EXPÉRIENCES SUR LA RÉGÉNÉRATION DES OS PAR LA CONSERVATION

DU PÉRIOSTE.

Mémoire lu à la Société de médecine de Strasbourg, par M. le professeur Ch. Sédillot

(séance du 7 avril 1864).

On invoque sans cesse les expériences de Heine à l'appui de la régénération des os et des résections sous-périostées appliquées à la pathologie humaine.

On les connaît mal et il était important de les étudiera ce point de vue et d'en faire connaître exactement les résultats

Nous avions vu en 1852 les préparations de Heine au musée Wiirzbourg , et nous avions gardé le souvenir de remarquables exemples de régénérations osseuses produites par le périoste. Nous n'avions pas conservé cependant de notions assez précises sur ne sujet

CIIAPTTRlî II.

pour les invoquer avec une suffisante aulorilé dans la discussion si délicate et si difficile des résections sous-périoslécs^ dont on s'occupait assez peu il y a douze ans.

Nous avons fait de nouveau le voyage de Wiirzbourg, et M. le professeur Textor, fils du célèbre chirurgien auquel on doit de si beaux Iravaux sur les résections articulaires, a bien voulu faciliter nos recherches avec le plus gracieux et le plus amical empressement.

Les pièces de Heine occupent des armoires spéciales, et par une attention scientifique digne des plus grands éloges, et qui méritorail d'être imitée, ces pièces portent des inscriptions en langue allemande et en langue française, où sont indiqués les principaux traits do chaque expérience. Nous avons attribué cette attention à un souvenir reconnaissant pour le grand prix des sciences naturelles décerné à Heine, en 1837, par notre Académie des sciences.

Nous ne pensons pas que les résultats obtenus soient de nature à inspirer beaucoup de confiance aux chirurgiens, et le jugement porté dans notre Traité de l'évidement^ sur la valeur de ces résections, appliquées à l'homme jusqu'à ce jour, se trouve parfiiitemenl confirmé.

Du tissu osseux a été produit sans aucun doute, mais aucun os long réséqué en totalité ou en partie n'a véritablement recouvré sa forme, sa longueur et ses usages.

Nous n'en avons pas observé un seul exemple dans les collections de Wiirzbourg sur un très-grand nombre de pièces appartenant au genre canis.

Nous possédons néanmoins des reproductions de portions de diaphyses réséquées sur les animaux, et des préparations semblables ont peut-être existé à Wiirzbourg, mais nous ne les y avons pas rencontrées.

Nous avons cru devoir partager les diverses pièces de Heine on six groupes, selon qu'elles se rapportaient : 4" aux os plat; 2« aux os longs; 3° aux articulations; 4." aux os courts; 5» aux os de la tête ; ()" aux résections non périoslées, et après avoir rapporté textuellement l'inscription française de chacune d'elles , nous y avons ajouté ([uelques commentaires pour en bien établir la signification et les conséquences chirurgicales.

H est indispensable, en effet, de remarquer qu'une erreur manifestement involontaire, mais assez grave, a été commise par l'auteur dos inscriptions , lorsqu'il a employé ces expressions : Reproduction de l'os, ou bien encore : l'os reproduit. La vraie signification française de ces expressions est que l'os expérimentalement enlevé a été réellement reformé, tandis que les pièces exposées prouvent clairement qu'il n'en a pas été ainsi.

' De l'éviilemeni des os, avec planches, in-S". Paris 1860.

()stéo(;eniiî ciiiiu iiGicALi:. 109

Il aiiniil lallii tlii'C : Reprotliiclioii du lissii osseux, ou île toile ou

lolle partie de Tos.

Plus d'un chirurgien a cru certainement, d'après ces indications, ;i une régénération complète, dans des cas où elle n'était que partielle.

Dans certaines résections sous-périoslées, la reproduction de l'os a été Ibrl étendue, et une ibis au moins très-remarquable, mais il importait d'en signaler les particularités.

La langue française n'admet pas d'obscurité, et les mots : Vos a été reproduit deviennent ainsi une source d'erreurs. Nous aurions pu rapporter beaucoup plus d'observations; mais c'eût été sans intérêt, dès l'instant que nous citions les pièces les plus remarquables de la collection.

1" Os plats.

Obs. I. Èxlirpation de tous les os du membre antérieur : omoplate , humérus, radius, cubitus, carpe, métacarpe, phalanges, avec conservation et ménagement du périoste. Reproduction d'une omoplate nouvelle, avec sa surface articulaire parfaite, et reproduction d'une nouvelle masse d'os dans les autres parties opérées, quatorze mois après la première, dix-huit jours après la deuxième opération (2*^ div., pièce n" 16).

Celle inscription littérale a besoin de quelques explications.

La première opération ne s'appliquait évidemment qu'à l'omoplate.

La seconde, véritable prodige de patience et d'habileté, avait consisté dans la résection sous-périostée de tous les os du membre ; OH ne dit pas que l'animal y ait succombé le dix-huitième jour, mais il est permis de le supposer.

Pour ne pas revenir sur les résultats de cette deuxième opération , constatons-en immédiatement le peu d'importance au point de vue de la reproduction des os.

La longueur totale du membre enlevé mesurait On',430; 0'n,150 pour l'humérus, 0'",170 pour le cuMus; O™,!! pour le carpe, le métacarpe et les phalanges (mesures prises comparativement sur le membre sain).

La contraction musculaire et l'élasticité des parties avaient réduit celle longueur à O^j^OO, c'est-à-dire à moins de la moitié, et on ne rencontrait que des granulations et quelques lamelles osseuses assez rares.

Le Iragmenl le plus volumineux répondait à l'humérus et avait On',015 de largeur, 0"n,005 d'épaisseur et 0'",032 de longueur.

Le tissu osseux manquait presque entièrement au carpe et au métacarpe, et on en trouvait seulement des traces assez apparentes dans doux phalanges.

110 ^ GlIAriTUE II.

Quanl au scapulum, la reproduclion en élail très-remarquable. L'épine de romoplale avait disparu et élait remplacée par une sorlé d'épaississement arrondi vers la cavité glénoïdale.

La Ibsse sus-épineuse offrait des points déprimés •très-minces. Plusieurs endroits de la fosse sous-épineuse ne s'étaient pas régénérés , et, outre trois ou quatre trous d'un petit diamètre, on en voyait un do 0'»,025 de largeur sur 0'",008 de liaulcur.

La cavité gléuoïde avait recouvré ses formes en se moulant sur la lète liumérale.

Le col glénoïdien était Irès-nctlement accusé. La largeur totale du scapulum avait perdu 0™,040 {O'^filO au lieu de 0'»,H0), mais la hauteur en était restée la même 0'",05'2. Les fonctions de l'articulation scapulo-liumérale avaient dû se rétablir.

L'os normal ayant été conservé, la mensuration et la comparaison des deux omoplates étaient faciles et à l'abri de toute objection.

Ous. 11. Exlirpalion de l'omoplalc (jauche, avec conservalion du pdriosle, sicr un chien âgé d'un an el trois mois. Après ropération se montra une intme d'os nouvellemenl produite, laquelle, quoique encore inégale el complètement réunie sur tous les points, fait reconnaître le type de l'omoplate et surtout le spina, qui se représente par une apophyse longue et saillante. Autopsie trois mois (2" div., n° 24).

La masse osseuse représentant l'omoplate a la forme d'un disque de 0'",07 d'étendue transversale sur 0'",0G de hauteur. Les fragments qui le composent sont nombreux, irréguliers, mal réunis; l'épine est constituée par une série de dépôts osseux, isolés ou en contact plus ou moins intime, formant une sorte d'apophyse coracoïdale, dont la base seule est en rapport avec le bord postérieur de l'omoplate. La régénération de cet os est donc très-irrégulière et très-incomplète.

2o Os longs.

Obs. III. Extirpation avec conservalion et ménagement du périoste. Extirpation de l'humérus d'un chien ; huit mois et quinze jours wprcs l'opération, formation d'une nouvelle masse d'os, dans laquelle la petite lêle de l'humérus se distingue visiblement (2"= div., n" 21).

L'humérus enlevé avait, d'après les mesures prises au compas, 0'",104; l'humérus reproduit 0'",22, soit moins d'un quart de sa longueur.

Le diamètre transversal de la tête humérale élail de 0"',025; celui de la tête reproduite de 0"-,008. La totalité de l'os régénéré ressemblait à une sorte d'ossification étoilée.

osTKO(iiÎNiE cniiuiii(;iG.vi.i^. ijLl

Ce fait n'a pas besoin do commenlaires. Le périoste a reproduit'de Tos, mais il n'a pas reproduit un os.

Obs. IV. Exlirpalion de llmmérus en consermuU le périosle. liqm)^ (Inclion d'un nouvel os, muni d'une cavité et d'un luhe médullairr onze mois après l' opération. div., n" 43).

L'Iiiimérus reproduit est, épais, Irès-résistaiU et présente un rudiiDcnl irès-reconnaissable de tête osseuse.

L'os réséqué avait 0™,18 de longueur^ l'os nouveau n'a que 0"',072 , c'est-à-dire moins de moitié.

^ La lête et le col humérals mesurent 0'",012 de hauteur sur autant de largeur; au-dessous de ce point on ne trouve aucune trace des tiibérosilés, et l'os se renfle et atteint 0'n,022 de diamètre. •

La diaphyse est irès-irrégulière et projette en avant et en arrière deux grandes lames osseuses lisses, qui s'étaient nécessairement développées dans des intervalles musculaires. Nous n'avons pas constaté l'existence d'une cavité médullaire beaucoup plus distincte que dans les autres os partiellement régénérés. '

Obs. V. Extirpation du cubitus gauche avec conservation du périoste, Régénéràtion subséquente de nouvelle matière osseuse en forme de fibres longitudinales irrégulières. Treize jours (2« div., n" 6).

Un assez grand nombre de noyaux osseux distincts et séparés les iins des autres (nous en avons compté une trentaine) sont déposés en séries longitudinales ; disposition facile à expliquer par la persistance de la longueur du membre, en raison de l'intégrité du radius. Quelques-uns de ces filaments osseux sont d'une assez grande dimension. Le plus considérable de tous a 0^,058 de longueur sur 0"',008 de largeur ét se termine en extrémités aiguës.

Un autre a O'njOlO de longueur et se compose de quatre noyaux osseux réunis bout à bout ; cinq ou six autres sont plus petits et ne dépassent pas 0^,02h, 0">,020, 0m,015, O-^jOlO, 0^,00^ de diamètre longitudinal..

Le cubitus extirpé avait 0^,1 50 de longueur sur 0™,022 d'épaisseur au niveau de l'apophyse coronoïde.

Obs. VL Extirpation de la totalité du fémur droit avec conservation du périoste. Reproduction d'un nouvel os, consistant en une substance extérieure et compacte , et en une substance intérieure et compacte. Quatre mois après l'opération {'i'^ div., n° iO).

L'os reproduit consiste en trois petits fragments isolés très-durs

Jl^ CllAl'lTllE 11.

siUlcs au-dessus du libia. Le plus considérable a 0"',025 de longueur ; le second, Irès-mincc el poinlu à ses deux exlrémités, a 0™, 0^28 de longueur sur 0,004 d'épaisseur, semble placé en arrière el est un peu engagé dans l'épaisseur du muscle droit.

Le troisième est encore moins développé. Quelques noyaux osseux imperceptibles sont peut-être disséminés dans les tissus. environnants.

Obs.'VII. Extirpation du fémur droit en toialilé avec conservation du périoste. Reproduction d'un nouvel os , considérablement grand , avec développement commençant d'une cavité médullaire. Excision d'un fragment dans la continuité du imivel os, le neuvième jour. Autopsie quarante jours après la première et trente et un jours après la deuxième opération (2« div., n° 9).

L'os enlevé n'a pas été conservé , mais celui du côté sain présente 0'",14 de longueur et peut être pris pour terme de comparaison. L'os reproduit est moitié plus court, 0">,07. La tête fémorale est trèspelitc et peu régulière. La diapliyse aplatie. On trouve dans la gaîne musculaire quelques lamelles et quelques noyaux osseux. Nous n'avons pas vu de traces de l'excision du fragment osseux dont il a été parlé.

Obs. Vlll. Extirpation, avec conservation du périoste, du fémur, avec extirpation subséquente du tibia et du péronée sur le même membre. Conservation de l'intégrité du périoste. Rein'oduclion d'os nouveaux avec développement commençant d'une apophyse articulaire. Examen tinalomique trente-huit jours après la première opération et vingl-lmit jours après la deuxième (2° div., n" 8).

Le i'émur enlevé avait 0'",21 de longueur. Le fémur reproduit se compose d'un premier ruban osseux de 0"S008 de longueur sur 0'",008 d'épaisseur et 0",017 de largeur, dû à la réunion, tantôt complète, tantôt incomplète, d'un grand nombre de noyaux osseux aplatis.

Par places on ne voit qu'un semis de petits dépôts osseux dans une sorte de gangue cartilagineuse. La tête fémorale est représentée par une languette osseuse de 0"',004 de largeur.

Le libia et le péroné sont séparés de ce ruban osseux par un inlervalle de 0'",08 el consistent, comme le fémur, en une sorte de bandelelle osseuse formée de plusieurs noyaux osseux plus ou moins réunis et ayant 0>" ,067 de longueur, 0'",008 de largeur et 0'n,003 d'épaisseur. Un de ces fragmenls semble offrir une petite facette destinée à s'adapter à un point corrcspoiulant de raslragalc.

OSTIJOGJÎNIIÎ GUlUllU;iCALIÎ. Ilo

Obs IX. ExlirpfUion du fémur gaiiche avec conservation du périoste. Reproduction d'un os nouveau et rélaUissemenl des fonctions de lu partie opérée. Autopsie huit mois après l'opération {2« div., ii» 15)

Le leiiiur enlevé avait 0"',130 de longueur. L'os reproduit mesurait 0"' 055 en ligne droite, d'une de ses extrémités à l'aulre, d'où résultait nn raccourcissement de la cuisse de plus de moitié. Le nouvel os, large et aplati, présentait une concavité de0'",020 de prolbndeur à sa tangente. La tête fémorale ne s'était nullement reproduite, et l' extrémité osseuse désignée comme lelle avait 0'", 007 de largeur sur 0'",003 de hauteur. L'extrémité inCérieure ou tibiale était composée de plusieurs fragments fort distincts, quoique déjà agglomérés.

Obs. X. Extirpation du fémur droit avec conservation et ménagement du périoste. Reproduction d'un os nouveau. Rétablissement des fonctions déjà après quatre mois. Autopsie onze mois après l'opération (2^ div., n° 4).

L'os enlevé avait 0n\13 de longueur, l'os reproduit 0'",08, sa partie moyenne est assez épaisse O^sOie, et ses deux. extrémités, surtout la pelvienne, sont allongées et très-étroites.

Dans le point qui répond à la tête et au col du fémur, l'os n'a que 0'»,005 de diamètre sur une longueur de 0™,020, puis tout à coup il devient plus gros.

La diaphysc est homogène, n'offre pas d'apparence fragmentaire et se bifurque en bas de manière à représenter les rudiments parfaitement indiqués des deux condyles.

3o Résections articulaires.

Obs. XL Résection de V entière articulation huméro-cuhitule. Reproduction de nouvelles éminences osseuses et arrondissement des extrémités osseuses avec rétablissement des insertions des muscles séparés. Quatre-vingt-quatre jours (S'' div., n" 42).

La portion d'humérus enlevée avait 0°%028 de hauteur. Celle du cubitus 0™,040, celle du radius O^jOl. Aucune reproduction osseuse n'a eu lieu. L'extrémité inférieure de l'humérus s'est portée en dehors; celles du radius et du cubitus en dedans, sans aucun contact entre elles , et par conséquent sans possibilité de rétablir la moindre apparence d'articulation.

Les os se sont arrondis comme à la suite des amputations.

Résections sous-capsulo^périostées. Nous avons cité (obs. I, lU, IV, V, M, VU, Vlil , IX, X) de nombreuses observations de résections sous-

ïïk ' CUAriTlUi u.

mpsido-périoslées, pratiquées dans les condilions régéiiéralriccs cl 1)1 us favorables, puisqu'une seule exlrémilé articulaire avait été enlevée dans la plupart des cas, et que l'os restant pouvait servir de moule à l'os reproduit. L'obs. I est la seule où l'articulation se rétablit par la régénération d'une apophyse glénoïdale , à peu près complète. Uieu de semblable n'eut lieû pour l'humérus, le cubitus,, le lemur, le tibia. Quelques portions osseuses affectèrent sans doute la l'orme rudimenlaire des extrémités articulaires, mais avec des dimensions tellement réduites que les fonctions étaient impossibles ou borjiées à quelques mouvements sans puissance et sans étendue.

4" Résections sous-périostées des os courts.

Obs. XII. Nous avons cité un exemple de résection sous-iiériostée des os du carpe (voy. obs. I), sans trace ultérieure de régénération osseuse. Une autre résection sous-périoslée a été pratiquée sur le calcaneum , qui s'est reproduit avec des dimensions plus petites, d'un tiers environ , que celles de l'os primitif.

Le tendon d'Achille intact est parfaitement fixé.

Nous n'avons pas trouvé d'autres exem])lcs de résections souspériostées des os courts.

5» Résections sous-périostéés des os du crâne.

Obs. XIU. Résection du mine avec amsemtlion du périosic et de lu dure-mère. Résections de deux fraijments, l'un iriaiuiulaire, r autre, rond sur les côtés droit et gauche du crâne du même animal. La première au moyen de l'ostéotome , la deuxième au moyen de la couronne du trépan. Autopsie trois mois trois quarts après la première opération et quarante-quatre jours après la deuxième (S--' div., n° 4).

Les portions d'os enlevés avaient de 0-",0'I à 0'",0i5 de liirgeur; aucun travail de régénération n'avait eu lieu. Une lauie membraneuse, rendue d'une parfaite transparence par la dessiccation, remplace les os.

La collection de Heine présente une foule de cnînes chez lesquels les mêmes opérations ont été répétées avec des résultats identiques. Toutes les fois que les portions osseuses réséquées dépassaient quelques millimètres de largeur, la reproduction n'en avait pas lieu ; tandis qu'un véritable cal se formait, si les os avaient seulement souffert un trait de scie, ou la résection d'uue très-étroite lamelle de leur épaisseur.

6« Résections osseuses sans conservation du périoste. La collection de Heine renferme quelques rares préparations de

0STlÎ0(;it.MH ClimUlKilCAI.K. 115 réseclions lailos sans conservalion du périoslo. Le lissu osseux y esl

.«■^iicoui) moins abondant cl moins régulièrement forme que sur les n^VPs où le périoste avait été ménagé. On regrette toutelois que ces

xpéfienccs comparatives n'aient pas été plus multipliées et nous verrons que d'autres chirurgiens ont obtenu des résultats lorl dilïerents et plus conlbrmes à cette importante proposition de M. l lourens : Enlevez l'os et le périoste, ce dernier se reproduira et reproduira l'o^ Mac-Donald avait également dit : Le périoste , après sa destruction, se réiïénère lui-même à la laveur du tissu cellulaire ambiant, et une 'ibis régénéré, il travaille à la régénération du nouvel os, de la même manière que l'ancien périoste.

Remarques générales.

Les résections sous-périostées de Heine, répétées un grand nombre de Ibis sur des chiens , ne laissent aucun doute sur la possibilité d'obtenir sur ces animaux non-seulement du tissu osseux, mais de véritables os. Les irrégularités d'épaisseur, d'étendue, de contour, de saillie , de direction ne sont pas assez considérables pour faire méconnaître les formes principales de l'os régénéré , et l'omoplate (obs. 1) et le calcaneum (résection des os courts) en sont des exemples incontestables. Les résections sous-périostées des os longs, dont nous avons rapporté les plus beaux succès, ont présenté des résultats moins satisfaisants. Au bras et à la cuisse de nouveaux os se sont produits, mais avec de telles modifications dans la direction et la longueur des diaphyses, la forme des extrémités articulaires, que les usages du membre étaient nécessairement très-compromis, si ce n'est perdus. Dans la troisième observation l'humérus, au bout de huit mois et quinze jours, n'avait pas acquis le quart de la longueur de l'humérus normal, ne s'articulait pas avec l'avant-bras et louchait à peine à l'omoplate.

Dans l'obs. IV, l'humérus , après o.nze mois, n'avait pas la moitié do sa longueur. L'obs. YI fait voir que le fémur ne s'était pas reproduit au quatrième mois, et qu'il était remplacé par trois fragments non encore réunis. Le fémur n'avait pas la moitié de sa longueur le quarantième jour, et ses extrémités étaient très-petites et irrégulières (obs. VII). Simples dépôts osseux, en noyaux et en lamelles, à la suite de la résection du fémur, a» trentième jour (obs. Vlll); insuffisance des os pour le tibia et le péroné (même observation). Le fémur était courbé en demi-cercle, raccourci de plus de moitié et sans extrémités articulaires au bout de huit mois (obs. IX). Une seule fois le fémur régénéré dépassait la moitié de sa longueur normale de 0'",015, ce qui le laissait encore très-raccourci , et ses extrémités rudiraentaires

ilG ciiAivnr.K ii.

semblaieiil seiilcmeiil , au onziônic mois, su dessiner nelleineiil (obs. X).

• Ces réseclions, d'une insuflisance chirurgicale manil'esle, conservent toute leur valeur au point de vue physiologique Le périoste a reproduit de l'os , on peut même dire des os, mais ces os étaient trop courts, trop irréguliers, trop incomplètement unis aux os voisins pour être d'une grande utilité, et de pareils exemples ne sauraient être invoqués en faveur de réseclions de mémo nature pratiquées sur l'homme.

Heine, dans plusieurs de ses expériences, a répété que «les Ibnclions s'étaient rétablies.» 11 ne faudrait pas se faire d'illusions sur la valeur de cette assertion. Chez les quadrupèdes les usages d'un membre semblent assez faciles ;\ récupérer, parce qu'en réalité l'animal s'appuie sur les trois autres et que la, faiblesse et les défauts du membre affecté se trouvent dissimulés; mais rien de pareil ne pourrait avoir lieu sur l'homme, et un fémur raccourci de moitié, mal articulé cl incapable de servir même à la sustentation, ne présenterait aucun avantage. La manière dont se sont produites les nouvelles ossifications confirme en tous points la théorie cellulaire et la transformation des cellules plasmatiques et médullaires en cellules osseuses. Ce sont, au début, des noyaux isolés déposés les uns îi côté des autres, tantôt par petites masses irrégulières, tantôt par séries linéaires. Ces dépôts, plus abondants dans le périoste, auquel ils sont généralement bornés, s'aperçoivent aussi parfois dans les intervalles musculaires (obs. IV). ils se tassent, se rapprochent, se réunissent et linisseut i)ar représenter une sorte de diaphyse plus ou moins épaisse cl résistante. Nous avons cherché par quel mécanisme les rudiments, souvent très-reconnaissables, des extrémités osseuses se reformaient. Les saillies décorées par Heine du nom de tctc hnméraJe ou fémorale s'ètaienl-elles développées à la manière des véritables épiphyscs cl par une soile de cartilage intermédiaire? Nous n'avons rien découvert de semblable , et il y a dans ce fait les cléments d'une élude que nous nous proposons de poursuivre.

Nous croyons devoir insister sur les différences qui séparent les opérations laites sur des animaux en parfaite santé d'opérations pratiquées sur l'homme, pour des affections ordinairement chroniques, toujours graves et ayant entraîné des conditions analomo-pathologiques plus ou moins profondes.

Je suis disposé à admettre, par suite de mes propres observations , ([u'on pourra, en certains cas, tirer parti des changements morbides survenus ou provoqués dans l'appareil osseux pour arriver à de meilleurs résultats cliniques; mais en attendant ce progrès , si l'on juge, (l'iiprès les expériences de Heine, les chances plus ou moins favorables

OSTÏiOGliNIE CITiniiaGIGALE.

des résections sous-périoslées, on conserve

cès fiuand on voit toutes ses opérations aboutir a d énormes raccoui

ssem n de l'humérus et du fémur, après plusieurs mo.s d ossifie ion oTest dès lors peu disposé à croire à la régénération comple e

e b diaphyse de l'humérus, en quarante-cinq jours, sans changements lonluem- telle qu'elle a été annoncée par le docteur Larghi ' tepïeî défendue par quelques personnes amies du merveilleux ol cerlainemenl douées de la foi la plus robuste.

Le docteur Larghi a raconté cependant qu'après sa résection le membre avait subi un raccourcissement énorme, et que des tractions manuelles répétées avaient suffi pour en rétablir définitivement la longueur ; nous avons eu recours au même moyen et a des attelles dans quelques-unes de nos expériences pour prévenir ce raccourcissement de l'os nouveau, et nous n'avons pas réussi.

L'Age, la race, la vitalité exercent une influence considérable sur la régénération des os, et les deux plus belles pièces de la collection de Heine (obs. I , Omoplate; obs. X, Férmir) ont été fournies par le même animal.

Les résections articulaires conservées à Wûrzbourg sont évidemment d'une haute importance pour la question dont nous nous occupons.

Nous les trouvons pratiquées avec le plus grand soin dans tous les cas où l'humérus et le fémur ont été enlevés en totalité , et sans faire usage des mots de résections sous-capsido-périostées , le fait existait et jamais les extrémités articulaires ne se sont régénérées. Nous avons bien signalé des rudiments de têtes osseuses, une sorte de bifurcation osseuse, en forme de condyles, mais ce n'étaient pas de véritables os, et les usages en étaient abolis ou insuffisants. Une seule fois une extrémité articulaire s'est reformée, celle de l'omoplate; mais ce succès exceptionnel s'explique en partie par la présence de la tête humérale et surtout par l'âge et la vitalité exceptionnelle de l'animal en expérience, et on ne saurait en tirer aucune certitude pour la pathologie humaine.

Quant aux régénérations des os de la tète, à la suite de la trépanalion et de tout autre mode de résection , toutes les expériences do Heine ont donné des résultats négatifs.

Toutes les fois où la perle de substance atteignait quelques millimètres, la consolidation osseuse n'avait pas lieu.

La question ne nous paraît pas cependant définitivement jugée, et nous aurons à examiner comment la dure-mère a pu s'ossifier dans certains cas.

■ Ce sera l'objet d'une communication ultérieure, dans laquelle nous exposerons les remarquables résultats obtenus par un de nos anciens collègues , M. le docteur Marmy.

Description des pièces anatomo-pathologiques de M. le docteur Marmy, médecin principal de l'armée.

SUR LA RÉGÉNÉRATION DES OS AVEC OU SAÎjS CONSERVATION DU PÉRIOSTE. Mémoire lu à )â Société de médecine de Strasbourg (séance du 12 mai 1864.)

A la dernière séance de la Société de médecine, j'ai cherché à donner nne description aussi exacte que possible des principales préparations de Heine, relatives à hi régénération des os , et j'ai montré k peu de confiance que les expériences du professeur de Wiirzbourg devaient inspirer aux chirurgiens en laveur des résections sous-périoslées et sous-capsulo-périostécs.

Je continuerai aujourd'hui l'étude de cette importante question, on mettant sous vos yeux toute la collection des pièces préparées par un de nos anciens collègues, M. le docteur Marmy, qui a bien voulu nie les adresser. J'ai déjà eu l'occasion de vous entretenir des expériences que poursuit ce savant confrère depuis plusieurs années avec le plus grand zèle et l'habileté la plus remarquable. Ces expériences sont maintenant au nombre de trente, parmi lesquelles vingt-quatre ont été pratiquées sur des chiens et les six autres sur des lapins.

M. Marmy n'a pas enlevé, comme Heine, les os en totalité. Il en a conservé les extrémités articulaires et il s'est borné, malgré la plus grande difficulté de ces opérations, à réséquer dans leur longueur des portions plus ou moins étendues des diaphyses, afin de se rapprocher davanlage des conditions cliniques dans lesquelles intervient le plus habituellement la chirurgie. Dix expériences ont été consacrées aux résections sous-périostées des os longs et huit aux résections ordinaires , sans conservation du périoste.

M. Marmy devait porter la plus vive attention aux ostéoplasties par détachement, glissement, enroulement, déviation, duplicature et Iransplanlalion de lambeaux périosliques, puisque M. le docteur Ollier, à l'exemple du professeur Langenbeck, avait signalé la possibilité de refaire ainsi des os, et qu'une médaille d'or lui avait été décernée pour une rhinoplastie dans laquelle l'aréle osseuse du nez avait semblé reproduite par un lambeau périosté emprunté au front, sur un malade présenté en 1862 aux Sociétés savantes réunies à Paris sous la présidence de M. le minisire de l'instruction publique.

Sept expériences, dont les résultats n'ont pas varié, ont été faites par M. Marmy sur ce sujel.

M. Marmy a eu la complaisance d'entreprendre sur ma demande, et comme moyen de contrôle de mes propres observations, trois éviilomonts sons-périostés par résections longitudinales des os, et enfin

OSTlîOGliNlIÎ CHIRURGICALE. 110

il nous a envoyé une réseclion sous-périostéc de la voûle palatine el,

"'TnlliriirdtM'Maïnii'rt', comme vous le voyez, une des plus belles qui aient encore été formées, tant par la vanclé que par 1 imiTnce des préparations. Si la science était fixée sur la valeur do oxliences nous bornerions à les indiquer et à en s.gnaler es ,4ullals. Mais ici tout est encore discussion et inccr itude. La uni ère n'est pas complète, et il est essentiel que les cléments du "ornent soient exactement présentés; nous croyons donc nccessairo île'nmporter avec quelques détails chacun des faits de M. Marmy, afin d'en rendre l'appréciation facile à tous ceux qui voudront les étudier. Nous grouperons ensuite les faits analogues, et nous tacherons d'en montrer les conséquences physiologiques el chirurgicales.

Résections sous-périostées d'une portion de la diaphyse des os dans leur longueur.

Obs. I. Résection sous-périostée de 0"",025 de la diaphyse radiale. La portion d'os enlevé est replacée dans la plaie , mais elle a disparu au bout de quelques jours sans qu'on ait pu la retrouver. Le soixantième jour l'os n'est pas reprodiiit. Le bout inférieur est épaissi, volumineux, 0'",0'13, chargé en dedans de quelques lames osseuses de nouvelle formation , et réuni au bout supérieur par une substance fibreuse de 0"',008. L'extrémité opposée du radius est terminée en pointe régulièrement allongée, de 0'",005 de largeur, partant à 0^,02 (le dislance, d'une base de 0'",011 de diamètre transversal, et un peu mamelonnée au point où commence la ligament intermédiaire, dans l'épaisseur duquel n'existe pas de trace d'ossification. Cet allongement des extrémités osseuses a été depuis longtemi|)s signalé, à la suite des fractures compliquées dé perte de substance (esquilles ou fragments comprenant toute l'épaisseur de l'os et détachés accidentellement ou enlevés d'un trait de scie), et le périoste ne paraît pas en être la principale cause.

Le cubitus s'est enflammé, courbé en dehors, élargi cl creusé sur ses deux faces, pour se joindre au segment radial inférieur.

L'os, comme on le voit, ne s'est pas régénéré et il a été remplacé par une sorte de pseudarthrose par continuité ligamenteuse. Le chien était jeune, comme le prouvent les épiphyscs encore séparées do la diaphyse (grilîon d'un an).

Obs. II. Résection sous-périostée de 0'n,025 du tiers supérieur de la diaphyse tibiale. Aucune reproduction de l'os le quatre-vingtième jour. .Mlongement des extrémités osseuses en pointe unique et aiguë au bout supérieur, en poinlos irrégulières et multiples au bout infé-

GIIAPITRlî II.

rieur; point do iigamciiL inlermédiairo. Le péroné, dans le point correspondant à la résection, a acquis un volume triple de l'état normal (petit chien lévrier d'un an).

Obs. III. Section sous-périostée de 0">,03 du tiers inférieur de la diaphyse radiale. Trois mois plus tard la plaie suppurait encore et présentait plusieurs ouvertures fistuleuses. La continuité du radius ne s'est pas rétablie; ses extrémités, écartées de 0'", 007, dans les points les plus rapprochés, se sont réunies au cubitus spontanément fracturé de haut en bas et d'arrière en avant dans une étendue de 0'",02n. Cette obliquité paraît résulter du chevauchement des deux fragments, qui tendaient à raccourcir le cubitus d'une longueur égale à celle que la résection avait fait subir au radius. Un grand travail d'ossitication est manifeste au niveau du foyer de la fracture. Les os sont mamelonnés et couverts de végétations osseuses. Le radius , dont le diamètre transversal est de O^jOl à sa partie moyenne , est deux ibis plus volumineux inférieurement. Il en est de môme du cubitus. En définitive : ostéite suppurée, fracture cubitale consécutive, hypérostose, ossification irrégulière, raccourcissement du membre, fausse articulation , défaut de continuité du radius, qui ne s'est pas reproduit (chien épagneul de dix-huit mois à deux ans).

Obs. IV. Résection sous-périostée de 0n\03 du tiers inférieur du radius. Aucune trace de régénération osseuse le quatre-vingt-sixième jour. Un cordon ligamenteux très-résistant, de 0'",025, réunit les doux bouts réséqués du radius, dont le supérieur s'est allongé do 0"',00r) en forme de pointe. Quelques mamelons osseux de récente formation s'observent seulement sur le cubitus , dont le volume est manifestement augmenté ^lans une longueur de 0'",0G, correspondant à la résection radiale. L'insuccès do l'opéralion a été complot (chien dont les épiphyses étaient ossifiées, chienne grilTonno aveugle et très-, grasse de dix à douze ans).

Obs. Y. Résection sous-périostée de 0'",04 du tiers moyen de la diaphyse tibiale, sans fracture du péroné. Le cent dixième jour l'os ne s'est pas reproduit, et c'est à peine si l'on trouve quelques noyaux d'ossification dans le tissu ligamenteux qui en réunit les deux bouts. Le péroné s'est brisé et a subi un déplacement de 0'", 015 selon sa longueur, et un autre déplacement selon sa direction, qui concourt au raccourcissement du membre. Les fragments du péroné, surtout l'inférieur, sont augmentés de volume et rendus bosselés pard'irrégulières ossifications. Aucune consolidation ne s'est produite, et le membre, devenu beaucoup plus court et sans continuité ni résistance, ne pouvait être d'aucun usage (chien griffon de cinq à six ans).

OSTIïOfiKNTR CTTmURGTCA.T,E.

Uôscclioii sous-périostée de On',02 de la partie moyenne de ;e radiale. Le cent onzième jour la continuité de l'os n'est

Obs. vu. Résection sous-périostée de 0'n,015 de la partie moyenne du premier métatarsien droit. Fausse articulation par continuité libreuse au bout de trois mois. Les deux extrémités osseuses sont courbées, plutôt atrophiées qu'hypertrophiées et chargées de quelques incrustations et dépôts osseux de formation récente.

Obs.VIIL Résection sous-périostée de 0'",025 de la diaphyse du radius droit vers ses deux cinquièmes inférieurs. A l'examen nécropsique, le cinquante-quatrième jour, on trouve le cubitus fracturé, et une fausse articulation baignée dans du pus , réunissant les quatre extrémités des os , qui sont chargés de quelques dépôts de nouvelle formation sans la moindre continuité par consolidation osseuse (chien de huit à neuf ans).

Obs. IX. Résection sous-périostée de 0^,03 de la partie moyenne du radius. Régénération de l'os au bout de , trois mois. La continuité est encore incomplète dans plusieurs points et assez faible dans les autres, sans traces de canal médullaire. On dirait que le bout inférieur, terminé en forme de tête arrondie , s'est creusé une sorte de cavité dans le bout supérieur. Le nouvel os , très-volumineux et irrégulier, avec des saillies stalacti formes, est^réuni en partie au cubitus ot offre la même longueur que celui du membre sain (jeune chien d'un an dont les éphyses sont apparentes).

Obs. X. Résection sous-périostée de0"',15 de la diaphyse du radius sur un lapin de quarante-cinq jours. Le trente et unième jour l'os triplé de volume et un peu courbé était reproduit et la continuité en était très-régulière (lapin).

Résections simples sans conservation du périoste.

(chien de dix mois à un an).

Expérience pratiquée sur un jeune lapin.

Obs. XI. Résection de 0^,03 de la partie moyenne de la diaphyse tihiale gauche, sans conservation du périoste, fracture consécuti.ve,

CIUPlTRE n.

sponlanée .dii péroné. Deux mois plus lard on Irouve les fragmouls du péroné réunis par un cal Irès-volumineux , et l'os lui-même, triplé au moins de volume dans une longueur de O^^OST, correspondant à Tintervalle laissé libre entre les bouts réséqués du tibia. La circônl'érence du cal était de 0>",042 et celle du péroné normal de 0"\0\ i. L'extrémité inférieure du bout libial supérieur est augmentée de volume, dirigée en dehors et appuyée par une large surface concave sur le cal péronéal, avec lequel elle était en voie de continuité déjà résistante. L'extrémité opposée n'a pas subi de changement, l'n écartemenl de 0™,02 sépare ces deux extrémités, dont le rapprochement, 0"',01, répond à un raccourcissement égal du membre. Les fondions s'étaient parfaitement rétablies et le péroné avait acquis le volume oi la force du tibia, qu'il avait été appelé à remplacer (môme chien que celui de l'obs. I).

Obs, XIL Résection de 0'>»,025 de la diaphyse radiale, sans conservation du périoste. Réintroduction dans la plaie du cylindre osseux ; suture. Onze jours plus tard, extraction du fragment de la plaie restée listuleuse. Au quatre-vingtième jour de l'expérienoe, le cubitus a triplé de volume et s'est fortement incurvé. Le radius ne s'est pas reproduit, et un simple ligament intermédiaire en réunit les extrémités (même chien que celui de l'obs. II).

Ods. XIII. Résection, sans conservation du périoste, de 0"',23 du tiers inférieur do la diaphyse du radius. Le fragment détaché, assez irrégulier à ses deux extrémités, a été remis en place pendant quelques jours. L'os ne s'était pas reproduit le cinquante-deuxième jour , mais quelques dépôts osseux de nouvelle formation occupaient les bouts réséqués du radius, et l'intervalle de 0"',0'13 qui les séparait ûiïrait un cordon ligamenteux intermédiaire. Le cubitus avait triplé de volume au point correspondant ;i la résection du radius et restai! d'une grosseur exagérée dans une étendue de 0™,0G (chien de grande taille ; griffon âgé d'un an).

Obs. XIV. Résection, sans conservation du périoste, de 0'",017 de la partie moyenne de la diaphyse cubitale gauche. Aucune régénération osseuse ne s'était produite le cinquante-quatrième jour, et l'inlervalle laissé libre entre les deux extrémités réséquées n'avait pas diminué d'un millimètre.

Les épiphyscs étaient à peine distinctes , et leur réunion au reste de l'os indiquait l'âge déjà assez avancé du chien (le même que celui de l'obs. VIII).

Obs. XV. Résection, sans conservation du périoste, do 0'",025 de la diaphyse radiale. Régénération très-avancée le cent dixième jour. Le

OSTÉOGKNIR CIIIRURGTCAI.K.

1,01,1 supérieur n'a rien produit el s'esl réuni au cubitus. Le bout inpur s'est aussi joint au cubitus , dont le bord a envoyé une .sorte 1. hnrre osseuse transversale en dehors comme point d appui. Cette «illiP cubitale est entourée par du tissu fibreux se continuant avec m n-le rentrant du radius, Ibrmé par l'os ancien et le nouvel os, "nVis "lu-e de 0"',01 sur 0'n,015 de hauteur, à surface mamelonnée, dont l'a pointe tournée en haut n'est écartée du bout supérieur que do 0"s005, Là où le radius manque, le cubitus a triplé de volume pour le

remplacer. . ,

Le chien n'était plus jeune el la séparation des epiphyscs ne se voyait pas (même chien que celui de l'obs. V).

Obs. XVL Résection, sans conservation du périoste, de 0'",03 du tiers moyen de la diaphyse tibiale. La régénération osseuse, quoique incomplète, est très-avancée le cent onzième jour. Le bout inférieur mamelonné et incurvé en dehors s'est réuni par continuité osseuse au péroné , qui a triplé de volume. Le bout supérieur s'est porté plus en dehors encore et s'est aussi réuni au péroné , puis entre ces deux bouts s'est formé un noiivel os de 0'",018 de longueur sur 0'n,004. d'épaisseur qui arc-boute contre l'un et l'autre et en rétablit, en dedans du moins, la continuité par une sorte de pont jeté entre eux, à quelques millimètres de distance du péroné. C'est un véritable arcboutant servant à augmenter la résistance longitudinale des os de la jambe, et à remplacer, au moins partiellement, la perte de substance ilu tibia (chien d'un an , le même que celui de l'obs. VI),

Obs. XVn. Résection, sans conservation du périoste, de0'i^,015 de la diaphyse radiale. L'os s'est reproduit assez régulièrement en trente et un jours avec une légère courbure et une légère irrégularité (lapin, le même que celui de l'obs. X).

0ns. XVIII. Résection, sans conservation du périoste, de0™,025 de la partie moyenne de la diaphyse du tibia droit. La plaie est fermée comme dans les autres cas par une suture à surjet. On trouve au cent sixième jour le péroné coudé à angle ouvert au milieu de sa longueur, el réuni en dedans avec une saillie osseflse du tibia de 0"%01 de hauteur, qui semble avoir pénétré dans l'épaisseur de sa diaphyse en la repoussant en dehors. La continuité du tibia est parfaitement rétablie, avec une légère courbure, qui a déterminé un raccourcissement du membre de 0"',005. Le nouvel os très-volumineux offre, réuni au péroné, 0'",06 de circonférence , tandis que ces deux os à l'état normal n'ont qiie O'^jO'i, c'est-à-dire 0"',0'i de moins. Le bord libial interne est droit el régulier, mais le bord externe représente une sorte de prolongement triangulaire pour se réunir au péroné. Le tibia régénéré

est percé d'un iron dç 0'",005, passant obliquement de dedajis en dehors et un peu de haut en bas, à 0'",005 au-dessous de la crête tibiale ; une fente verticale de 0'",015 de longueur sur 0'",003 de largeur est située un peu plus haut, à 0'",003 du bord libial antérieur, qui semble comme surajouté. Un canal médullaire très-distinct, eu pleine voie de relormalion , apparaît au centre de l'os divisé par deux traits de scie, l'un de bas en haut, l'autre de haut en bas et d'arrière en avant; au milieu d'un tissu compact, très-blanc et comme éburné, on trouve une foule do perluis entourant une portion centrale grisâtre et poreuse de 0n\005 à On\006, qui paraît en voie de résorption.

Cette pièce est le plus bel exemple de reproduction osseuse de la collection (même chien que celui de l'obs. IX).

Ostéoplastie par des lambeaux de périoste encore adhérents par un pédicule ou complètement détachés.

Obs. XIX. Un lambeau de périoste frontal de 0'",04 de longueur sur 0'",03 de largeur est taillé sur la ligne médiane par trois incisions : l'une transversale répondant à la racine du nez , les deux autres latérales , perpendiculaires à la première. Le pédicule reste adhérent supérieurement. Le lambeau comprenant la peau, le peaussier et le périoste est replié sur lui-même , de bas en haut, en mettant en contact sa surface périostée et fixé par des points de suture. La plaie est fermée par une suture en surjet. La réunion immédiate a eu lieu sans aucune inllammalioiL Le lambeau détaché et examiné le vingt-troisième jour n'olTrait pas la moindre Irace d'ossification (même chien que celui des obs. II et XII).

0ns. XX. Un lambeau du périoste est détaché du radius gaucho dans une étendue en longueur de 0'",03 sur une largeur de 0'",008. La base ou pédicule adhérent est tourné en haut, et le lambeau enroulé par trois spirales autour d'un petit faisceau musculaire, au travers duquel une voie avait été frayée avec la pointe du bistouri. La réunion immédiate a eu lieu, et le qualre-vingl-huilième jour le lambeau pé-riosté n'avait pas produit la moindre ossification (épagneul de trois à quatre ans de taille moyenne; un évidemenl sous-périosté avec résection longitudinale avait parfaitement réussi sur le même chien, voy. obs. XXVII).

Obs. XXI. Répétition de l'expérience du lambeau périosté fronla- (voy. obs. XIX), résultats également négatifs au soixante-dixième jour (même chien que celui de l'expérience précédente).

Obs. XXII. Lambeau périosté de 0'n,04 de longueur sur 0'n,01 de largeur, séparé du tibia d'un lapin, h l'exception du pédicule tourné

OSTIÎOGÉNIE ClllIlUlUaC VLi:.

en bas. Ce laniljeau est enroulé deux fois autour d'un linidon voisin , et la plaie, lermée par deux points de suture, se cicatrise sans suppuration. Seize jours plus tard, on constate par le toucher une corde noueuse, dure, en forme de spirale, à l'endroit du lambeau. Au trente-deuxième jour on perçoit la sensation d'un corps dur, et la pointe d'une épingle rencontre du tissu osseux. Au quatre-vingt-troisième jour la dureté paraît moins considérable, et le cent cinquième jour, en mettant à nu les parties , on ne trouve plus qu'une petite bandelette fibreuse de 0"',003 de largeur, fixée par une de ses extrémités au tibia, par l'autre autour du tendon, et n'offrant pas la inoindre trace d'ossification. Le dépôt osseux avait disparu (lapin, le même que celui de l'obs. Vil).

Obs. XXIll. Lambeau périosté de 0«,03 de longueur sur 0'»,01 de largeur complètement détaché du tibia et transplanté dans le tissu cellulaire sous-tégumen taire de la région dorsale. La plaie pratiquée sur ce dernier point est réunie immédiatement. Quarante-quatre jours plus tard on retrouve le lambeau périosté un peu épaissi et assez semblable à du tissu cicatriciel, sans aucune trace d'ossification (lapin).

Obs. XXIV. Même expérience que celle de l'obs. XXH, mêmes résultais négatifs au cinquante-quatrième jour (chien).

Obs. XXV. Même expérience que celle de l'obs. XXII sur un jeune lapin, avec cette différence qu'elle a été répétée le même jour sur les deux tibias. Le vingt-deuxième jour le périoste était reproduit sur les os. Les lambeaux périostés ne sont pas ossifiés, mais une petite saillie osseuse s'est formée d'un côté au point de jonction du pédicule avec l'os; on peut supposer que l'ossification, si elle avait été plus considérable, était en voie de décroissance (lapin).

Évidements soiis-périostés par résections longitudinales.

Obs. XXVI. Évidcment sous-périosté de la moitié inférieure de la diaphyse tibiale. La demi-circonférence interne de l'os, la moelle et une partie d.e la paroi interne du tissu compact sont enlevés avec la gouge, sans que l'instrument arrive jusqu'au périoste. La plaie, fermée par quelques points de suture, est cicatrisée le dix-septième jouf. Trois mois après l'opération les portions détachées du tibia sont parfaitement reproduites. Le canal médullaire est rétabli, comme on s'en assure en sciant l'os selon sa longueur. Le nouveau périoste est plus rouge, plus épais et plus adhérent (même chien que celui de l'obs. 111).

Ods. XXVll. lîvidemenl sous-périosté par résection longitudinale

CUM'llRE II.

do la moilié do répaisseur du libia dans loulo la loiiguour do sa diapliysc, avec ablation de la moelle el ruginalion du canal niéduUairo. L'os est complètement ïégénéré le quatre-vingt-huitième jour, el, comme dans l'observation précédente, on ne le distinguerait pas du libia resté sain du membre opposé. Un trait de scie longitudinal montre que le canal médullaire n'était pas entièrement rétabli et quil se trouve rétréci vers le milieu de sa longueur par des couches osseuses de nouvelle Ibrmalion déposées à la surlace inlerne.du tissu compact (même chien que celui des obs. XX et XXI).

Obs. XXVIII. Évidemeiit sous-périoslé par résection longitudinale des deux tiers de l'épaisseur de toute la diaphyse du libia, avec ablation de la moelle et ruginalion du canal médullaire. Régénération complète de l'os le quatre-vingt-sixième jour. Le canal médullaire est seulement un peu plus étroit vers le milieu de sa longueur, par épaississemenl du tissu osseux déposé à la surface interne de la portion d'os conservée (même chien que celui de l'obs. IV).

Résection sous-périostée de la voûte palatine.

Obs. XXiX. Résection sous-périostée de 0'",02 de la voûte. palatine. Le soixantième jour la résistance de la cicatrice était si forte que personne ne doutait de la régénération de l'os. 11 n'en existait cependant aucune trace, cl les deux périostes, le buccal et le nasal, quoi- (|uo adossés el réunis sans inllammation suppurativc, n'avaienl rien produit (jeune chien de dix mois à uu an).

Trépanation crânienne.

Obs. XXX. Rondelle osseuse de 0'",018 détachée du frontal, on arrière des sinus frontaux au moyen de la Iréphinc. Le périoste séparé do la surface osseuse est resté accolé à l'unique lambeau tnjumenlaire qui avait été pratiqué. La dure-mère n'a pas été incisée el a été conservée intacte. La plaie' réunie par la suture était cicatrisée le dixième jour, après avoir très-légèrement suppuré. Le cinquantetroisième jour on trouve la circonférence de la résection osseuse arrondie, amincie el inclinée vers le centre de la perte de substance, on formant une sorte d'excavation de 0"',005 au moins. Celte excavation régulière est fermée en dehors par l'extension des bords osseux trépanés , et au centre par la dure-mère, que l'on a supposée ossifiée. 11 est facile cependant de faire pénétrer un stylet au travers du tissu libreux el lamelleux qui la représente et qui est Irès-incomplélemonl chargé de dépôts d'ossifications. Il est do toute évidence que l'os Irépané°ii'a pas été reproduit, et que le périoste n'a été le siège d'aucun

OSTKOCijIlNlE GUlUiJlHJIGVI.E.

travail- de régénénilioii osseuse. La tliire-nière, seule ou réunie à une lé-^ère couche de lissu cicalriciel périoslé , a coull'iljué ù relbriner eu pa^rlie la conlinuilé du Iroulal resté très-mince et même membraneux dans le point le plus central de la résection (même chien- que celui de l'obs. XIIJ).

Considérations générales

Les expériences dont nous venons d'exposer les principaux détails portent avec elles de précieux enseignements ; nous essaierons de les résumer dans les propositions suivantes :

1" Les expériences entreprises sur le périoste et sur les. os donnent des. résultats très-variables, selon l'espèce, l'âge et même selon la race des animaux ; ainsi le périoste chez le lapin est épais et peu adhérent et les os. se régénèrent facilement, tandis que le chien présente des conditions moins favorables. Il faudrait donc chercher des termes de comparaison pour la pathologie humaine dans les espèces les plus élevées, et accorder moins d'importance. aux résultats offerts par des lapins, des pigeons, des cabiais, des grenouilles et autres animaux d'un ordre inférieur.

L'influence de l'âge est également très-considérable; .Pendaiit- la période de développement, l'activité cellulaire jouit de la plus grande énergie, puis se ralentit V^nd l'accroissement est devenu complet, et s'arrête presque entièrement dans les dernières années de la vie. Les phénomènes observés pendant l'enfance ne sauraient donc être justement imputables ù la vieillesse. La plus ou moins grande vitalité de la race agit de la même manière, et ces différences méritent d'être prises en sérieuse considération. ' ■

2° Insuccès habituel des résection^ sous-périoslées des diaphyses osseuses au point de vue de la régénération d'un nouvel os, comme le prouvent les exp. I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX , X. En ajoutant à ces expériences celle pratiquée sur la voûte palatine (n° 29) et la trépanation sous-périostée (n" 30), on aurait douze résections sous-périoslées , parmi lesquelles on compterait un succès çom.plet (voy. exp. X) sur un lapin , un succès presque complet (voy. exp. IX) sur un jeune chien, et dix insuccès. Ges résultats ne confirment pas ceux de Heine. Ce dernier opérait sur l'humérus et le fémur enlevés en totalité, tandis que M. Marmy s'est borné à réséquer des portions de radius, de cubitus et de tibia, dans leur diaphyse, et semblait leunir de plus grand'es probabilités de réussite. Il y aurait à rechei'cher la raison de ces différences, dont la durée de l'expérience ne saurait être la principale cause, puisque dans les deux cas de régénération diaphysairc précédemment cités (exp. IX el X), les animaux avaient été sacrifiés, le premier (jeune chien), au bout de trois mois,

el le deuxiôiiic, au U'cnlc cl unième jour (laiiin). He'ine avail i^arl'ois attendu une antiée entière la régénération des os (réparation presque complète de l'omoplate, exp. l""", Gaz. méd. de Strasbourg du 31 mai ■1864). La question du temps nécessaire à de nouvelles ossifications reste soumise, comme nous l'avons fait remarquer (proposition 1) , à des conditions assez complexes. Chez l'homme une fracture simple exige un ou deux mois, selon l'âge , pour sa complète consolulation , ef une fracture compliquée de plaie, avec suppuration du foyer, do trois à quatre mois à une année; mais ce ne sont là que des données approximatives.

3° Insuccès habituels, quoique moins nombreux, des régénérations osseuses, h la suite des résections diaphysaires partielles, sans conservation du périoste.

Contradictoirement à l'opinion générale et au plus grand nombre des faits observés par les expérimentateurs, les résections non périostées de M. Marmy ont donné plus de succès que les résections souspériostées. L'exemple le plus remarquable de régénération diaphysaire a été offert par une résection simple (exp. XIII, chien), el trois autres fois la réparation osseuse était très-avancée (exp. XV, XVI et XVIl). Quatre fois seulement Ton n'obtint pas d'os (exp. XI, XII, XIII, XIV). De sorte que les succès furent dans la proposition de moitié pour les résections non périostées , et de deux sur douze pour les résections avec conservation du périoste. Toutes expériences répétées sur les mûmes animaux et par conséquent comparables sous ce rapport. Ici rimporlance de l'espèce se dégage très-clairement. Dans les deux expériences pratiquées sur le lapin , on obtint deux succès, et la régénération de l'os avail eu lieu, qu'on eût conservé ou sacrifié le périoste, quoique dans ce dernier" cas la réparation du nouvel os fût un peu moins régulière.

Dans toutes les résections partielles des diaphyses du radius, du cubitus et du tibia, l'os congénère s'est ordinairement courbé ou fracturé pour contribuer au rétablissement des usages du membre, soit par un cal commun aux extrémités réséquées, soit en aidant au rapprochement de ces extrémités. Si la régénération osseuse nianquait l)lus ou moins complètement, l'os conservé doublait ou triplait même de volume pour remplacer l'os enlevé. Celle tendance au rétablissement de la fonction par des voies diverses dans la forme , mais comnmnes dans leur but, nous a paru des plus remarquables, el nous comptons en faire le sujet d'un travail particulier.

5" Insuccès constant de toutes les lenlalives de reproduction d'un nouvel os par des lambeaux périostés détournés de leur situation première avec ou sans section de leur pédicule. Les exp. XIX, XX, XXI, XXIII, XXIV ont complètement échoué, el les lambeaux examinés au

OSTJiOGÉ-Mli CUIIUJIU.ICALK. 1^)9

viiigl-troisièine , quatre-vingt-troisième, soixîiiile-dixiôrnc, quarantequatrième, cinquante-quatrième jour n'ofl'niient aucune trace d'ossitiôation. 11 n'en l'ut pas de même dans l'exp. XXII : le lambeau périosté, muni d'un pédicule et enroulé autour d'un tendon voisin , était devenu résistant au seizième jour, et une épingle enfoncée dans son épaisseur y avait rencontré du tissu osseux au trente-deuxième jour. La dureté semblait encore augmentée le quatre-vingt-troisième jour, mais vingt-deux jours plus tard, toute apparence osseuse avait disparu, et le lambeau, étudié avec soin, avait perdu son ossification passagère. Dans l'exp. XXV, le lambeau ne s'était pas ossifié le vingtdeuxième, jour, mais une petite exoslose s'était produite à l'insertion du pédicule périosté. Faut-il en conclure que tous les essais d'ostéo plaslie par des lambeaux détachés du périoste resteront frappés de stérilité? Nous n'oserions pas soutenir une opinion plus favorable, iiiais.il y aurait peut-être une distinction à établir selon que ces lambeaux sont placés dans des points où n'existe pas normalement de tissu osseux, ou dans ceux où il s'en rencontre. Dans le premier cas, l'ossification, constituant un état étranger aux lois de l'organisation , tendrait à disparaître, tandis que dans le second l'ossification produite pourrait persister. Cette hypothèse, entièrement appuyée sur l'importance capitale de la forme dans les êtres vivants, est sans ioute trèscontestable, et nos expériences négatives sur la voûte palatine, dont le tissu ne s'est pas reproduit en deux mois , malgré la réunion immédiate des deux périostes naso-palatins, lui sont absolument contraires. On est donc en droit de soutenir, d'après les faits de M. Marmy, que l'ostéoplastie par les lambeaux de périoste manque habituellement ou ne présente que des résultats incomplets et sans persistance.

15" Succès constants de tous les évidements osseux sous-périostés, alors môme que l'on a seulement conservé la moitié ou le tiers de la circonférence des diapliyses, avec rugination du canal médullaire. Les plus minces surfaces osseuses, doublées de leur périoste normal , réparent et reforment les os et ouvrent des voies véritablement nouvelles et d'une heureuse efficacité à la chirurgie. Les trois exp. XXVll, XXVIII et XXIX, consacrées à ce sujet, ont paru tellement concluantes, qu'on n'a pas jugé nécessaire d'en inultiplier le nombre. Ces résultats sont entièrement conformes à ceux que nous avons obtenus, et confirment les observations cliniques déjà recueillies et publiées.

7" Insuccès complet au deuxième mois de la résection sous-périostée partielle de la voûte palatine. Nous ne concluons pas de ce fait et d'une expérience négative semblable, dont nous avons rapporté l'histoire, que toute réussite est impossible et qu'aucune régénération osseuse ne peut s'accomplir ultérieurement ; c'est une question à discuter. Nous nous bornons à celte considération que l'exp. XXIX de

130 CHAIMTUE 11.

M. Manny et la mienne montrent le peu de valeur de raHirmatron de quelques chirurgiens qui ont annoncé la régénération osseuse de la voûte palatine en un temps beaucoup plus courl, à la suite de pertes de substance comblées par des lambeaux périostés. Une simple assertion de succès en présence de .pareils faits négatifs reste nulle et non

avenue. , .

8° La dure-mère est capable, dans certains cas de trépanation , de fournir des ossifications réparatrices, alors que le périoste n'a pas donné d'ossification.

Conclusion. Les expériences de M. Marmy, comme celles de Heine , montrent le peu de confiance que doivent inspirer aux chirurgiens les résections sous-périostées appliquées à la pathologie , dans le but de régénérer les os. Nous pouvons aihrmer que les gaines et les lambeaux de périoste, détachés des os subjacents et atteints de suppui-ation , deviennent absolument incapables de reproduire du tissu osseux , et les os qu'on a vus combler les pertes do substance et remplacer ceux qui avaient été enlevés, étaient nés du périoste sain adhérant aux extrémités osseuses conservées, et n'avaient rien emprunté aux gaines périostées. Les fractures comminutiyes , avec esquilles et fragments isolés et extraits dans une longueur plus ou moins considérable en offrent de fréquents exemples , et la continuité de l'os se rétablit par le même mode de consolidation et sans que le périoste environnant y prenne aucune part, étant habituellement lui-même frappé de gangrène. L'ostéoplastie périostée est encore moins favorable , et n'a jamais produit et ne produira jamais d'os. L'évidement sous-penosle a seul réalisé les régénérations osseuses, que nos faits cliniques avaient, comme -nous le prouverons, mises hors de doute . et que les expériences sur les animaux ont confirmées.

Les expériences de Heine , de M . Marmy et les nôtres nous ont conduit à formuler deux lois relatives à la régénération des os réséqués : l'une de reconstitution locale , l'autre d equilibre ou de suppléance. , , ,• .

Loi de reconstitution locale. Les phénomènes de 1 organisation humaine reçoivent un grand jour de l'étude des

OSTlîOCJl^Nili CUmUlUilCALli. 131

organismes inférieurs. Les lois biologiques sont aussi invariables que celles de la physique et de la chimie, et elles s'appliquent aussi bien aux fonctions rudinientaires qu'à celles de la plus haute complexité. Nous trouvons déjà dans les vertébrés des animaux capables de reproduire, comme la salamandre, des organes enlevés, tels qu'une patte , par exemple , avec ses doigts distincts , ses os , ses muscles, ses tendons, etc. Chez l'homme ^ rien de semblable; mais cependant la même loi, affaiblie et à peine reconnaissable , existe toujours et nous explique comment un os brisé, réséqué, extrait est habituellement remplacé par un os nouveau. De là encore cette conséquence, que l'idée de créer des os dans des régions où il n'en existe par normalement est une idée irréalisable, parce qu'elle est contraire à la régularité typique de l'être.

La loi d'équilibre et de suppléance se relie à la première. Les organes, jouant un rôle dans le fonctionnement général et étant unis aux organes voisins et connexes pour un but déterminé, se suppléent et se remplacent en cas de destruction et d'affaiblissement partiels.

C'est ainsi que chez les chiens le péroné acquiei't des dimensions quatre ou cinq fois plus considérables qu'il ne les a naturellement , lorsqu'il est appelé à remplacer le tibia brisé ou enlevé, et chose bien curieuse, ce diamètre exagère tend à représenter celui du tibia, plus celui du péroné lui-même. Si le tissu de l'os est plus dense, le volume est moindre ; s'il est spongieux et peu résistant , le diamètre est augmenté.

Nous nous expliquons ces remarquables résultats par 1 effort auquel doit résister l'os restant. Cet effort comprime lasse et irrite le tissu osseux, l'hyperplasie et en développe et en continue les propriétés ostéogéniques. De là l'auL 'nenlation du volume de l'os. Quand l'effort rencontre une omti?"' TP^'^^'^""^!'^ d'équilibre, l'os n'est plus

di on n'' "^"^-^^ clans ses con-

fiions normales, et il cesse de croître.

132 CHArrriii: ii.

Les prodiges de mécanique sponlanémenl offerts par les os incomplétemenl reproduits ou brisés et mal consolides n'ont pas d'autres explications. L'action des muscles et les pressions extérieures dépendant des mouvements exécutes , ramènent les os, l'un contre l'autre, les arc-bout^ent les barrent, les creusent, les amplifient, y ajoutent des tiges de support et tendent ainsi au rétablissement de la lonc^

tion. ,, .

Nous avons montré, en outre, que toute portion do^ revêtue de périoste devait être conservée, comme les anciens en avaient donné le précepte au sujet des esquilles , et nous avons pu donner l'explication doctrinale de cette curieuse remarque d'Hippocrate , si souvent niée et méconnue, nu-un appareil à tVaclure trop serré pouvait empêcher la formation du cal . tandis qu'un défaut de constnction du même appareil exposait a un cal exubérant et difforme.

DE l'i?VIDRMENT SOUS-PISRTOSTIÎ DES OS. ISS

De révldement sous-périosté cle» «s.

Définition. L'évidement est une opération par laquelle on creuse et on excave un os , pour en séparer les parties malades et n'en laisser que les couches saines, périphériques, corticales ou sous-périostées médiates. Les formes du membre ne sont nullement compromises , les attaches musculaires sont ménagées , le périoste reste intact et la reproduction osseuse a lieu sous cette membrane et à l'intérieur de l'os évidé.

Pour mieux montrer la valeur de notre méthode d'évidement , nous exposerons successivement : 1° les enseignements fournis par : A. les expériences sur les animaux ; B. les faits préexistants dans la science; G. les observations directement recueillies.

A. Expériences sur les animaux.

Les expériences sur les animîfux confirment toutes la possibilité de la régénération des os après l'évidement , et ce résultat n'est pas contesté. M. Marmy et moi, nous avons pu réduire les os à des lamelles très-minces et les os se reproduisaient en totalité, en reprenant leurs formes et leurs fonctions. Cette démonstration était nécessaire pour inspirer aux chirurgiens la sécurité et la confiance.

Les recherches publiées dans le dernier siècle sur la nécrose semblaient établir que toute violence exercée sur le tissu osseux en amenait la mortification. L'introduction d'une cheville de bois ou d'une tige métallique dans le canal médullaire, l'application des caustiques potentiels, acides ou alcalins, celle du fer rouge avaient été les moyens les plus employés, et l'on aurait pu supposer, d'après ces assertions que l'évidement était dangereux et impraticable, et que la destruction de la moelle et des

•13/| CHAPITRE m.

parties intérieures de l'os auiènerait la nécrose de la totalité de la diaphyse.

M. Cruveilhier^ est un des rares expérimentateurs qui se soit élevé contre cette opinion, et qui ait signalé la possibilité d'opérer la destruction de la moelle sans frapper de mort l'os environnant. «J'ai amputé, dit ce professeur, <( plus de vingt fois la jambe à des lapins et à des pigeons. « Je broyais la moelle , et un mois plus tard elle était par- (( faitement reproduite sans accident. Il fallait remplir le (i canal médullaire de charpie pour en amener la- nécrose. »

Toutes nos expériences sont venues confirmer ce résultat. L'on peut évider les os et même promener à leur surface intérieure un cautère actuel sans détruire les lames osseuses conservées , et on a l'avantage de développer et d'activer énergiquement la prolifération cellulaire et la régénération osseuse (voy. p. 93). Nos remarques sur l'ostéogénie chirurgicale (p. 37) établissent la rigoureuse exactitude de ces faits, dont on verra également la conlii'mation dans les observations cliniques rapportées à l'appui do notre méthode.

B. Faits antérieurs.

La nécrose. olVrait de précieux enseignements en faveur de l'évidement. Dans le cas où les séquestres occupent la partie centrale des os , ils y deviennent mobiles et leui' extraction spontanée ou artificielle laisse une cavité dont les parois sont formées par une couche osseuse plus ou nioms épaisse, dépendant en partie de l'os primitif et plus fréquemment encore de lamelles intérieures et périphériques de production toute nouvelle. Cette cavité, véritable évidement spontané résultant dé la sortie du séquestre-, se comble entièrement par un travail de régénération osseuse, et plus tard seulement la transformation des corpuscules osseux en graisse et l'absorption de cette dernière rétablissent le canal médullaire. L'os, ramené ainsi pi'esque

« Cruveilhier, Anat. jjalliol., t. Il, p. 33. Paris 1816.

DE r.'ÉVIDEMENT SOUS-PKIUOSTH DES OS. 135

intégralement à ses dispositions normales, recouvre ses usages.

L'évidement est une imitation assez exacte de ces phénomènes. De même que la nature frappe de Jiiort les parties centrales de l'os et les élimine après les avoir séparées des couches corticales ou périphériques, le chirurgien extrail de l'intérieur de l'os toutes les parties altérées. Dans les deux cas les insertions musculaires et ligamenteuses sont ménagées; le périoste reste intact, et la cavité produite se comble d'abord, puis se reproduit dans ses dimensions normales. Là où des cloaques existaient par destruction périostique, les téguments fixés profondément à l'os constituent des cicatrices adhérentes, comme on l'observe à la suite des plaies nécessitées par l'évidement. L'analogie est donc manifeste et très-favorable à la méthode que nous proposons.

Les opérations pratiquées depuis Celse contre la carie n'étaient pas une moindre recommandation en faveur de l'évidement. On attaquait les tissus altérés avec le scalpel , la gouge et le trépan , afin de pouvoir en modifier les surfaces par le fer rouge. On en changeait ainsi les dispositions morbides, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une nécrose partielle; dans toug les cas on déterminait une perte de substance plus ôu moins profonde, et on se confiait à la nature pour en amener la réparation. C'est également, le but que nous avons poursuivi avec des indications plus précises, une intelligence des phénomènes plus éclairée, des procédés opératoires plus rationnels , une doctrine plus complète et une efficacité plus assurée.

Ces propositions méritent quelques détails : l'évolution des sciences est une véritable succession de découvertes, et toute généralisation suppose un certain nombre d'observations particulières sur lesquelles on l'établit. Chaque observation porte virtuellement en elle-même ses. conséquences ; mais il faut de longues années et de grands travaux pour les mettre en lumière et arriver à les appliquer. En appelant l'évidement une méthode nouvelle, nous n'avons pas ignoré

136 CIT.\PITRIÎ III.

les faits antérieurs qui l'avaient rendue possible; mais nous avons reconnu qu'elle n'avait encore été ni comprise, ni proposée. Une méthode repose sur un principe qui en dicte et en éclaire les applications. Elle s'étend à tous les cas qu'elle embrasse, porte en soi la raison de son emploi et en montre l'utilité. On ne possédait rien de semblable.

On a essayé de faire remonter l'évidement à Celse ; on l'a retrouvé dans d'autres auteurs , et on a même été jusqu'à dire qu'il constituait une pratique usuelle et presque familière aux chirurgiens de nos jours.

Nous voudrions pouvoir admettre la vérité de ces assertions , puisque notre but est de faire adopter une opération dont les avantages nous [paraissent réaliser un véritable progrès. Biais eu est-il ainsi? La question mérite d'être examinée.

M. le docteur Borelli (de Turin) attribue l'évidement à Celse, et il cite à l'appui de son opinion le passage suivant : uOporlel autem anle omnia os nudare^ ulcère exciso, et si « lalius est ejus vilium, quaw ulcus fuit, carnem subsecare, udonec undique os integrum pateat^.^^ Si nous voulions élever une querelle de mois, nous serions en droit de souten 1' ([ue ces termes : Os nudare ne se rapportent pas ;i l'évidement, mais aux résections sous-périostées , dont Celse serait dès lors l'inventeur ; mais nous cherchons seulement la vérité, et Cèlse, de son temps, ne pouvait avoiiaucune idée de l'importance osléogénique du périoste, et le confondait évidemment avec l'os. Quant à l'évidement , Celse n'y songeait guère davantage , et nous verrons que son précepte, répété par Boyer, d'exciser l'ulcère et même • les chairs voisines .* de manière à mettre l'os à nu , au delà des points où il est altéré, n'exprime nullement les caractères de notre méthode. Il est vrai que M. Borelli , pour les besoins de sa cause,, n'a pas hésité h fabriquer le mot erodere^ creuser et l'a prêté à Celse. tandis que cet autrui'

< Yoy. aux notes additionnelles le passage entier de Celse avec la traduction de M. le docteur Des ftlangs.

» Ablmicare o di raMhinre ieradere.) /'o.mo. Rorelli, p. 23. Torino 1858.

DE l'ÉVIDEMENT SOUS-PÉRTOSTli DES OS. 137

"s'est toujours servi du verbe radere , râcler, ce qui est fort (lifîérent : Les temps radere, radenda, radendum, radit, se succèdent dans ce chapitre de Celse et n'ont jamais signifié évider un os. Quelle indication Celse se proposaitil de remplir ? Ce chirurgien voulait appliquer le cautère actuel sur les surfaces osseuses malades , comme on le conseille encore aujourd'hui , et dans ce but il s'ouvrait une voie par le trépan, la rugine et d'autres instruments appropriés. Il avait parfaitement compris l'importance d'enlever toutes les parties altérées et de les poursuivre le plus loin possible ; mais il ne faut pas l'oublier, il s'agissait surtout de la carie , et sous ce nom la science , peu avancée de cette époque, comprenait la nécrose, le ramolhssement , l'infil- Iration graisseuse et purulente, la tuberculisation et le cancer des os. Comment , en présence d'un diagnostic si obscur et si confus , pouvait-on fbnder des méthodes de traitement bien déterminées ? Une remarquable intelligence des indications curatives avait dicté à l'auteur latin ses règles de conduite, et dans l'ignorance oii il était des conditions morbides et du diagnostic différentiel, il lui était impossible de formuler un précepte plus utile que celui d'enlever les parties malades et d'appliquer ensuite le feu. Nous montrerons que de nos jours on n'a pas été plus loin, et qu'on a recours comme Celse aux résections et aux amputations , en cas d'insuccès de la cautérisation.

M. Ollier a- vu aussi l'évidement dans Celse. u On trouve, <i dit-il , dans certains auteurs le précepte formel de creuser '( les os , de fouiller dans leur profondeur avec la gouge et «le scalpel, et d'éteindre dahs la plaie des fers incandes- « cents ; il suffit de lire le troisième chapitre du huitième « livre de Celse pour s'en convaincre. » M. Ollier considère ici la rugination, l'incision, la trépanation et la cautérisalion des os comme des procédés distincts, tandis qu'aux yeux de Celse les premiers n'étaient que des moyens préparatoires et auxiliaires pour l'emploi du feu. Celse . dans ce troisième chapitre, signale l'utilité de ces manœuvres

dans les lésions des os du crâne , et il en étend l'application à tous les autres os , ce qui prouve bien qu'il n'avait aucune idée de l'évidenient. « Hœc cjuamvis maxime fiunt in Hcapite, tamen cœleris quoqiie ossibus communia sunt.»

Les premières traces et le germe de notre méthode seraient-ils plus nettement encore indiqués dans Celse que nous nous en applaudirions. Loin de vouloir faire de l'évidement une création absolument nouvelle, nous cherchons à rattacher cette opération aux. travaux de nos devanciers.

Notre ambition est de mettre hors de doute la valeur do l'évidement des os en le rattachant aux travaux de notre époque sur l'ostéogénie périostique, d'en étendre les applications et l'utilité et de fonder ainsi une méthode vraiment chirurgicale, qui ne fera que grandir avec le temps et restera, comme l'a dit M. Marmy, le seul progrès réalisé dans l'art, à la suite des belles expériences de M. Flourens.'

M. Ollier a encore cité un certain Angélus Bôlogninus^ dont nous rapporterons les paroles : « Et si ossis corruplio uprofunda iisqne ad sui medullam comprehendatnr, curelur u ipsum os malleo et scalpello, seu aiiis instmmeiitis conve- '^nicnlibus, concavendo et removendo cum sui medulla.»

De Celse à Bologninus la distance est grande, mais qu'importe ! Si l'évidement n'a pas été découvert plus tôt, Bologninus l'a décrit en disant qu'il fallait enlever l'os jusqu'à la moelle au moyen d'un marteaii et d'un scalpel ou de tout autre instrument convenable. Si Bologninus a donné ce précepte pour la cure des caries sypliilitiques {morbi fiallici curandi ratio), il faut avouer qu'on a bien fait d'oubliei' un conseil aussi dangereux , et nous aurons l'occasion de rencontrer des exemples d'os creusés et excavés dans des conditions plus rationnelles. A. David avait été mieux inspiré en poursuivant avec hardiesse les séquestres enclavés dans l'épaisseur des os?, et Moreau avait enlevé après la résection

' De cura ukertm, Lugduni 1756, inmorbo gallico curandi ratio; chap. Wll, H)hervalion sur une maladie d'os, connu? sous le nom de nécrose. Paris 1782,

DE l/ÉVfDEMRNT SOUS-PÉIUOSTli DES OS. 139

de 0'",/i du tibia, 0"',05/i des cellules médullaires en y insinuant une gouge*.

Le professeur Malgaigne a également compris l'avantage de certains évideraents partiels dans les résections : (( La (1 première règle , dit-il , est d'emporter complétenjent tout <i ce qui est atteint de carie. La seconde est de ménager au- (( tant que possible les tendons et les attaches musculaires. « Pour cela, si la carie s'étend trop loin, on la poursuit avec «la gouge jusqu'à la substance saine. Il suffit de laisser (( pour l'attache musculaire la plus mince couche de subsf( tance compacte 2. n

L'excision de la substance spongieuse n'est , il est vrai , dans ce procédé, qu'une manœuvre secondaire, permettant d'éviter une trop grande perte de substance, par exception à la règle générale; mais l'indication n'était pas moins parla itement saisie.

Nous avons entendu dire au professeur Textor qu'en pareil cas il suffisait d'enlever l'extrémité de l'os carié , et que les points affectés au delà des surfaces articulaires guérissaient spontanément. Le précepte de Malgaigne nous paraît préférable; mais il n'offre cependant aucun des caractères d'une méthode générale et mérite seulement d'être invoqué à l'appui de la rationalité -èt des avantages de l'évidement.

Nous ne contestons pas, on le voit, les faits particuliers de rugination, de trépanation, ni' même d'excavation de certaines portions d'os atteintes de carie. Ces opérations renferment , comme nous l'avons fait remarquer, les germes de la méthode de l'évidement. L'habileté pratique et l'expérience avaient révélé dans diverses circonstances la possibilité de conserver les os, quand on se bornait à en détacher les portions malades. Une conception plus élevée et plus complète de ces résultats partiels devait naître plus tard

' Observations pratiques relatives à la résection des articulations affeciées de cane. Thèse 1803.

' Aféd. upér., l.-! udit., p. 230. Paris 1834.

4/^0 CHAPITRE m.

des progrès de la pathologie et des belles expériences de la physiologie moderne. Toute méthode a nécessairement . comme nous l'avons dit précédemment , son origine et sa base dans les connaissances déjà acquises , et on peut en mesurer la valeur sur l'importance des faits qui l'ont précédée et ont marqué ses premiers termes d'évolution.

Des indications "de l'évidement.

Les cas les plus favorables à l'application de cette méthode sont les ostéites suppurées, entretenues par la présence de quelques séquestres, ou consécutives h l'éhmination ou à l'extraction de ces corps étrangers. Les os sont alors partagés ordinairement en plusieurs loges, dans lesquelles le stylet ne rencontre pas de lamelles m de tragments de nécrose, mais où le doigt , lorsqu'on peut s eu servir, sent de fines saillies plus ou moms résistantes , sortes de granulations semblables à celles que l'on trouve si souvent dans la carie. Ce sont des espèces de noyaux fibrillaires, comme étoiles, qui s'écrasent facilement, maloré une certaine dureté. On ne saurait méconnaître d après ces caractères , l'existence de petits séquestres du tissu aréolaire , en voie de destruction par transformation graisseuse, et déjà plus ou moins- séparés du tissu osseux enllammé et ramolli qui les entoure. Les procédés d extraction habituellement conseillés contre les séquestres durs, volumineux et mobiles, ne sont pas ici applicables, et comme de nouvelles couches osseuses d'une épaisseur vjuMable se sont déposées sous le périoste et ont augmenté le volume de l'os, dont le contour est devenu plus ou moins irregulier, on croit l'amputation nécessaire. Dans d autres eu constances, le malade a vu sortir, par les trajets fistuleux dont son membre est atteint, des portions d os nécrosées ; . mais le chirurgien reconnaît de vastes cavités, dans les- (luelles il ne constate pas de séquestres, et comme la suppuration ne tarit pas, et que la santé s'altère , il ne vo.l d autre moven de salut que l'amputation. Plus rarement.

DE l'ÉVIDEMIîNT SOUS-1'IÎIUOSTIÎ DES OS. l^l

un véritable séquestre d'un certain volume existe dans l'intérieur de l'os , mais n'en occupe qu'une partie , tandis que l'ostéite, la suppuration et la déformation sont beaucoup plus étendus, et le chirurgien se décide, avec moins de raison encore que dans les cas précédents, au sacrifice du membre.

