EXPÉRIMENTATION

Conditions dans lesquelles les expériences sur la température ont été faites : |

A. Diagnostic de la tuberculose, chez l'enfant, avec autant de garanties que possible.

Au sanatorium d’Hendaye, où nous avons poursuivi nos recherches, tous les enfants, heureusement, ne sont pas tuberculeux, nous l’avons déjà dit.

Quelle qu’en soit la proportion, il nous fallait néanmoins, d’une part, reconnaître, aussi précocement que possible, la tuberculose là où elle était, et, d’autre part, isoler avec soin un groupe d’enfants sains, afin de poursuivre une enquête double ; par comparaison, nous pouvions mieux apprécier, en effet, la température des tuberculeux au début.

Avant de donner nos résultats thermiques, nous voulons exposer la méthode de diagnostic précoce de la tuberculose que nous avons suivie, afin de bien montrer dans quelles conditions nous avons opéré.

Au point de vue antécédents héréditaires, nous avons appris la tuberculose des parents dans 28 p.100 des cas, et toujours les enfants ayant vécu dans une famille contaminée l’étaient aussi. Emmerr Hozr (de New-York) n’a-t-il pas trouvé, chaque fois qu’il l’a cherché, le bacille de Koch dans le mucus bronchique (recueil au moyen d’un tampon monté sur une pince courbe) des nourrissons issus de parents tuberculeux ?

Dans les antécédents personnels, nous avons décelé :

La pleurésie dans 9 p. 100 des cas ;

Les bronchites dans 22 p. 100 des cas ;

Les tuberculoses osseuses dans 3 p. 100 des cas ;

Les tuberculoses viscérales dans 4 p. 100 des cas ;

Les tuberculoses ganglionnaires cervicales ou autres dans 10 p. 100 des cas ;

La rougeole dans 50 p. 100 des cas (1).

La mesure du périmètre thoracique, faite sur lenfant debout, le long d’une ligne passant en arrière, au-dessous de l’omoplate,et en avant, au niveau du mamelon, chez les garçons, au-dessous de la saillie du sein chez les filles, nous a amené à considérer comme suspects les enfants de quatre à six ans ayant moins de 50 centimètres ; de dix à douze ans, ayant moins de 60 centimètres; de douze à quatorze ans, ayant moins de 70 centimètres, et présentant une expansion thoracique de 1°%,5 à 2 centimètres seulement.

La palpation nous a permis d’éveiller une légère douleur au niveau du sommet du poumon, dans le cas d’une lésion même très minime. Elle nous a surtout fait trouver, dans ce même cas, des vibrations exagérées d’un côté, ou existant seulement en ce point, véritable traduction tactile du retentissement de la voix et de la toux.

Dans la tuberculose au début, le doigt percuteur, outre qu'il éveille donc souvent une légère douleur, contemporaine des points de côté, à l'extrême sommet du poumon, perçoit une élasticité diminuée des tissus placés au-dessous eb fait naître un bruit dont les vibrations sont plus vite éteintes et la tonalité plus élevée que celle de l'autre côté et celle des régions sous-jacentes.

Cette différence de tonalité, pour peu qu’on la recherche attentivement et plusieurs fois de suite, afin de vaincre la résistance musculaire et de ne pas la confondre avec le son plus mat que donne, au début, une masse musculaire

(4) Vox Prmouer, faisant à des enfants, plusieurs jours de suite, des cutiréactions en séries, qui provoquaient chaque fois la papule caractéristique, à vu cette papule diminuer dès le début de la rougeole et disparaître à la période d'état pour ne réapparaitre qu'à la cessation de la maladie: on peut

peut-être trouver là une preuve de la nature phlisiogène bien connue de la rougeole.

=, Où

percutée, existe toujours et donne déjà des préventions contre un somnret. Ce sommet nous a paru être surtout le droit; mais cette localisation sur un sommet, au niveau duquel nous trouvons déjà de l'élévation de la tonalité, de l'augmentation des vibrations, de la sensibilité plus vive à la pression, un peu d’atrophie musculaire, doit encore être confirmée par l’auscultation des bruits respiratoires, de la voix et de la toux. |

C’est le professeur GRANCHER qui a appelé l'attention sur les dissemblances respiratoires légères des sommets pulmonaires.

Nous imprégnant de sa méthode, nous avons étudié séparément l'inspiration et l’expiration, les comparant à celles du côté opposé, et, chez les enfants suffisamment raisonnables pour se prêter à l’examen, nous avons le plus souvent différencié le côté lésé.

