renouvelaient chaque fois qu'elle prenait quelque chose, elle se décida à entrer à la Charité dans un service de médecine.

C’est en vain que divers agents médicamenteux sont employés. Les vomissements persistent, d’abord éloignés et formés surtout de ce que la malade a ingéré, puis plus rapprochés et à caractère muco-bilieux, avec grumeaux jaune verdâtre. On note en même temps l'absence de garde-robes.

M. le D' Moutard-Martin soupçonne une obstruction intes- “ tinale et fait voir la malade à M. Campenon dont le diagnostic est, comme nous l'avons dit, obstruction intestinale à siège très

élevé.

Mais peut-on aller plus loin et préciser davantage? Notre maître essaie de le faire, sous les réserves que comporte la rareté de ces cas.

| Et, tout d’abord, quel est le siège exact de l’obstruction ? L’apla-

tissement de tout le ventre, moins l’épigastre, permet de localiser l'obstacle au commencement du jéjunum ou à la terminaison du duodénum.

Quelle est la nature de l'obstacle ?

L'absence de douleur initiale violente, la marche relativement

lente des accidents ne permettent guère de songer soit à un volvulus, soit à un étranglement proprement dit dans une fossette rétro-péritonéale.

Les accidents sont plutôt ceux d’une obstruction progressive telle qu'on l'observe au cours des sténoses par compression ou par lésion des parois. — L'âge de la malade ne permet guère de songer à un néoplasme, On ne trouve aucune tumeur appréciable.

Il est donc peu probable que l’on ait affaire à une lésion d’ordre néoplasique. — Quant à la sténose fibreuse, c'est possible mais on n’en trouve pas facilement l'explication à ce niveau.

Reste une dernière hypothèse à laquelle M. Campenon se rattache plus volontiers : coudure de l'intestin, sans pouvoir toutefois en préciser la éause. Probablement bride intestinale ? Peut-être compression rétro-intestinale et coudure consécutive à la racine du mésentère? (En émettant et discutant ces hypothèses, M. Campenon nous parle d’un cas analogue, quant à la symptomatologie, dont il a été témoin il y a quelques années, c'est notre observation IL.)

OpÉraTiON. — L'incision faite sur la ligne médiane commence un peu au-dessous de l’appendice xiphoïde pour se terminer à 5 centim. au-dessous de l’ombilic.

L’estomac distendu menace de faire hernie. Un aide le maintient et le refoule en haut, ainsi que le grand épiploon qu'on relève.

L'intestin grêle apparaît vide, ainsi que le gros intestin. Toutefois, cette vacuité n’est pas absolue, si l’on peut parler ainsi. L’intestin semble affaissé, mais non rétracté comme on l’observe en général au-dessous des obstructions aiguës. |

Le paquet intestinal est laissé en place et l’on explore la région suspectée duodéno-jéjunale de l'œil et du doigt.

Au voisinage immédiat de l'artère mésentérique, un peu sur la gauche de la ligne médiane, à l’origine du jéjunum, on constate le fait suivant : une coudure brusque à sinus regardant en bas.

1l suffit de redresser cette coudure en relevant en haut l'origine du jéjunum, coudure que ne fixe d’ailleurs aucune adhérence, pour voir immédiatement des gaz s’y engager, nous dirons même s’y précipiter, tant est rapide le changement de volume de l'intestin, vide un instant auparavant.

Il n'existe aucune bride péritonéale. C’est la portion libre de l'intestin qui est coudée sur la portion fixe.

Craignant que l'accident ne se reproduise s’il se contente d'abandonner les choses à elles-mêmes, M. Campenon fixe, par