Ces suppositions sont loin d'être imaginaires et ne se rapportent pas à une pratique ancienne ou inexpérimentée. Les exemples nous en sont offerts par des hommes de notre époque , assez partisans des résections sous-périostées pour les avoir appliquées, dans de pareilles conditions, à l'humérus, au péroné, à la mâchoire inférieure et à d'autres os; les trois observations publiées par MM. Larghi et Borelli de résections sous-périostées humérales en fournissent la preuve. Ces chirurgiens avaient jugé l'amputation nécessaire, et s'étaient crus heureux de pouvoir la remplacer par l'ablation d'une portion assez étendue de la diaphyse osseuse, avec conservation du périoste. L'indication de recourir à l'évidement était beaucoup mieux fondée, comme nous le démontrerons.

Dans quelques cas, enlin, où un séquestre enclavé, et continu avec des parties osseuses en contact , enflammées et cariées, détermine des accidents graves, et exige une intervention chirurgicale prompte et énergique, l'évidement offre une ressource précieuse et permet la conservation du membre.

Les ramollissements graisseux , avec suppuration partielle du tissu spongieux des os , et particulièrement de leurs extrémités, commandent aussi l'évidement. Le mal n'est pas susceptible de s'arrêter spontanément sous l'influence des topiques et du régime; l'aggravation est sou- \ eut rapide ; les usages du membre sont compromis ; les articulations voisines menacées et l'évidement peut seul remplacer l'amputation.

Les infiltrations purulentes, les caries profondes ou centrales, certaines ostéo-myclites, les ostéites aiguës ou chro-

142 GUAPITIIE 111.

niques , quelles qu'en soient les variétés et les complicalions, deviennent des indications devidement, dans le cas où la gravité des accidents imposait autrefois la mutilation des membres. Dès l'instant que l'on peut atteindre les tissus osseux malades et les enlever , en ménageant les côuches saines et périphériques de l'os, le olioi\ ne saurait être douteux.

La tubercLilisation avec excavation et destruction partielles des extrémités osseuses, les tumeurs fibreuses, vasculaires, enkystées, réclament aussi l'évidement.

L'enchondrôme, borné à une partie de la longueur des os. rentre également dans les indications de notre méthode.

Les résections articulaires elles-mêmes, au lieu de porter sur toute la hauteur des jointures altérées, peuvent être réduites à des perlés de substance beaucoup moins consirables. si on les combine à l'évidement.

Nous avons eu recours à la même opération, en la combinant aux résections longitudinales pour éviter l'amputation de membres, dont les os frappés d'hypérostose avec . destruction d'une grande partie de la peau n'auraient pu être autrement conservés. Les ulcères atoniques anciens. Jes ostéites très-étendues, les caries se prolongeant sur le côté d une diaphyse offrent les mêmes indications.

Procédés opératoires.

Une première incision longitudinale, intéressant autant que possible les trajets fisluleux, est pratiquée dans le point où l'os est le plus superficiel . le plus accessible et le plus éloigné des troncs vasculaircs et nerveux. On divise les parties molles et le périoste jusqu'aux limites de la lésion osseuse. Deux autres incisions, perpendiculaires aux extrémités de la première, servent à former deux lambeaux allongés et plus ou moins larges , selon les surfaces à découvrir. Ces lambeaux sont renversés de chaque côté, avec les portions attenantes du périoste, séparées avec soin de l'os subjacenl. dans une étendue de 0'".008 a 0'".010,

DE l'iîVIDEiMENT SOLS-I'ÉUIOSTÉ DIÎS OS. i[\o

Dans d'autres cas j nou^ formons un seul lambeau ovalaire (voy. l'obs. XVI), retombant sur la plaie par son propre poids , comme nous lavons érigé en méthode pour les amputations. Nous nous sommes borné sur d'au- (res malades à une simple incision linéaire , légèrement coudée à ses extrémités, et nous devons ajouter que toutes ces formes d'incisions sont applicables à des indications exceptionnelles.

L'os mis à nu et déjà atteint d'ouvertures fistuleuses , avec pertes de substance plus ou moins grandes et plus ou moins nombreuses, séparées par des ponts intermédiaires, infiltré, ramolli , creusé par la suppuration ou la carie, est immédiatement attaqué avec la gouge, le ciseau et le maillet. La gouge sert particulièrement à l'évidement , et nous en avons fait construire en forme de tire-balles, de différents modèles et à manche de bois arrondi , pour nous en servir à la main et sans percussion. Les os offrent souvent si peu de résistance, à rintérieur surtout des extrémités articulaires, dont nous avons dans certains cas opéré l'excavation au travers delà perforation osseuse, que l'emploi de cet instrument est très-commode et suffit quelquefois pour achever l'opération. Le ciseau est réservé pour la section des ponts osseux et ia régularisation des bords de la plaie. Les scies en crête de coq, la scie versatile de Scultet, celle de Heine, de Charrière etc., pourraient rendre également cle'bons services. On pénètre dans le canal médullaire, on lé creuse,' on l'évide, en enlevant toutes les parties altérées , et on réduit l'os ii ses couches périphériques saines , qui en conservent la forme, les dimensions et les rapports. Le périoste d'enveloppe, les tendons, les muscles et les ligaments sont complètement ménagés.

Les artères sous-tégumentaires et celles beaucoup plus nombreuses du périoste, ont rarement besoin d'être liées. 1-e premier jet de sang est abondant , mais une légère compression l'arrête d'une ujanière définitive, en raison de l élasticité des tissus^ dont la rétraction fronce les vaisseaux

illd CHAPITRE 111.

el en facilite l'oblitération. Les doigts des aides, ou l'application de morceaux d'agaric nous ont paru sullire pour suspendre l'hémorrhagie , et lorsqu'on cesse un peu plus tard l'action de ces moyens, tout écoulement sangmn a disparu. Il n'en est pas toujours de même à l'intérieur de l'os. L'artère nourricière et ses ramifications, rendues plus volumineuses par l'ancienneté de l'inflammation , coulent avec force , et nous ont souvent forcé d'avoir recours au tamponnement, avec des boulettes de charpie imbibées d'eau de Pagliari. Nous avons, par fois, touché avec un fer rouge les ouvertures vasculaires, et, contrairement à ce que l on observe souvent sur les animaux, nous n'avons pas provoque de nécrose par l'emploi de ces procédés. Si le tissu osseux («st très-dur (ostéite condensante), ce que nous avons observe dans des cas de nécroses encore adhérentes et non circonscrites siégeant à l'extrémité du tibia ou d'autres os, el comprometlanl l'arliculalion voisine par continuité inflammatoire et suppuralive, il faut se servir des ciseaux el de la -ouge, et évider peu à peu l'os jusqu'auprès des surlaces articulaires, en se rapprochant plus haut du périoste. Ce lemps opératoire peut être forl dillicile et fort long mais c'est le seul moyen d'enlever les portions osseuses malades, dont la présence entretiendrait les accidents déjà produits et rendrait l'opération insuilisante el inutile.

Pansement.

L'évidement achevé . nous remplissons de charpie niollc la cavité de l'os et la plaie extérieure, et nous nous efforçons d'éviter la rétention des liquides et les terribles complications qui en résultent. En efl^et, par suite de la rétention (lu pus el de la sérosité, les tissus s'étranglent, s enflamment, s'infiltrent de matières putrides, et l'on voil survenir, localement, des érysipèles, des angioleucites , des phlébites, des nhle-mons difl^us et même la gangrène , et en même temps . par suite de l'infection générale de l'économie, des frissons, de la fièNre, de l'accablement, une teinte iclerique. des nau-

DE L EVIDEMIÎ.M SOLS-rÉlllOSTÉ DES OS. 145,

sëes, les douleurs pJeurétiques et articulaires, heureux quand ces premiers accidents sont arrêtés et ne se transforment pas par la continuité et l'aggravation des mêmes causes en pyohémie et en septico-pyohémie, presque constamment mortelles. En nous abstenant de toute tentative de réunion et en laissant la plaie béante, au moyen de quelques boulettes de charpie, nous évitons de pareils dangers, et les pansements se l'ont ensuite avec la plus grande facilité. La suppuration entraîne les parcelles osseuses et les petits fragments de séquestre qui se détachent fréquemment de la paroi osseuse, et la guérison s'accomplit par la réunion des téguments aux bords de l'os, dont l'ouverture est formée par une cicatrice inodulaire, adhérente et déprimée. On ne saurait songer à ramener primitivement sur l'os le périoste détaché et les lambeaux tégumentaires attenants , à moins d'enlever les trajets fistuleux et les tissus suppurés. C'est une expérience que l'on pourrait faire dans certaines conditions d'intégrité exceptionnelle des parties molles ; autrement il serait dangereux de tenter un pareil traitement. Nous craindrions les accidents de rétention des liquides dont nous avons fait l'énumération, la persistance de trajets fistuleux et l'altération même de 'los. C'est une question noutefois susceptible de solutions dilïérentes, selon les climats et la constitution des blessés. Nous plaçons un point de suture ou une bandelette agglutinative sur les extrémités de la plaie périosto-tégumentaire, lorsqu'elle est très-étendue, de façon à ne garder qu'une ouverture centrale pour l'écoulement du sang et du pus. Une tente, une sonde, une canule, un tube à drainage en caoutchouc servent à des injections détersives et modificatrices et. contribuent à rendre les cicatrisations plus régulières et plus promptes. Il ne faudrait pas oublier que les régénérations osseuses, à la suite ^des traumatismes extéi-ieurs (plaies exposées) s'opèrent comme les reproductions organiques par développement et transformations cellulaires, et que les surfaces suppurantes exigent les mêmes conditions de traitement. Si le bourgeonnement d'une plaie

est fongueux, exubérant, les tissus connectif, fibreux, osseux avortent, et la plaie devient ulcéreuse ou gangréneuse. Il est donc indispensable de surveiller les surfaces évidées et d'y maintenir les conditions de vitalité nécessaires à la cicatrisation. Le libre écoulement du pus doit être constamment assuré, et le membre placé dans une situation assez élevée pour prévenir toute congestion sanguine passive.

Mécanisme de la guenson.

L'os évidé se comble et se reproduit de la même manière qu'à la suite de l'extraction des séquestres. Des couches osseuses de nouvelle formation sont déposées par le périoste à la périphérie de l'os conservé , dont l'épaisseur s'accroît ainsi extérieurement, travail qui est déjà commencé ordinairement depuis un temps plus ou moins long , et qui a même produit, dans quelques cas, la coque osseuse ménagée par l'évidement, de sorte qu'il pourrait ne rien rester de l'ancien os. L'intérieur de la cavité centrale diminue et se remplit par une double régénération osseuse, combinée ou distincte. Les cellules médullaires et plasmatiques se multiplient et se répandent à la surface et au milieu de l'os, mêlées à des globules de sang , à de la graisse et à delà sérosité fibrineuse. La transformation osseuse s'opère tantôt par couches adhérentes à la surface de l'os, tantôt par noyaux isolés , qui grossissent , s'étendent , s'unissent par leurs prolongements, et finissent, comme dans les cals récents, par remplir la cavité de l'évidement (voy. fig. 1 et 2). L'os ainsi reformé est plein et n'oifre plus de cavité médullaire; mais cette dernière se creuse bientôt, comme on l'a si souvent constaté, par transformation graisseuse et absorption, et la restauration devient complète (voy. Ostéogénie chirurgicale, ^. 2>1).

La régénération de l'os ne s'opère pas toujours d'une manière aussi favorable. Si des trajets fistuleux existent encore dans la coque osseuse, leur suppuration devient un obstacle à l'ossification, et la guérison est retardée. Il en

DE L'ÉVIDE.MIiNT SOUS-1'ÉlllOSTÉ DES OS. l/l7

est dé même si l'intérieur de l'os continue à suppurer pendant un temps considérable. La régénération osseuse s'accomplit alors au-dessous des granulations pyogéniques, dont une partie représente des cellules fibreuses et l'autre des cellules plasma tiques transformées en globules purulents, comme on le remarqué dans les fractures compliquées de plaies.

Accidents.

Nous n'avons pas à nous occuper particulièrement des accidents auxquels les plaies de l'évidement sont exposées. Le traitement est celui de toutes les solutions de continuité plus ou moins graves. Les principales indications sont de maintenir l'inflammation à un degré convenable et de recourir aux sédatifs ou aux excitants , selon qu'elle est trop forte ou trop faible. Dans le premier cas, les fomentations émollientes , les cataplasmes simples ou opiacés , les embrocations huileuses, quelques sangsues, des ventouses, la diète, les purgatifs sont la médication habituelle; dans le second, les fomentations aromatiques, les onguents digestif, styrax, la cautérisation ponctuée, les vomitifs, l'air, la lumière, le calme de l'esprit et une alimentation tonique deviennent les meilleurs moyens de traitement. Ce sont là au reste des indications générales , dont la difficulté égale l'importance et qu'on ne saurait avoir la prétention de traiter incidemment.

Dès les premiers jours de l'évidement, les lambeaux un peu étranglés à leur base s'engorgent souvent, se tuméfient, sont douloureux, présentent une teinte grisâtre, comme pultacée , se renversent en dehors et offrent quelques caractères de phagédénisme , sorte de pourriture d'hôpital très-affaiblie et peu dangereuse. Comme tel est 1 aspect, à Strasbourg, de la plupart des plaies non réunies au début, ce que nous attribuons à l'humidité et à l'élément paludéen de notre atmosphère locale, nous ne généralisons pas ces remarques et nous pensons qu'on n'aura pas occasion de les répéter dans des conditions de plus

idS CHAPITRE 111.

grande salubrité. Les cataplasmes légèrement aromatiques, les opiacés et les éméto-cathartiques triomphent assez vile de cet état passager. Si un érysipèle, une l^mpbite, une inflammalion phlegmoneuse circonscrite se déclaraient, il faudrait en chercher la cause dans quelque étranglement partiel , avec rétention et altération des liquides, ou dans la présence d'un corps étranger, donnant lieu aux mêmes accidents. Dans tous les cas dont nous avons été témoin, il n'est survenu ni nécrose complète des couches osseuses conservées, ni inflammation du périoste et des parties molles. De très-petits séquestres étoilés , en dentelle, en noyaux irréguliers, se sont seulement séparés parfois de l'os et ont été éliminés à des époques plus ou moins éloignées de l'opération, comme on devait s'y attendre. Aucune hémorrhagie n est survenue, et, en général, les malades ont vu leur guérison s'accomplir avec une grande

régularité

Observations cliniques.

Nous avons dit autrefois, en paraphrasant une citation célèbre : Ars Iota in indicationibus ; mais le mot de Baghvi, vraie d'une manière absolue, jniisque , pour juger, il faut des termes de comparaison, doit reparaître lorsqu'il s agit de l'adoption d'une méthode ou d'un procédé opératoires, dont toute la valeur et les moyens d'appréciation sont réellement dans les faits : Ars tota in observatiombus. JNous ne déclinerons pas ce genre de preuves , source nécessaire de toute démonstration scientitique , et nous allons rapporter les observations qui n6us sont propres et celles que d'habiles confrères ont eu la bonté de nous communiquer. Nous y joindrons les cas d'évidement qui ont été publies.

Obs 1 Ostéite et carie du calcanemn. Évidement potir prévenir la nécessité de la résection du calcaneum ou l'amputation de la jambe. Observaliou communiquée à la Société de médecine, séance du 6 mars 180^2 {Galette médicale de Strasbourg, avril 1862, p. 75).

M. Sédillol in-éscnle une pelile fille sur laquelle il a excavé une partie

DE l'ÉVIDEMENT SOUS-PlîRTOSTl? DES OS. l/l9

(lu calcaiieum pour enlever loulc la partie cariée de cet os, opération qui a guéri la malade. En voici l'observation, recueillie par M. Pingaud, interne du service :

La malade blonde, très-impressionnable et d'une constitution délicate (pas de traces de scrofules) offre les attributs du tempérament lymphatico-nerveiix.

Au dire des parents, il y a six ans elle fut affectée d'une entorse au pied droit, qui amena un gonflement considérable de toute la région calcanéenne et une gêne notable dans les mouvements du pied , en raison de la douleur qu'ils occasionnaient. La jeune fille n'en continua pas moins à marcher pendant deux ans ; mais à cette époque la douleur modérée qu'elle avait éprouvée jusqu'alors prit une telle acuité que tout mouvement devint impossible, et elle fut obligée de s'aliter. Bientôt le gonflement augmenta, la peau devint rouge, luisante, tendue; toute la région malade était douloureuse, surtout à la pression des collections purulentes se formèrent et s'ouvrirent spontanément, laissant après elles des trajets fistuleux dont nous parlerons plus bas.

On institua, mais en vain, un traitement révulsif; aussi la malade se décida-t-elle à eîitrer à l'hôpital le 11 juillet 1861.

Voici ce que l'on constata : un gonflement uniforme , peu douloureux à la pression, ne porte manifestement que sur la région du talon, mais sur elle tout entière; l'existence de trois trajets fistuleux, dont deux externes , situés au niveau de la malléole péronéale , et un interne, en arrière et au-dessous de la malléole correspondante ; par la palpation on put s'assurer que le gonflement du talon est dû à l'augmentation de volume du calcaneum, les parties molles y entrent pour une part fort légère; les mouvements communiqués du pied sont possibles, mais un peu douloureux; en portant le stylet dans les trajets fistuleux, on pénètre assez facilement dans l'épaisseur du calcaneum , dont la substance spongieuse est diminuée de consistance , facile à rompre, raréfiée, et offre .en un mot les signes d'une ostéite suppurée.

Le 17 juillet 1861, M. Sédillot procéda à la clinique à l'évidement du calcaneum. A cet effet on pratiqua sur la moitié postérieure du bord externe du pied, un peu au-dessous de la malléole, une incision semi-circulaire à convexité dirigée en bas, longue de quatre centimètres environ et intéressant les deux fistules qui occupaient cette région. Après avoir pris garde ù ne point toucher aux tendons des péroniers latéraux, on mit à nu la surface du calcaneum, que l'on trouva rugueuse et perforée ; puis, à l'aide d'une gouge, on excava . peu à peu l'os, que l'on réduisit ainsi à sa coque extérieure. Les produits de cet évidement étaient constilués par du pus, du sang, des

portions osseuses ramollies et de petits séquestres très-friables. On remplit l'excavation intra-osseuse avec des boulettes de charpie.

Pendant la journée l'enfant éprouva peu de douleur et dormit aussi bien qu'à l'ordinaire ; le surlendemain la douleur cessa complètement et l'état général fut très-satisfaisant. On prescrivit alors une alimentation réparatrice , de l'huile de morue et du fer.

Le quatrième jour on enleva une portion de la charpie, laissant à la suppuration le soin d'entraîner celle qui restait. Celle-ci se détacha bientôt, et dès lors on s'appliqua à maintenir béante la plaie des parties molles. On employa d'abord de grosses mèches de charpie ; mais ce moyen ayant été reconnu insuffisant, on remplaça, le 21 août, les mèches par un gros tube de caoutchouc, qui assurait ainsi un libre écoulement au pus et qui maintenait la plaie des parties molles dans un degré d'écartement convenable.

Tout allait au mieux ; le bourgeonnement osseux avait considérablement réduit l'excavation du calcaneum, lorsque, dans les premiers jours d'octobre , la malade fut retirée de l'hôpital , et les parents négligèrent de maintenir en place le tube de caoutchouc; aussi lorsque i'enfanl revint on trouva la plaie des téguments réduite à de très-petites dimensions. On se hâta de l'élargir, et on ne l'abandonna ;\ elle-même qu'au moment où la réparation osseuse sembla complètement effectuée, c'est-à-dire dans les premiers jours de novembre. A la fin du mois de décembre il ne restait plus qu'une petite plaie superficielle et fournissant une quantité de pus très-minime. Pour hâter la guérison , on voulut faire prendre de l'exercice à la malade , et on lui appliqua un appareil inamovible le 29 janvier 1862. Promptement souillé par la suppuration , on le leva le 3 février et on en appliqua un second. La malade garda celui-ci jusqu'au 6 mars , jour où elle fut présentée à la Société de médecine, marchant librement sur le talon et les plaies étant complètement fermées.

Je sais, ajoute M. Sédillot, que mon collègue, M. le professeur Uigaud , a obtenu de très-beaux succès de l'extirpation du calcaneum avec conservation du reste du pied. Ses malades ont pu marcher ultérieurement, et l'on aurait eu de la peine à deviner qu'ils avaient , subi une si grave opération. C'est une brillante ressource dans tous les cas où le calcaneum est entièrement détruit; mais dans ceux où les parois osseuses n'ont pas été complètement atteintes par la cane , et où les parties molles environnantes ne sont pas gravement altérées par des suppurations diffuses et de nombreux trajets fistuleux, l'évidement est indiqué, et la petite malade que nous avons l'honneur de présenter à la Société montre clairement la valeur et l'importance de la méthode à laquelle nous avons eu si heureusement re- . cours.

DE l'iîvidement sous-pértostiî des os.

Obs II Coup de fsu au tiers inférieur du fémur droit. Érosion et perte de substance de Vos. sans fracture. Carie et nécrose. Arthrite du genou. Infection purulente. Épanchement tlioractque. Evdement du fémur, comme moyen de prévenir l'amputation. Guérison.

Je fus prié de visiter, à Besançon, en 1861, M. de blessé à la cuisse , dans une chasse au sanglier, par une balle qui s'était aplatie sur la partie interne du fémur, à 0"',10. au-dessus du genou.

La balle avait été extraite , ainsi que plusieurs esquilles ; mais la plaie était restée fistuleuse ; le membre offrait un gonflement énorme; un épanchement douloureux occupait le genou, et à la suite de frissons et d'autres symptômes depyohémie, le poumon et la plèvre s'étaient enflammés et avaient rendu la respiration très-laborieuse.

Le malade souffrait extrêmement, avait la fièvre, était privé de sommeil et d'appétit, et la suppuration de la cuisse était encore trèsabondante plusieurs mois après la blessure. L'amputation avait été proposée et paraissait la dernière ressource.

Je me décidai à évider le fémur, et ayant mis l'os à découvert, je le creusai de manière à en détacher toutes les parties cariées ou déjà ramollies par une ostéite occupant le canal médullaire el se prolongeant dans l'étendue de trois travers de doigt environ.

MM. les docteurs Gaujot, actuellement professeur agrégé au Valde-Grâce, et Besançon, médecin-major de l'hôpital militaire, m'assistaient dans cette laborieuse opération.

A partir de ce moment, tous les accidents diminuèrent , la plaie se ferma, et le malade, grâce aux soins éclairés de M. le docteur Besançon, finit par se rétablir, en conservant une fausse ankylose du genou.

J'ai revu l'année dernière (1865) M. de *" à Besançon et je l'ai trouvé parfaitement portant. Le genou présente encore beaucoup de raideur; mais le membre a repris toute sa solidité, et le malade fait de longues courses sans douleur et sans fatigue.

Obs. III. Ostéite compliquée de carie et de nécrose de l'extrémité supérieure du tibia. Evidement comme moyen d'éviter l'amputation de la cuisse, guérison, par M. Eug. Bœckel , professeur agrégé de la Faculté de médecine de Strasbourg.

Dominique Maurer, ouvrier en chaises, âgé de soixante-sept ans, entre, le 23 mai 1863, à l'hôpital de Strasbourg, salle 103. Il est d'une bonne constitution, d'un tempérament mixte , et ne se rappelle pas avoir fait de maladie grave.

A la suite de fatigues , il y a un an à peu près, le malade a vu sur-

venir une luméfaclion de la partie supérieure et externe de sa jambe gauche, sur le condyle tibial. La tumeur a augmenté lentement, sans grande douleur et sans gêne notable des fonctions du membre. Puis la peau a rougi, et depuis huit mois il existe à ce niveau une fistule qui fournit un pus séreux, grumeleux.

En avril 1863, on coHState l'état suivant : la tête du tibia n'est pas augmentée de volume, ni le périoste épaissi; mais à l'endroit indiqué plus haut il existe un orifice fistuleux , entouré d'une peau amincie , blafarde. Le stylet s'y engage et rencontre d'abord une surface osseuse; après quelques tâtonnements il pénètre dans l'os, et à une profondeur de 0'",02 ou 0>",03 il touche un point évidemment nécrosé, qui présente une mobilité obscure. Aux alentours on constate également la crépitation caractéristique des lamelles cariées , qui se brisent sous l'effort du stylet.

Le malade, du reste, n'a point de fièvre; il souffre peu et 1 appétit est conservé. 11 peut marcher sur sa jambe malade , et s'en sert même trop , malgré les recommandations du chirurgien. Injections

iodées. , , , ...

En mai , l'état du malade s'empire , probablement par suite des imprudences qu'il commet. 11 y a un mouvement de fièvre; la jambe devient douloureuse et sécrète un pus abondant et fétide. On découvre sur le condyle interne du tibia, vis-à-vis de l'ouverture fistuleuse, un point rouge, empâté. En y pressant avec le doigt, on croit sentir une légère dépressibilité de l'os et l'on fait Quer le pus par la fistule du côté opposé.

Il est évident que si l'art n'intervient pas, il se produira là une autre ouverture et peut-être même plus tard une perforation dans l'articulation du genou. On propose donc une opération au malade nui l'accepte eu raison des douleurs qu'il éprouve. M. Bœckel se décide à pratiquer un évidement de la tête du tibia, d'après la méthode de M Sédillot. Une résection ne serait pas possible, puisqu il laudrail emporter une trop grande étendue de l'os, et l'amputation de la cuisse serait une ressource trop extrême. Ces deux opérations seraient d'ailleurs bien graves , à l'âge où est arrivé le sujet.

Le 28 mai, on procède à l'évidement. Une incision en croix de 0"' 05 à 0" 06 passe par la fistule, et la dissection des quatre lambeaux met le condyle externe du tibia à nu , en respectant le ligament rotulien et la capsule articulaire. A l'aide de la gouge et du maillet on élargit l'ouverture de l'os jusqu'à lui donner l'étendue d'une pièce de deux francs. Par là on arrive sur un séquestre noirâtre et vermoulu, gros comme une petite noisette. Les parois de la cavité qui le contenait sont elles-mêmes malades et ne résistent pas à la pression du doigt. On y porte la gouge et l'on enlève successivement toutes

DE l'iîvidement sous-piîi\iosté des os. 153

les parties friables, jusque sous les cartilages articulaires. L'excavation qui en résulte a 0'",055 de profondeur dans son grand axe , qui est dirigé 'transversalement en dedans et un peu en arrière. La hauteur est moindre. Une hémorrhagie en nappe est la suite de cet évideraent. Pour l'arrêter autant que pour modifier les parois osseuses , on applique dans la cavité des bourdonnets trempés dans le perchlorure de fer ; puis on panse avec une simple compresse mouillée.

Le 30 mai. Le malade n'a éprouvé ni douleur ni gonflement à la suite de l'opération. Le pouls n'a pas dépassé 92. L'eau froide est remplacée par des cataplasmes lièdes.

Le 4" juin, Ya bien; l'eschare produite par le perchlorure commence à se détacher. Injections détersives. Pansement au digestif.

Le 7, on trouve au fond de la plaie un fragment nécrosé, gros comme une noisette, dont l'extraction agrandit encore la cavité. Celle-ci est couverte presque partout de bourgeons roses et fermes.

Le 14, il ne reste plus que deux petits points osseux non recouverts de bourgeons. L'orifice externe commence à se rétrécir ; on le maintient béant en y introduisant un très-gros tube en caoutchouc vulcanisé.

Le 25, l'excavation osseuse est réduite à un cylindre du calibre du tube en caoutchouc. On remplace ce dernier par un tube plus petit et plus court.

Le 12 juillet. La cavité se rétrécit de plus en plus; depuis quelques jours, le malade se lève dans la journée et va même dans la cour.

En août , je perdis le malade de vue, et je fus très-étonné, en mai 1864, de le rencontrer dans la cour de l'hôpital, sciant du bois. Il avait été admis à titre de pensionnaire , et comme il était valide, on l'employait aux travaux de la maison.

En l'examinant, je trouvai encore un trajet fistuleux de 0^,025 de profondeur, au fond duquel le stylet rencontra une petite surface nécrosée. C'est probablement l'os régénéré, dont une parcelle s'est mortifiée. Du reste , le haut de la jambe a parfaitement la forme et le volume normal; les mouvements du genou sont entièrement libres, et le malade se sert de ce membre comme de l'autre. L'ouverture cutanée de la fistule étant fortement rélrécie par le tissu de cicatrice, je la dilate avec de l'éponge et j'engage le malade à y maintenir un bout de tube en caoutchouc, jusqu'à l'oblitération du trajet.

C'est dans cet état que je le présentai à la Société de médecine de Strasbourg dans sa séance du 2 juin 18G4.

En publiant celte observation, j'appellerai l'attention sur deux points : sur le choix du procédé opératoire et la régénération osseuse.

I5il CHAPITRE III.

1" Il me semble évident que ce vieillard, abandonné à lui-môme, aurait succombé dans un court délai , soit à des accidents de suppuration , soit par l'extension de la carie aux surfaces articulaires. La seule opération qui pouvait, dans les circonstances données, lui sauver le membre et la vie, c'était l'évidemcnt. Aucun autre genre de résection n'eût été raisonnablement applicable. Enévidant l'os comme nous l'avons fait , nous n'avons pas enlevé une de ces caries superficielles qu'on attaquait de tout temps avec la gouge; mais nous avons réellement évidé, c'est-à-dire creusé et aminci la tête du tibia par " une ouverture aussi petite que possible, de façon à la réduire i\ une coque mince; appliquant en cela la nouvelle méthode créée par M. Sédillot et qui mérite le nom à'évidement sous-périosté.

2» Cette cavité , mesurée en présence des élèves de la clinique , avait O^jOSb de profondeur dans un sens et probablement 0"',03 h 0"%04 dans l'autre sens , qui n'a pu être mesuré directement. Eb bien! malgré les soixante-sept ans du sujet, cette énorme perte de substance osseuse s'est régénérée presque totalement, puisqu'il n'en reste plus qu'une fistule insignifiante, au fond de laquelle on rencontre de l'os. Ici le périoste n'a été pour rien dans la régénération, il ne s'est pas même épaissi; mais tous les frais de la reproduction ont été faits par l'os lui-môme , et grâce au moule osseux qu'on a pu conserver, le résultat a été plus parfait qu'après la résection sous-périostée la mieux réussie.

Nota. Le malade opéré le 23 mai 1863 par M. Bœckel m'a été présenté de nouveau cette année (1866) parfaitement guéri. La jambe, dont l'extrémité supérieure du tibia avait été si complètement et si heureusement évitée , est restée aussi forte que l'autre , et le vieillard appelle trèsjustement M. le professeur Bœckel son sauveur. Dans son mémoire adressé à la Société de chirurgie (séance du 12 décembre 1866) et destiné à prouver la nullité radicale des resections sous-périostées et les avantages de la méthode de l'évidement, M. le professeur Bœckel a rappelé l'histoire de son malade et déclaré que cet homme, parfaitement guéri, continuait, malgré son grand âge, la profession si fatigante de scieur de bois. On lira plus loin les deux belles opérations d'évidement pratiquées par M. le professeur Richet, avec un remarquable succès, dans le but de combattre des ostéites locales dégénérant autrement en tumeurs blanches.

DE l'bVIDEMENT S0US-PI5RI0STÉ DES OS. 155

Ons. IV. Ostéite et carie du grand trochanter et du col du fémur. Évidement, guérison, par M. le professeur Desgranges (de Lyon), avec notes de M. le professeur Sédillot. (Gazette médicale de Strasbourg, décembre 1864, p. 220.)

Depuis la publication de noire mémoire sur l'évidement sous-périosté des os (in-8° avec figures, Paris 1860), dans lequel nous rapportions dix-sept observations de notre pratique et de celle de plusieurs de nos confrères, la même opération a été répétée un très-grand nombre de fois par de nombreux chirurgiens et par nous-même, et le dernier numéro de ce journal contenait le récit de l'une des plus brillantes exécutée par M. Bœckel, professeur agrégé de notre Faculté.

Nous en rapportons aujourd'hui un nouvel exemple que M. le professeur Desgranges (de Lyon) a eu la bonté de nous communiquer, et la netteté des indications, la gravité de la maladie, l'heureuse hardiesse du chirurgien nous paraissent mériter une attention toute particulière et nous offriront le sujet de quelques considérations sur la valeur comparative de l'évidement et des résections sous-périostées.

Voici d'abord l'observation de M. le professeur Desgranges :

Jeune garçon de quinze ans, scrofuleux, pâle, amaigri, entré à l'Hôtel-Dieu de Lyon pendant l'été de 1863.

La maladie remonte à deux ans environ ; elle s'est développée sans cause bien apparente.

Pas de signes de tubercules pulmonaires, pas d'engorgement abdominal. L'appétit est conservé , les digestions sont assez bonnes.

La marche est gênée, douloureuse et ne s'exécute qu'avec un mouvement de claudication assez marqué.

Etat local. Sur le grand trochanter gauche existe une ouverture fistuleuse étroite, limitée par une peau rouge, adhérente aux parties sous-jacentes, ouverture à travers laquelle s'écoule une suppuration abondante.

Le stylet introduit par l'orifice pénètre dans'une cavité cylindrique profonde de 0™,03 environ et large de 0",015 à 0'n,020.

Elle est fermée du côté de la peau par une lamelle osseuse assez mince, percée au centre par l'orifice fistuleux. L'instrument, appuyé contre les parois , pénètre dans le tissu osseux en déterminant une crépitation propre à la carie.

Le grand trochanter est tuméfié sans avoir perdu ses formes extérieures. Pas de tuméfaction bien prononcée autour de l'articulation coxo-fémorale.

La percussion exécutée sur le grand trochanter éveille une sensation pénible, mais qui ne va pas jusqu'à la douleur; les mouvements communiqués s'accomplissent assez largement et sans douleur; les

156 CTT/VPITRE m.

mouvemenls naturels sont beaucoup plus limilés. Le membre est amaigri dans son ensemble.

Le diagnostic peut donc se formuler ainsi : carie limitée au grand troc]ianter et à une partie du col fémoral , intégrité de la lame compacte périphérique ; bon état de l'articulation coxo-fémorale.

En conséquence, après quelques jours de préparation , il est décide qu'on pratiquera l'évidement. , j

Opération. Anesthésie ; incision longitudinale sur une longueur de 0"',05 ou 0^,06, laquelle intéresse la peau et les tissus sous-jacenls , et passe sur l'orifice fistuleux. A chaque extrémité, incision perpendiculaire à la première, de façon à tailler deux petits lambeaux quadrangulaires. Ces lambeaux sont disséqués sans qn'on s'mqmete du périoste, et alors, avec la gouge et le maillet, on fait sauter la couche osseuse qui bouche la caverne. On mot ainsi à découvert une cavilo capable de loger la pulpe du doigt, c'est-à-dire qui mesure, ainsi qu'on l'avait supposé , 0"s03 en profondeur et 0'",02 en largeur.

Les parois de cette cavité sont formés par du tissus osseux à larges auréoles à pointes plus on moins saillantes, tissu friable qui cède, a la pression du doigt.

A l'aide de la rugine et de gouges de diverses formes , on attaque l'os altéré et l'on pousse l'évidement jusqu'à réduire le grand trochanter à une simple coque osseuse, et à pénétrer dans le col du fémur au moins jusqu'à la moitié de sa longueur.

Toute cette opération s'exécute sans accident, sans hémorrhagie. Le membre conserve sa liberté.

Pour pansement , de la charpie sèche dans la cavité , des compresses longuettes et le spica de la hanche. . .

Suites simples. Un peu de lièvre et d'inappétence les premiers jours, phénomènes réactionnels qui bientôt s'apaisent pour faire place au calme et au rétablissement des grandes fonctions. Suppuration abondante pendant le premier mois qui suit l'opération , mais diminuant, graduellement au fur et à mesure que la cavité osseuse se rétrécit. ^ " Le travail de cicatrisation inarche régulièrement et avec rapidité, si bien qu'à la fin du troisième mois la guérison est complète.

Les forces sont revenues, la marche est facile , le malade a repris de la solidité. Les seules traces qui restent du traitement sont une cicatrice et une dépression sur le grand, trochanter. , . „ -,

La connaissance de pareils résultats , dont sa pratique lui ollrait déjà des exemples, explique comment M. le docteur Marmy, médecin principal à Lyon, s'est constitué le défenseur convaincu de l'évidement au dernier congrès médical de celte ville , et a pu soutenir que cette méthode est le seul progrès réalisé dans la voie'des régénérations osseuses par le périoste.

DE l'iîVIDIîMIîNT SOLS-lMÎUlOSTJi DES OS. 157

Si l'on réllcchit aux guérisons annoncées par quelques rares auteurs à la suite des résections sous-périostces , on constate très-vile que les opérations entreprises étaient complélemenl conlre-indiquées et en opposition Ibrraelle avec le but de ceux qui les pratiquaient.

Que se proposaient-ils ? La production d'un nouvel os à la place de l'os malade, et pour arriver à ce résultat, ils commençaient par enlever le nouvel os déjà formé! Une opération de ce genre n'eslclle pas illogique et contraire à .lous les enseignements de l'expérience ?

Dans les cas de réussite des résections sous-périostées, on avait affaire à des nécroses, et on enlevait en même temps le séquestre et l'os périphérique en voie de régénération. L'explication et l'excuse de semblables tentatives reposent sur des erreurs de diagnostic, car la véritable indicalion consistait à extraire les os malades ou frappés de mort et à ménager avec le plus grand soin l'os nouveau.

Il est sans doute permis de se tromper dans la poursuite de la vérité, mais aujourd'hui que les faits ont été mieux étudiés et sont mieux connus, les résections sous-périostées n'ont plus de raison d'être et nous semblent devoir être constamment remplacées par l'évidemont. Celle dernière méthode, dont les bases, l'évolution et l'enchaînemenl se rattachent aux plus anciens et aux meilleurs principes de l'art, n'est en réalité qu'une résection .sous-périoslée médiate, et elle- a pour avantages :

1° La conservation du périoste, principal agent de la régénération des os, auquel on ne touche pas et qu'on laisse moulé et intact sur la couche osseuse subjacenle.

2° L'intégrité des nouvelles couches d'os périphériques, capables, comme nous l'avons démontré, de fournir d'actifs éléments au travail d'ossification intérieur ou intra-osseux.

3" La forme des parties n'est pas altérée , et les cellules osseuses se multiplient dans un véritable moule , qui assure les dimensions et la régularité de l'os rèproduit.

A° Les attaches musculaires , ligamenteuses et aponévroliques, sont ménagées.

5« Les extrémités articulaires sont également évidées sans danger, et l'opération, considérée dans son cnsembie, est assez simple, el exempte en général de graves accidents.

Si nous examinons, d'un autre côté, les résections sous-périostées que l'on pourrait appeler immédiates ou complètes, nous leur reprochons des- inconvénients trop sérieux pour ne pas les rejeter et en proscrire l'usage.

1" On dénude, on blesse cl on altère [ilus ou moins profondément le périoste, quand il est possible do le conserver, et on le place dans

J58 cuAriTiiE 111.

des conditions de régénération très-affaiblies et parfois nulles on excessivement retardées, si la suppuration n'est pas prévenue.

2" On enlève sans motifs et illogiquement des os sains.

3" On s'expose fatalement, au bras et à la cuisse, à des raccourcissements, que nous pouvons affirmer devoir être Irès-considérablcs

dans l'immense majorité des cas.

4» Les os reproduits sont petits, irréguliers et difformes.

5" En définitive, on obtient mal ou l'on n'obtient pas les résultats qu'offre, avec des chances infiniment supérieures, la méthode de l'évidemenl, surtout si l'on ajoute à ses procédés les résections longitudinales, qui sont appelées à modifier profondément la pratique de l'art dans le traitement des lésions diaphysaires des os et à conduire à des ressources inespérées.

Nous n'insisterons pas plus longuement sur la démonstration de ces vérités , qui nous semblent dès aujourd'hui sanctionnées par l'expérience, et qui ne rencontreront bientôt plus ds contradicteurs. Des faits aussi probants que celui de M. le professeur Desgranges contribueront à rallier toutes les convictions, et nous sommes heureux de saisir cette occasion de le remercier de son habile et brillant concours.

Obs. V. Carie élemluc du tibia sans néci'osc; fistules nmltiples et suppuration abondante ; imminefice et nécessité de l'amputation ; évdement; guérison ; par M. le professeur Herrgott.

Le nommé Beckmann, cultivateur, né à Gunstett, âgé de cinquante ans, entra à la clinique le 26 octobre 1865 et fut placé au n» 10, dans le service de M. Herrgott.

Au mois d'avril dernier, douleurs vagues et intermittentes dans la jambe droite, puis gêne dans la marche , qui devient de plus en plus pénible et douloureuse.

Quelque temps après, gondemenl du tiers moyen de la jambe, avec localisation de la douleur en ce point. 11 fut alors atteint d'une maladie qu'on caractérisa du nom de fièvre typhoïde , et qui dura quelques semaines; pendant la convalescence, le gonllement prit une nouvelle recrudescence , la rougeur devint plus intense et les douleurs plus continues.

Une première incision fut faite sans résultat; cinq ou six autres, pratiquées à différentes reprises, donnèrent issue à une quantité notable d'un pus mêlé d'un sang noirâtre. Ces ouvertures ne purent se cicatriser, et le malade se décida à entrer à l'hôpital le 26 octobre

Conslitulion moyenne, tempérament lymphatique, absence de pan-

DE L'ÉVlDiîMliNT SOlS-PElllOSTE DJÎS OS. 159

ilicule graisseuse , aucune trace de scrofules ni d'affections osseuses anciennes en d'autres points que le tibia droit. Pas d'antécédents syphilitiques. Sur la face interne de la jambe droite se trouvent trois ulcères, dont le plus inférieur est situé à quatre travers de doigt audessus de l'articulation tibio-tarsieni^, et d'un diamètre d'environ 0'",05 à 0"',06. L'autre , placé à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur de la jambe, est moins étendu que le précédent. Il en est de même du troisième.

Ces ulcères sont ainsi disposés qu'ils occupent seulement les deux tiers inférieurs du membre, mais ne dépassent pas, à la partie externe, le niveau de la crête du tibia.

Les bords sont irréguliers, mais peu élevés au-dessus du fond de l'ulcère , dont la surface est mamelonnée et recouverte de bourgeons charnus vasculaires, d'où s'écoule un pus séro-sanguinolent trèsabondant.

De semblables ulcères sont rarement primitifs; ils peuvent tenir à des varices; mais le malade n'en présente aucun indice; une lésion osseuse est plus probable. A la palpation , la crête du tibia paraît assez normale ; mais la face interne, très-irrégulière , est de plus très-douloureuse à la pression.

En explorant les ulcères avec un stylet, on tombe facilement dans des trajets fistuleux qui conduisent dans un tissu friable, et on obtient facilement la sensation de petites parcelles osseuses se brisant sous le stylet.

Le diagnostic, ostéite avec carie, étant posé et l'amputation semblant la dernière ressource, M. Herrgott proposa l'évidement.

Le 31 octobre, le malade étant endormi, on fait une incision longitudmale passant sur le milieu des ulcères, et à ses deux extrémités on fait deux incisions perpendiculaires en T. On a ainsi une incision en H d'environ 0'n,25 de longueur.

11 s'écoule une assez grande quantité de sang; les deux lambeaux sont dissèques et l'os malade est mis à nu. On peut alors vérifier de plus près la sensation donnée par le stylet. Le tibia se trouve malade dans la moitié environ de sa longueur.

M. Herrgott enlève soigneusement toutes les parties affectées, en se servant d abord de la gouge et du maillet, puis des rugines, après avoir pénètre dans le canal médullaire, qui est ouvert sur une ongueur de Qn^S a O-» 20. La rugination ne fut suspendue que lorsqu on fut arrive sur du tissu sain , de couleur rosée , ne donnant plus au toucher aucun indice de carie.

conI'tPr°rl",''.^T''''''' '''''^"''"^ ^ l'opération, et ils purent evées i T r «^^'^"^ parfaitement en-

levées, ainsi que l'indiquaient les copeaux blancs obtenus en dernier

160 ciuriTiiii 111.

lieu. Aussi ne jugca-l-ou pas nécessaire de caulériser les portions reslanles.

, L'opération lut un instant suspendue par un écoulement de sang assez abondant, que l'on parvint à arrêter à l'aide de la conii)ressiou de l'artère crurale et d'application d'eau de Paghari.

Cet écoulement devint moins abondant dès que l'on arriva au tissu sain. Le pansement se fit avec des boulettes de charpie placées dans la solution de continuité, et une légère compression lut établie a

l'aide d'une bande. .

Le novembre, les pièces du pansement sont teintes de trop peu

de sang pour être enlevées. , , , ■ , , .

Le 2 , levée de l'appareil ; légère tumélaction de la plaie , dont le

l'ond paraît en bon état.

Le 3 la suppuration commence à s'établir ; aucun accident.

Le A les bords de la plaie se rapprochent; l'aspect en est Irès- - satisfaisant; le malade ne souffre nullement. Le pied se meut facilement sur la jambe.

Le 5 , suppuration assez abondante.

Le 6 les bourgeons qui se forment au fond de la plaie saignent lacilemènt lorsqu'on les touche ; on continue à faire le pansement avec des boulettes de charpie imprégnées d'onguent digestif.

Le 10 rien de nouveau dans l'état du malade. La plaie continue louiours'à se remplir vers la profondeur; mais les bords présenlcnt encore l'aspect ulcéreux et grisâtre qu'ils avaient avant l'opération.

Le 12 la suppuration se fait avec abondance ; les bourgeons preii- Mcnt un nouvel accroissement et donnent à la plaie un aspect rose irès-satisfaisant; un seul point situé à la partie inférieure permet encore d'arriver aux surfaces osseuses.

Le 15, commencement de cicatrisation très-apparent vers les parlies inférieures et supérieures de la plaie. Le malade, assure de sa ^uérison , dont les progrès sont rapides , sort de l'hôpital le 2U.

Le 30 janvier, il va bien; la plaie est complètement cicatrisée , et il commence îi marcher sans aucune douleur. L'os est solide, épais, régulier, et la cicaUiice lisse et adhérente.

Rétleiwn. Cette observation devidement sous-périosté du tibia est avec celle de M. le professeur agrégé Bœckel une des plus remarquables que nous possédions. La jambe Crappée de carie dans une étendue de 0'",25 de la longueur du tibia, couverte d'ulcères et de fistules donnant une abondanle suppuration chez uu homme de cinquante ans , aurait dù être sacriliée, si levidement n'avait pas olïert la

DE L'ÉVIDUiVlliNT SOLS-l'IÎUIOSTIi DES OS. 161

possibilité de la conserver. Cette opération arrêta tous les accidents et l'os se reproduisit facilement, et dans un temps relativement très-court.

Aola. M. le professeur Herrgott nous a informé qu'à la date du 23 avril 1866, son malade (Beckmann) travaillait aux champs et restait parfaitement guéri.

Obs. VI. Osléile tuberculeuse de l'olécrâne; pronostic des plus (jraves pour la conservation du membre; évidement ; guérison. Observation inédile de M. le docteur Marmy, médecin principal des hôpitaux de Lyon.

Pierre-François Léoulé, soldat au 65^ de ligne, âgé de vingt-deux ans, né dans le déparlement de la Vendée, entre à l'hôpital militaire des Colinetles à Lyon, le 26 mars 1862, présentant uti abcès au coude droit. Tumélarlio-n du cubitus dans son tiers supérieur. Constitution faible. État scrofuleux. Quelques cicalrices d'abcès froids au cou.

Traitement général : Alimentation substantielle, sirop d'iodure de l'er, vin de quinquina.

Le 8 avril, ouverture de l'abcès au moyen du caustique de Vienne. L'eschare se détache vers le 25. et permet d'apercevoir une cavité creusée dans l'os, du volume d'un œuf d'e pigeon. Toutes les parois de cette cavité sont formées par du tissu osseux carié.

Pansemènts avec des bourdonnels de charpie enduits de styrax.

Le pus contenu dans l'abcès est séreux et offre des matières granuleuses semblables à du tubercule ramolli.

Le tissu osseux crépite sous le doigt et s'écrase avec facilité.

Nous espérions, sous l'innuence de l'excitation produite par les pansements , obtenir l'élimination des parties altérées. Il n'en fut pas ainsi. Les tissus restèrent fongueux et l'aspect du fond de la plaie ne fut pas modifié.

Dans cette grave situation et pour éviter les progrès de l'affection et la perte consécutive du membre, nous nous décidâmes, au commencement de juin , à évider complètement l'olécrâne avec la gouge. Tout le tissu osseux aréolaire fut enlevé en dépassant en bas les limites du mal.

L'opération n'a entraîné aucun accident. La cicatrisation s'est faite ensuite très-régulièrement et a été seulement entravée quelques jours l'ar un érysipèle compliqué d'embarras gastrique.

Au mois d'août, une cicatrice profonde, adhérente et solide, s'était loniicc. Les niouveuicnls de l'articulation étaient ù peu près intacts,

162 CHAPITRE m.

el la laible gèiic qu'ils présenlôrenl pendaiil quelque temps teiiail à rimmobililé à laquelle nous avions été oblige de condamner l'arliculalion huméro-cubitale durant le traitement.

Le 14 décembre , nous revîmes le malade, dont le coude était resté parfaitement guéri.

Obs. VII. Arthrite du coude gauche. Fractures traumaliqucs hitrnartkidaires. Accidents graves. Snppuration. Carie. Résection de la Iroklée humérale. Évidement de l'extrémité inférieure de l'humérus; plus lard arthrite scapulo-humérale ; épanchement pleurélique. Mort.

A. Mantzer, d'Appenzell (Suisse), âgé de trente et un ans, fut reçu à la clinique le 12 février 1858. Ce malade, d'une conslituliou moyenne, avait fait une chute un an auparavant sur le coude gauche, et avait continué à travailler, quoique les mouvements d'extension forcée de l'avant-bras sur le bras fussent gênés et douloureux.

Le 8 février, Mantzer ayant glissé de son lit pendant la nuit avait cherché à se retenir de la main gauche, et avait senti un craquement dans le coude du même côté. Il se mit néanmoins au travail dés le malin; mais l'enllure du membre el la douleur augmenlaul, il fut conduit quelques jours plus lard , de la ferme où il travaillait dans le voisinage de Slrasbgurg, à notre clinique. ....

Une arthrite aiguë succédant à une arthrite chronique était évidente; on constata qu'il n'existait ni luxation ni déplacements osseux.

La Uimélaclion augmenta, des abcès s'ouvrirent, des portions de riuunérus furent senties à nu au fond des plaies. Le malade réclamait la désarticulation du bras dont l'endolorissemenl s'étendait a répaule, et il assurait que c'était le seul moyen de le sauver.

Cependant la partie supérieure du membre et l'épaule n'avaicnt pas changé de couleur ni de volume, et l'on ne pouvait s'arrêter un instant à l'idée d'une pareille opération. Nous nous décidâmes, le G mars 1858, à pratiquer la résection du coude avec l'aide de nos confrères Hcrrgolt, Bœckcl , Coignard , Colonna etc.

Une première incision longitudinale passant sur le sommet de 1 oiecrâne et coupée à angle droit par une deuxième incision parlait du milieu de la première, au milieu de l'interligne articulaire, el s étendait transversalement un peu au delà de l'épitrokléc. L'olécrâne abattu d'un coup de scie, je délachai, avec une scie a chaîne la trockiée humérale, dont le milieu était fracturé de haut en bas sans rupture complète du cartilage. Le tissu osseux est hyperhémié el ramolli ; un noyau osseux, comprenant sur une de ses laces luic portion du cartilage, Hotte librement dans la jointure remplie de pus et offre encore la facette de jonction par laquelle il tenait pri-

DE LEVIDKMIÎNT SOUS-rÉUIOSTIÎ DIÎS OS. 163

niilivcmeiil au reste de l'os. Nous évidons la partie postérieure de l'humérus, dont le tissu aréolairc est infiltré de pus, et nous enlevons presque entièrement l'épitroldée et l'épicondyle. Les parties molles de la lace antérieure du mcmhre sont complètement ménagées.

Peu de réaction ; aucun accident; pansements simples.

Le 9 avril 1858, le malade va très-bien, et tout fait espérer une heureuse gnérison. Nous eussions été obligé de sacrifier une plus grande étendue de l'humérus, si nous n'en avions pas opéré l'évidement, qui nous a permis de ne pas toucher au périoste de la circonférence antérieure de l'os; comme conséquences, moins de délabrements articulaires, plaie plus étroite, rapports des parties molles mieux conservés et moins de diminution de la longueur du membre.

Tels étaient les détails que nous exposions dans une communicationà l'Académie des sciences du 12 avril 1858. Dans une nouvelle communication à l'Académie des sciences du l'^'' mars 1859, nous complétions l'observation.

L'espoir de la guérison ne s'était pas réalisé, et Mantzer avait succombé, le 17 juin de la même année , aux suites d'une ostéite avec nécrose de la tète de l'humérus, suppuration de la cavité scapulo-humérale et double épanchement pleurétique , accidents dépendants du traumatisme primitif et peut-être de la.conslitution infectieuse de nos salles, mais en aucune façon de l'évidement, resté manifestement étranger à de si graves complications.

Obs. VllL Ënchondrôme de la première phalange de l'indicateur gauche. Evidement comme moyen de prévenir l'amputation. Gîtérison. Observation recueillie par M. Schlaefllein, interne.

Sébastien Gttmann , de Zimmerbach , près Colmar, fut reçu à la clinique le 8 décembre 1859. Ce malade, de constitution moyenne est âgé de dix-neuf ans et jouit d'une bonne santé habituelle. A la suite d'un coup sur la première phalange de l'indicateur gauche reçu sept ou huit ans auparavant, ce segment du doigt devint le sié'^c d une tumeur longtemps stationnaire, qui s'était beaucoup accrue depuis dix-huii mois, sans dépasser encore le volume d'une petite noix telle tumeur, légèrement bosselée ou mamelonnée, est indolore depressible sans nuctualion, élastique, et occupe tout le ccMé externe (le |a phalange jusqu'aux articulations. La forme est celle d'un ovoïde "Tcgulier, dont le plus grand diamètre répond au milieu et la moindre épaisseur aux extrémités de la phalange, dont les faœs an-

\o noZ ' r^t'f '"''"^'^ '^'^^^ Les mou-

vements de la phalange et de la phalangine sont peu gênes, et tout le

16/| ciivmiiE m.

doigl paraît incurve en dehors, ce qui dépend de la disposition de la tumeur.

M. le professeur Sédillol, se fondant sur les caractères syinptoniatiques, diagnostique un encliondrômc, et passe en revue les moyens de traitement auxquels on pourrait avoir recours. Les résolutifs et les fondants seraient impuissants; la vésication et des cautérisations superlicielles aggraveraient le mal ; des cautérisations profondes exigeraient une cure fort longue et seraient d'un emploi difficile et par conséquent dangereux ; amputer le doigt tout entier dans l'articulation métacarpienne entraînerait la perte de la phalangine et de la phalangette, que l'on doit chercher à conserver; la résection totale de la phalange serait beaucoup mieux indiquée, et en ménageant avec soin les tendons extenseurs et fléchisseurs, et évitant de les dénuder, on aurait quelque chance devoir l'extrémité de la phalangine ramenée au contact de la tète du métacarpien ; mais cette opération , très-précieuse au pouce , n'aurait pas les mêmes avantages îi l'indicateur, dont les segments resteraient faibles, trop courts et difl'ormcs ; réséquer la piuilange avec conservation du périoste serait une de ces tentatives irrationnelles plus propres à montrer l'irréllexion et l'ignorance du chirurgien que l'étendue des ressources de l'art.

Le seul moyen réellement utUe et applicable était révidemcnt , qui fut pratiqué le 13 décembre en présence des médecins et des élèves réunis à la clinique. Une incision longitudinale , coupée à angle droit par deux petites incisions perpendiculaires aux extrémités, permit de former deux lambeaux périostés tégumentaires , qui furent renverses de chaque côté. L'os fut cxcavé avec un fort scalpel, et réduit à une sorte de coque à l'aide d'une petite rugine. Les articulations lurent ménagées et restèrent intactes. On n'aperçut pas les tendons , dont l'écai'tement fut opéré par des spatules. Les portions enlevées de la phalange étaient assez dures extérieurement, d'une moindre consistance à l'intérieur, où existait une masse molle et comme graisseuse. M. Morel, professeur agrégé chargé du service des autopsies, confirma le diagnostic, et eut la complaisance de remettre à M. Sédillot un dessin caractéristique des éléments cartilagineux trouvés dans la tumeur.

Un écoulement de sang assez abondant eut lieu à la surface de l'os évidé et fut suspendu par le tamponnement de la plaie. Pansement simple ; position élevée de la main ; gonfiement les premiers jours ; légère inllammation érysipélateuse et commencement d'angioleucite , aiTêlée par la cautérisation ponctuée ; aucun accident à partir de ce moment. La plaie osseuse se remplit avec une grande rapidité do bourgeons charnus mous et irritables, dont le contact était douloureux. M Sédillot y porte le fer rouge pour prévenir toute crainte de récidive et plus lard il engage le crayon de nitrate d'argent au fond de

mi l.'lîVIDKMENT SOIIS-PKRIOSTIC DES OS. 10,1

l'excavalion osseuse dans le niômo but. Qiiolf|iios Ijoiirgooiis clinniiis excisés el examinés au microscope u'oll'reiil (pie les élémenls lialjiluels d'une plaie en vpie de consolidation.

La solution de conlinuité se rétrécit, et ne présente plus bientôt qu'une fente linéaire, dont la guérison était achevée à la fin du mois. La phalange est resiée un peu plus grosse qu'à l'élat normal , facilement mobile, indolore , et le malade quitte l'hôpital, se servant trèslibrement de sa main , qu'on lui recommande de ménager pendant quelque temps.

0ns. IX. Coxalgie droite datant de quatre ans. Luxation spontanée du fémur avec carie , abcès et ti'ajets fistulenx multipliés depuis vingl-six mois ; résection de l'extrémité supérieure du fémur, au niveau du petit troclianter, par dissection et conservation du périoste ; évidement de la diaphyse osseuse dans l'étendue de près de 0"\iO ; aucun accident primitif. Mort dix mois plus tard de suppuration intra-pelvienne.

Wilhelm Perrin, âgé de trente et un ans, soldat au ¥ bataillon de chaleurs à pied, fut atteint en Afrique (1854) d'un commencement de coxalgie droite, dont il attribua la cause à des refroidissements de bivouac.

. Ce militaire, d'une constitution moyenne, fut obligé d'entrer plusieurs fois dans les hôpitaux, par suite de rechutes et d'aggravations successives de son affection. Des abcès et des trajets fistuleux se formèrent dans toule la moitié supérieure du membre, la cuisse se luxa, et depuis vingt-six mois Perrin , traité à l'hôpital militaire de Strasbourg, n'avait plus quitté le lit. Le raccourcissement du membre était de cinq travers de doigt. Révulsifs, vésicatoires, cautères, moxas, injections iodées, iodure de potassium, restèrent sans succès. Le malade semblait dans une position désespérée, s'affaiblissant chaque jour par l'abondance de la suppuration, l'insomnie, l'innapélence, lorsque je me décidai, comme dernière chance de salut, à lui pratiquer l'ablation et l'évidement des parties cariées et ramollies du fémur. Perrin accueillit celte opération avec empressement, et nous y procédâmes, le 18 mars 1858, en présence de MM. les médecins principaux Leuret et Haspel, de MM. les autres médecins de la garnison, de MM.Aronssohn , Herrgott, Morel, Bœckel , professeurs agrégés de la Faculté, et de quelques autres confrères.

Une première incision de 0"',2G de longueur, dépassant-en haut la saillie du grand trochanter, fut dirigée en avant et un peu en dedans de cette apophyse , et fut terminée dans l'épaisseur du muscle vaste externe. Deux autres incisions perpendiculaires tombèrent sur les extrémités de la première et servirent à former deux lambeaux, qui

ch.vimthe III.

rurenl renversés l'un en avant el l'aulrc en arrière. Les allaches miiaculaires, si nombreuses cl si épaisses , du grand Iroclianler el de la porlion allenanle du fémur furenl ainsi ménagées el le périoste incisé dans loule l'étendue de la plaie.

La tète du fémur était atrophiée et à nu. Le périoste Irochantérien épaissi, induré et peu adhérent; je le détachai facilement avec le manche d'un scalpel et une rugine. Je coupai le fémur, tuméfié et devenu assez friable, au-dessous du grand irochanler, en me servant d'un ciseau el d'un maillet. De nombreuses el larges esquilles furent détachées ; le périoste de la diaphyse fémorale fui renversé à droite et à gauche, el l'évidemenl osseux poursuivi jusqu'à l'extrémité inférieure de la plaie.

L'os était hypertrophié, très-vasculaire , percé d'ouvertures fisluleuses larges el multiples, mais était resté dur el résistant dans les portions intermédiaires. Le canal médullaire était élargi , olïrail moins de consistance qu'à l'étal normal et était rempli de graisse, de végélalions fongueuses el de pus.

Aucune artère ne fut liée. La compression digitale suffit contre les volumineuses arlérioles répandues à la surface et dans l'épaisseur du périoste , et de larges plaques d'agaric appliquées et maintenues sur la plaie prévinrent une trop grande perle de sang par les capillaires.

La cavité colyloïde était dénudée, sans traces de cartilage, el réduite à une surface inégale el peu profonde ; je la ruginai avec soin, el la plaie fut pansée avec un linge fenêtre, dans lequel j'engageai fortement de gros tampons de charpie pour en écarter les bords.

Peu de réaction \ aucun accident ; la suppuration est Irès-abondanlo cl on fait les pansements en plaçant le malade sur le bord de son lit pour que les chairs s'enlr'ouvrenl spontanément et sans douleur. Des injections aromatiques tièdes entraînent le pus. Les surfaces iraumatiques, qui présentent 0'»,2G de hauteur sur 0'",13 de largeur el 0'",24 de profondeur au niveau de la cavité colyloïde, prennent rapidement un très-bon aspecl. Le malade ne soufre plus, reprend de Tappélil et du sommeil , et se trouve au bout de trois semaines dans les conditions les plus favorables.

Nous nous occupâmes avec M. le docteur Leuret, médecin principal, qui présidait aux pansements el au traitement journalier du malade, (les moyens de ramener le membre blessé à une direction convenable et à une complète immobilité pour faciliter la régénération osseuse. Nous comptions avoir recours à un système d'attelles appropriées, el les suites de l'opération devaient être, au point de vue de la reconstitution du fémur, d'un grand inlérèl.- Tels étaient les termes d'une première communication à l'Académie des sciences, à la dnie du 42 avril 1858.

Dlî l 'iîVlDEMKNT SOlJS-PlîRIOSTlî DES OS. 167

Nous eûmes l'hoiuieur de compléter celle observation, en préscnlant à l'Académie lies sciences, en 1859, les dessins originaux des ligures que j'ai jointes à ce travail.

Le malade a succombé dix mois plus lard (lanvier 1859), après avoir donné de grandes espérances de guérison. La plaie extérieure était enliéroment fermée, à l'exception de quelques trajets fisluleux entretenus par une carie du bassin. Le fonds de la cavité cotyloïde, aminci et détruit par les progrès de l'inflammation , avait déterminé une suppuration inlra-pelvienne fort considérable, une péritonite partielle consécutive el un épanchement de pus dans le petit bassin. Le malade, dont la constitution était épuisée par l'ancienneté et la gravité de son affection , avait été enlevé rapidement par ces dernières et terribles complications.

La régénération osseuse avait eu lieu très-régulièrement pendant les dix mois écoulés depuis l'opération , et l'évidemenl était manifestement resté étranger aux accidents et eût amené la guérison du malade sans la carie pelvienne.

L'examen du membre, fait avec le plus grand soin par M. le docteur Morel , professeur agrégé de la faculté, chargé du service des aulopsies, el par nous, fournil la rare occasion de comparer les effets de la régénération des os à la suite des opérations si différentes des résections sous-périoslées el de l'évidement.

Là où la lête du fémur et le grand trochanter (v/)y. 1 , fig. 1) avaient été enlevés .en conservant la capsule articulaire et le périoste d'enveloppe , aucun travail de régénération osseuse n'avait eu lieu. On remarquait seulement une masse compacte arrondie, située au-dessus de l'extrémité delà diaphyse fémorale, el présentant r i» quelques parcelles et un fragment plus gros du grand trochanter (voy. 2, fig. 1), auquel adhéraient les attaches de l'obturateur externe ; 2° des insertions musculaires en voie de dégénérescence graisseuse.

L'extrémité évidée du fémur offrait, au contraire, la preuve d'une régénération très-active, mais très-différente, selon qu'on l'étudiail à l'extérieur ou à l'intérieur de l'os ; à l'extérieur et particulièrement en arrière de l'extrémité de la diaphyse fémorale, le périoste avait donné naissance à de véritables stalactites osseuses, qui s'élevaient assez haut et envoyaient des prolongements irréguliers en divers sens , sous forme de pointes et d'aspérités.

Ces saillies se continuaient directement avec des couches osseuses (voy. 8, 8, fig. 1) déposées à la surface de la diaphyse (voy. 9, fig. 1), déposées sous le périoste, qui était considérablement épaissi el ramolli et presque gélatiniforme dans ses couches les plus profondes, que l'on pouvait dire en voie de transformation.

■ Les sinlacliles élaieiil, comme on le voit, le prodnil du périosie resté adhéreiilà l'os et n'avaient rien de commun avec le périoste détaché du grand trochanter, celle membrane n'ayant été le siège d'aucun Iravail d'ossification.

Le fémur fendu par une coupe longitudinale ne présentait plus de traces de la cavilé de l'évidement. La portion excavée de l'os étail remplie de dehors en dedans par une couche osseuse de nouvelle formation (voy. 3, 3, fig. i) de On\009 maximum d'épaisseur, aussi régulière du côté de l'os ancien (voy. 11, fig. 1) qu'à l'intérieuv, où existait un dépôt gélatinifornie (voy. 4, fig. 1) sillonné de nombreux capillaires, et parsemé d'une foule de noyaux osseux (voy. 5, 6 , fig. 1), séparés les uns des autres et variant entre le volume d'un grain de millet et celui d'un petit pois.

Au-dessous de l'évidement le canal médullaire était occupé par une moelle rouge (voy. 12 , fig. 1), dont les caractères normaux devenaient d'autant plus évidents qu'on se rapprochait davantage des condyles du fémur.

L'inspection microscopique confirma les travaux de M. le professeur agrégé Morel sur le développement des os , et fit voir ks métamorphoses de la cellule fibro-plaslique ou plasniatique en cellules osseuses,, sans intervention d'une membrane médullaire ou d'un fibro-cartilage intermédiaire, dont l'existence ne paraît pas démontrée.

Le périoste, séparé Ju fémur et renversé de chaque côté dans les lambeaux musculo-légnmentaires , s'y était uni et comme perdu sans avoir donné lieu à aucun travail d^ossification.

Obs. X. Ostéite avec fistules et hupérostose entretenue depuis dix-neuf a7is pai' un séquestre de la moitié inférieure de la cuisse; suppumlion de l'arlicuktion du genou, avec plaie fîstuleuse , communiquant lar-. qemeni à l'extérieur ; érosion de la rotule et des condyles du fémur.

Le malade, âgé de trente-neuf ans , a été envoyé à la clinique pour y subir l'amputation de la cuisse. Évidement le 6 février 1858 et extraction d'un séquestre. La plaie de l'os a 0'",2-2 de longueur. Pas d'accidents primitifs; plus tard, érysipèle gangréneux; mort du malade le 24 avril suivant.

L'opéré, Alexandre ITeymann, se levait et marchait avec des béquilles quinze jours après l'évidement; la fistule du genou est déjà fermée. Tels sont les termes d'une communication que j'ai eu l'honneur de faire à l'Académie des sciences le l^-'mars 1858. La guérison du malade paraissait assurée, et nous avions môme cessé de nous en occuper d'une manière spéciale, le voyant reprendre de l'embonpoint et se promener dans les cours, lorsque, vers la fin de ce mois et sous

OK I.'|':VIDIÎM1ÎNT SOIÎS-PKRTOSTÉ T^RS os. 1 (i9

rinlluencc (rune sorled'inloxication ôpidéiiliqiio, provcnanl soil de nos salifts, soit de celles du service d'accouchement, nous eûmes tout à coup un grand nombre de malades frappés d'infections purulentes et d'érysipôles. Notre opéré fut victime de celle dernière affection. Toute la surface du corps fut successivement envahie; la peau du scrotum, complètement gangréiiée, laissa les glandes séminales à nu; de vastes abcès se formèrent aux bras et aux membres inférieurs, et le malade succomba à ces accidents, le 24 avril suivant, dans le service de M. le professeur agrégé Ileld , où je l'avais fait transporter en quittant la clinique , le 1"' avril.

L'examen cadavérique , fait avec beaucoup de soin par M. le professeur agrégé Morel, montra le fémur en voie de réparation régulière, ce qui, dans de pareils cas, n'offre rien de particulier ni de nouveau.

Le périoste , détaché de la surface de l'os et formant la couche la plus profonde des lambeaux tégumentaires, n'avait été le siège d'aucun travail d'ossification.

Le fait le plus curieux et le plus rare de cette observation fut la parfaite indolence de la perforation du genou. Les injections pratiquées par la plaie de la cuisse, ou par celle qui siégeait en dehors du ligament rotulien, ressortaient librement par l'ouverture opposée, èt les sondes et le doigt pénétraient dans la jointure et permettaient d'y reconnaître l'érosion de la face postérieure de la rotule et celle des condyles du fémur, comme je le fis constater à plusieurs confrères, et particulièrement à M. Bœckel , professeur agrégé de la Faculté. Cependant aucune complication grave n'était survenue; le genou était resté sans tuméfaction et sans douleur, les mouvements n'y étaient pas complètement abolis, et les cartilages n'étaient détruits que dans les points correspondants de la rotule et du fémur. Nous avons insisté plusieurs fois dans nos cliniques sur les caractères exceptionnels d'une pareille lésion , dont nous n'avions jamais rencontré d'exemple. H

Ors. XL Ostéite, nécrose et carie de Vextrémité inférieure du fémur droit. Extraction d'un volumineux séquestre. Evidement osseux; aucun accident. (Communication du '12 avril 1859 à l'Académie des sciences.)

■loseph Schwarlz, d'Ebcrsheim, âgé de vingt-sept ans, me fut adressé à la clinique, le 18 mars 1858, par M. le baron Tavernier, médecin à Schlestadt. Le malade, d'une constitution faible et appauvrie, avait depuis onze ans l'extrémité inférieure du fémur droit tuméfiée et douloureuse. De nombreux abcès s'étaient ouverts aux faces

470 CII.VPITRR Ht.

interne et externe de la cuisse, et rextrémilé d'un séquestre traversait la peau dans ce sens, à 0"\10 environ au-dessus du genou, el s'y trouvait complètement immobilisée. L'extraction en fut faite avec évidemcnl , le 20 mars 1858, en présence de MM. llerrgolt, Bœckel, Coignard , Colonna , Leroux et de quelques autres confrères. Le séquestre s'étendait en arrière du membre jusqu'auprès des condyles, où il offrait beaucoup d'épaisseur et de largeur. 11 dut être dégagé par «ne mcision convertie en double lambeau , el ensuite extrait. La cavité femor^ile fut ouverte , évidée et débarrassée d'un second séquestre , comparativement très-petit (0'",02 de longueur). Pansement simple, peu de réaction, aucun accident. Le malade va très-bien (9 avril 18a8), et sa plaie marche franchement vers la guérison.

Ce malade quitta en effet l'hôpital quelques mois plus tard , et M. le docteur Tavernier nous écrivit, le 17 octobre 1858, la lettre suivante : «Le sieur Joseph Schwartz , que vous avez opéré par évi- « dément, sort i\ l'instant de mon cabinet. J'ai constaté sa guorison «complète. Il ne lui reste plus qu'une cicatrice profonde ol adhe- « rente à la partie externe de la cuisse. Son état général est tres-sa- «lisfaisant et la solidité de son membre est telle qu'il a pu porter des « sacs de grains sur ses épaules. Le sieur Schwartz m'a charge de «vous e.Mn-imer sa reconnaissance pour les excellents soins que «vous avez bien voulu lui prodiguer et dont il se souviendra .toute «sa vie.»

0ns Xll. Hypcroslose suppurée de tout le tibia ; nombreuses fistules commnuiiiumit avec le canal médullaire; amputation de la cuisse proposée comme dernière ressource ; évidement; (luérison.

Hovillers, de Bischlieim, âgé de quatorze ans, fut reçu à la clinique le 16 octobre 1855, pour y subir l'amputation de la cuisse, déclarée indisnensable. Ce jeune homme soulVrait depuis trois ans d'une grave a4ction de la jambe, survenue sans causes connues. Le mémbro, très-gonllé et douloureux, était percé d'ouvertures hstuleuses donnant issue à une suppuration fétide, et conduisant a la surface el à l'intérieur du tibia, sans qu'on pût néanmoins constater la présence d'aucun séquestre. Le tissu osseux était dur, rugueux, résistant à la pénétration du stylet, à l'exception des deux extrémités spongieuses de l'os, que l'instrumeut traversait sans peine.

Des végétations fongueuses occupaient les trajets iisluleux et saionaient au moindre contact. L'os semblait avoir plus que double de volume , était inégal et comme bosselé, et les souffrances causées par les nouveaux abcès qui se succédaient, l'abondance de la suppuration H l'immobilité à laquelle le malade était condamné , ayant lait juger

DE l/lîVIDEMENT SOlIS-PliUrOSTi': DES OS. 171

l'a m pu la lion do la cuisse nécessaire, Hovillers avait élô envoyé à la clinique pour la subir.

Depuis longtemps déjà j'avais Irailé des cas de ce genre par l'évidemenl- le lianger était moindre, la conservation du membre assuré; je résolus d'avoir encore recours à cette méthode.

Je m'expliquais la succession des accidents par une ostéite, probablement compliquée de' séquestres lamellaires déjà résorbés. Le périoste s'était ulcéré au niveau des surfaces nécrosées; des abcès s'étaient ouverts au dehors , et de nouvelles couches osseuses avaient amené l'hypéroslose, en laissant des cloaques là où le périoste avait été détruit. Peut-être aussi qu'un travail d'absorption avait concouru à ces perforations, que compliquaient le ramollissement et l'indltration {graisseuse des deux extrémités spongieuses de l'os.

La constitution du malade affaiblie réclamait de prompts secours, et l'opération fut pratiquée le 26 décembre 1855, en présence de plusieurs de nos confrères et des élèves de la clinique.

L'action du chloroforme ayant amené la résolution musculaire, la plus complète, une longue incision fut pratiquée sur la face interne du tibia , depuis le condyle correspondant jusqu'auprès de la malléole. Deux autres incisions, perpendiculaires aux extrémités de la première, formèrent des lambeaux longitudinaux, qui furent renversés avec le périoste subjacent, et mirent à découvert le tissu osseux et quelquesunes des ouvertures dont il était percé. Le ciseau, la gouge et le maillet aidèrent à enlever une bande osseuse assez large pour permettre la libre introduction du doigt dans la cavité médullaire. Celleci était remplie de fongosilés et de saillies irrégulières , qui la cloisonnaient, particulièrement vers les condyles, où se remarquaient des excavations très-analogues à celles que laissent les dépôts tuberculeux.

Je continuai l'évidement jusqù'au moment où le tibia , réduit à une sorte de coque, offrait partout à l'intérieur des parois saines et régulières.

Le sang provenant des lambeaux avait été facilement arrêté par les doigts des aides et au moyen de morceaux d'agaric pressés contre les orifices vasculaires.

Lorsque l'opération fut terminée, le sang ne coulait plus des lambeaux, mais s'échappait encore des vaisseaux nombreux et d'un assez gros calibre de l'intérieur de l'os. On les cautérisa avec le fer rouge, ainsi que les trajets fistuleux de l'os , et l'on établit un léger tamponnement avec des boulettes de charpie imprégnées d'eau de Pagliari.

Les lambeaux rabattus vers la plaie furent soutenus par une compresse et quelques tours de bande. Le membre fut posé sur un coussin un peu élevé , et préservé de toute pression par un cerceau.

172 GHAPTTRF. lU.

L'opération avait duré près d'une heure; le malade reprit lentement connaissance ; une vive réaction se manifesta ; les douleurs, dont il avait été complètement exempt pendant l'opération , commencèrent à lui arracher des plaintes , et l'on prescrivit des fomentations froides pour les modérer.

Le traitement fut très-long et dura près de dix-huit mois. La plaie présenta à plusieurs reprises des signes d'étranglement et se couvrit de matières pultacées. Une irritabilité très-douloureuse, des ulcéralions répétées furent combattues par les émollients ou les toniques, selon le degré de l'inflammation. De petites esquilles très-minces, produites par la cautérisation , se détachèrent^ Tintérieur de l'os se combla ; la plaie se ferma par une cicatrice profonde et adhérente. La constitution s'améliora, et le malade, après avoir été employé comme inlirmier, finit par sortir de l'hôpital le 29 octobre 1857, parfaitement guéri et se servant de son membre sans douleur et sans latigue.

Nous avons revu plus tard le malade, dont la guérison ne s'était pas démentie. La cicatrice était restée large, lisse, sèche, continue de chaque côté avec les lambeaux , et le périoste conservé à la face profonde de ces derniers n'avait pas produit de traces de tissu osseux.

Obs. Xin. Hypérosiose du tiers inférieur du tihia, datant de cinq ans, compliquée de plusieurs trajets (islukux ouverts dans le canal médullaire; suppuration abondante.

Le malade, ;lgé de dix-sept ans, nommé Berras, fut opéré par évidemenl à la clinique, le 8 décembre 1857, et quitta l'hôpital après avoir recouvré les usages de son membre et une excellente santé.

L'évidement, pratiqué comme dans le cas précédent, donna lieu aux mêmes résultats. La perle de substance, beaucoup moins étendue (•l moins profonde, porta sur le tissu compact extérieur et sur les spongiosilés purulentes du canal médullaire, où n'existait aucun séquestre, mais seulement de petites masses de tissu spongieux, ù peine de la grosseur d'un pois , et dont les filaments aréolaires s'écrasaient sous les doigts sans résistance.

Le périoste, détaché du tibia et formant la face profonde des lambeaux, ne devint le siège d'aucun travail d'ossification. La plaie, pansée à plat avec des boulettes de charpie, se remplit peu à peu, de manière à combler la cavité médullaire, et se ferma par une cicatrice mince, lisse, déprimée et adhérente, d'une largeur à peu près égale à celle de la perte de substance de l'os.

A la fin du troisième mois, les fonctions du membre étaient rétablies, et le malade marchait librement; mais la cicatrice larda encore

Dlî l,'liVll)liAJIi.\T SOLS-riilUOSTIi DUS OS.* 17o

beaucoup à cleveuir complclc , et ce fut sculemeul a|)i-ès plusieurs mois que l'opéré put quitter riiôpitul tout à l'ail guéri.

Obs. XIV. Ostéite et carie de l'exiréinité inférieure du tibia gauche; sept trajets fistuleux ouverts dans le canal médullaire ; artictilalion tihio-larsienne gonflée et douloureuse; cinq mois d'invasion. Evidemenl. Guérison.