Nombreuses cependant sont les variétés qu’on peut rencontrer, mais il est possible de les ramener à quelques types précis. Tantôt nous avons nettement, à plusieurs reprises, trouvé d’un côté (le droit le plus souvent), et en avant sous la clavicule, l’inspiration diminuée à timbre bas.

D’autres fois, l'inspiration avait perdu son moelleux, pour devenir rude et basse; c'était encore de l'inspiration affaiblie, mais un affaiblissement compliqué de rudesse.

Nous avons parfois hésité quand, d’un côté, nous notions l'inspiration faible et, de l’autre, l'inspiration rude et forte. Mais nous avons fini par considérer que le côté malade, dans ce cas, est celui où non seulement l’inspiration est modifiée, mais où se trouvent l'élévation de la tonalité à la percussion, de l’augmentation des vibrations et, en outre, du retentissement de la voix et de la toux.

Nous attachons, en effet, une grande importance à ce retentissement de la voix parlée, à la bronchophonie, qui est fonction de la congestion consécutive à ia germination des tubercules. Parfois la voix transmise nous a même paru avoir un timbre nasillard, égophonique.

A côté de ces deux variétés, inspiration faible à timbre

bas, inspiration faible à timbre rude, il y en a une troisième, inspiration rude et forte d’un côté, alors qu’elle paraît normale de Pautre. Dans ce cas, ou Pien l’on se méprend sur le côté atteint, et l’on attribue un caractère pathologique à l'inspiration simplement augmentée, en quelque sorte supplémentaire, parce que de l’autre côté, là où l’inspiration paraît normale, elle est en réalité faible et à timbre bas. Cette méprise arrive souvent quand on examine des enfants jeunes, chez qui la respiration puérile persiste longtemps avec son caractère soufilant, mais pas rude, ni saccadé. Ou bien, d’un côté l’inspiration est normale en effet, et de l’autre, rude, forte : c’est que de ce côté il y a simplement transmission de bruits hilaires, renforcés, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, par des ganglions hypertrophiés.

L’expiration, à la période de germination, est rarement modifiée ; néanmoins, en l’étudiant de près, nous l’avons déjà trouvée légèrement augmentée de durée, sa durée devenant égale à celle de linspiration, au lieu de lui être comme 2 est à 3. Nous avons aussi noté que lexpiration parait parfois prolongée uniquement parce qu’elle succède à une inspiration faible diminuée à la fois dans son timbre et dans sa durée.

Ainsi que nous le disions quelques lignes plus haut, nous avons souvent trouvé, à un des sommets pulmonaires, quelquefois même dans toute la hauteur d’un poumon, des signes forçant à s’oceuper de l’état des ganglions médiastinaux, soit qu'on y entendit, renforcés, les bruits se passant normalement dans les bronches hilaires (sommet du poumon), soit qu'on y trouvât, au contraire, les deux bruits respiratoires affaiblis.

En effet, l'étude seule des poumons chez l'enfant ne suffit pas à dépister précocement la tuberculose, et il faut, de toute nécessité, examiner les régions interscapulaire et sternale.

RiLLIET et BARTHEZ, GUÉNEAU DE Mussy et BARETY ont depuis longtemps individualisé les régions où cette recherche doit être faite : c’est en avant, au niveau du manu-

OR En

brium sternal, entre les articulations sterno-claviculaires.

et entre les articulations chondro-sternales des trois premières côtes et, en arrière, au niveau des trois ou quatre pre-

mières vertèbres dorsales, dans une zone limitée par les bords

spinaux des omoplates. Disons de suite que c’est dans la

zone postérieure que nous avons trouvé le mieux les signes.

précoces d’adénopathie. À la palpation, déjà, en faisant compter la malade à voix haute, on perçoit l’exagération des vibrations thoraciques, avec un maximum tantôt au

niveau des deuxième, troisième et quatrième vertèbres dorsales (lésion simultanée des deux groupes intertrachéo-

bronchiques droits et gauches) ; tantôt, au contraire, au niveau de l’espace interscapulo-vertébral droit ou gauche (atteinte du groupe trachéo-bronchique supérieur ou intertrachéo-bronchique du côté droit ou gauche).

Chez les enfants très petits et maigres, mais surtout dans des cas d’adénopathie légère, l’oreille appliquée, à nu, dans la rainure interscapulo-vertébrale droite ou gauche, ou sur les apophyses vertébrales, perçoit admirablement cette augmentation des vibrations vocales ; elle la perçoit alors par

une véritable impression tactile ; dans les cas plus prononcés, c’est l’impression auditive qui l'emporte. La voix est trans-

mise, amplifiée, bourdonnante ; c’est la bronchophonie, qui peut irradier vers les sommets. Mais ce caractère bronchophonique n’est pas le seul, et il n’est pas difficile, le plus souvent, de noter le timbre nasillard, chevrotant, vraiment égophonique, que prend la voix transmise ainsi par les garglions. Cette bronchophonie égophonique, à elle seule, nous a souvent permis de diagnostiquer l’adénopathie. De plus, elle nous faisait prévoir que nous allions trouver, d’une part, le signe de d’Espine et, d’autre part, le souffle expiratoire.

Le signe décrit par le professeur p’Espine (de Genève) sous le nom de bronchophonie aphone, de chuchotement d'Espine, est d’une utilité merveilleuse et est si net que, une fois qu’on l’a entendu, on ne se trompe plus, et on diagnostique, à coup sûr, l'augmentation des ganglions bronchiques.

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Ce n’est qu’au-dessous de la septième cervicale, entre elle et la cinquième dorsale, que l’existence de ce chuchotement devient pathologique. Dans les cas légers, nous n’avons trouvé que l’exagération de la voix basse transmise ; dans les cas moyens et forts, ce chuchotement, outre qu'il arrive plus nettement à l'oreille, prend aussi un caractère plus aigu, qui le fait ressembler à la pectoriloquie aphone de lépanchement pleural.

Pour en finir avec les vibrations, disons que, lorsque les ganglions sont déjà assez gros, nous avons aussi trouvé le signe décrit par le Dr Ch. Leroux sous le nom de bronchophonie transmise, et qui consiste en une perception très nette, par l'oreille appliquée sur la région interscapulaire, de vibrations exagérées, lorsque le médecin parle à haute voix, sa parole faisant vibrer plus fortement la région malade.

A côté de ces modifications vibratoires, constatées soit au palper, soit à l’auscultation, nous avons toujours trouvé aussi, d’une manière précoce, par l’auscultation de la région hilaire, un souffle expiratoire.

Dans les cas légers, ce souffle n'apparait qu’à la fin de Pexpiration, lorsqu'on fait tousser l’enfant, puis respirer la bouche ouverte, afin d’éviter les bruits naso-pharyngiens et laryngés.

Dans les cas plus sérieux, ce souffle apparaît dès le début de l’expiration et se prolonge, quelquefois même en se renforçant, autant qu’elle. Ainsi l’expiration est prolongée et prend non seulement le caractère soufflant, mais aussi le caractère tubaire. Enfin ce souffle peut occuper les deux temps de la respiration, être à la fois inspiratoire et expiratoire et devenir ce qu’on appelle respiration bronchique soufflante.

À ïa région sternale, nous avons quelquefois trouvé le signe de Smith : 11 consiste en ceci que, lorsqu'on appuie fortement le stéthoscope au niveau de la région manubrienne, la tête de l'enfant placée en extension, les yeux au plafond et la respiration retenue, on entend un bruit de souffle,

bruit veineux, continu, avec renforcement. Ce signe, d’après Sir, n’est décelable que lorsque les ganglions tuberculeux sont mobiles, car le bruit veineux est dû à ce que la veine innominée gauche est comprimée, durant son passage derrière le manubrium, entre l’os et les ganglions, situés dans la bifurcation bronchique et ramenés en avant, en même temps qu’elle, par l'extension forcée de la tête. Le signe de Smith est parfois très précoce, d’après BRuDzINsKkY et AUDY.

La percussion, utilisée par LAENNEC et reprise systématiquement par LEREBOULLET en 1874, ne nous a donné, dans la région sternale comme dans la région interscapulo-vertébrale, des renseignements exacts que lorsque l’adénopathie était déjà assez volumineuse pour que les autres signes fussent déjà au complet.

L'étude du pouls nous a montré, chez les tuberculeux, 1a tachycardie, signalée par le Dr Farsans, et l’abaissement de la tension artérielle : le sphygmomanomètre de PoTaIN marquait, dans la majorité des cas, chez les tuberculeux au-dessous de douze ans, 10 ou 11, au lieu de 12 à 13 chez les enfants sains, et 12 à 13 chez les plus grands, au lieu de 14 à 15.

Par tous ces procédés, nous sommes arrivé à classer nos enfants en deux groupes : enfants tuberculeux et enfants Sains.