Le malade, âgé de dix-huit ans, a été envoyé à la clinique pour y subir Tamputation de la jambe; évidement le 12 janvier 1858. Sorti guéri de l'hôpital six mois plus tard.

Ce malade , employé à la manufacture de glaces de Saint-Louis , avait eu le pied et la jambe brûlés par ses vêtements , sur lesquels était tombé du verre fondu. On avait plongé les parties blessées dans de l'eau Irès-froide; de la tuméfaction, puis des abcès restés fistuleux étaient survenus, et le jeune homme insouciant, peu éclairé et n'écoutant aucun avis , avait fini par être obligé de cesser de travailler par l'impossibilité de se servir de son membre.

Le stylet, porté dans les ouvertures fistuleuses, tombait partout sur du tissu osseux friable et ramolli, sans rencontrer de séquestres, et pendant ces explorations, l'instrument confié à un élève parut avoir traversé l'articulation et avoir pénétré dans l'astragale.

L'alleclion 'nous parut assez grave pour nous faire hésiter sur le traitement à employer, et nous gardâmes le malade en observation pendant quelquesjours, -discutant et comparant les avantages et les périls de l'amputation et dej'évidement. Nous nous décidâmes cependant en faveur de cette dernière opération, après avoir constaté l'amélioration apportée à l'état du malade par le repos , la position élevée du membre, le régime et des applications locales toniques et résolutives.

L'évidemenl, pratiqué le 12 janvier 1858, n'offrit rien de particulier. L'extrémité du tibia , ramollie et infiltrée de pus , fut aisément excavée au moyen de notre gouge à main, avec la précaution de ménager les parois articulaires. Aucun vaisseau ne fut lié; l'excavation libialc fut remplie de charpie et la plaie laissée béante et pansée à plat.

Il n'y eut pas de complications. Quelques points intra-osseux furent Irappes de nécroses superficielles et peu étendues. La plaie se remplit de bourgeons charnus; les lambeaux, d'abord Irès-tuméfiés et blulards, salfaissèrent; une cicatrice jjrofonde et adhérente se forma sans traces d'ossification duo au périosie détaché par dissection et conserve, cl le malade quitta l'hôpital au bout de six mois de séjoui-. La i.laiectaillennée, la marche facile et sans douleur; nuiis l'arlicu-

l7/i ciiAPiTuii m.

lalion libio-aslragalienne ollïait encore de la raideur, cl le malade, d'après notre conseil, se servait d'un bâton pour ne pas se fatiguer.

Au mois d'août de la même année , j'ai présenté ce jeune homme à la Société de médecine de Strasbourg. 11 avait fait plusieurs licucs à pied pour venir me voir; sa plaie s'était plusieurs fois ouverte et puis refermée à la suite de la sortie de petites esquilles. Le défaut de soins, les fatigues et la misère semblaient avoir attaibli la constitution, d'ailleurs vigoureuse, de ce jeune homme, et je l'engageai a entrer à l'hôpital, au moins pour s'y reposer quelques jours; mais, après me l'avoir promis, il quitta Strasbourg et nous ne 1 avons plus revu .

Obs. XXV. Ostéite et carie du tibia (jauchc. évidemmt; par le docteur

Brun-Séchaud'.

Le nommé Guillaume Pragou , de la commune de Dourna/.ac I Haute-Vienne), âgé de dix-sept ans, d'une constitution lymphatique, parai-^sant sous l'inlluence d'une diatliése scrofuleuse, ayant pour occupation le travail des champs, supportait depuis vingt-deux mois, sans cause connue , une maladie du tibia gauche , laquelle se déclara au début par un gonnement douloureux de la partie moyenne de cet os. Huit ou dix mois après, il survint des ulcérations qui fournirent une grande quantilé de pus, puis une perte de substance cmisiderable do l'os, qui nécessita , un an plus lard , l'opération dont nous parlerons

bientôt. . ,,rvN « • .

Ce malade étant venu nous consulter ^janvier 1840) , après avoi inutilement employé des topiques et une médication interne pendant six mois, se trouvait dans l'état suivant : la crête du tibia était deiruilc, ainsi que la peau, dans une étendue de 0"',10 dans le sens loniîitudinal, et de 0'",06 dans le sons transversal. On voyait une ouverture oblongue, irrégulière, profonde , qui ne laissait aucun doute sur la destruction de la partie moyenne antérieure du Iibia.

Le malade, voyant que les diverses médications avaient échoue, se décida à se laisser opérer, le 40 janvier 1840. Voici le procède opératoire qui fut employé : une incision de 0-",22 fut pratiquée dans toute la longueur de la crête du libia; deux incisions transversales a chaque extrémité rencontrèrent la première en formant un ang e droit- ces incisions transversales s'étendaient jusqu'au tiers de la circonférence du membre ; la peau , ainsi que le périoste , fut séparée

' Kxtrail .lu coiui.lc rcmlu .le la vingl-sixiètue session du Consros scinnliliquc ,1e France, tenue à Limoges au mois de septembre 1839 (De févidemenl des os, in-8», de 15 pages. Limoges 1860),

DE r/liVIDEMlîNT S0L)S-PI£11I0STI5 DES OS.

lie l'os; deux Irails tie scie en haut et en . bas pénétrèrenl dans la moitié de l'os à peu ppès, et, avec une forte pince à mors larges, nous parvînmes ù casser plusieurs portions d'os , que nous renversâmes de dedans en dehors. L'opération terminée , il ne resta plus qu'un plancher, c'est-ù-dire la partie postérieure et externe du tibia.

Celte opération, qui est une des plus longues et des plus laborieuses que nous ayons faites, fut terminée d'une manière satisfaisante.

Dans cette opération , au lieu de nous servir de la gouge et du maillet, ainsi que le conseille M. Sédillot, nous nous sérvîmes d'une forte pince qui , en faisant l'oflice de levier, renversait chaque fois en dehors un fragment d'es dans cet évidement, qui dura à peine quelques minutes , et sans que l'ébranlement du tibia eût lieu d'une manière sensible. Le malade fut pansé, et il ne survint aucun accident sérieux à la suite de cette opération.

Trois mois après, le malade se présenta à nous avec une plaie centrale fournissant du pus d'assez bonne nature. En explorant l'inté^ rieur de cette plaie, nous eûmes la sensation d'un corps mobile; nous en fîmes l'extroclion : c'était la portijon d'os restant après l'évidement, portion d'os qui avait fini par se séparer des parties vivantes.

Cette pièce appartient à la face postérieure et latérale du tibia gauche; elle mesure 0^,W environ. Elle a été déposée au musée du Val-de-Grâce par mon ancien camarade d'études M. H. Larrey.

L'intéressant malade qui fait le sujet de cette observation s'est toujours bien porté depuis l'époque de sa guérison, et sa jambe opérée n'offre la trace d'aucune difformité , si ce n'est une légère dépression d'une étendue de 0^^,03 environ , à là partie moyenne de la crête du tibia, à l'endroit même où existait une fenêtre ou perforation profonde avant l'opération.'

Nous ne sommes pas très-convaincu de l'avantage de briser les bords de los, pour en agrandir l'ouverture , avec une forte pince faisant office de levier. Nous sommes également embarrassé de cette double assertion de, M. Brun- Séchaud, que (( cet évidement dura à peine quelques inimités, et cependant « l'opération fut une des plus longues et des plus laborieuses qu'il ait faites. »

En outre, le séquestre, dont l'extraction eut lieu trois mois plus tard, existait-il. déjà au moment de l'évidement , ou en fut-il la conséquence? .Ce serait, dans ce dernier

17G ClIU'lTllK 111.

cas , une circonstance exceptionnelle et dont aucun de nos malades n'a présenté d'exemple.

L'observation de M. Brun-Séchaud n'en est pas moins très-intéressante, puisque le membre a été sauvé et l'opère parfaitement guéri.

Obs XVI. Carie et abcès listuleux muUrples de Vcxtrémlé inférieure dû fémur droit. Évidement d'une portion de la diaphyse et des. condyles comme moyen de prévenir l'amputation de la cuisse. Gnertson.

Caroline Kauff, âgée de treize ans , élevée à l'hospice des orphelins me fui adressée à la clinique par M. le docteur \Yieger, profes- .eur'a^régé de la Faculté. Cette jeune fille, forle et grande pour son 1.0 s'élail enfoncé deux ans auparavanl une épingle dans la cuisse, cl r'os parut avoir été alleinl. Des symplômcs d'oste.le se mani csèrenl, dos ahcès furent ouverts cl reslèrenl fisluleux. Une por lou de 1 .ingle rouillée et érodée sorlii avec le pus, mais l'alTecUon conlinua l s'aggraver, el la malade présentait le long des laces exlenio 01 i. lerne de là cuisse de nombreuses fistules, qui ...mmuniqua.cnl avec la cavilé médullaire et fournissaient une abondanle snppu-

"'L'és'idemenl fut pratiqué- le 15 mars 1858, en présence do MM 1 er ot Coign rd , Colonna elc. Un seul lambeau à bord hbre no lé ieur el i exU-émités arrondies fut pratiqué sur une hauteur de 0^-1 et mil à nu la face interne de l'os, tuméfié el seme d ouvei^ur'es flstuleuses. Le tissu aréolaire était si friable que nous pûin.. oxcaver les condyles fémoraux avec une simple gouge coudée , conlu à la ma n^près avoir largement ouvert la cavité médullaire ;;:cl un ciseau et le maillet. Aucune ligature , pansement simple av des boulettes de charpie placées dans la plaie; pas de reaction, pa.

La'Sl^e, après quelques jours passés à la clinique, jclourna aux On^helin , où l'appelaient ses alTections el ses habitudes , et ou

e a corn nué à se bien porter. Telle était notre communication a ÏcXie des sciences, le 12 avril 1858, et nous la complétâmes en mars 1859 parles détails suivants:

n1 avons montré celte année (1859) à la clinique cel e jeu J.l pnrfaitemenl guérie. Je lui demandai, '^^^ "^l^^^^^^l^^ lie pouvait facilemenl ployer le genou et la.rc usage ^^^ f^ l>oui réponse el avec une naïveté, une grâce cl un clan de touthan t tiiiéité, elle se .iota à genoux el remercia l^--. ? - ^^^^ ' ,'uis elle se releva el vinl baiser la mam qui en avait ele 1 iiibliument.

DE l/lîVlDEMIÎiNT SOUS-lMÎlUOSTIÎ DES OS.

M. le docteur Wieger, dont les soins avaient produit une si heureuse cure, a bien voulu nous remettre la note suivante :

Après le retour ù l'infirmerie de la malade, le cinquième jour de son opération , la plaie, d'abord extrêmement profonde, se cicatrisa en partie successivement.

Le 5 juin, la solution de continuité présentait une fente étroite, dont les bords étaient couverts par la peau renversée en dedans de chaque côté jusqu'au fémur. Le fond de la plaie formait une rigole à bourgeons charnus peu saillants. Pansements avec le vin aromatique; trois bains sulfureux par semaine et un gramme d'iodure potassique tous les jonrs pendant deiix mois; trois cautérisations au fer rouge, chaque semaine, de deux trajets fistuleux, dont l'un siégeait près du condyle externe, l'autre 0"',20 plus haut; vingt cautérisations avaient ainsi été pratiquées. La fistule inférieure sé ferma en septembre 1858; la supérieure, en juin 1859. La cicatrice est adhérente à l'os et Irèsdéprimée. Cette jeune fille marche librement et sans boiter; sa santé est parfaite.

Obs. XVIL Exostose Uhiale datant de trente mois ; excision de la tumeur et léger évidement de ses points d'insertion; réunion immédiate de la . plus grande partie de la plaie , dont la guérison était complète le dixseptième jour. Observation de M. le professeur Sédillot, lue à la Société de médecine de Strasbourg, le 4 août 1864.

Le malade, âgé de dix-sept ans et sept mois, d'une forte constitution et d'une excellente santé antérieure, avait commencé, en janvier 1862, à ressentir de la douleur au côté interne et supérieur du tibia gauche, et avait reconnu dans cette région un gonflement très-notable.

Pendant les huit mois suivants, ce gonflement augmenta rapidement, devint mieux circonscrit, et se dessina sous la forme d'une tumeur osseuse dure et immobile, du volume d'une noix.

Depuis ce moment, les progrès de l'exostose furent très-lents. Les douleurs, d'abord assez vives, se calmèrent; le malade pouvait marcher, mais au bout de peu de temps il éprouvait de la fatigue et souffrait assez pour être obligé de se reposer, et il avait dû renoncer à tout exercice un peu prolongé.

On essaya les sangsues, les cataplasmes, le repos complet , les résolutifs, l'onguent napolitain en friction, l'iodure de potassium à la dose d'un gramme par jour, pendant un mois; mais ces divers traitements étant restés sans effet, le jeune X. vint me prier de me charger de sa cure , décidé à subir une opération si nous la reconnaissions nécessaire.

178 cuArrruE m.

Nous pensâmes, en raison des anlécédenls de ce malade, que l'ablation de l'exoslose était indiquée. , et nous pratiquâmes cette opération le 13 juillet 1864, à la maison de la Toussaint, avec l'aide de M. le docteur Gochu, médecin-major, répétitair à l'École de santé, et de M. Elser, qui s'était chargé de la chloroformisatiou.

Une incision verticale de 0'",14 fut faite sur le côté interne et supérieur de la jambe, à partir du bord supérieur du condyle tibial.

La peau et le tissu cellulaire furent incisés au devant de l'expansion aponévrolique des muscles couturier, droit interne et tenseur fémoral, qui fut repoussée en dedans et en arrière. Nous écartâmes alors les bords de la plaie en les renversant do droite et de gauche , de manière à bien découvrir l'exostose , qui était blanchâtre, partailement lisse à sa surface et en apparence recouverte d'une sorte de revêtement cartilagineux, facilitant les mouvements de glissement de l'aponévrose tendineuse (patte d'oie).

En avant, nous trouvâmes au delà de la surface lisse de la tumeur une espèce de chalonnement fibreux ou périoslique, que nous détachâmes avec une rugine , avec la précaution de ne pas blesser l'articulation, el étant arrivé sur le pédicule, je le divisai avec le ciseau et le maillet. , . .

Je retirai alors l'exostose devenue mobile et libre, et j'évidai légèrement son pédicule d'insertion tibiale , dans le double but d'en prévenir autant que possible la récidive et d'obtenir une plaie mieux disposée pour la réunion.

Une étroite bandelette de linge fut placée sur l'os évidé, el la plaie réunie immédiatement, partout ailleurs, par huit points de sulurc cntorlillcG.

La diète et le repos furcnt-nos seules prescriptions. L'écoulement de sang avait été insigniûtfnt et une seule artériole avait été liée.

J'enlevai les épingles le cinquième jour. La réunion était parfaite; la bandelette de linge adhérait encore. Je la retirai lé lendemain, et l'espèce de cavité qui était résultée de celte résection doinia très-peu de suppuration et n'avait pas plus d'un centimètre détendue. ... , .J'en cautérisai deux fois la surface, et la plaie elait entièrement

fermée le quinzième jour. , , ,

Le malade n'eut pas un instant de fièvre ni de douleur, et je fus obligé de me fâcher et de le menacer de l'abandonner, pour l'empêcher de descendre au jardin et de courir la maison, comme il avait eu l'imprudence de l'essayer dès le dixième jour de son ope-

' " Tuiourd'hui, l'^-aoùl, il marche parfailemeiil, n'a plus aucune douleur et obéit à peine â nos recommandations d'éviter totil elTort el

DE l'ÉVJDIÎMIÎM bOLS-riilUOSTB DES OS. 179

loute Fatigue pendant quchiue temps, comme précaution préservatrice indispensable.

Examen de la Imneur.

L'cxostose enlevée présentait :

Longueur 0"',04;2

Largeur 0"',035

Hauteur ou saillie . . . 0"',025

Circonférence 0"',115

i?a l'orme générale était ovalaire. Le plus grand diamètre et le pédicule d'insertion offraient On',035 de longueur et 0"',015 de largeur. •

Le pédicule était formé de tissu spongieux régulier. Quant à l'exos-tose , M. le professeur Morel , qui eut la complaisance d'en étudier la composition histologique , n'y trouva aucune trace de cartilage.

Les surfaces lisses et d'un blanc jaunâtre que nous avions crues cartilagineuses, étaient osseuses, et leur poli était dû au. frottement de l'aponévrose.

Une section transversale, au-dessus du pédicule, montra une cavité centrale, traversée par des lames fibreuses. Tout le pourtou extérieur de la tumeur était en partie compact. ^ On peut très-bien constater à l'œil nu la grande vascularité de Texoslose, son aspect mamelonné , spongieux, lamellaire; les nombreux sillons qui en creusent la surface et dans lesquels serpentaient les yaisseaux et les prolongements du périoste; l'épaisseur de celte dernière membrane, à la circonférence du pédicule, son amincissement et sa disparition sur les points les plus saillants et les plus exposés aux frottements.

Il est donc, jusqu'à un certain point, possible de reconstituer les phases de 1 origine et du développement de la tumeur.

Une contusion quelconque, dont le malade n'a pas gardé le souvenir, a développé une activité ostéogénique anormale dans un point circonscrit du condyle tibial. Une tumeur osseuse s'est produite et par sa présence a gêné les mouvements et les a rendus d'autant plu^ douloureux qu'elle provoquait une plus grande irritation congestive dans les tissus environnants. .

L'ossification a commencé par des dépôts irréguliers et distincl.v qui se sont reunis et agglomérés en masses de plus en plus considérables, et /inalcment en une tumeur unique portant les traces de ses ormes primitives.

La proligération des cellules plasmaliques, après une période de la lianslormation osseuse ne s'était pas accomplie. On comprend dès

180 GiiAPiTiui m.

lors pourquoi le sommet de l'exostose a pu être à nu, sous une expansion aponévrolique, lisse et mobile, tandis que le pourtour de la tumeur, moins comprimé et plus rapproché du périoste normal, a conserve une enveloppe fibreuse, épaisse et très-vasculaire , dans l'intervalle des ossifications partielles.

L'exostose ayant été ruginée dans son pourtour de manière a conserver la portion encore persistante du périoste, et son pédicule avant été légèrement évidé, nous avions, dans les limites de la possibilité, opéré par la méthode de l'évidemenl sous-périosté, et nous devions espérer voir la surface osseuse se transformer facilement en lissu fibreux et contracter des adhérences avec le périoste consenc et les parties molles environnantes , puis reconstituer une couche définitive de tissu compact et rétablir un tibia normal.

La réunion immédiate de la plaie a eu pour but de prévenir une cicatrice adhérente, résultat constant des suppurations osseuses accompagnées de trajets fistuleux légumenlaires. En ce moment, la peau ne paraît pas adhérer à l'os; mais il faudra revoir le malade beaucoup plus tard pour porter un jugement définitif syr cette importante question. ... . , i ,

J'avais eu un moment l'intention de reunir immédiatement la totalité de la plaie : faits de réunion primitive à la suite des amputations, et mes expériences sur les animaux me donnaient quelques chances de succès; mais la crainte de voir survenir des accidents inllammatoires , par rétention des liquides , m'avait arrêté.

Ce serait cependant à essayer, et.la guérison si prompte de notre malade semble un encouragement dans cette voie. ^ Ceux qui croient à la production de couches osseuses par le périoste détaché des os nous approuveront d'avoir provoqué la suppuration de cette membrane, afin de transformer ses couches profondes en tissu fibreux non ossifiable. Quant à nous , celte crainte nous paraît trop hypothétique et trop contraire à tous les enseignements de l'expérience pour mériter d'être prise en sérieuse considération.

Obs XVIII. Coxip de feu à la parlic supérieure du tibia gauche. Perte de substance, nécrose et inllamtnalion avec hypertrophie considérable de l'extrémité osseuse. Évidement comme moyen de prévenir Vamputalion de la cuisse. Guérison. (Observation communiquée par M. le docteur Ehrmann , médecin en chef de l'armée expéditionnaire du Mexique.)

H-idi-Hamoun-ben-Mohamed , civil indigène, âgé d'environ soixante ans d'une bonne constitution, reçut , il y a une quinzaine d'années, un COUP de feu à la partie antérieure et supérieure de la jambe gauche, à 0'« 06 au-dessous de la tubérosité du tibia. La balle , après avoir

DE l'ÉVIDEMENT SOUS-PIiRIOSTÉ DIÏS OS. 181

traversé les parties molles, brisa l'os incomplètement en produisant plusieurs esquilles, qui furent éliminées peu ù peu, ainsi que le projectile, qui, aplati et divisé en deux fragments, était resté dans la blessure.

A plusieurs reprises la plaie a été complètement cicatrisée.

Il y a environ cinq ans, le malade s'aperçut que l'os de la jambe .augmentait de volume, des abcès se formaient successivement et donnaient passage à des esquilles détachées par la suppuration ; un séquestre de la grosseur du doigt fut retiré par le malade et laissa une cavité à peu près circulaire, intéressant toute l'épaisseur de l'os jusqu'au canal médullaire,

Depuis plusieurs mois le malade ne peut plus marcher, est obligé de garder le lit, s'inquiète et semble menacé de marasme.

Le 42. août 1858, jour de son entrée à l'hôpital de Constanline, il se présente dans l'état suivant :

La cuisse gauche est parfaitement saine. La jambe gauche présente un gonflement appréciable des parties molles; le tibia a subi une hypertrophie considérable de la partie supérieure , et a environ trois fois le volume de celui du côté opposé.

En avant et en haut, à 0n>,06 au-dessous de l'épine du tibia , existe une cavité de forme circulaire un peu allongée vers le bas, formée aux dépens de l'os. Les bords de celte cavité sontf onslitués par un séquestre adhérent au tissu osseux environnant , séparé des téguments et du périoste, et l'on voit à nu le tissu osseux blanc et rugueux. Le fond de la cavité est tapissé par une membrane pyogénique, fournissant une suppuration peu abondante.

Le malade ayant été observé pendant quelques jours, nous nous décidons à pratiquer l'évidement du tibia pour éviter la nécessité d'une amputation.

L'opération a lieu le 20 août 1858 , à neuf heures du matin.

Le malade, couché sur la table d'opérations, est soumis aux inhalations de chloroforme. L'anesthésie est parfaitement obtenue.

Procédé opératoire. Une incision de 0™,10 est pratiquée sur la ligne médiane dans le sens de l'axe du membre ; elle passe par le milieu de la plaie osseuse, qu'elle dépasse en bas de 0'",04; en haut elle avait commencé à 0'",01 au-dessus.

Toute l'épaisseur de la peau est traversée ainsi que le périoste ; deux incisions perpendiculaires à la première sont pratiquées aux points où celle-ci s'arrête en haut et en bas.

La dissection de ces lambeaux, faite au moyen du bistouri et d'une rugme plate , permet de détacher de l'os toute 'la partie du périoste nui les double.

Ces lambeaux renversés en dehors présentent chacun la forme d'un

182 CHAPITRE m.

parallélogramme, adhèrenl par un de ses côtés, long el échancré à son bord libre, à l'endroit où une perle de substance existait à la peau en face de la cavité osseuse.

L'os étant mis à découvert, on s'assure que le séquestre adhérent el irrégulier ne s'étend pas plus loin que la plaie, et on procède à révidemenl du tibia au moyen de la gouge et du maillet.

Une excavation à peu près ovalaire ayant près de O-^.IO de long sur 0n>,05 de large et 0'",05 de profondeur, est pratiquée dans l'os ; la surface intérieure de celte cavité est constituée par du tissu osseux sain donnant du sang en égale quantité dans tous ses points.

Les bords de l'excavation sont régularisés dans certains endroits par la lime, et se présentent en somme très-nets et même un peu tranchants.

Les lambeaux sont ramenés sur ces bords , après que la cavité de révidemenl eut été remplie de charpie. Le pansement est simplement conlentif.

Position horizontale du membre. Régime léger. Le premier appareil fut levé le troisième jour après l'opération ; la suppuration est abondante, sanieuse et fétide; la plaie est en assez bon étal, sauf à l'angle supérieur du lambeau interne, où elle présente une coloration grisAlre. Le cinquième jour, la plaie offre dans presque toute son étendue la même coloration ; l'odeur de la suppuration est très-fétide ; une matière pullacée^-ecouvre la surface de la plaie : c'est la pourriture d'hôpital.

Celle complication est combattue par l'isolement du malade , la cautérisation au fer rouge el les pansements avec le suc de citron.

Un autre malade du service , portant un bubon en suppuration , avait élé atleint quelques jours auparavant de pourriture d'hôpital; il avait été isolé dans un cabinet à part, à l'autre extrémité de l'hôpital, et traité par la cautérisation au fer rouge el les pansements au jus de citron..

L'opéré est également transporté hors des salles dans un second cabinet voisin de celui où se trouvait le malade précédent.

La plaie s'est étendue cl a considérablement changé de forme sous l'inlluenco de la pourriture d'hôpital et des applications de fer rouge. Ces deux agents ont détruit en grande partie les lambeaux qui avaient été taillés avec beaucoup de soin sur les côtés, el qui renfermaient le

périoste intact. , i •

A la partie inférieure de la plaie une nouvelle portion du tibia ,

longue de 0'",03, a môme été mise à nu et s'est détachée sous forme

d'esquille triangulaire el très-mince.

A la lin du mois de septembre, l'étal général du malade se montre

de nouveau satisfaisant; il a toujours fait preuve d'un courage el d'une

résignation remarquables.

DE i/kVIDEMHNT SOUS-PliRIOSTK DES OS.

La plaie a repris un bon aspect, ses bords sont roses, de nombreux bourgeons charnus s'élèvent à sa surface et détaclient-, en les soulevant, de petites lamelles nécrosées.

La cicatrisation, quoique très-lente, marche dès lors régulièrement de bas-en haut, pendant les mois d'octobre, novembre et décembre.

Après la disparition de la pourriture d'hôpital , la plaie étant trèsgrande et la suppuration abondante, nous nous sommes bien trouvé de faire asseoir tous les jours pendant plusieurs heures le malade sur le bord de son lit, la jambe appuyée verticalement sur une chaise; l'écoulement du pus a été ainsi favorisé, et l'état général du malade , chez lequel, comme chez tous les vieillards, le décubitus prolongé n'était pas sans danger, a été amélioré.

Au mois de janvier 1859, léger embarras gastrique.

En février, eczéma aux environs de la plaie ; cette éruption cède aux pansements a"vec le sous-acétate de plomb.

Le malade impatient demande sa sortie à plusieurs reprises. La régénération osseuse s'est faite très-complétement dans les deux tiers de la profondeur de la cavité libiale; une cicatrice régulière s'est formée et laisse seulement à découvert un point de 0'",01 carré, qui fournil encore un léger suintement séro-purulent. Le malade marche et se sert librement de son membre, et quitte l'hôpital le 6 mars

Obs. XIX. Ostéite avec fistules du tiers inférieur du tibia droit. Évidement comme moxjen de 'prévenir l'amputation ; guérison. (Communication il l'Académie des sciences, du 12 avril 1858.)

Rose Gangloff, âgé de treize ans , d'une constitution délicate et peu développée, entre à la clinique le 10 mars 1858. Le tiers inférieur du tibia droit est tuméfié , ramolli , friable et facile à traverser avec un stylet. La maladie , sans causes connues, date de sept mois. Trois petits fragments osseux de tissu aréolaire, ont été entraînés parla suppuration. Les ouvertures fistuleuses sont très-nombreuses. L'arliculalion n'est pas douloureuse et paraît intacte.

Evidement le 18 mars. Le canal médullaire est ramolli, et on constate une sorte d'érosion , de perle de substance de la grandeur d'une pièce d'un franc, dans la portion du tibia correspondant au péroné. Gonllement consécutif de la plaie. Irritabilité et endolorissement des lissus. Huit jours plus tard, la plaie se déterge, s'affaisse, prend un meilleur aspect, et la malad.e , depuis ce moment, jusqu'au 9 avril suivant, n'a pins offert d'accidents. Cette jeune fille put quitter l'hôpital le 3 août 1 858 , parfaitement guérie.

iS!i CHAPITRE iir.

Obs. XX. Tubercule enkysté dms les condyles du tibia droit. Êvidement de l'os comme moyen de prévenir l'amputation de la cuisse; guérison; par M. le docteur Marmy, médecin principal à l'hôpital militaire de Lyon.

Crozier, musicien , en congé temporaire dans sa famille , près de Lvon, entre à l'hôpital militaire de cette ville le 3 février 1858; il porte un ulcère à la face supérieure interne de la jambe droite. Autour de cet ulcère, qui a la largeur d'une pièce de cinq francs, se trouvent des ouvertures et des trajets fistuleux aboutissant tous ù l'ulcère; la peau est amincie, décollée. L'afTecUon remonte à quatre ou cinq mois, et est survenue sans cause connue : d'abord une douleur fixe, profonde, puis une tumeur; puis, plus tard, une ulcération. En promenant l'extrémité d'un stylet boulonné au fond de l'ulcere , on arrive sur le condyle du tibia dénudé , et on pénètre dans le tissu spongieux à une profondeur de0'",03 ou C"',04 ; çi\ et là des bourgeons charnus saignants. , ^ ■

Ce militaire, âgé de trente ans, né à Saint-Symphorien-de-Coi/e (département du Rhône), a une constitution très-détériorée ; il est amaigri, se plaint d'une toux fréquente, opiniâtre, sans expectoration autre que du mucus spumeux ; sueurs nocturnes > râles bronchiques dans toute la poitrine, dont la sonorité est augmentée; eczéma sur diverses parties du corps.

Bains sulfureux tous les cinq jours ; sirop d'iodure de fer, 20 grammes le matin; huile de foie de morue, 45 grammes le soir; incision de tous les décollements autour de l'ulcère; cautérisation profonde avec le fer rouge , telle a été la base du traitement général et local suivi depuis l'entrée à l'hôpital jusqu'au l"'' mai.

Sous l'innuence de ce traitement, l'état général s'est améliore. Quant â l'ulcération , elle a augmenté d'étendue, puis elle est restée stationnaire, sans tendance à la cicatrisation. Le tissu spongieux du condyle tibial interne se montre à nu.

Le mai , application de la pâte de Canquoin sur tout l'ulcere et dans sa profondeur. L'eschare se détache le dixième jour. Pansement avec la pommade au styrax. Les bourgeons charnus se montrent d'abord en abondance au fond de l'ulcère , puis sur toutes les surlaces; mais bientôt on voit les bourgeons les plus profonds se nétrir; la cicatrisation ne se fait pas. Vers la fin de mai, le stylet arrive encore sur des surfaces osseuses , d'un aspect grisâtre, qui forment le fond

de l'ulcère. , , •

C'est dans ces conditions qne nous avons pense devoir recourir a l'évidement de la partie supérieure du tibia, suivant les règles tracées par M. le professeur Sédillol.

Diî l'évidement sous-périosté des os. 185

Le 3 juin , au malin , le malade est soumis- aux inhalations d'élher ; à la seizième minute, l'ancslliésie est complète; deux longues incisions, se coupant à angle droit , sont pratiquées au milieu des tissus Ibngueux qui environnent l'ulcère. Les lambeaux tronqués qui résultent de ces incisions sont disséqués jusqu'à leur base , et toute la partie inlerne du condyle tibial est mise à nu; puis, avec la gouge et le maillet de plomb, nous creusons sans difficulté une large cavité, dont le diamètre dans tous les sens peut être évalué à 0"^,0A ou 0™,05. L'écoulement du sang est peu considérable. Quelles limites devions-nous donner à l'évidement? Voici les données que l'inspection des tissus osseux nous a fournies : au début, les cellules osseuses étaient réduites à un véritable squelette, très-friable, sans membranes pour tapisser leurs parois. Mais à mesure que nous sommes arrivé plus profondément, nous avons trouvé d'abord une leinle jaune rosé de ces mêmes cellules, puis plus profondément encore une teinte d'un rouge vif, une sorte de liquide sanguin baignant tout l'intérieur des cellules , une résistance plus grande du tissu osseux, dont les fragments détachés sont retenus par des filaments celluleux , que nous arrachons. A ce moment, ayant cru reconnaître tous les caractères du tissu osseux spongieux à l'élat sain , nous cessons d'avancer, il n'y a pas lieu d'aller au delà : nous sommes séparés de la surface articulaire par une épaisseur de 0™,02 au moins. La quantité de sang écoulé pendant l'opération est presque nulle. La jambe étendue est maintenue immobile au moyen d'une attelle postérieure mise à demeure. Toute la cavité osseuse que nous avons creusée est remplie de charpie sèche.

Le quatrième jour après l'opération, la suppuration s'est formée. Dans les pansements suivants, nous humectons la charpie avec de l'eau sulfureuse : i gramme de sulfure de polasse pour 1000 grammes d'eau. Bientôt on voit, le fond de la plaie et les parois se couvrir de bourgeons de bonne nature. Le 20 juillet, la cicatrisation est complète, sans aucun accident. La cicatrice est adhérente., lisse, un peu déprimée dans son centre; l'énorme cavité que nous avions creusée semble s'être comblée.

L'usage de l'huile de foie de morue est continué.

Vers le 26 août , le malade éprouva deux hémoptysies abondantes; potion avec solution de perchlorure de fer, 42 gouttes. Le 29 août, les crachements de sang cessèrent; formation d'abcès ganglionnaires sous l'aisselle droite. Tant que la suppuration exista, l'état de la poitrine s'améliora ; mais avec la diminution de celte suppuration, les accidents pectoraux reparurent. Alimentation lactée. Infusions peclorales. Établissement d'un large cautère au bras droit. On reprend l'usage de l'huile do l'oie de morue.

A parlir du G septembre, Télal général se mainlienl dans de bonnes conditions. La cicatrice de la jambe est toujours solide, et la marcbe de la tuberculisatioii pulmonaire semble suspendue.

En définitive, bien que guéri d'une manière relative de ses alFeolions morbides diverses, ce militaire n'était plus en état de continuer son service; aussi nous l'avons présenté pour la réforme , qui a été prononcée. Le 5 octobre, il est rentré dans ses foyers , s'appuyant parfaitement sur la jambe qui avait subi l'opération de l'évidemenl.

La lésion osseuse primitive avait résisté à la cautérisation profonde par le feu et par la pâte de Canquoin ; dans un temps plus ou moins long, on eût été amené nécessairement à proposer au malade l'amputation de la cuisse. Cette opération eût été pratiquée dans des conditions très-désavantageuses, à cause de sa gravité et de l'état général du malade. C'est dans ces circonstances que nous avons cru devoir recourir à l'évidement de l'os , opération préconisée par M. le professeur Sédillot, et qui avait déjà réussi un assez grand nombre de fois entre ses mains. L'opération de l'évidemenl chez notre malade a été remarquable*par sa simplicité, par l'absence d'accidents primitifs ou consécutifs, enfin par le résultat qui a été très-heureux. La cicatrisation a été rapide et s'est maintenue parfaitement, puisque nous avons pu observer le malade pendant trois mois après sa guérison.

De quelle nature était l'altération de l'os? L'aspect du tissu osseux, les limites de la lésion , la diathèse tuberculeuse du malade nous portent à croire que nous avons eu alfaire à une tuberculisation osseuse, limitée à une portion du tissu spongieux des condyles tibiaux. Aussi nous n'avons pas demandé la guérison du malade à l'opération seule, cl le traitement interne auquel nous avons soumis ce militaire est venu satisfaire aux indications posées par l'étal général.

Obs. XXL Ostéite tibiale articulaire déterminant les symptômes d'iti)e tumeur blanche et devant progressivement amener la perte du membre. Évidement. Guérison, par M. le professeur Richet.

Un jeune homme de quatorze ans , neveu de M. le docteur Gougenheim , ancien interne des hôpitaux de Paris , consulta M. le professeur Richel pour un de ces cas d'ostéite avec carie et séquestre , appelés improprement , dit ce savant chirurgien , des tumeurs blanches et qui ne sont , selon lui , que des ostéites articulaires , ainsi qu'il les a nommées. L'habile professeur évida l'os avec une gouge tranchante, assez profondément pour y loger une grosse noix.

L'opération pratiquée au commencement de l'année 1865 eut un plein succès, et aujourd'hui (1867) ce jeune homme porte une cicatrice déprimée, et il n'est plus question de tumeur blanciie.

DR l'kVIDEMKNT SOliS-IMiUIOSTIC DHS OS.

ÛBS. XIT, Ostéite arlieulaire avec carie et nécrose simulant une tumeur blanche occupant la partie supérieure du tibia droit sur un jeune homme de vingt-cinq ans. Evidement. Guérison, par M. le professeur Ricliel (novembre 1864).

L'évidement pratiqué à riiôpital de la Pitié dans le service du M. Richet fut complet , et il ne restait de l'extrémité tibiale supérieure qu'une coque osseuse très-mince. Après cinq mois , le malade quitta le service presque entièrement guéri, sauf un pertuis fistùleux, d'où s'écoulait de temps à autre un peu de matière puriforme épaisse.

M. Richet avait perdu ce malade de vue, lorsqu'il le reçul de nouveau dans son service durant les premiers jours de l'année 1866, atteint cette fois d'une tumeur dans le pli de l'aine du côté opposé.

C'était un abcès par congestion, provenant de la colonne vertébrale. Le malade était plithisique au dernier degré et mourut peu de temps après. M. Richet enleva avec le plus grand soin la partie opérée du tibia, la fit dessiner et la possède encore aujourd'hui (1867). Cette pièce, très-curieuse, montre le mode de la régénératiou du tissu osseux après cette opération d'évidement.

On voit partir de toute la circonférence de la coque tibiale conservée des aiguilles osseuses, se rendant vers le centre de la cavité à la manière" des stalactites, et on reconnaît au milieu d'elles une petite excavation du diamètre d'un pois , d'où suintait la matière épaisse qui avait déjà été signalée, et qui continua à s'écouler à de rares intervalles jusqu'à la fin de l'existence du malade.

Ces deux observations offrent des enseignements de la plus haute valeur sur la véritable découverte faite par M. Richet d'ostéites articulaires, devenant le point de départ et le siège initial d'un certain nombre de tumeurs blanches , dont le traitement par l'évidement est une trèsheureuse et nouvelle indication des applications de celle méthode.

0ns. XXIII. Ostéo-mijélite du tibia. Abcès aigu de l'épiphyse supérieure de cet os. Arthrite purulente du genou. Evidement. Drainage. Guérison, par M. le docteur Monteils (de Mende).

M. le docteur Desprès a lu à la Société de chirurgie, à la séance du 17 octobre 1866, uu rapport sur l'observation de M. le docteur Monteils, dont le titre indique les points principaux. Les accidents éprouvés par le malade avaient offert la plus grande gravité, et la complica-

lion d'une infection purulente avait compromis la vie. Cependant l'évidemenl du tibia et l'ouverture de l'articulation pour en évacuer l'épanchement purulent eurent le plus heureux succès , et le malade finit par guérir avec kylose de la jointure.

La conclusion de M. le docteur Monteils était ainsi formulée :

Au point de yne clinique cette observation démontre l'importance de la méthode de l'évidement de M. le professeur Sédillot , comme moyen de traitement des lésions osseuses. Elle démontre, en outre, l'utilité et l'urgence de l'ouverture des abcès épiphysaires pour en prévenir l'épanchement dans les articulations voisines, et le succès du drainage.

L'observation de M. le docteur Monteils (de Ménde) pourra être rapprochée de celles de M. le professeur Richet, de M. le docteur iAIarmy (de Lyon), médecin principal, de MM. les professeurs Bœckel, Desgranges (de Lyon), et elle confirme la doctrine des abcès épiphysaires locaux et de l'utilité de l'évidemenl pour en combattre les terribles conséquences.

Obs. XXIV. Carie raréfiante de la diaphyse tibiale datant de deux années, avec fistules, suppuration abondante, gonflement considérable du membre , douleurs excessives et abcès pulmonaires dépendant probablement d'infection pyoliémique déjà ancienne. Evidenient facile, sans accidents consécutifs ; cessation des douleurs et marche reguhere de la plaie vers la cicatrisation; par M. le docteur Vedrencs, mcdecinniajor à l'hôpital militaire de Besançon.

Pendant mon inspection de l'hôpital militaire de Besançon, en 1865 M ledocteurYedrenes, médecin-major chargé de la direction des blessés , me fil voir un malade donl la jambe , altenile depuis près de deux années d'un gonflement très-considérable, présentait de nombreuses fistules cl une suppuration abondante. Les moindres contacts étaient excessivement douloureux , et la faiblesse, des sueurs nocturnes une eschare lombaire et une affection pulmonaire survenue à la suite de frissons répétés et d'accidents pyohémiques, avaient semblé conlre-indiqucr l'amputation , jugée la dernière ressource si les conditions en avaient été moins défavorables. .

DE L'jîVlJ3lii\I15NT SOliS-PlîlUOSTli DUS OS. 189

Un slylet pcrmellait de reconnaître, dans presque (oulc la longueur de" la diaphyse libiale, des portions osseuses cariées, au travers desquelles rinslrnmcnt pénétrait sans peine, en produisant la sensation d'une multitude de petites fractures lamellaires.

Les articulations fémoro-tibiale cl libio-tarsienne étaient saines, et je conseillai à M. le docteur Vedrenes de pratiquer sans crainte l'évidcment, en lui affirmant que cette opération suspendrait les douleurs, diminuerait la suppuration et assurerait la conservation du membre, si l'affection pulmonaire et les larges eschares lombaires n'entraînaient pas une terminaison funeste.

Quelques jours plus tard, M. Vedrenes ayant réuni les médecins de l'hôpital et quelques-uns de ses confrères civils en consultation, procéda à l'évidement par le procédé que j'ai décrit, et eut la complaisance de m'envoyer les portions d'os extraites et détachées de la coque osseuse périphérique , sans lésion ni séparation du périoste.

Ces pièces osseuses étaient formées de masses aréolaires (carie raréfiante), représentant la plus grande partie de la diaphyse et plusieurs portions d'os nouveaux qu'il avait fallu enlever pour pénétrer dans l'intérieur du tibia et en exécuter l'évidement.

Dans aucun point on n'avait trouvé de séquestre , et nous ferons remarquer à cette occasion qu'en opposition avec les idées reçues, on constate dans quelques cas de carie un puissant travail de régénération des os par les parties restées intactes du périoste.

La masse aréolaire ou spongieuse, libre dans le canal médullaire , qui avait disparu et qu'elle remplissait, avait 0™,12 de longueur sur 0'",085 de circonférence dans les points les plus volumineux, et 0"i,08 dans les plus minces. Les lamelles d'os nouveau étaient irrégulières, composées d'une foule de petits mamelons adhérents, "réunis d'une manière assez confuse et séparés çà et là par du tissu connectif, au milieu duquel s'accomplissaient la proligération cellulaire et la transformation osseuse.

Une de ces plaques avait 0'^,0& de longueur sur 0™,04 de largeur. Une autre, plus étroite, mais aussi étendue, se continuait avec les portions saines du tibia. Plusieurs, encore plus minces, se moulaient sur quelques petites masses spongieuses du tissu osseux aréolaire, carié et frappé de mort par isolement, et semblaient tendre à les entourer entièrement.

Ces dispositions ne laissaient aucun doute sur la puissance de travail d'ostéogénie qui s'était accompli dans un butcuratif et aurait'rapidcment régénéré et reproduit le tibia, si l'évidement avait été opéré plus tôt.

M. le docteur Vedrenes n'eut qu'à s'applaudir de sa décision. Le malade fut soulagé immédiatement. La plaie resta simple et marcha

cflAriTiiJi m.

régulièremcnl vers la cicalrisalion. Malheureusement l'affection pulmonaire continua à faire des progrès et entraîna la mort deux mois plus lard; mais M. Vedrenes et tous les autres médecins furent convaincus des avantages de l'opération , dont le succès eût été assuré , si elle avait été pratiquée moins tardivement et dans des conditions moins défavorables.

Obs. XXV. Carie avec fistules muUiples de l'extrémité du tibia gauvtie; (jonllement de Varliculation tihio-tar sienne. Evidement comme unique moyen de prévenir l'amputation ; guèrison. (Communication à l'Académie des sciences, du 12 avril 1860.)

Caroline Franck , d'Epfig (Bas-Rhin), âgée de dix-huit ans, d'une constitution un peu lymphatique, me fut adressée à la clinique par M. le docteur Aronssohn , professeur agrégé de la Faculté. Celle jeune fille avait été atteinte d'une entorse trois ans auparavant, et en avait toujours souflert. Depuis huit mois, l'afieclion s'est aggravée et la malade a été condamnée, par la violence des douleurs et la tuméfaclion du membre , à garder le lit. Des abcès lisluleux se sont ouverts aux deux malléoles, et le stylet traverse sans obstacle, et de part en part, toute l'épaisseur du tibia.

L'amputation semble indispensable pour remédier h de tels désordres. Cependant nous croyons pouvoir y substituer l'évidemenl, et nous pratiquons cette opération le 10 mars 1858, en présence de îlIM. Aronssohn, Herrgotl, Bœckel, Coignard, Colonna et de quel- (|ucs autres confrères. Le tissu osseux est ramolli, friable et comme converti, surtout intérieurement, en tissu graisseux. Il suffit d'une légère pression sur une gouge coudée pour cxcaver la malléole , Irémilé articulaire de l'os et une portion de la diaphysc, dans une élcndue de 0'",08 à 0'",10. L'os est ramolli beaucoup plus haut; mais nous ne pensons pas nécessaire de prolonger l'évidemenl, dans l'es-, poir que la régénération osseuse triomphera de ces modifications morbides , puisque la lésion produite par l'entorse aura été comballuc dans son siège primitif. Pansement simple, avec des boulettes de charpie introduites dans l'intérieur de l'os et entre les lambeaux comprenant le périoste détaché de la face interne dn tibia. Réaction très-vive; gonflement considérable et endolorissement de la plaie (l'hôpital subit en ce moment l'inlluence d'accidenls épidémiques); cependant la détersion de la plaie s'opère, et le 'J avril, la malade ne souffre plus et va bien.

Celle jeune fille a quillé la clinique le 3 août suivant, dans de bonnes conditions de guèrison. La cicatrice était adhérente à l'os, mais les mouvements du pied élaient gênés et l'emploi des béquilles

DK L"i;VIDliME.\T SOLS-l'IîlUOSTi'; DKS' OS.

nécessaire. Nous avons revu plusieurs fois celle malade en 1859. Le membre élait reslé en bon étal el aucun abcès ne s'y élail l'orme ; cependant l'arliculalion libio-larsienne oflrait encore de la raideur. En 18(51, nous constalàmes une guérison complèle.

Obs. XXVI. Entorse négliqée de la jambe droite, datant de quatre ans. Ostéite et nécrose. Evidement incomplet. Persistance des accidents. Refus de la inalade de se soumettre à une nouvelle opération locale. Amputation delà jambe. Guérison; par M. le docleur Kien, premier interne du service de clinique chirurgicale de M. le professeur Sédillol.

La nommée Frédérique Togt, âgée de trente-sept ans, fut reçue à la clinique de M. Sédillot dans les premiers jours d'avril 18G6. Cette femme, mariée et mère de plusieurs enfants, se montre très-inquiète de ses accidents et de son éloignement de sa famille. Gonslilulion nerveuse; grande maigreur; teinl jaune paille; absence de sommeil et d'appétit; douleurs Irès-vives el persistantes dans l'extrémité infé-^ férieure de la jambe et dans l'articulation libio-tarsienne.

La malade, atteinte d'une entorse il y a quatre ans, a dû prendre le lit à plusieurs reprises , et a recommencé à marcher et à vaquer à ses atfaires aussilôl que les accidents diminuaient. Il y a dix mois, abcès en avant de la malléole interne, qui est resté fisluleux. Impossibilité de marcher depuis quatre mois. Le slylet ne pénètre pas dans l'épaisseur du tibia et rencontre partout des surfaces osseuses trèsdures, sans trace de ramollissement. L'articulation est légèrement tuméfiée, endolorie, sans craquements pendant les mouvements, qui sont gênés et pénibles. Un nouvel abcès, développé en arrière de la malléole externe, est reconnu et ouvert.

M. Sédillot, ayant dès le premier examen de la malade diagnostiqué une ostéite chronique suppurée de l'extrémité inférieure du tibia, avec nécrose probable de quelques portions osseuses péri-arli-: culaires, procède le 16 mai à l'évidement. Une incision de 0">,10 de longueur est pratiquée sur la face interne du tibia et coupée à angle droit à ses extrémités par deux autres petites incisions. Les deux lambeaux sont renversés latéralement et l'os évidé avec des gouges, des ciseaux et un maillet. On enlève une assez grande masse de tissu osseux, hyperhémié et très-dur (osléile condensante), et on ne découvre nulle part d'os ramolli ni de séquestre. Le pansement est fait à plat, avec quelques bouleltes de charpie.

Après une douzaine de jours, ôn aperçoit au fond de la plaie une surlace osseuse sèche el grisâtre, qui ne laisse aucun doute sur la présence d'un séquestre, dont la période d'élimination n'est pas encore commencée.

492 ciiAinTiiE m.

L'indicalion de poursuivre l'évidemenl à une plus grande profondeur est manifeste et on en avertit la malade, qui ne veut se résoudre à aucun prix à une opération qui ne la guérirait pas dans un temps très-court. Aussi réclame-t-elle l'amputation , que plusieurs femmes de sa salle ont subie sans aucun accident, et qui est pratiquée le 30 mai et suivie d'un succès complet.

État des os. Le membre enlevé fut examiné avec un grand soin cl offrit de remarquables altérations. Les parties molles du cou-de-pied étaient indurées et séparées des os subjacents dans les points ou ces derniers étaient en voie de suppuration.

L'articulation tibio-larsienne était rougeâtre; l'astragale sain; e cartilage articulaire tibial Irès-aminci et presque entièrement corrode en arrière et en dehors (E, lig. 12). , , ■ ■

Le tibia était parsemé, dans son tiers inférieur, d'osléopliyles irréguliers très-durs (A, fig. 11), preuves d'une ostéite chromque. ba face postérieure offrait une cavité fistuleuse (B, fig. 11) ou cloaque, ^^onduisant dans la profondeur de la diaphyse; un autre cloaque (L, fig. 11), revêtu de fongosités saignantes, atteignait le bord externe de l'os et s'étendait jusqu'à la surface articulaire (E , fig. 12). ^

Le tibia ayant élé fendu longitudinalement, permit de reconnaître: une couche osseuse de nouvelle formation (J J, fig. 13 et 14) placée au-dessus de l'ancien os (I I, mêmes figures) , la vaste excavation K fig. 13) produite par l'évidemenl, en voie de régénération et olfrint aussi des surfaces (L, fig. 13) fongueuses atteintes d'inllammation éliminatrice. Un séquestre encore fixe et immobile, mais tros-diblinct (0 , fis?. 14), occupait la partie externe et inférieure de la diaphyse, Cl étaiUevenu presque superficiel en dehors (M, fig. 13). Ce séquestre, presque sphérique, offrait 0-,04 de largeur, et se trouvait entoure par une masse osseuse hyperhémiée, très-mince du côte du pcrone , épaisse en avant, où elle avait été en partie détruite par 1 evidemcnt, et d'un centimètre environ du côté de l'astragale. L espèce de sillon qui a été représenté dans les fig. 13 et 14 s'est creuse et a ete rendu plus distinct par la macération de la pièce osseuse.

Jîcjlexions de l'auteur. Cette observation est d'un grand intérêt pour l'histoire de l'entorse et celle de l'évidemenl . dont le succès a été compromis par notre manque de hardiesse et l'oubli des règles générales, que nous avions cependant posées. , ',' Il est certain que la formation du séquestre na ete qu'une suite et une période ultime de l'ostéite tibiale, provoquée par l'entorse. Pendant plusieurs années, l'mtlam-

DE l'ÉVIDIÎMKNT SOLS-l'JilUOSTlî DES OS.

mation reste lalente, et ne se révèle, par des accidents passagers, qu'à la suite de fatigues exagérées. La répétition des mêmes causes aggrave l'état de la malade. Des ostéites aiguës, entées sur des tissus anciennement affectés, provoquent des abcès; le tissu osseux se résorbe par places, se creuse, baigne dans le pus , et est frappé d'une nécrose, étendue jusqu'aux surfaces épiphysaires de la jointure. Toute guérison spontanée devient dès lors impossible, et une opération est indispensable.

Si l'évidement eût été pratiqué avant la destruction de la paroi tibiale et de la surface articulaire , et qu'on eût enlevé tout l'intérieur de l'os , le séquestre s'y fût trouvé compris, et la guérison était assurée. Malheureusement , l'extrême dureté du tissu osseux nous fit douter de l'exactitude de notre diagnostic, et nous ne poursuivîmes pas l'évidement d'une manière complète; peut-être, en outre, était-il déjà trop tard. De là, la continuation des accidents et la nécessité d'une amputation.

Les fautes, comme nous l'avons souvent répété, doivent servir d'enseignemeat, et il n'est pas dans la nature humaine d'arriver sans épreuves et sans peine à la vérité.

L'observation d'ostéite et de nécrose du tibia que nous venons de rapporter nous paraît d'une grande valeur pratique , et elle nous démontre une fois de plus la confiance que mérite , au double point de vue de la théorie et de l'expérience , notre méthode de l'évidement. ^ Nous ne doutons pas que cette opération , pratiquée plus tôt et avec plus de hardiesse , n'eût amené la guérison.

Obs. XXVII. Carie du calcanéum nécessitant une amputation. Évidement ; plus tard suppuration, abcès. La malade, impatiente de sa guérison', réclame l'amputation qui est pratiquée avec succès. Guérison.

La. nommée Louise Hollerung, de Strasbourg, âgée de cinquante et lin an, ménagère, entre à la clinique le 27 novembre 1865, et est placée au n» 7, dans le service de M. le professeur HerrgoU.

Celle Gemme, d'une constiluliou grêle et d'un tempérament lymphatique, n'a pas élé mariée et est restée sans eiiCanls. Habituée à un

i9h CUAIMTRE 111.

Iravail pénible, passant la plus grande partie de ses journées debout, elle vil , il y a sept mois, sans cause connue , un gonHement douloureux survenir à tout le côté externe et inférieur du talon gauche , remontant au-dessus de la malléole et s'étendant en peu de temps sous la plante et au côté interne du talon.

La marche très-douloureuse devint bientôt impossible. Il y eut rougeur des parties, surtout au point le plus externe de la tumeur. Avant cette époque la malade n'avait eu aucune affection osseuse ou ganglionnaire. Le seul accident scrofuleux qu'elle ait jamais présenté avait été une blépharite ciliaire chronique datant de plusieurs années.

Louise HoUerung entra au milieu du mois de juin à l'hôpital de Mayence ; pendant quatre mois elle y fut soumise à un traitement consistant en application de teinture d'iode, de cataplasmes, d'onctions graisseuses. Le 1'='^ novembre on ouvrit un abcès formé à la partie externe du pied , immédiatement au-dessous de la malléole. Du pus s'écoula en assez grande abondance , puis à cet écoulement purulent succéda un liquide sanieux, sanguinolent, mal lie.

La malade ayant quitté Maycnce fut reçue à l'hôpital de Strasbourg.

27 novembre 1865. A ce moment on constate un gonllement douloureux assez considérable du pied , surtout en dehors et au-dessous du calcanéum. Une ouverture fistuleuse siégeait au côté le plus externe de la tumeur, là où la rougeur était le plus considérable ; un stylet y pénétrait à une profondeur d'environ 0"s06, traversait un trajet rugueux et osseux , et arrivait à une substance résistante en certains points , plus poreuse en d'autres.

Une éponge préparée, portée dans la fistule pour la dilater, fut douloureuse et mal supportée. Toutefois le gonnement sembla diminuer.

Le même état persista pendant les quinze premiers jours du mois ^ de décembre. On continua à appliquer des cataplasmes sur le pied et à introduire des morceaux d'éponge dans la fistule.

Le diagnostic de carie du calcanéum ayant été posé , on devait se décider à amputer le pied ou la jambe, à réséquer le calcanéum ou à pratiquer l'évidement de l'os. Cette dernière opération ayant été préférée fut exécutée par M. Herrgotl le 22 décembre 1865. Une incision de 0"",03 à 0'",04 fut faite au côté externe du pied. Cette incision comprenant la fistule permit en peu de temps' de mettre l'os à nu. Celui-ci était carié dans iine assez grande étendue. On y introduisit une rugine et on put extraire une grande quantité de tissu osseux friable. L'intérieur du calcanéum fut ruginé dans toute son étendue , et une coque osseuse, très- mince, dont MM. Herrgotl, Sarazin et

DE 1,'lîVlDEMENT SOUS-PÉlUOSTIi DIÎS'OS. | 95

Cochii conslalèrent avec le doigt la parfaite intégrité, fut seule conservée. Pansement simple.

Le 24- décembre, un peu de douleur, pas de gonflement des parties. Le pansement est renouvelé tous les jours.

Le 23, l'état local reste le même; mais il survient de l'embarras gastrique et une toux assez intense.

Du 26 au 30, un vomitif agit avec la plus grande énergie, ot les vomissements persistent pendant plusieurs jours. Une potion lœrmétisée prescrite contre la bronchite semble les entretenir; anorexie; langue blanche, humide; fièvre.

Le le"- janvier, les vomissements sont arrêtés à l'aide d'eau gazeuse ; l'anorexie est combattue par des pilules de gentiane ; on donne à la malade une alimentation substantielle.

L'état local s'améliore ; on pratique dans la fistule des injections de vin aromatique. L'ouverture fistuleuse est maintenue béante à l'aide d'une grosse mèche.

Le 42 janvier, la bronchite s'amende peu à peu sous l'influence de loochs et de potions opiacées. On continue les pilules de gentiane ; on donne à la malade une alimentation substantielle. L'état local devient également meilleur. Un tube de drainage introduit dans la fistule y pénètre à une assez grande profondeur. Cautérisation ponctuée pour diminuer le gonllement; cataplasmes.

Le 26. Du 42 au 26 janvier, l'amélioration s'accroît. L'état général est beaucoup plus satisfaisant. Une recrudescence de la blépharite ciliaire est traitée à l'aide de pommade au précipité rouge. Même traitement local.

Le 4 février, les parties sont toujours tuméfiées ; de temps en temps surviennent des douleurs, de la fièvre, des accidents gastriques.

On continue les cautérisations ponctuées, les cataplasmes et l'introduction du drain. Une amélioration lente, mais graduelle se remarque. '

La malade ne se plaint plus, paraît heureuse de sa situation. Le drain reste en place pendant tout le mois de février et le commencement de mars.

Le 15 mars, on le relire, la fistule commençant à se cicatriser.

L introduciion d un stylet fait constater la diminution successive de la cavité evidee , qui se remplit de tissu osseux. Aucun accident.

Le rajet fistuleux se rétrécit de plus en plus. Toutefois la malade ne peut encore supporter une pression considérable sur le talon. L ela gênera est excellent, et on cesse tout traitement, le t S^^^ '^Vreuant la clinique

n'en fni !„ t ' ' P^^^^'^'"^ ^oniplèle guérison. Il

en lut nen. La malade, qui se levait et marchait avec des béquilles,

196 cii.viMTiii; m.

commenta à se plaindre vers le commencemenl de juin. Le pied enfla, devint douloureux; un abcès sous-plantaire se manifesta et fu ouvert; l'amélioration fut passagère, mais les plaies restaient f.stuleusés; l'écoulement du pus était difficile. On fit de nouveau des i jections et quelques cautérisations ponctuées, f.^"/ ' flement ni appaiser les douleurs. Le stylet porte dans "^ter eu du calcanéum , rencontrait des surfaces ramollies , saignantes , et quelques points d'une assez grande dureté pour faire supposer un s^^^^ questre. Il eut fallu recommencer l'évidement, et la malade fatiguée de son long- traitement, voulut absolument être amputée de la jambe, opération qui fut pratiquée le 28 juillet et fut suivie d'une complète

^''Tan^athologique du calcanéum. 11 était du plus haut inlérêt d'étudier avec soin les altérations du calcanéum, pour savoir quelles avaient été les causes des accidents et comment on aurait pu y remédier.

Toute la surface extérieure de l'os était saine , à l'exception de l ouverture (E, fig. 16) pratiquée au côté externe du calcanéum pour 1 e- "ilment, et d'une Lire ouverture fistuleuse (F, fig. 15), située à a face plantaire et communiquant avec l'excavation (D, «S- '^^^^^^j' produite par l'opération elle-même. L'abcès plantaire avait ete le resuS de ce trajet osseux, dont la cause devait être justement attribuée à la rétention du pus à l'intérieur de 1 os.

Des coucbes osseuses régénérées, compactes ét d'une grande épaisseur BB, B, fig. 15 et 16) remplissaient plus de la mmt.e de la cavi e de révidement. Elles parurent au microscope constituées par des cellules osseuses en voie rél^r^on^len^ ma. i^^^

L'ancien os conserve (A, A, A, A, lis- n " oi e niissable cl sa minceur el sa coloralion gnsalre le laisaien distinguer dis depOls ossen., de fermalion pins récente, q«, , da.en.

•^rr^l^Lli;:tacciden.s,™venaitd.n.,u^l^c^ .l'iliminalion (C lie 16), qui occupait la portion la plus anlcrieuH, tfrantamet'semlilail dépendre plus encore de l'ancien os que du

nouveau

Itétlexion. Voici comment nous nous expliquons l'évo- JÎeil marche de la maladie. L'évidement maigre ë cCante-sept ans de l'opérée, était en vote de pa,^ a te n^érison, et 0»,02 à 0'",03 d'épaisseur d'un nouvel os seC" ent déjà dans la cavité évidée lorsque la sla- L verticale et la fatigue du pied, pendant la march , ameSrentune congestion passive de la plaie, qu, arrêta

DE l'iîvidement sols-périostk des os. 197

la proligéralion osseuse, en augmeiilant l'abondance du pus. . Ce dernier, retenu dans l'excavation calcanéenne, altéra les surfaces de la plaie , les ramollit , et détermina une nécrose partielle. La présence d'un séquestre devenait une obstacle insurmontable à la guérison , et avait provoqué l'abcès plantaire.

A cette époque , le seul remède eût été d'évider l'os de nouveau, de faire l'ablation du séquestre, de maintenir la plaie ouverte , d'en modifier les surfaces par des topiques légèrement excitants , et de jnener à fin la régénération osseuse , en la favorisant par le repos , la situation élevée du pied , des injections aromatiques et vineuses , la cautérisation ponctuée et l'issue permanente et facile du pus. '

La malade s'étant refusée à tout autre moyen curatif que l'amputation, afin d'arriver plus tôt et plus sûrement aune guérison définitive, nous avions dû nous résigner, non sans regret', à pratiquer cette opération.

L'enseignement général à tirer de cette observation est que les plaies des os doivent être traitées comme toutes les plaies en général , et personne n'ignore que la station verticale et la marche sont des obstacles presque absolus à toute cicatrisation des ulcères des jambes, et à plus forte raison de ceux du pied.

Obs. XXVliï. Contusion du talon; carie du calcanéum; évidement ; fracture méconnue; physiologie du pied opéré, par le docteur Luch (Gaz. méd. de Strasbourg ^ 24 mai 1860).

Le 29 avril 1858 , Nicolas Kunlzmann, de Katzenthal, ^îgé de cinquante-deux ans, conslituUon robuste, carrier et vigneron, fuyant trop tard une avalanche de pierres, fut atteint, surtout au lalon gauche, par l'une d'elles, du poids d'environ 30 kilogrammes. Appelé immédiatement, je constatai, au-dessous de la malléole interne, une petite plaie, presque un trou , à bords irréguliers et violacés. D'au- Ires lésions, sans importance, situées plus haut, me firent penser que la pierre, rasant la face interne de la jambe gauche, avait porté par une pointe directement sur le lalon ,"et qu'en somme nous n'avions rien de sérieux à traiter.

Cependant les jours suivants, au lieu de bourgeons charnus, nous

vîmes la plaie du talon oflrir d'abord comme une moisissure blanchâtre , formée par une couche étroite de tissus désorganisés , puis rester fistuleuse. Le stylet pénétrait profondément, et un peu obliquement en bas il touchait l'os, le calcanéum dénudé. En même temps, une tuméfaction modérée de la totalité du pied se manifesta à sa face dorsale, des douleurs nocturnes vives trahissaient une lésion profonde, l'ostéite. . , ,

En interrogeant avec soin le blessé sur la manière dont il avait ete frappé, en voyant le soulier, resté intact et remontant sur le pied jusqu'à une hauteur de 0'«,10, nous fûmes forcé d'admettre que la plaie du talon avait été faite, non directement, mais à travers le cuir épais du sooilier déprimé violemment par le corps contondant. Quoiqu'il n'y eût aucune réaction générale , notre sécurité avait disparu.

Le 15 mai, le stylet pénètre dans un tissu osseux ramolli. INous voilà donc en face d'une carie du calcanéum, et de quelle partie du calcanéum'? Selon toute apparence, de sa face interne. Que tenter contre cette carie protégée par une épaisse couche de parties molles . Il est probable que les anliphlogistiques locaux, les injections modi lîcatrices du genre des injections iodées ne donneront pas grand résultat puisque les applications résolutives employées depuis quinze jours, concurremment avec le régime le plus sévère, n'ont pas amené le moindre changement dans l'étal du malade; mais la prudence commande de les continuer encore quelque temps, avant de recourir a

uiie opération. . • i -,

Le 4 juin, point d'amélioration. Loin de là, la constitution du sujet s'est altérée, la fièvre le mine. Consultation avec notre confrère, M. le docteur Marquez , qui partage notre avis sur la nécessite de débrider largement pour mettre le mal à découvert , et de pratiquer 1 evidement si la nature et l'étendue du mal le réclament.

Le 5 , après nous être encore adjoint M. le docteur Bclin , nous procédons à l'opération. Le malade esl chloroformé, selon notre habitude , sans autre appareil que le mouchoir plié et roulé en entonnoir. Première incision allant de l'ouverture fistuleuse (située, comme nous l'avons dit, au-dessous de la malléole interne) jusqu'au milieu de la plante du pied , an point de jonction de ses deux tiers antérieurs avec son tiers postérieur; deuxième incision à partir de ce point jusqua l'extrémité postérieure du talon. Nous détachons le lambeau triangulaire résultant de ces incisions, pour pouvoir agir avec la gouge sur la portion interne et inférieure du calcanéum, présumée seule malade. , , , 1 • 1 ' 1 Mais quand nous mettons le doigt au fond de la plaie, quel n est

pas notre étonnemenl en rencontrant des fragments d'os mobiles?

Évidemment le calcanéum a été fracturé, écrasé môme en arrière et en bas; celte fracture nous explique l'ostéite dont la partie supérieure est le siège. Nous enlevons d'abord les nombreux fragments adhérents au tissu fibreux qui entoure les faces inférieure et postérieure du calcanéum; ensuite nous attaquons la carie elle-même à l'aide de la gouge. Il nous faut creuser l'os profondément de bas eu haut et d'avant en arrière, si bien que l'extrémité du tendon d'Achille reste libre au fond de la plaie. En avant, le bord externe et inférieur est sain; nous le respectons, pour conserver au talon , au moins de ce côté, sa hauteur; nous espérons que du tissu fibreux comblera le vide que nous avons fait. Ce double travail demande beaucoup de peine, de temps et de prudence , et nous sommes heureux d'avoir auprès de nous des confrères capables de nous aider de leurs lumières et de nous suppléer la gouge à la main. Nous nous arrêtons après avoif poussé l'évidement assez près des surfaces- articulaires; nous nous arrêtons , craignant de ne pas avoir enlevé tout ce qui est ramolli, mais jugeant qu'il était prudent de ne pas aller plus loin. Trois points de suture à la plaie du talon seulement; pansement simple.

Le 8 , point de réaction générale. On enlève les épingles. Les deux plaies, sauf l'ancien trajet fistuleux, sont réunies par première intention; une mèche dans la plaie latérale, qui a de la tendance à se fermer; nous regrettons de ne pas avoir maintenu ouverte celle du talon.

Le 12 , sur le dos du pied le gonOement a diminué, mais le malade se plaint d'une vive douleur, surtout à la pression, au bas du tendon d'Achille, et lorsqu'on sonde la plaie dans la direction de ce tendon. Toujours douleurs nocturnes, qui empêchent le sommeil. D'ailleurs état général excellent. Prescription : injections émollientes lors des pansements, qui se font deux fois par jour; puis cataplasmes émollients. Une pilule de 5 centigramm.es d'opium le soir. Jambe dans la demi-flexion, inclinée le plus possible sur le côté interne et relevée par un coussin.

Le 15, persistance des symptômes locaux mentionnés plus haut. En introduisant le stylet dans la direction de la face inférieure de l'os évidé, on croit toujours sentir un point osseux. Le malade ne supporte pas longtemps l'inclinaison de la jambe sur le côté interne, ot le pus stagne dans la plaie. Contre-ouverture à l'extrémilé postérieure du talon; séton par le trajet ainsi ouvert. Injections iodées i chaque pansement. Alimentation plus tonique.

Du 45 juin au 10 juillet, grflce à la contre-ouverture, au séton commué pendant tout ce temps, et peut-être aussi aux injections iodées, la suppuration et les anfractuosités de la cavité qui la fournit ont diminué, ainsi que le gonflement du côté du tendon d'Achille, loute aouleur a en même temps disparu , et lé malade demande l'au-

lorisâlion de se lever. On supprime la mèche, la plaie supérieure élanl Irès-rétrécie, l'inférieure offrant un passage suffisant au pus.

Le 15, le malade descend dans la rue et marche en s'appuyanl sur une béquille.

Le 25 août, le malade a remplacé la béquille par une canne, et se passe déjà souvent de celle-ci; mais chaque fois qu'il fait des courses répétées, un petit abcès se forme et s'ouvre spontanément en dehors et au-dessus de l'extrémité du tendon d'Achille. Les plaies sont complètement cicatrisées.

Le 10 octobre, un sixième et dernier abcès s'était ouvert; il vient de se fermer. Lors des vendanges, qui se font à celte époque, Kuntzraann est capable de porter des hottes remplies de raisins.

Le 10 octobre 1859, nous avons voulu revoir notre opéré. Son pied gauche, à 0"\02 au-dessus du talon , en arrière, offre une saillie formée par l'exlréraité du tendon d'Achille; il est long de 0'",24, tandis que le pied droit mesure 0'",'il. La cicatrice latérale est cachée comme dans un pli , dù au renversement en dehors des lèvres de la plaie, par suite d'une cicatrisation lente et commencée par le fond; elle est dirigée très-obliquement en avant et est longue de 0"",09. La cicatrice de la plante du pied est linéaire, sauf au point de la contre-ouverture, qui est marqué par une dépression. Celle-ci a une longueur de 0'",08.

De l'exlrémilé supérieure de la cicatrice latérale, ou à partir de la malléole interne jusqu'à la plante du pied , il y a 0™,045. La distance qui sépare les mêmes parties sur le pied non opéré est de 0'",047.

Point de différence entre les deux pieds mesurés depuis la malléole externe et la plante du pied.

La dislance qui sépare la pointe de la malléole exlerno de la malléole interne , en passant comme un étrier sous la plante du pied , est sur le pied opéré de 0^,M ; sur le pied sain , de 0'",205.

Les deux pieds posés sur le sol, le pied gauche touche celui-ci partout par son côté interne, comme un pied plat ; il est connue légèrement renversé sur ce côté. Le pied non opéré est, au contraire, parfaitement cambré et pose bien d'aplomb.

Quand notre opéré marche sans s'observer lui-même , il boite modérément, fauche îin peti , il peut se livrer à ses occupations de vigneron et même de carrier; mais lorsqu'il marche ou travaille d'une manière suivie, pendant plusieurs heures, il ressent d'abord de la fatigue et ensuite des douleurs dans l'articulation tibio-tarsienne. Ni la cicatrice profonde, du côté interne, ni celle du talon ne causent la moindre gêne. L'opéré porte ses anciens souliers. Les douleurs de l'articulation tibio-tarsienne résultent manifestement du renversement en dedans du pied, renversement qui résulte lui-même de l'évi-

DE L'ÉVlDEMlîNT SOUS-PliUIOSTl': DES OS. 201

demenl de la portion interne du calcanéum. Ceci lait que le poids du 'olps est supporté par l'articulation au l>eu d'être transmis verUca-

le vide creus da s la fa*ce inférieure du calcanéum n'a été comble n. pa u tissu osseux ni par du tissu fibreux, et que nous avons eu sans doute tort de-conserve? la portion restée saine et saillante a la partie inférieure de cet os.

Réflexions. Les détails de cette observation sont fort incomplets, et les déductions que l'auteur en a tirées nous paraissent sur plusieurs points contestables. Il eût été nécessaire de signaler le nombre, la forme, le volume et le sié^e des nombreux fragments du calcanéum adhérents au tissu fibreux qui entoure les faces inférieure et postérieure de l'os , afin de savoir quelle était la perte de substance produite par l'extraction de ces fragments et de pouvoir la comparer à celle qui résultait de l'évidement; on ignore autrement quelle fut la part de chacune de ces causes , et l'on ne comprend pas pourquoi l'auteur a accusé l'évidement de la difformité consécutive du calcanéum, tandis qu'on serait plutôt autoriser à l'attribuer aux nombreux fragments retirés de la plaie. On se demande comment le stylet, porté dans la cavité du calcanéum, n'y avait pas rencontré les fragments d'os mobiles que l'auteur reconnut avec tant d'étonnement en y portant le doigt. Il est trèsprobable que l'extraction des esquilles ou des fragments écrasés du calcanéum, si elle eût été pratiquée plus tôt, aurait prévenu la carie et rendu la guérison plus rapide. On ne saurait approuver l'ablation des couches osseuses servant de points d'insertion au tendon d'Achille. « Il nous faut creuser l'os profondément de bas en haut et d'avant en arrière , si bien que V extrémité du tendon d'Achille reste libre au fond de la plaie. » Ce n'était pas là un évidement, mais une résection complète de la face postérieure du calcanéum, et si l'on eût suivi les règles de la méthode , on aurait conservé une lame osseuse qui eût pu se doubler et se revêtir de couches de ci'éiHion nouvelle, et la forme du calcanéum

202 CHAPITRE ÎFI.

eût été moins compromise. M. le docteur Lach a couclu de son observation que <( le vide creusé dans la face inférieure du calcanéum n'a été comblé ni par du tissu osseux ni par du tissu fibreux, et qu'il a eu sans dêute tort de conserver la portion restée saine et saillante à la partie inférieure de l'os. » Il semblerait résulter du récit de l'opération que l'os avait été creusé de bas en haut et d'avant en arriére et que les fragments siégeaient à la face inférieure du calcanéum. Comment cette partie de l'os avait-elle pu être creusée ? Ces considérations paraissent de nature à diminuer sans doute la valeur du fait rapporté par M. le docteur Lach , au point de vue de l'évidement ; mais l'opération n'en sauva pas moins en définitive le pied du malade, et l'on ne saurait qu'applaudir à cet heureux résultat.

•Nous eussions pu multiplier les exemples d'évidemenl suivis de succès, mais nous avons pensé que notre démonstration de l'eflîcacité de cette méthode était suftisante. A quoi serviraient de nouvelles observations des résultats heureux d'une opération dont personne ne conteste l'eflîcacité, l 'opportunité et les avantages ? Nous verrons , en étudiant les résections sous-périostées, qu'il n'y a pas à hésiter entre les deux méthodes , et nous croyons mettre en dehors de toute discussion la supériorité de l'évidement sur les résections sous-périostées, que nous condamnons abolument, et qui nous paraissent destinées, comme nous l'avons déjà dit, à rentrer dans l'oubli d'où elles ne méritaient pas de sortir.

Nous nous bornerons à citer encore quelques exemples d'amputations appliquées à des cas où l'évidement aurait permis avec la plus grande facilité la conservation de membres inutilement sacrifiés. De pareils faits doivent inspirer de sérieuses réflexions aux chirurgiens qui , malgré leur vaste expérience et leur habileté, compteraient plus de succès et auraient la satisfaction de pouvoir éviter de cruelles nmtilations , s'ils connaissaient mieux les ressources et la supériorité de l'évidement.

DE l'iîvidement sous-pértosti's des os.

Obs. XXIX. Nécrose imaginée du calcanéum. Amputation sous-asiragalieime^^ar le docteur Foiicher {Moniteur des hôpitaux du 19 juillet 1860).

Le malade, âgé de quarante-sept ans, souffrait depuis plusieurs années et avait été traité sans succès îi diverses reprises par MM. Laugier et Richet. M. Foucher l'amputa le 3 septembre 1858.

En examinant le pied que nous venions d'enlever, dit ce chirurgien, nous avons reconnu que le calcanéum était seul malade. Un Irait de scie antéro-postérieur a montré à son centre une excavation irrégulièrement sphérique de Om,03 de diamètre, tapissée par une membrane rougeâtre et fongueuse et remplie par un séquestre complètement mobile. C'était donc une nécrose imaginée du calcanéum qui avait causé tous les accidents.

Nous nous bornerons à cette citation pour ne pas mettre en cause d'autres confrères, auxquels nous n'aurions d'autres reproches à adresser que celui de ne pas avoir accordé assez d'importance à nos préceptes. Nous reviendrons longuement sur ce sujet en relatant l'histoire des résections sous-périostées.

Obs. XXX. Balle cylindrique perdue dans V épaisseur du calcanéum. Extraction et évidement ; guérison.

J'eus l'occasion de recevoir et de traiter dans les salles de l'hôpital militaire un soldat qui avait été blessé en Crimée d'un coup de feu au talon. La plaie était listuleuse , malgré de nombreux traitements, et , après être resté quelque temps aux ambulances, puis à Gonstantinople, à Toulon et à Montpellier, le malade était arrivé à Strasbourg. Je reconnus, en sondant la plaie avec un stylet, la présence d'une balle vers la partie antérieure du calcanéum , dont tout le corps avait été traversé d'arrière en avant.

L'extraction du corps étranger fut pratiquée au moyen de pinces et de stylets d'acier, à extrémité brusquement recourbée, destinés à être engagés au delà de la balle pour la retirer au dehors, et nous évidâmes légèrement la perforation calcanéenne. Les autres os du pied et les articulations n'avaient pas souffert. On mit une simple mèche dans l'intérieur de l'os, où des injections furent faites, pour l'écoulement du pus, et le malade se sentit mieux. La plaie, néanmoins, n'était pas fermée au bout de deux mois, et nous envoyâmes le malade aux eaux des Pyrénées, dans l'espoir de hâter sa guérison.

CH\PTTRE iri.

Ons. XXXI. Entorse compliquée de nécrose et de carie du calcanéum et du tibia ; projet d'évidement subitement contre-indiqué par des accidents infectieux; amputation de la jambe; guérisçn. Observation recueillie par M. Sclilœniein, inlerne.

Jacques Pflcger, âgé de vingt-deux ans, vigneron, demeurant à Heiligenstein , entra à la clinique le 23 décembre 1859.

Ce jeune homme, d'une constitution lyraphalico-sanguine, mais vigoureuse, s'était fait une entorse au pied droit, cinq mois auparavant, et n'avait pas quitté le lit depuis ce moment. Quoique aucune fracture n'eût été produite , et que le malade eût gardé le repos le plus complet, l'articulation tibio- tarsienne devint successivement le siège d'une tuméfaction très-considérable, d'abcès, de fistules; la santé générale s'était altérée, et la nécessité d'une opération avait conduit le malade à la clinique.

M. le professeur Sédillol constata l'état suivant. Le gonflement occupait le tiers inférieur de la jambe et était surtout marqué au niveau des malléoles. La région calcanéenne était également tuméfiée. Plusieurs fistules entouraient l'article et permettaient de pénétrer avec un stylet dans l'épaisseur du tibia et du calcanéum. Ce dernier était ramolli et sans résistance. Le tibia , friable sur quelques points, offrait plus de consistance sur d'autres, mais ne présentait nulle part la dureté et la sécheresse d'un os nécrosé.

La douleur était nulle au repos, mais assez vive dès que des mouvements étaient imprimés aux parties malades. M. Sédillot voulut , avant de tenter aucune opération , soumettre quelque temps le malade à un examen plus complet, et il prescrivit de placer la jambe sur des coussins élevés ; de la couvrir de fomentations résolutives tièdes (infusion aromatique concentrée), et il prescrivit l'iodure de fer et un régime alimentaire peu abondant, mais tonique.

Ce traitement resta sans résultats apparents pour le membre alTeclé, mais les effets en furent très-favorables pour la constitution. Les forces et l'embonpoint reparurent; l'appétit, le sommeil étaient excellents ; aucune douleur, aucune fièvre ; bonne disposition morale et désir d'être débarrassé d'un membre incommode.

M. Sédillot, rassuré sur le degré de force et de vitalité du blessé , s'était décidé à entreprendre l'évidement du tibia et du calcanéum. L'opération n'offrait pas d'obstacles pour le premier de ces os et l'expérience en avait déjà démontré l'heureuse efficacité, La même confiance ne pouvait exister pour le calcanéum , mais le professeur se réservait la ressource d'enlever cet os en totalité en cas d'insuccès, et si tout le pied était compromis, ne valait-il pas mieux recourir à l'amputation de la jambe, comme dernière ressource, que de la prali-

DE l/jîVlDEME.NT SOIIS-PIÎUIOSTIÎ DKS OS. 205

quer avant d'avoir épuisé tous les moyens de conserver la totalité du

membre ? i n

L'évidement avait été annoncé pour le 17 janvier, lorsque la veille le malade fut atteint sans causes connues d'un gonflement douloureux delà jambe, avec rougeur érysipélateuse, frissons, inappétence, nausées, fréquence du pouls , accablement et fétidité de la suppuration. Le lendemain 17, les accidents s'étaient aggraves : rougeur érvsipélaleuse étendue vers le genou ; insomnie ; prostration , teinte ictérique; pouls à 120; trente inspirations; sanie abondante, grisâtre et fétide.

M. Sédillot jugea l'état du malade trop grave pour persister dans son projet d'évidement. Le membre était devenu un foyer d'infection , et il était urgent de le faire disparaître, et de ne pas perdre de temps pour sauver la vie. Le professeur déclara l'amputation de la jambe indispensable et il la pratiqua par son procédé ovalaire (téguments coupés obliquement beaucoup plus haut en arrière qu'en avant etc.).

La plaie fut remplie de boulettes de charpie, au centre du moignon, mode de pansement qne M. Sédillot préfère aux tentatives de réunion immédiate et qui a pour principal avantage de prévenir les hémorrhagies.. Les accidents généraux cessèrent pour ne plus reparaître, et le malade , parfaitement guéri et marchant librement sur son pilon , quitta l'hôpital deux mois plus tai-d.

L'examen du membre amputé était d'un grand intérêt et ofl'ril les particularités suivantes :

Une induration inflammatoire chronique avait donné aux parties molles une apparence lardacée. L'articulation libio-tarsienne ne renfermait pas de pus, mais le cartilage d'incrustation du tibia était usé et détruit. L'extrémité inférieure de cet os, dans une hauteur de quatre travers de doigt, était ramollie , jaunâtre et à l'état d'infiltration purulente. Au-dessus de ce point, l'intérieur de l'os était occupé par un très-gros séquestre , noirâtre , comme spongieux et rempli de sanie putride dans ses lames superficielles, plus dur au centre, sans aucune mobilité et entouré de couches osseuses de nouvelle formation, dont les points de contact avec le séquestre étaient en voie de dégénérescence graisseuse. Les trajets fistuleux contenaient de la sanie semblable à celle qui s'en échappait avant l'amputation. Le périoste était sain et épaissi , à l'excepiion des ouvertures ulcérées (cloaques) , où il manquait, et vers les malléoles le tissu osseux subjacent était un peu ramolli et grisâtre. L'astragale était sain.

Le calcanéum , fendu par une coupe verticale , était partout jaunâtre et comme infiltré de pus. On y apercevait plusieurs petits séquestres spongieux du volume d'un grain de chéiievis jusqu'à celui d'un pois , jouant plus ou moins librement dans des excavations en voie d'agran-

CllAWTRE 111.

dissemeiil par un double travail de dégénérescence graisseuse et de résorption , exercé d'un côté sur le séquestre, et de l'autre sur le tissu osseux en contact. Le périoste du calcanéum n'était pas sensiblement altéré, à l'exception des pertuis fistuleux, et les ligaments des jointures voisines, ainsi que le tendon d'Achille, paraissaient intacts.

M. Sédillot fil remarquer, en appelant l'attention sur ces altérations, qu'elles offraient un exemple très-curieux et assez complet des lésions observées dans un grand nombre d'entorses.

La violence de la chute et des contusions éprouvées par les os est telle que des écrasements partiels du tissu aréolaire ou spongieux en sont la conséquence. Des séquestres de volume variable se produisent. Le périoste en contact s'enflamme, s'ulcère et disparaît, des cloaques se forment, des dépôts osseux sous-périostés se superposent au pourtour, et font paraître les séquestres superficiels plus profonds. Quant aux séquestres interstitiels, comme ceux que renfermait le calcanéum, ils amènent des excavations plus ou moins vastes, s'absorbent ou jouent le rôle de corps étrangers, et sont éliminés par un travail d'ulcéralion progressive, qui les amène de l'intérieur au dehors. Beaucoup de caries sont ainsi produites , et on a pu dire , jusqu'à ces derniers temps , avec raison , que de toutes les causes de l'amputation de la jambe, l'entorse est la plus fréquente. Espérons que l'évidement , appliqué d'une manière opportune et habile, permettra de conserver quelques-uns des membres qui étaient auparavant sacrifiés, et que les heureux exemples donnés par M. le professeur Sédillot trouveront d'habiles imitateurs.

Obs. XXXII. Ostéite et carie du cuboide ; imminence d'une résection ou d'une amputation du pied ; évidemcnt ; guérison sans accidents. Observation inédite de M. le docteur Marmy, médecin principal des hôpitaux de Lyon.

Bouleiller, âgé de vingt-trois ans, né dans le déparlement du Gard, fusilier au 27« de ligne, en garnison à Lyon , entre à l'hôpital militaire des Colinellesle22 février 1861, portant un abcès à la partie dorsale du pied gauche. Ce militaire, dont la conslitulion est bonne, ignore la cause de son affection. Il éprouve depuis trois semaines line douleur vive à la face dorsale du pied, où une tumeur s'est manifestée.

Cataplasmes; repos au lit.

Le l^"" mars, fluctuation évidente ; ouverture de l'abcès au moyen du bistouri. Continuation des cataplasmes.

Le 6 , en explorant l'intérieur de l'abcès , on arrive sur le cuboïde, qui est à nu au fond de la plaie; le tissu osseux se laisse pénétrer par

\W. l.'liviDE.VIENT SOUS-PliUlOSTÉ DES OS. 207

l'exlréniité mousse d'une sonde d* lemme. 11 y a carie, et l'alléralion du lissu osseux ne paraît pas dépasser les surfaces du cuboïdc.

L'incision ayant été prolongée en avant et en arrière, l'os est complètement mis à nu et on constate une profonde carie du tissu aréoiairo. Deux crochets érygnes servent à écarter les lèvres de la plaie, et avec une petite gouge l'os est complètement évidé, sans dépasser ses surfaces articulaires. La cavité évidéc nous paraît comprendre tout le lissu spongieux de l'os.

Celte première partie de l'opération terminée, nous portons sur ses surfaces osseuses deux petits cautères rougis à blanc , dans le but de modifier la vitalité des parties. Un bourdonnet de charpie enduit de styrax est introduit dans la plaie. Pansement simple, lotions avec l'eau froide.

Le 7, le malade ne souffre pas.

Le 11 seulement, nous renouvelons le pansement. Suppuration de bonne nature.

Régime: Côtelette et légumes.

Prescriptions : Huile de foie de morue ; repos au lit.

Aucun accident ne se produit. Nous voyons la végétation des chairs se faire dans le fond de la plaie, et à la fin du mois de mai la cicatrisation est complète.

Le militaire présente sur la partie dorsale du pied une cicatrice • légèrement déprimée vers le centre de l'os qui s'est reproduit. La marche est facile , et l'on recommande à ce militaire d'éviter pendant quelque temps encore les exercices trop prolongés.

Résultats de l'évidement scus-périosté des os.

Les avantages et la supériorité de l'évidement sont d'une appréciation facile. Les portions osseuses altérées sont seules enlevées. Les plaies des parties molles sont simples , les insertions musculaires et ligamenteuses restent intactes ; on conserve les portions osseuses qui n'ont pas été affectées, et on ménage celles de nouvelle formation , qui ont déjà été reproduites et sur lesquelles on peut compter pour le succès de la régénération osseuse. Les parties malades sont seules détachées avec précision et facilité; l'os excavé est encore assez solide pour résister aux efforts extérieurs et à ceux des muscles et pour garder sa forme et ses dimensions. Le périoste , auquel il n'a pas été touché dans la plus grande étendue de sa circonférence, offre des conditions favorables

ciiAinriiiî 111.

a la formation d'un nouvel os ^ dont les couches déjà régénérées sont ménagées; les hémorrhagies ne sont pas à craindre; les liquides trouvent un écoulement facile, et les étranglements, la putridité, les érysipèles, les angioleucites, les phlébites, les inflammations difl'uses, les infections purulentes et putrides sont peu à craindre. Les amputations et les résections sont prévenues et remplacées par une opération infiniment moins dangereuse et d'une supériorité incontestable, puisque les membres peuvent être sauvés.

Toute l'histoire de l'évidement se rattache aux grandes lois de la pathologie, et particulièrement à celles des traumatismes du tissu osseux. Les os évidés se régénèrent et se reforment par les mêmes moyens que les os fracturés , entamés, divisés, avec ou sans perte de substance. Le pronostic est nécessairement en rapport avec la gravité des lésions, l'étendue et la profondeur des plaies, l'âge des sujets, les complications et l'état de la constitution. Nous nous efTorçons constamment de ramener à des principes généraux tous les faits pathologiques. Les sciences, dont les découvertes s'accroissent sans cesse, deviendraient inabordables et ne seraient que confusion et obscurité, si elles n'avaient pour point de départ, pour règle et pour lois, des généralités de plus en plus élevées et précises, contenant tous les phénomènes particuliers et servant à les éclairer et à les classer. L'évidement se lie à toutes nos connaissances antérieures , en profite et les étend.

Il n'est pas une seule observation relative à la consolidation des fractures , simples ou compliquées , au traitement des pseudarthroses , à la pratique des résections , à l'étude de l'ostéogénie , qui ne serve à éclairer l'histoire de l'évidement et ne lui apporte d'utiles secours. Quel témoignage plus frappant de l'importance de cette opération que ses rapports constants et nécessaires avec toutes les lésions du système osseux. Les résultats si avantageux des résections longitudinales, la reproduction des os à tout âge, la con-

DE l'iÎVIDEMENT SOUS-l'ÉlUOSTÉ DIÎS OS. 209

servalion osseuse des membres lorsque les indications sont bien remplies sont des faits de la plus haute valeur.

L'on demandera sans doute comment 1 evidement pourra remédier d'une manière complète et définitive aux lésions . qu'il aura été employé à combattre. L'évidement, dira-t-on, enlève des tissus malades, niais il n'a pas d'action sur les causes du mal, et les causes persistant, la récidive ne serat-elle pas à redouter ? Cette objection n'est pas particulière à l'évidement , et il n'est pas une seule opération chirurgicale qui n'y soit exposée. Toutefois nous répondrons que nos affections ne sont pas constamment constitutionnelles, puisqu'on en compte beaucoup de traumatiques et de locales, et qu'en faisant disparaître des états pathologiques, devenus causes d'accidents à leur tour, et en ne conservant que des tissus sains ou légèrement lésés, mais placés dans des conditions favorables à leur retour à la normalité, on use de toutes les ressources de l'art et l'on obtient avec le secours des influences hygiéniques et médicales les seuls succès qu'il soit donné à la chirurgie de réaliser.

Examen critique «les résections sous - périostées , sous-capsulo-périostées et de l'ostéoplastie par déplacement des lambeaux pérîostés.

Des résections sous périostées.

Les résections sous-périostées constituent des opérations absolument nouvelles, sans lien avec le passé, sans tradition, sans faits précurseurs, sans appui clinique. On interrogerait en vain les annales de la science et la longue série des observations recueillies pendant des siècles par les praticiens les plus attenlits et les plus sagaces, on n'en trouverait pas de traces.

Si l'on réfléchit qu'aucune loi biologique ne permet encore à la médecine de devancer l'expérience et de procéder par le calcul ou le raisonnement à des découvertes complètement imprévues , l'on serait déjà tenté de repousser et de proscrire a priori une méthode surgie tout h coup et par une sorte de création spontanée de l'imagination de ses auteurs. Comment supposer que depuis ïïippocrate jusqu'à nos jours, sous les yeux d'une foule d'hommes d'un génie incontestable et d'une perspicacité merveilleuse , la régénération des os par le périoste, isolé et détaché du squelette, ait pu avoir lieu sans exciter la moindre attention et sans être aperçue par personne? Chaque jour des lambeaux de périoste adhérents aux parties molles sont accidentellement séparés de portions d'os plus ou moins considérables , extraites sous forme d'esquilles ou réséquées comme fragments volumineux et irréductibles. Des manchettes de périoste ont été conservées autour des os amputés, d'après le précepte de Brunninghausen , pour les recouvrir et en prévenir l'exfoliation , et dans aucun cas cependant on n'avait vu un nouvel os apparaître et se former. La question semblait donc épuisée et définitivement résolue.

Jl

DES «liSEGTlONS SOUS-PÉlUOSTÉES. 211

Malgré ces conditions négatives et quelques essais infructueux tentés clans la seconde moitié du dernier siècle , et renouvelés avec aussi peu de succès il y a une vingtaine d'années , de nombreux chirurgiens ont de nos jours proclamé avec enthousiasme des guérisons impossibles , multiplié le miracle des régénérations osseuses qu eux seuls constataient , et sont parvenus à entraîner l'opinion et à faire considérer comme certains des faits extraordinaires, prodigieux, mal observés, mal interprétés, contraires à toutes les règles de l'art, et qui n'avaient de surprenant que la crédulité de ceux qui y ajoutaient foi, tant il est vrai qu'on pourra encore répéter longtemps ces vers de notre grand fabuliste :

L'homme est de glace aux vérités , Il est de feu pour le mensonge.

Nous avons déjà arrêté le flot des observations de résections sous-périostées qui menaçait d'envahir toutes les Académies et les Sociétés savantes et qui semblait irrésistible. Il nous reste à poursuivre cette tâche , et à montrer aux esprits le plus prévenus dans quelles ridicules et déplorables erreurs la chirurgie s'est momentanément laissé entraîner.

Nous arriverons ainsi à un double résultat également avantageux : des opérations irrationelles , inellicaces et dangereuses seront abandonnées, et la supériorité absolue de Févidement ne sera plus méconnue.

Définition, divisions et origines des résections sous-périostées.

Les résections sous-périostées reposent sur cette hypothèse que le périoste seul et isolé des os subjacenls, dont on a pratiqué l'extraction, suffit à les régénérer de toutes pièces et à en reproduire les formes et les fonctions.

M. Larghi (de Verceil) paraît être l'auteur du nom de résections sous-périoslées donné à ce genre d'opérations. C'est également a ce chirurgien que l'on doit la dénomina^

tion de résections sous-capsulaires ou soiis-capsulo-périostéûs appliquée aux résections articulaires.

^ostéoplastie par déplacement de lambeaux périostés est une définition de M. Ollier ; mais cette création est restée une affaire de mots, sans aucune valeur d'application a la chirurgie.

Nous ferons ici une remarque d'une importance capitale pour tous ceux qui veulent se rendre un compte exact de cette grande question de la régénération des os par le périoste. Chaque fois que l'on cherche à démontrer l'inanité des résections sous-périostées , on répond en prouvant que le périoste produit de l'os. Ce "fait est incontestable et.est si peu contesté, que nous le considérons comme le fondement de notre méthode de l'évidement , dont le Lut est de conserver le périoste dans les conditions les plus favorables à la régénération osseuse.

La véritable question n'est pas de savoir si le périoste produit de l'os , puisque tout le monde est d'accord à ce sujet depuis Du Hamel ; mais si des gaines et des lambeaux périostés , isolés et séparés des os subjacents , reproduisent sans danger, avec succès et mieux que l'évidement un os véritable , capable de remplir les. fonctions de celui qui a été enlevé. Tel est l'objet du litige , car il ne suflit pas en chirurgie qu'une opération réusisse^, il iïmt qu'elle réusisse mieux que les autres pour leur être préférée , c'est-à-dire qu'elle donne des résultats plus favorables comme sécurité, rapidité et guérison complète et définitive. C'est à ces divers points de vue que nous repoussons absolument les résections sous-périostées.* Nous ne disons pas qu'à leur suite on n'a jamais vu apparaître de l'os ou des os, mais nous soutenons que ces os reformés ne l'ont pas été par les gaines et les lambeaux périostés isolés des os subjacents, et nous les accusons d'exposer aux accidents les plus graves , d'exiger un traitement d'une grande lenteur, d'être insuffisantes ou inefficaces , et nous les déclarons illogiques, parce qu'elles sacrifient des os sains, normaux ou déjà régénérés sous le

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉlllOSTÉES. 213

vain prétexte de les reproduire dans des conditions plus parfaites, ce qui nous paraît en opposition manilesle avec la pathologie et la clinique, comme nous croyons facile de le démontrer.

Expériences sur les animaux.

Les résections sous-périostées n'ayant d'autre base m d'autre origine que les expériences sur les animaux , nous commencerons par exposer les faits d'expérimentation qui en ont donné l'idée et en ont motivé l'application à l'homme par analogie.

Le professeur Heine (de Wûrzbourg) paraît avoir entrepris le premier sur des animaux, vers l'année 1832, une série d'expériences sur la régénération des os , afin de mieux étudier le rôle du périoste dans les phénomènes de la formation du cal. Heine présenta à l'Académie des sciences une collection de pièces extrêmement curieuses, représentant les os régénérés par le périoste , à côté de ceux qu'il avait enlevés, et il remporta le grand prix de physiologie. Malgré de nombreuses imperfections de régularité, d'épaisseur, de longueur et de résistance , quelques-uns des nouveaux os avaient été fort remarquablement reproduits. Heine ne s'était pas borné à ces expériences , il avait réuni à sa collection les mêmes os réséqués avec leur périoste d'enveloppe et remplacés par des os moins réguliers ^ (voy. la description des pièces préparées par Heine et conservées au musée de Wûrzbourg, p. 107).

La plupart des chirurgiens donnèrent une grande attention à ces expériences et préconisèrent depuis ce moment la conservation du périoste dans tous les cas oîi elle leur parut possible. Notre célèbre physiologiste , M. Flourens , dont les travaux sur cet important sujet ont eu le retentissement le plus mérité, ne laissa aucun doute sur la réalité des fonctions ostéogéniques du périoste, et le déclara la

' Journal ih Grœfe et Waltker, t. IV, liv. II.

source unique de toutes les régénérations osseuses. Les planches de son ouvrage sur la formation des os offrent des exemples multipliés et à différents degrés de perfection, selon la durée de l'expérience, des os reproduits, soit dans leurs corps , soit dans leurs extrémités. De là ces formules : (( On peut enlever au périoste une portion d'os , et il rend « cette portion d'os ; on peut lui enlever une tête d'os , et « il rend cette tête ; on peut lui enlever un os entier, et il «rend cet os entier. Le périoste reproduit donc et rend « toutes les portions d'os qu'on lui ôte (p. 69) ; le périoste «est la matière, l'organe, l'étoffe qui sert à toutes ces «productions merveilleuses. Le périoste est l'organe qui «produit les os et qui les reproduit» (p. 71). M. Flourens ne s'est pas borné à ces résultats ; il a compris la possibilité de l'ostéoplastie au moyen d'os créés de toute pièce, et a imprimé le passage suivant : « Puisque, me suis-je dit, c'est « le périoste qui produit l'os , je pourrai donc avoir de l'os «partout où j'aurai du périoste, c'est-à-dire partout où je ((pourrai conduire, introduire mon périoste. Je pourrai «multiplier les os d'un animal, si je veux; je pourrai lui «donner des os que naturellement il n'avait pas . »

Après ces citations il serait inutile de parler des expériences que divers auteurs ont répétées sur le même sujet, avec des revendications injustifiables de priorité, en face d'ouvrages depuis longtemps publiés comme ceux dè M. Flourens (voy. Ostéogénie chirurgicale, p. 37); nous devons cependant faire connaître un fait curieux dû à M. Ollier, et qui nous parait mériter d'être signalé, quoiqu'il n'appartienne qu'à la physiologie et qu'il soit en réalité la conséquence, pour ainsi dire forcée, des observations de M. Flourens. M. Ollier, au lieu de se borner à séparer et à introduire dans des perforations osseuses ou dans des tubes métalliques des languettes de périoste, les détacha complètement des os d'un lapin et les introduisit sous la peau d'une région différente du même animal ou sous celle d'un autre animal de la même espèce, et il vit ce lambeau

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉllIOSTÉES. 215

continuer à vivre (ente animale) , et fournir, temporairement par fois, une véritable ossification.

M. le docteur Marmy, médecin pnncipal, dans son mémoire déjà cité sur les régénérations osseuses (voy. p. 118), a répété la plupart des expériences de Heine et de M. Ollier, et il a prouvé (voy. p. 123) que les os se reproduisaient très-bien avec ou sans périoste , comme l'avaient déjà indiqué Heine et M. Flourens («enlevez l'os et le périoste, le périoste se reproduira et reproduira l'os»), lorsque les animaux étaient jeunes et bien portants. Quant aux productions osseuses par déplacement de lambeaux périostés, cet habile expérimentateur a démontré qu'on ne les observait guère que sur les lapins, et qu'elles restaient exceptionnelles et temporaires sur des animaux d'un ordre plus élevé,

comme le chien.

KlenckeS SymeS (d'Édinbourg), Steilin^ Ried^ Wagner Albrechts avaient aussi étudié la question de la régénération des os sur les animaux, et, dans ces derniers temps, M. Ollier a entrepris de nombreuses expériences sur le même sujet. Vermandois^, Ghaussier^ Wsechter» avaient démontré que les extrémités osseuses se reproduisaient parfaitement à la suite des résections articulaires qu'ils avaient expérimentalement pratiquées (voy. p. /|-2) ; mais leurs travaux étaient restés incomplets et en grande partie étrangers au point de vue dont nous nous occupons.

Conclusions. Les résultats des expériences sur les animaux relatives aux résections sous-périostées peuvent être résumés dans les propositions suivantes :

' Klencke, 1842

' Syme (d'Édinbourg), même époque.

= Steilin, 1842.

* Ried, idem.

" Wagner Albrecht, Du travail réparateur qui se produit après la résectio7i et l'exlirpaiion des os (Arch. générales de médecine, t. II, 1853 ; t. III, 1854 ; t. V, 1855 ; traduit par Broca).

° Vermandois, Journal de Vandermonde, 1786. Chaussier, Mag. encyc., t. IV, an V.

* WiEchter, 181 Q,

1° Le périoste détaché des os dont on opère l'ablation , et abandonné sous la forme de gaines dans l'épaisseur des membres chez des animaux jeunes et sains, placés dans de bonnes conditions hygiéniques, reproduit assez rapidement du tissu osseux , lorsqu'on a pu éviter l'inflammation et la suppuration de la plaie.

2" Dans l'immense majorité des cas, les os reproduits sont irréguliers , lamellaires , et leurs extrémités articulaires sont plutôt rudimentaires que complètes. Ces os donnent assez souvent naissance à des prolongements, à des saillies, à des jetées de tissu osseux, sortes de stalactites intra - fibreuses ou intra-musculaires , qui en altèrent les formes et peuvent gêner et compromettre les mouvements.

3° Toutes les fois que l'os reproduit est unique , comme au bras ou à la cuisse j on le trouve raccourci de la moitié ou des deux tiers de sa longueur, courbé sur lui-même , aplati et toujours difforme.

4°' Si l'os réséqué appartient à l'avant-bras ou à la jambe, et qu'il ait un os congénère formant alelle ou support, la régénération est beaucoup plus régulière et devient complète et propre au rétablissement des fonctions locomotrices au bout de quelques mois.

5° Les mêmes phénomènes s'observent dans le cas oii l'os et le périoste ont été enlevés eu même temps , mais ils exigent un temps plus prolongé, et les difl"ormités du nouveau fémur et du nouvel humérus sont beaucoup plus considérables. Quant aux os de la jambe et de l'avant-bras , leur reproduction dans les conditions que nous avons citées (un seul os enlevé) , est tout aussi parfaite , mais un peu plus lente.

6" L'omoplate s'est constamment mieux régénérée avec le périoste conservé que sans périoste.

1° L'âge de plus en plus avancé et l'état de maladie des animaux en expérience rendent la différence des résultais entre les résections, avec ou sans conservation du périoste , encore moins apparente. Si l'animal est vieux ou gravement

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉl\TOSTliES. 217

malade, la reproduction osseuse manque avec ou sans périoste.

8" On doit conclure de ces faits que les expériences sur les animaux ne sont nullement favorables à l'application à l'homme des résections sous-périostées , qui doivent être absolument proscrites au bras et à la cuisse , et remplacées par une meilleure méthode opératoire aux autres segments des membres.

9° Nous avons, en outre, démontré l'impossibilité d'attribuer aux. gaines périostées, détachées des surfaces osseuses subjacentes, la régénération des os, puisque celle-ci se produisait également après l'ablation du périoste. Il fallait donc de toute nécessité reconnaître que ce n'étaient pas des gaines et des lambeaux périostés enlevés et n'existant plus qui avaient été la cause des nouvelles ossifica- ' tions , et toute cette doctrine de la régénération des os par le périoste isolé et détaché sous forme de gaines et de lambeaux se trouvait frapp'ée d'une nullité radicale et sans appel.

Nous avons admis comme fait certain et irréfutable que les régénérations osseuses étaient le résultat de la proligération des cellules plasmatiques et médullaires se transformant en cellules osseuses (voy. Ostéogénie, p. 37 à /i5 etc.), et que les gaines périostées avaient pour principal avantage de servir de moule à la matière osseuse reformée (p. 69).

Ce moule est constitué par les parties molles environnantes , lorsque le périoste a été enlevé , et les principales sources de la régénération des os se trouvent dans les cellules du périoste resté adhérent et dans celles de la moelle , auxquelles se joignent encore les interstitielles dégagées de l'os conservé et ramenées à l'état de cellules fœtales , par l'état d'hyperplasie produit par le traumatisme (voy. p. 41).

Résections sous-capsulo-périostées.

Les expériences de Heine, de MM. Flourens, Marmy et les nôtres montrent le peu de valeur de ces opérations. Les extrémités osseuses peuvent se rétablir dans des conditions

utiles avec ou sans conservation du périoste, comme le prouvaient de nombreuses observations anciennement recueillies ^ et particulièrement les expériences de Chaussier déjà citées (p. /|.2).

Les portions de diaphyse enlevées n'offrent pas d'autres conditions que celles des résections sous-périostées, et nous n'avons pas à y revenir. Quant aux parties sous-capsulaires proprement dites, toujours dépourvues de périoste et revêtues d'un fibro-cartilage , nous n'avons pas à nous en occuper, puisqu'elles rentrent dans l'étude des résections ordinaires , et qu'on connaît maintenant le mécanisme de leur guérison et celui du rétablissement des mouvements (voy. p. 70).

Dans nos expériences, les résections scapulo-humérales, huméro-cubitales, coxo-fémorales , réussissaient habituellement , tandis que toutes celles faites sur le genou ont été suivies d'accidents mortels après un temps plus ou moins prolongé.

La question des résections articulaires chez l'homme n'a donc pas été modifiée par la connaissance des prétendues résections sous-capsulo-périostées, qui ne méritent aucune conhance comme moyen de régénération des os par des lambeaux isolés de périoste.

Avec l'évidement on obtient du tissu osseux, tandis que la suppuration, toujours très-étendue et abondante après les résections sous-périostées articulaires , atteint nécessairement les gaines périostées, et en détruit les propriétés ostéogéniques.

Les résections sous-capsulo-périostées n'ont donc réalisé aucun progrès : erronées dans leur conception clinique, elles ne sont pas moins redoutables dans leurs résultats.

Dans le cas où une partie de la diaphyse serait restée saine, avec son périoste, il serait irrationnel, comme nous l'avons dit, de l'enlever dans l'espoir téméraire de la reproduire , puisque l'évidement donne la possibilité de la conserver et de régénérer avec plus de rapidité et de sécurité les portions osseuses détruites ou altérées.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉl\IOSTÉES.

De l'ostéoplastie par déplacement de lambeaux périostés.

Ce procédé serait sans contredit, s'il pouvait réussir, le plus remarquable et le plus brillant de tous ceux qu'a fait naître l'idée de M. Flourens, de faire des os partout où l'on transporterait un lambeau de périoste. Cet espoir était fondé sur les résultats des expériences de cet illustre physiologiste. C'était une de ces inspirations que la science abstraite met en avant et livre à la sagacité et à l'étude des hommes pratiques. L'observation clinique n'a pu,. jusqu'à ce jour, tirer aucun parti utile des lambeaux détachés et isolés du périoste , comme nous l'avons déjà démontré.

Dans la conception de l'ostéoplastie par déplacement de lambeaux périostés , on ne pouvait rien espérer des lamelles de périoste complètement séparées du corps. Nous savons combien sont rares chez l'homme les exemples de réunion des parties complètement enlevées, telles qu'une portion du nez, des lèvres, des joues, de la peau. Le périoste qui ne donne pas d'os sur les animaux dans ces conditions, ou en donne seulement sur les lapins, en reproduirait-il chez l'homme, où les phénomènes de la reconstitution organique sont si difficiles et si bornés ? C'était un rêve auquel il a fallu renoncer.

Il devait sembler moins extraordinaire de refaire de l'os avec du périoste encore adhérent par un de ses côtés , et transporté , par déplacement latéral , torsion ou renversement, sur un autre point. Il était difficile qu'on ne l'essayât pas, malgré les résultats négatifs de pareilles opérations, sur les chiens. L'ostéoplastie par déplacement de lambeaux périostés a donc été pratiquée. Une première tentative de l'application de ce procédé a échoué, entre les mains de M. le professeur Langenbeck. Dans un second cas, M. 01lier a cru restaurer l'arête du nez avec du périoste emprunté au front , mais il restait un os du nez ; l'autre ayant été renversé et mis bout à bout avec le premier.

L'observation était fort obscure. Ceux qui ont vu le

malade n'ont pas été convaincus de la création d'un nouvel os. Notre collègue, M. Legouest, à la séance du 42 février 1862 de la Société de chirurgie, fit remarquer qu'on trouvait un creux sur le moule en plâtre à l'endroit où avail été mis le périoste frontal. Un os n'avait donc pas été produit. Le public a crié merveille, mais les chirurgiens ont été moins faciles à persuader.

C'est en 1861 que l'observation a été publiée, et depuis ce moment on n'a plus entendu parler d'aucun essai du même genre, ni par l'auteur, ni par aucun autre chirurgien.

Un pareil abandon d'un procédé, dont on avait vanté les merveilles, ne préjuge guère en sa faveur. N'eût-il pas été convenable de soumettre le malade à l'examen d'une réunion de chirurgiens? Au lieu de suivre cette voie si simple , on a présenté des moules, des photographies et des portraits à des gens incompétents, qui ont tout admiré sur parole, et le ministre de l'instruction publique a médaillé cette fabuleuse ostéo-rhinoplastie périostée.

Nous ajouterons un dernier mot.

L'ouvrage de M. Ollier, que nous venons de recevoir, nous a permis de mieux comprendre les détails de l'opération. Un lambeau triangulaire , commencé sur le front , à 0'",05 au-dessus de la ligne bisourcilière , avait été taillé par deux incisions divergentes jusqu'au niveau des ailes du nez. Ce lambeau était doublé en haut par le périoste frontal, plus bas par l'os nasal droit , et plus bas encore par une portion de la cloison fibro-cartilagineuse. L'os nasal avait été séparé au moyen d'un ciseau de l'os nasal opposé, du frontal et de l'apophyse montante du maxillaire supérieur. La portion de la cloison restée adhérente à la peau avait été divisée avec des ciseaux (t. II, p. Ii69).

L'abaissement du lambeau amena sous l'os nasal gauche l'os nasal droit, qui fut fixé bout h bout à ce dernier, et occupa la petite excavation produite par l'excision du fibrocartilage.

La figure représentée dans l'ouvrage (t. II, p. iJ6) a été

DES RI5SECTI0NS SOUS-lMilUOSTÉES. 22.1

dessinée sur une photographie prise sur un moule en plùtre. Sur cette figure le nez est très-régulier et on n'y aperçoit aucune trace de cicatrice.

« On eut de cette manière un nez plus long que l'anucien de 0"',0/i faisant saillie de 0'",02 de la lèvre supé- « rieure. »

Ce résultat est aussi extraordinaire que celui de la reproduction de l'os du nez par le périoste frontal. Les os du nez étaient « atrophiés ou plutôt avaient subi un arrêt de développement. )) On doit donc supposer qu'ils offraient 0'\0i environ de longueur ou moitié moins qu'à l'état normal.

Comment dès lors un abaissement de 0'",0i de la totalité clu lambeau a-t-il donné un allongement total de 0'",0/i? cela paraît, impossible. On devait nécessairement avoir un écartement de 0'",03 entre les deux os du nez.

Il n'est pas moins étonnant qu'un os du nez, uni seulement à la peau par sa face antérieure et séparé avec le ciseau des os voisins ait pu être maintenu en équilibre sur le cartilage de la cloison , et se continuer par un cal avec l'extrémité inférieure de son congénère. Les deux surfaces mises bout à bout étant, l'une très-mince effilée et presque pointue, l'autre re.couverte des dentelures d'une articulation par suture brisées par l'action du ciseau, ne pouvaient pas se consolider.

La hardiesse de cette étonnante opération s'explique, quand on voit M. OUier prendre sur le tibia sain d'un jeune homme un lambeau de périoste de 0'",08 de longueur sur 0"',02 de largeur, et le transporter dans une plaie pratiquée au front, dans le but de l'ossifier et de l'employer plus lard à une restauration nasale. Dans ce cas le lambeau fixé par des points de suture apparut le huitième jour à l'extrémité inférieure de l'incision sous l'aspect d'un bourbillon. 11 fut saisi avec des pinces et arraché brusquement. Le malade cria, et il s'écoula du saiig. Ces preuves suffirent au chirurgien pour ne plus douter (t. II , p. /|39) de la vitalité et de la continuité vasculaire de son lambeau avec les parties en-

vironnantes. Nous croyons pour notre part que personne ne sera de cet avis. Quand on extrait brusquement un boui^billon, un séquestre, un corps étranger de l'intérieur d'une plaie enflammée et douloureuse, les cris du malade et l'écoulement du sang ne démontrent en aucune façon que ces corps étaient vivants.

Nous citerons l'uranoplastie périostique comme un autre exemple de l'extrême réserve que commande l'adoption des faits nouveaux. Le professeur Langenbeck , s'inspirant des expériences de M. Flourens, s'était servi de lambeaux périostés empruntés à la voûte palatine, pour fermer, par leur déplacement, les fentes congénitales dont cette région est fréquemment affectée.

L'habile chirurgien de Berlin avait annoncé que les lambeaux s'ossifiaient et reconstituaient ainsi une voûte normale. Cependant M. le professeur 0. Heyfelder, qui avait été voir ce résultat extraordinaire , n'était pas parvenu à le constater une seule fois sur plus de vingt succès qui avaient été annoncés. De mon côté, je n'avais pas obtenu d'os dans deux cas que j'ai publiés [Gaz. hebdomadaire,' p. 18, et Médecine opératoire, 3" édit. Paris 1866, t. Il, p. 57). M. le professeur Bilrolh , M. le docteur Ehrmann, de Mulhouse, n'avaient pas vu plus que moi ces os se reproduire. Aussi , convaincu de l'impossibilité d'une pareille régénération dans les conditions où elle était supposée s'accomplir, j'adressai une lettre sur ce sujet à MM. Larrey et Giraldès, membres de la Société impériale de chirurgie (voy. Comptes rendus, p. 50 et 335, année 186/i), et- je montrai que le périoste , laissé à nu par sa face ostéogénique , dans l'intérieur des fosses nasales, en contact avec l'air et avec les mucosités, devait nécessairement suppurer et se transformer eu tissu fibreux cicatriciel.

Je fis , en outre , quelques expériences sur des chiens , pour établir que des portions osseuses de la voûte palatine, séparées avec soin de leur double périoste buccal et nasal, ne se reproduisaient pas , malgré la réunion immédiate , et

DES RÉSECTIONS SOUS-rÉl\IOSTÉES. 223

sans suppuration de ces deux lames périostées , dont les conditions ostéogéniques étaient cependant parfaites.

M. le docteur Marmy ne réussit pas mieux , en répétant mes expériences. Au bout de six semaines , la voûte palatine , réséquée dans 0'",015 de largeur, ne s'était pas reproduite , et on se trouvait arriver à cette conclusion forcée^ que le périoste, frappé de suppuration^ laissé exposé à l'air, pouvait se changer en os en trois semaines chez l'homme, tandis que, préservé de toute inflammation, doublé d'un autre périoste, réuni immédiatement, il ne produisait pas d'os sûr les chiens dans un temps deux fois plus long.

La raison et l'expérience s'élevant contre de pareilles impossibilités , il ne fut plus question , à partir de ce moment , de l'ossification des lambeaux déplacés de la voûte palatine, et les illusions se dissipèrent. Nous sommes donc amené à cette conclusion inévitable, que l'ostéoplastie par déplacement des lambeaux du périoste est jusqu'à présent une chimère, sur laquelle la chirurgie ne doit plus compter.

Nous avons expliqué (voy. Ostéogénie chirurgicale j, p. lil) comment un nouvel os, si par exception on parvenait à en trouver un exemple, se reformerait. Ce ne seraient pas les lambeaux périoslés détachés et suppurés qui serviraient à le produire : ce seraient les cellules plasmatiques des portions du périoste restées adhérentes aux os et conservant leurs propriétés ostéogéniques. Ces cellules s'étendraient par proligérations successives dans l'épaisseur des lambeaux. Ceux-ci pourraient encore se calcifier, c'està-dire s'incruster de plaques ou de dépôts calcaires. Double supposition , qu'on n'a pas encore eu l'occasion de constater ni , par conséquent , de vérifier.

Examen des faits antérieurs aux résections sous-périostées.

Les seuls enseignements favorables aux résections souspériostées appartiennent à l'histoire de la nécrose , et sont encore si incertains et si obscurs qu'on ne saurait légiti-

22/l CHAPITRE IV.

mement y rapporter l'origine de cette méthode , que la clinique seule n'aurait jamais révélée.

Dans la nécrose, les os se reproduisent avec leurs formes et leurs fonctions , mais dans des conditions sans analogie avec celles des résections sous-périostées. Les séquestres sont presque constamment bornés à une partie de l'épaisseur ou de la longueur des os ; leur élimination exige beaucoup de temps , pendant lequel de nouvelles couches osseuses se produisent et acquièrent un volume plus ou moins considérable; les ligaments, les muscles et leurs tendons ne cessent pas de rencontrer des points d'insertion fixes et résistants; le périoste lui-même n'est pas altéré dans sa forme , et ne cesse pas de représenter une sorte de moule, dans lequel l'ossification s'accomplit. La vitalité du périoste, loin d'être compromise, est accrue, et on le trouve épaissi, fortement hyperhémié, et en pleine activité ostéogénique. Par une cause , que nous rapportons à notre loi des reconstitutions organiques (voy. p. 130), l'irritation des couches centrales d'un os suflit pour déterminer une ossification sous-périostique , et le même phénomène se manifeste, mais dans un ordre inverse, lorsque ce sont les lames superficielles de l'os qui sont blessées.

Dans ce cas, l'os nouveau apparaît au centre du canal médullaire . qu'il remplit entièrement , et il y est directement formé , sans intervention du périoste , de l'aveu de tous les observateurs. Plus tard , cet os, plein et sans cavité , commence k se creuser par un travail de régression graisseuse et d'absorption , dont nous avons signalé le mécanisme ^ et revient ainsi peu à peu à une configuration normale. De pareilles modifications d'origine, de siège et de structure , étaient loin de conduire logiquement à l'idée des résections sous-périostées.

Une autre considération , très-grave , devait sembler encore plus contraire à ce genre d'opération. Quelques auteurs admettaient que l'inflammation pouvait détruire le périoste, et devenir ainsi un obstace à la production d'un nouvel

DES UIÎSECTIONS SOUS-lMilUOSTÉlîS. 225

Gs. Weidmann avait dit : « Ut succrescat novum os, opus est, <( ut periosteum vel quœ aliœ nutriendis ossibus mserviunt iijnembranœ, illœsœ supersint; etenim in longis ossibus, in (( quibus oborta tubi totius necrosi , periosteum ipsum in- <( flammatione vel alio modo destructum est, novi ossis rege- Kneratio deficere videtur'^. »

On pourrait même , d'après cette citation , faire remonter à cet auteur quelques-unes des opinions mises en lumière par des expériences récentes.

Cependant ce mot à' inflammation n'avait pas été compris de la même manière par tous les auteurs , et nous voyons, à une époque très -rapprochée de nous (1836), un médecin dont l'ouvrage sur les maladies des os jouit d'une grande notoriété, regarder l'inflammation et même la suppuration des os comme des éléments de la régénération.

(( Regenerationis ossium hœcce prima lex est : ut partes (iosseœ, quœ vivœ manserunt, inflammentur ; ut nova subs- « tantia organica ex osse inflammato partim niera exsuda- « tione , partim pus secernendo formandisque granulatiounibus efjlngatur ; ac denique ut ea, quœ inflammatione ((producta sunt j in subslantiam vere osseam commuten- « tur 2. »

Il est positif, malgré ces dernières assertions, que là où le périoste suppure , la régénération osseuse n'a pas lieu , ou se trouve retardée et incomplète , et cette remarque est également vraie pour la moelle et les autres organes susceptibles de prendre part à la reproduction du tissu osseux. Nous en avons déjà donné la raison , en montrant que les cellules plasmatiques du périoste et les cellules embryonnaires de la moelle etc. sont la véritable origine, par métamorphose et incrustation calcaire, des corpuscules osseux , et qu'elles sont modifiées et changées de destination par la

' Weidmann, De necrosi ossium. Francofurli ad Mammi, p. 30, an. 1743. ' De inflammatione ossium eorumque analome generali. Exerciiatio anatomicopathologica, auclore Frederico Miescher, -in- i", p. 235, an. 1836.

CUAPITIIE IV.

suppuration , puisqu'elles servent alors à former les globules du pus.

Les preuves cliniques suffisaient au reste à cette démonstration. Partout où les os nécrosés sont enveloppés de pus , on n'aperçoit pas la création de nouvelles lames osseuses. Ainsi, les os de la face, atteints de nécrose par les exhalations phosphorées, ne se reproduisent pas, et ce n'est point, comme on l'a soutenu, par suite d'un effet particulier et inconnu du phosphore , mais seulement en raison de la suppuration , étendue à toute la surface des séquestres, qui sont complets et ne se trouvent pas séparés du périoste par des lames osseuses , saines en totalité ou en partie. Les mêmes faits sont observés aux phalanges unguéales , frappées de nécrose dans le panaris , et nous les retrouvons encore dans les nécroses des membres , où les cloaques (ouvertures fistuleuses des os nouveaux par défaut d'ossification) n'ont pas d'autre cause. Les os du crâne sont dans le même cas , et la suppuration qui suit la trépanation et les autres pertes de substance , y explique l'absence habituelle de toute nouvelle ossification.

Il en est de même pour les gaines périostiques détachées des os, dans la méthode d'amputation de Briinninghausen. Personne n'a vu ces gaines reproduire un os , et nous n'en avons jamais été témoin.

La nécrose atteint rarement le tissu spongieux, les extrémités articulaires (?t les os courts, qui tiennent une si grande place da'ns l'ensemble du squelette. Il est assez commun, sans doute, de rencontrer, au milieu du tissu aréolaire carié, de petites portions d'os isolées, étoilées, friables sous le doigt ; mais ce ne sont pas des séquestres dépendant d'une nécrose primitive, et ces faits ne contredisent pas l'opinion généralement adoptée de la limitation de la nécrose au tissu compact , et particulièrement à certains os plats et aux diaphyses.

Nous citerons une communication de M. l'inspecteur médical, baron H. Larrey, à l'Académie des sciences (2 no-

DES RlîSUCTIONS SOUS-PÉiMOSTJiES. 227

Nombre 18/|0), qui confirme ces idées, en montrant le peu (l'importance, ou môme l'absence complète des régénérations osseuses articulaires.

« Une jeune fille avait été amputée du bras pour une (( tumeur blanche. Les extrémités des trois os du coude «s'étaient nécrosées. Les séquestres de l'humérus étaient «déjà éliminés, et avaient été remplacés par une ossifi- « cation nouvelle , irrégulière et sans ressemblance avec « les condyles de cet os. Il y avait aussi ossification nou- <( velle et irrégulière pour l'olécrâne nécrosé. Ici , les sé- « questres étaient encore au centre des ossifications nou- (( velles, mais non recouverts par elles. La portion nécrosée « de l'extrémité du radius n'était point séparée. Aucun « travail d'ossification ne se remarquait autour de cette «dernière nécrose^. »

La carie n'étant pas accompagnée de reproductions osseuses , ne fournissait que des enseignements contraires à la méthode des résections sous-périostées. Si dans le voisinage des os cariés on observe quelquefois des stalactites et des couches osseuses de nouvelle formation, c'est le périoste resté sain et seulement hyperhémié qui les a produites. Dans aucun cas le périoste suppuré et ulcéré qui recouvre les os cariés ne présente d'ossifications. Les anciens avaient très-bien observé ces faits, et ils appliquaient le fer rouge à la carie pour la changer en nécrose et amener la régénération des os.

Les fractures compliquées de plaies et d'inflammation suppurative finissent par se consolider, et démontrent que le pus n'est pas un obstacle insurmontable à la production du cal. Toutefois les fragments sont alors dans un contact plus ou moins étroit , et c'est après la cessation de la période pyogénique que la consolidation s'opère, en entraînant souvent d'irrémédiables difformités. Les cellules plasmatiques du périoste, celles de la, moelle, se sont alors repro-

' Gai. méd. de Paris, p. 720, 1840.

duites el subissent leurs métamorphoses autour et dans l'intervalle très-limité des fragments ; si ces derniers sont trop éloignés, une pseudarthrose peut en être la conséquence, et la continuité de l'os est perdue.

Les fractures non compliquées 'de plaies ni de suppuration consécutive fournissent aussi quelques considérations au sujet des résections sous-périostées.

Les os n'ont pas subi, dans la plupart des cas, de pertes de substance ; on peut les rapprocher, les soutenir par des appareils ; aucune inflammation ne survient ; le périoste enveloppe les fragments et jouit de toute son activité régénératrice , et cependant les raccourcissements, les renversements , les rotations anormales , les non-consolidations des membres, sont des accidents assez communs. Comment n'aurait-on pas été eifrayé de l'idée d'enlever une portion complète de diaphyse , et de provoquer une inflammation suppurative , analogue à celle d'une fi-acture compliquée , dans le but incertain d'une régénération osseuse , dont rien ne faisait entrevoir la possibilité?

V ostéite simple détermine souvent des hypérostoses plus ou moins irrégulières , mamelonnées, stalactiformes , éburnées, raréfiantes, avec diminution et quelquefois même disparition du canal médullaire ; mais aucun de ces phénomènes n'indiquait ni ne présageait les résections sous-périostées.

Les résections ordinaires et les pertes de substance de la continuité des os ne présentaient pas d'antécédents plus favorables h la nouvelle méthode. Des réparations s'étaient produites , sans qu'on eût conservé le périoste ; dans les cas où des lambeaux de cette membrane étaient restés. dans les plaies , on n'avait pas remarqué qu'ils y fussent devenus des éléments d'ossification.

On peut donc affirmer que les enseignements de la pathologie n'ont pas été la source des résections sous-périostées, dont la véritable démonstration devrait être cependant demandée aux faits cliniques seuls ou inspirés par les expériences sur les animaux.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉIUOSTÉES.

Les résections sous-périostées , pratiquées sur l'homme , ont-elles

réalisé les avantages qu'on en espérait sous le double rapport de la régénération des os et du rétablissement de leurs fonctions?

La fâcheuse et déplorable importance accordée , dans ces dernières années, aux résections sous-périostées , devait nous conduire à la recherche de leur apparition dans le domaine chirurgical. Nous examinerons ensuite la valeur des observations cliniques qui en ont été recueillies , et les conclusions qu'on en doit tirer.

Historique.

Nous avons reporté à Heine l'honneur des premières expériences instituées dans le but de régénérer sur place et par le périoste les os réséqués. Heine en a été manifestement l'auteur, mais il n'en avait pas compris , dès l'abord , les conséquences chirurgicales. Lors de la présentation de la scie qui porte son nom, à l'Académie des sciences en 1834 , il rendait ainsi compte des résections entreprises par lui depuis l'année 1830 :

«J'ai fait, dit-il, des excisions en divers endroits sur la « continuité des os : aux côtes, à l'humérus , à l'avant-bras, «au fémur, au tibia, au bassin etc.; moins les parties (( molles furent lésées , plus la reproduction fut complète (( et plus rapide fut le rétablissement de la fonction de la « partie opérée. Aux articulations , par exemple à celle de « la mâchoire inférieure , à l'articulation coxo-fémorale , à « celles de l'omoplate, du cubitus et du genou, j'ai fait des «excisions , afin de pouvoir observer la. formation de nou- « velles articulations. V excision de l'articulation coxo-fémo- « raie , de la tête du fémur avec la cavité cotyloïde, la plus « importante de toutes, fut pratiquée par moi sur de grands «chiens avec le plus heureux succès. Il s'est formé une «espèce de nouvelle articulation, et les fonctions de l'ex- « trémité se rétablirent parfaitement' . »

' Heine, Cas., méd. de Paris, numéro du 11 octobre 1834.

Il est évident qu'à cette époque Heine n'avait aucune idée de l'importance attribuée plus tard aux résections sous-périostées. Il ne dit pas avoir disséqué ni conservé le périoste, et l'on pourrait supposer par son silence, que ses résections (excisions) avaient été pratiquées selon les règles ordinaires de l'art.

Après un intervalle de trois années, il publia un nouveau mémoire, dans lequel il étudia la régénération des os. C'était à l'occasion de la théorie du cal qu'il avait pratiqué des résections sous-périostées, et il n'avait pas encore d'opinion bien arrêtée sur la puissance ostéogénique du périoste. Voici comment il s'exprimait à cet égard :

« Il règne , comme on sait , en physiologie et en patho- «logie chirurgicale, quatre opinions principales sur la foret mat ion du cal.

« Certains auteurs , comme Duhamel, Dupuylren, Boyer, «Ribes, Schwenke, Bordenave, Kœhler etc., attribuent « au périoste la plus grande part dans la formation du cal.

(( D'autres, tels que Dethleef , Haller, Van Hekeren, Ri- «cherand, Troja, Scarpa, Sœmmering, Aitken etc., ad- « mettent que le cal est produit par les os lésés et en- « flammés.

«Hunter, Mac-Donald, Meckel, Howship et autres le (( regardent connue un produit immédiat du sang.

« Cruveilhier, Charmeil , Breschet , Willermé , aieding . «Weber etc. ont une opinion mixte et considèrent le cal (( comme formé par les parties molles et les os.

« Afin de connaître de quel côté était la vérité , je me « suis livré à une série d'expériences dont le résultat m'a (( conduit à attribuer aux parties molles enflammées la plus ((grande part dans la formation du cal. Dans une partie de (( ces expériences, la régénération des os s'est faite exclu- (( sivement par les parties molles ; dans d'autres, les parties (( molles et les os ont également contribué à cette régéné- (( ration. Un fait intéressant à noter, c'est qu'en replaçant ((la portion d'os excisée, on développe une force de régé-

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTKES. 231

«nération beaucoup plus active que si le fragment d'os « retranché n'est pas remis en position »

Nous trouverons la suite et les compléments de ces expériences dans un savant mémoire du professeur Textor, que nous citerons plus loin.

Le professeur Malgaigne avait déjà en 1834 reconnu et signalé l'indication de conserver le périoste. « Si la ré- « section s'opère dans la continuité d'un os long , ou même « si l'on extrait l'os tout entier, il faut, autant que la ma- (dadie le permet, conserver le périoste. Chez les enfants il (( peut fournir la matière d'un os nouveau , et chez les « adultes il sert encore de base à un tissu fibreux, quirem- (( place jusqu'à un certain point l'os ancien"^. »

«Malgaigne, dit M. Ollier à l'occasion de ce passage, n'a pas , que nous sachions, prétendu innover en formulant ce précepte, il n'a fait qu'appliquer à la médecine opératoire les notions de physiologie pathologique vulgaires depuis DuTiamel, et sur lesquelles les expérimentateurs avaient maintes fois , au sujet de la théorie du cal , appelé l'attention des chirurgiens^. »

Nous n'en devons pas moins faire remarquer la précicision et l'exactitude des indications formulées par Malgaigne , un des premiers , si ce n'est le premier en France, qui ait aussi bien compris et posé les principes des résections sous-périostées.

Il est évident , cependant, qu'à cette époque on attachait peu de prix à la conservation du périoste et aux régénérations osseuses qu'on pouvait en espérer. Le professeur Gerdy avait pratiqué , durant cette même année , une résection sous-périostée de la totalité de la mâchoire , dont nous rapporterons plus. loin l'observation, et il ne paraît pas s'être, en aucune manière, préoccupé de la possibilité de la reproduction d'un nouvel os. A l'exemple du pro-

' Heine, Gai. méd. de Paris, p. 388, an. 1837.

' Malgaigne, Manuel de méd. opératoire, p. 230. Paris 1834.

' Cru. hebd., p. S7S, an. 1859.

^«JZ chapitre IV.

fesseur Malgaigne , nous insistions sur l'importance de la conservation du périoste dans les résections^, et l'application de ces préceptes allait se multiplier dans les cliniques.

«M. le docteur Rklitsky, chirurgien en chef de l'hôpital «de Morskoy, à Saint-Pétersbourg, avait pratiqué , avant « 1 839 , au rapport du docteur Rivière, une résection sous- «périostée de la diaphyse du radius, sur un marin de « quarante-deux ans. Les extrémités de l'os réséqué s'ex- « folièrent , et la nouvelle diaphyse était interrompue dans « son milieu , en raison de l'altération du périoste en cet t( endroit 2.

"M. le docteur Karawajew, médecin de l'hôpital de la «marine à Cronstadt, fit également une résection sous- « périostée de la neuvième côte cariée , sur un matelot âgé «de vingt-trois ans, pendant l'année 1840. La portion «d'os réséquée avait 0"\03 de longueur. Dix mois plus « tard , l'autopsie permit de constater qu'une lame osseuse « de 0'",002 d'épaisseur s'était reproduite^. »

Le professeur Textor s'était montré partisan de la conservation du périoste dans les résections, et sa première tentative dans cette voie remonte à 1838. La grande expérience et l'autorité des remarques de ce chirurgien nous engagent à citer textuellement la partie de son mémoire relative à ce sujet :

«A l'exception, dit Textor, de l'indication de M. le «conseiller de Walther^ et de Briinninghausen ^ de con- « server le périoste à l'extrémité des os amputés, il n'est «venu dans l'idée de personne de respecter dans les opé- « rations cet organe , sécréteur principal du tissu osseux , «même dans la trépanation. Pour en finir plus vite, on « l'excisa souvent avec l'os.

* Sédillot, Traité de méd. opératoire, !>■« édit. Paris 1839, loc. cit. » Gaz. méd. de Paris, p. 212, an. 1840.

' Gaz. méd. de Paris, p. 189, an. 1841.

* Medicinisch-chirurgische Zeilung, t. IV, p. 427 an. 1814.

' Erfalmingen und Bemerkimgen iiber die Amputation. Bamberg untl Wiirzburg 1818.

DES niîSECTIONS SOUS-riiI\IOSTKKS. !233

« J'avoue que dans la plupart de mes réseclions je n'ai «guère pensé à la conservation du périoste; mais ce sont <( ies excellentes recherches de M. le professeur Bernhard '( Heine et ses expériences sur les animaux qui me ren- « dirent attentif à l'importance de cet objet, et depuis je « prends toutes les précautions pour conserver, autant que «possible, le périoste dans chaque opération. Il paraît défi montré, par les recherches de Heine, que les os longs^ «ainsi que toutes les parties du squelette, se reproduisent, «lors même qu'on les enlève en entier; il n'en est pas de « même des os courts et de la partie spongieuse des os , «principalement des extrémités articulaires. M. le docteur « Caspari a donc été trop loin , lorsqu'il a dit , dans son «ouvrage, que les extrémités articulaires se reproduisent «aussi. D'une apophyse saillante, qui se forme par l'action « des muscles stir la portion restée de l'os amputé, il y a « loin jusqu'à une extrémité articulaire. Les nombreuses « préparations de Heine, ainsi que mes propres recherches «sur les cadavres de quelques individus morts, quelques « a;inées après que je les ai eu opérés , prouvent que les « extrémités articulaires ne se régénèrent pas du tout , ou «du moins très-incomplétement. Cette règle semble du «moins s'appliquer aux têtes articulaires vraies, car sur « un chien , où l'on a vu le grand trochanter se reproduire «complètement, la tête du fémur a été à peine indiquée «par une légère saillie, et la tête de l'humérus par une «plus forte. Par contre, il paraît que chez l'homme il se « forme souvent, et peut-être habituellement dans les grandes « articulations , surtout dans celle de l'épaule, un ménisque «prononcé (cartilage interarticulaire).

« Ce n'est qu'une fois que j'ai eu l'occasion d'examiner « une articulation genglymoïdale , longtemps après l'opé- « ration. Conrad Hanft, âgé de cinquante ans, ayant servi « dans les chevaux-légers bavarois , fut opéré pour une «blessure du coude droit, reçue trente ans auparavant et " négligée depuis. On fit la résection de la poulie de l'humé-

«rus, de la tête du radius et de l'olécrâne. L'opéré re- (( couvra l'usage de son membre et se livrait à l'escrime.

Six ans après l'opération , il succomba à la phtliisie. Un (c examen superficiel du bras fit voir un prolongement du (( radius de trois lignes, sur lequel tournait le cubitus comme (( dans l'état naturel; la poulie de l'hume^us était aussi com- « plétement reproduite que si rien n'en avait été enlevé etc.

« Dans les côtes , reproduites en entier sur les chiens (( opérés par le professeur Heine , la tête, le col et le tuber- «cule articulaire manquent dans la nouvelle côte; il n'en «existe que des rudiments. Chez l'homme, les côtes sem- « blent aussi pouvoir se reproduire plus facilement et plus (( complètement que d'autres os.

(( Dans un cas de résection sous-périostée d'une portion «de la dixième côte cariée, le 9 juin 1838, les parties (• molles furent divisées jusqu'à l'os. On essaya de repous- « ser le périosté vers les deux extrémités de la côte avec «une rugine, ce qui ne fut possible qu'à la face externe; à «l'intérieur on ne put aussi bien ménager le périoste, au* «moins aux deux extrémités où l'on porta la scie. A la «mort du malade, arrivée quatre mois plus tard, 20 oc- « tobre , on trouva que la plaie , qui ne s'était pas encore c( fermée , ressemblait à un ulcère scrofuleux ; une pièce «osseuse s'était reproduite, mais elle n'égalait ni en lar- «geur ni en épaisseur les dimensions de la partie résé- « quée^. »

Textor a cité un cas semblable publié dans le journal de Fricke et Oppenheim , t. XVI, chap. II '.

Blandin pratiqua , à la fin de l'année iSlik , une résection partielle de la clavicule dont on s'est beaucoup occupé. La précision de cette date ressort du passage suivant, extrait du Bulletin de la Société anatomique (janvier 18/|5) : « M. Ferra présente une clavicule presque tout entière en-

* Texlor, Gas. méd. p. 184, an. ISIS.

« Ueber die Wiedereneugung der Knochen nach Resectionen beim Mensclien. Wiirzburg 1842 {Gaz-, méd. de Paris, 1843).

DES RÉSECTIONS SOUS-l'ÉlUOSTliliS. 235

«levée sur un élève en médecine aflecté d'une nécrose « très-étendue de cet os. Le malade était depuis un an «à l'hôpital, sans qu'on eût pu obtenir d'amélioration. « M. Blandin se décide alors à tenter la résection d'une «partie de l'épaisseur de l'os; mais la maladie ayant été « trouvée beaucoup plus profonde qu'on ne l'avait espéré , « il se décida à désarticuler l'os à son extrémité externe et «h le scier en dedans, tout près de son articulation.» Ces détails présentent quelques points contestables; ainsi, M. le docteur Verneuil a établi que le malade se nommait H. V. Pothier, qu'il était âgé de trente-sept ans et exerçait la profession de chimiste. Il avait été opéré pour une nécrose; mais l'os ne s'était pas régénéré , ou du moins ne s'était reproduit que d'une manière très-imparfaite^

M. Chassaignac, ayant eu ce malade dans son service, avait reçu de lui les portions d'os réséqués, mais il les avait malheureusement égarées.

M. le docteur Ollier a cherché et retrouvé de son côté le blessé et a noté les particularités suivantes : « Au dire de «M. Pothier, Blandin attaqua d'abord la partie interne de «la clavicule, qu'il dénuda et scia à 0'",03 environ del'ar- "ticulation. Ce premier fragment avait 0'",03 à 0'",0/i de «longueur. La partie acromiale de la clavicule fut ensuite «désarticulée. Deux années plus tard, le malade étant «rentré dans le service de Blandin, celui-ci fit remarquer « aux élèves les productions osseuses destinées à remplacer « la clavicule. Les. mouvements du membre étaient encore u très-difficiles. Le 18 juin 1858, jour de l'examen de « M. Ollier, le moignon de l'épaule est abaissé et rapproché « du tronc. Le malade a fait ouater son habit à ce niveau «pour masquer la difformité.

« Dans la région claviculaire , on voit une cicatrice com- « mençant à 0'",015 en dehors de l'extrémité sternale et se «terminant au niveau de l'acromion. La forme de la ré-

' Gaz. hebd., p. 262, an. 18S8.

(( gion est sensiblement altérée ; il y a une dépression pro- « fonde à 0'",05 en dedans de racromion. Si l'on suit la <( clavicule avec le doigt , de dedans en dehors , on recon- «nait d'abord l'extrémité sternale avec sa forme et ses «rapports normaux; le faisceau claviculaire du sterno- « cléido-mastoïdien s'y attache.'

(( Plus en dehors , l'os devient rugueux, irrégulier, et à ((0'",07 de l'articulation sternale, il se continue avec une «portion fibro-cartilagineuse , qui se porte brusquement en (( arrière ; de sorte que, sur cette première partie de la cla- «vicule, les 0'",03 internes ont tout à fait les caractères « normaux ; puis , à mesure qu'on s'avance en dehors , la « substance osseuse devient inégale et informe. Il n'y a, ce « nous semble, que cette dernière portion qu'on puisse sup- « poser produite par régénération.

« Après cette portion osseuse continue , vient un tissu (( fibro-cartilagineux , recouvert par une cicatrice déprimée. (( Plus en dehors , on sent encore des tubercules osseux , «irréguliers, mêlés probablement à du fibro-cartilage , car «ils cèdent un peu à la pression. Ils ne paraissent pas se «prolonger jusqu'à l'acromion. Avant d'arriver à cette «apophyse, on sent une dépression, au bord de laquelle (( on ne distingue pas nettement de production osseuse ^. »

Le peu d'importance du travail de la régénération osseuse , dans l'observation du malade de Blandin , n'a pas besoin d'être signalé : h peine quelques centimètres d'une ossification irrégulière et informe s'étaient produits.

Blandin lui-même, ayant revu son opéré deux années plus tard , en entretenait les élèves à sa clinique et prononçait ces propres paroles , (voy. la Gazette des hôpitaux du 30 mars 18/i7) : « Il y a une série de noyaux osseux, « le long de la bride périostique , que nous avions eu le « soin de détacher de la face postérieure de l'os qui était « carié. Ces noyaux se réuniront sans doute et reconsti-

* Gai. hebd., p. 573, an. 1858,

DliS RÉSECTIONS SOLiS-l'IÎUIOSTlîliS. 237

<i tueront la tige osseuse, quoiqu'il n'y ait pas eu de né- <( crose.

Ainsi , après deux années , Blandin espérait que les noyaux osseux se réuniraient pour former un os continu. L'ossification, il faut l'avouer, avait marché lentement, et l'espoir de Blandin ne devait pas se réaliser, puisqu'on 1858, M. Ollier a retrouvé ces noyaux osseux , et que la moitié externe de la clavicule ne s'était pas régénérée.

Les faits que nous venons de rappeler témoignent clairement de la tendance de la chirurgie à profiter des expériences exécutées avec succès sur les animaux , pour obtenir des résultats cliniques analogues, et M. Flourens était évidemment le promoteur de ce mouvement , lorsqu'il disait: «Et maintenant, après avoir mis dans tout son «jour, après avoir démontré par tant d'expériences diverses «la faculté surprenante, et jusqu'à moi si peu connue, « qu'ont les os de se reproduire , me sera-t-il défendu d'es- «pérer que cette merveilleuse puissance sera bientôt un «ressort nouveau entre les mains de la chirurgie?

« Oh ! non , sans doute. Je m'adresse aux chirurgiens « qui observent , qui pensent et qui voient dans la chirurgie «une science, une grande science, et qui, au-dessus de «cette science même, voient l'humanité^. »

M. Larghi (de Verceil) est de tous les chirurgiens celui qui a le plus étendu la sphère des résections sous-périostées et qui les a appliquées avec le plus de hardiesse. Nous verrons plus loin jusqu'à quel point cette extension de la méthode était rationnelle et légitime , mais sous le rapport des opérations pratiquées , des résultats qu'on- en attendait" ou que l'on croyait en avoir obtenus , et de la variété des procédés, M. Larghi s'est placé en dehors de toute rivalité. Le professeur Textor avait entrevu et compris les ressources que la chirurgie pouvait espérer de la conservation du périoste, mais il avait dû faire appel à l'expérience,

' Flourens, Théorie expérimenlale de la formation des os, p. 71, an. 1847.

238 GIIUTIRE IV.

ayant eu seulement l'occasion d'enlever deux segments de côtes , en ménageant les portions encore intactes de leur membrane d'enveloppe.

M. Larghi, venu beaucoup plus tard il est vrai, annonça des succès très-remarquables et très-nombreux , et le mémoire qu'il publia en 18/|.7^, est trop curieux pour que nous n'en rapportions pas les passages les plus saillants :

«Dans le printemps de 1845, je fis, dit-il, à l'hôpital « de ma patrie , l'extraction de la partie osseuse de deux «côtes droites, la huitième et la neuvième, à un jeune « garçon d'une constitution très-délicate. Le malade guérit. « J'enlevai la presque totalité de l'humérus droit à un autre « malade , toujours en conservant le périoste ; l'opéré sortit « de l'hôpital , pouvant exercer les mouvements d'élévation « du bras. J'emportai chez un troisième une portion de l'os « iliaque du côté droit. Le membre correspondant, qui était «plus long que l'autre avant l'opération, fut ramené à «des dimensions égales, et la marche, qui était claudi- «cante, devint régulière. J'ai enlevé chez un autre malade « la portion inférieure du cubitus ; l'articulation et les mou- «vemenls restèrent intacts. J'ai, maintes fois, enlevé la «portion solide de la première phalange de l'orteil 2. »

Il est regrettable que M. Larghi n'ait pas exposé des faits si extraordinaires avec le soin et les détails que réclame la science, lorsqu'il s'agit surtout d'observations nouvelles et insolites, dont il est dillicile de se rendre clairement compte. Nous n'étonnerons donc personne , en disant que ces énonciations sommaires de M. Larghi frappèrent très-peu l'attention ; on en attendit la démonstration , et l'on se borna à les enregistrer dans l'histoire si incomplète encore des résections sous-périostées.

On distingua davantage les considérations théoriques et

' Gaz. méd. de Paris, du 5 juin 1847. ' Loc. cit.

DJÎS KliSlîGlMONS SOUS-I'ÉIUOSTIÎES. 'ioQ

los moyens dexccLiUon exposés par M. Larglii. » Dans les K résections pratiquées jusqu'à présent, disait le chirurgien (( de Verceil , on a toujours emporté la matrice de l'os avec (( l'os lui-même. Contrairement à cette manière d'agir, je (( n'enlève que la substance osseuse , et je laisse religieusece ment en place le périoste , en tâchant de lui conserver sa « forme. Je dégaine en quelque sorte l'os, comme on retire (( la main d'un gant ou un buse d'un corset. Par l'ancienne « méthode , on extirpe l'os dans sa totalité. Par la nouvelle, «on n'enlève que sa partie solide, et on a le double avance tage d'en rendre l'extraction plus facile, beaucoup moins «grave et moins dangereuse, et de seconder le travail « naturel de la réorganisation. En un mot , cette méthode «seule est simple et rationnelle et conforme au plan de la « nature.

« Comment doit-on procéder? Le but étant de conserver «le périoste, pour servir à la reproduction d'un nouvel os, «il faut s'attacher, en extrayant la partie solide de l'os, « à ne léser que le moins possible cette membrane. Pour « cela , on doit se borner k la fendre , seulement dans «l'étendue nécessaire, pour permettre l'enlèvement de l'os. « De deux choses l'une : ou la portion d'os à enlever est «courte, ou elle est longue. Si elle est courte, il suffira « de faire une incision longitudinale , parallèle au sens de «la longueur de l'os à réséquer, en faisant pénétrer l'ins- « trument jusqu'au plan de l'os qui fait face au chu^urgien , « à travers un espace inter-musculaire , de manière à mé- « nager l'intégrité des muscles. Cette incision faite, on sé- « pare les deux bords du périoste divisé , ce qui est d'au- « tant plus facile , qu'il est déjà en partie détaché de l'os «par un liquide gélatineux. On fraie alors un chemin par « lequel on fait passer un ruban autour de l'os à l'aide « d'une aiguille flexible. Tandis qu'on opère des tractions « sur l'os au moyen de ce ruban ,• les muscles qui s'insèrent « au périoste , et dont la contraction est instinctivement « mise en jeu , agissent en sens opposé. Le résultat de ces

« tractions en sens contraire est la disjonction complète de « l'os d'avec son périoste. Si cette manœuvre ne suffisait « pas , on la seconderait , en injectant h propos de l'eau (( tiède. Si la portion d'os a extraire avait une certaine lon- (( gueur , on pratiquerait une rescision à chacune de ses « extrémités, et après l'avoir isolé et dépouillé du périoste, « on parviendrait sans peine à l'extraire à l'aide de quelques «tractions. Il serait même possible d'extraire un os d'une « certaine longueur , moyennant deux petites incisions à « ses extrémités , pénétrant de la peau jusqu'à l'os , en «conservant intactes, non-seulement la portion du pé- «rioste comprise entre les deux incisions, mais encore « toutes les parties intermédiaires sans en excepter la peau. « Si la portion d'os à enlever était déjà privée de son pé- «rioste, ou si celui-ci était altéré dans une partie de son (( étendue , on réséquerait cette portion altérée à ses deux «extrémités, et on achèverait l'extraction de la partie « osseuse , divisée en deux ou plusieurs fragments comme «ci-dessus. Si le fragment osseux à extraire était bosselé, « inégal , d'une forme irrégulière , il faudrait fendre d'un « côté le périoste , sur toute la longueur du fragment à « extraire , sauf à en rapprocher les bords après l'extrac- «tion^.»

L'étrangetédes succès signalés par M. Larghi parut avoir ébranlé la confiance des chirurgiens dans les résections sous-périostées, donf on ne cita plus d'observations pendant un assez grand nombre d'années , et il faut arriver en 1855 pour en voir reparaître des exemples.

Baudens proposa de recouvrir l'extrémité de- l'humérus avec le périoste détaché de la partie enlevée dans les résections de la tête de cet os par une incision unique. C'était un retour à la pratique de Brûnniughausen, dans un autre but, mais cette modification opératoire n'a pas, que nous sachions , été appliquée*

* Lob. cil.

DliS lŒSUCTlONS SOUS-PÉlUOSTJilîS. 2/|l

M. Chassaignac publia l'histoire d'une malade à la- ■quelle il avait pratiqué la résection sous-périostée de la moitié interne de la clavicule. Soixante-quinze jours plus tard, la plaie était guérie, et l'on sentait un cordon fibreux ou plutôt une masse fibreuse , qui semblait relier au sternum la clavicule réséquée, dont rien n'indiquait la reproduction.

M. Larghi, en 1856 ^ proposa les résections sous-capsulo-périostées sans les avoir encore appliquées.

M. Maisonneuve présenta à l'Académie des sciences (1853, 12 mai 1856, 10 août 1857) trois observations de résections sous-périostées de la mâchoire inférieure ; mais il n'avait pas constaté de régénérations notables de ces os, et il n'y comptait pas. (( S'il persistait, disait-il, dans sa «manière de faire, c'était autant pour circonscrire le trau- « matisme dans les limites du périoste que pour obtenir la «régénération de l'os, sur laquelle ses observations per- «sonnelles lui avaient appris qu'il ne fallait pas trop compter 2.

M. Barrier, ex-chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu, pratiqua plusieurs résections sous-périostées, entre autres l'ablation d'une côte, en 1849, sur un négociant âgé de quarante ans. On ménagea autant que possible le périoste, qui se trouva fongueux et tellement altéré qu'on fut obligé de le modifier par le cautère actuel. Deux ans plus tard, il existait encore entre les deux bouts de la côte une dépression , au fond de laquelle on ne sentait pas de substance osseuse 3.

MM. Nélaton et Richard enlevèrent successivement, en 1856 et en octobre 1857, les deux moitiés de la clavicule droite, il l'hôpital des cliniques, en prenant les plus grandes précautions pour conserver le périoste. L'os était fracturé et carié. A l'autopsie faite en juin 1858, la clavicule était

' Gaz., hehd., p. 421, an. 18S5.

' Cas. hebd., p. 733, an. 1858.

' GuTc. hebd., p. 733, an. 1858.

très-imparfaiteiuent régénérée et en grande partie remplacée par du tissu fibreux^.

M. Verneuil2 fit voir à la Société de chirurgie un malade, auquel il avait pratiqué avec succès une résection • sous-périostée du coude , en conservant une partie seulement du périoste, dont le reste était détruit. « Le tait ma- « jeur dans le cas actuel , dit M. Vcrneuil, consiste dans la « présence de renflements osseux bien marqués , qui terce minent les os réséqués. L'extrémité inférieure de l'hu- « mérus offre au moins 0"\O3 dans ses différents diamètres,' (( quoique la section ait atteint la diaphyse. Le même épaisce sissement se retrouve sur les os de l'avant-bras. Les os (c ont également recouvré un peu de leur longueur. En effet, «quoique 0'",il du squelette aient été retranchés, si on «mesure les deux bras dans une position symétrique, le «membre réséqué n'offre que 0'",06 de raccourcissement. « Si l'on tient compte de Técartement qui existe encore entre « les extrémités de la pseudarthrose , on peut encore éva- (duer à plus de 0"',03 la longueur récupérée depuis le « moment de l'opération. »

M. Ollier avait adressé à l'xVcadémie des sciences l'observation de ce malade, et. avait cru que l'allongement des os avait été de 0'",li. C'était évidemment une erreur, puisque M.Verneuil, qui avait pratiqué la résection, suivi les progrès de la cure, constaté par la mensuration l'état du membre, et soumis le malade à l'examen de la Société de chirurgie, n'avait constaté qu'une augmentation .de longueur de b"',0o. Une différence aussi considérable n'aurait pu lui échapper, et les détails dans lesquels.il est entré, sont beaucoup plus conformes k tout ce que l'on connaît des suites des résections.

Il arrive , en effet , très-souvent que le périoste*, adhérent aux os conservés , produit de nouvelles couches osseuses , qui se traduisent , comme l'a signalé M.Verneuil, à propos

' Gai. hebd., p. 733, an. 1858.

» Cas. des hôp., du 23 juin 18-59.

DliS lUîSECTlONS SOLS-riîUIOSTIÎHS. 2/|â

de son malade , en renflements osseux , dont les prolongements plus ou moins irréguliers dépassent fréquemment les surfoces réséquées, et en augmentent ainsi la hauteur. Ce sont là les résultats habituels des résections pratiquées par l'ancienne méthode , et il n'est pas nécessaire de les attribuer à des lambeaux détachés du périoste , qui , déjà altérés et frappés plus tard de suppuration , n'ont en rien contribué à la régénération des os.

Nous avons observé des productions osseuses absolument semblables , à la suite d'une résection sous-périostée de la tête du fémur, et Ip périoste séparé de l'os conservé n'avait aucunement concouru à la régénération, comme on pourra s'en assurer en jetant les yeux sur la planche que nous publions (voy. fîg. i).

Viennent enfin les faits de MM. Larghi, Borelli et Paravicini, et la proposition de M. le docteur italien de Christoforis , consistant dans la résection partielle ou totale des os pubis , de ses branches horizontales et des branches ischio-pubiennes , pour faciliter l'accouchement'^.

Les observations de M. Larghi sont au nombre de quatorze, en comprenant celles que nous avons déjà citées et qui étaient seulement indiquées dans la Gazette médicale de Paris, 18/|7; toutes ces observations ont été publiées avec plus de détails , à Turin , en 1855, et dans la Gazette médicale, en 1859 , avec les autres cas de résection propres à l'auteur.

Ces observations ayant été exposées et discutées par M. le docteur Eissen dans un article que nous reproduisonsy2^ nous nous bornerons à les rappeler sommairement^

Obs. 1. Réseclioiis sous-périoslées de trois côtes nécrosées. Dix ans plus tard, sorte de plastron osseux senti sous les adhérences do la peau.