Pour mieux les individualiser encore, nous avons systématiquement recherché l’oculo-réaction chez tous les enfants. Nous avons employé la technique du professeur CALMETTE et de ses élèves BRETON, PAINBLAN et PETIT, et si bien exposée dans la thèse inaugurale de l’un deux. Nous nous sommes servi soit de la solution de tuberculine à 1 p. 100 de l’Institut Pasteur de Paris,soit de la tuberculine en poudre préparée par l’Institut Pasteur de Lille et mise à notre disposition, avec une bonne grâce extrême, par le professeur CALMETTE lui-même. En veillant à prendre les précautions de propreté et à écarter tout enfant dont les paupières ou les yeux n'étaient pas indemnes, nous n’avons eu à déplorer

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aucune alerte, aucun ennui même : les réactions mettant au plus quinze jours à disparaître complètement.

Dans 80 p. 100 de nos cas, une seule goutte de tuberculine, mise dans l’angle interne de l’œil, a donné, dans les douze heures qui ont suivi, la rougeur caractéristique, tantôt étendue à toute la muqueuse conjonctivale, tantôt localisée, mais très vivement alors, à la caroncule, commençant dès la sixième heure pour atteindre son maximum entre la douzième et la seizième heure.

Cette proportion de 80 p. 100 de tuberculeux (sur 305 inoculations, 244 résultats positifs) est à peu près celle que nous avions établie par l’auscultation seule, et ce chiffre global de 244 se décompose dans les deux cas ainsi qu'il suit :

77 enfants à respiration dissemblable des sommets, sans. signes hilaires, soit 25,25 p. 100 ;

81 enfants porteurs de signes ganglio-pulmonaires, soit 26,25 p. 100 ;

66 enfants à adénopathie trachéo-bronchique pure, soit 21,65 p. 100.

Le reste des réactions positives est attribuable à des tuberculeux plus avancés, soit 6,55 p. 109 : soit donc 80 p.100: de tuberculeux.

B. Examen parallèle de la température des tuberculeux et des enfants sains.

En possession de ce renseignement que 80 p. 100 des enfants examinés par nous étaient tuberculeux, nous avons pu étudier parallèlement la température des enfants nettement tuberculeux et des enfants nettement indemnes: il nous à été facile de nous assurer, de plus, que ces derniers étaient non seulement indemnes de tuberculose, mais encore absolument sains. Les uns et les autres étaient à Hendaye, soumis à l’action tonifiante du climat marin, depuis trois mois au MOINS.

Nous nous proposons de donner, à la fin de ce travail, un nombre de courbes aussi grand que possible, et mettons ici

deux tableaux contenant les températures moyennes,

2 Fo7

l’un des enfants tuberculeux, l’autre des enfants sains. Ces tableaux ont l'avantage de rendre la comparaison plus facile. Is indiqueront :

La moyenne des températures du lever ;

La moyenne des températures de repos obtenues par une

heure de lit avant la promenade ;

La moyenne des températures de mouvement atteintes après une heure et demie de promenade; La moyenne des températures de repos obtenues à nouveau par une heure de lit.

TaBLEAU 1. — Enfants tuberculeux (1).

TEMPÉRA= |. ÊPRES | Aussrrôrm | APRÈS ÉCART | ASCENSION | DÉFERVESune heure une heure de| : AE ; J de après la ep tre que re en us PRESSE De ohipétiities à la prome- | * Ê Le P au réveil. De promenade. ide extrèmes. nade. l'Epos. 36,9 37,8 38,1 31,4 110724 Qi (DE 31,05 37,4 SU 97,4 00 65 0037 094 37,1 37,0 34,8 37,4 Cou 00 8” 00 4° 36,9 37,25 5 .6 37,3 (IX 00 3°5 0052 36,9 37,2 37 5 37,4 42105 OÉ DOS 37,0 31,4 38" 0 21,2 END 0° 6” oc 37,0 37,0 38.0 37,4 AIDÉ 190” 00 6’ 36,9 36,9 37,9 37,0 064 00164 (DOG 37,0 37,4 37,6 37,5 Doi66 092 004 37,0 36,95 31,9 97,3 G20 00 9/5 (DENE 37,0 31,3 37,9 DU 02194 D6% 026 37,3 27,4 37,6 21,4 023% 0° 2° 0927 37,0 37,0 08,0 91,4 EN 00 4° 00 6” 37,0 31,15 31,9 37,05 09:05 OC 00 8'5 36,9 37,4 37,9 27, OUI 005? 00 4’ Nora. — Che aque nombre représente la moyenne des températures de dix jours, tous les enfants ayant été examinés au point de vue thermique pendant dix jours de suile.

(1) Le sanatorium d'Hendaye ne possédant pas d'installation de rayons de

Rœntgen, moyen de diagnostic,

nous n'avons pu,

à notre

grand

regret,

utiliser

cet excellent

mais nous nous prometltons, dans des recherches ultérieures, de combler cette lacune.

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