Obs. il Résection sous-périostée de l'os iliaque , carié et ramolli.

' Cfu. méd., du 24 décembre 18S9.

' Voy iiutcs additionnelles.

244 CIIAPITllE IV.

Sept ans plus lard on constate une ossification nouvelle, irrégulière, sur le malade qui a été revu.

Obs. 111. Résection sous-périostée de la plus grande portion de la diaphyse humérale. Nécrose. Au soixantième jour, guérison parfaite. La longueur du membre était la même que celle du côté opposé.

Obs. IV. Résection sous-périostée du péroné. Nécrose. Mort le vingtième jour. Il n'est fait aucune mention de l'état du périoste, et le silence gardé sur la régénération osseuse montre assez qu'elle n'existait pas.

Obs. V. Abcès circumtibial. Mort. Régénération osseuse nulle.

Obs. VI. Résection sous-périostée de la partie moyenne du cinquième métacarpien. Au bout de trois mois, aucune régénération osseuse. Gordon dur et fibreux.

Obs. VII. Résection ordinaire par l'ancienne méthode d'une portion de métatarsien.

Obs. VIII. Résection sous-périostée de l'humérus droit. La plaie n'était pas fermée au bout de trois mois. Même longueur du membre. On ne parle pas de la possibilité des mouvements. M. Larghi est disposé à admettre que dans ce cas, comme dans celui de l'obs. 111 , il a coupé le nerf radial, en mettant la diaphyse à nu, au-dessus de l'épicondyle de l'humérus.

« Dans ces deux cas, dit-il, j'ai incisé les parties molles « le long du bord externe de l'os, et dans ces deux cas, je (( crois avoir coupé le nerf radial. »

Obs. IX. Résection sous-périostée du maxillaire supérieur gauche et de la plus grande partie du maxillaire supérieur droit, sans régénération osseuse. Mort probable au dire de l'auteur.

Obs. X. Résection sous-périostée de la mâchoire inférieure. Régénération nulle.

Obs. XI. Nécrose de la dernière phalange du pouce. Extraction du séquestre.

Obs. XII. Résection sous-périostée du maxillaire inférieur. Régénération nulle.

Obs. XIII. Résection sous-périostée du tibia gauche. Enfant de douze ans. Sorti de l'hôpital au bout de cinq mois. Le tibia n'est pas encore très-résistant. Le malade n'a pas été revu.

Obs. XIV. Nécrose de la dernière phalange du pouce droit.

DES RliSECTIONS SOUS-rÉRIOSTÉES. 2/|5

M. Ollier^, alors grand parlisan des résections sous-périostées et favorable par conséquent aux faits de M. Larghi, les jugeait ainsi : « Tous ne présentent pas le même intérêt. (( Quelques-uns ne sont guère que des extractions de sé- «questre. La plupart, cependant, paraissent se rapporter à « des ostéites avec productions osseuses nouvelles. »

M. Borelli, chirurgien de l'hôpital Saint-Maurice et Lazare, a publié une observation de résection sous-périostée de l'humérus, pratiquée le 29 novembre 1856 sur un enfant de quatorze ans, pour une simple carie compliquée de nécrose^. Deux ouvertures fistuleuses conduisaient dans l'intérieur de l'os. La séparation du périoste fut très-difficile et incomplète. Le malade quitta l'hôpital quatre mois plus tard. La cicatrisation de la plaie était achevée. L'os nouveau , plus volumineux que celui du côté sain , cédait encore un peu dans son quart supérieur. Les mouvements de l'épaule étaient obscurs.

M. le docteur Paravicini^ a publié une observation de résection sous-périostée complète de la moitié gauche de la mâchoire inférieure. Une première opération, dans laquelle on avait voulu enlever une tumeur de la branche horizontale , avait nécessité l'application du fer rouge sur les deux surfaces de l'os. Récidive au bout d'un mois; cette fois on écarte le périoste du maxillaire par l'intérieur de la bouche et sans incisions extérieures. Les doigts et un davier suffisent pour séparer l'os du périoste et des muscles masséter, ptérygoïdiens et temporal. Le condyle fut détaché de son cartilage, qui resta dans l'articulation. Au bout de trois semaines, on sentait avec le doigt la formation d'un nouvel os assez avancé.

M. Jordan, chirurgien de l'hôpital de Manchester, appliqua au traitement des pseudarthroses la méthode des ré-

' Cas. hebd., p. 8S3, an. 18S8. ^

' Lnn simplice carie complicata da qualche ponione di osso necrolicio, p. 30, Lenm storwo palolofjici interno aile resewni solle-perioslee. Toiino 1858. Oaj>. med., 16 juillet 1859.

'2/lG CH/VPITRE IV.

sections sous-périostées. Nous empruntons à un article de M. le docteur Am. Forget la description de ce procédé et les deux faits cités à l'appui. « On commence par découvrir la fausse articulation au moyen d'une incision très-large et de préférence cruciale. Cette incision devra autant que possible arriver de suite jusqu'à l'os , dans le but de ne pas détruire les adhérences naturelles des parties molles au périoste. Il faut que cette membrane ne soit pas dénudée par sa face externe, son union aux tissus périphériques paraissant indispensable à la réussite de l'opération. Apres ce premier temps , le périoste est incisé dans le fond de la plaie sur le fragment supérieur seulement et au niveau de la pseudarthrose , de sorte que l'on a une incision périoslique , en forme de T renversé. Gela fait, avec une pince à dents de souris peu large, on saisit doucement l'angle de l'incision. Puis, avec un corps anguleux, mais mousse, comme par exemple l'extrémité arrondie du manche d'un scalpel, on détache par percussion le périoste que l'on tend, c'est-à-dire en pratiquant de petits coups entre lui et l'os.

« Cette dissection de chacun des lambeaux doit avoir lieu dans une étendue convenable , selon la longueur du bout à réséquer. Il ne faut pas, pour ce temps de l'opération, se servir de l'instrument tranchant, parce qu'alors on coupe infailliblement une partie des vaisseaux de la membrane périostique, que l'on s'expose d'ailleurs ainsi à perforer. Après cette dissection, on a une espèce de manchette lorraée par le périoste et ouverte latéralement comme la manche d'un habit. On enlève 0-,01 ou 0'",02 de tissu osseux, sur chacun des fragments. On rapproche ensuite les surfaces osseuses avivées par cette double résection. Les fragments se touchent et la manchette périostique eno-aîne l'inférieur. Les deux côtés de celle-ci sont alors ramenés dans la direction de l'axe de l'os et sont fixés entre eux au moyen de deux poiAs de suture placés à 0'",0i de • distance l'un de l'autre. ^ «Les parties molles sont réunies et le membre doit être

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 2/|7

placé dans un appareil contentif qui maintienne les fragments en rapport et permette les pansements journaliers.

«L'appareil plâtré ou l'appareil en gutta-percha ferré seront ici d'une incontestable utilité.

« L'opération a été faite deux fois. La première fois , en 185/1, sur un homme âgé de cinquante ans, affecté de pseudarthrose de l'humérus, consécutive à une fracture datant de six ans. Le malade sortit de l'hôpital , trois mois après son opération, sans avoir rien obtenu de l'intervention chirurgicale. Dans ce cas, M. Jordan avait disséqué le périoste sur les deux fragments, qu'il avait ensuite excisés dans une étendue de 0'",02 environ.

« La seconde opération fut pratiquée , pour une pseudarthrose des deux os de la jambe , datant de deux ans , sur une jeune fille de quatorze ans. Le tibia seul fut réséqué et le fragment supérieur dépouillé de son périoste. Au bout de trois mois, la guérison était complète, et la jeune malade pouvait marcher un mois plus tard sans béquilles et sans boiter d'une manière très-apparente. »

Cette nouvelle méthode de traitement des pseudarthroses se confond avec celle de White, qui, le premier, eu 1760, . conseilla la résection des fragments et le rapprochement des surfaces osseuses avivées. Le procédé de M. Jordan exercerait-il une influence favorable, qu'il n'en faudrait pas moins reconnaître que , dans un assez bon nombre de cas , celui de White a suffi à la guérison. L'importance et l'efficacité du rôle du périoste seraient bien plus évidentes, si, en se conformant aux prescriptions de la physiologie expérimentale, le chirurgien maintenait écartées l'une de l'autre les extrémités osseuses , s'en remettant à la propriété ostéogénique du périoste, du soin de combler, par une production osseuse de nouvelle formation, le vide laissé à dessein entre les deux fragments. De cette manière on obtiendrait la guérison sans raccourcissement du membre ainsi opéré.

Cette remarque n'a pas échappé à l'esprit judicieux et pratique de notre très-distingué collègue , M". Adolphe Ri-

248 cnvpiTRE IV.

chard; et c'est sur elle qu'il s'est fondé pour modifier la méthode de M. Jordan, en l'appliquant précisément dans les conditions spéciales sur lesquelles j'ai insisté. Ainsi, en 185/1., ayant à traiter une pseudarthrose ancienne de l'humérus droit, chez un homme.de cinquante-deux ans, M. Richard disséqua un manchon de périoste offrant environ 0'",02 sur l'un et sur l'autre fragment avivé par la résection. Il réunit cette sorte de gaine sans mettre les extrémités osseuses en contact, comptant sur le périoste pour combler l'intervalle qui les séparait. Mais la régénération osseuse n'eut pas lieu , et le malade attend encore la guérison de sa pseudarthrose^.

Ceux qui seraient tentés de reprocher à M. Richard une expérience fâcheuse, dont les chances étaient incertaines, doivent se rassurer, en considérant qu'il a été impossible d'empêcher le rapprochement et le contact des fragments , et que l'insuccès a dépendu beaucoup plus de l'âge du malade et de la mobilité probable du foyer de l'ossification que du procédé mis en usage.

Dans le cas oii Ton réussirait , le cal se serait formé de la même manière qu'après les fractures , et le périoste isolé en forme de gaine n'y serait certainement pour rien.

Tels sont les trente faits de résections sous-périostées que nous avons recueillis. On pourrait certainement y ajouter plus d'une opération du mênie genre, si toutes les observations étaient connues; mais personne n'ignore le peu d'intérêt que l'on prend aux insuccès , et l'on s'explique en partie de cette manière le silence gardé par leurs auteurs.

On devrait s'étonner du petit nombre de résections sous-périostées pratiquées depuis une vingtaine d'années, puisque la première opération de ce genre, faite sciemment, en vue de la reproduction des os par le périoste, fut exécutée, par M. le professeur Textor, en 1838. ftlais n'est-ce pas la preuve de la rareté des indications , de la

' Union méd., 27 mars 1860,

DKS UliSEGTrONS SOUS-PIÎI\TOSTIilîS. 2/1 9

didiculté des procédés , des dangers supposés ou réels ([ue l'on redoutait, et de la médiocrité des résultats?

Une pareille appréciation manquerait cependant de justice et serait contestable. L'examen et la discussion des faits doivént conduire à un jugement mieux fondé, et les exemples de résections sous-périostées que l'on possède sont assez nombreux pour en fournir les éléments.

Indications.

La carie et la nécrose paraissent avoir été les seules affections contre lesquelles on ait eu recours aux résections sous-périostées. L'ostéite était une circonstance accessoire et inévitable. Dans la carie, le périoste est en partie altéré et détruit^, et la régénération osseuse nulle ou incomplète. Pour obtenir la reproduction de l'os , il faudrait arriver à des portions saines du périoste, et celles-ci recouvrent nécessairement des surfaces osseuses également saines. Pourquoi dès lors en ferait-on le sacrifice, dans l'espoir très-douteux de voir renaître un os qu'il est rationnel de conserver, et qu'on ne pourra jamais rèfaire mieux qu'il n'est déjà? Dans un point plus rapproché du mal, là où. la suppuration existe sans ulcération, l'ossification ne sera pas impossible , mais sera très-lente et restera incomplète. Au siège même de la carie le périoste aura disparu et aucun os nouveau ne sera produit.

Dans les nécroses^, le séquestre est superficiel ou profond. Dans le premier cas, le périoste en rapport avec l'os nécrosé, qui joue le rôle de corps étranger, est détruit ou frappé de suppuration. De nouvelles ossifications peuvent avoir lieu, mais elles se font avec une extrême lenteur, partiellement, sans continuité, sans épaisseur, ne semblent pas capables d'acquérir la forme et la solidité de l'os primitif, et ne dépendent pas des gaines périostées.

'Voy. les observations de Textor, de Blandin, de Larghi , de Nélaton, de Verneuil etc.

* Voy. les observations de Cerdy, Maisonneuve, Larghi, Rorelli ctc

Dans le second cas , c'est-à-dire si le séquestre est intérieur ou profond , des couches osseuses d'ancienne ou de nouvelle formation l'entourent et sont destinées à remplacer spontanément les portions osseuses nécrosées , après l'extraction de ces dernières , et à rendre au membre tous ses usages. Pourquoi , dès lors , détruire , par la résection sous-périostée , un travail réparateur dont la nature prévoyante et conservatrice a fait tous les frais? N'est-il pas illogique d'enlever un os déjà régénéré dans le but de le faire reproduire encore et de recommencer, au prix de chances très-graves, et avec moins de probabilités de succès, une ossification déjà avancée et complètement exempte de dangers? Telle a été cependant la conduite de MM. Larghi et Borelli dans leurs résections de l'humérus , dont nous aurons l'occasion de nous occuper plus loin.

Procédés opératoires.

Les os ont été mis à nu par une incision, courbe, ou droite et simple , ou terminée par deux petites sections perpendiculaires, de manière à obtenir deux lambeaux longitudinaux renversés de chaque côté pour découvrir les parties profondes. Ce procédé est applicable à la clavicule , aux côtes , à la mâchoire infér-ieure , à l'avant-bras et à la jambe, partout, en un mot, où les os et les pai'ties molles environnantes ne peuvent être tirés en sens inverse et séparés, par conséquent, par traction , condition qui ne s'observe qu'au bras et à la cuisse. M.. Larghi avance., il est vrai , que par deux petites incisions, faites aux deux extrémités de l'os à enlever, on parvient quelquefois à le diviser et ensuite à l'attirer au dehors , par l'une ou l'autre ouverture, sans même toucher aux parties intermédiaires. Cette manœuvre serait bonne pour l'extraction d'un séquestre, mais elle aurait peu de chance de succès dans tout autre cas , en raison de la résistance des adhérences * .

' Voy. les observations et particulièrement celle de M. Borelli.

DES niîSEGTIONS SOUS-PÉlVrOSTl'iiiS. 251

Lorsqu'on esl arrivé sur l'os , ou fend le périoste avec précaution , et on le détache avec un corps mousse , le manche d'un scalpel, un stylet, une aiguille concave ou tout autre instrument du même genre. M. Larghi a conseillé un ruban , passé autour de l'os et porté de haut en bas ou de bas en haut, le long de l'incision, pour rompre les adhérences périostiques. La section de l'os est pratiquée avec la scie à chaîne, les scies de Heine, Haitken, Charrière, la scie en crête de coq, et on facilite l'extraction de la portion réséquée avec le tire-fonds de Vidal (de Cassis) , ou simplement des pinces , une spatule et un levier.

Dans le cas oii Ton enlèverait la diaphyse de l'humérus ou du fémur, on aurait recours au procédé de M. Larghi , qui consiste à pratiquer deux incisions peu étendues, l'une supérieure , l'autre inférieure , aux extrémités du membre , à sectionner l'os et à le retirer par celle des plaies qui offre le plus de facilité au succès de cette manœuvre , en repoussant les chairs d'un côté pendant qu'on les tire fortement du côté opposé , ce qui n'est pas toujours d'une très-grande difficulté, puisque les parties molles, privées de soutien , pourraient être ployées et renversées en tout sens sans beaucoup d'obstacles.

On a signalé, au nombre des compUcations opératoires.des adhérences périostiques intimes et résistantes ; des ruptures , blessures et lésions diverses du périoste ; des hémorrhagies. par l'artère nourricière de l'os ; des sections de nerfs ; des inflammations très-vives ; une grande abondance de suppuration ; des accidents généraux et la mort survenue chez trois des malades de M. Larghi, parmi lesquels était un jeune homme simplement attemt d'une nécrose du péroné.

Pansement. Dès que la résection est terminée , il faut absolument poursuivre la réunion immédiate des plaies , sans laquelle la régénération osseuse manque ou menace d'être très-incomplète, et de se faire attendre indéfiniment ^

* Voy. Tobservation de Blandin etc.

252 CHAPITllE IV.

Mais comment espérer la cicatrisation primitive d'une plaie , qui réunit les conditions les plus défavorables pour ce résultat ? Les parties molles sont enflammées, au moins partiellement, et percées de trajets fistuleux remplis de pus. Le périoste est dans le même cas , et a subi en outre des lésions plus ou moins graves pendant les manœuvres opératoires. Deux extrémités osseuses, d'une certaine épaisseur, divisées par la scie , font saillie au milieu des parties molles, dont le contact intime est impossible , du moins au niveau des os. Le périoste représente une gaine ouverte , dans laquelle s'accumulent le sang , le plasma et le pus ; aussi serait-on presque en droit de contester même la possibilité de la réunion par première intention , si l'on songe surtout à l'extrême rareté de ce mode de cicatrisation , dans les fractures compliquées de plaies, les amputations, et même après l'ablation de simples tumeurs. Gomment s'imaginer que des os coupés en deux endroits n'irriteront pas les parties en contact , et n'en empêcheront pas l'adhésion ? II faudrait vraiment n'avoir jamais pratiqué la chirurgie, pour se bercer de pareilles illusions. Comparer une gaine périostique , ouverte dans toute sa longueur ou à ses deux extrémités , à celle du tendon divisé par une section sous-cutanée, et le reproduisant sans inllammation est une erreur inexcusable, puisque les condition de ces deux opérations sont non-seulement différentes , mais opposées.

La suppuration est donc inévitable; nous en avons indiqué les dangers. Les nécropsics, faites à la suite de résections sous-périostées, ne laissent aucun doute à ce sujet.

Quelle est la valeur des résections sous-périostées, dont on a publié

les observations ?

L'utilité d'une méthode se prouve par ses résultats. Quels ont été ceux des résections sous-périostées? C'est la question que nous allons examiner.

Parmi les trente observations dont nous avons fait men-

DES RliSECTIONS SOlJS-PJÎlUOSTliKS. 253

tioa, quatre publiées par M. Larghi ne sont pas des résections sous-périostées.

La première (obs. V de l'auteur, voy. p. ^kk), a trait à UQ abcès circum-tibial , auquel le malade succomba.

Dans la deuxième (obs. VII de l'auteur, voy. p. ^lill), il s'agit de la résection d'une portion du métatarsien, enlevé avec son périoste d'enveloppe.

Le troisième et le quatrième (obs. XI et XIV, voy. p. 244) sont des extractions de séquestre à la suite de panaris.

Restent vingt-six observations, que nous partagerons en deux classes. Dans la première, nous plaçons dix-neuf faits négatifs , qui portent avec eux leur démonstration. Dans la deuxième , nous rangeons les sept derniers cas , présentés à tort comme exemples de succès.

i° Faits négatifs. Le premier en date remonte au professeur Gerdy, qui pratiqua une résection sous-périostée de la totalité de la mâchoire inférieure. Nous en empruntons le récit au traité de notre ancien et regrettable collègue , Vidal (de Cassis), dont les ardentes sympathies pour les sentiments élevés et généreux , l'amour de la science et du travail, l'esprit brillant, le talent de critique et d'écrivain , n'ont pas été justement appréciés pendant sa courte et douloureuse carrière.

Obs. I. Ablalion sous-périostée de la totalité de la mâchoire inférieure. Nécropsie dix ans plus tard Reproduction partielle du tissu osseux.

Le professur Gerdy eut l'occasion, le 4 juin 1834, d'enlever le corps de la mûchoire inférieure, nécrosé jusqu'aux massélers à la suite d'une fracture compliquée de plaie , produite le 10 décembre de l'année 1833 sur un nommé Martinetli. «Le périoste, dit Gerdy, « s'était détaché et épaissi, de manière à former en dedans de l'os un « demi-cercle concentrique d'une résistance et d'une fermeté presque « cartilagineuse, adhérent par ses deux extrémités au bord antérieur « de la face interne des branches, où le périoste reprenait ses rapports « de continuité avec l'os. Les muscles génio-hyoïdien , génio-glosse , en

' Vidal (de Cassis), Traité de palhul. ext., t. III, p. 512, 3e cdit. Paris 1851.

.25/| CIIAI'ITRK IV.

« un mol tous les muscles qui s'altachent en dedans de la mâchoire « étaient fixés sur le plan cartilagineux, et dès lors nous n'avions pas « h craindre la rétraction de la langue.» Le corps de l'os fut donc enlevé sans toucher au périoste ; mais la nécrose continua , et pendant l'année 1835 on dut détacher les branches du maxillaire, «dont on ne laissa que les condyles.» Cet homme vint mourir à l'Hôlel-Dieu le 6 janvier 1843, atteint de colique de plomb. On examina la mâchoire et l'on vit qu'elle était remplacée par trois portions osseuses, mobiles, unies entre elles, bout à bout, par un tissu libreux. Elles aboutissaient de cbaque côté aux environs de la cavité glénoïde. La plus considérable occupe le côté droit; elle est aplatie, mince, offre une saillie qui semble un vestige de l'apophyse coronoïde , et une partie plus étroite, surmontée d'un ronflement qui représente assez bien le condyle dépourvu de surface articulaire. Cette partie adhère en haut par un tissu fibreux, au niveau de la cavité glénoïde. En bas le nouvel os s'étend jusqu'auprès de le ligne médiane , où ij s'unit à une autre portion osseuse. Il existe aussi en ce point plusieurs petits noyaux osseux réunis par du tissu fibreux. La portion gauche, plus petite , représente aussi la branche de la mâchoire inférieure ; mais elle est moins volumineuse cl descend moins bas que celle du côté opposé.

Enfin la troisième portion intermédiaire n'occupe pas symétriquement la réîïion moyenne; elle se prolonge beaucoup plus à gauche qu'à droite.^EUe est moins aplatie que les autres et présente une légère convexité en avant. A sa lace interne existent deux éminenccs osseuses, où viennent s'insérer les génio-glosses, disposition qui rend bien compte des mouvements exercés par la langue. Cette pièce intermédiaire est mobile, quoique fortement unie aux deux autres par du tissu fibreux.

Ces trois portions osseuses reçoivent des insertions musculaires dans toute leur longueur.

« Pendanl la vie elles n'avaient pas été reconnues , sans doute a cause de leurmohilHé et de leur peu d'épaisseur. y)

Cette obsen^ation vient confirmer la plupart des considérations que nous avons exposées au sujet des résections

sous-périostées.

On y voit une application très-réelle et très-complète des principes et des procédés de la méthode par un des habiles professeurs de clinique de la Faculté de Paris, qui conservait le périoste, comme on l'a fait en tout temps dans des cas semblables, sans se douter qu'il pratiquait une opération qu'on appellerait plus tard nouvelle . et sans se preoc-

DES RÉSECTIONS SOUS-riîRrOSTÉIÎS. 255

cuper aucunement de la régénération de l'os. Gerdy conservait le périoste, et il agissait de môme pour les muscles, obéissant à l'indication d'enlever les parties malades et de ménager les tissus sains. La reproduction de l'os , à ses yeux douteuse et indifférente, ne l'occupait pas, parce que la science ne lui révélait rien de semblable , et que de minces lamelles osseuses , sans continuité et sans résistance, lui paraissaient de trop peu de valeur pour y attacher une importance sérieuse.

Des faits semblables à celui de Gerdy se sont présentés aux chirurgiens de toutes les époques, et la régénération d'un os complet eût vivement frappé les esprits, si on l'avait réellement observée. On peut donc en conclure , avec une sorte de certitude , que ces régénérations, dont le hasard eût offert mille exemples dans le courant des siècles ; n'ont jamais eu lieu, et que telle est la. véritable raison du silence des auteurs à cet égard.

Nous ferons une autre remarque. L'état rudimentaire et la fragmentation des lamelles osseuses reproduites confirment le peu de tendance et la lenteur de l'ossification dans les cas de suppuration périostique , et le défaut de tout travail de ce genre aux points où les ulcérations ont existé. L'articulation temporo - maxillaire avait disparu , et était remplacée par une pseudarthrose par continuité fibreuse sans trace de condyle. Qu'était devenu ce dernier, dont une petite tige osseuse nouvelle occupait la position ? L'absorption s'en était emparée , et l'immobifité de la jointure en avait causé la déformation.

Les lamelles osseuses , méconnues pendant, la vie , n'avaient été d'aucune utiUté , et il eût paru exorbitant de conclure d'une pareille observation à l'indication d'enlever l'humérus ou le fémur, avec chances problables d'en rétablir les usages par la régénération des os.

Obs. il Dans le cas de M. Rklitsky (voy. p. 232), la diapliyse radiale était interrompue , par défaut de continuité , vers la partie moyenne du membre, où l'os ne s'était pas reproduit.

Obs. 111. M. le docteur Karawajew (vay. p. 232) trouva, dix mois après la résection d'une portion de côte de O^jOS de longueur, une lame osseuse de 0™,002 d'épaisseur.

Obs. IV. Le professeur Texlor (voy. p. 234), ayant pratiqué la résection sous-périostée d'une portion de côte , la trouva incomplètement remplacée, quatre mois plus lard, par une pièce osseuse, qui n'égalait ni en largeur ni en épaisseur les dimensions de la partie enlevée, et la plaie , qui ne s'était pas fermée , ressemblait à un ulcère scrofuleux.

Obs.V. m. Texlor a également cité une observation semblable, publiée dans le journal de Fricke cl Oppenheim (voy. p. 234, loc. cit.).

Obs. VI. Le malade de Blandin avait perdu, en partie, les mouvements de l'épaule (circonstance, au reste, indillërente au poinl de vue qui nous occupe, puisqu'on a des exemples de persistance de ces mouvements, malgré l'absence de la clavicule), et l'os réséqué s'était Irès-incomplélemenl reproduit, et ne présentait au bout de deux ans que des noyaux osseux développés le long de la bride périostique laissée en place. « Ces noyan.v se réuniront sans doute un jour » (disait Blandin). M. Ollicr, qui. a examiné le malade dix ans plus tard, a constaté que celle espérance ne s'élail pas réalisée (voy. p. 235).

Obs. VII. La moitié interne de la clavicule réséquée par M. Cliassaignac semblait remplacée par un cordon fibreux , le soixante-quinzième jour de l'opération , alors que la plaie était guérie , et « rien n'indiquait la reproduction de l'os » (voy. p. 241).

Obs. VIII, IX et X. Dans trois cas de résections sous-périostées du maxillaire inférieur, M. Maisonneuve n'avait pas constaté de régénérations osseuses notables (voy. p. 241).

Obs. XI. Deux années après la résection d'une porlion de côte, faite par M. Barrier, on ne sentait, au fond de la dépression de la plaie, aucune substance osseuse (voy. p. 241).

Obs. XIL La lotalité de la clavicule enlevée par MM. Nélalon et Richard ne s'était pas reproduite en huit mois, et l'autopsie fil voir que du tissu fibreux l'avait remplacée en grande partie (voy. p. 241).

Obs. XIII. Le silence gardé par M. Larghi sur l'état du périoste d'un jeune homme, mort le vingtième jour des suites d'une résection du péroné, doit faire supposer qu'aucun travail de régénération n'avait eu lieu (voy. p. 244).

Obs. XIV. Un cordon dur el fibreux remplaçait, au bout de trois

DES IlISSECTIONS SOUS-PÉIUOSTÉES. 257

mois, la partie moyenne du cinquième métacarpien , enlevé par M. Larghi sur un enfant de quinze ans (voy. p. 244).

Obs. XV. Aucun travail d'ossification n'avait eu lieu sur un malade auquel M. Larghi avait enlevé le maxillaire supérieur gauche et la plus grande partie du maxillaire supérieur droit (voy. p. 244, obs. IX).

Obs. XVI. Môme résultat, à la suite d'une résection du maxillaire inférieur pratiquée par M. Larghi (voy. p. 244, obs. X).

Obs. XVII. Dans un autre cas de résection du même os , par M. Larghi , la régénération de l'os n'eut pas lieu (voy. p. 244, obs. XII).

Obs. XVIII. M. Jordan pratiqua sans succès une résection sous-périostée de l'humérus dans un cas de pseudarlhrose (voy. p. 246).

Obs. XIX. M. Ad. Richard ne fut pas plus heureux, et son opéré conserva sa pseudarthrose humérale (voy. p. 248).

Ces dix-neuf observations n'offrent pas un seul exemple de reproduction osseuse complète, et on n'y rencontre même aucun cas de régénération assez régulière, pour représenter approximativement là forme et les rapports de l'os réséqué et en assurer les fonctions. Les autopsies sont positives à cet égard , et n'ont montré que des ossifications rudimentaires.

2° Fai^s présentés à tort comme exemples de succès. Les sept observations suivantes ont été considérées comme des preuves authentiques de la régénération des os , au double point de vue des formes et des fonctions. Nous les ferons précéder de quelques remarques relatives aux difficultés de l'appréciation d'un si grave problème. Quels regrets n'éprouverait pas le chirurgien qui , sur la foi de succès imaginaires , impossibles ou complètement exceptionnels , ferait perdre à un malade les usages d'un membre qu'il eût pu conserver par une autre méthode opératoire !

La prudence n'exige--t-elle pas que l'on ne néglige aucun moyen de se mettre à l'abri d'une si grave erreur ?

Le tissu inodulaire acquiert parfois une consistance et une solidité assez grandes pour faire croire à la présence de couches osseuses de nouvelle formation. Dupuytren ,

qui ne conservait pas le périoste dans ses résections du maxillaire inférieur, citait des malades dont les tissus cicatriciels avaient acquis assez de dureté pour remplacer en partie la mâchoire et en remplir les fonctions ; on n'a rien constaté de plus dans la plupart des résections sous-périostées dont l'histoire a été publiée. Il eût fallu rechercher, au moyen d'aiguilles à acupuncture , quel était le véritable état des parties, et s'il existait réellement un nouvel os, dont il eût été en outre nécessaire d'indiquer la dimension et les rapports.

Des portions plus ou moins étendues des os de la jambe , de lavant-bras et même de la cuisse ont pu se reproduire çans que le périoste en ait été conservé,. Ainsi , dans des fractures comminutives, avec perte de substance comprenant toute l'épaisseur de l'os dans une certaine étendue, la consolidation s'est opérée par une ossification intermédiaire.

Gomment dès lors apprécier le rôle actif du périoste disséqué , en manchette ou autrement , dans les phénomènes de la réparation des os? N'est-on pas en droit d'en affirmer la nullité ?

Dans les cas de nécrose , ne pourrait-on pas être abusé par la forme et les dimensions du séquestre, et s'imaginer avoir enlevé la totalité de l'os, tandis que l'on n'aurait extrait qu'une portion frappée de mort, en laissant en place les nouvelles couches osseuses, confondues avec les parties indurées environnantes ?

N'est-on pas encore exposé, par les difficultés de la mensuration des membres , à supposer l'existence d'un nouvel os , là où il y aurait seulement rapprochement des extrémités réséquées?

A ces objections très-fondées on ne saurait répondre que par des faits. Les malades auxquels des résections sous-périostées ont été pratiquées (avec succès, dit-on) , ne

' Voir la note c.

DES lUÎSECTlOJVS SOI S-l'lilUOSTJiES. 259

sont pas sans doute immortels, et l'expérience les montre au contraire sujets, par leur mauvaise constitution , à des récidives, à des diathèses et à des accidents malheureusement capables d'abréger leur vie. Il devrait donc être facile de présenter simultanément l'os enlevé dans des conditions telles qu'il ne pourrait se reproduire sans les gaînes périostées, et l'os régénéré, pour en permettre la comparaison et prouver scientifiquement , c'est-à-dire d'une manière certaine et positive, que le nouvel os est identique à l'ancien, ou qu'il s'en rapproche assez, sous le rapport de la forme, des dimensions et de la solidité, pour en remplir les usages. On attend encore cette démonstration, et les observations connues sembleraient plutôt en infirmer qu'en établir la réalité.

Le rétablissement des usages généralement attribués à un os ne suffit pas toujours pour en prouver la régénération, puisqu'on a vu la clavicule remplacée par la première côte, à laquelle adhérait très-fortement un cordon dur et fibreux, représentant la clavicule enlevée. A l'avant-bras et à la jambe , le radius ou le cubitus et le péroné suffisent pour l'exécution des mouvements de la totaUté du membre, et l'on ne saurait en tirer la conséquence que la continuité de l'os voisin est rétablie.

Lorsqu'une ossification nouvelle peut être expliquée par d'autres causes que par l'activité du périoste , détaché sous forme de gaine ou de lambeaux, on doit donc les tenir pour vraies , puisque les probabilités sont jusqu'à présent contraires à la régénération des os par le périoste conservé , dans de pareilles conditions.

Nous aborderons maintenant les faits dont il nous reste à parler, en connaissance de cause et sans illusions sur les difficultés et l'importance de cet examen.

Obs. XX. Nous avons déjà'rapporlé, avec quelques détails, la résection sous-périoslée du coude de M. Verneuil. Cet habile collègue avait annoncé à la Société de chirurgie que les os avaient éprouvé un allongement de 0<^,03. M. Ollier (séance de l'Académie des sciences du

CII VITIKE IV.

21 novembre 1859) avait porté de son côté cet allongement à 0'",06. Un tel désaccord témoignait suffisamment de la nécessité de revoir le malade et d'étudier l'articulation avec tout le soin nécessaire pour constater quelle était Fprigine des ossifications périphériques, que nous sommes disposé à attribuer au périoste intact et sain des extrémités osseuses, plutôt qu'aux lambeaux altérés du périoste.

J'ai exposé ces doutes^, et une commission composée de MM. Verneuil, Larrey et More! Lavallé a été nommée, ,et a été chargée d'un rapport à ce sujet ; mais la disparition du malade a empêché d'arriver à la vérité.

Les six autres observations proviennent de chirurgiens itaUens.

Obs. XXI. Extraction et 7'eproduction sous-périostées d'une portion de trois côtes , par M. Larghi (de Verceil).

César Bianco , ûgé de douze ans , jeune enfant vif et spirituel , venait me- consulter chez moi , le 6 février 1843, pour une tumeur qu'il avait à la partie latérale inférieure droite de la poitrine, située audessous de l'angle inférieur de l'omoplate. La maladie était survenue à la suite d'un choc violent qu'il avait éprouvé dans cette région l'année précédente.

Il fut reçu à l'hôpital de Verceil le 12 février 1845, sous le numéro d'ordre 1034 et sous le numéro de lit 131.

Le petit malade ne présente aucun signe de rachitisme ; il est agile de corps, d'une taille élevée, d'une constitution grêle; et cependant il n'avait pas souffert de maladies antérjfcures. Je soupçonnai aussitôt que, outre les dégâts des parties molles, il y avait aussi lésion de quelques côtes. Je m'appliquai à l'élude de leur résection, et m'élant transporté au théâtre analomique, je mis à découvert les côtes d'un cadavre, au-dessous de l'angle de l'omoplate. Je coupai quelques fibres des muscles intercostaux superficiels et profonds, selon les méthodes décrites pour la résection des côtes, et je ne poussai pas plus loin l'étude des méthodes indiquées ci-dessus. Je coupai le périoste sur le milieu des côtes, et j'éloignai les deux lambeaux jusqu'à la marge supérieure et à la marge inférieure; je fis passer une aiguille de Dechamps, munie d'un cordon de soie, et je vis aussitôt qu'avec le secours du cordon on dépouillait facilement de leur périoste un long espace des côtes, porté en avant et en arrière. Cette épreuve me dé-

' Voy. ma lettre à la Société de chirurgie, noie c.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 261

montrait que pour faire la résection des côtes, je n'aurais plus à couper les muscles intercostaux, évitant ainsi le danger de blesser les plèvres, l'artère et les nerfs intercostaux. Le procédé opératoire était plus simple et moins dangereux que L'ancienne extirpation ; j'étais donc autorisé à le mettre en pratique. J'en crus l'exécution facile à cause de l'augmentation d'épaisseur du périoste et de sa moindre adhérence h l'os. Je comptais sur la reproduction des os; mon attente ne fut pas trompée.

Lorsque j'eus pourvu aux soins préliminaires, je pratiquai avant tout une ponction sous-cutanée, puis je fis des injections iodées, après lesquelles je tâchai de faire adhérer les parois de l'abcès par une pression convenable, mais je n'obtins pas l'adhérence.

Le M avril, je fis une exploration par l'ouverture, et je sentis que deux côtes étaient découvertes. Je résolus donc de faire une large incision elliptique à la région inférieure de la tumeur, et de me régler d'après l'état des parties.

Après que j'eus fait cette incision elliptique à convexité inférieure, un vaste abcès enveloppé de la membrane ordinaire se trouva mis à découvert; il y avait une grande excavation faite aux dépens des muscles dentelé et dorsal; je trouvai dans le fond de la cavité, après l'avoir nettoyée, trois côtes nécrosées sur l'espace d'un pouce environ. Les côtes nécrosées présentaient, au centre de l'affection, une dilatation en guise d'une fleur, avec une cavité d'une certaine profondeur. Je fis une incision au périoste , en deçà et au delà de la corrosion qui se présentait sur la côte supérieure ; je la détachai avec le levier dans l'étendue d'un demi-pouce de chaque côté; cela fait, je détachai tout doucement le périoste jusqu'aux marges , vers la surface interne tournée vers la plèvre; je passai au-dessous l'aiguille de Dechamps entre le périoste et la marge supérieure , et je la fis sortir entre le périoste et la marge inférieure de la côte. Alors il me sembla que jjavais presque achevé l'opération. En tirant le cordon de l'un et de l'autre côté, je détachai complètement le périoste de la côte.

La portion dépouillée avait une longueur de deux pouces. Je pus, ' en la soulevant, pousser au-dessous la scie à chaîne, avec laquelle je sciai la côte du sternum; du côté du dos, je coupai la côte avec le sécateur.

J'opérai de la même manière successivement pour les deux côtes , et je fis l'extraction d'une partie osseuse de la même longueur.

Je retrouvai le périoste converti en membrane rouge et épaisse ; il manquait dans l'endroit où les côtes présentaient l'excavation indiquée ci-dessus ; et il n'y avait là que la face antérieure de l'étui périosté, du cote de la plèvre. 11 n'y eut pas d'hémorrhagie ; je fis un pansement simple; 1 opération ne présenta pas la moindre difficulté. Il n'y eut

262 cn vpiTRE IV.

pas une vive réaction , et je ne (Is aucune saignée ni aucune application de sangsues; mais l'enfant, peu docile, ne voulut jamais permettre qu'on lui appliquât un bandage pour fixer le bras contre le tronc; c'est pour cette raison, et aussi à cause des désordres qu'avaient éprouvés les muscles grand dentelé et grand dorsal, que la cicatrisation fut très-lente. Cependant le malade quittait le lit un mois après l'opération.

Au mois de juillet, il ne restait qu'un très-léger sinus fistuleux que l'enfant ne voulut jamais laisser cautériser. Ce sinus se ferma ensuite spontanément.

Comme le petit César n'était pas pressé de reprendre son état de menuisier, il resta à l'hôpital jusqu'au 27 décembre 1845 , s'utilisanl dans le service de l'infirmerie. Je ne le renvoyai pas, pensant qu'il reprendrait toujours assez tôt son pénible métier.

J'examinai, dans les premiers jours de 1855, le jeune César : il présente une large cicatrice inférieureraent à l'angle de l'omoplate. Les mouvements du bras sont libres, mais l'angle inférieur de l'omoplate , quand le bras s'élève , reste fixe. L'endroit où fut pratiquée l'extraction est couvert par la peau tendue, sans plis et non mobile sur les os. Les côtes de l'angle de l'omoplate en bas sont rapprochées l'une de l'autre et adhérentes; il n'y a pas d'espace intercostal , mais seulement un léger abaissement. Le sillon est aussi ossifié. Les côtes présentent un tout continu , comme serait une cuirasse ; elles ont conservé l'ensemble de leur convexité et de leur configuration.

M. Larghi, en 1857 S n'avait parlé que de l'extraction de deux côtes, mais nous n'insisterons pas sur ce détail.

Voici les réflexions de M. Eissen , à l'occasion de ce fait , et nous n'avons rien a y ajouter :

« D'après le récit de M. Larghi , l'on ne saurait admettre (( l'indication légitime d'une résection sous - périostée. • Un « nouvel os s'était déjà produit autour des séquestres, et il « a été inutilement sacrifié.

(( La régénération du tissu osseux est incontestable, mais « rien ne prouve qu'elle ait été due à l'action de la gaine (( périostique conservée. On peut très-bien supposer que (d'intervalle de 0'",06 (2 pouces) , résultant de l'ablation (( d'une portion des côtes , a été comblé par les jetées os-

1 Gos. méd. du 29 janvier 1859.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES.

«seuses développées sous le périoste adhérent aux extré- (^mités des 6s, comme l'observation directe l'a déjà montré.

« Comment comprendre que trois gaines périostiques , (( isolées et séparées par les muscles intercostaux , aient pu « régénérer un os continu et comme lamellaire ? Le rap- (( prochement des extrémités réséquées des côtes n'a-t-il (( pas plutôt permis un cal commun ?

« L'examen direct des parties pourrait seul lever ces (( difficultés, et le fait de M. Larghi ne saurait être proposé (( comme exemple , et ne prouve nullement l'action régé- « nératrice des gaines périostiques, complètement séparées « des os réséqués. »

Obs. XXIL Résection soiis-péiiostée de l'os iliaque droit. Régénération du tissu osseux, par M. Larghi (de Verceil).

Jacques Pagano, de Ronceno, province de Verceil, scrofuleiix, âgé de quinze ans, fut reçu à l'hôpital de Verceil, dans la salle chirurgicale placée sous ma direction, le 30 mars 1845, sous le numéro d'ordre général 801, et sous le numéro de lit 140. Le malheureux enfant se présente aYCC l'extrémité inférieure droite plus longue de quatre doigts en travers que la gauche. Il avait déjà passé, il y a maintenant sept ans, plus d'une année à l'hôpital, dans une autre section.

La crête iliaque droite est plus basse que celle de gauche ; le trochanler droit est aussi beaucoup plus bas que le gauche. Il y a un sinus antérieur au grand trochanler; la compression, faite avec les doigts, tout autour de l'os iléon et sur lui, donne une sensation distincte d'élasticité. Je jugeai qu'il y avait luxation de l'iléon sur le sacrum. C'est l'os iléon qui a glissé en bas. Le sinus et la compression font voir que l'os est devenu mou, ce qui est aussi prouvé par l'exploration faite par le sinus fistuleux qui conduit à l'os.

Le 22 avril, je me déterminai à entreprendre l'extraction de la portion iliaque de l'os innominé.

M. le docteur Gallifanii, chirurgien distingué de l'hôpital, est présent à l'opération. J'introduis une branche de forts ciseaux dans le sinus situé antérieurement au grand trochanter, et je la conduis en haut en incisant d'un seul Irait ses parois. Arrivé à l'épine antérieure supérieure de l'os iliaque, je porte autour du bord supérieur de l'os l'inslrumenl tranchant jusqu'à l'épine iliaque postérieure. L'incision comprend non-seulement le périoste , mais encore la table externe et

26/i. GUAPITRE IV.

une portion de la substance réliculaire de l'os, devenues molles. J'abaisse le grand lambeau culanéo-périosté ; après quoi j'extrais , avec des tenailles en forme de double cailler, toute la substance de l'os iliaque ; j'évide en dedans le bord antérieur de l'os, en laissant à sa place la substance corticale externe. Il faut plus de temps pour décrire l'opération que pour la faire ; en procédant toujours avec d'autant plus de lenteur que j'approcbai davantage de la face postérieure du périoste vers le péritoine, j'évidai toute la paroi osseuse de l'iléon jusqu'auprès de son articulation avec le sacrum, et jusqu'auprès de la portion qui s'approche de la cavité colyloïdienne. Les viscères du ventre se mouvant par la respiration comprimaient et poussaient en dehors la face interne du périoste. C'était une chose émouvante, même pour un opérateur de sang-froid. L'énorme cavité périostée, dont on avait évidé une partie si considérable d'os, était'formée par le périoste changé en une membrane forte , épaisse et rouge écarlate. Je relevai le lambeau cutanéo-périosté, et le fixai à la place qu'il devait occuper, au moyen de six points de suture entrecoupée faite avec un petit ruban. Je plaçai le membre sur un plan incliné ascendant. Il n'y eut das de réaction. J'enlevai les points de suture le cinquième et le sixième jour. Je ne pratiquai aucune saignée. Il ne survint ni phlegmon ni érysipèle.

Dans les premiers jours, la plaie sécrète une humeur sanguinolente copieuse, suivie d'une humeur jaunâtre albumineuse. Il n'y eut d'hémorrhagie ni pendant l'opération ni pendant le traitement. L'énorme cavité se ferma peu à peu.

Le 30 août, le malade quitta le lit et marcha à l'aide de béquilles. Le 23 septembre, il sortit de l'hôpital sans béquilles.

Je revis le malade au commencement de l'année 1852. Il rentra Ji l'hôpital, où il resta depuis le 17 février jusqu'au 3 mars 1852, affecté, sur le trochanter droit, d'un abcès froid, qui s'ouvrit spontanément par une petite ouverture, et guérit rapidement.

Voici dans quelles conditions je retrouvai le malade à celte époque, et les réflexions que me suggéra son état :

La mollesse extrême de l'iléon nécessita l'extraction. On ne pouvait remédier à la triste condition de l'os iléon qu'en le renouvelant , c'est-à-dire en en provoquant la reproduction; on ne pouvait cependant élever l'os de nouvelle formation jusqu'au niveau naturel de l'os iléon gauche correspondant. Quand le malade partit de l'hôpital , on sentait qu'à l'os ancien avait succédé un os nouveau ; mais voici quel est son état actuel :

L'os iliaque nouveau a repris en grande partie la forme de l'ancien. Le bord supérieur de l'os nouveau est plus bas de 0"',02 que celui de l'os iliaque gauche.

DES RÉSECTIONS SOUS-PlilUOSTliRS. 265

Il Y avait déjà abaissement total de l'os avant l'opération étant causé par l'ancienne luxation de l'iléon avec le sacrum. L epme il.aque antérieure supérieure s'incline vers l'épine ant neure m lerieure ; e qui est un effet de la formation irrégulière et depnmee de l os nouveau. L'os entier incline aussi un peu antérieurement, xe qui, je crois , dépend aussi de l'irrégularité de l'ossificaiion nouvelle.

Le trochanter droitest moins saillant que le gauche, et il est plus bas que ce dernier de 0"S07, par conséquent le malade a l'extrémité droite plus longue d'une quantité égale à celle que nous venons de nommer.

L'incision culanéo-periostée fut exécutée tout autour de la crête de Filéon ; maintenant la cicatrice est devenue antérieure, longitudinale et oblique de devant en arrière.

Cette observation offre trop d'obscurités et trop d'assertions extraordinaires ou contradictoires, pour présenter les caractères d'une démonstration scientifique. On paraît avoir espéré se créer quelque droit à la conception et à la. pratique de l'évidement , en dénaturant la signification du mot évider, et en l'employant dans le sens à'extraire , ce qui est fort différent. Nous ne comprenons pas comment le périoste iliaque a pu être soulevé par les intestins, puisque le fascia iliaca et le musqué iliaque n'avaient pas été détruits. Cette assertion , qu'il a fallu plus de temps pour décrire l'opération que pour la faire , est d'une exagération sans nom, quand on pense qu'il a fallu mettre k découvert l'os des lies , et l'enlever en presque totalité. Si l'on se rappelle qu'en 1847 (voy. p. 237), M. Larghi annonçait que le membre plus long que l'autre avait repris ses dimensions normales , et que la claudication avait disparu quatre mois après une aussi terrible opération, on est frappé de surprise, et on réclame des détails plus véridiques et plus acceptables.

Obs. XXUI. Résection sous-périostée de l'humérus droit. Guérison, par

M. Larghi (de Yerceil).

Bernard Frolla, cordonnier de Parone, province d'Ivrée, âgé de vingt ans, fut reçu à l'hôpital de Yerceil, sous le numéro d'ordre général 1842 et sous le numéro de Ut 55, le 20 juin 1845; il fut opéré le 28 et sortit guéri le 30 août

CIIAPITHE IV.

Il est d'une conslitulion éminemment scrofuleuse. Le volume de l'humérus a au moins augmenté du double dans sa partie moyenne. Il existe le long du côté externe du bras trois trous d'où s'écôule une sérosité infecte ; les mouvements de l'articulation avec l'épaule sont libres, ainsi que les mouvements de l'articulation avec l'avanl-bras. Les articulations que nous venons d'indiquer sont également saines.

Le tissu laminaire est devenu gros et dur autour du bras , et les muscles sont raidis.

La maladie dure depuis six mois. D'après ce que raconte FroUa, il sortit, les années précédentes, plusieurs esquilles osseuses. Le malade insiste pour être délivré de son mal , et il est même disposé à subir l'ampulalion conseillée par quelques chirurgiens. La dureté qu'avait prise l'humérus , et que l'on reconnaissait principalement dans la région externe du bras, me fit croire que la surface externe de l'os était affectée à'ébvmisation. L'exploration par le moyen de la sonde faisait connaître que l'on entrait dans une grande cavité. Je pensai aussitôt qu'on devait recourir à l'extraction sous-périostée. Voici le plan que je suivis sur le cadavre :

Incision culanéo-inter-musculaire , qui s'étend des proximités de l'épine de l'omoplate au voisinage du condyle radial de l'humérus. L'incision doit comprendre la peau, le tissu laminaire, l'aponévrose; elle doit être très-ample, afin de vaincre la résistance des masses musculaires. Elle côtoie supérieurement avec le lambeau supérieur le bord postérieur du deltoïde , avec le lambeau inférieur le bord du triceps. Elle côtoie inférieurement avec le lambeau supérieur les bords externes des muscles brachial antérieur et biceps, avec le lambeau inférieur, le bord externe de la partie inférieure du triceps.

11 faut écarter, s'il se peut, le nerf radial, puis inciser au delà même de la maladie le périoste dans la direction de l'incision cutanéointermusculaire. 11 ne faut pas blesser les vaisseaux et les nerfs circonflexes , et pour cela on doit les éviter en les écartant et en les tirant en haut, s'il est possible; il faut détacher les bords du périoste de l'os avec le levier, avec la lame triangulaire etc., et ainsi isoler la partie de l'os qu'il est nécessaire d'amputer.

Je fis une longue incision inlermusculaire entre le deltoïde et le triceps, entre le brachial antérieur et le triceps qui s'étendait de la proximité de l'épine de l'omoplate jusqu'auprès de la tubérosilé radiale de l'humérus. D'un seul coup , je fis l'incision de la peau et de l'aponévrose.

Incision péiiostée. J'incisai le périoste au bas du col chirurgical de l'humérus, et je continuai à couper jusqu'à quatre doigts en travers au-dessus de la tubérosité radiale de l'humérus. Voilà la voie tracée et ouverte pour l'isolement et l'extraction de l'os.

DES RÉSECTIONS SOUS-PliRIOSTliES. 267

Je commençai à détacher avec le levier et avec la lame triangulaire les borTs du périoste, et comme ils étaient adhérents a l'os autour du s nu , leur détachement fut très-lent ; à mesure que la dissection s'avan a elle devint plus facile , attendu que je pus faire une plus gr Jnde p'ri V c le levier, avec l'index et avec la lame courbe mirodaUe ntre l'os et le périoste. Ayant poussé plus lom la dissection du né este je fis passer les angles réunis d'une longue pièce de toile , Svec laquelle , en tirant les deux extrémités dans différents sens, je par5ins\ isoler entièrement l'os. Je fis la section de l'os avec la scie à chaîne. Il n'y eut pas d'hémorrhagie , et je ne pratiquai aucune li-ature La cavité périostée fut conservée dans sa totalité, et elle ne M pas du tout blessée. Le périoste était comme du velours rouge

épingle. , , „ .

Je fis sept points de suture entrecoupée, dans laquelle je ne compris que la peau et le tissu adipeux, évitant surtout d'y comprendre le périoste. Lorsque j'eus terminé les sutures, le membre n'étant plus retenu par les assistants se contracta énormément. Après lui avoir laissé un moment de repos , je le couvris avec un voile humecté d'onguent réfrigérant , puis je l'entourai de deux couches épaisses de compresses et de deux cartons ; je contins le tout avec un bandage circulaire. Je plaçai le membre légèrement courbé sur un coussin. Il n'y eut aucune réaction. Je fis le premier pansement le cinquième jour, en commençant par enlever les points extrêmes de la suture; puis'j'enlevai les moyens le sixième jour. Il n'y eut pas de séparation, et au dixième jour, il avait sa forme cylindrique. Ayant vu cela , et la suture et l'incision étant déjà cicatrisées , je faisais chaque jour une légère extension et contre-extension aux extrémités du membre , afin qu'il ne restât pas plus court qu'il ne devait l'être dans son état naturel. Je ne palpai jamais le membre dans l'endroit où l'os avait été extrait jusqu'au trentième jour; à ce moment, j3 mis la main au-dessous ; je l'embrassai , le soutins , et je sentis la continuité de l'os.

Peu à peu le malade commença à relever son bras ; il a la même longueur que l'autre qui est sain , mais il est plus gros.

Le 40 août , j'explorai de nouveau , et je sentis décidément avec les doigts l'os nouveau. Le malade lève facilement le bras pendant les jours suivants. Il voulut absolument sortir le 30 du mois d'août, quoique je désirasse le retenir pour observer les modifications qui surviendraient dans l'os nouveau.

Quand le malade sortit de l'hôpital , il remuait aisément le membre ; car il s'en servait pour porter les aliments à sa bouche, pour s'habiller etc. Le succès de l'opération fut très-heureux, parce que la réunion eut lieu par première intention ; que non-seulement l'os re-

naquit, mais qu'il conserva la longueur naturelle ; et que la main, l'avant-bras, le bras conservèrent l'intégrité de leurs mouvements.'!

Remarques. D'après cette observation^ la régénération osseuse serait évidente. La guérison aurait été rapide , exempte de complications et d'accidents; la longueur normale du membre aurait été conservée , et les mouvements et les usages du membre n'auraient pas souffert.

Faut-il s'incliner devant ces assertions? Les égards confraternels nous le commandent ; mais la science est plus exigeante , et nous impose le devoir de montrer tout ce qu'un pareil fait a d'étrange , d'exceptionnel et d'exorbitant. M. Ollier, partisan et défenseur des résections souspériostées , admet le fait , mais le déclare impossible dans la pratique de nos hôpitaux.

A' oici quelques considérations sur lesquelles nous appellerons l'attention.

La résection sous-périostée de l'humérus était-elle indiquée? A nos yeux, rien ne la motivait, et nous la regardons comme une faute.

Le malade souffrait depuis plusieurs années d'une nécrose de l'humérus. Des séquestres étaient sortis spontanément ou avaient été extraits ; trois cloaques , c'est-à-dire trois ouvertures fistuleuses existaient au côté externe du membre , et conduisaient dans une vaste cavité de l'humérus, dont les couches externes étaient dures, comme éburnées et augmentées de volume.

Que s'était-il produit?^ L'art est chaque jour témoin de phénomènes semblables et les explique.

A la suite de la nécrose, un nouvel os, plus ou moins irrégulier et plus volumineux que l'ancien, puisqu'il l'entourait , s'était formé. Les séquestres n'avaient été qu'incomplètement enlevés, et les portions qui en restaient entretenaient la suppuration , altéraient le ti^su osseux en contact et empêchaient la guérison. Le traitement le plus

' Gai. méd., 29 janvier 1859.

DES RliSEC'l'lONS SOUS-l'ÉlUOSTl';iîS, 269

simple et le plus eflicace était l'cvideinent. On eût réuni les ouvertures lîstuleuses, en les agrandissant, pour aller h la recherche des portions osseuses nécrosées ou cariées et en pratiquer l'extraction. En agissant ainsi , on conservait le membre sans courir aucun danger. Les couches saines périphériques conservées ; le périoste intact ; les insertions musculaires ménagées ; la plaie réduite à de trèsfaibles dimensions ; la longueur et la résistance du membre laissées normales ; la cavité médullaire se comblant spontanément par une ossification centrale, tels auraient été les avantages obtenus.

La question des indications opératoires est toutefois incidente, et ce sont les résultats de la résection qu'il importe d'apprécier.

La diaphyse hùmérale avait été excisée depuis le col chirurgical de l'os jusqu'à quatre travers de doigt, au-dessus de l'épicondyle. L'humérus avait été coupé perpendiculairement dans ces deux points au moyen de la scie à chaîne. La gaine périostale était nécessairement maintenue béante au niveau des deux sections osseuses. Cependant la réunion se fit sans suppuration ! Si l'on pense à l'extrême rareté des cicatrisations primitives , à la suite des amputations , rareté telle que , pour notre part , nous n'en avons jamais vu qu'un seul exemple, on aura quelques motifs d'étonnement , puisque , au lieu d'un os saillant , au centre des chairs d'un moignon, il y en avait deux, et que les chances défavorables étaient par conséquent doublées.

On sait, en outre, que les trajets fîstuleux résistent avec une opiniâtreté désespérante à la cicatrisation , alors même que la cause qui les entretenait a disparu. Aussi proposonsnons de les exciser de prime abord, pour n'avoir pas à en poursuivre, pendant des mois entiers quelquefois, l'occlusion par des injections irritantes , la cautérisation et des mcisions. Cependant ces trajets fistuleux , au nombre de trois, se réunirent immédiatement, et il n'y eut pas de suppuration. C'est un fait absolument nouveau en chirurgie.

et personne, jusqu'ici, n'avait cru à l'adliésion primitive des parois fistuleuses. On connaît les travaux de Dupuytren sur les muqueuses accidentelles qui tapissent les conduits et qui font comprendre les dilFicultés de leur oblitération.

On sait encore, et toutes les observations le prouvent, que là oïl le périoste a été détruit par la suppuration , les points altérés de cette membrane continuent à fournir du pus , et ne sauraient concourir à l'ossification , du moins pendant fort longtemps.

Rien de semblable chez le malade de U. Larglii. Le périoste manquait dans une certaine étendue , puisque l'on pénétrait par trois ouvertures dans la vaste cavité de l'humérus. Les bords périostés de ces cloaques présentaient un assez grand diamètre , et cependant , non-seulement la suppuration cessa sur-le-champ, sans qu'on puisse en indiquer la cause, mais l'os se reproduisit parfaitement. N'y a-t-il pas lieu de s'étonner encore davantage ?

Que sepassa-t-il après l'opération? Le membre se contracta énormément. Il ne pouvait en être autrement, puisque la résection de l'os laissait aux muscles toute liberté de se raccourcir, et que cet effet constant est d'une extrême puissance , comme on le voit si souvent a la suite des fractures. Aucun chirurgien prudent n'ose promettre à un adulte de le guérir d'une fracture simple de la cuisse, sans déplacement.

L'énorme raccourcissement , signalé par M. Larghi, n'est donp pas surprenant , mais ce qui l'est beaucoup plus , c'est qu'au dixième jour, la plaie étant guérie et le membre ayant recouvré une forme cylindrique, on commença à le soumettre tous les jours à une légère extension et contreextension, pour qu'il ne restât pas plus court , et on y réussit. Au trentième jour, il y avait continuité de l'os, et le bras opéré avait la même longueur que le membre sain. Ce résultat nous paraît si prodigieux et si contraire à l'expérience , que nous en essaierons plus loin une explication.

Mal'^ré les mouvements imprimés au membre , malgré

DES IIÉSIÎGTIONS SOUS-lMîlUOSTiilîS.

raffaissement inévitable de la gaine périostique , malgré l'absence du périoste au niveau des trois ouvertures fistuleuses , un nouvel os se reforma avec une augmentation notable de volume. Au trentième jour , la continuité en était établie ; vers le quarante-cinquième jour, le malade levait commodément le bras , et au bout de deux mois il quittait l'hôpital , en se servant très-bien de son juembre , dont tous les mouvements étaient libres et complets.

Ce fait doit -il être considéré , malgré toutes les objections qu'il suscite , comme une preuve positive et irrécusable de la régénération d'un nouvel os , sous le double rapport de la forme et des usages, et démontre-t-il l'importance et l'utilité des résections sous-périostées , pratiquées dans de pareilles conditions ? Nous ne le pensons pas , et si nous étions dans la nécessité d'expliquer la guérison du malade, nous nous rattacherions aux suppositions suivantes en raison de leurs moindres improbabilités.

M. Larghi n'ayant pas indiqué les dimensions de la portion de l'humérus qui fut enlevée, nous la fixerons approximativement à 0™,08 ou 0'",Q9 de longueur. Ne serait-il pas possible que , sous l'influence de la contraction musculaire, l'intervalle correspondant se fiit comblé, du moins en partie , par le rapprochement des extrémités osseuses , dont la consolidation aurait eu lieu d'après le mode habituel des fractures ?

On comprendrait alors l'augmentation de volume du nouvel os , puisque le cal offre ordmairement cette disposition. La conservation des usages du membre n'aurait plus rien de surprenant , et la rapidité de la solidification , quoique encore fort remarquable , n'aurait rien d'absolument contraire aux lois de la pathologie.

On nous objectera l'assertion de M. Larghi : que le bras avait recouvré sa longueur normale ; mais une erreur de mensuration est-elle si rare? Nous avons vu MM. Verneuil et Olher être en désaccord sur un point de fait de ce genre ; le premier trouvant 0'",03 où le second en signalait 0">,06

et même 0"',ii ; un pareil écart ne rend-il pas notre supposition admissible, lorsqu'elle fournit l'explication la moins invraisemblable de l'observation de M. Larghi?

Quelle que soit l'opinion que l'on adopte^ on reconnaîtra la nécessité de nouvelles preuves , et un fait exceptionnel , en opposition avec les enseignements de l'expérience, contestable et susceptible d'être compris autrement que par la régénération d'un nouvel os par gaine périostée, ne saurait avoir la valeur d'une démonstration scientifique. Que M. Larghi ne perde pas de vue son malade, déjà opéré depuis quinze ans ; qu'il le signale à tous les médecins jaloux du progrès de notre art, et lorsqu'on présentera l'os enlevé à côté de l'os nouveau, et qu'on leur trouvera la même longueur, toute incertitude disparaîtra.

Obs. XXIV. Résection sous-périostée de l'humérus droit. Guérison incomplète, par M. Larghi (de Yerceil).

Dominique Mascia , de Pcllinenzo, cordonnier, âgé de quinze ans, entra à l'iiôpilal le 28 octobre 1851 , où il fut reçu sous le numéro général 2696, et sous le numéro de lit 68. Il fut opéré le 10 novembre et il sortit le 16 mars 1852.

Le jeune homme est scrofuleux , il a des ulcères sous le menton ; il y a deux ans qu'il ne peut plus exercer sa profession ù cause d'un mal qu'il a au bras droit , pour lequel il consulta , dans divers endroits , les médecins les plus distingués, qui proposèrent l'ampulalion.

L'humérus de ce bras présente , dans la région externe et un peu plus bas que la moitié du membre , une ouverture qui conduit dans un vaste sinus situé dans l'intérieur de l'os ; l'odeur qui s'en exhale donne la certitude d'une nécrose des parois de la caverne ci-dessus indiquée. La suppuration est assez abondante. Je résolus d'opérer l'extraction sous-périostée de l'humérus , afin de ne pas recourir à l'amputation du membre , certain que j'étais de la reproduclion.de l'os extrait. Je suivis la voie tracée par le bord externe de l'humérus, en faisant une incision de l'extrémité inférieure de l'os jusqu'auprès du bord supérieur du deltoïde, de la manière suivante :

J'introduisis une branche de ciseaux à pointe mousse dans la commissure supérieure de l'ouverture indiquée ci-dessus, entre le périoste et l'os , et je coupai profondément tout ce que je pus du trou, en haut, dans la direction du bord externe de l'os ; en procédant et

DES RKSECTIONS-SOUS-PlilUOSTÉES. 273

en coiipanl plus en liaul, je fis l'excision plus superficielle; afin de ne pas blesser, par l'incision , les nerfs et les vaisseaux circonfiexcs poslérieurs , je prolongeai l'incision cutanéo-musculaire jusqu'auprès de l'extrémité supérieure du bord postérieur du deltoïde. En bas, je fis une incision cutanée jusqu'auprès de la tubérosilé radiale de l'humérus, avec des ciseaux, inférieurement à l'ouverture indiquée plus haut. Je séparai avec un bistouri les adhérences cellulaires de la portion courte du triceps avec le bord supérieur du deltoïde.

L'incision cutanéo-musculaire fut beaucoup plus étendue que l'incision périostée, mais je crus cela nécessaire pour que la contraction musculaire ne mît pas d'obstacle au détachement du périoste. Celuici fut lent au commencement; mais lorsqu'il fut un peu avancé, i) devijit plus facile ; je commençai à détacher le périoste tout autour dans la partie inférieure, et arrivé près de la tubérosité radiale de l'humérus , je passai la scie à chaîne entre l'os et le périoste et je sciai l'os inférieurement ; ensuite j'élevai le tronc supérieur de l'os , et je le détachai des adhérences du périoste à l'os; arrivé près de l'insertion inférieure du deltoïde, je vis que l'os avait à peu près sa grosseur nnlurclle, et j'en fis la résection avec une scie commune. Il y eut une légère hémorrhagie en haut , qui s'arrêta par la compression temporaire pendant l'opération.

Je pratiquai huit points de suture entrecoupée pour fermer la cavité périostée. Je fis le pansement en plaçant deux plans de compresses aux côtés externe et interne du membre soutenu par un car- Ion et un bandage circulaire.

Le docteur Allario , chirurgien de l'hôpital , et le docteur François Turina, praticien distingué de cette ville, assistaient à l'opération.

Hauteur de la portion de l'humérus extrait, 0™,087; circonférence centrale , 0"MiO; hauteur de la caverne, 0">,034; largeur, 0%020 à 0'°,025 ; profondeur, Om,010. Je laissai une portion de l'os nécrosé en bas, près de l'articulation inférieure de l'humérus ; les opérations ultérieures et l'expérience me rendirent dans la suite plus hardi, et je ne craignais pas, quand la nécessité le réclamait, de pénétrer dans les cavités articulaires. La circonstance qui s'était rencontrée de laisser une portion de l'os attaqué de nécrose rendit le traitement imparfait dans ce cas.

Le 10 novembre, je prescrivis au malade vingt gouttes de laudanum dans l'eau distillée. Je le visitai à trois heures après midi ; la réaction n'était pas encore développée ; il était complètement apyrélique.

Le 11, le malade est sans fièvre; je prescrivis du semen contra en guise de préservatif.

Le 13, après avoir coupé les bandes circulaires et enlevé l'appareil,

27/i. CHAPITRE IV.

je trouvai la l'orme du bras naturelle ; aucun point de la suture n'était en voie de suppuration ; aucun de ces points n'était accompagné d'érysipèle. Je renouvelle le bandage.

Le 14 , le calme continue.

Le 15 , j'ordonne un quart de ration au malade.

Le 16, j'enlève le second , le cinquième el le septième fil ; il n'y a ni phlegmon, ni érysipèle, ni rougeur autour des fils; la l'orme du membre est naturelle, presque comme s'il n'avait pas été opéré. Le malade n'eut pas de fièvre après l'opération.

Le 18, j'enlève les autres fils; ils ont déjà autour d'eux un trou ample, mais il n'y a pas d'érysipèle, et je fais le pansement comme à l'ordinaire, en laissant le premier appareil pour n'imprimer aucun mouvement au membre. Le malade est toujours aussi calme.

Le 20, hier il me parut que le bras s'était un peu raccourci; aujourd'hui je l'ai fait étendre par le malade jusqu'à sa longueur naturelle. . ,

Le 23, à dire vrai il n'y eut jamais de suppuration par la cavile périostée ; seulement les trous des rubans donnèrent quelques gouttes de pus.

Le 25, je crus devoir changer l'appareil ; le bras me parut un peu raccourci ; je l'élends pendant qu'il est soulevé, el j'applique deux plans de compresses, l'un interne et l'autre externe, soutenus par une bande circulaire.

Le 27, j'enlève l'appareil , je fais étendre le membre el je le place sur un plan ascendant, avec une légère extension permanente au carpe

Le 30, cautérisation des chairs fongueuses qui surgirent du irou des fils et de l'incision longitudinale. On continue la légère extension permanente. Le bras s'étendit à la longueur naturelle; sa forme el son volume sont à l'état normal.

Le 4 décembre , on sent au toucher une assez forte consistance, je dirais dureté, dans l'endroit où j'ai extrait l'os ; indice et signe cer-, tain de l'état avancé de la reproduction osseuse.

Le 7, je renouvelai l'appareil. Il sortit quelques gouUes de pus de l'ouverture qui correspondait à la caverne humérale. Ayant mesure le bras opéré et le bras sain, je trouvai qu'ils avaient tous les deux la même longueur. Je ne fis exécuter aucun mouvement au membre

malade. Le 9, extension du membre.

Le 10, sentant que l'humérus était entièrement formé, je pliai légèrement l'avanl-bras, et je cautérisai l'incision longitudinale avec le

nitrate d'argent. , Le 12 et le 13, je renouvelle le pansement el je pratique la cauieri-

DES RÉSECTIONS SOLS-PE'rIOSTÉES. 275

salioli de l'incision longitudinale, qui devint fongueuse dans toute sa longueur; le malade lève le bras en mettant la main gauche sous h main droite.

Le 18, cautérisation superficielle de l'incision longitudinale. Au moment de la cautérisation, le bras se contracte et le nouvel os se courbe, la convexité en haut, pour retourner à son état primitif après la cessation de la contraction. On n'avait pas pratiqué d'extension au moment de cautériser. J'introduisis un instant, par l'ouverture de l'ancien ulcère qui correspondait à la caverne humérale, le cylindre de nitrate d'argent, et il heurta contre un corps résistant.

Le 27, l'os nouveau a fait une petite bosse qui se dirige en haut, là où il s'unit au vieil os. J'y plaçai un carton comprimant au-dessus, après avoir enlevé les deux cartons latéraux.

Le 29, la légère courbure a déjà disparu; je cautérisai superficiellement les différents points le long de la plaie; je cautérisai profondément le sinus ancien. Je fis plier à angle droit l'avant-bras sur le bras. Le malade, le bras suspendu en écharpe, se lève depuis quelques jours.

Le 6 janvier, l'ulcère longitudinal qui existe au bras s'approche d,e la cicatrisation. L'humérus est évidemment complété. Dans l'endroit où il fut extrait, on sent la continuation du corps dur de l'os, dans toute la longueur du bras ; le volume et la longueur du bras sont égaux à ceux de l'autre bras. L'ouverture reste dans l'os nouveau à la même place que l'ancienne. La main ne fait que des mouvements limités d'extension.

Le 24, je cautérisai encore profondément l'ouverture en y laissant un cylindre de nitrate d'argent. Je répétai deux fois les cautérisations pendant le mois de février. L'ouverture ne se ferma pas. Le malade sortit de l'hôpital le 16 mars 1852'.

liéjlexions. Le malade, opéré le 10 novembre , quittait l'hôpital, sans être guéri, quatre mois plus tard. L'auteur reconnaît que l'extrémité inférieure de l'humérus renfermait encore un séquestre, qu'il a eu tort de ne pas enlever. Le nouvel os, qui devait avoir 0'",087 de longueur, pour égaler la portion de la diaphyse dont la résection avait été faite, présentait une cavité dans le point où l'ancien os en ofirait une, et la suppuration n'y était pas tarie le 16 mars, époque du départ du malade , qui fut perdu de vue. Les

' Gai,, méd. 1859.

usages du membre étaient fort compromis ; l'auteur garde le silence sur l'état de la mobilité de l'épaule , du bras et de l'avant-bras, soutenu par une écharpe , et il se borne à dire : La main ne fait que des mouvements limités d'extension. Il nous paraît inutile de multiplier les objections devant des résultats aussi fâcheux , auxquels s'appliquent plusieurs des remarques que nous avons exposées à l'occasion de l'observation précédente. La résection souspériostée était une faute. Il eût fallu agrandir la cavité de l'humérus, en retirer les séquestres et les parties altérées, évider en un mot l'intérieur de l'os, et la guérison se fût accomplie sans le moindre risque pour les usages du membre. Pourquoi M. Larghi, dont l'opération date de 1851, n'a-t-il pas cherché à savoir ce qu'était devenu ce malheureux enfant , dont il a publié l'observation à Turin , en 1855, et dans la Gazette médicale de Paris, en 1857 ? M. Larghi croyait avoir coupé le nerf radial sur les deux malades dont nous venons de rapporter l'histoire (voy. p. 244), niais un doute cependant lui était resté, et il l'a exprimé en ces mots : Le nerf radial pourrait avoir été détruit par la nécrose. Un pareil fait serait encore plus prodigieux que tous ceux dont nous nous sommes à juste droit étonné.

Obs. XXV. Résection sous-périoslée de l'humérus droit. Guérison; par

M. Borelli (de Turin).

Un jeune homme, âgé de quatorze ans, d'assez bonne constitution, avait reçu, quatre ans auparavant, sur le bras droit une forte contusion, qui fut suivie d'une inllammalion violente. Malgré quatre saignées, l'usage des cataplasmes émollients et le repos, il y eut de la suppuration. L'abcès ayant été ouvert, il resta une ouverture fistuleuse vers la partie moyenne et externe du bras là où le coup avait porté; cette ouverture se ferma plus tard, mais au bout de quelques semaines il s'en ouvrit au tiers supérieur externe une autre, qui fut suivie d'une troisième au tiers inférieur. Ces deux ouvertures, distantes entre elles de 0"^,10 environ, communiquaient cependant et conduisaient sur une surface scabreuse comme un os carié.

Entrée à l'hôpital vers la fin de septembre 1856. Apres plusieurs

DES Rl^SECTIONS SOUS-PÉRIOSTKES. 277

traitements restés sans succès (injections de teinture d'iode et de nitrate d'argent) , on en vint à la résection des deux tiers moyens de

l'humérus. , , , , ,

Le malade ayant été chloroformé et le siège de la maladie exploré avec soin , l'opérateur lit une incision qui, parlant de la partie inférieure du bord externe, du deltoïde, fut continuée le long de l'interstice qui sépare le triceps du biceps et du brachial antérieur, en se rapprochant un peu plus de ces derniers muscles pour éviter la lésion du nerf radial; ce nerf fut en effet évité. L'incision prolongée profondément jusqu'au périoste, on eut une large plaie, dont on éloigna les bords avec des crochets mousses. On s'occupa alors de la dissection du périoste. Ce temps de l'opération présenta bien quelques difficultés, mais on parvint à les surmonter.

La maladie de l'os, qu'on avait pensé n'être qu'une simple carie compliquée de quelques portions d'os nécrosé, parut un peu différente. Deux vastes cavités séparées par un isthme de tissu sain de O^jOS étaient profondément creusées dans l'intérieur de l'os; dans l'inférieure, qui était la plus large, faisait saillie un long séquestre, un peu mobile, parcourant le canal médullaire de l'os dans la direction de la cavité supérieure jusqu'à la tête de l'humérus. Le périoste était également altéré et épaissi dans diverses parties. Ici largement détruit, là sain et très-adhérent à l'os. Au-dessus et au-dessous des deux cavités, ainsi qu'à la face interne, l'os était tout à fait sain.

En présence de ces lésions, ne pouvant d'ailleurs extraire le séquestre central, je continuai à mettre en œuvre mon premier plan , c'est-à-dire la résection sous-périostée. La dissection du périoste, que je pratiquai en grande partie avec le tranchant ou le manche du bistouri, fut longue, difficile et assez incomplète, surtout au-dessus et au-dessous des deux cavités et à la partie interne de l'os. A l'extrémité supérieure, le périoste fut incisé autour de l'os sur l'étendue de 0'n,01 environ. Emploi de la sonde de Blandin pour scier l'os en ménageant les parties molles et le périoste. Le fragment extrait mesurait O"!,!! et quelques millimètres, c'est-à-dire les trois cinquièmes de l'humérus.

Application de quelques points de suture entrecoupée, comprenant presque toute l'épaisseur des bords de la plaie. Pansement. Attelle de carton.

Hémorrhagic assez abondante provenant de l'artère nourricière de l'os. Cet accident, à mon avis, en troublant le premier travail réparateur qui devait servir de base à la régénération osseuse, et en occasionnant une suppuration abondante dans tout le foyer de. la résection, dut nécessairement contribuer à retarder la reproduction de l'os

Elle fut cependant obtenue.

La réaction des premiers jours fut assez vive, allant jusqu'à amener du subdélirium ; saignée et régime rigoureux. Au quatrième jour, douleurs et gonflement du bras. Premier pansement.

La suppuration est abondante, et sanguinolente. Pansements journaliers. Au huitième jour, l'inflammation persistant, cataplasmes émollients et solution d'extrait d'aconit. Amélioration notable. Les points de suture tombent avec les pièces d'appareil et la vaste plaie se trouve en partie réunie sur ses bords.

Dans la semaine suivante, la suppuration reprend un meilleur caractère. De petits abcès se manifestent par les côtés de l'ouverture; on les ouvre à mesure.

Deux mois après l'opération , la vaste plaie était réduite à une ouverture de 0'",02. La forme du bras se conserve régulière, grâce à des pansements soignés et à une position convenable. Le tissu reproduit acquiert chaque jour de la solidité, surtout dans les trois quarts inférieurs. Le malade commence à se lever.

Finalement, quatre mois environ après l'opération, l'acte reproducteur peut être considéré comme achevé; la cicatrice définitive est obtenue. L'humérus est reformé et légèrement plus volumineux que celui du côté opposé; seulement dans son quart supérieur le nouveau tissu cède encore un peu. Les mouvements de l'articulation du coude sont entièrement conservés; ceux de l'épaule plus obscurs, mais réels. Le malade est renvoyé dans son pays. Des renseignements ultérieurs nous ont confirmé le plein succès de l'opération

L'observation de M. Borelli nous parait confirmer, jusqu'à l'évidence , la principale objection que nous avions adressée à M. Larghi , au sujet de sa première résection humérale. Nous avions supposé que les deux extrémités osseuses, rapprochées par la contraction musculaire , s'étaient réunies par un cal volumineux , indépendant de toute régénération osseuse par la gaine périostique intermédiaire. C'est ce que démontre le fait de M. Borelli. Ce chirurgien, partageant l'erreur de son collègue , au sujet du traitement de la nécrose , n'avait pas compris l'indication d'évider l'os pour en extraire les tissus altérés et les séquestres renfermés dans une double cavité de l'humérus , et il s'était dé-

* Borelli, Turin 1888 et Cas. méd. de Paris, 1859,

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉIUOSTÉES. 279

cidé à l'entreprise périlleuse d'une résection sous-périostée. Deux ouvertures fistuleuses (cloaques) conduisaient à l'os (nécessairement formé de couches nouvelles, développées sous rinfluence du séquestre central). Le périoste était ulcéré et largement détruit dans quelques points. Cette membrane l'ut en outre incisée circulai rement dans Vétendue de 0"',0i environ , et la dissection en fut longue, difficile et assez incomplète , surtout au-dessus et au-dessous des deux cavités et à la partie interne de l'humérus. Il y eut en outre une suppuration abondante dans tout le foyer de la résection. On voit combien la régénération osseuse était compromise. Cependant , quatre mois plus tard , l'humérus était reformé, légèrement plus volumineux, mais sans solidité (« Le nouveau tissu cède encore un peu ») , mais des (( renseignements ultérieurs ont confirmé le succès de l'opération.)^ Que s'était-il passé? M. Borelh , qui paraît raconter avec beaucoup de bonne foi et d'exactitude l'histoire de son malade , avait soutenu le membre avec une attelle en carton, l'avait entouré, au huitième jour, de cataplasmes, et ne le soumit à aucun effort d'extension. Le raccourcisseinent était donc inévitable , et les deux extrémités de l'os durent nécessairement se rapprocher et diminuer d'autant l'intervalle qui les séparait.

Le cal , volumineux au quatrième mois , manquait encore de solidité et cédait un peu , mais se consolida définitivement plus tard. M. Borelli n'a pas signalé la longueur du membre. Une pareille cure n'a rien d'improbable ni d'extraordinaire sur un enfant de quatorze ans , et un raccourcissement de 0'",li a été plus d'une fois la conséquence d'une fracture comminutive de l'humérus.

Le fait de M. Borelli ne saurait donc être invoqué parmi les preuves de la régénération des os par les gaines périostées , et l'explication en paraît beaucoup plus simple. Un cal s'est produit d'après les lois connues de l'ostéogénie dans les fractures, et le périoste détaché et isolé n'y a nullement contribué,

Obs. XXVI. Résection soiis-périostée de la moitié gauche de la mâchoire inférieure. Guérison annoncée; par le docteur Paravicini'.

Une lumeur de la branche horizontale gauche de l'os avait été enlevée , et le fer rouge porté sur les deux surfaces de l'os. Un mois après la guérison , récidive. Cette fois on coupe le maxillaire au niveau de la première molaire, on sépare l'os du périoste avec les doigts et un levier mousse, par l'intérieur de la bouche, sans incisions de la peau , et on l'extrait en totalité avec l'apophyse coronoïde et le condyle dépouillé de son cartilage. Trois semaines après, le malade guéri sans dilformité, mangeait des aliments solides, grossièrement triturés, et on sentait la formation d'un nouvel os assez avancée.

On cite de pareilles observations sans les discuter. Comment comprendre la facilité avec laquelle on sépara de l'angle de la mâchoire et de l'apophyse coronoïde, qui n'étaient pas altérés , le masséter, les ptérygoïdiens et le muscle temporal , dont les fibres tendineuses multipliées ont des insertions directes extrêmement résistantes , sans périoste intermédiaire ! Un anatomiste. ayant l'os maxillaire entre les mains dans son cabinet d'amphithéâtre , ne réussirait pas à exécuter un tour de force de ce genre , et l'on ne saurait admettre la possibilité de le tenter heureusement sur l'homn^e vivant. Que dire de cette régénération osseuse en trois semaines, que démentent les observations de Gerdy et de MM. Maisonneuve et Larghi ?

Nota. Les réserves dont nous avions fait suivre l'observation de M. Paravicini ont été suffisamment justifiées par une lettre qu'a bien voulu nous adresser M. le professeur Ghérini. Nous avons fait insérer cet important document dans la Gazelle médicale de Strasbourg (p. 8, année 1862), et nous le reproduisons ici.

«J'ai vu, dit M. Ghérini (1" août 1862), l'opéré de « M. Paravicini le mois dernier. // n y a pas un seul atome « de reproduction osseuse. Si l'on promène les indicateurs, « l'un dans la bouche , l'autre sur la face de même côté ,

' Gai. méd. de Paris, 16 juillet 1859.

DES nÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES.

«on sent que la peau seule les sépare. Faut-il attendre ence core cette reproduction. Je vous autorise , dans l'intérêt « de la science , si vous le croyez utile , à publier cette com- « munication avec mon nom. »

Examen de quelques observations de résections sous-périostées des membres, pratiquées depuis 1860, date de la publication de la première édition de notre traité de l'évidement des os.

Notre traité de l'évidement des os, publié en 1860, nous paraît avoir exercé une influence dés plus salutaires sur la' pratique de la chirurgie. Beaucoup de tentatives téméraires ont été prévenues, et les observations des résections souspériostées des membres sont devenues de plus en plus rares.

Nous en citerons cependant quelques-unes, choisies de préférence parmi celles qui ont été exécutées par les chirurgiens les plus dignes de foi et les plus connus, et dont les résultats ont été les plus remarquables.

M. Giraldès, président actuel (1866) de la Société de chirurgie , nous paraît en avoir donné la plus importante. M. le professeur J. Creus y Manso (de Grenade) en a publié une autre , que nous rapporterons avec les judicieuses appréciations de M. le professeur Sarazin. Une troisième a été présentée au Congrès médical de Lyon (186/l) par M. le docteur Aubert (de Mâcon).

C'est peu, sans doute, après l'annonce de tant de merveilles ; mais cette pénurie de faits authentiques confirme nos critiques, et met hors de doute la rareté exceptionnelle, soit des tentatives de ce genre , soit des terminaisons favorables.

Nous pourrions raconter bien des catastrophes dont l'histoire est arrivée jusqu'à nous : des terminaisons funestes, des traitements interminables, des malades estropiés; mais nous ne nous reconnaissons pas le droit de parler des faits qui n'ont pas été publiés, et la science en possède d'ail-

leurs un si grand nombre d'exemples , qu'il est devenu inutile de les multiplier davantage.

Nous ajouterons aux observations de MM. Giraldès , Creus y Manso et Aubert , une autre résection sous-périostée, pratiquée par M. OUier, et citée dans la thèse d'un de ses élèves, M. le docteur Bonnesœur*^.

Obs. XXVII. Résection sous-périostée de la diaphyse de l'huméms droit dans une étendue de 0'",Ofô sur un enfant de quatre ans et demi. Guérison avec un très-léger raccourcissement; par M. le professeur Giraldès.

Le jeune Breygner, âgé de quatre ans et demi, fut reçu à l'hôpilal des enfants pour une nécrose du bras droit. M. Giraldès ne comptait pas pratiquer la résection de la diapliyse humérale cl se proposait seulement d'extraire le séquestre et d'évider l'os en enlevant toutes les parcelles osseuses mortifiées et les débris altérés de la moelle.

Après l'incision des parties molles, le séquestre fut trouvé dans une vaste cavité remplie de pus, et après l'avoir extrait, M. Giraldès s'aperçut que l'humérus était comme brisé à sa partie inférieure et il se décida à enlever le cylindre osseux incomplet qui le constituait, après en avoir séparé le périoste.

Dans ce but, le périoste fut décollé, avec les doigts et une spatule? assez aisément en bas, plus difficilement en haut.

Dès que la séparation du périoste eut dépassé le canal osseux, où se trouvait logé un second. séquestre beaucoup moins volumineux, on scia la partie supérieure do la diaphyse humérale, qui était épaisse et fortement échancrée. La gouge, avec la pince-gouge, suffirent à séparer l'exlrémilé inférieure de la diaphyse au-dessus de l'épiphyse épitrochléo-condylienne.

L'os enlevé était d'une seule pièce, de 0'n,065 de longueur; de 0"\053 d'épaisseur en haut, et de 0"\050au milieu. Sa concavité supérieure, dans laquelle avait été logée l'extrémité du séquestre, mesurait O'^^jOli de profondeur.

Une couche osseuse, de formation nouvelle et très-appréciable, recouvrait l'os réséqué dans ses trois quarts supérieurs.

Après l'opération , on pouvait ployer le membre comme une manche de chemise, et la gaine périostale, tendue entre les deux extrémités de l'humérus auxquelles elle adhérait, manquait au côté externe du membre, où elle avait été détruite par la suppuration, mais restait

* Quelques mots sur le périoste et les résections sous-périostées dans le cas d'ostéite suppurée, par M. le docteur Bonnesœur, p. 63. Paris 1866.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉUlOSTIiES.

complète et continue à son côté interne ; la tête et l'extrémité inférieure de l'humérus étaient intactes. La partie moyenne du membre était formée en dedans par le périoste conservé, tandis qu'en dehors s'ouvrait un largo hiatus, produit par la disparition du périoste sous l'influence de la suppuration.

Pansement. Un appareil en gutta-percha formant gouttière soutint le bras dans une position presque horizontale et maintint les parties dans l'immobilité, et prévint la contraction musculaire et le raccourcissement en favorisant la consolidation. Six mois plus tard, l'humérus ne s'était pas reproduit et la suppuration était encore trèsahondante. M. Giraldès regrettait presque son opération, lorsqu'enfin la consolidation s'effectua peu à peu et finit par être complète. Le petit malade fut envoyé aux bains de mer à Berck, et quatre ans après la résection M, Giraldès put le présenter guéri à la Société de chirurgie.

Le bras sain (gauche), mesuré de l'acrcmion à l'épicondyle, avait 0™,22 de longueur; le bras opéré (droit) 0™,21, La circonférence du premier était à sa partie supérieure, au pli de l'aisselle, de 0'n,18 , et à sa partie moyenne de 0"^,^%. Celle du bras opposé est de Of",17 et 0"',15 aux mêmes niveaux, et la cicatrice avait 0™,14 de longueur.

L'exploration du membre faisait reconnaître la présence d'une jetée osseuse de forme aplatie qui en rétablissait la continuité et paraissait très- résistante.

L'enfant jouissait d'un bon état de santé et avait recouvré les usages de son bras.

Réflexions. Le succès de M. Giraldès est incontestable, mais ne nous paraît gas de nature à changer l'opinion de ceux qui, comme nous, déclarent les résections sous-périostées trop incertaines dans leurs résultats et trop dangereuses dans leur application pour être adoptées.

Il ne suffit pas, comme nous l'avons dit, qu'une opération réussisse pour être bonne, il faut qu'elle soit indiquée, nécessaire et supérieure aux autres moyens de traitement que nous possédons.

A l'époque oii M. Giraldès entreprit cette remarquable résection (1859), il cédait à un entraînement général, et avait le mérite de réunir en sa faveur des conditions excellentes de succès : telles que le jeune âge du jnalade et la nature de l'affection , puisque personne n'ignore la facilité avec laquelle les os se reproduisent à la suite de la nécrose.

Nous serions cependant étonné que cet éminent chirurgien fût encore disposé à recommencer une pareille opération , et nous sommes persuadé qu'éclairé par l'expérience , il persisterait dans le premier projet qu'il avait formé de pratiquer l'évidement.

Le défaut de continuité de l'humérus à son extrémité inférieure , par l'eflet d'une fracture ou de l'insuffisance de la régénération osseuse autour du séquestre , n'était pas une contre-indication. La consolidation des extrémités osseuses en contact était beaucoup plus facile à obtenir que la reproduction de la totalité d'un nouvel os de 0'",065 de longueur.

Pourquoi enlever un os préexistant pour le reformer? Pourquoi sacrifier des couches osseuses de nouvelle formation dans l'espoir de les reproduire?

L'évidement ne permettait-il pas de rechercher et d'ex— itraire tous les séquestres, toutes les parties ramollies, altérées et suppurées ? Le périoste , resté intact et adhérent aux os subjacents , n'aurait-il pas présenté comme eux des propriétés ostéogéniques d'une puissance supérieure à celle de ce même périoste décollé , isolé et frappé de suppuration au moins fort étendue , si ce n'est totale?

Le membre n'aurait-il pas été plus Jacile à soutenir et plus apte à garder ses formes et sa longueur avec une solution de continuité très-étroite, qu'avec une perte de substance si considérable de la diaphyse, et la régénération osseuse ne se fût-elle pas opérée dans un temps beaucoup plus court, avec moins de danger et dans des conditions plus assurées?

Quels regrets pour un chirurgien habile et consciencieux que de causer la perte des usages d'un nîembre qu'il pouvait sauver, et M. Giraldès ne fait-il pas l'honorable aveu de ses anxiétés, lorsqu'il raconte qu'au bout de six mois de suppuration , sans apparence de régénération osseuse , il regrettait presque son opération? Si tous les praticiens apportaient la même bonne foi , la même droiture dans le récit de leurs tentatives, les progrès de l'art seraient plus

DES ll^SEGTIOJNS SOUS-PÉUlOSTlîES. 285

rapides, et la marche n'en serait pas entravée par des erreurs si souvent difficiles à combattre et à faire rentrer dans l'oubli.

Est-il personne qui puisse s'imaginer que la gaîne périostique , détachée de l'humérus et exposée pendant six mois à la suppuration , a été la source réelle de la régénération osseuse? Nos expériences et les faits déjà recueillis montrent clairement que ce résultat est impossible. Sans doute, quelques points de cette gaîne ont pu concourir à la longue à la reproduction de l'os, mais les vrais éléments de l'ossification se sont trouvés dans les portions de périoste restées intactes et adhérentes. De là sont parties les proligérations cellulo-embryonnaires , dont les ramifications , étendues à la surface de la plaie , se sont rejointes , et ont créé la lamelle osseuse qui a rétabli la continuité de l'humérus. Les exemples de pertes de substance de 0'",06 et au delà , parfaitement comblées par un nouvel os , ne sont pas rares, et si l'on réfléchit qu'il fallait seulement, en haut et en bas, la formation d'un os de 0'",03 de longueur pour la guérison , on ne s'étonnera nullement d'un succès qui n'a rien d'extraordinaire ni de nouveau sur un enfant de quatre ans, soigné par un chirurgien des pliis expérimentés.

Nous restons donc persuadé que le fait de M. Giraldès est plutôt la condamnation des résections sous-périostées qu'une preuve en leur faveur, et nous n'hésitons pas à proclamer, dans de pareils cas, la supériorité de l'évidement.

Obs. XXVÎII. Ostéite ulcéreuse du tibia gauche chez un homme de vingtneuf ans. Résection sous-périostée d'un fragment osseux de 0'^\16 de longueur à sa partie postérieure et de 0'^, 19 en avant. Régénération osseuse très-avancée au bout de six mois. Persistance de la carie à la partie supérieure de l'os. Évidement. Trois mois plus tard, nécroses parlielles el séquestres. Guérison définitive après deux années, par le doclcur Creus y Manzo, avec réflexions de M. le professeur Sarazin

Le professeur J. Greus (de Grenade) vient de faire paraître sous le

' Gai. méd. de Pai is, 1865, p. 80.

CHAPITllIÎ IV.

litre : Essai théorique et-pratique sur les résections ,sous-périostées\ la contre-partie, en quelque sorte, du livre de M. Sédillol sur l'évidement des os. Il suit à peu près 1« même marche, expose les mêmes laits, y ajoute ceux qui se sont présentés depuis 1860, les analyse, les discute, et arrive à des conclusions un peu difiëre'nles de celles auxquelles s'est arrêté le professeur de Strasbourg. Ce mémoire assez étendu se divise en quatre parties.

La première est consacrée à l'étude du rôle que joue le périoste à l'état physiologique dans le développement des os et dans les phénomènes fle nutrition dont ils sont le siège. Les longues et savantes recherches de l'auteur l'ont conduit aux conclusions suivantes :

1" Le problème que nous présente la nutrition du tissu osseux est aussi ancien que la science, et déjà dès le commencement du seizième siècle on s'occupait du rôle du périoste dans le développement des os.

2° En 1741, Heister, sans s'appuyer toutefois sur des expériences, attribua au périoste les fonctions que M. Flourens vint démontrer en 4845.

3° Les os ont pour base le tissu conjonctif et, sauf au niveau des surfaces articulaires, ils sont recouverts par le périoste et par des tissus fibreux organisés comme lui.

4° L'ossification a pour intermédiaires des cartilages qui s'imprègnent de substance calcaire (ossification par substitution ou centrale), ou le blastème sous-périoslé qui s'ossifie (ossification par invasion ou périphérique).

5" La nutrition des os est due aux artères nourricières (nutrition centrale) et à celles du périoste et des tissus fibreux qui se distribuent dans la substance compacte (nutrition périphérique). 11 y a donc dans les tissus osseux un double mouvement nutritif, l'un qui a pour siège les parties profondes des os, et l'autre qui se produit à leur superficie.

6° Ce serait une erreur que de refuser au périoste un rôle important dans l'ostéogénèse, ou de lui attribuer une importance exclusive.

7° Les modifications que la nutrition imprime au squelette sont lentes à se produire dans la vieillesse et dans l'âge adulte ; elles y sont néanmoins incontestables. Nous ne saurions qu'approuver de pareilles conclusions, d'autant plus que l'auteur, dans le développement qu'il leur accorde, loin d'exagérer l'importance de Heister, rend justice à Duhamel , à Flourens, à Cruveilhier, à Ollier et à tant d'autres obsen'ateurs dont il analyse les savantes recherches.

' Ensayo teorico praclico sobre las resecciones subpei iosticas por el dotore Juan Creus y ManSo. Granada 1865.

DE8 IIÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTJÎES. 287

La seconde partie du mémoire a trait, au rôle du périosle dans la cicatrisation et la reproduction des os. L'auteur examine successivement les phénomènes de physiologie pathologique consécutifs aux plaies, aux déuudalions, aux fractures et à la nécrose des os. lia pris la peine de se résumer kii-mênie dans les lignes suivantes :

1° Dans la réunion et la cicatrisation des lésions traumatiques des os, le périoste joue un rôle important, qu'il doit à ses fonctions physiologiques. Moins il a souffert, plus la réparation du tissu osseux est rapide et régulière.

2° Le périoste, en partie détruit, peut se reproduire et conserver toutes ses fonctions physiologiques et pathologiques.

3° La réunion et la cicatrisation des os n'est pas toujours et uniquement due au périoste; toutes les parties de l'os, et surtout la moelle, peuvent y concourir.

4° C'est au périoste que l'on doit les reproductions régulières de tissu osseux après la nécrose. La moelle, le tissu compacte et le tissu spongieux peuvent y participer, mais les régénérations sont inconstantes, irrégulières et incomplètes lorsque le périoste a été détruit.

Toutes ces idées sont aujourd'hui acquises à la science; elles sont basées sur de nombreuses expériences, sur des faits pathologiques parfaitement observés, et M. le professeur Creus les expose avec netteté et précision. Il en est deux sur lesquelles, suivant nous, on ne saurait trop insister avant de passer à l'étude du rôle du périoste en médecine opératoire. Elles éviteront bien des mécomptes. Plus le périoste a souffert, moins les réparations du tissu osseux seront complètes et régulières, et lorsque le périoste a été détruit, les régénérations osseuses sont inconstantes , incomplètes et irrégulières. Ce sont les deux vérités qui sont de nature à beaucoup refroidir l'enthousiasme de ceux qui voudront y rélléchir un instant. N'est-il pas difficile de disséquer tout le périoste d'un os sans le faire souffrir? Ne doit-on pas craindre, lorsqu'on le laisse au fond d'une plaie qui suppure, de le voir se détruire, comme dans l'observation citée dernièrement par le professeur Desgranges au Congrès médical de Lyon (voy. Gazette médicale de Lîjon, décembre 1864)?

A toutes ces conclusions, présentées par l'auteur espagnol et qui résument en quelque sorte la physiologie normale et pathologique du périoste, nous ne désirons en ajouter qu'une seule, sur laquelle M. Sédillot a insisté avec juste raison dans son mémoire sur l'évidemcnt des os: c'est que l'on ne peut pas s'attendre à obtenir chez l'homme malade des résultats aussi heureux que ceux que l'on obtient par les vivisections chez de très-jeunes animaux. C'est encore là une vérité sur laquelle le professeur Desgranges a insisté avec autant d'esprit que de raison, et les dernières expériences d'Ollier prouvent que

CllAPlTllE IV.

chez l'animal adulle el malade les régéiiéralions osseuses dues au périosle seul peuvent être tardives, irrégulières, incomplètes ou même manquer d'une manière absolue.

Dans la troisième partie de son mémoire, M. Creus étudie les résultats obtenus par les résections sous-périostées et par les opérations d'évidement. Malgré le désir qu'il manifeste souvent de rester impartial, il est facile de voir dans sa discussion qu'il favorise d'une façon très-marquée la méthode sous-périostée dont il est partisan. Il accepte sans restriction tous les faits publiés par Larghi, aussi bien la résection sous-périostée de l'os des îles, suivie après quatre mois de reproduction complète, que la formation en deux mois d'une diaphyse liumérale nouvelle. Il signale cependant de temps en temps le manque de détails suffisants. C'est un reproche que méritent sans exception toutes les observations qui nous viennent d'Italie, au sujet des résections sous-périostées, et bon nombre de celles qui sont publiées en France mériteraient peut-être un jugement plus sévère. Que dire par exemple de celte résection sous-périostée du maxillaire inférieur, où les dénis laissées adhérentes à la muqueuse seule continuèrent à vivre et furent englobées dans l'os de formation nouvelle? C'est là bien certainement un fait assez extraordinaire pour soulever quelques doutes. Pour ma part, je ne conçois pas la possibilité d'une pareille opération. Faire l'exlraction sous-périostée du rebord alvéolaire en ménageant les dents ! Voir ces dernières rester en place et vivre grâce aux seules adhérences qu'elles ont conservées avec la muqueuse ! Suivre une ossification nouvelle formant des alvéoles autour d'elles!... Ce sont là des miracles , et de nos jours les gens honnêtes n'en font plus.

N'est-il pas évident que dans cette observation, comme dans tant d'autres, il s'agit d'une simple extraction de séquestre?

Nous pourrions dire, avec tout autant de raison, que devant nos yeux un de nos collègues a fait, par la bouche et avec les doigts, la résection sous-périostée de la moitié droite du maxillaire inférieur, et quinze jours après le malade sortait guéri de l'hôpilal, avec un maxillaire de formation nouvelle, un peu irrégulier, il est vrai, mais parfaitement solide et permettant la mastication ? Qui ne reconnaît là l'extraction d'un séquestre mobile sous la muqueuse et déjà saillant dans la cavité buccale par de larges ouvertures fistuleuses?

Mais revenons à l'intéressant mémoire de M. le professeur Creus. Nous ne lui reprochons jusqu'ici qu'une partialité trop grande, que nous demandons à ne pas partager, sans être toutefois de ceux qui nient les avantages que l'on peut dans certains cas retirer de la conservation du périoste dans les résections. Les observations qu'il présente sont au nombre de quarante-quatre; elles comprennent presque tous les cas qui ont été publiés jusqu'ici. Nous en connaissons

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉlUOSTÉES.

une qui date de Jean Scultel {Arsenal de chirurgie, Lyon 1672, p. 71). Elle mériterait sous tous les rapports de figurer en tête de celles que nous présente iM. le professeur Creus. Nous ne relevons pas les remarques qu'il fait au sujet des résections sous-périostées, qui déjà ont été discutées en France. Les trois dernières observations qu'il rapporte sont d'origine espagnole; deux appartiennent à l'auteur, et la troisième à M. Olivarès. Cette dernière est une extraction de maxillaire inférieur carié et nécrosé, suivie d'une reproduction osseuse incomplète; il n'est pas fait mention du périoste; elle présente peu d'intérêt. La première observation de l'auteur est déjà connue; elle a été publiée dans divers journaux ; c'est une des plus complètes et des plus intéressantes que nous connaissions. Elle a trait à une ostéite ulcéreuse du tibia gauche chez un homme de vingt-neuf ans; le périoste fut séparé de l'os, dont il fut enlevé un segment présentant une lon- . gueur de Qmjie en arrière et de 0n»,19 en avant. Du 10 juin 1861 au 31 décembre, il se développe un os de formation nouvelle, se rapprochant beaucoup de la rectitude normale. La plaie s'est cicatrisée , sauf à son extrémité supérieure, où se présentent deux trajets fistuleux, par lesquels le stylet arrive sur un point carié de l'ancien tibia. En janvier, des abcès se forment vers la partie inférieure de la jambe; en février et en mars, de nouvelles poussées inflammatoires décident M. Creus à attaquer la partie supérieure de l'os qui est carié. Il fait l'évidement des parties malades avec la gouge et le maillet. Après cette opération, la cicatrisation se fait encore attendre, et des séquestres sont éliminés en avril, en octobre, en novembre, en décembre. Enfin en juin 1863, c'est-à-dire après deux ans, la cicatrice est formée partout; l'état local est excellent. Les fonctions du membre sont réla- . blies; il y a, à la vérité, un peu de claudication tenant à une laxité trop grande de l'articulation fémoro-tibiale.

Ce qui frappe surtout dans cette observation, c'est la bonne foi très-grande avec laquelle elle semble avoir été rédigée et l'abondance de détails intéressants que l'auteur a bien voulu ne pas supprimer. Aussi est-elle plus intéressante à elle seule que les quarante-trois autres qui l'accompagnent. Ce sont là des qualités précieuses et rares, que nous ne sommes pas habitués à rencontrer dans les relations de résections sous-périostées. M. Creus n'a pas craint de s'exposer à la critique, et nous devons à sa loyauté une discussion que savent rendre impossible ceux qui cherchent à déguiser la vérité.

Malgré le diagnostic ostéite ulcéreuse, l'observation du chirurgien espagnol semble donner raison à ceux qui accusent les partisans des résections sous-périostées de s'adresser presque toujours à des cas de nécrose, et d'enlever inutilement, en même temps que le séquestre, l'os de formation nouvelle. L'histoire du malade semble indiquer en

effet, comme point de départ de l'affection, une périostite aiguë du tibia, et l'on sait combien sont fréquentes dans les cas semblables les nécroses consécutives. La planche qui accompagne le mémoire représente des os nécrosés plutôt que des ostéites ulcéreuses; on y trouve des cloaques multiples, des surfaces chargées de stalactites osseuses, d'autres qui sont lisses et éburnées... S'il s'agit d'un cas de nécrose, n'est-il pas évident que l'intervention chirurgicale a été prématurée? Un peu plus tard le séquestre serait devenu mobile, et l'opération simplifiée aurait été suivie d'une régénération osseuse plus facile, plus rapide et probablement plus régulière, quoique celle qui a été obtenue laisse sous ce rapport très-peu à désirer.

Si nous renonçons à discuter le diagnostic porté par M. Greus , il nous reste néanmoins quelques remarques à faire , qui ne sont pas toutes favorables aux résections sous-périostées. Les trajets fistuleux qui ont persisté à la partie supérieure de la jambe nous montrent que tout le tissu malade n'a pas été enlevé par l'opération, et en effet ce n'est qu'après une opération d'évidement, et l'élimination consécutive d'un certain nombre de petits séquestres que la guérison a été complète. Ici faut-il accuser la méthode ou le chirurgien? En enlevant par les résections sous-périostées des segments plus ou moins étendus d'une diaphyse osseuse malade, on s'expose infailliblement à une double faute qu'il est souvent impossible d'éviter. Gomme les lésions morbides ne frappent pas les os par segments réguliers, mais qu'au contraire elles peuvent atteindre une étendue plus considérable sur une face que sur l'autre, au centre qu'à la périphérie, en enlevant un segment osseux compris entre deux traits de scie, on peut à la fois sacrifier inutilement des parties saines, et laisser dans la plaie des parties malades. G'est ce qui, suivant nous, est arrivé, et si nous ne nous trompons fort, cette remarque n'a pas échappé à la sagacité du chirurgien espagnol, qui, pour compléter sa résection sous-périostée , a été obligé à'évider la partie supérieure du tibia.

Aussi nous ne comprenons pas le mauvais vouloir qu'il manifeste contre les opérations d'évidement, puisqu'il a été forcé d'y avoir recours lui-même et qu'il en a retiré un très-heureux résultat. Nous préférons remplacer ses conclusions peu favorables aux opérations du professeur Sédillot, par celles que nous trouvons dans la Gazette médicale de Strasbourg (décembre 1804), et qui résument en ces termes les avantages que présentent les opérations d'évidement et les résections longitudinales des os :

l" Gonservation du périoste, principal agent de la régénération des os , auquel on ne touche pas, et qu'on laisse moulé et intact sur la couche osseuse subjacente.

2° Intégrité des nouvelles couches d'os périphériques , capables

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉllIOSTÉES. 291

de fournir d'actifs éléments au travail d'ossification intérieure ou intra-osseuse.

3° La forme des parties n'est pas altérée, et les cellules osseuses se multiplient dans un véritable moule, qui assure les dimensions et la régularité de l'os reproduit.

4° Les attaches musculeuses, ligamenteuses et aponévrotiqués sont ménagées.

5° Les extrémités articulaires sont également évidées sans danger, et l'opération considérée dans son ensemble est assez simple et exempte en général de graves accidents.

Quant aux résections sous-périostées, malgré l'excellent mémoire de M. Greus et malgré l'intéressante observation que nous venons d'analyser, on sera toujours en droit de leur reprocher de dénuder, de blesser et d'altérer plus ou moins profondément le périoste, et de le mettre ainsi dans de fâcheuses conditions pour la régénération que l'on attend de lui. On s'expose même, comme l'a prouvé Desgranges, à le voir se détruire parla suppuration. On enlève sans motif et illogiquement des os sains, surtout dans les cas de nécrose, et l'on s'expose à laisser dans la plaie des parties osseuses malades. Enfin on doit s'attendre à des déformations et à des raccourcissements, qu'il est possible d'éviter en conservant les couches osseuses subjacentes au périoste , afin qu'elles servent de moule à l'os de formation nouvelle.

Obs. XXIX. Résection sous-périosté de l'extrémité inférieure du tibia. Conservation du péroné. Reproduction, par M. le docteur Aubert Cde Mâcon) ^

Michel D..., vingt et un ans, est le huitième enfant d'une famille de cultivateurs ; il eut à l'âge de sept ans un abcès à la partie inférieure de la jambe droite; cet abcès, dont la formation dura de sept a huit mois , fut ouvert par M. Bouchard (de Mâcon) et guérit complètement après une suppuration de quinze à vingt jours. Depuis nulle enllure, nulle douleur dans ce membre jusqu'à l'âge de dix-sept ans.

Dans les premiers jours de janvier 1860, D.... entra à l'hôpital de Maçon , se plaignant, depuis une marche pénible pour aller faire du bois, se plaignant, dis-je, d'une fatigue générale avec douleur le soir dans le bas de la jambe droite.

On y constate la rougeur, la chaleur, le gonflement des parties dures et molles, indice d'une inflammation aiguë et profonde du tissu osseux. La peau s'ouvre en plusieurs points; le pied devient œdémateux.

' Voy. le Coinpte rendu du Congrès médical de Lyon, 186*, et la thèse de M. le docteur Bonnesœur, p. 60. Paris 1866.

Au coramen cernent de février, je le vis avec mon confrère, M. Jambon, chirurgien en chef de l'hôpilal. Plusieurs fistules de chaque côté du membre donnaient issue à une suppuration abondante ; les douleurs étaient vives, la fièvre ardente, le sommeil nul. Le malade s'affaibiissait ; une fin prochaine était à craindre ; l'amputation semblait indiquée.

Pourtant les os du pied paraissaient sains ; le stylet pénétrait facilement la substance du tibia , mais trouvait le péroné lisse et résistant, et ne sentait d'ailleurs de ce dernier os qu'une très-petite surface dénudée.

Voulant tout essayer avant d'en venir à l'amputation, nous résolûmes, mon confrère et moi, d'extraire la portion du tibia frappée de carie, de séparer, s'il était possible, le périoste en respectant le péroné , de conserver ainsi au membre toute sa longueur pendant le travail régénérateur que nous espérions, sans trop y compter, vu l'état inquiétant du sujet.

Michel D.... étant chloroformé, une première incision le long du" péroné nous assura que nous pouvions conserver cet os.

La portion malade du tibia ayant été largement découverte, cet os fut d'abord divisé par la scie h chaîne sur la limite supérieure du mal, à 0'",10 au-dessus de l'articulation.

Le périoste , enflammé et très-épaissi , se détacha partout facilement.

L'os carié dans toute son épaisseur se hrisa sous nos doigts en deux morceaux, dont l'inférieur, représentant l'épiphyse, fut un peu difficile à détacher des os du tarse, qui furent trouvés entièrement sains.

L'hémorrhagie fut médiocre; il n'y eut point de ligature à faire, le membre fut mis dans une gouttière matelassée , la plaie pansée avec de la charpie humide.

Les suites de l'opération furent des plus heureuses. Après une abondante suppuration , les bords de la plaie , rapprochés sans suture, se réunirent par un travail" cicatriciel venu du fond. Deux mois ne s'étaient pas écoulés que toute fistule avait disparu cl que l'on sentait à la pression une dureté de bon augure.

Sous l'influence des toniques alimentaires et médicamenteux, le travail de réparation osseuse se fit avec rapidité. Moins de six mois après l'opération , D.... se promenait dans les cours à l'aide d'une seule canne , et après six mois de séjour à l'hôpital, il en sortait pour n'y plus l'entrer.

Quatre ans se sont écoulés, et ce jeune homme n'a cessé de tra^ vailler comme cordonnier; la marche est facile, il fait souvent à pied vingt kilomètres dans sa journée et danse plusieurs heures de suite.

Le long séjour de la jambe dans un appareil inamovible , tel que la

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES.

goiUlière qui la comprimait un peu, a produit une légère atrophie du membre , comme on peut en juger sur l'opéré que je vous présente.

Toutefois, si le membre est moins long que l'autre, ses proportions n'ont pas changé ; la porli(Jn du tibia enlevée s'est reproduite avec toutes ses dimensions, sauf une dépression longitudinale correspondant à l'incision et à la plaie du périoste ; on voit même une légère saillie remplaçant la malléole.

Enfin, résultat inattendu, l'ankylose n'est point aussi complète qu'on aurait pu le redouter, et, soit mobilité réelle du pied sur l'os reproduit, soit facilité supplémentaire développée par l'exercice dans le jeu des articulations si serrées du cou-de-pied , celui-ci exécute de légers mouvements, ce qui explique la possibilité de marcher longtemps et de danser sans fatigue et presque sans claudication.

La portion d'os enlevée présente des particularités intéressantes ; elle s'est brisée , comme je vous l'ai dit , en deux fragments , au point de jonction de l'épiphyse avec l'extrémité inférieure de la diaphyse. L'os est là carié dans toute son épaisseur ; il est infiltré de sanie. Le tissu compacte altéré et en partie détruit ne présente plus que des lamelles friables, résultat du genre d'inflammation que Gerdy a qualifiée de raréfiante. Une mince enveloppe recouvre le tissu spongieux de l'épi-physe criblée de trous dus à cette même altération. Le fragment supérieur tranché par la scie est remarquable par l'absence presque complète du canal médullaire et par l'épaississement du tissu compacte , comme si dans cette partie l'ostéite avait produit un dépôt plus abondant de phosphate calcaire (ostéite condensante du même auteur). Enfin, sur les faces antérieures, interne et surtout postérieure de ce fragment , on remarque dans les seuls points où le périoste eût conservé quelque adhérence, une couche de production osseuse, rougeâtre, canaliculée, évidemment de formation récente, tendant à s'étendre comme une gaîne autour de l'os malade, et donnant à celui-ci l'apparence d'un séquestre sur le point d'être invaginé. D'où provient celte couche osseuse, vivante, étalée sur un os mort, si ce n'est du périoste qui les entourait tous deux et n'adhérait qu'à ce tissu nouveau?

Et quel autre organe que le périoste a pu, après l'opération, sécréter cette colonne solide qui supporte le poids du corps, et réparer en six mois une brèche de 0"^,iO de long intéressant le tibia dans toute son épaisseur?

Réflexions. L'observation de M. le docteur Aubert (de Mâcon) est, sans contredit, une des plus importantes que l'on puisse citer en faveur des résections sous-périostées.

Le succès en a été des plus remarquables et des plus complets. Mais le succès d'une opération ne prouve nullement, comme nous l'avons déjà démontré, la justesse des indications ni la supériorité des procédé^ employés. Nous devons donc examiner si notre habile et honorable confrère, M. le docteur Aubert, était autorisé à agir comme il l'a fait et s'il n'aurait pas du suivre une autre conduite moins dangereuse pour son malade et plus en rapport avec les enseignements de la science.

Un premier fait qui ressort de l'observation de M. Aubert est l'intégrité de l'articulation tibio-tarsienne. « L'ex- «trémité articulaire du tibia fut, dit l'auteur, un peu « difficile à détacher des os du tarse ^ qui étaient entièrement (( sains. » Le péroné avait été également reconnu sain.

Nous pouvons déjà conclure de ces notions données en toute bonne foi, que la jointure n'était pas malade et que la surface articulaire tibiale était revêtue de son cartilage et n'était pas altérée. Tout le inonde connaît la solidarité des cartilages articulaires avec les couches osseuses subjacentés, et dès que les premiers sont restés intacts, on peut affirmer que les portions de l'os qui le soutiennent et s'y lient le sont également. L'auteur lui-même a confirmé ces remarques en disant « qu'une mince enveloppe recouvre le (( tissu spongieux de l'épiphyse articulaire. »

Dans ces conditions, nous croyons pouvoir soutenir avec assurance que l'ouverture de la jointure et l'ablation de l'extrémité articulaire du tibia ne devaient pas être pratiquées.

Les plaies des jointures sont trop redoutables pour être faites sans nécessité absolue , et ici cette nécessité n'existait pas. En évidant l'os, on conservait l'articulation et on évitait tous les dangers d'une large plaie articulaire, amenant fatalement l'ankylose et exposant aux plus terribles complications. Ces complications ont été évitées avec un rare bonheur, mais n'eût-il pas été plus prudent de se mettre à l'abri de leur imminence, et l'art n'est-il pas tenu de réunir en faveur des malades les plus grandes probabilités de suc-

DES ni^SECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 295

cès en réduisant aux proporlions les plus faibles les chances défavorables ?

Il est fort curieux devoir M. Aubert douter de la réalité de l'ankylose. Dans le cas où la mobilité aurait persisté, il faudrait que l'os reproduit eût acquis une surface articulaire libre jouant sur l'astragale, ce qui mériterait d'être démontré par un examen direct.

Un second fait, aussi digne d'attention, est signalé par M. Aubert. <( Le fragment supérieur de l'os réséqué est re- « marquable par l'absence presque complète du canal mé- « dullaire et par l'épaississement du tissu compacte , comme « si dans cette partie Tostéite avait produit un dépôt plus «abondant de phosphate calcaire (ostéite condensante de «Gerdy). Enfin sur les faces antérieure, interne et surtout « postérieure de ce fragment , on remarque dans les seuls « points où le périoste eût conservé quelque adhérence, wie « couche de production osseuse ^ rougeâtre , canaliculée , éviudemment de production récente , tendant à s'étendre comme « une gaine autour de l'os malade et donnant à celui-ci l'apuparence d'un séquestre sur le point d'être invaginé. Nous voilà bien loin, on le voit, d'une ostéite suppurée et des accidents comme des caractères de la carie. On avait sous les yeux une ostéite terminée par nécrose , et la vérité s'impose ici avec une telle évidence que l'auteur ajoute : « D'où «provient cette couche osseuse, vivante, étalée sur un os a mort?)) On avait donc affaire à une nécrose commençant à s'invaginer dans un os nouveau, qui fut sacrifié contre toutes les règles que nous avons établies. Il aurait fallu attendre la mobilité du séquestre pour en pratiquer l'extraction simple , et dans le cas où des accidents de continuité inflammatoire eussent menacé le pied et exigé une opération , l'évidement eût été plus rationnel , plus sûr, beaucoup moins redoutable et eût donné une guérison plus rapide par régénération osseuse.

Nous n'insisterons pas davantage sur ces considérations. M. le docteur Aubert, avec un talent et une sincérité qui

l'honorent, a raconté fidèlement l'histoire de son malade et les détails de sa résection , mais nous ne serions nullement surpris que, mieux éclairé, il ne condamnât lui-même, malgré son succès, l'opération qu'il a pratiquée, entraîné par les assertions erronées et les exagérations enthousiastes de tous ceux qui se sont fait un moment illusion sur le peu de valeur et le danger des résections sous-périostées.

Obs. XXX. Résection sous-périostée de l'exU'émité infériewe {quart inférieur) du tibia, pratiquée après une tentative infructueuse d'évidement. Reproduction de Vos. Persistance de quelques fistules par suite d'altération de l'astragale seulement évidé , par M. OUier^

André D..., âgé de vingt-cinq ans, de Sainl-Pierre-de-Bœuf (Loire), entre à l'Hôlel-Dieu de Lyon, le 10 avril 1864, salle de Saint-Louis, pour une ostéite de l'exlréniilé inférieure du tibia, avec gonllemenl considérable et fistules multiples ossifluentes.

Il y a douze ans , ce malade se fit à l'articulation libio-tarsienne gauche une entorse, qui fut mal soignée. A la suite de cet accident survinrent un gonllemenl et des douleurs qui empêchaient non-seulement la marche, mais encore tout mouvement du pied. Ces symptômes s'amendaient sous l'influence d'un traitement approprié, et la guérison semblait proche, quand D.... fit une nouvelle chute, six mois après la première entorse; la douleur perçue fut tellement vive que le malade en eut une syncope.

Réapparition de la douleur çt de la tuméfaction , et enfin suppuration, qui se fit jour au dehors en plusieurs points. Ces abcès devinrent l'origine de fistules, qui ne se tarirent qu'après l'élimination d'un petit séquestre.' Le malade reprit alors son travail. Il arriva ainsi, jusqu'à l'année dernière, sans voir l'affection se réveiller; mais, à la suite d'une marche forcée, les symptômes inflammatoires reparurent avec intensité et les trajets fistuleux se rétablirent.

Au moment de son entrée, les fistules suppuraient abondamment ; le gonflement de l'extrémité inférieure du tibia était énorme; le coude-pied était aussi gros que le genou ; l'atrophie générale du membre faisait encore ressortir cette tuméfaction; enfin le pied était maintenu en flexion sur la jambe.

Le membre gauche, d'ailleurs, est de 0n»,04 plus court que le membre droit.

' Thèse de M. le docteur Bonnesœur, p. 63. Paris 1866.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉlîS.

Le péroné du côté droit mesure .... O'^.SQb

« gauche 0'n,34

Le fémur droit 0'°,43

« gauche 0"",^

La mensuration du tibia avec un fil est impraticable , en raison de la tuméfaction énorme de son extrémité inférieure.

Le stylet introduit par les fistules pénètre jusqu'à l'os et s'enfonce dans son tissu ; on peut même le faire pénétrer de part en part dans son sens transversal.

État général assez bon; chlororanhémie ; pas de signes de tubercules pulmonaires.

Gomme le malade ne souffrait pas et n'avait point de fièvre , on attendit jusqu'au 19 juillet avant d'intervenir; un traitement général antiscrofuleux fut seulement prescrit.

Opération le 19 juillet 1864. Incision en fer à cheval au niveau de la malléole interne pour pénétrer dans l'articulation libio-tarsienne; les lambeaux écartés, on détourne les tendons avec des crochets mousses. M. Ollier pénètre alors avec la gouge dans l'articulation , et évide l'extrémité inférieure du tibia, ramollie et friable ; on retire de la sorte un tissu spongieux, raréfié, mêlé de sanie et de fongosités violacées ; le péroné ne paraît pas atteint ; l'astragale malade est abrasé dans sa face supérieure; par cette dernière manœuvre, on détache les débris encore persistants des cartilages articulaires ulcérés. Au milieu des fongosités tibiales se trouvent quelques petits séquestres, encore en partie vasculaires. Après avoir évidé l'extrémité inférieure du libia et y avoir creusé une cavité de de diamètre , on en modifie les parois avec le cautère actuel.

Après celte opération , le malade eut une réaction assez modérée. Pansements d'abord à l'eau froide, puis avec un mélange à parties égales de poudres de charbon et de quinquina. Mais le gonflement ne disparut pas, et la suppuration ainsi que les fistules persistèrent. Trois nouveaux abcès se formèrent en septembre, en octobre, en décembre.

: On essaie , en vain , de divers médicaments topiques excitants , de la compression avec des bandelettes de diachylon. L'état général se maintient assez bien.

On attend ainsi jusqu'au 12 janvier. Comme à cette époque la portion tuméfiée du membre ne revenait pas sur elle-même, que la cavité évidée ne se remplissait pas de tissu osseux, M. Ollier se décide à intervenir de nouveau et à pratiquer une résection sous-périostée de l'extrémité inférieure du tibia.

L'opération est pratiquée le 14 janvier 18G5.

État local au moment de l'opération. Tuméfaction considérable du tibia au niveau des malléoles ; le diamètre bi-malléolaire est double de celui du côté sain. Quatre fistules persistent et permettent de conduire le stylet de l'extérieur à la cavité creusée par l'évidement.

Opération. Incision verticale de 0"\iO à 0'^,\'î, commençant à 0'^,0i au-dessous de la malléole interne et remontant le long du tibia ; du premier coup on arrive à l'os ; M. OUier prend alors sa sonde rugine, dont il se sert pour décoller les deux lèvres de l'incision périostique ; le périoste est Irès-épaissi. A chaque extrémité de l'incision verticale, et perpendiculairement à son axe, M. Ollier pratique deux petites incisions de dégagement, qui n'intéressent que la peau. Les deux lèvres de la plaie cutanée sont alors réclinées et maintenues avec des crochets mousses '. Le chirurgien , toujours manœuvrant sous le périoste, détache celte membrane tout autour du tibia , en se servant de sondes rugines de courbures variées. Au niveau de la malléole interne, les ligaments articulaires sont détachés avec le périoste sur lequel ils s'implantent.

Ce fut le temps le plus laborieux de l'opération. Le tibia étant bien dénudé, au moyen d'une sondc-ruglne à forte courbure passée sous l'os , M. Ollier conduit une scie à chaîne. Elle est placée à 0'",07 à partir de la pointe de la malléole ; l'instrument retiré, on enlève la portion d'os excisé, n'ayant qu'à détacher de minimes adhérences laissées en quelques points.

On reconnaît alors, la pièce en main, que l'os a été complètement dépouillé de son périoste. Cela fait, on évide l'astragale carié en certains points à peu près de 0'",01.

Le péroné n'a pas été louché. On termine en cautérisant la face évidée de l'astragale. Trois points de suture, qui, à la partie supérieure, n'intéressent pas la gaîne périostique, diminuent l'étendue de la plaie , et l'on place le membre entre deux attelles réunies par des bandelettes de diachylon.

Irrigations intermittentes à l'eau froide.

Le 15 janvier, pouls à 120, douleurs assez vives.

Le n, pouls à 128, les douleurs ont cessé depuis la veille; on change l'appareil.

Le 19, pouls à 116. Quelques spasmes musculaires dans la jambe ont interrompu le sommeil. Amélioration ; le malade demande à manger.

Le 27 janvier, pouls à 108. Injections alcoolisées. Quelques parcelles d'os nécrosé sont éliminées. Le pouls tombe , le malade ne souffre plus, et l'appétit augmente.

* Il fait ensuite deux petites incisions de dégagement sur la gaîne périostique, afin de ne pas décoller le périoste trop haut en passant la scie à cliaine.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES.

Le 4«'' février, la cavité de la plaie se rélrécit de plus en plus ; des bourgeons charnus roses de bonne nature s'élèvent du fond et surtout de la partie supérieure de la plaie. La moelle du tibia bourgeonne abondamment.

Le 9, application d'un appareil amidonné, dans lequel on ménage des fenêtres au niveau de la plaie.

Le 14, menaces d'érysipèle; rougeur des lèvres de la plaie, engorgement des ganglions de l'aine, langue sale. Retour à l'état normal par l'administration d'un émétique.

Le 24, on lève l'appareil et on constate la reproduction d'une façon évidente. On sent, en introduisant le doigt, qu'on éprouve dans la gaîne périostique une résistance comme cartilagineuse ; à la partie supérieure , la gaîne est tout à fait comblée ; à la partie inférieure , les bourgeons charnus continuent à végéter et vont se durcissant. Pas de nécrose au niveau de la section.

Cette ossification devient de plus en plus évidente.

Le 6 mars, on sent manifestemeut que la continuité du tibia régénéré est rétablie.

Le 20 avril, la régénération est complète dans un espace de 0'",03. Le tibia nouveau est aussi gros que l'ancien. La portion osseuse semble effilée et se termine en pointe au milieu de parties encore fibreuses.

Comme le malade s'affaiblissait, comme la suppuration devenait séreuse , abondante, et que l'état général devenait mauvais, le malade est envoyé à la campagne jusqu'au 2 juillet.

A sa rentrée, on constate que la portion du tibia enlevée est complètement reproduite, sauf la portion malléolaire, où la reproduction est douteuse. Il n'y a pas d'erreur possible de la mensuration , puisque celle-ci est pratiquée comparativement sur le tibia et le péroné ; ce dernier os, d'ailleurs, ayant servi d'attelle au membre pendant la reproduction, a empêché le tibia de se raccourcir. Cependant le malade a eu, dit-il, un érysipèle et un abcès. Amélioration de l'état général.

Des fistules persistent néanmoins, et le gonflement énorme qui existait avant l'opération n'a pas disparu; il a changé de place et est descendu au niveau de l'astragale ; on peut juger par là que la maladie continue dans cet os.

Injections iodées. Bains sulfureux.

M. OUier se décide alors à enlever l'astragale en totalité, et se' propose de suivre le plan opératoire suivant : une incision curviligne contournant la malléole interne sera ramenée en avant, au niveau de l'articulation tibio-tarsienne ; cette incision ne comprendra que la peau. L'aponévrose ouverte, des crochets écarteront les tendons, et avec de fortes pinces on fera l'extraction de l'os : la première incision permet de couper facilement le ligament calcanéo-astragalien.

Cette opération ne put être réalisée ; le malade atteint de dysenterie dut être envoyé à la campagne le 25 août. Il était dans l'état suivant : pied en situation normale, pas de flexion , pas d'extension , pas de déviation latérale ; le malade peut faire efi"ort avec le pied contre la main du chirurgien.

Quelques mouvements de flexion et d'extension dans l'articulation libio-tarsienne.

Réflexions. Nous signalons cette observation à l'attention des chirurgiens pour plusieurs raisons capitales au point de vue du jugement à porter sur les résections souspériostées.

M. le docteur Bonnesœur était l'interne de M. Ollier, et a rédigé sa thèse sous les inspirations de son maître et dans le but de glorifier ses succès. Or tout esprit impartial sera douloureusement frappé des illusions regrettables qui ont été poursuivies pendant quinze mois , malgré les plus graves accidents. Le résultat définitif a été de laisser le malade dans une situation beaucoup plus fâcheuse qu'avant le commencement du traitement , et avec un membre impossible à conserver.

Ce fait est extrêmement instructif, et montre à quels entraînements et à quelles déceptions inévitables se laissent entraîner des hommes d'un mérite reconnu, lorsqu'ils s'abandonnent à leur imagination , et veulent imposer à la nature les exigences de leurs conceptions systématiques.

Que voyons-nous dans cette résection ? Une arthrite suppurée du cou-de-pied, avec nécrose, carie et ramollissement du tibia et de l'astragale chez un homme de vingtcinq ans. La partie malade était aussi volumineuse que le genou , parsemée de plusieurs trajets fistuleux, versant une abondante suppuration et ayant donné issue à un petit séquestre. Un stylet traversait sans peine, de part en part,

le tibia ramolli.

Le 19 juillet i86i, M. Ollier ouvre l'articulation audessous de la malléole interne, évide le tibia et fait l'abrasion de l'astragale. « Le tissu osseux était spongieux , ra-

DES UIÎSECTIONS SOUS-PÉIIIOSTÉES. 301

« réfié , mêlé de sanie et de fongosités violacées , et renfer- « mait de petits séquestres. On détache les débris encore « persistants des cartilages articulaires. »

Nous ne pensons pas que l'évidement , dans de pareilles conditions pathologiques, pût être suivi de succès. Les résections simples de l'articulation tibio-tarsienne , pratiquées sur des parties saines, réussissent assez rarement pour que nous ayons cru pouvoir en présenter un bel exemple à l'Académie des sciences.

Comment espérer la régénération osseuse d'une extrémité tibiale profondément cariée et ouverte dans une articulation malade? (Le péronée n'était pas altéré.) On avait à subir toutes les complications des plaies articulaires, dont l'ostéite et la carie sont des accidents imminents. Nous n'avons pas conseillé l'évidement dans les jointures, et nous n'eussions pas osé l'exécuter.

Le résultat, facile à prévoir, fut un insuccès, et M. Ollier se décida, le ili janvier 1865, six mois après sa première opération , à enlever 0'",07 de l'extrémité inférieure du tibia , y compris la malléole , par une résection souspériostée. Le périoste était très-épaissi.

Au bout de trois mois (20 avril 1865) , la régénération , dit l'auteur, est complète dans un espace de 0'",03 ; le tibia nouveau est aussi gros que l'ancien , mais son extrémité semble effilée, et se termine en pointe au milieu de parties encore fibreuses.

Que pourrions -nous ajouter à ces paroles? Un tibia, terminé en pointe effilée , à 0'",0/i. au-dessus d'un astragale en suppuration , pourra-t-il jamais servir à la sustentation , à la marche et aux autres fonctions du membre inférieur? Cependant on invoque de pareils faits à l'appui de-s résections sous-périostées , dont ils sont l'évidente condamnation !

Que devenait la santé du malade pendant ce long martyre de neuf mois? M. Bonnesœur va nous le dire : «Comme «le malade s'affaiblissait, comme la suppuration devenait

(( séreuse , abondante et que l'état général devenait mau- « vais , le malade est envoyé à la campagne jusqu'au (c 2 juillet. »

A cette époque , la portion enlevée du tibia est entièrement reproduite, sauf la portion malléolaire. « Les fistules « persistent, le gonflement énorme qui existait avant l'opé- « ration n'a pas disparu ; il est descendu au niveau de l'as- «tragale, que M. Ollier se décide à enlever en totalité; « mais cette opération ne put être réalisée , parce que le «malade, atteint de dysenterie, dut être envoyé une se- (( conde fois à la campagne le 24 août (treize mois après la « première opération) . »

Nous avons rapporté , sans y rien changer, l'observation de M. le docteur Bonnesœur. On pourra facilement contrôler ainsi la justesse de nos citations et de nos critiques.

Nous nous imaginions n'avoir plus à revenir sur cette observation, dont M. Bonnesœur n'avait pas donné la fin en janvier 1866, date de sa thèse. Nous nous trompions, et nous devons signaler les nouvelles variantes qu'elle a présentées.

M. Tartivel , dans son compte rendu de la Société de chirurgie (voy. Union médicale, p. 486, 1866), citait les communications faite h cette séance du 6 juin par M. Ollier, et s'exprimait ainsi : « M. Ollier a pu chez un sujet enlever ((0"\07 du tibia, retrancher une portion de l'astragale et « être témoin d'une reproduction rapide des portions osseuses « enlevées. Le malade était si bien et si solidement guéri , « qu'il pouvait marcher et même se livrer à la danse pen- «dant plusieurs heures. L'évidement, préalablement em- « ployé, n'avait produit aucun résultat. »

Comment l'opinion publique n'aurait-elle pas été entraînée par des annonces si miraculeuses : un traitement de treize mois resté sans succès, transformé en guérison rapide et un malade sans tibia et sans astragale qui danse quatre heures sans se fatiguer !

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 303

M. OUier ne s'est pas montré, dans son livre, à la hauteur de son panégyriste, et ne s'est pas inquiété de le contredire. « Nous avons eu des nouvelles de notre opéré (dit-il) « le 25 août 1866. Il marche avec une canne dans la maison (( et appuie le pied par terre. De nouvelles fistules se sont <( formées sur la malléole externe. Le gonflement persiste « au niveau de l'astragale. »

Il ne sera pas inutile de rappeler que l'extrémité inférieure ou articulaire du tibia ne s'était pas reproduite , et que l'astragale était tellement carié que M. Ollier en eût fait l'extraction sans la gravité de l'état constitutionnel qui avait nécessité l'envoi du malade à la campagne !

Nous ne parlerons pas de tous les cas d'insuccès qui pourraient être justement relevés dans la thèse de M. Bonnesœur; nous nous demanderons seulement quelles explications le chirurgien a pu donner aux malades auxquels une portion du tibia réséqué avec conservation du périoste, ne s'était pas reproduite. La perte de l'usage d'une jambe n'est pas facile à faire accepter, à moins de prétendre que le sacrifice du membre était indispensable , et que rien n'empêche , en tout cas , de recourir à l'amputation. Assertions très-probablement contredites par des promesses et des engagements antérieurs, et peu exactes, puisque l'évidement aurait souvent offert des chances de guérison plus sérieuses et plus assurées.

Notre but ici est de prémunir l'art contre de fausses espérances et des déceptions inévitables , dont l'observation suivante servira de témoignage.

Un de nos collègues, M. le docteur Bœckel, l'auteur de la traduction annotée du livre de M. 0. Heyfelder sur les résections, fut appelé, il y a dix-huit mois, auprès d'une jeune fille de dix-sept ans, atteinte d'une nécrose du tibia gauche. Le séquestre, comprenant presque toute l'épaisseur de l'os, faisait saillie en dehors des téguments, mais n'était pas mobile ni entouré d'un nouvel os.

Entraîné par les affirmations si péremptoires des parti-

sans des résections sous-périostées et confiant dans le jeune âge de sa malade et dans la facilité avec laquelle le périoste répare et reproduit les os nécrosés , M. Bœckel scia la partie saillante et dénudée du séquestre, repoussa en doigt de gant les chairs doublées d'un périoste épais, tomenteux, peu adhérent, et réséqua ainsi près de 0'",06 de la diaphyse tibiale. Le membre fut placé dans un appareil à fracture ; les accidents furent prévenus ; la plaie se rétrécit et suppura peu, mais on attendit en vain la régénération de l'os. Au bout de dix-huit mois, le membre s'était raccourci par suite d'une sorte de luxation consécutive de l'extrémité supérieure du péroné; les deux fragments du tibia s'étaient rapprochés, mais laissaient à peine soupçonner entre ei^x une sorte de lamelle osseuse sans consistance et sans solidité. M. Bœckel, désabusé par l'expérience, eut recours (avril 1866) à l'emploi de petits clous d'ivoire enfoncés dans les extrémités libiales, pour tâcher d'amener la consolidation de la pseudarthrose qui semblait définitive, et qui n'a été nullement modifiée par l'introduction et l'interposition temporaire de fils métalliques. De pareils insuccès sont la condamnation la plus absolue d'une méthode dont les résultats, comme l'a dit M. Giraldès, sont toujours incertains et douteux, même entre les mains de chirurgiens d'un mérite et d'une habileté incontestables , et on doit la repousser et la proscrire, malgré quelques réussites apparentes, dès qu'on peut la remplacer par des procédés plus eflicaces, plus rationnels et moins dangereux.

M. Jarjavay a raconté à la Société de chirurgie (séance du 13 avril 1863) qu'une résection sous-périostée pratiquée par lui, dans les conditions les plus favorables, n'avait pas donné la moindre trace de reproduction osseuse au bout d'une année. M. Marjolin , à la séance suivante (22 avril) , cita l'histoire d'un jeune malade de sept ans , auquel il avait enlevé, huit mois auparavant, la partie supérieure de la diaphyse humérale en conservant le périoste , et malgré la facilité de l'opération et le laps con-

DES RÉSJiCTlOJVS SOUS-l'JilUOSTÉES. 305

sidërable de temps écoulé , l'os ne s'était nullement reproduit. M.Voillemier fit également connaître plusieurs faits, tirés de sa propre pratique, démontrant que les lambeaux de périoste séparés traumatiquement des os ne les reproduisaient pas.

M.Velpeau ajoutait : «Dans les cas de nécrose, il ne «faut pas être prophète pour prédire que l'os se repro- (( duira ; mais la question n'est pas là , et aussi longtemps «qu'on fera une telle confusion, il ne sera pas possible «de l'élucider. Que faut-il prouver? Que le périoste sain ((peut reproduire un os enlevé et non malade par ses «faces. Or je ne crains pas de dire que cela n'a pas encore « été démontré » (Bulletin de la Soc. de chir., p. 179, année 1^63).

Ainsi le périoste suppuré perd ses propriétés ostéogéniques, de l'aveu des partisans des résections sous-périostées, et quand il est sain , il ne produit rien. La conséquence inévitable n'est-elle pas : nullité radicale dans tous les cas ? Les preuves en sont malheureusement devenues innombrables , et l'abandon des résections sous-périostées comme méthode de régénération directe des os par les gaines périostées est devenu une question d'humanité.

Résections sous-capsulo-périostées.

A l'époque de la publication de notre traité de l'évidement des os (1860), les résections sous-capsulo-périostées, proposées par M.Larghi, n'avaient pas encore été appliquées sur l'homme, et nous avions pu supposer qu'elles avaient semblé contre-indiquées ou impraticables.

Les cas pathologiques qui pourraient en motiver l'emploi, ne paraissaient ni fréquents ni favorables. Lorsque les lésions sont bornées aux seules extrémités articulaires, comme chez un enfant de neuf ans , auquel nous avons réséqué la tête de fémur en 1865, sans aucun accident et avec un succès complet, il nous sullit d'ouvrir la capsule, sans toucher à ses attaches, pour enlever la tête osseuse,

revêtue de son cartilage. Le point du col où l'on porte la scie n'a pas de périoste, ou en a un tellement mince et si rapproché du cartilage qu'il .est impossible de l'isoler. On fait alors une résection sous-capsulaire , comme cela a eu lieu depuis que les résections sont connues, et personne ne croit avoir inventé une méthode nouvelle.

Si les capsules ou les ligaments sont altérés , en suppuration, détachés des os subjacents, et qu'on atteigne par la résection une portion plus étendue de l'os, on n'a pas encore à s'occuper du périoste , puisqu'il n'en existe pas aux points d'insertion des ligaments.

La véritable résection sous-capsulo-périostée est en réalité une résection double , comprenant : 1° les extrémités articulaires ; 2° une partie plus ou moins considérable de la diaphyse.

Dans ce dernier cas, les objections que nous avons adressées à ce genre d'opérations, restent entières, et nous pouvons nous dispenser de les répéter. Nous ajouterons toutefois que les résections longitudinales, dont nous avons fait con- . naître les avantages, seraient ici particulièrement indiquées. Les expériences sur les animaux (p. 9li, 96 et 125) montrent la constance des régénérations osseuses , à la suite de ces opérations, alors même qu'on les pj^atique à un âge assez avancé, pour empêcher les autres procédés de réussir. La persistance d'une portion de la diaphyse et l'intégrité du périoste resté adhérent expliquent ce résultat.

Heine avait déjà remarqué l'utilité de laisser dans les gaines périostées l'os isolé et détaché du reste du squelette. Cet os sert de moule à l'os nouveau, prévient l'affaissemenf et les plicatures des parties molles , et favorise la reproduction des nouvelles couches osseuses. Ces effets sont encore plus assurés lorsque l'os est vivant, adhérent aux parties environnantes et entouré d'un périoste sain , dont la proligération acquiert une grande énergie. Dans ce cas. l'os conservé continue à vivre ou est frappé de mort après un temps plus ou moins long.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES. 307

Si l'os reste vivant, il devient la base et la tige centrale de l'os qui va se former. S'il est frappé de nécrose, il permet le dépôt et l'accumulation des couches périphériques , qui en couvrent rapidement la surface périostée, et acquièrent, de l'épaisseur, de la force et de la résistance pendant la séparation et l'élimination du séquestre.

Ces considérations nous paraissent décisives, et ne nous semblent pas autoriser l'adoption des résections sous-capsulo-périotées de M. Larghi comme moyen de régénération des os. On n'en possède aucun exemple ; car nous contestons le seul succès qui en est cité , et nous expliquons la reproduction d'une portion de l'os d'une manière toute différente et plus conforme aux lois ostéogéniques. Nous croyons qu'on aurait été exposé à moins de chances fâcheuses, et qu'on aurait guéri la malade plus sûrement, en substituant à la résection sous-capsulo-périostée un évidément simple ou combiné avec une résection longitudinale. Toutes nos expériences ont montré que les résections de cette nature, appliquées sur les animaux, à la tête et à la diaphyse humérales, guérissaient généralement bien, et, en réfléchissant au jeune âge de la malade (quinze ans), on comprend que l'os ait pu se régénérer, comme nous en avons rapporté des exemples à la suite de la résection du tibia (Aubert) ou de l'humérus (Giraldès) , sans nous convaincre de la bonté ni de la supériorité de la méthode mise en usage.

Nous appellerons en outre l'attention sur une dernière remarque peu favorable aux partisans des résections souscapsulo-périostées. Tous conviennent que la suppuration du périoste empêche, retarde et compromet les régénéralions osseuses (voy. Ostéogénie chirurgicale). Cependant les succès ont été obtenus à la suite d'une suppuration prolongée : M. -le docteur Aubert , après deux mois; M. Giraldès, au bout de six ; M. Ollier, dans l'observation que nous allons rapporter, après plus de deux mois.

Ces faits , opposés à la théorie , ne le sont néanmoins

-,0S Cll.VinTUE lY.

ni a nos idées, ni à nos explications, ni aux expériences déjà citées de Chaussier, qui soutenait la nécessité de suppurations prolongées pour la reproduction des extrémités articulaires , et qui s'était conlbrmé à ce précepte dans le • cas très-curieux de régénération de la tête du fémur et d'une articulation coxo-fémorale nouvelle qu'il a publiée (voy. p. 42etâZi.O).

Voici l'observation de iM. Ollier.

Obs XXXI Ostéite condemante avec suppurations partielles et hypérostose de l'extrémité de rhumérus gauche sur une jeune fille de quinze ans. Opération. Guérison , par M. Ollier '

T nuise G . , àffée de quinze ans, entre le 2 septembre 1864 dans la salle Sainle-Ma?lhc, service de M. Ollier. Cette malade est d une constitution chêlive; elle a le teint pâle, anhemique , elle est peu iéveloppée pour son âge ; ses membres sont grêles et ama.gns ; elle porte des traces d'alVeclions osseuses anciennes. En dehors et audessus de l'orbite à droite existent deux cicairices iiui se sont formas dans son bas âge, à la suite d'une suppuration ongue et abonda le Une cicatrice du même genre , adhérente à l'os se voU au eau du sternum. Il y a sept ans environ depuis une chute qu elle aUc sur l'épaule gauche, elle a conservé celte région lumehee et * 0 urTuse , LrtoiU par les temps froids et humides. Les mouvements de l'articulation étaient impossibles ou du moins Ires-Umiles. De mps 1 autre, les douleurs devenaient plus vives II a deux mois, cl e ^ P^ir nt louù coup une grande intensité ; la fi vre se déclara ; répaul devint le siège d'une grande tuméfaction , et un abcès s ou- IrTvers le milieu du mois d'août. Au lieu de marcher vers la c.calrisalion la plaie continua à s'agrandir.

Tu 6 septembre , on constata l'état suivant : à la partie supérieure Cl '^llîni du moignon de l'épaule, au-dessous de ^—^^ une plaie large de 0-,03 à 0"S05, communiquant avec laiticulal on.

Oi oit au fond de la plaie l'humérus dénudé. Celte plaie est larde et laisse écouler un liquide séro-purulent II n'y a plus de douu ncinantes, mais elles ont été remplacées par des douleur, ombles et continues. On soumit immédiatement celle malade a un élément dirigé à la fois contre l'élat général et l'elal local : huile île toTde morne, proto-iodure de fer, cataplasmes ; mais, la suppu-

• Thùsc de M. le docteur Bounesœur, i>. 67, loc. cil.

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉP.TOSTÉRS.

ralion dcvciinnl plus aljondanlc el la malade s'aiïaiblissnnl loiis les jours, on se décide à intervenir chirurgicalenient.

L'opération est pratiquée le 10 septembre 4864. On fait une incision longitudinale, partant du sommet de l'espace âcromio-coracoïdien et se dirigeant à travers la plaie ; en bas dans le sens des libres du deltoïde , dans une étendue de 0"',08 à 0'",09. On dissocie les fibres du deltoïde , et on arrive sur l'os en incisant le périoste. On prend alors la sonde-rugine , et, sans couper aucun tendon, on dénude la tête de l'humérus des tissus fibreux qui l'entourent , on la fait saillir, on la luxe en dehors, et on détache ensuite le reste du périoste de haut en bas. En dedans, l'os était dépouillé de son périoste et recouvert de masses de pus concret; sa surface était inégale, érodée ; des fusées purulentes parlaient de ce point. Aussi dut-on aller plus bas qu'on ne l'avait pensé tout d'abord, et, soit en agrandissant avec le bistouri l'incision antérieure , soit en tirant l'os en haut-, ,on sépara le périoste sur une longueur de O'n,!^. L'os fut scié à ce niveau. La dissection du périoste avait été régulière ; on distinguait une gaîne à peu près complète, bien qu'elle se fût trouvée interrompue en dedans au niveau du corps de l'os et sur plusieurs points de la tête ; c'est en arrière et en dehors que cette membrane se trouvait le plus adhérente. Il n'y eut pas d'hémorrhagie pendant cette dissection. Deux arlérioles avaient été liées dans le premier temps de l'opération. La cavité glénoïde paraissant saine ou du.moins peu altérée , on ne retrancha rien à ce niveau.

L'os enlevé est dans l'état suivant : la tête humérale est aplatie , déformée, encore recouverte de son cartilage; mais celui-ci est ramolli , inégal et en voie de résorption sur plusieurs points. Toute la surface de l'os a été dépouillée, par le fait de l'opération, des parties fibreuses qui s'y insèrent et qui l'enveloppent normalement. Le tissu de l'os n'est pas ramolli ; il n'a pas subi la dégénérescence graisseuse; il présente, au contraire, des saillies,, des ostéophytes de consistance comme éburnée en certains points. La surface est inégale, rugueuse, et, au niveau du col chirurgical, l'os est aplati d'avant en arrière. Au-dessous sont des inégalités dues à des ostéophytes ou à des sillons vasculaires.- Au niveau des points qu'on avait trouvés couverts par du pus concret au moment de l'opération , l'os est plus irrégulier et plus gros dans son ensemble.

Dans toute sa longueur, il est rouge et vascularisé.

On réunit la plaie par six points de suture, en laissant une petite mèche à chaque extrémité.. On maintient le bras entre deux attelles, 1 une externe, l'autre interne.

Le soir, la malade allait bien ; la fièvre n'est pas plus forte qu'avant loperation.

Le n. Pouls ù 120. Nuil agitée.

Le 18. Goullière en gulla-perclia. Pansemenl avec une solution légère de sulfate de fer. Pouls à 110.

Le 19. La malade est faible. Légère rougeur érysipélateuse autour de la plaie. Langue saburrale.

Le 20. L'érysipèle s'est étendu en arrière de l'épaule.

Le 22. L'érysipèle est arrêté. Contre-ouverture en arrière et en dehors. Le membre est placé dans une gouttière en fil de fer.

A partir de ce moment, l'état général s'améliore chaque jour ; la fièvre tombe peu à peu.

Le 25. La malade demande à se lever. La plaie a un très- bon

aspect.

10 octobre. La malade se lève tous les jours. Appétit excellent. Suppuration de moins en moins abondante. La réunion immédiate a été obtenue sur une petite étendue. On introduit des mèches tous les jours. En soulevant le bras par le coude et en le pressant entre les doigts, on sent au niveau de la partie réséquée une masse déjà résistante, quoique encore fibreuse.

Le 15. La malade a pris froid. Douleurs dans diverses articulalions. Abcès au niveau de l'extrémité de l'humérus réséquée. Gonflement de l'os h ce niveau.

Le 20. On applique une gouttière fixée i\ une demi-cuirasse , pour mieux immobiliser le bras. État général excellent. La malade recommence à sortir.

Le 31. Plus de suppuration profonde. Il n'y a qu'un point qui suppure superficiellement au niveau de la première plaie. A la place de l'os enlevé , on sent une masse de plus en plus résistante. Le bras s'est raccourci de 0'n,015. (Nous verrons, dans les quelques remarques que nous ajouterons, la cause réelle de celte diminution de longueur do l'os nouveau.)

Quelques jours après, la malade reprit des douleurs dans d'autres arUculations ; elle perdit l'appélit; ses forces étaient languissantes. On l'envoya à l'hospice de l'Antiquaille, dans le service de M. Dron , espérant que la bonne aération de cet hôpital lui serait favorable.^

L'état général s'améliora d'abord ; mais bientôt , à la suite d'un refroidissement , des accidents survinrent : Couleurs aiguës daps les genoux, étal fébrile, vomissements. Cet état fut encore aggravé par (le fréquentes indigestions. Tous ces accidents disparurent, et l'ossification nouvelle, quoique lente ù se produire, paraissait cependant en bonne voie.

6 janvier. La malade rentre à l'IIôtel-Dieu. Elle digère mal el a de Iréqùents vomissements. On les combattit par un régime réglé et le sirop de pepsine. Les fonctions digestives no lardent pas à se rétablir,

DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRTOSTÉES. MA

el on peul alors faire prendre h la malade une médicalion anliscrofuleuse. Huile de foie de morue. lodure de potassium.

Le 25. On sent deux masses osseuses de nouvelle formation , l'une tenant à l'os ancien, et l'autre supérieure, indépendante de la première. Celle-ci est plus volumineuse; elle paraît avoir au moins O'^fib. Une masse encore libreuse réunit ces deux portions , de telle sorte qu'il existe une pseudarthrose à ce niveau. Le deltoïde commence à se contracter sous l'influence de l'électricité. En baissant un peu la tète , elle peut porter les doigts jusqu'au nez , sans le secours de l'autre main.

Le 30. On lui met un bandage amidonné qui lui tient tout le bras, tout l'avant-bras et la moitié supérieure de la main , jusqu'à la racine des doigts.

Le 14 février. On enlève son bandage amidonné. La pseudarthrose existe encore , bien qu'on constate moins de mobilité. On lui reAiit un autre bandage amidonné.

Le 25. On défait de nouveau son bandage. Il n'existe plus de pseudarthrose. L'os nouveau forme un tout continu. La malade se plaint depuis deux jours d'une douleur au poignet. On constate un gonflement de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus. Frictions avec la pommade à l'extrait de ciguë.

Le 2 mars. On électrise la malade tous les jours. Le deltoïde se contracte un peu. Le triceps atrophié se contracte très-difficilement. Les muscles delà région antérieure, biceps, coraco-brachial, brachial antérieur, ont conservé toute leur contractilité. A partir de ce moment, l'état de la malade s'améliore constamment, soit au point de vue de la santé générale, soit au point de vue des fonctions du membre. La masse osseuse nouvelle devient de plus en plus évidente, et les muscles reprennent chaque jour leur action.

La malade porte la main sur la tête, écarte le bras du tronc de plus de 0™,10 , el s'en sert, pour les divers usages de la vie, mieux qu'elle ne l'avait fait depuis sept ans.

Nous avons eu occasion de la voir dans le mois de mai : les mouvements d'abduction du bras ont notablemet gagné K

Réflexions. La discussion soulevée à la Société de chirurgie de Lyon , à l'occasion de cette jeune fille, présentée par M. Ollier, a montré de grandes dissidences dans les jugements portés sur la nature de la maladie.

'Actuellement (nov.1865) elle se sert de son bras comme de celui du côté oppose, et travaille comme cigarière à la Manufacture des tabacs de Lyon.

312 GHAPITRl-: TV.

Plusieurs membres ont soutenu que l'humérus était simplement atteint de nécrose, et M. Marmy, qui a eu l'os enlevé entre les mains , s'est rangé complètement de cet avis.

J'ai chargé cet habile et savant confrère de demander à M. Ollier la permission de voir la malade. M. Ollier y a consenti avec beaucoup de bonne grâce et d'obligeance , et a été témoin de cet examen.

Il a été reconnu par lui et M. Marmy (avril 1866) que le bras opéré présentait 0'",06 de raccourcissement. M. Ollier a constaté le fait , et l'a attribué à ce que l'épiphyse supérieure, ou tête humérale, ayant été enlevée, l'accroissement de la longueur du membre n'avait pu se faire.

Il ne sera pas inutile de remarquer que M. le docteur Bonnesœur avait rapporté l'observation de cette malade comme un argument péremptoire contre nos craintes de raccourcissement, et qu'il avait le membre sous les yeux en novembre 1865 (p. 71 de sa thèse).

Il est fort difficile d'admettre que de novembre 1865 en avril 1866 , c'est-à-dire en quatre mois, l'extrémité supérieure du bras sain se soit allongée de 0'",06. L'erreur est donc flagrante , et elle prouve avec quels soins et quelles précautions les mensurations doivent être prises avant d'être affirmées , surtout quand il s'agit de faits nouveaux , destinés à fixer la valeur de doctrines en discussion.

Dès que la vérité est douteuse ou n'a pas été bien constatée, tout s'écroule , et les discussions deviennent impossibles.

M. Bonnesœur avait également annoncé que la malade se servait de son bras comme de celui du côté opposé.

Or M. Marmy, en présence de M. Ollier, a observé que les mouvements de rotation étaient perdus , et que ceux d'écartement du tronc. et d'élévation se faisaient en grande partie aux dépens de l'omoplate ! On sait, en outre, que des malades , dont la jointure humérale est atteinte d'ankylose, jouissent assez souvent d'une pareille mobilité, et cependant c'est de cette malade que M. Tartivel disait dans

DES RÉSECTIONS SOUS-PKRTOSTÉES. 313

V Union médicale (p. /i85, an. 1866) : «Tous les mouve- « luents et toittes les nuances des mouvements de l'articu- (( lation se sont rétablis !»

On voit combien cet exemple de résection a peu de valeur, au point de vue de la régénération des os par les gaines périostées et du rétablissement de leurs fonctions ; aussi ne croyons-nous pas nécessaii^e d'insister davantage sur les contradictions que nous venons de relever. ,

Quant au procédé qui consiste à détacher, avec une spatule , une rugine ou un bistouri , les parties molles , y compris le périoste, des os subjacents, c'est un procédé qui survivra aux travaux entrepris sur les résections sous-périos- ' tées. Ce procédé indiqué, mais mal appliqué par les auteurs anciens, a été pratiqué par Baudens, parfaitement suivi par Larghi, Borelli , J. E. Erichsen (The science and art of surgery. Londres 1861), Langenbeck (1862), Trélat, Bœckel et beaucoup d'autres chirurgiens, et est déjà de nos jours devenu usuel.

On conserve ainsi un moule régulier aux ossifications réparatrices qui peuvent naître des portions conservées du périoste sain et adhérent ; on évite mieux les vaisseaux et les nerfs ; on obtient une plaie à surfaces unies sans anfractus pour l'infiltration et la rétention des liquides , et les chances de succès sont mieux assurées.

De l'ostéoplastie périostique.

Les portions d'os complètement séparées par un traumatisme du reste du squelette , et réappliquées avec soin sup les surfaces dont elles avaient été détachées, sont susceptibles d'y adhérer. Ce mode de consolidation est fort simple. Les fragments encore fixés aux parties molles ne sont pas privés de vie, et se réunissent par un cal, comme dans les fractures. On remet ainsi en place les esquilles volumineuses adhérentes, et on réapplique les lames osseuses, détachées du crâne avec le cuir chevelu , lorsqu'un large pédicule assure aux parties une suffisante vitalité.

Les OS d'un membre , divisés par un instrument tranchant, comme un sabre ou une hache etc. , et soutenus par un lambeau de parties molles, comprenant dans son épaisseur les troncs vasculaires et nerveux , peuvent aussi être conservés, et il est indiqué d'en tenter l'épreuve.

L'ostéoplastie périostique est une opération différente , et a pour but de créer de l'os. Les expériences de M. Flourens, celles de M. Ollier, ont montré que, sur les animaux, ce résultat n'est nullement impossible , et que , en séparant une bandelette du périoste sans en couper le pédicule, et en la déviant de sa direction , la transportant sur un autre point , et l'y insérant , on la voyait produire du tissu osseux.

Jusqu'à ce joui*, l'ostéoplastie périostique n'a pas réussi sur l'homme. Il semble prouvé qu'un morceau de périoste , complètement excisé et transporté dans un point quelconque de l'économie , sera toujours frappé de gangrène. Les lamelles périostiques ayant un pédicule assez large peuvent vivre, mais ne produisent pas d'os. M. Langenbeck, au lieu de détacher du front un simple lambeau tégumentaire pour la rhinoplastie, comprit le périoste subjacent dans son lambeau. De cette manière, le périoste, conseWant ses vaisseaux et ses adhérences périphériques, était doublé sur lui-même, et la réunion immédiate devait sembler presque certaine par suite de la plicature des parties molles. L'expérience était parfaitement instituée^ et l'on pouvait compter, dans le cas où le périoste, sous forme de lambeau, aurait été réellement capable de reproduire de l'os, de reformer l'arête osseuse du nez, et de donner à cet organe la solidité dont il est privé, lorsque les os du nez ont été détruits.

On ne demandait au périoste que de reproduire une lamelle osseuse , et ce résultat , minime au point de vue des partisans des résections sous-périostées, très-important comme démonstration pour ceux qui en doutaient , ne fut pas obtenu.

DES RÉSECTIONS SOUS-PlîIlTOSTÉES. 315

M. Ollier a cru avoir été plus heureux, mais nous avons suiïisamment démontré (p. 220, 221 et 358) les erreurs , les contradictions et les impossibilités de l'observation qu'il a publiée.

Quant aux régénérations de la voûte palatine , nous avons fait voir qu'il n'y fallait plus compter (voy. p. 13 et 222).

L'ostéoplastie par déplacement de lambeaux périostés n'a donc qu'une existence nominative, et ne s'appuie sur aucun fait avéré.

GTT'VPTTRR V.

Conclusions générales.

Le périoste fait les os (Duhamel). Enlevez les os en conservant le périoste, et le périoste reproduira les os (Flourens). Beaucoup d'amputations seront ainsi évitées et une nouvelle chirurgie sera créée (Flourens) .

Lè problème consistait à trouver les conditions les plus favorables à la régénération des os altérés, par la conservation du périoste.

L'évidement a résolu ce problème et réalise l'idée de la conservation des membres par la conservation du périoste.

L'évidement est le moyen le plus efficace, le moins dangereux et le plus certain de conserver le périoste intact et d'en développer les propriétés ostéogéniques.

Dans l'évidement, la forme, la texture, les conditions anatomiques et les rapports du périoste ne sont nullement compromis. Les insertions tendineuses, musculaires, aponévrotiques et ligamenteuses ne sont pas lésées , et la continuité du périoste avec les couches osseuses subjacentes n'est pas atteinte.

Les portions osseuses altérées, cariées, ramollies, suppurées, mortifiées sont seules enlevées. Les portions saines d'ancienne ou de nouvelle formation sont ménagées, servent à maintenir les formes de l'os évidé, et fournissent des points d'origine et d'appui, un moule et une gangue à l'os qui devra être reproduit.

Malgré les travaux de Duhamel, de Bordenave, de Troja, de Coutavos etc., Bichat pensait que le périoste, simple membrane fibreuse , ne servait pas à la régénération des os.

L'opinion de Bichat reposait sur ce fait que la partie purement fibreuse du périoste n'est pas douée de propriétés ostéogéniques.

CONCLUSIOINS (;Ki\IÎII\LHS. o17

M. le docteur Ranvier a également soutenu (1865) que le périoste, réduit comme l'admettait Bichat à sa couche fibreuse, ne concourt pas à la régénération des os.

La véritable source du tissu osseux se- trouverait dans les éléments cellulaires au milieu desquels l'ostéogénie apparaît et se complète.

Ces éléments cellulaires (cellules plasmatiques , médullaires, fœtales) occupent en proportion très-inégale trois points différents : 1° la couche périphérique ; 2° la moelle logée dans le canal médullaire; 3° l'os lui-même. On peut les considérer comme une sorte de gangue, de masse plus ou moins abondante , dans laquelle naissent et se réunissent les corpuscules osseux .

Ces cellules externes , internes et interstitielles ne seraient dans cette doctrine, qu'un tout continu, d'une abondance variable. Aussi le tissu compacte ne laisse-t-il découvrir qu'un très-petit nombre de cellules ostéogènes , tandis qu'en dehors et en dedans de ce tissu on en rencontre d'innombrables quantités, surtout à l'époque du développement physiologique ou fœtal et sous l'influence des traumatismes et de certaines conditions hyperhémiques (ostéites, nécroses). C'est ainsi qu'il faut se rendre compte de la régénération osseuse à la suite des évidements , seul cas où le chirurgien tire parti de la proligération activement développée à la surface comme à l'intérieur des couches osseuses conservées intactes selon la doctrine exposée depuis quinze ans par M. le professeur Robin : Cest l'os qui fait l'os.

Les os se reproduisent après l'évidement de la même manière qu'après les plaies et les fractures , et selon les lois • que nous avons formulées sous les noms de loi de reçonsti^ tutioii locale (p. 130) et loi d'équilibre ou d'équivalence (p. 131) , et toute leur histoire , à un degré de généralité supérieure , appartient à celle des plaies.

La loi de reconstiUUioti locale s'étend à la totalité des êtres vivants, et parait s'expliquer par le retour à l'état

fœtal, embryonnaire ou de développenieut des cellules de tous les tissus hyperhémiés par traumatismes, avec ou sans perte de substance, ou par inflammation. Hippocrale avait dit : ubi stimulus, ibi fluxus , et l'on sait que les organes fortement exercés ou stimulés prennent un notable accroissement. Les réparations ou reconstitutions organiques appartiendraient à la mêrtie cause, dont l'action mériterait d'être prise en sérieuse considération dans les indications curatives.

On a prétendu qu'il n'était pas rationnel d'appeler régénération la réparation des os après des pertes de substance périphérique, centrale, latérale ou longitudinale'^, qu'il y avait alors cicatrisation d'un os ancien , mais non pias formation d'un os nouveau, et que, pour qu'un os se régénérât, il fallait qu'il eût été enlevé. Cette opinion nous paraît insoutenable. Le mot régénération exprime l'idée du retour, de la réparation , de la reproduction intégrale de nos tissus. Les muscles ne semblaient pas se régénérer, et toute portion enlevée de leur masse, dans quelque sens que ce fût, était considérée jusqu'à ces derniers temps comme définitivement perdue. Les os, au contraire, se reconstituent avec une grande facilité et quel que soit le siège de ce phénomène, il mérite la dénomination de régénération , qu'on continuera à employer, en raison de sa parfaite justesse.

Les expériences sur les animaux et les observations cliniques ont montré que toute irritation portée sur le tissu osseux y déterminait une hyperplasie avec formation et dépôt de nouvelles couches osseuses, en dehors comme en dedans des lamelles d'os conservées.

Troja avait signalé la reproduction d'une couche osseuse nouvelle sous-périostée , déjà apparente le septième jour, chez les animaux auxquels il avait introduit une cheville de bois ou une tige métallique dans le canal médullaire de la diaphyse des os longs.

' OUier, l. H, p. 21. Paris 1867.

XIONCLLSIOIVS GÉNÉllALliS. 319

Pendant la période fœtale, les os coniiuencent par i évolution cartiJagineuse ; mais plus tard et en cas d'altérations pathologiques , la phase cartilagineuse ne se montre plus. A l'état normal , les os se développent par des poinls ossification distincts et réguliers, parfaitement étudiés et connus, dont les rayonnements se joignent et les complètent, ou en forment les bords , les surfaces et les intervalles condroïdes ou épiphysaires. A l'état pathologique , des ossifications confuses naissent sur une foule de points et n'offrent plus aucune régularité (p. 67 et 70).

Ces notions préliminaires permettent d'établir les conditions plus ou moins actives et plus ou moins favorables de la régénération des os. Là où la couche des cellules réparatrices est très-abondante, comme au-dessous du périoste, couche profonde de cette membrane, couche ostéogène, de nouveaux os apparaissent rapidement. Là, au contraire, où ces cellules sont rares , l'ossification se manifeste avec une plus grande lenteur.

Le travail ostéogénique accidentel (cal , nouveaux os) est le résultat d'une hyperplasie provoquée par la présence d'un corps étranger (séquestre), ou pour un traumatisme direct (fracture, plaie, évidement). Les portions graisseuses ou la moelle sont en partie résorbées pour permettre la proligération des cellules qui y sont contenues, et l'os ancien subit également la nécrobiose graisseuse, se résorbe et laisse libres les cellules reproductives , dont la transformation en corpuscules osseux de nouvelle formation s'accomplit dans ces conditions.

Indépendamment de l'avantage de conserver le périoste et les parties osseuses saines , l'évidement fournit une régénération beaucoup plus active et plus complète qu'aucun autre procédé , parce qu'elle a lieu en dehors et en dedans des lamelles osseuses intactes (voy. fig. 2 et 3) et que les diaphyses comme les extrémités articulaires évidées fournissent un moule aux osléoplastes qui s'y développent et qui les remplissent.

320 cuAinruii v.

On peut voir (lig. 1, 2 et 3) comment les couches osseuses s'unissent et se continuent avec les dépôts osseux . périphérique et médullaire, entre lesquels elles se trouvent placées. Leurs corpuscules disparaissent, des canaux de Havers se creusent dans leur épaisseur en se reliant avec ceux des nouveaux os , et la masse entière devient homogène , sans distinction des éléments nouveaux ou anciens.

Le canal médullaire est d'abord entièrement oblitéré par la matière osseuse (cal provisoire, os reproduit), mais il se creuse plus tard par transformation et résorption graisseuses, et l'os se trouve définitivement reconstitué, avec ses formes, sa consistance, sa texture et ses fonctions.

Si quelques portions de l'os évidé sont frappées de mort , ce qui est rare (nécroses lamellaires) , elles sont bientôt entourées par le nouvel os (séquestre invaginé) , et on les extrait dès que leur mobilité est constatée , ou même plus lots si elles détôïMuinent des accidents.

Personne n'ignore la remarquable activité qu'imprime la présence d'un séquestre à l'ostéogénie accidentelle, et l'on peut expliquer ce phénomène par l'hyperplasie et la multiplication cellulaire qui en résultent.

Heine avait signalé l'avantage , pour la reproduction des os, de laisser les diaphyses dans les gaines périostées dont elles avaient été complètement isolées. Nous pensons que, dans ce cas, outre le stimulus produit, les diaphyses servent de soutien au périoste, et l'ossification s'opère plus régulièrement et sur da plus larges surfaces. L'évidement offre sous ce rapport les conditions les plus favorables et les plus heureuses.

L'on pourrait partager histologiquement nos affections en deux classes , selon qu'elles provoquent ou non la reconstitution des Organes. Les inflammations franches , les traumatismes etc. appartiendraient à la première division, et l'ulcération, la carie, la pustule maligne etc. à la seconde. Dans ce dernier cas, le nisus formativus manque ou avorte , et la maladie tend à s'aggraver.

CONCLUSIONS (iJÎNÉKALJiS.

Si l'évidement a été appliqué à des os coui'ts allectés de carie , lésion dans laquelle de nouvelles couches osseuses ne se forment pas spontanément , il peut arriver que la coque osseuse conservée ne participe pas , malgré le traumatisme, à l'ostéogénie par dépôts extérieurs ou souspériostés , et il est utile de recourir au fer rouge ou à des corps étrangers (boulettes de charpie), pour obtenir un travail d'ossification plus étendu et plus rapide. On juge de cette opportunité par l'état de la plaie , dont le degré d'inllammation réparatrice doit toujours être surveillé et réglé (voy. p. 145).

Il est également possible que le périoste des os courts, mêlé à une grande masse de tissu fibreux, ait moins de tend^ce à l'ostéogénie traumatique. Ce qui expliquerait pourquoi les exemples de régénération y sont plus rares. Celte question, déjà éclairée par l'expérience clinique, mériterait cependant de nouvelles recherches.

Les os évidés présentent des ouvertures correspondantes aux parties ramollies , cariées , suppurées et aux trajets fistuleux (cloaques, en cas de nécrose). Comment ces ouvertures se comblent-elles , en l'absence du périoste , détruit ou assez modifié dans sa structure pour avoir perdu ses propriétés ostéogéniques ?

Les phénomènes de la réparation et de la reconstitution partielles des os sont très-importants à connaître , et font comprendi^e l'erreur où tombent les partisans des résections sous-périostées, lorsqu'ils attribuent au périoste disséqué et isolé la régénération du tissu osseux.

Supposons un cloaque (trajet fistuleux) dans un cas de nécrose. L'os nouveau, produit autour du séquestre, est perce d'un trou par lequel s'écoule le pus. Le périoste manque dans ce point , dont l'occlusion se produira cependant par continuité osseuse dès que l'extraction du séquestre aura fait cesser la suppuration.

Il est de toute évidence qu'on ne saurait attribuer cette occlusion a l'ossification d'un périoste qui n'existe plus.

322 CUAPITllE V.

L'observation démontre que les sources de la matière osseuse proviennent alors du périoste resté sain et adhérent à la circonférence de la perte de. substance. Les cellules qui en proviennent, gagnent de proche en proche le centre de l'ouverture , et la ferment. Ces cellules constituent les granulations ou le bourgeonnement des plaies, tant qu'elles se transforment en tissu fibro-vasculaire , mais il vient un moment où se montrent et se multiplient au milieu d'elles des corpuscules osseux.

Ces derniers , particulièrement produits par le périoste , le sont, également par les cellules de l'intérieur de l'os et par celles qui sont disséminées dans son épaisseur, et toutes, en se réunissant en une masse commune , rétablissent , d une manière parfaite , la continuité de la dia- •physe.

C'est de cette manière que les segments d'os, complètement enlevés avec leur périoste d'enveloppe, se régénèrent. • Quelques centimètres de tibia, de péroné, de radius et de cubitus, se reforment avec la plus grande rapidité , malgré l'ablation du périoste (voy. nos Expériences et celles 'de M. Marmy, p. 72 et 118).

Les mêmes liiits sont fréquents chez l'hounne à la suite de résections ordinaires et des fractures avec perte de substance. Le périoste périphérique n'existe plus, et cependant l'os ne tarde pas à reparaître. Toute la surface de la plaie se couvre de cellules transformées d'abord en tissus connectif et fibreux, puis de nouvelles cellules deviennent à une époque plus avancée des corpuscules osseux (voy. fig. a, 5et6).

Les dépôts d'os se constatent , en premier heu , au pourtour du périoste conservé à chaque extrémité de ladiaphyse. Si les conditions ostéogéniques sont favorisées par le jeune âge, la vitalité, de bonnes influences hygiéniques et le peu d'étendue de la perte de substance , l'os se reproduit intégralement. Autrement l'os manque, ou fait seulement défaut dans un espace intermédiaire plus ou moins considé-

CONCLUSIONS GÉNÉUALIiS. 323

rable , et se leriuinc de chaque côte cii pi'olongejiients fibreux (pseudarthrose par continuité ligamenteuse). Dans d'autres cas, la matière osseuse s'est formée en quantité suffisante, mais la mobilité des parties en a empêché la continuité et la solidification, et on voit survenir une pseudarthrose par contiguité , avec ou sans cellules cartilagineuses, probablement selon le degré de la pression et la fréquence et l'étendue des mouvements (voy. p. 67).

Dans tous les cas, les cicatrices extérieures,. composées de tissu fibreux , lié sans transition au tissu osseux , sont adhérentes, et les opérations auxquelles on a recours pour les recouvrir de lambeaux de peau empruntée aux parties voisines , sont d'une exécution difficile et rarement suivies de succès.

Comme l'évidement, auquel appartiennent les résections longitudinales , office les conditions les plus favorables à la régénération des os,' ceux-ci se reproduisent à un âge même très-avancé (voy. obs. HT, p. 151) , comme dans les fractures.

Ces faits n'avaient pas échappé aux chirurgiens, mais disséminés dans les annales de l'art, sans lien commun , sans doctrine, diversement interprétés en raison même de leurs variétés, on les avait mal compris, niés ou négligés.

^ Tant que le diagnostic différentiel des maladies des os n'avait pas été fondé , on ne pouvait en généraliser les indications, ni le traitement. Aussi la science avait-elle iait peu de progrès, sous ce rapport, depuis les préceptes de Celse. C'est à cet auteur qu'il faut attribuer les origines delà méthode de l'évidement. Mettez à nu, avait-il dit, les os malades, enlevez-les et portez-y le feu. Ce conseil purement empirique et tel qu'il était possible de le formuler a cette époque, était trop général et trop vague pour qu on put en tirer un grand parti. Le fer et le feu n'étaient pas applicables, au début d'une nécrose, aux ostéites aiguës, aux dégénérescences graisseuses, tuberculeuses, cancéreuses, aux caries péri-arliculaires. Celse ignorait corn-

324 GIIAIMTIIE V.

ment et à quel degré les os se reproduisent. Aussi ses préceptes étaient-ils tombés dans un oubli si profond que personne de nos jours ne s'en occupait.

Les ouvrages de Gerdy, de Vidal (de Casis). de Nélaton, les articles du Dictionnaire de Sanson, de M. J. Cloquet n'en font pas mention.

On n'a commencé à apprécier l'importance et la haute valeur des indications curatives de Celse qu'en nous voyant les développer, les étendre , leur donner une signification précise et en obtenir de remarquables succès. Certes les chirurgiens auraient été fort étonnés d'apprendre que Celse avait étudié et connu le rôle du périoste , de la moelle et du lissu osseux lui-même dans la régénération des os. C'est à cette conséquence que se trouvent conduits ceux qui attribuent à Celse notre méthode. Chaque Age scientifique a sa physionomie , ses idées , ses systèmes et ses moyens curatifs. L'évidement ne pouvait être conçu et appliqué comme doctrine qu'après les travaux de Duhamel, de Troja, de Bordenave, de Heine et particulièrement après ceux de M. Flourens. Cette méthode, fondée sur la tradition et conforme aux lois de la pathologie et de la physiologie expérimentales, trouve sa sanction définitive dans l'observation clinique. Ses avantages démontrés par une foule de faits (voy. p. ik^ à 206) ne peuvent être et ne sont pas contestés et ce n'est pas â établir sa valeur, mais à prouver sa supériorité, que nous avons consacré cette deuxième édition de notre Traité de l'évidement , avec l'autorité de six années de nouvelles études , d'expériences et de pratique.

Quelques personnes ont reproché à l'évidement tic n'avoir de nouveau que le nom et elles ont cité des exemples d'évidement, antérieurs à nos travaux. Bien loin de les contester nous les avons invoqués à l'appui de notre méthode , dont un des titres est de reposer sur des notions traditionnelles et d'en être l'évolution et le complément. On possédait des faits heureux ou malheureux, par

CONCfASlONS r.KNrilWI.KS. , «"^Sr)

conséquent conlradictoires en apparence. Il (allai l une vue plus claire et plus élevée des phénomènes, pour arriver à l'intelligence de leurs causés et en expliquer et en prévoir les effets. Tel est le rôle de l'idée transformée en principe, en doctrine et en- loi. Les faits en eux-mêmes, ne sont que des matériaux plus ou moins bien recueillis et ils n'acquièrent de valeur que par l'idée générale, qui les comprend, les domine et les éclaire. La méthode de l'evidement remplit ces conditions, et à ce titre nous soutenons qu'elle est nouvelle et qu'elle réalise un véritable progrès.

Nous avons joint à l'évidement les résections longitudinales, qui en constituent un des procédés ou une des formes, et dont les effets, sous le rapport de la régénération des os, sont' aussi efficaces et aussi constants. Les portions conservées du périoste, la moelle et quelques cellules interstitielles deviennent le siège d'une active proligération cellulaire et un os nouveau régulier et complet ne tarde pas à se reproduire (voy. p. 63, 94, 96 et fig. 4, 5 , 6).

L'évidement devient amsi applicable à la longueur , à l'épaisseur et à la circonférence des os et répond aux indications multiples, de profondeur, d'étendue et de siège de leurs nombreuses altérations. On peut évider presque entièrement les extrémités articulaires en ménageant leur périphérie ostéo-cartilagineuse , et ces extrémités se reproduisent et redeviennent aptes à l'exercice de toutes leurs fonctions (voy. obs. III, p. 151; IV, p. 155; XIV, p. 173; XVI, p. 176; XXV, p. 190; XXXII, p. 206).

Des anatomistes ont contesté la possibilité d'évider le tissu compacte des os; mais ils n'ont pas réfléchi aux modifications qu'imprime la pathologie à nos organes. La gouge suffit habituellement à l'évidement, tant les os sont devenus mous, graisseux ou friables, et les ostéites condensantes sont attaquées particulièrement avec le ciseau et le maillet. MM. les professeurs Richet , de Paris, Desgranges^ de Lyon; Rigaud , Ilerrgott, Bœckel , Sarasin , de Strasbourg; M. Ehrmann, médecin en chef de l'armée expédi-

tionnaire du Mexique ; M. le médecin principal Marmy ; M. Fromont, médecin de garnison belge; M. Vedrenes', médecin major; M. le docteur Monteils, de Mende; M. le docteur Lejeune, médecin adjoint belge* ont pratiqué levidement et en ont fait connaître de très-beaux succès, qu'on peut lire presque tous dans les observations cliniques que nous avons rapportées.

Ces faits , joints à tous ceux qui nous sont personnels et à beaucoup d'autres que nous eussions pu rassembler, ne laissent aucun doute sur la valeur pratique de notre méthode , dont le temps continuera à démontrer les ressources et l'utilité.

Nous rejetons comme irrationnelles , inefficaces et dangereuses, les autres opérations proposées et décrites sous les noms de : A. liésections sous-périostées ; B. Jiésections souscapsulo-périosk'cs ; C. Oslcoplaslie par déplacement des lambeaux péiiostés.

A. lîésections sous-pén'oslées. Ces opérations supposent un périoste sain ou simplement hyperplasié, puisque le périoste détaché et isolé des os réséqués est destiné à les reproduire.

L'intégrité du périoste entraine connue conséquence une intégrité relative des os subjacents. Ces os ont échappé à toute modification morbide, os anciens ou normaux, et dans ce ci\s le périoste y adhère fortement ; ou ils sont récents, de nouvelle formation, en couches plus ou moins épaisses , fournis par le périoste épaissi , rougeâtre et tomenteux, dont il est facile de les séparer.

Dans les deux cas, sous le prétexte de mieux reproduire les os, on les sacrifie et on les enlève, de manière à ne laisser dans la plaie que les gaines périostées. Une pareille conduite est condamnée par toutes les règles de l'art et on ne comprend pas qu'elle trouve encore des partisans, après les cruelles leçons que l'expérience leur a infligées.

' Archives médicales belges, déc. 1866.

CONCLUSIONS GÉNÉRALES. oiV

Depuis 1860, l'on ne peut citer que trois ou quatre exemples de succès obtenus à travers mille périls et après les accidents les plus graves, et nous avons cherché à prouver que loin de pouvoir être invoqués en faveur de cette méthode, ils en sont la condamnation.

Non-seulement on se prive inutilement des portions saines des os , mais on en compromet la régénération , dont on détruit les principales sources. Dans l'évidement, le périoste et la coque osseuse concourent à la régénération et à la reproduction de l'os entier. Les résections conservent le périoste, mais elles en altèrent les propriétés ostéogéniques. Les gaines périostées sans soutien, sans résistance , fixées à leurs deux extrémités à des os divisés plus ou moins perpendiculairement, suppurent et deviennent impropres à l'ossification. Elles s'affaissent sur elles-mêmes, se raccourcissent, s'incurvent, s'ulcèrent sous l'influence de l'accumulation du pus et se trouvent placées dans les conditions les moins favorables pour la production d'un nouvel os.

C'est au bout de six mois que la matière osseuse apparut sur l'enfant de quatre ans, opéré par M. Giraldès , alors que cet habile confrère commençait à en désespérer, et beaucoup d'autres chirurgiens moins heureux, tels que MM. Jarjavay, Marjolin, Bœckel etc., n'ont pas vu d'os se reproduire.

Nous avons étudié et expliqué le mécanisme de ces régénérations tardives , et nous avons démontré les profondes illusions de ceux qui s'imaginaient pouvoir les attribuer aux gaines périostées conservées avec tant de peine et de dangers.

Les surfaces traumatiques, frappées de suppuration , se couvrent , comme dans les cas où le périoste a été enlevé, de granulations fibro-vasculaires , et c'est au milieu d'elles qu'apparaissent, quand le pus cesse de se former, les corpuscules osseux. Ceux-ci constituent de petites saillies, des îlots, des mamelons, des filaments, des lamelles, des ramifications très-variables d'ossifications confuses, s'épaisis-

sent, s'étendent, se rejoignent, et produisent des os d'autant plus complets que le moule où ils se Ibrnient est plus régulier et la proligération osseuse plus énergique et plus active. Le périoste exerce moins d'influence sur ce résultat que le jeune âge et une puissante vitalité,.et il n'olfre d'autre avantage que de fournir un moule mieux disposé à l'accumulation et au tassement de la substance osseuse, qui trouve dans la proligération cellulaire ses vrais éléments d'origine et de développement.

On s'explique ainsi comment les os se régénèrent après les résections ordinaires , sans conservation du périoste. Les parties molles environnantes, tendons, ligaments, tissus connectif et musculaire , représentent une sorte de gaine , d'abord remplie de sang et de sérosité , puis de pus. Des granulations apparaissent, et au milieu d'elles se Ibrnient des corpuscules osseux au moment où la suppuration tarit. L'os se reproduit alors, comme nous l'avons dit, soit dans sa diaphyse, soit à ses extrémités, par tassement successif de la matière osseuse, mais dans des conditions de régularité moins favorables qu'en cas d'un moule périosté complet. Si l'on réfléchit aux altérations habituelles, Iraumatiques ou morbides du périoste dans les résections souspériostées , on comprendra le peu de diflerence des os régénérés avec ou sans conservation du périoste , et on se rendra facilement compte des appréciations si variables formulées à ce sujet.

Nous avons représenté un humérus en voie de régénération à la suite d'un évidement par résection longitudinale (voy. fig. 4, 5 et 6). La portion conservée de l'os s'était nécrosée, et l'ossification enveloppait le séquestre de toutes parts. La tete humérale, encore rudimentaire, était déjà reconnaissable , et le nouvel os, formé d'une lamelle périphérique sous-périostée, était èn voie de reconstitution du côté opposé , où le périoste avait été enlevé avec la portion d'os réséquée. La matière osseuse était surtout abondante-à la circonférence de la portion humérale restée

CONCLUSIONS r.liNÉI\ALES. .'>29

intacte, et on la voyait s'étendre de toutes parts à la surfiice du moule ccllulo-fibreux , représenté par la membrane pyogénique.

Tel est le mode des régénérations osseuses précédées de suppuration, et nous en avons rappelé le mécanisme et l'évolution avec quelques détails, en raison de leur extrême importance et de leur généralité.

Il ne suffit pas de taire de l'os : il faut produire un os assez régulier et assez solide pour servir d'une manière . utile, et ce résultat est excessivement rare et exceptionnel.

A la cuisse , oii le fémur doit posséder une assez grande résistance et une longueur suffisante pour supporter le poids du corps , fit permettre au pied d'atteindre le sol et d'y reposer, on ne possède pas un seul exemple de succès. Dans les- expériences de Heine , que nous ayons rapportées en totalité et avec le plus grand soin (voy. p. 107 à 117), les fémurs régénérés avaient perdu la moitié ou le tiers de leur hauteur, et étaient tellement difformes , lamellaires , courbés ou incomplets que les fonctions en étaient presque toujours perdues. Aussi les défenseurs les plus enthousiastes des résections sous-périostées ne les ont-ils pas conseillées à la cuisse. Si elles étaient bornées à quelques centimètres de la diaphyse fémorale, la guérison pourrait avoir lieu cependant par un cal, commfi on l'a vu de tout temps à la suite des fractures. Dans ce cas, la conservation du périoste serait sans valeur ostéogénique , et le traitement resterait celui d'une fracture avec perte de substance compliquée de plaie.

On a été plus heureux, en apparence, pour l'humérus, et MM. Larghi, Borelh, Giraldès, Ollier ont fait connaître quelques réussites, dont l'explication se trouve dans les proligérations osseuses provenant du périoste conservé sain et adhérent.

Ces faits (voy. p. 272 à 315) ne démontrent donc pas l'utilité et la valeur des résections sous-périostées comme moyen de régénération directe des os. Les opérations les moins

CFIAPITRE V.

indiquées , les plus daugereuses , les plus téméraires , ont été quelquefois pratiquées heureusement, mais ne doivent pas moins être repoussées quand elles peuvent être remplacées par des procédés plus rationnels , plus sûrs et moins périlleux.

Nous maintenons que chez le malade de M. Larghi (voy. p. 265) la plaie ne pouvait être guérie le dixième jour, et que le membre qui avait éprouvé un énorme raccourcissement (voy. p. 267) après l'extraction de l'humérus, n'avait certainement pas une longueur égale à celle du membre sain , ni un os complet et régénéré le trentième jour.

Chez les malades affectés de nécrose, et c'est le cas de tous ceux qui ont été soumis aux résections sous-périostées avec des chances un peu favorables, les parties molles et les muscles offrent parfois une telle induration àja suite d'inflammation chronique, de suppurations diffuses et de trajets fistuleux , qu'il n'y a pas de raccourcissement immédiat après, l'ablation de l'os. Il y aurait, en outre, à examiner si le périoste , détaché facilement et conservé dans de pareilles circonstances , n'est pas doublé de nouvelles couches de matière osseuse en voie de formation déjà avancée, cas excessivement rare, et qui pourrait expliquer les quelques succès exceptionnels (011ier, .p. 308) qui ont été publiés.

Si les muscles jouissent de leur contractilité , comme dans l'exemple déjà cité par M. Larghi (p. 267) , le raccourcissement est inévitable.

De pareilles résections sont contre-indiquées, puisqu'elles peuvent être remplacées par une simple extraction de séquestre , l'évidement et les résections longitudinales , dans le cas où l'os est atteint de ramollissement graisseux, d'ostéite et de carie.

A l'avant-bras et à la jambe, les résections sous-périostées doivent être également proscrites, quoique, au prëmicr abord, elles semblent plus susceptibles de succès.

CONCLUSIONS Gl^NlSRALES. 331

L'os congénère maintient la longueur du membre et prévient en partie les plicatures de la gaine përiostée. La consolidation s'accomplit alors comme dans les fractures compliquées de plaie avec perte de substance , et le périoste , transformé par suppuration , joue un rôle nul ou secondaire dans la reproduction osseuse.

Les expériences de M. M.army ne laissent aucun doute à ce sujet , et il n'eiït certainement pas inutile de rappeler qu'on ne connaît à l'avant-bras ni à la jambe aucun autre succès avéré et incontestable que celui de M. Aubert (de Mâcon) (voy. p. 291).

Nous sommes néanmoins persuadé que de pareils résultats se présenteraient plus souvent , si on opérait des enfants ou des jeunes gens d'une bonne vitalité et dans des conditions hygiéniques favorables ; mais , dans ce cas , les résections ordinaires , sans conservation du périoste , réussiraient également , et l'évidement donnerait des guérisons plus certaines et plus rapides , et mettrait mieux à l'abri des accidents.

• Le nom de résection sous-capsulo-périostée est mal choisi et contradictoire , puisqu'il n'y a pas de périoste dans les articulations capsulaires, et que cette membrane est située au-dessous des insertions ligamenteuses des jointures.

Nous avons dernièrement publié l'heureuse observation d'une résection coxo-fémorale sous-capsulaire , et qui n'était nullement sous-périostée (Comm. à l'Acad. des sciences, 15 octobre 1866).

Les extrémités articulaires se reproduisent alors par tassement et accumulation de la matière osseuse , provenant de l'extrémité de l'os revêtu de son périoste (voy. Ostéo- (jénie chirurgicale , p. 67, 70 , 71 et 72) , et on en connaissait de très-beaux et de très-nombreux exemples (voy. les Travaux de White, de Vigaroux et les Expériences de C haussier, p. 42 et 43). Le tamponnement et la suppuration de la cavité articulaire y produisaient une couche de granulations fibro-vasculaires et en maintenaient les formes, cii'- .

^^-^ Cri/VPITRE V.

constance des plus favorables , comme nous l'avons précédemment expliqué (p. 70), à la régénération des extrémités articulaires. Le fait de M. Ollier (p. 308) n'en est qu'une répétition, et ne constitue pas une méthode nouvelle. D'autres chirurgiens , et en particulier Malgaigne , Baudens , Larghi, Erichsen (1861), Langenbeck (1862), Borelli etc.' avaient érigé en règle de ménager les capsules ligamenteuses , et ce précepte , mieux apprécié et généralement appliqué, a réalisé un véritable progrès.

Quant à V ostéoplastie par déplacement de lambeaux périostés, fondée sur les expériences de M. Flourens, et née de sa formule : <( partout où vous porterez le périoste, vous « ferez des os, » la chirurgie doit perdre tout espoir de l'appliquer heureusement. L'ossification de la voûte palatine n'a pas lieu, et celle de l'arête nasale (Langenbeck, Ollier) est restée microscopique entre les mains du premier de ces chirurgiens, et a inspiré au second les illusions les plus fabuleuses.

Nous pouvons donc aflirmer de nouveau les deux propositions qui forment le sujet de ce mémoire et en sont le résumé.

L'évidement des os , conforme à la tradition , aux lois de la pathologie, aux expériences sur les animaux et à l'observation clinique, se distingue et se reconunande par l'innocuité , l'eflicacité et la certitude de ses résultats. Cette méthode. Comme l'a dit M. Marmy, a seule réalisé un progrès , et deviendra chaque jour mieux appréciée, et plus utile.

2° Les résections sous-périostées, nées de simples vues analogiques, contraires à l'observation chirurgicale de tous les temps, sans indications logiques, inefficaces et dangereuses, doivent être abandonnées et condamnées comme moyen de régénération des os, mais elles offrent le grand avantage , quand des portions de diaphyses ou des extrémités articulaires doivent être enlevées, de rendre les plaies plus régulières, moins disposées à l'infiltration et à la réten-

CONCLUSIONS (ilÎNÉUALIiS. OOO

lion des liquides, de mettre le chirurgien mieux ii l'abri de la lésion des nerfs et des vaisseaux, et d'offrir des chances plus assurées de guérison dans tous les cas ou l'evidement sera reconnu impraticable.

Oocuments à consulter.

Passages de Celse relatifs au traitement des maladies des os, suivis de réflexions de M. le professeur Sédillot

C'est dans Celse qu'on trouve les premières traces de l'évidenicnt des os. Les indications sont empiriques, confuses, sans explications lieoriques et doctrinales, mais remarquables par leur justesse, comme a plupart de celles de cette époque, où les faits principaux se révélaient clairement au génie des praticiens et devenaient la base des grandes lois pathologiques auxquelles les travaux modernes n'ont peutêtre pas toujours accordé une suffisante attention.

«Omneautem os, ubi injuria accessit, aut vitiatur, aut findilur aulirangilur, aut foratur, aut colliditur, aut loco movctur. Id, quod vitiatum est, primo ferc pingue lit; deinde vel nigrnm , vel cariosum • quaj, supernatis gravibus ulceribus aut fistulis, liisque vel lon-a vctuslate, vel etiam cancro occupatis, eveniunt. Oportet aulem anle omnia os nudare, ulcère exciso; et, si latins est ejus vilium, quam ulcus luit sarnem subsecare, donec undique os integrum pateat: tum id quod pingue est, semel iterumve satis est admoto ferramenlo adurere, ut ex eo squama secedat ; aut radere , donec jam aliquid cruoris ostendatur, quœ integri ossis nota est. Nam necesse est aridum sit

«Tout os, disait Celse, qui a subi l'action d'une cause morbilique peut être affecté de carie, de fissure, de fracture, de perforation, d écrasement et de luxation. Quand un os est altéré, il devient gras d abord et prend ensuite une couleur noire ou se carie. C'est là ce qu on observe à la suite d'ulcères ou de fistules graves, qui passent à letat chronique, ou sont compliqués de gangrène. Avant toutes choses, il laut mettre à nu l'os malade, en faisant l'excision des parties ulcérées; si l'alfcclion s'étend au delà de l'ulcère, on doit inciser les chairs, jusqu'à ce que les parties saines de l'os soient complètement à découvert. On cautérise alors une ou deux fois avec le fer l'endroit qui est devenu gras , pour déterminer sur ce point une exfolia-

; Celse, liv. VIII, cliap. II et III. Traduction par M. Des Etangs, docteur en médecine, p. 252 (grand in-S». Paris 1859).

itl, (jiiod vilialuni osl. lilcm in carlilagiiie quoiiuo laisa racioiidiim esl : siquidem ea qiioque scapello radenda est, donec iiilcgrum id sit , quod relinquiUu-. Deindo, sive os sive carlilago rasa gsL, nilro honc Irilo respergeiidura est. Neque alia facienda sunt, ulji caries, nigritiesve-in summo osse est : si quidem id vel paulo diulius eodem lei'ramento adurendum, vel rudendiim est. Qui radit hiEC, audacter imprimere ferramentum débet, ut et agat aliquid , et maturius desinat. Finis est, cura vel ad albmrfos, vel ad solidum venlum est. Albo finiri ex nigritie vitium, soliditate quadam ex carie, manifestum est. Accederc eliam cruoris aliquid intègre , supra dictum est. Si quando autem, an allius descendent utrumlibet, dubium est, in carie quidem expedita cognitio est. Specillum tenue in foramina demittitur; quod magis minusve intrando, vel in summo cariem esse, vel allius descendisse, leslatur. Nigrilies colligi quidem potest etiam ex dolore, et ex febre, quse ubi mediocria sunt, illa alt,e descendisse non potest. Manifeslior lamen adacta terebra fit; nam finis vitii est, ubi scobis nigra

tion, ou bien l'on râcle fortement jusqu'à ce qu'on obtienne un peu de sang; et le sang démontre ici l'intégriié de l'os, car ce qui est vicié est nécessairement accompagné de sécheresse. Si le cartilage est malade, il faut le ratisser de même avec le scalpel, de manière à ne rien laisser de corrompu. Gela fait, il reste à saupoudrer soit l'os, soit le cartilage avec du nitre bien trituré. Quand l'os est carié ou noirci, mais seulement à la surface, il n'y a pas d'autre conduite à tenir, si ce n'est qu'on doit prolonger un peu plus l'application de l'instrument à l'effet de cautériser ou de ruginer la partie malade. Si l'on emploie ce dernier moyen , il ne faut pas craindre d'appuyer sur le fer pour que l'action en soit plus efficace et plus prompte. On s'arrête dès qu'on est arrivé à la partie blanche ou solide de l'os; car il est manifeste, d'une part, que le mal qui noircit l'os ne va pas au delà de celle coloration Jioire, et de plus que la carie n'existe plus, quand l'os présente de la solidité. Un peu de sang prouve aussi, comme je viens de le dire, qu'on n'a plus à faire qu'à des portions intactes. Si l'on conserve des doutes sur la profondeur de l'une ou de l'autre affection , on peut , relativement à la carie, les faire cesser promptement en introduisant un slylet dans un des pertuis de l'os; il s'y enfonce, en effet, plus ou moins, et laisse voir par là si la carie est superficielle ou profonde. Quank à la noirceur de l'os, on peut en apprécier les progrès d'après l'inlensilé de la douleur et de la fièvre, et si l'une et l'autre sont peu marquées, le mal n'attaque pas l'os profondément. On s'en rend d'ailleurs plus certain encore par l'application de la tarière, puisqu'on atteint les limites de la maladie dès que les sciui^s de l'os ne sont plus noires. Si donc la carie ne s'arrête pas à la surface, il faut avec

CIIAPlTUli VI.

esse desiil, Igilur, si caries alte descendit, per lerebram urgeiida crebris foraminibus est, quœ altitudine vitiiim œqiient : lum in Ibramina demitlenda candenlia ferramenta sunl, donec siccuni os ex tolo fiât. Simul enim post hœc et resolvetur ab inferiore osse, quodcumque viliatum est; et is sinus carne replebitur; et liunior aut iiullus postea feretur, aut mediocris. Sin autem nigrities est, aut si caries ad alteram quoque partem ossis transit, oportet excidi. (Atque idem quoque in carie, ad alteram partem ossis pénétrante, lieri potest.) Sed, quod totum vitialum, totum eximendum est ; si inferior pars intégra est, eatenus quod corruptum est, excidi débet. Item sive capitis, sive pectoris os, sive costa cariosa est, inutilis ustio est,' et excidendi nécessitas est. Neque audiendi sunt, qui , osse nudato, dicni tertium expectant, ut tune excidant : ante inllamniationem enim tulius omnia tractantur. Ilaque, quantum fieri polest, eodem momcnlo et cutis incidenda est, et os detegendum et omni vitio liberandum est,. Longeque perniciosissimum est,, quod in osse pectoris est : quia vix, etiamsi recte cessit curatio, veram sanilatem reddit.

« Exciditur vero os duobus modis. Si parvulum est, quod lœsuni est, . modioio , quam yoivixica grrcci vocant : si spatiosius, terebris. Ulriusque rationem proponam. Modiolus, lerramentum concavum,

la tarière, pratiquer plusieurs trous dont la profondeur doit égaler celle du mal; puis, au fond de ces ouvertures, porter le fer rouge, jusqu'à ce que l'os soit entièrement sec. Par suite de la cautérisation, les portions d'os altérées se séparent complètement des parties saines situées au-dessous; le vide qui en résulte est rempli plus tard par des chairs nouvelles et l'afllux des humours vers ce point devient nul ou presque nul. Si la noirceur occupe toute l'épaisseur de l'os, il faut eu venir à l'excision et en faire autant pour la carie lorsqu'elle est arrivée au môme degré, sans rien laisser de vicié. Si l'on trouve une partie saine, on emportera seulement ce qui est corrompu; Dans les caries du crAne , de l'os de la poitrine ou des côtes , la cautérisation par le feu n'est pas utile, mais il y a nécessité d'exciser. Il ne faut pas non plus suivre la pratique de ceux qui, après avoir mis l'os à nu, attendent trois jours pour opérer; car le plus si:u- es! d'agir avant l'inflammation. On doit donc, autant que possible, dans un seul temps inciser la peau , découvrir l'os et le débarrasser de tout ce qui est malade. La carie de l'os de la poitrine est sans comparaison le'plus à craindre, car même après le succès de l'opération il est bien rare que la santé se rétablisse.

« 11 y a deux manières d'exciser les os. Si la carie n'occupe qu'un point très-limilé, on applique le trépan (yoivixiç en grec) ; si elle est étendue, on a recours à la tarière. Je vais décrire ces deux procédés.

DOCLIMIÎNTS A CONSULTER. 337

teres, est, irais oris serralum; per quod médium clavus, ipsc quoque inleriore orbe cinctus, dimillitur. Tercbrarum aulem duo gênera sunt : allerum simile ei, quo fabri utunlur : altcrum capiluli longioris, quod ab aculo mncrone incipit, deinde subilo latius fil; atque ilerum ab alio priucipio paulo minus quam aîquaiiler sursum procedit. Si vilium in auguslo est, quod comprehendere modiolus possit, ille polius aptalur; et, si caries subest, médius clavus in foramen demittitur; sinigrities, angulo scalpri sinus exiguus fil, qui clavura recipiat, ut, eo insislenle, circumactus modiolus dclabi non possit : deinde is babena , quasi terebra , convertitur. Estque quidam premendi modus, ut et foret, et circumagatur : quia, si leviter imprimitur, parum proficit; si graviter, non movetur. Neque alienum est, instillare paulum rosœ, vel lactis, quo magis lubrico circum agatur : etc.»

Le trépan est un instrument concave et rond , dont le pourtour offre inférieureraent des dents comme une scie, et dont le centre est traversé par un clou , qui lui-même est environné d'un cercle à l'intérieur. Il y a deux sortes de tarières , les unes sont semblables à celles des charpentiers et les autres ont une tige plus longue, qui commence par une pointe acérée, s'élargit aussitôt après, et se rétrécit ensuite insensiblement jusqu'en haut. Si le mal ne s'étend pas au delà de ce que le trépan peut couvrir, il faut s'en servir de préférence; s'il s'agit d'une carie, on fait entrer dans un pertuis de l'os la pointe qui passe au centre de l'instrument. S'il y a noirceur de l'os, on le creuse légèrement avec le ciseau , pour loger dans cette dépression la pointe du trépan et l'empêcher par là de s'échapper en tournant. Quand l'instrument est en place, on lui donne un mouvement de rotation , comme au vilebrequin, à l'aide de la bride. Il y a une certaine manière d'appuyer sur le trépan , qui doit lui permettre de perforer, sans cesser de tourner. En effet, la perforation n'avance pas si l'on ne presse pas assez, et le mouvement circulaire est arrêté si l'on appuie trop fort. En versant sur l'os de l'huile rosat ou du lait, on fait mouvoir plus facilement la couronne du trépan. »

'Remarques. Nous ne poursuivons pas cette citation, dont la suite es^ relative à la trépanation du crâne; nous avons rapporté ces longs passages et nous en donnons le texte original, comme moyen de vérification, afin d'échapper au reproche qui nous a été adressé, d'avoir puisé dans Celse la méthode de l'évidement. La lecture de l'auteur lalin ne laisse rien subsister de ces accusations banales portées ordinairement par des personnes complètement étrangères à la connaissance des textes qu'elles invoquent. Mais on se tromperait beaucoup si l'on nous croyait disposé à repousser les faits qui démontrent l'ancienneté de

CFrAl'ITUlï VI.

l'évideiiicnl. Nous les recherchons au coulraire , comme preuves à l'appui de la valeur et de l'évolution scientifique de celle méthode, el bien loin do nous en approprier l'invention, nous en reclierchons'les traces et le développement dans les œuvres de tous nos prédécesseurs, afin d'en mieux établir l'aulorité et l'utilité.

Malgré notre légitime estime pour la traduction élégante et fidèle de M. Des Etangs, nous ne pouvons accepter le mot de carie comme équivalent du latin viciatur (ligne 19, p. 334). M. Des Etangs a senli, je crois, la difficulté de soutenir ce sens, lorsqu'il en traduit (ligne 18, p. 335) : ce qui est vicié est nécessairement accompagné de sécheresse {nam necesse est aridum sit id, quod viciatum est). Il est évident que la sécheresse ne peut être considérée comme un caractère de la carie el que le mol viciatur désigne une autre lésion. Gela nous parait d'autant plus certain que les mots caries, cariosum, sont employés par Celse en opposition avec viciari, viciatum, et que le sens en est par conséquent différent. Nous n'insisterons pas sur la faiblesse de ces prétendus signes de diagnose. La coloration noirâtre des os, leur état de sécheresse ou d'humidité, la confusion des causes et des efTets morbides, l'obscurité des moyens de traitement, montrent assez combien la science était rudimenlaire et à peine dégagée de ses premiers voiles. On est frappé cependant de certaines clarXés inallcndues, qui mérilaient de fixer l'attention, et sans vouloir élever Irop haut ces passages de Celse, ni les traiter avec un dédain injuste, nous en avons rapporté le texte original pour que chacun puisse en apprécier les contradictions et l'obscurité.

Compte rendu de la première édition du Traité de l'évidemenl des os, par M. Liltré de l'Institut'.

^ M. le docteur Sédillol, professeur à la Faculté de médecine de Strasbourg, a publié récemment un mémoire, dont l'intérêt, plus encore que l'amitié qui m'unit à l'auteur, me décide à entretenir un moment de choses médicales les lecteurs du Journal des Débats. Les choses médicales, à deux litres, appellent l'allenlion: d'abord le soin des malades au milieu de tant de causes de souflrance et de mort qui nous assiègent; puis la curiosité des esprits philosophiques, qui veulent savoir par quelle méthode la médecine porte une main et une conscience sûres dans le traitement de la substance vivante, si complexe et.pourlant si mobile.

* Journal des Débais, 1861.

DOCUMENTS A GONSLLTEll.

Uévidement des os (tel est le litre du mémoire de M. Sédillot) est une opération par laquelle on creuse par le dedans un os pour en séparer les parties malades et n'en laisser que les couches saines périphériques. Les maladies des os sont d'ordinaire des affections de longue durée et qui souvent compromettent la vie du patient. Ces organes, dont l'activité vitale est lente, ne se débarrassent que lentement non plus du travail pathologique qui vient les saisir. L'inflammation, les attaquant comme les autres parties, y donne lieu soit à une de*struction progressive ou ulcération qui ne tend guère d'ellemême à guérison, soit à une mortification des lamelles osseuses ou même du corps de l'os. Quand les choses en sont là, il faut que les matières fournies par l'os malade soient évacuées; il faut que les portions mortifiées soient éliminées. Mais comme les os sont presque toujours placés profondément et recouverts par une couche plus ou moins épaisse des parties molles, la série des souffrances et des dangers s'allonge et s'aggrave. Le membre se gonfle énormément; des douleurs intenses s'y font sentir. La nutrition, qui entrelient le corps par l'adjonction de particules utiles venant du dehors et par l'expulsion des particules venant de dedans, se modifie par l'action des nouvelles circonstances, et elle fraie un chemin à ces débris qui, enfermés, causent tant de troubles; des parties se percent; des suppura lions interminables commencent , et si l'art n'intervient pas , le patient est conduit à une mort douloureuse par l'épuisement.

A tant de maux, la chirurgie, sans parler des moyens internes, quand il y a lieu de s'en servir, oppose de laborieuses opérations, dont dont la souffrance est maintenant bien atténuée par l'intervention des anesthésiques. Elle ouvre les foyers profonds, elle débride les parties tendues; elle donne issue à ce qui doit sortir, elle modifie par des applications convenables les surfaces malades et elle obtient ainsi nombre de succès. Pour les cas où ni la nature ni l'art ne peuvent plus rien, quand tout a échoué, il reste une dernière ressource, l'amputation du membre, si c'est à un membre que siège le mal, et l'individu, mutilé il est vrai, garde une vie encore précieuse à lui et aux siens. Ainsi se déroule le long drame dans lequel le chirurgien doit toujours être à la fois attentif à saisir les indications et habile à les exécuter, et dans lequel aussi, suivant la belle pensée de Hippocrate, il a, au milieu des souffrances d'autrui, ses soufl"rances particulières.

C'est une nouvelle et heureuse étape avant la triste ressource de l'amputation que M. le professeur Sédillot vient d'introduire. L'opérateur ne se contente plus des procédés indiqués plus haut; il ouvre l'os même, pénètre dans sa cavité, enlève de l'intérieur toutes les portions malades et ne laisse que la couche superficielle et saine et

cHAi'rruE VI.

pour ainsi dire la coque. Puis cela fait, l'os élanl débarrassé de ce qui l'enlretenait malade, et la plaie, devenue simple relativement, nonseulement la nature se met à réparer peu à peu tant de désordres , mais encore l'os, qui semblait atténué de manière à ne pouvoir plus remplir ses fonctions, se régénère, et le malade arrive à une pleine guérison, se servant de son membre sans douleur et sans (iUigue.

Maintenant sur quelle suffisante indication, j'allais dire de quel droit un chirurgien fait-il pénétrer l'instrument dans la cavité d'un os, et l'évide-t-il, n'en laissant que la superficie? C'est là Vautre question, celle qui intéresse le philosophe et tout esprit curieux de connaître l'enchaînement des choses et la foi que méritent les méthodes. C'est aux méthodes astronomiques que se fie le navigateur, et il arrive droit au port après des milliers de lieues parcourues ; c'est aux méthodes physiques que se fie le mécanicien, et il lance et retient sa machine sans hésitation et sans erreur; c'est aux méthodes biologiques que se fie le médecin, et ilmène à bien des cures longues et laborieuses en s'appuyant sur des phénomènes vitaux dont la succession nécessaire a été bien déterminée.

• A l'origine et longtemps après l'origine, la médecine fut empirique et systématique, c'est-à-dire qu'à un fonds solide et excellent d'expérience, toujours susceptible d'être augmenté, elle ajouta, pour le mettre davantage en valeur en le coordonnant, des conceptions systématiques. Il lui en fiillait; mais alors il n'y en avait pas de bonnes, en l'absence de la science des corps vivants qui n'avait encore aucune constitution; elle les puisa donc et ne put les puiser qu'à ce qui, dans le reste du domaine scientifique, était plus simple, et, partant, mieux établi : à des notions rudimentaires sur les éléments dans l'antiquité, et dans les temps modernes , à la physique, à l'électricité, à la chimie. Cela était précaire, transitoire, trompeur, sans bon succès; car les conditions qui régissent les corps vivants ne s'apprennent que par l'élude des propriétés de la substance vivante. De là, dans ces temps, la prééminence donnée instinctivement et justement au médecin le plus fidèle à l'empirisme.

Aujourd'hui la médecine est positive, c'est-à-dire que rien n'y appartient plus au système et que tout y relève soit du fonds d'expérience incessamment accru, soit de méthodes empruntées directement à la science des corps vivants. Celle-ci, qui malgré son extrême complication a fait et fait de rapides progrès, poursuit sans s'inquié^ ter en aucune façon des applications, les lois abstraites de la substance organisée, comme font la physique et la chimie dans le domaine des lois abstraites de la substance non organisée. Pour elle, toute vérité a du prix , la plus haute parce qu'elle illumine au loin les régions inconnues; la moindre, parce que c'est un grain de ce métal dont la

pensée est avide. Là puise la médecine , choisissant ce qui lui convient, et sûre que tout ce qu'elle emprunte ainsi est fondé sur les conditions réelles de la substance vivante et soustrait aux fautives conceptions. Pour la médecine, être systématique, ce fut combiner l'empirisme avec les notions cosmiques, astronomiques, physiques, chimiques ; -et être positive, c'est combiner l'empirisme avec les lois de la vie. De là la conciliation définitive entre l'empirisme qui fait le fond, et la théorie qui, de plus en plus, y creuse des voies lumineuses et directrices.

C'est une de ces voies qui a conduit M. Sédillot à concevoir qu evider un os malade serait à la fois procurer la guérison et conserver le membre et ses usages. L'étude de l'organisation et de la nutrition des os a fourni l'idée de l'entreprise et indiqué le chemin à suivre pour réussir. Grâce à une longue suite de recherches sur les os , recherches dans lesquelles les travaux de M. Flourens occupent un rang si considérable que M. Sédillot a cru devoir, en reconnaissance, lui dédier son mémoire, on sait maintenant que la membrane qui revêt les os par dehors et y adhère, le périoste, a la propriété de régénérer la substance osseuse. Tant que celte membrane est intacte, il n'y a pas à désespérer de l'os, et si on la ménage dans les opérations, si on la place en des conditions favorables, on la verra immanquablement, fidèle à sa fonction, reproduire la substance osseuse et refaire, au besoin , toute la longueur du corps d'un tibia , d'un humérus, d'un radius, d'un cubitus. Dès lors on comprend que, la physiologie ayant déterminé ce point, la chirurgie put s'emparer d'une aussi capitale notion , ayant, elle, à régler par quels procédés il fallait transformer cette grande expérience physiologique en une grande application thérapeutique. Ainsi ouvrir un os, pénétrer dans sa cavité, l'évider avec le soin d'en conserver le périoste, est non point une tentative hasardée et un essai aventureux, mais une entreprise, où tout peut être calculé, et une sûre suggestion de la physiologie à la pathologie. C'est l'honneur de M. Sédillot de l'avoir saisie, mise en œuvre et amené à produire , entre ses mains et celles de ceux qui l'ont vu faire ou qui l'ont lu, d'heureuses guérisons, autrement impossibles.

« On trouvera dans le mémoire de M. Sédillot, dit la Gazette médi- « cale de Strasbourg, une recherche impartiale et constante de la vé- « rité , une bienveillante appréciation des travaux contemporains ; un «loyal désir de rendre à chacun ce qui lui est dû , une critique juste «des faits qui intéressent l'humanité et la science, et une ardente «sympathie pour les progrès d'un art qui a occupé la vie entière de «l'auteur. 5) Tout cela s'y trouve en effet, rehaussant de la sorte le mérite du fonds et de l'invention originale, et satisfaisant ceux qui se plaisent à voir les sciences loyalement et noblement cultivées.

Lettre de M. le professeur Sédillot à Monsieur le pi'ésident de la Société

de chirurijie.

(Séance du 18 janvier 1860.)

Monsieur le président ,

Un de nos très-honorables collègues , M. le docteur Verneuil , a présenté à la Société de chirurgie un malade auquel il avait heureusement pratiqué une résection sous-périoslée du coude.

M. Verneuil avait dû sacrifier une partie du périoste altéré , mais il pensait que les portions conservées de cette membrane avaient conlribué à la bénignité des suites de l'opération, ù la rapidité et au succès de la guérison.

Ce fait, accueilli avec le plus grand intérêt, ne fut, je crois, l'objet d'aucune discussion à la séance où il fut communiqué.

Les sciences d'observation et d'expérience , comme la chirurgie , exigent en général des faits nouveaux pour la démonstration de leurs découvertes, et nous en trouverons la preuve dans la question des régénératioBS osseuses à la suite des résections sous-périostées.

L'érudition, quels qu'en soient les avantages, est impuissante ù nous éclairer sur les résultats qui n'étaient ni prévus ni recherchés, et les difficultés du problème ne peuvent être levées que par des expériences instituées dans un but spécial et convenablement multipliées.

Est-il dès aujourd'hui établi d'une manière authentique et irréfutable, qu'un os détaché sur l'homme, dans une assez grande étendue , de sa gaîne périostique normale ou mélangée d'insertions fibrotendineuses ou musculaires, se reproduit assez complètement pour remplacer l'os ancien et en remplir les fondions ?

La Société de chirurgie , composée des praticiens les plus éminents de la capitale , et les correspondants nationaux et étrangers qui la rendent le centre et le foyer de tous les travaux importants , réunit les conditions les plus favorables pour poser les questions et les résoudre, et nous sommes convaincu qu'elle s'occupera un jour des résections sous-périostées, afin d'en fixer les indications et la valeur.

N'est-il pas regrettable que l'anstomie pathologique n'ait pas été invoquée pour éclairer la chirurgie sur les ressources de cette nouvelle méthode d'opération ?

Les malades atteints d'affections chroniques des os sont ordinairement d'une constitution lymphatique , et beaucoup d'entre eux ,

DOCUMENTS A CONSULTER. 3/l3

après avoir heureusement invoqué l'intervention de la chirurgie , succombent néanmoins quelques armées plus tard à des accidents dialhésiques, à la phlhisic ou à d'autres lésions intercurrentes.

L'occasion ne saurait donc manquer de présenter les os reproduits à côté des os enlevés , pour en apprécier les rapports et les différences, et cependant on ne cite encore aucun fait de ce genre , malgré l'importance supérieure et nécessaire d'une pareille démonstration.

En attendant ce moment , la Société de chirurgie pourrait constater la valeur relative du fait qui lui a été soumis.

J'hésite , je l'avoue , beaucoup à admettre qu'à la suite d'une résection du coude , dont la guérison s'est accomplie par suppuration , des lambeaux de périoste ou même une gaîne périostée , sans soutien , et détachés par dissection ou traction d'os cariés, ramollis et ensuite réséqués , puissent servir de moule à la production de nouveaux os.

Le malade de notre honorable collègue, M. Verneuil , apporte-t-il la preuve du peu de fondement de mes doutes à cet égard ? C'est la question que je me permets d'adresser. Monsieur le président , à la Société de chirurgie. M. Verneuil et moi n'avons d'autres intérêts, dans ces recherches, que ceux de la science, et , m'appuyant sur un motif aussi légitime et si sympathique à la Société de chirurgie , je sollicite la nomination d'une commission dont M. Verneuil ferait partie, et qui serait chargée de donner son opinion sur l'état du malade opéré d'une résection sous-périostée.

On cite souvent, à l'honneur de l'ancienne Académie de chirurgie, l'envoi de trois de ses membres auprès d'un malade atteint d'une luxation du radius , avec mission d'éclairer la savante compagnie sur celte curieuse lésion. Pourquoi la Société de chirurgie actuelle ne se montrerait-elle pas empressée à suivre un pareil exemple , alors même que la proposition lui en aurait été faite par un de ses simples membres correspondants? On aurait à constater dans quelle longueur, sous quelle forme et avec quels avantages fonctionnels l'humérus, le radius et le cubitus se seraient réellement reproduits par l'action régénératrice des gaines périostiques séparées des os réséqués, et, tout en tenant compte des causes de doute et d'erreur, dès qu'on n'aurait pas sous les yeux des preuves anatomiques irrécusables, la commission ferait connaître son jugement sur le fait qui lui aurait été soumis, signalerait les lacunes à combler, et mettrait ainsi à l'ordre du jour une question importante , dont la solution devrait nécessairement l'intéresser, puisqu'elle touche au perfectionnement de notre art.

Quelle que soit la décision de la Société de chirurgie, j'ose espérer,

Monsieur le président, qu'on ne verra dans ma proposition qu'un hommage à l'esprit de vérité et de progrès qui dirige tous vos travaux, et je vous prie d'agréer, etc.

(Séance du 24 février 1864.) A M. Lairey, 7nemb7'e de la Société de cUmrgie.

Je vous envoie, mon cher collègue, la voûte palatine d'un petit chien, dont j'avais enlevé, le 18 décembre 1863, une lamelle osseuse ovalaire de 0'»,008 de largeur maximum sur 0'n,0l8 de longueur. Les deux périostes nasal et buccal avaient été parfaitement ménagés. Le premier était resté complet, sans aucune perforation; le second avait été incisé, puis décollé sans lacération ni contusion. La plaie était réunie le lendemain , et l'animal n'avait éprouvé aucun accident. Il mangeait comme d'ordinaire et ne parut pas un seul moment malade ni souffrant.

Je le sacrifiai quarante-trois jours plus tard, en lui insufflant de l'air dans la jugulaire, et l'examen des parties démontra qu'il ne s'était fait aucune régénération osseuse. Les deux périostes et les muqueuses desséchés sont devenus transparents, comme vous pourrez le remarquer, et sur les portions examinées au microscope on n'a constaté l'existence d'aucun nucléole osseux.

Mon ami le docteur Marmy (de Lyon) a répété de son côté la même expérience. La lamelle osseuse enlevée n'avait que 0'",01 de longueur, et la résistance de la voûte palatine semblait si forte à la pression du doigt, qu'il admettait comme très-probable, sinon certaine, la reproduction de l'os. Il n'en était rien cependant, et le chien ayant été sacrifié le soixantième jour de l'expérience, on ne trouva pas la moindre trace d'ossification.

On sait de plus que l'impossibilité de traverser les tissus avec une épingle ne prouve nullement qu'ils soient ossifiés.

Avis à ceux qui présentent des malades opérés d'uranoplastie, chez lesquels ils aflîrment que les os se sont reproduits complètement au bout d'un mois et quelquefois moins, comme en témoignaient, disentils, la dureté et la résistance de la voûte reconstituée; confirmation enfin de la nécessité de mettre sous les yeux des hommes de l'art des os véritablement reformés et reproduits, pour que ces faits puissent être acceptés par la science.

Je vous serai obligé, mon cher collègue, de mettre sous les yeux de la Socité de chirurgie la pièce anatomique ci-incluse que je vous adresse.

(Séance du 18 décembre 1866.) A Monsieur le président de la Société de chinirgie.

Monsieur le président ,

J'ai l'honneur de vous adresser quelques dessins polychroraiques lithographies, représentant diverses modifications des os évidés, perforés, dénudés ou réséqués. Notre savant collègue , M. Demarquay, a demandé , dans la discussion soulevée par l'importante communication de M. le professeur Bœckel (séance du 12 décembre 1866) , ce que devenait la lamelle ou coque osseuse sous-périoslée conservée dans l'évidement.

La clinique et les expériences sur les animaux répondent trèsclairement à cette question. Dans les nombreuses observations d'évidements suivis de succès, qui ont été publiées, les lamelles osseuses conservées ne se sont pas nécrosées, et leurs deux faces, l'une extérieure et sous-périostée , l'autre intérieure et traumatique ( surface d'évidement) , se sont couvertes de dépôts osseux nouveaux , avec lesquels elles se sont promptement confondues.

La tendance générale de la chirurgie doit être de ramener tous les phénomènes pathologiques aux mêmes lois, et l'intérêt du problème signalé par M. Demarquay ne m'avait pas échappé.

Dans la première édition de mon Traité de Vévidement (Paris 1860), j'avais représenté un fémur dont la lame sous-périostée conservée (7, tig. 1) se trouvait comprise entre deux couches osseuses de nouvelle formation , destinée à s'y réunir et à s'y confondre.

Dans la deuxième édition du même ouvrage , qui paraîtra le mois prochain , j'ai consacré deux figures polychromiques aux détails de ce travail de réorganisation osseuse , très-facile à suivre et à comprendre, grâces aux belles préparations au carmin de M. le professeur Morel et aux dessins microscopiques convenablement grossis de M. le professeur Villemin.

On voit autour d'une lamelle osseuse évidée deux nouvelles couches osseuses, l'une sous-périostée, l'autre intérieure.

L'ancien os, en voie de nécrobiose graisseuse , est largement envahi par les ramifications des canaux vasculaires, qui tendent à réunir et à confondre les trois lames osseuses.

La proligération osseuse sous-périostée , très-active et très-abondante , montre les heureux résultats de la conservation des adhérences normales du périoste à l'os subjacent, et le nouvel os , formé

dans le canal médullaire , ne laisse aucun doute sur la coopération de la lame osseuse évidée à la régénération consécutive et complète de l'os.

Ce travail de régénération osseuse datait de trente jours.

Troja avait déjà observé , comme je l'ai rappelé à plusieurs reprises, que toute irritation produite à l'intérieur d'un os déterminait, sans qu'il y eût nécessairement nécrose, une hyperplasie corrélative du périoste, avec formation d'une nouvelle couche osseuse périphérique ou sous-périostée dans un temps très-court (sept jours).

Tel est le fait général , et il explique avec une grande précision le mécanisme de la régénération des os à la suite de l'évidement.

Si l'une des parties de la coque osseuse évidée était frappée de nécrose, supposition très-admissible de M. Demarquay, quoique nous ne l'ayons pas encore vérifiée, le nouvel os serait produit par le périoste , comme dans tous les cas de ce genre , qui sont reconnus , depuis longtemps, les plus favorables à la reproduction des os.

Le séquestre, devenu mobile, serait enlevé, et le nouvel os solidifié assurerait la guérison , comme les exemples s'en rencontrent chaque jour.

Resterait enfin la possibilité de voir l'os évidé s'enllammer, se ramollir et suppurer. Ce danger est peu probable. L'os conservé est sain ; la plaie, simple ; l'écoulement du pus. facile. Rien n'empêche le chirurgien de porter sur les surfaces traumatiques des substances modificatrices variées, et de recourir au drainage et aux injections. Comment l'os serait-il atteint de carie dans de pareilles conditions? Nous croyons cette complication peu à craindre , ù moins de diathèses syphilitique ou scrofuleuse , qui conlre-indiqueraient l'opération , ou , à moins de fautes dans le pansement, faciles à éviter.

Plusieurs de nos distingués et savants collègues de la Société de chirurgie ont proposé de charger une commission de répéter les expériences relatives à la régénération des os. Mais ces expériences sont innombrables, et il suffit de les étudier. M. Rroca a déclaré (séance du 8 avril 1863) que, depuis Duhamel et Troja , les expériences n'avaient rien produit de nouveau, à l'exception de l'ossification reconnue par M. Ollier des lambeaux de périostes complètement détachés sur un lapin, et transportés sous les téguments d'une autre région.

L'opinion de M. Broca nous semble trop absolue. Les expériences de Heine, celles de MM. Flourens, Marmy, les miennes et celles de tant d'autres confrères que nous pourrions citer, n'ont pas été sans avantage pour l'élucidation de la question de l'ostéogénie , aujourd'hui , croyons-nous, bien étudiée et résolue.

Dire que les f;iils cliniques ne conduiront à aucun enseignement,

nous semble une assertion peu soutenable , que nous nous expliquons seulement par l'entraînement d'une rapide improvisation.

La clinique est le seul et dernier juge de la valeur pratique des méthodes et des procédés de notre art.

Sans doute, on affirme chaque jour des résultats faux, incomplets, mal vus, mal interprétés et mal compris, mais peu à peu la vérité se dégage de l'erreur et finit par triompher.

L'étude des générations osseuses en fournit la preuve. L'ostéoplastie périostique par déplacement des lambeaux, si prônée un moment par les grands journaux , qui en imposaient les merveilles à l'ignorance de leurs lecteurs, est tombée dans le discrédit le plus profond, et ne rencontre plus que des incrédules.

Les résections sous-périostées , ressuscitées par Heine après les courtes espérances inspirées par les travaux de Duhamel, conservent à peine quelques rares partisans, et on peut les déclarer illogiques , inefficaces et dangereuses : illogiques , en ce qu'elles enlèvent des os sains ou déjà régénérés, dans le vain espoir de les reproduire de nouveau ; inefficaces, parce que les os reproduits , quand ils le sont exceptionnellement , ne sont pas créés par le périoste conservé ; dangereuses, en raison des accidents qu'elles provoquent et de la perle des membres ou de leurs usages , qui en est la conséquence , quand les malades ne succombent pas.

M. le professeur Marmy (de Lyon), dans son beau travail sur le rôle du périoste dans la régénération des os ( t. XXVII des Mémoires de l'Académie impériale de médecine ; Paris 1866) , a prouvé que les reproductions osseuses se faisaient presque aussi bien dans les cas où le périoste avait été enlevé que dans ceux où il avait été conservé, et que le seul mérite des résections sous-périostées de Heine , et particulièrement de M. le professeur Larghi (de Verceil), consistait à ramener les chirurgiens au précepte déjà ancien , rappelé par Malgaigne et par moi-même (Méd. opér., l^e édit. , Paris 1839) , de ménager autant que possible le périoste dans les résections, pour obtenir des plaies plus régulières, des traumatismes moins graves et des cicatrices plus solides et plus fibreuses, et même parfois, mais rarement, parsemées d'ostéophyles.

Cette indication fondamentale a été justement revendiquée par M. Trélat pour les résections du coude, où l'on n'a plus à se préoccuper d'éviter le nerf cubital, par J. E. Erichsen (The science and art ofsurgery, Londres 4861), par Langenbeck (1862), et admirablement appliquée par MM. Rigaud et Bœckel à l'ablation du calcanéum. Nous avons vu ce dernier chirurgien pratiquer cette opération , sans répandre , pour ainsi dire , une goutte de sang. Les nerfs, les vaisseaux , les tendons restaient presque partout invisibles , ot la plaie

CIIAPITRlî VI.

était réduite à des surfaces unies, continues, fibreuses, sans trace de ces nombreuses anfractuosités, dans lesquelles la rétention des liquides provoque autrement des inflammations toxiques, diffuses, toujours si redoutables et si graves. Tel sera l'utile résultat des résections dites sous-périostées. Elles auront généralisé une méthode de résection excellente, où la régénération des os ne jouera aucun rôle, et ne sera ni attendue ni espérée. C'est ce que M. le professeur Desgranges (de Lyon) a si nettement exprimé , en disant des résections sous-périostées proprement dites , vantées comme métliode de régénération des os : beaucoup de bruit pour rien.

Quant aux reproductions osseuses , observées de tout temps , on devrait les expliquer comme le cal, comme la consolidation des pseudartbroses, et tout autrement que par les lambeaux détachés du périoste.

Dans les fractures comminulives, avec esquilles et perles de substance ; dans le procédé de Bruninghausen de conservation d'une gaîne périostée au delà de l'extrémité de l'os amputé ; dans la dissection des gaines périostées, autour des os que l'on résèque , soit dans les pseudartbroses, soit dans les ostéites et les caries, tous ces lambeaux de périoste suppurent et ne produisent pas de tissu osseux.

Le nouvel os, quand il s'en forme, prend ailleurs son origine, et naît du périoste resté intact et adhérent, tel que nous le conservons dans l'évidemcnt. Nous avons représente ce mode de régénération dans une de nos figures polychromiques lithographiées.

Nous avions perforé la paroi du tibia d'un chien, après avoir eu le soin de détruire le périoste, au pourtour de la plaie , dans une étendue de 0"',03. Un mois plus tard , une lamelle de cet os, trempée dans le carmin, nous permettait de voir la perforation en partie coin- ^ blée par une ossification nouvelle, née l"des surfaces médullaires; 2° des parois traumatiques de l'ancien os, et 3" du périoste conservé sain et adhérent , d'où parlait une couche osseuse superficielle , recouvrant l'os dénudé et se continuant dans la cavité perforée sans interruption.

C'était évidement une proligération osseuse par continuité. Supposez qu'on eût détaché et laissé en place un lambeau périosté, et on n'eût pas hésité à y rapporter la régénération du nouvel os, quoiqu'il y fût resté complètement étranger.

Sur cette figure on voit quelques espaces non encore ossifiés et remplis de graisse ; l'os de nouvelle formation ; et les canaux de Havers très- apparents dans l'ancien et dans les nouveaux os, tendant à les réunir en une masse unique.

Les fig. 4f, 5 et 6 laissent encore moins de doute à ce sujet. Nous avions pratiqué une résection longitudinale de la tête et de la moitié

DOCUMJîNTS A CONSULTER.

supérieure de la diaphyse humérales , enlevant le périoste avec l'os réséqué , et ne gardant que la languette de cette membrane restée adhérente à la lamelle conservée de l'humérus.

Par suite de l'obliquité du trait de scie et d'un étal typhique du chien opéré , le segment de l'humérus , laissé dans la plaie , se nécrosa. Cependant, à la mort de l'animal , nous trouvâmes tout l'humérus en voie de régénération.

La tête humérale s'était reformée par moulage de la matière osseuse contre r«xcavation de la cavité glénoïde ; le col et la grosse tubérosité offraient des rudiments fort distincts (voy. ma communication à l'Académie des sciences [16 janvier 1865] sur rinfliiencs des causes mécaniques sur la forme et le développement des os).

Toute la paroi postérieure de l'humérus était régénérée par le périoste laissé adhérent à la lamelle osseuse , secondairement nécrosée, ce qui confirme tous les enseignements si connus de la nécrose ; mais ce qui est expérimentalement nouveau et curieux , c'est que la paroi antérieure de l'os , qui avait été sacrifiée sans conservation du périoste, était également en voie de reproduction. Après une suppuration prolongée autour du séquestre, le tissu fibreux reformé avait été envahi par la proligération osseuse , partie du périoste sain , et on en pouvait suivre les progrès autour du séquestre , qu'un anneau complet de matière osseuse commençait à envelopper.

Avec le temps et après l'extraction du séquestre, l'humérus se serait complètement reconstitué, et c'est ainsi que s'expliquent les belles expériences de M. Marmy (de Lyon) , dans lesquelles les résections , sans conservation du périoste , ont donné des os tout aussi parfaits que celles où cette membrane avait été soigneusement conservée.

Aucun doute n'est donc possible. Les résultats si merveilleux des résections sous-périostées, tels qu'ils ont été annoncés et admirés, sont de pures illusions , et il est profondément regrettable qu'il ail fallu tant de temps, tant d'épreuves, tant de malades compromis dans leurs membres et dans leur vie , pour ouvrir les yeux à la lumière, faire cesser des erreurs et des déceptions inimaginables, et revenir aux grands enseignements de la pathologie, étudiée depuis des siècles par les génies les plus sagaces , et dont la marche lente et progressive repousse et condamne les découvertes sans antécédents et sans tradition , dont les succès sont d'autant plus prodigieux qu'ils sont moins vrais.

Veuillez agréer. Monsieur le président, l'assurance de la haute considération de votre très-dévoué collègue^

(Séance du 2 janvier 1867.) A Monsieur le président de la Société impériale de chirurgie.

Monsieur le président,

La question de la régénération des os est assez importante pour que je ne craigne pas d'appeler de nouveau l'altenlion de la Société sur quelques points de ma dernière communication qui pourraient n'avoir pas été parfaitement compris.

Deux méthodes sont en présence : l'une, à laquelle Largliia donné ,1a dénomination générale de résections sous-périosfées , se fonde sur l'idée que le périoste détaché et isolé , à l'état de gaines ou de lambeaux, des os subjacents que l'on résèque et que l'on enlève, les reconstitue et les reproduit ; l'autre méthode, que j'ai appelée évidement soiis-périosté , a pour doctrine que le périoste resté adhérent aux os est seulement alors ostéogénique, et que l'os subjacent doit être, par conséquent, ménagé et conservé avec le plus grand soin. Dans notre conviction, la question est aujourd'hui jugée, et nous serons très-prochainement témoins d'un sauvc-qui-peul général parmi les partisans actuels des résections sous- périostées, que nous verrons se défendre à qui peut mieux de les avoir jamais adoptées.

Nous nous étonnons même qu'une méthode si peu rationnelle , si dénuée de fondements et si contraire à tous les enseignements de l'art ait pu résister jusqu'ici aux critiques et aux démonstrations négatives dont elle a été l'objet. Sa nullité radicale et sa condamnation définitive ressortenl cependant d'une expérience très-simple indiquée par Bacon, conseillée par notre émineut physiologiste Glande Bernard, et que l'on peut appeler e'/ewe/f/aire.

Quand on croit avoir découvert la cause d'un phénomène, disait Bacon , il faut renverser l'expérience , c'est-à-dire supprimer la cause ou le déterminisme , et voir si l'effet continue à se produire.

C'est un procédé d'analyse et de contrôle, qui est mis tous les jours en usage, en physique et en chimie, et dont la valeur est absolue. Le beau traité de M. Claude Bernard sur la méthode expérimentale a montré le parti qu'on devait également en tirer en biologie.

Comment donc se fait-il que des chirurgiens, habitués cependant aux difficultés et aux périls de l'observation , soient frappés d'aveuglement à ce sujet et se mettent aussi formellement en contradiction avec l'évidence?

On prétend que les gaines périoslées reproduisent les os ! La véri-

DOCUMENTS A CONSULTER. 35i

lication est Irès-facile : enlevez la gaîne périostée, supprimez-la, et vous verrez si l'os continue à se produire. Si l'os ne se reproduit plus , la démonstration confirme votre supposition. Si, au contraire, l'os se reforme el se régénère, il est parfaitement certain que ce n'est pas la gaîne périoslée enlevée qui a pu le reconstituer, puisqu'elle n'existait plus. Dans ce cas il faut rechercher d'autres causes productrices et renoncer à une hypothèse insoutenable, à moins de fermer volontairement les yeux à la vérités

Ces preuves, ces démonstrations ont été données depuis longtemps. Heine avait déclaré que les os se reproduisaient moins bien sans périoste, mais qu'ils se reproduisaient. M. le docteur Marmy, dans son travail sur la régénération des os, inséré dans les Mémoires de l'Académie de m,édecine (t. XXVII, Paris 186G), a pratiqué comparativement un certain nombre de résections avec ou sans conservation du périoste, et, résultat bien remarquable, les os réséqués avec le périoste ont été fortuitement plus complets el plus réguliers que ceux dont le périoste avait été conservé.

Notre consciencieux et regretté collègue, le docteur Michon, a vu les os reproduits; il s'est assuré de l'habile et savante exactitude des expériences, et après avoir étudié la question avec toute l'attention scrupuleuse qu'il apportait dans l'accomplissement de ses devoirs, il a traité les résections soiis-périostées, de chirurgie de laboratoire et d'aventure.

Toute la Société de médecine de Strasbourg a eu sous les yeux les pièces pathologiques recueillies par M. Marmy, et chacun peut encore aujourd'hui les étudier au Muséum anatomo-palhologique du Val-de- Grâce, où elles ont été déposées. Ces expériences n'ont soulevé aucune critique ni aucun doute, et elles imposent cette conclusion définitive et absolue : que les gaines et les lambeaux périostés ne sont pa? la cause des régénérations osseuses, et que la méthode des résections sous-périostées repose sur une déplorable illusion. , Il ne suffisait pas de montrer l'erreur et la gravité de ses conséquences, puisqu'une foule d'opérations ont été pratiquées sur l'homme, sous l'empire de ces idées aussi fausses qu'irréalisables; il importait d'expliquer les causes et le mécanisme des reproductions osseuses que la chirurgie a observées de tout temps , et c'est ici que je reprends la démonstration dont ma dernière communication était l'objet.

Si le périoste isolé ne reproduit rien , le périoste adhérent reproduit parfaitement les os dans certaines conditions d'hyperplasie, sur lesquelles nous nous proposons- de revenir plus tard pour les mieux caractériser. Nous n'examinerons pas, en ce moment, l'opinion de VI. le docteur Ranvier, qui a , dans un travail remarquable, considéré le périoste comme une membrane purement fibreuse , ne possédant

aucune propriété ostéogéniquc. C'élail aussi l'avis de Bichat, et M. Ranvier rapporte à une sphère de cellules médullaires dans laquelle l'os se forme, la couche osléogène périphérique, qu'il différencie nettement de sa membrane fibreuse d'enveloppe.

Nous prenons le périoste tel qu'il est généralement décrit et accepté, et nous le voyons produire de la matière osseuse, en grande abondance , dans tous les cas où l'os subjacent a été cautérisé , traversé par un corps étranger, bourré de charpie ou évidé.

Dans l'état fœtal, les os présentent un certain nombre de points d'ossification, qui s'étendent par irradiation, projettent en tous sens de la matière osseuse, dont la rencontre avec les pièces osseuses voisines constitue, soit la continuité et la fusion d'un seul os, soit des épipliyses plus ou moins longtemps séparées des diaphyses par une couche cartilagineuse si bien étudiée par M. Broca.

Les travaux originaux de M. Serres, la publication de MM. A. Rambaud et Ch. Renault, sur l'origine et le développement des os, ne laissent aucun doute à ce sujet. Il n'en est pas complètement de même des ossifications pathologiques. L'os se produit directement, sans passer par la forme cartilagineuse, et il naît de tous les points où le périoste adhérent à l'os subjacent a conservé sa vitalité et acquis, par suite d'un traumatisme, d'énergiques propriétés ostéogéniques. On voit alors la matière osseuse, représentée par des îlots, des mamelons, des aiguilles, des embranchements distincts, se réunir, se tasser, s'accumuler et occuper tous les espaces libres qui luisent ofl'erts, s'y mouler et prendre très-exactement la forme des parties environnantes.

J'ai exposé ces idées dans un mémoire ayant pour titre : De l'in- Ihience des causes mécaniques sur la forme et le développevient des os : moulage de ces organes par des matières soUdi fiables injectées dans leurs gaines périostées (communication à l'Académie des sciences, 16 janvier 1865).

Je montrais que la conservation du périoste avait pour prmcipal mérite d'odrir un moule plus régulier à la matière osseuse destinée à reproduire de nouveaux os , et c'est là en effet le seul avantage à invoquer en faveur des résections sous-périostées, avantage déjà signalé par Malgaigne et par nous, il y a un assez grand nombre d'années.

Les figures que j'ai eu l'honneur d'adresser à la Société de chirurgie, permettaient d'apercevoir et de suivre les progrès de ces ossifications régénératrices, si faussement attribuées aux gaines "et aux lambeaux du périoste conservé.

Je craindrais de fatiguer l'attention de la Société par une plus longue insistance, et je me bornerai à dire que toutes ces idées sont conformes à la tradition chirurgicale, aux faits cliniques de régéné-

DOCLMliNTS A GONSULTEU. 353

ration osseuse dont nos anuale§ sont remplies, et aux expériences sur les animaux.

Veuillez agréer, Monsieur le président, l'assurance de la haute considération de votre très-dévoué.

(Séance du 16 janvier 1867).

A Monsieur le président de la Société impériale de chirurgie

Monsieur le président, ♦

Ma dernière communication annonçait un sauve-qui-peut général parmi les partisans des résections sous-périostées , pratiquées comme moyen de régénération des os, et je pense aujourd'hui montrer, par un remarquable exemple, que cette prévision s'accomplit.

Un des principaux défenseurs de ces résections, M. Ollier, déclare dans le numéro du 10 janvier courant de la Gazette des hôpitaux, par la voix de M. Laroyenne , son collaborateur à l'hôpital de Lyon , « que ses expériences lui ont démontré que, chez les adultes, il faut « rechercher, dans les résections articulaires, la reconstitution de l'arti- « culation et non la reproduction de la longueur des os. » En vertu de ce principe, une résection sous-périostée du coude, pratiquée par M. Laroyenne, n'avait pas amené la régénération du coude en longueur, mais seulement en conformation articulaire.

11 est sans doute inutile que je fasse remarquer à la Société de chirurgie l'extrême réserve avec laquelle j'ai toujours évité de citer des noms propres, dans la crainte de compliquer un dissentiment scientifique d'oppositions personnelles, mais dans les questions de doctrine on est cependant obligé de parler de ceux qui les représentent, et le seul devoir est de ne jamais s'écarter des égards confraternels qui leur sont dus.

En reconnaissant que le périoste détaché et isolé des os subjacents ne contribue pas à leur rendre leur longueur ou une partie du moins de leur longueur primitive, M. Ollier revient aux véritables errements de la science. Ses expériences à cet égard étaient inutiles, car on n'a pas à démontrer ce qui est admis par tout le monde, à moins que ce ne soit pour se prouver à soi-même qu'on s'est trompé. Quant à la reproduction dès formes, c'est encore une vérité qui n'avait rien ù acquérir do nouvelles expériences de M. Ollier. On savait que les os mis en rapport et soumis à des mouvements répétés, par l'action des muscles dont le eu avait clé conservé, se creusaient et se modifiaient de manière à reproduire des formes articulaires très -régulières et

Irès-disliucles. C'est ainsi que j'ai expliqué, il y a plus de vinglans, comment les fausses articulations rencontrées sur l'os iliaque, à la suite des luxations du fémur non réduites, tendaient à représenter très-exactement la jointure coxo -fémorale. C'est encore en m'appuyant sur les mêmes raisons que j'ai pu contester à Lisfranc la réalité de certaines luxations incomplètes de l'humérus. Lisfranc avait montré à l'Académie impériale de médecine d'anciennes luxations de l'épaule, où la tête humérale était creusée et comme partagée en deux moitiés par le bord interne de la cavité glénoïde, et il concluait de ces dispositions que la luxation avait été incomplète. J'ai pu alors démontrer que toutes les luxations de l'épaule, primitivement complètes, offraient avec le temps la forme d'un ginglyme, par l'usure successive et réciproque des os en rapport. Les observations de Park, de C. Wliite, de B. Gooch, de Moreau , de Cooper, cités par Chaussier, celles de Troja, de Desault, de Champion (de Bar-le-Duc), de Roux (de Saint-Maximin), de Textor ont mis hors de doute la possibilité du rétablissement des articulations enlevées partiellement ou en totalité de l'épaule, du coude et de la hanche. Les résections de Chaussier étaient sous-capsulaires et s'étendaient à un huitième , à un sixième ' et même à un quart de la longueur de l'os {Précis d'expériences sur ramputation des exirémités articulaires des os longs. Bulletin- des sciences de la Société philomatique, an VllI, t. III, p. 97). On trouvera dans nos Mémoires : Sur les conditions de la régénération des os, 1861, et Sur l'influence des causes mécaniques sur la forme et le développement des os (janvier 1865), l'explication de ces reconstitutions. La matière osseuse remplit tous les espaces libres, se moule sur les parties en contact, dont les mouvements, s'il en existe, lui impriment certaines formes déterminées , et reproduit ainsi des extrémités articulaires fort semblables à celles qui ont été enlevées. La science est donc resiée ce qu'elle était, et toute discussion à cet égard serait en ce moment inutile.

11 n'en est pas de même de la régénération en longueur des os, par les lambeaux de périoste isolés et détachés des os subjacents. Ici , c'est un aveu d'erreur et une rétractation qui méritent de nous arrêter un instant.

M. Ollier avait présenté à l'Académie des sciences, en 1859, une observation de résection sous-périostce du coude, pratiquée par M. Verneuil. Quatre mois après l'opération, le membre avait recouvré au minimum six centimètres de longueur, qui ne pouvaient être attribués, disait-il, qu'à la production de nouveaux os. Nous pensions, contradictoirementà cette assertion, qu'on pouvait douter de l'exactitude de la mensuration, et expliquer par d'autres causes un certain degré d'allongement du membre, et qu'en absence de preuves cer-

laines de la régéiiéralion en longueur, par le périoste délaclié et conservé des os réséqués, on n'avait pas le droit de rien affirmer.

M. Ollier contesta cette manière de voir et maintint l'allongement des os de six centimètres, produit par le périoste détaché.

Je m'adressai alors à la Société de chirurgie , à laquelle avait été présenté le malade de M. Verneuil, et je demandai qu'une Commission l'examinât et rendît compte de son état. MM. Verneuil, Larrey, Morel Lavallée furent chargés de cette mission, mais l'opéré avait quitté Paris et il ne fut plus possible de le retrouver.

Ce manque de constatation était déjà une grave objection contre un fait déclaré patent et destiné à. servir de preuve scientifique , mais M. Verneuil avait lui-même publié l'histoire de son malade (comptes rendus de la Société de chirurgie, Gaz-, des hôp. du 25 juin 1859), et il ne portait qu'à trois centimètres de longueur l'accroissement du membre. Qu'étaient devenus les trois centimètres observés en trop par M. Ollier? C'était une affaire à régler entre ces deux confrères, et nous n'en avons pas connu le dernier mot.

Aujourd'hui la question se présente dans des conditions tout opposées. M. Ollier, qui avait trouvé en 1859 six centimètres d'allongement, déclare que ces allongements n'ont pas lieu et qu'on ne doit pas y compter. Il attaque, par cela même, M. Verneuil, qui avait constaté une régénération de trois centimètres des os en longueur. Le débat, comme on le voit, persiste encore, mais la position en est complètement changée. Espérons, si MM. Ollier et Verneuil ne se sont pas rais d'accord il y a huit ans, qu'ils y parviendront aujourd'hui, en reconnaissant comme nous l'avons toujours seutenu , que le périoste isolé et détaché des os subjacents n'avait rien produit.

MM. les membres de la Société de chirurgie n'apprendront pas sans un vif intérêt, pour la solution de la question de la régénération des os, qu'un de leurs collègues, dont le savoir et l'autorité sont le plus justement appréciés, M. le professeur Richet, loin d'être partisan des résections sous-périoslées, s'est rallié à notre méthode de l'évidement et a bien voulu y fournir quelques faits de la plus haute importance.

On avait essayé de présenter M. Richet comme hésitant entre les deux méthodes, et on avait reproduit dans cette intention un passage de son Analomie, imprimée au commencement de 1865. Depuis ce moment, M. Richet, témoin du succès de deux évidemenls qu'il avait eu l'occasion de pratiquer, a décrit cette opération dans ses leçons à la Faculté de médecine et à sa clinique de la Pitié, comme un moyen de traitement très-important, qu'il n'hésitait pas à employer dans tous les cas où la possibilité s'en offrait.

Voici, au reste, les observations textuelles de M. le professeur

CIIAinTKIÎ VI.

Richel , extraites d'une lettre communiquée ù notre émincnt collègue , M. Larrey, avec autorisation de la citer :

« C'est au commencement de 1865 que le passage qu'on a rappelé « a été écrit. Depuis, j'ai eu l'occasion de vérifier combien sont justes « les idées du savant professeur de Strasbourg. La première ibis ce « fut sur un garçon de quatorze ans , neveu du docteur Gougenheim , « ancien interne des hôpitaux.

«Avec l'assistance de ce confrère, j'ai évidé toute la partie supé- « rieure du tibia pour un de ces cas de séquestre, simulant ce qu'on « a improprement appelé des tumeurs blanches et qui ne sont que ce « que j'ai nommé des ostéites articulaires. J'avais évidé cet os avec une «gouge tranchante, au point d'y loger une grosse noix. C'était, je «crois, au commencement de 1865. Aujourd'hui ce jeune homme «est complètement guéri, avec une cicatrice enfoncée, et il n'est « plus question de tumeur blanche.

« Le deuxième malade était un adulte de vingt-cinq ans, opéré en « novembre 1864, à la Pitié. Je lui avais évidé totalement la partie « supérieure du tibia droit pour une ostéite, avec carie et nécrose. « Il ne restait qu'une faible coque osseuse. Après cinq mois, le malade « quitta mon service avec un pcrluis fistuleux, par lequel sortait de « temps à autre de la matière ]uiriforme épaisse.

« Je l'avais perdu de vue , lorsqu'il rentra dans mon service vers les « premiers jours de 1866, atteint d'un' tumeur dans le pli de l'aine « du côté opposé. C'était un abcès par congestion, provenant de la « colonne vertébrale. Le malade était phthisique au dernier degré et « mourut peu de temps après. J'ai alors enlevé la région opérée du « tibia avec le plus grand soin. Je l'ai fait dessiner et je la possède « encore aujourd'hui. Cotte pièce, très-curieuse, montre le mode de « réijénération du tissu osseux après l'évidement. On voit partir de toute « la circonférence de la paroi conservée des aiguilles osseuses, se « rendant vers le centre de la cavité à la manière des stalactites, et «il reste encore, au centre même, une petite excavation pouvant « contenir un pois.

« C'est de ce point que suintait la matière épaisse, constatée par « nous, jusque dans les derniers temps de l'existence, et qui ne s'en « échappait qu'à de rares intervalles.

« Vous voyez que depuis que j'ai écrit le passage, extrait de mon (nAnaiomie, la question de l'évidement a marché; dans mon esprit « elle est aujourd'hui résolue et je donne de beaucoup la préférence « à cette méthode sur celle des résections sous-périoslées. Je n'ai « d'ailleurs été jamais très-partisan de ces dernières opérations, ainsi « que le prouvent la discussion que j'ai soutenue en 1863 à la Société « de chirurgie {Bulletins de la Société, t. IV, 2<= série, p. 174) et les

BOCUMKINTS A CONSULTER. O»/

«lettres que j'ai éoliangées en 4864 avec iM. Ollior, au sujet de la « résection du maxillaire. »

Nous n'ajouterons rien à celte citation , d'où rcssortenl si clairement des enseignements de la plus haute valeur, sur la manière de considérer le point de départ ou le siège initial d'un certain nombre de tumeurs blanches et sur l'indication toute nouvelle de les traiter.

En déclarant irralionelles, inefficaces et dangereuses, comme moyen de régénération des os, les résections sous-périostées et les ostéoplasties par déplacement et transposition du périoste, nous devions nécessairement contester et nier les faits publiés à l'appui de celte méthode, et qui nous semblaient de pures illusions.

Nous prendrons pour exemple le fait dont le retentissement a été le plus grand, et qui a trouvé des prôneurs et des enthousiastes dans les grands journaux, dans le public, et même au sein des Académies et d'une réunion dont m ministre avait la présidence nominale.

Nous voulons parler du nez osseux, refait par M. OUier au moyen du périoste nasal, en 1861; nez vanté, acclamé, médaillé, et pardessus tout phénoménal, car notre siècle n'aurait rien produit en chirurgie d'aussi extraordinaire ni de si merveilleux. Nous disons cependant que ce nez n'a jamais existé que dans l'imagination de ceux qui y ont ajouté foi, et en voici les raisons :

Dans nos éludes sur la valeur des expériences pratiquées sur les animaux, nous avons depuis longtemps établi la règle, que toute opération habituellement suivie de revers chez le chien n'avait aucune chance de succès sur l'homme , et nous maintenons la vérité de cette proposition, restée jusqu'à présent sans démenti.

Or les expériences de M. le docteur Marray, insérées dans le t. XXVII des Mémoires de l'Académie de médecine (Paris 1866), ont prouvé que, sur les chiens, le périoste déplacé et transposé ne produisait pas d'os. Si, dans certains cas exceptionnels, on pouvait constater l'apparition de quelques noyaux de matière osseuse, ces dépôts rudimentaires n'avaient qu'une existence transitoire et disparaissaient bientôt.

M. Marmy a détaché le périoste frontal, l'a ployé sur lui-même, l'a accolé, l'a réuni par première intention, sans traces de gonllement ni d'inflammation , et dans ces conditions remarquablement favorables à l'ostéogénie , aucune parcelle osseuse n'a été produite. L'expérience a été répétée et a toujours été négative. Ce n'est pas tout. M. le professeur Langenbeck avait été le premier à essayer de refaire l'arête osseuse nasale avec un lambeau de périoste frontal, et sa tentative était restée stérile. La question paraissait donc jugée. M. Ollier a dit cependant avoir été plus heureux. C'était une affirmation bien grave el qui eût mérité une éclatante démonslration. La chanjc de faire la,

CMAPITRE Vf.

■preuve dam la science, a tlil un illustre académicien, pèse sur ceux qui allèguent un fait.

Celle preuve a-t-elle élé donnée? Nous regrettons d'être obligé de répondre négativement. Noire collègue Legouest a lait remarquer devant la Société de chirurgie (séance du 42 février 1862), que là où le périoste frontal avait élé placé, on trouvait un creux. Ce périoste n'avait donc pas reproduit un os.

Nous sommes réellement peiné de nous trouver en opposition si directe avec un confrère; mais lorsqu'il s'agit d'une question d'art, élroitement liée aux intérêts de l'humanité et de la science, toute considération personnelle doit céder à la voix supérieure de la vérité.

De quelque manière que l'on étudie les résections sous-périostées, on voit qu'elles sont condamnées par la tradition , par les expériences sur les animaux, par l'observation clinique, et l'on ne peut trop s'élonner que des illusions et des erreurs aussi déplorables aient pu durer si longtemps.

Agréez, etc.

Nota. Le livre de M. OUier nous permet d'ajouter de nouvelles impossibilités h celles que nous avions déjà signalées (p. 220 et 221) dans son observation d'ostéo-rhinoplaslie périosti(iue.

Le portrait du malade après l'opération ne présente pas la moindre trace de cicatrice, ce qui montre le peu d'exactitude de l'artiste; mais ce portrait est néanmoins précieux en ce qu'il donne les dimensions du nez nouveau, que l'on peut ainsi comparer au nez ancien, (huit la (igure a élé également pholographiée.

Il est dit dans l'observation (t. II, p. 470) que le nouveau nez avait gagné par l'opération 0'",04 de longueur : « On eut de celte manière un anez. plus lonij que l'ancien de 0"\Oi.y> 11 devient dès lors facile de savoir quelle était la longueur de cet organe avant et après l'inlervenlion du chirurgien. Il suflit de mesurer- les deux nez. La portion cxcédenle du nez nouveau sera égale à 0"\04 et servira de terme de comparaison pour arriver à un résultat cerlain.

Or sur les idiolographics le nez nouveau a 0™,018 et l'ancien 0">,012 de longueur ; 0"',006 représentent donc 0'",04. L'ancien nez avait nécessairement 0'n,08 et le nouveau 0"',12. La nature n'a jamais créé de pareils nez qui loucheraient au menton.

Ne serait-il pas en outre convenable de voir apporter une plus sérieuse exactitude dans les détails et les dates des olDservations qui sont publiées? On lit dans l'ouvrage de M. Ollier (t. II, p. 469) que son malade avait élé opéré le 17 novembre 1862 ; comment dès lors le moule en plâtre du nez refait avait-il pu êtré présenté à la Société de chirurgie le 12 février de la même année ?

DOCUMJÎNTS A CONSULTER.

Communications à l'Académie des sciences.

(Séance de l'Académie des sciences du mars 1888).

CoMM. I. De Vévidement des os comme moyen d'en conserver les formes et les fonctions et d'éviter les amputations, par M. Sédillot.

L'illustre secrétaire perpétuel de l'Académie des sciences a signalé dans son livre : De la vie et de l'intelligence (Paris 1858), les remarquables applications de ses expériences à la chirurgie :

«Beaucoup d'amputations et de mutilations, a dit M. Flourens, « pourront être prévenues. Enlevez les os et conservez le périoste, ce «dernier les reproduira. Une chirurgie nouvelle est née de cette «simple observation et a été inaugurée par M. Blandin , qui pratiqua «l'ablation d'une clavicule cariée. sans intéresser le périoste; quinze « mois plus tard la malade était guérie et la clavicule s'était repro- « duite, »

Les pathologisles ont connu de tous temps les phénomènes de la régénération des os et eu ont consigné de remarquables exemples. Le professeur Heine a déposé en 1836, au Muséum de Wiirzbourg, une série de préparations représentant, sur des squelettes complets de chiens, les os régénérés aux lieu et place de ceux qu'il avait directement enlevés, en conservant le périoste, et on les avait exposés à côté des premiers comme terme de comparaison. Le fémur, le tibia, l'humérus, et particulièrement le scapulum, s'étaient parfaitement reproduits, et les fondions des membres n'en avaient pas été altérées (Journal de Grœfe et Wallher, t. IV, liv. 4).

EnFrance, plusieurs chirurgiens, parmi lesquelsje citerai MM. Baudens et Maisonneuve, ont publié des observations plus ou moins analogues à celle de M. Blandin, et personne ne met plus en doute l'im mcnse avantage de conserver le périoste dans le but de favoriser la reproduction d'un nouvel os.

Les applications de cette nouvelle chirurgie, pour nous servir de l'heureuse expression de M. Flourens, sont cependant restées trèsrcslreintes et n'ont pas encore pris rang dans la pratique usuelle. Cette sorte d'abandon d'une des plus précieuses ressources de l'art tient aux difficultés et aux dangers très-réels des procédés d'exécution.

La dissection du périoste et l'ablation de l'os subjacent sont des opérations hérissées d'obstacles, lorsqu'on les transporte à l'homme

vivant. On ne peut détacher le périoste sans le soumettre à des violences graves, par tractions, pressions, déchirures, arrachements, ligatures, et il en résulte des inflammations suppuratives, des ulcéralions, des gangrènes, des phlegmons diffus, des pyoliémies, des infections putrides fort redoutahlcs.

Le périoste, détaché avec plus ou moins de succès de la circonférence d'un os long et unique, comme l'humérus et le fémur, n'a plus de soutien, s'affaisse, se déforme et ne saurait résister à la contraction des muscles. Un raccourcissement presque inévitable du membre en est la suite, et l'os nouveau peut rester faible et irrégulier malgré l'emploi nécessaire d'appareils inamovibles et extensifs. On n'est pas à l'abri des exfoliations , de la nécrose , de l'ostéite des portions osseuses sciées ou divisées avec la gouge et le ciseau , et le malade n'est pas même certain de sa guérison , puisqu'on n'en possède pas d'exemple, chez l'homme, pour la cuisse, le bras, ni même les autres segments des membres, à l'exception des cas de nécrose, où la séparation du périoste se fait, comme nous le savons, spontanément.

Dans le but d'éviter ces inconvénients et ces dangers, nous avons depuis longtemps adopté un autre procédé, qui réalise d'une manière simple et facile l'indication si nettement posée par M. Flourens de reproduire l'os par le périoste conservé. 11 suffit d'évider les os et d'en laisser intacte la couche extérieure ou corticale. Cette couche est absorbée plus tard et remplacée par un nouvel os, qui acquiert chaque jour plus de volume et de force, et représente les formes régulières de l'ancien os, puisque le périoste n'a pas été atteint, ni modifié; les accidents sont nuls ou très-légers , et les fonctions du membre ne sont môme pas compromises.

Voici le procédé que nous suivons :

Une première incision est pratiquée sur toute la longueur de l'os malade ù la partie la plus superficielle du membre et la plus éloignée des gros troncs vasculaires et nerveux. Deux autres incisions comprenant le cinquième environ de la circonférence du membre tombent à angle droit sur les extrémités de la première, et servent à former deux lambeaux latéraux. Ceux-ci, renversés de chaque côlé, doivent contenir la portion du périoste subjacente. L'os, ainsi mis à nu, est immédiatement attaqué avec la gouge, le ciseau et le maillet. On emploie la gouge pour l'évidement et le ciseau pour la section des ponts osseux et pour la régularisation des bords de la plaie. On pénètre dans le canal médullaire, on le creuse , on l'évide, on le régularise et on réduit l'os à une sorte de coque mince, que l'on remplit de charpie; la plaie des parties molles est pansée à plat.

Les avantages de ce procédé sont aisés à concevoir. Le périoste reste intact et n'est nullement déformé.

L'opération osl (l'une exécnlion facile; l'hômorrhagie n'est pas A redouter, les vaisseaux ouverts étant accessibles et liés sur-le-champ; la surface osseuse conservée peut être cautérisée ou tamponnée selon les indications. Les attaches musculaires ne souiïrenl pas; la plaie, restant béante, ne retient ni le blasma, ni la sérosité, m le pus, et ces liquides trouvent toujours une issue libre et ne se vicient pas. L'inllammation ne saurait s'étendre au membre et ne dépasse pas les surfaces traumatiques. Les lymphites,les phlegmons diffus, les pyohemies, les infections putrides ne sont pas à craindre; la plaie reste simple et marche sans accidents vers la guérison.

L'évidement des os est applicable aux hyperostoses suppurees et souvent compliquées de nombreuses fistules communiquant avec le canal médullaire; aux ostéites condensantes et raréfiantes, comme les nommait Gerdy ; aux caries entretenues par des séquestres ou d'autres corps étrangers; à certaines tumeurs blanches dépendant d'une altération des os, et nous sommes même persuadé que l'évidement des extrémités du fémur et du libia dans les arthrites graves du genou l'emporterait beaucoup sur la résection de celte jointure et sur l'amputation de la cuisse.

Jusqu'à ce jour, nous ne comptons ni accidents, ni insuccès dans l'emploi de l'évidement des os, et, sans énumérer tous les faits tirés de notre pratique en faveur de ce procédé, nous nous bornerons à citer nos derniers opérés, dont les trois quarts sont encore sous nos yeux et qui témoignent hautement des avantages de l'évidement auquel ils doivent la conservation de leurs membres et peut-être la vie.

Obs. I. Hyperostose suppurée de toute la hauteur du tibia, depuis l'extrémité fémorale jusqu'à l'extrémité tarsienne; nombreuses fistules communiquant avec le canal médullaire. Trois ans d'invasion. Jeune homme de quatorze ans, nommé llovillers, de Bischheim.

L'amputation de la cuisse a été plusieurs fois proposée et était considérée comme l'unique ressource du malade. Évidement de toute la longueur de l'os, le 26 décembre 1855.

Guérison complète.

Obs. II. Hyperostose du tiers inférieur du tibia, datant de cinq ans. Fistules nombreuses communiquant avec le canal médullaire. Suppuration abondante. .Teune homme de dix-sept ans, nommé Berras.

Opération par évidement le 8 décembre 1857.

La guérison est presque complète à la fin de février 1858 , et tous les usages du membre sont rétablis.

Obs. III. Ostéite et carie de l'extrémité inférieure du tibia gauche. Sept trajets fistuleux communiquant avec le canal médullaire. Articulation tibio-tarsienne gondce et douloureuse. Cinq mois d'invasion. Le malade, âgé de dix-huit ans, a été envoyé à la clinique pour y subir l'amputation de la jambe.

Opération par évidement le 12 janvier 1858.

Ciuérisnn très-avancée à la fin du mois suivant, sans aucun accident.

Obs. IV. Ostéite avec fistules et hyperostose entretenue depuis dix-neuf ans par un séquestre de la moitié inférieure de la cuisse. Suppuration de l'articulation du genou, qui est largement ouverte, avec érosion de la rotule et du fémur. Le malade, âgé de trente-neuf ans , a été envoyé à la clinique pour y subir l'amputation de la cuisse. Opération parévidement le 6 février 1858. La plaie de l'os a Om,22 de longueur. Aucun accident. Le malade peut se lever et marcher avec des béquilles quinze jours plus tard , et le temps achèvera sa guérison. La fistule du genou est déjà fermée.

(Séance de l'Académie des sciences du 12 avril).

CoMM. II, Note sur six observations nouuelles d'évidement osseux, offrant des différences sous le rapport du siège , de la nature et de la gravité des lésions, mais se ressemblant toutes par la simplicité et Vinnocuité des résultats, par M. Sédillot.

La forme des lambeaux a été modifiée dans quelques cas; mais nous n'avons pas cessé de poursuivre le même but, si heureusement signalé par M. Flourens, «la régénération de l'os par le périoste conservé.» Deux résections, l'une coso-fémorale, l'autre huméro-cubitale, figurent parmi les faits dont nous rapportons l'histoire. Les autres évidements ont porté, deux fois sur le fémur, dont les condyles ont dû être excavés sur une jeune fille, et deux fois sur l'extrémité inférieure du tibia. Ces opérations n'ont entraîné aucun accident et permettent d'espérer la guérison des malades, puisque la dernière compte déjù plus de trois semaines de date.

Nous avions, dans notre première communication sur l'évidement des os, comme moyen d'en conserveries formes et les fonctions, fait remarquer le peu de danger des plaies, souvent très-étendues, que nous pratiquions, et nous en avions attribué la cause à l'intégrité des nerfs et des vaisseaux principaux, l'absence de tout étranglement et à la libre issue fournie aux liquides, dont la rétention et la décomposition étaient prévenues. L'expérience a confirmé celte appréciation et a montré de nouveau qu'on n'avait pas à redouter d'iiémorrhagies primitives ni consécutives. Nous avons pu, dans nos six dernières opérations, nous abstenir de toute ligature, et nous borner à des compressions momentanées dont le succès a été complet, même sur les artérioles nombreuses et très-développées que l'on rencontre dans la plupart des lésions chroniques, et qui existaient chez nos malades, particulièrement dans le périoste ou à la surface de celte membrane. La grande facilité que l'on éprouve à se rendre maître des hémorrhagies, dépend du relâchement des tissus par la dissection et le refoulement des parties molles, Les artérioles se rélraclenl, s'afTaissont,

se plissent cl cesseiil bienlôl, de donner du sang. Aussi la ligature pout-elle être considérée, dans les évidomenls osseux, comme un procédé d'une application exceptionnelle. La pression des doigts ou l'emploi de larges plaques d'agaric sur les surfaces iraumaliques préviennent suffisamment les hémorrhagies artérielles, veineuses ou capillaires, pendant les manœuvres opératoires, dont la durée est parfois assez prolongée.

Une de nos opérations, la résection du coude, diffère peu, au premier aspect, de la pratique habituelle. Les différences se fondent dans une transition régulière, et la nouvelle méthode s'applaudit des moindres perfectionnements qu'elle est en mesure d'imprimer à des opérations déjfi reconnues excellentes et d'une incontestable efficacité.

L'étude des maladies organiques du système osseux trouvera , sans aucun doute, d'utiles enseignements dans les opérations d'évidement, et nous aurons l'honneur d'en communiquer à l'Académie les résultats définitifs, pour chacun de nos malades, afin d'en mieux faire apprécier les indications , les ressources et la valeur.

Obs. V. Coxalgie droite , datant de quatre ans. Luxation du fémur, avec carie, abcès et trajets fistuleux multiples, depuis vingt-six mois. Résection de l'extrémité supérieure du fémur, au niveau du petit trochanter, par séparation et dissection du périoste. Évidement de la diaphyse osseuse dans l'étendue de plus d'un décimètre. Aucun accident.

Wilhelm Perrin, âgé de trente et un ans, soldat au 14e bataillon de chasseurs à pied, fut atteint en Afrique, en 1854, d'un commencement de coxalgie droite dont il attribue la cause à des refroidissements de bivouac. Ce militaire , d'une constitution moyenne , fut obligé d'entrer plusieurs fois dans les hôpitaux par suite de rechutes et d'aggravations successives de son affection. Des abcès et des trajets fistuleux se formèrent dans toute la moitié supérieure du membre, la cuisse se luxa, et depuis vingt-six mois Perrin, traité à l'hôpital militaire de Strasbourg, n'a plus quitté le lit. Le raccourcissement du membre était de cinq travers de doigt. Révulsifs, vésicatoires , cautères, moxas, injections iodées, régime tonique etc., restèrent sons succès. Ce malade semblait dans une position désespérée , s'affaiblissant par l'abondance de la suppuration , par la douleur, l'insomnie, l'inappétence, lorsque je me décidai, comme dernière chance de salut, à lui pratiquer l'ablation et l'évidement des parties cariées et ramollies du fémur. Perrin accueillit l'idée de cette opération avec empressement, et nous y procédâmes le 17 mars 1858, en présence de MM. les médecins principaux Leuret et Haspel, des autres médecins de la garnison, de MM. Aronssohn, Herrgott, Morel, Bœckel, professeurs agrégés de la Faculté, et de quelques autres confrères.

Une première incision de 0m,26 de longueur dépassa en haut la saillie du grand trochanter, fut dirigée en avant et .i;n peu en dedans de cette apophyse , et se termina dans l'épaisseur du muscle vaste externe. Deux autres incisions perpendiculaires tombèrent sur les extrémités de la première et servirent à former deux lambeaux, qui furent renversés, l'un en avant et l'autre en arrière. Les attaches musculaires, si nombreuses et si épaisses du grand trochanter et de la portion attenante du fémur, furent ainsi ménagées, et le périoste incisé dans toute l'étendue de la plaie.

CIIAPlTIlli VI.

La lôte du fûmur était atrophiée et à nu. Le périoste trocliantérien épaissi, induré et peu adiiérent; je le détachai sans difTicultés avec le manche d'un scalpel et une rugine. Je coupai le fémur tuméfié et devenu assez friable, au-dessous du grand trochanter, en me servant d'un ciseau et du maillet. De nombreuses et larges esquilles furent détachées ; le périoste àe la diaphyse fémorale renversé à droite et à gauche, et l'évidement osseux poursuivi jusqu'à l'extrémité inférieure de la plaie. L'os était hypertrophié, ti'ès-vasculaire , percé d'ouvertures fistuleuses, larges et multiples, mais était resté dur et résistant dans ses portions intermédiaires. Le canal médullaire était élargi, offrait moins de consistance qu'à l'état normal et était rempli de graisse , de végétations fongueuses et de pus.

Aucune artère ne fut liée. La compression digitale suffît à suspendre l'hémorrhagie des volumineuses artérioles répandues à la surface et dans l'épaisseur du périoste, et de larges plaques d'argent, appliquées et maintenues sur la plaie, prévinrent une trop grande perte de sang par les capillaires.

La cavité cotyloïde était dénudée, sans trace de cartilage, et réduite à une surface inégale et peu profonde; je la ruginai avec soin et la plaie fut pansée avec un linge fenêtre, dans lequel j'engageai profondément de gros tampons de ch.irpie pour en écarter les bords.

Peu de réaction ; aucun accident; la suppuration est très-abondante et on fait les pansements en plaçant le. malade sur le. bord de son lit pour que les chairs s'cntr'ouvrent spontanément et sans douleur. Des injections aromatiques tièdes entraînent le pus. Les surfaces traumaliques , qui présentent 0'",26 de hauteur sur 13 de largeur et 24. de profondeur, au niveau de la cavité cotyloïde, prennent rapidement un très-bon aspect. Le malade ne soulîre plus, reprend de l'appétit et du sommeil, et se trouve au bout de trois semaines dans les conditions curatives les plus favorables.

Nous nous sommes occupés avec M. le docteur Leuret, qui préside aux pansements et au traitement journalier du malade, des moyens de ramener le membre blessé à une direction convenable et à une complète immobilité, pour faciliter la régénération osseuse. Nous comptons avoir recours à un système d'attelles approprié , et les suites de l'opération seront, au point de vue de la reconstitution du fémur, d'un grand intérêt.

Obs. VI. Arthrite du coude gauche. Fractures traumaliques intra-articulaires. Suppuration. Accidents graves. Résection de la trochlée humérale, évidemenl do l'extrémité inférieure de l'humérus.

Antoine Mantzer, d'Appenzel (Suisse) , âgé de trente et un ans, est entré à la clinique le 12 février 1858. Ce malade, d'une- constitution moyenne, avait fait une chute, un an auparavant, sur le coude gauche, et avait continué à travailler, quoique les mouvements d'extension forcée de l'avani-bras sur le bras fussent restés gênés et douloureux.

Le 8 février 1858, Mantzer ayant glissé de son lit, pendant la nuit, chercha à se retenir de la main gauche et sentit un craquement dans le coude du môme côté. Il se mit cependant au travail dès le matin, mais l'enflure du membre et la souffrance faisant des progrès, il fut conduit,, de la ferme où il travaillait près de Strasbourg , à notre clinique.

Une arthrite aiguë, succédant à une arthrite chronique, parut évidente, et on n'osa pas, en raison de la tuméfaction et de l'extrême irritabilité des parties, procéder immédiatement à un diagnostic plus précis. On se borna à constater que les rapports osseux étaient normaux. La douleur est très-vive ; des abcès se forment et sont ouverts; on sent des portions de l'humérus à nu. Le malade ré-

DOCUMENTS V CONSU LTKIl.

clame la dùsarticulation de tout le bras, dont rendolorisseincnt s'étend ù l'épaule, et il prétend que c'est le seul moyen de le sauver. Je me décide, le 6 mars 1858, ;i pratiquer la résection du coude, avec l'aide de mes confrères Herrgott, Bœckcl , Coignard, Coloima etc. Une première incision longitudinale passe sur le sommet de l'olécràne et est coupée îl angle droit par une deuxième incision , partant du milieu de la première, au niveau de l'interligne articulaire et s'étendant transversalement, un peu au delà de l'épitrochléc.

L'olécràne abattu d'un coup de scie, je détache avec la scie à chaîne la trochlée luimérale, dont le milieu est fracturé de haut en bas, sans rupture complète du cartilage de revêtement. Le tissu osseux est hyperhémié et ramolli. Un noyau osseux, arrondi et en partie cartilagineux, flotte librement dans la jointure, qui est remplie de pus, et offre encore une petite surface de jonction, par laquelle il tenait primitivement au reste de l'os. Nous évidons la face postérieure de l'humérus, dont le tissu aréolaire est ramolli et infiltré de pus, et nous enlevons presque entièrem.ent l'épitrochlée et l'épicondyle. Les rapports de la face antérieure de l'humérus sont complètement ménagés. Peu de réaction, aucun accident. Pansements simples. Le malade va parfaitement (9 avril 1858), et tout permet d'espérer une heureuse guérison. Nous eussions été obligés de sacrifier une beaucoup plus grande étendue de l'humérus, si nous n'eussions pas eu recours à l'évidement, qui nous a permis de ne pas toucher au périoste de la circonférence antérieure de l'extrémité humérale. Comme conséquences, moins de délabrement articulaire, plaie plus étroite, rapports des parties molles mieux conservés et moins de diminution dans la longueur du membre.

Obs. VII. Carie et abcès fistuleux multiples de l'extrémité inférieure du fémur droit. Êvidement d'une portion de la diaphyse et des condyles. Aucun accident.

Caroline Kauff, âgée de treize ans , et élevée à l'hospice des Orphelins, me fut adressée à la clinique par M. le docteur Wieger, professeur agrégé de la Faculté. Cette jeune fille, forte et grande pour son âge, s'était enfoncé, deux ans auparavant, une épingle dans la cuisse, et l'os avait été atteint. Des symptômes d'ostéite étaient survenus, des abcès avaient été ouverts et étaient restés fistuleux. Une portion de l'épingle rouillée et érodée était sortie avec le pu's; mais l'affection avait continué à s'aggraver, et la malade présentait le long des faces interne et externe de la cuisse de nombreuses fistules, qui conduisaient dans l'intérieur du fémur et fournissaient une assez abondante suppuration.

L'évidement fut pratiqué le 13 mars 1858, en présence de MM. Herrgott, Coignard, Colonna etc. Un seul lambeau à bord libre postérieur et à extrémités arrondies, de 0™,17 de longueur, mit à nu la face externe de l'os, qui était tuméfié et semé d'ouvertures fistuleuses. La cavité médullaire était très-vaste, renipHe de graisse et de chairs fongueuses , et le tissu aréolaire était si friable que nous pûmes excaver les condyles fémoraux avec une simple gouge coudée conduite à la main. Aucune ligature ; pansement simple, peu de réaction, pas d'accidents. La malade, après quelques jours passés à l'hôpital, est retournée aux Orphelins, où elle continue (9 avril 1858) à se bien porter.

Obs. VIII. Ostéite, carie et nécrose de l'extrémité inférieure du fémur droit. Extraction d'un volumineux séquestre , êvidement osseux. Aucun accident.

Joseph Schwartz, d'Ebersheim, âgé de vingt-sept ans, me fut adressé à la clinique le 18 mars 1858, par M. le baron Tavernier, médecin à Schlcstadt. Le malade, d'une constitution faible et appauvrie, avait depuis onze ans l'extrémité inférieure du fémur droit tuméfiée et fistuleuse. De nombreux abcès s'étaient ouverts aux faces interne et externe de la cuisse, et l'extrémité d'un séquestre Ira-

CUAPITIIE VI.

versait la peau dans ce dernier sens à 0",! environ au-dessus du genou , et paraissait complètement immobilisé.

L'extraction du séquestre et l'évidement du fémur furent pratiqués le 20 mars 1858, en présence de MM. Herrgott, Bœckel, Coignard, Colonna, Leroux et de quelques autres confrères. Le séquestre s'étendait en arrière du membre jusqu'auprès du niveau des condyles , où il offrait beaucoup d'épaisseur et de largeur. Il fut dégagé et extrait, la cavité fémorale, évidée et débarrassée d'un second séquestre, comparativement très-petit (O'n.OS de longueur). Pansement simple, peu de réaction, aucun accident. Le malade va très-bien (9 avril 1858), et sa plaie marche franchement vers la guérison.

Obs. IX. Carie avec fistules multiples de l'extrémité inférieure du tibia gauche. Gonflement de l'articulation tibio-tarsienne. Évidement tibial. Aucun accident.

Caroline Franck, d'Epfig *Bas-Rhin), âgée de dix-huit ans, d'une constitution un peu lymphatique , me fut adressée à la clinique par M. le docteur Aronssolm , professeur agrégé de la Faculté. Cette jeune fille avait été atteinte d'une entorse grave trois ans auparavant et en avait toujours souffert. Depuis huit mois l'affection s'est aggravée et la malade a été condamnée , par la violence des douleurs et la tuméfaction du membre, à garder le lit. Des abcès fistuleux se sont ouverts aux deux malléoles, et le stylet traverse sans obstacle toute l'épaisseur du tibia de part en part.

L'évidement du tibia est pratiqué le 16 mars, en présence de MM. Aronssohn , Herrgott, Bœckel, Coignard, Colonna et de quelques autres confrères. Le tissu osseux est ramolli, friable et comme converti, surtout intérieurément , en tissu graisseux. 11 sufTit d'une légère pression sur une gougé coudée' pour excaver la malléole, l'extrémité articulaire de l'os et une portion de la diaphyse, dans une étendue de On',08 à 0'n,10; l'os est ramolli beaucoup plus haut. Nous ne croyons pas, néanmoins, nécessaire de prolonger l'évidement, dans l'espoir que la régénération osseuse pourra triompher de ces modifications morbides, puisque la lôsm> produite par l'entorse aura été combattue dans son siège primitif.

Pansement simple. Réaction assez vive ; gonflement considérable et endolorissenient de la plaie (l'hôpital subit, en ce moment, l'influence du typhus puerpéral). Cependant la détersion de la plaie s'opère, et aujourd'Imi, 9 avril, la malade ne souffre plus et va bien.

Obs. X. Ostéite, avec abcès et fistules du tibia droit, au tiers inférieur évidement. Aucun accident.

Rose Gangloff, âgée de treize ans, d'une constitution délicate et peu développée, entre à la clinique le 10 mars 1858. Le tiers inférieur du tibia droit est tuméfié, ramolli, friable, facile à traverser avec un stylet. La maladie, sans causes connues, date de sept mois. Trois petits fragments osseux de tissu aréolaire ont été entraînes parla suppuration au travers des ouvertures fistuleuses, qui sont multiples. L'articulation n'est pas douloureuse et paraît intacte.

Évidement le 18 mars; le canal médullaire est ramolli, et on constate une sorte d'érosion, avec perte de substance, de la grandeur d'une pièce de vingt sous, dans la portion du tibia qui correspond au péroné. Gonflement consécutif de la plaie. Irritabilité et endolorissement des lissus (influence probable du typhus puerpéral qui règne à l'hôpital ; voir obs. IX). Huit jours plus lard, la plaie se déterge, s'afiTaisse, prend un meilleur aspect , et la malade, depuis ce moment j usqu'ù ce jour (9 avril 1858) , n'a plus offert aucun accident et se trouve en voie de guérison.

(Séance de l'Académie des sciences du 31 octobre 1859.) CoMM. III. De la régénération des os a-près l'évidement, par M. G. Scdillot.

J'ai eu l'honneur de communiquer à l'Académie (séances du mars el du 12 avril 1858) l'histoire de dix malades opérés par la méthode de l'évidement.

Sur ce nombre sept ont guéri et trois ont succombé. Parmi les premiers nous avons montré cette année à la clinique la jeune Kaufï', dont les lésions, d'une grande gravité, avaient nécessité l'évidement du tiers inférieur et des condyles du fémur, et que BI. le docteur Wieger, professeur agrégé de la Faculté et médecin de 1 hospice des Orphelins , nous avait ramenée marchant librement et parfaitement rétablie.

M. le baron Tavernier, docteur à Schlestadt, nous a écrit que le jeune homme qu'il nous avail confié, se livrait sans peine aux plus rudes travaux, et nous avons eu occasion de revoir la plupart des autres malades, dont plusieurs ont été présentés à la séance publique de la Société médicale de Strasbourg ; l'un d'eux (obs. III, Comptes rendus de VAcadémie des sciences , p. 438, année 1858) avait fait à pied un trajet de cinq à six lieues. «

Nous pouvons ajouter que M. le docteur Marmy, médecin principal à Lyon, nous a fait connaître un nouveau succès d'évidement, pratiqué sur un de ses malades , atteint d'un tubercule enkysté des condyles du tibia, et M. le docteur Ehrmann, médecin-major de première classe à Gonstantine , a été aussi heureux dans une application de l'évidement à une carie libiale.

Quant aux trois malades dont nous eûmes à regretter la mort, nous ne saurions en accuser la nouvelle méthode.

Le premier (obs. IV, Séquestre et ostéite du fémur datant de dix-neuf ans) se levait et se promenait depuis un mois à l'aide de béquilles, lorsqu'il fut frappé d'érysipèle gangréneux, d'un caractère épidémique , auquel il succomba six semaines plus tard , après avoir perdu la peau du scrotum et une partie des téguments de la cuisse saine.

Le second malade (obs. VI, Résection du coude avec évidement) mourut quelques mois après des suites d'une ostéite avec nécrose de la tête de l'humérus, abcès dé l'articulation scapulo-humérale el epanchement pleurétiquc : accidents dépendants du traumatisme primitif et de la constitution , mais en aucune lagon de l'évidement.

Le troisième malade (obs. V, Résection de la tête du fémur et eVidemenl du tiers supérieur de la diaphyse) , opéré le 17 mars 1858 ,

368 CHArmiE vi.

s'éleignil en janvier 1859, après avoir donné de grandes espérances de guérlson. La plaie extérieure était fermée, à l'exception de quelques trajets fistuleux entretenus par une carie du bassin, et un abcès intra-])elvien fil périr ce malheureux, qui était d'un tempérament lymphatique et depuis longtemps considérablement affaibli.

La régénération osseuse avait eu lieu régulièrement pendant les dix mois écoulés après l'opération , et l'évidement était manifestement resté étranger aux accidents. L'examen du malade, fait avec le plus grand soin par M. le docteur Morel , professeur agrégé de la Faculté , chargé du service des autopsies, et par nous , a fourni la rare occasion de comparer les effets de la régénération des os à la suite des opérations si différentes de l'ablation sous-périostale et de

l'évidement. , , ,

Là où la tête du fémur et le grand Irochanter avaient été résèques, avec conservation de la capsule articulaire et du périoste d'enveloppe, aucun travail de reproduction osseuse ne paraissait avoir eu lieu. On remarquait seulement une masse compacte et arrondie , à laquelle adhéraient : 1° un petit fragment du grand trochanter, donnant encore attache à l'obturateur externe; 2» des insertions musculaires en voie de dégénérescence graisseuse.

L'extrémité du fémur olfrait au contraire la preuve d'une régénération très-active , mais très-différente , selon qu'on l'étudiait à l'extérieur ou àTinlérieur de l'os.

A l'extérieur, et particulièrement en arrière du tiers supérieur de la diaphyse, le périoste était considérablement épaissi , et ses couches profondes étaient ramollies , presque gélaliniformes, et en rapport avec une lamelle osseuse de 0"S001 à 0^,002 d'épaisseur, dont la surface, légèrement mamelonnée, se prolongeait supérieurement eu courtes saillies stalacliformes fort irrégulières.

A l'intérieur, le fémur, fendu par une coupe longitudinale, ne présentait pas de traces de la cavité de l'évidement. La portion excavéo de l'os était remplie, de dehors en dedans, par une couche osseuse de nouvelle formation , de 0'n,009 maximum d'épaisseur, aussi régulière du côté du périoste que du côté de la moelle, puis par un dépôt gélatiniforme , sillonné de nombreux capillaires et parsemé d'une foule de noyaux osseux séparés les uns des autres , et variant entre le volume d'un grain de millet et celui d'un petit pois.

L'inspection microscopique confirma les travaux de M. le docteur Morel sur le développement des os {Précis d'histologie humaine) , et fit voir les métamorphoses de la cellule fibro-plastique ou plasliquc en cellule osseuse, sans intervention d'une membrane médullaire ou d'un libre -cartilage transitoire, dont l'existence n'est nullement prouvée.

DOCIMKNTS A CONSLLTEU.

Ces rails Ircs-remarquables, déjà compris dans la théorie générale du célèbre secrétaire perpétuel de l'Académie, n'avaient pas été aussi neltement observés sur l'homme, et ils confirment hautement les avantages de l'évidement; la régularité et l'activité de la régénération osseuse paraîtraient en outre démontrer la supériorité de cette méthode sur les excisions ou ablations osseuses sous-périostalcs, dont on s'est beaucoup plus occupé jusqu'ici , cfu'on ne les a réellement pratiquées d'une manière authentique et sérieuse.

Les expériences sur les animaux , quels qu'en soient le mérite et l'intérêt , n'ont qu'une valeur restreinte relativement à la pathologie humaine , et la clinique seule permet de juger en dernier ressort les questions chirurgicales.

Nous voudrions cependant perfectionner encore notre procédé opératoire. La plaie extérieure, communiquant avec la coque osseuse, laisse après la guérison une cicatrice généralement étendue et adhérente à l'os excavé ; peut-être serait-il possible de réunir, par première intention , les extrémités de l'incision des parties moUeS , en conservant une ouverture centrale pour les injections curatives , l'écoulement des liquides et la sortie ou l'extraction des parcelles osseuses nécrosées. La plaie et la cicatrice seraient ainsi réduites à de moindres dimensions, et les membres largement évidés resteraient plus réguliers.

(Séance de l'Académie des sciences du 19 décembre 1859.)

CoMM. IV. Note sur les résections sous-périostées , par M. .G. Sédillot.

Les belles expériences de l'illustre secrétaire perpétuel de l'Académie ont ouvert à la chirurgie des voies nouvelles , et de nombreux exemples d'évidement avec régénération osseuse ont démontré les avantages de cette méthode opératoire. La même certitude n'existe pas au sujet de la reproduction des os complètement réséqués sur l'homme dans une portion de leur longueur, avec conservation du périoste. Beaucoup d'observations de ce genre ont été publiées,' mais elles ne sont, en général, ni aulhentiques , ni probantes, et l'art en attend et en réclame de nouvelles, pour être fixé sur la valeur des résections sous-périostées.

J'ai fait, comme tous les chirurgiens, une foule d'amputations avec conservation d'une sorte de fourreau périostique , destiné à envelopper l'exlrémilé osseuse, et jamais je n'ai vu aucun travail de rcliroduction s'accomplir dans cette vcrilable gaine périostée. Les opérations d'évidement que j'ai pratiquées laissaient deux lambeaux

périosliqucs libres et intacls sur les bords de la plaie. Jamais ces lambeaux n'ont pris part à la régénération osseuse.

Les ouvriers atteints de nécrose des maxillaires supérieurs par l'action des vapeurs phosphorées ont été soumis à des ablations trèsétendues, et quelquefois complètes, des os convertis en séquestres ^ mais la régénération d'un nouvel os n'avait pas lieu.

Ces quelques observations cliniques semblent démontrer la grande difficulté des régénérations osseuses sous-périostées chez l'homme. J'espère toujours que les belles expériences de M. fllourens sur les animaux contribueront , comme on en a déjà la prewve, à l'avancement de la chirurgie ; mais il ne faudrait pas compromettre le progrès par des faits de valeur douteuse , et plus on sera rigoureux sur la valeur et l'importance des témoignages, plus on favorisera et assurera les utiles applications des découvertes physiologiques.

A la suite de ces remarques, l'Académie me permettra , je l'espère, de lui présenter quelques réflexions sur une communication qui lui a été faite récemment , une observation de résection sous-périostée du coude, suivie de régénération osseuse, observation qui , suivant l'auteur, « réfute d'elle-même les diverses objections qu'on a pu , tout récemment encore, adresser à ce mode de résection, et en particulier celle qui se fondait sur le danger d'appliquer à l'homme malade les données obtenues sur les animaux sains.»

Personne , que nous sachions, n'a jamais repoussé les applications à l'homme malade des données obtenues sur les animaux sains. L'antiquité avait déjà compris l'importance de cette source d'enseignement , et à aucune époque on n'en a tiré autant de parti que de nos jours. Quant à l'observation de résection , nous la croyons peu probante. D'après les chifi'res indiqués, l'humérus aurait perdu 0'",08 à 0'»,09 de longueur, et le cubitus et le radius de 0"',03 à 0'",04. Pourquoi n'avoir pas remplacé ces mesures approximatives , et dès lors fort contestables, par des chilTres exacts ? Pourquoi n'être entré dans aucun détail sur cette particularité peu commune d'une résection faite à des hauteurs si différentes sur le cubitus et le radius ? On pratique ordinairement la résection radio-cubilale sur le même plan , pour régulariser les rapports de la nouvelle arliculation , et , dans un cas où l'humérus était si gravement atteint (0'",08 à 0'",09) et le radius également carié fort loin (0™,03 à 0'",04) , on comprend mal comment le cubitus aurait échappé aussi exceptionnellement aux progrès de l'affection , qu'à peine la totalité de l'olécrâne avait dû être enlevée.

Ces obscurités sont regrettables, sans doute, maison s'étonne davantage d'entendre avancer que le raccourcissement du membre devait être égal à la somme des longueurs osseuses réséquées au bras

DOCUMENTS A CONSOLTlill. 371

et à l'avanl-bras. Gomme l'humérus et le cubitus sont superposés dans une étendue de On',03, on peut enlever 0"',03 du cubitus sans diminuer de 0'",001 la longueur totale du membre, puisque, après la résection, les extrémités osseuses sont placées bout à bout, et restent quelquefois même assez éloignées l'une de l'autre. C'est donc une erreur que de supposer le raccourcissement définitif égal aux portions de l'humérus et du cubitus enlevées , et l'excès de longueur de O^jOS qui est signalé, s'explique très-bien par l'existence d'un tissu fibreux interposé , la présence de quelques stalactites osseuses et les difficultés de mesurer avec une grande précision un membre soumis depuis quelques mois seulement à la résection du coude.

Nous désirons vivement, comme tous les chirurgiens, voir confirmer les avantages des résections sous-périostées ; mais, avant de les admettre, nous en demandons la démonstration clinique au nom des légitimes exigences de l'art. Il ne s'agit pas de savoir si le périoste produit du tissu osseux: le fait est incontestable et a pris rang depuis longtemps dans la science. La question est celle de la régénération des os comme forme et comme fonctions à la suite des résections sous-périostées ; le professeur Heine (de Wiirzbourg) l'avait posée en 1836, et avait inventé des instruments et un mode opératoire spéciaux , pour obtenir sur l'homme les résultats si remarquables dont il avait été témoin sur les animaux (voir notre communication du l^r mars 1858 à l'Académie). Depuis ce temps , néanmoins, et, nous le répétons, malgré la haute impulsion donnée à ces recherches par M. Flourens, aucun fait certain de régénération osseuse complète sous-périostée n'a été produit , sans en excepter l'observation nouvelle, et la chirurgie invoque encore à ce sujet de nouvelles preuves.

(Séance de l'Académie des sciences du 24 décembre 1866.)

Depuis notre première communication sur Vévidement des os comme moyen de conserver les membres en évitant les amputations (1858) , nous n'avons pas laissé passer une seule année sans avoir l'honneur d'entretenir l'Académie de cette importante question.

Les travaux de M. Flourens, dont nous regrettons si vivement l'absence, avaient, depuis ceux de Duhamel et de Heine , fait naître pour la troisième fois , l'espérance de refaire des os , et on avait accueilli avec un enthousiasme bien naturel l'annonce d'une méthode qui devait conserver à nos héroïques soldats blessés sur le champ ce^balai ie 1 usage de membres qu'on était, jusqu'à présent, obligé ae sacrilier. Cet espoir était digne des plus hautes sollicitudes, et

,'^2 GltAPlTllE Vi.

S. M. l'Empereur avait daigné s'y associer. Malheurcusenienl , les hommes habitués aux travaux et à la pratique de la chirurgie savaient que de si grandes et si subites découvertes sont presque impossibles dans un art que les génies les plus attentifs et les plus sagaces n'ont jamais cessé de cultiver. Les progrès ne s'y accomplissent pas , en général, par des transitions si brusques, et tout y est lenteur et succession. On pourrait se rappeler les stériles efforts des chirurgiens pour appliquer la célèbre formule de Duhamel : Le périoste fait les os, et tirer parti , un siècle plus tard , des remarquables expériences de Heine sur la régénération des os.

La vive impulsion imprimée par M. Flourens pouvait-elle être plus heureuse , et donner naissance à une nouvelle chirurgie ? « Enlevez les os en conservant le périoste, avait dit M. Flourens, et le périoste refera les os. — Je ferai des os , ajoutait le célèbre expérimentateur, avec le périoste, et j'en produirai là où il n'y en avait pas.» Dans celte opinion , on s'imaginait que le périoste isolé et détaché des os, éloigné de ses points d'origine et transporté sur un autre point , aurait la puissance de créer des os ; mais celte brillante conception ne devait pas se réaliser. Il fut bientôt évident que le périoste isolé , enflammé et atteint de suppuration , perdait ses propriétés ostéogéiiiques, el restait incapable sur l'homme de reproduire des os complets et utiles. On a épuisé dans celle voie toutes les ressources du talent-, on s'est bercé d'illusions; on a donné i\ quelques faits exceptionnels la valeur de faits généraux ; mais la vérité n'a pas tardé \\ éclater, vérité irréfutable , et l'évidence a fait évanouir ces trompeuses perspectives. Personne , aujourd'hui , n'oserait soutenir qu'avec des lambeaux de périoste , détachés du tissu osseux subjacenl , on reproduira des os , comme méthode d'application usuelle el efficace. Fallait-il donc désespérer de l'avenir, et croire que tant de travaux, tant de connaissances accumulées, de si grands efl"orls et de si vives lumières portées sur l'histoire de l'ostéogénie resteraient à jamais perdus pour notre ari? On a dit justement que le mot impossible devait être prononcé avec une sage réserve dans les sciences. A côté de tentatives nécessairement et fatalement infructueuses, nous ayons élevé une méthode sortie de la tradition des siècles, fondée sur l'observation el confirmée par l'expérience. Celte méthode a donné la solution du problème, dans les limites où il pouvait être atteint , et résolu la question de la conservation des membres par la conservatmi du périoste.

Ce n'est pas. la première fois qu'une idée brillante , capable d exciter l'enthousiasme, mais impraticable , conduit à des résultats plus accessibles el plus précieux. L'espoir de faire de l'or a créé la chimie, et cette science a produit plus de richesses dans les arts et l'indusme

DOCUMENTS i\. CONSULTER.

f|iic n'en auraieni, jamais donné la Iransformalion des mélaux el la réalisation du grand œuvre.

Noire méthode de l'évidement sous-périoslé des os a pour base un lait incontesté. Là où les os sont irrités, blessés, perforés, entamés, évidés, le périoste s'hyperplasie et développe des propriétés osléogéniques de la plus grande énergie. Troja avait montré qu'en sept jours, le périoste d'un os , dont le canal médullaire avait été traversé par un corps étranger, avait déjà produit une couche osseuse périphérique abondante. Les beaux travaux de M. Serres et les célèbres hislologistes qui l'ont suivi dans l'histoire de l'ostéogénie , ont fourni l'explication des régénérations osseuses Iraumatiques dans lesquelles les os se reproduisent directement sans passer par la forme cartilagineuse. Avec l'aide d'un de mes collègues, M. le professeur Morel , j'ai pu voir et faire figurer des os évidés en voie de reformation. Les lamelles conservées s'entourent de couches osseuses nouvelles sur leurs deux faces, s'y réunissent, s'y confondent, et y régénèrent l'os primitif intégralement, quel que soit l'âge dû sujet. Nos expériences, et particulièrement celles de M. le docteur Marmy (de Lyon),, dont le travail sur les régénérations des os par le périoste vient de paraître dans les M émoms de V Académie de médecine (t.'XXVII, 1866), ne laissent aucun doute à ce sujet. Les résultats en sont si constants et si complets, qu'on a pu se borner à un petit nombre de faits , tous étant concordants et sans variations. Dans plusieurs de nos communications à l'Académie sur les résections longitudinales avec évidement, sur le rétablissement des formes par les moules périostés, sur l'influence des fonctions sur la production des os, nous croyons avoir éclairé la plupart de ces questions et en avoir démontré toute l'importance.

C'est en 4860 que nous avons publié notre Traité de l'évidement , el notre savant collègue , M. Littré , dont l'érudition chirurgicale a jeté de si vives lumières sur toutes les questions abordées dans sa belle traduction d'Hippocrate, a déclaré , dans le compte rendu qu'il a eu la bonlé de faire de cet ouvrage, que notre méthode était nouvelle , conforme à la tradition et à l'histoire, légitimement fondée sur l'expérience, et qu'elle réalisait un véritable progrès dans le traitement des maladies du système osseux. Cette méthode n'a pas seulement été appliquée par nous. A tous les faits de membres conservés et d'amputations évitées, que nous avons fait connaître à l'Académie dès l'année 1858, nous avons pu ajouter ceux de nos collègues, MM. Rigaud , Herrgott, Bœckel, ceux de M. le professeur Richet , de M. Marmy (de Lyon), de M. le professeur Desgranges (de la même ville) , de M. Ehrmann , chef médecial de notre armée du Mexique , du docteur Vedrenes, Lejeune, Fromont etc.

M. le professeur Sarazin , dans un voyage accompli dernièrement en Angleterre, a vu notre méthode appliquée dans les hôpitaux, et M. le professeur Bœckel , dans un récent Mémoire envoyé à la Société de chirurgie , en a préconisé les avantages et la supériorité. Rien ne manque donc à cette méthode. La tradition , les expériences sur les animaux , les épreuves cliniques, tout en a montré et établi la valeur.

Les seules objections qu'on adresse à cette méthode sont communes à tout ce qui est nouveau. On en conteste l'originalité , et l'on soutient que la démonstration n'en est pas encore complète.

L'évidement, comme -fait empirique, ne saurait être nouveau, parce qu'aucun fait important ne peut aujourd'hui se présenter en chirurgie avec un caractère de nouveauté absolue.

Gelse avait donné le conseil d'enlever les os malades, comme Hippocrate avait déclaré qu'en supprimant la cause des maladies on supprimait les maladies elles-mêmes ; mais ce sont là des vérités primordiales, entrevues dès l'origine des sciences, et il restait à en tirer les conséquences et les moyens d'efficacité.

Depuis le précepte de Celse, les chirurgiens se sont plus ou moins appliqués à enlever les portions malades des os; mais ce précepte était resté purement empirique.

Comment Celse et ses successeurs auraient-ils pu comprendre le rôle du périoste , qu'ils ne connaissaient pas , et celui des régénérations osseuses, dont l'idée et les ressources leur échappaient? Ou. possédait des faits épars, heureux ou malheureux, par conséquent contradictoires. 11 fallait une notion plus claire et plus élevée des phénomènes , pour arriver à l'intelligence de leurs causes et en expliquer et en prévoir les effets. Tel est le rôle de l'idée, transformée en principe, en doctrine et en loi. Les faits en eux-mêmes ne sont que des matériaux plus ou moins bien recueillis, mais ils n'acquièrent de valeur que par la signification qu'on y attache, et je puis en signaler un exemple personnel :

On citait , il y a peu de temps encore , une foule d'exemples de régénérations osseuses du périoste de la voûte palatine détaché et réuni dans l'opération d'uranoplastie de M. le professeur Langcnbeck. il m'a suffi de prouver doctrinalemcnt que le périoste exposé à l'air et transformé par la suppuration en tissu cicatriciel et en membrane d'enveloppe tégiîmentaire ne pouvait s'ossifier, pour qu'on cessât aussitôt de publier de nouvelles observations de régénération osseuse de la voûte palatine , et si aujourd'hui on trouvait dans un palais reconstitué des plaques osseuses, on ne les attribuerait plus à l'ossification du périoste détaché , transporté et chargé de représenter le plancher nasal.

La méthode de l'évidement n'a donc plus besoin d'être démontrée :

DOCUMENTS A CONSULTEK.

elle s'csl affirmée dans les faits depuis 1858 ; elle a cié employée par des chirurgiens nombreux, h l'étranger el en France; et, comme l'a dit M. Marmy dans le travail dont l'Académie de médecine a voté l'impression, celte méthode réalise le seul progrès actuel de tous les travaux modernes entrepris sur l'osféogénie , et elle résout le problème formulé par l'Académie en ces termes : « De la conservation des membres par la conservation du périoste.»

Si nos soldats ne sont pas tous à l'abri de résections et d'amputations rendues indispensables par la gravité des Iraumalismes, beaucoup d'entre eux, du moins, devront à notre méthode la conservation de leurs membres , comme nous en avons déjà fourni de nombreux exemples.

De la régénération des os fracturés ou réséqués , par M. le docteur Spielmann, agrégé à la Faculté de médecine de Strasbourg (Gaz. méd. de Strasbourg, imn \S&0).

Les discussions récentes sur l'importance du périoste, comme organe de reproduction de l'os, donnent un intérêt particulier à un mémoire de M. Hein, docteur en médecine à Danzig, publié dans le Archiv fiir pathologische Anatomie , de Virchow. Ce travail, couronné parla Faculté de médecine de Berlin, vient confirmer ce que l'on connaissait déjà, par les travaux antérieurs de MM. Flourens , Virchow et Kœlliker, du rôle important du tissu conneclif en général et dn périoste en particulier, au point de vue de la formation du tissu osseux, mais il tend à enlever au périoste le rôle exclusif, spécifique que certains anatomo-pathologistes veulent lui imposer.

Les observations de M. Hein ont été faites sur des pigeons, animaux qui supportent très-bien les expériences. Elles furent répétées souvent et dans des conditions variées. C'est ainsi que l'on fit des résections du cubitus dans la continuité de l'os et à son extrémité, tantôt en ménageant le périoste, tantôt en l'enlevant. On abandonna L'animal à lui-même sans bandage, en laissant la plaie se réunir par pre- ■ mière intention , ou bien on lui mit un bandage solide plâtré; d'autres fois, on détermina la suppuration de la plaie.

Les parties réséquées étaient longues de 0'",007 -à ; dans le

cas de conservation du périoste, l'os fut ruginé et les lambeaux de périoste furent repoussés d'un côté el de l'autre. M. Plein dit qu'il ne peut se natter de l'avoir toujours conservé intact, sans déchirures.

Voyons mainlenant le résultat de ses expériences.

A. Résections dans la continuité: a) ménagement du péiioste. Guérison par première inlenlion Le travail de réparation peut être divisé en

quatre périodes. La première période est caractérisée par un gontlernent inflammatoire du périoste et des parties molles environnantes, surtout des muscles. Il se forme une capsule fibreuse qui enveloppe les extrémités osseuses et l'espace intermédiaire, le plus souvent rempli de sang. Dans la deuxième période, on voit la formation du cal à son début; celui-ci oblitère les cavités médullaires au niveau des surlaces de section ; plus tard, la substance osseuse nouvelle déborde l'extrémité des os, et les deux fragments se trouvent unis par une substance osseuse nouvelle, poreuse, c'est-à-dire présentant beaucoup de cavités médullaires (cal provisoire). C'est là ce qui constitue la troisième période. Dans la quatrième , une partie de la substance osseuse nouvelle est .résorbée ; le canal médullaire se reforme; il se Forme entre les deux fragments des masses osseuses pourvues de canalicules de Havers. Il est presque inutile d'ajouter que ces quatre périodes se confondent et ne sont nullement tranchées.

Examinons de plus près le travail pathologique dont nous venons d'indiquer les phases.

L'opération de résection a produit entre les deux os, autour d'eux et entre l'os et le périoste, un épanchement sanguin plus ou moins considérable, qui se résorbe peu à peu par la transformation graisseuse des globules sanguins et de la fibrine. En môme temps, les extrémités des fragments osseux subissent une exfoliation insensible, de sorte que leurs contours se trouvent arrondis. Les parties molles en vironnantes se gonllent, se trouvent unies par du tissu connectif, jeune, embryonnaire; il se forme ainsi une capsule fibreuse qui réunit les deux fragments osseux. La moelle de l'os devient rouge, gélatineuse; il se forme de nombreux vaisseaux sanguins et des cellules dites fœtales, qui proviennent des cellules plasmatiques du tissu connectif, assez rare il est vrai , qui se trouve dans la moelle.

C'est dans le canal médullaire que débute la deuxième période du travail de réparation; c'est là que se fait le premier cal osseux par la transformation directe, en substance osseuse, des éléments du tissu connectif. Ce cal présente la plus grande épaisseur au niveau de la section de l'os; il croît sans cesse, suivant le môme type, de sorte que le canal médullaire se trouve bientôt oblitéré.

Peu après l'apparition de ce cal intérieur commence la formation du cal extérieur, mais il présente cette particularité qu'il naît du tissu cartilagineux, qui se charge très-rapidement de sels calcaires, en même temps que les cellules du cartilage se changent en cellules osseuses (cette transformation préalable des couches profondes du périoste en tissu cartilagineux est la règle chez les animaux, tandis que chez l'homme elle est exceptionnelle et ne se voit que par places). Ce cal extérieur croît moins vite que le cal intérieur; il n'atteint pas si

DOCUMENTS A. CONSUf.TEH.

tôt la surface de seclion de l'os. Tous ces pliénomùnes de régénéralion sont plus actifs et plus étendus dans le fragment supérieur, qui est mieux nourri, que dans le fragment inférieur. Le canal médullaire étant oblitéré, il se forme à la surface de section une couche de cartilage qui se continue avec le cal extérieur. De chaque fragment partent alors des masses osseuses, qui Unissent par se rencontrer et s'unissent. Dans cette troisième période, le cal extérieur croît plus vite que le cal intérieur.

Dans la quatrième période, la substance osseuse subit un travail de résorption : il se forme des cavités médullaires; mais le canal médullaire central ne se rétablit que lentement; pendant longtemps il subsiste encore des lamelles osseuses , qui se rendent d'une des parois du canal à l'autre.

b) Résections sans ménagement du périoste; guérison par première intention; bandage solide. Le réunion se forme par un cal osseux, seulement il est un peu irrégulier. Ce résultat, qui est en contradiction avec les expériences d'autres observateurs, ne saurait être mis en doute. L'auteur attribue son succès à l'emploi d'un bandage suffisamment solide. On ne pourrait cependant conclure de ces expériences que la conservation du périoste est inutile; mais son importance a été exagérée. On pourrait objecter que le cal osseux nouvellement formé provient du périoste qui est resté adhérent aux deux fragments osseux; mais l'auteur prétend que jamais pareille assertion ne sera émise par un observateur ayant quelque expérience personnelle. La marche de la guérison est, du reste, la même que dans les cas ci-dessus. Il se forme une capsule de tissu connectif entre les deux fragments. Cette capsule, aussi bien que le tissu connectif du canal médullaire , contribue à la formation du cal. Quand le périoste est enlevé avec le fragment réséqué, la guérison est toujours plus lente, car les os se nécrosent plus facilement, et les caillots sanguins se résorbent plus lentement.

c) Marche de la guérison par première intention, sans emploi de bandage solide. Dans ce cas, les phénomènes inflammatoires sont plus prononcés; il y a une hémorrhagie plus abondante. Les masses osseuses nouvelles sont considérables, mais se développent plutôt en largeur qu'en longueur.

Comme résultat final, on obtient seulement une pseudarthrose plus ou moins lâche; les canaux médullaires sont en partie fermés par des lamelles osseuses persistantes. La conservation du périoste ne modifie en rien ces résultats.

d) Marche de la guérison par suppuration. La guérison n'est possible que par l'emploi d'un bandage solide. La conservation du périoste est sans influence sur la marche de la guérison. La suppuration

GII/VPITRE VI.

est difficile à obtenir chez les animaux : pour la provoquer, on est obligé de bourrer la plaie de charpie imbibée d'huile de térébenthine. Les expérimentations sur les animaux ne présentent, quanta la marche de la guérison, que peu d'analogie avec ce que l'on observe dans les cliniques. Elles peuvent cependant servir à doter l'analomie pathologique de connaissances utiles.

Si nous faisons abstraction des complications (nécrose, élranglement par le pus ou le sang), il y a peu de différences entre la guérison par première et par deuxième intention. Dans la première période de la guérison, on observe une nécrose plus étendue des extrémités osseuses. Quand les parties nécrosées sont expulsées et que l'os est recouvert de granulations, les parties se trouvent dans les mêmes conditio'ns que s'il y avait réunion par première intention , seulement il existe une ouverture de la capsule pour l'écoulement du pus. 11 se forme un cal intérieur qui oblitère les canaux médullaires, et une capsule fibreuse extérieure qui réunit les deux os : celle-ci se transforme en tissus osseux.

B. Guérison des résections faites dans la contiguilé, c'est-à-dire des épiphyses. Si la guérison a lieu par première intention, les phénomènes sont à peu près les mêmes que dans les cas précédents, seulement le travail d'ossification se borne à l'oblitération de la cavité médullaire. Il est h remarquer que les ligaments et les tendons qui avaient été divisés , mais qui étaient restés en place , adhérèrent de nouveau ù l'os réséqué et reprirent en partie leurs fonctions. L'extrémité réséquée du cubitus était en contact avec la surface articulaire intacte de l'humérus; celle-ci s'endamme plus ou moins et se recouvre de granulations, tandis que les cavités médullaires se remplissent de moelle rouge, gélatineuse. Quand l'inflammation atteint un degré plus considérable, on remarque une hypertrophie plus ou moins irrégulière de toute l'extrémité de l'humérus et de la tête du radius. Le résultat final fut donc Irès -variable. Dans les cas les plus favorables, l'articulation était à peu près intacte; la surface de section du cubitus présentait une couche uniforme de tissu cartilagineux. D'autres fois, l'extrémité de l'humérus et celle du cubitus présentaient des surfaces osseuses éburnées. La conservation du périoste ne modifia en rien les résultats.

Les résultats de ces expériences s'accordent en général avec ceux obtenus par le docteur Steinlin (De la marche de la guérison après la résection des os. Diss. inaug. Zurich 1849) et par le docteur A. Wagner (De la marche de la guérison après la résection et l'extirpation des os. Berlin 1853). Dans les cas où la guérison se fit par suppuration, le cal du cubitus fut plus développé; il se forma des ostéophytes considérables h l'humérus, qui déterminèrent une ankylose presque complète.

DOGLiVIENTS A CONSULTE».

Je ne m'arrôle pas ù la marche de la guérison des fractures , c'eslîVdire h la formation du cal. Elle présente une grande analogie avec la guérison des résections; ainsi on retrouve les quatre périodes que nous avons vues plus haut :

1" Inflammation de la moelle de l'os et des parties molles environnantes avec formation d'une capsule fibreuse autour des fragments ;

2" Production d'un cal osseux, poreux, intérieur et extérieur; formation dans quelques cas de lamelles osseuses persistantes, oblitérant les canaux médullaires;

3° Réunion des deux fragments par un cal osseux, spongieux;

5° Formation d'un cal permanent solide, et disparition du cal extérieur et intérieur. ,

Après avoir étudié la marche de la guérison des résections raites dans diverses conditions , l'auteur s'occupe des modifications histologiques subies par les tissus intéressés ; j'essaierai d'en donner un résumé.

Le sang se transforme toujours en graisse et n^ s'organise jamais en tissu, comme Hunter et d'autres le croyaient. Les globules sanguins finissent par présenter l'aspect des globules soi-disant inflam matoires de Gluge (corps granuleux de Donné). Le sang gêne plutôt la formation du cal, surtout s'il est épanché en grande quantité entre le périoste et l'os. Ce dernier se nécrose alors facilement. Quant à la fibrine, M. Hein pense, comme la plupart des histologistes modernes, qu'elle est incapable de s'organiser et nuit plus à la guérison qu'elle ne la favorise.

Les muscles sont plus rouges après l'opération; ce qui tient aussi bien à leur infiltration par la matière colorante du sang qu'à un commencement d'inllammation; de cette inflammation résulte une hypertrophie assez notable du tissu conneclif qui entre dans leur composition; mais l'inflammation peut aussi se terminer par la dé^-énérescence graisseuse des fibres musculaires ou par la dégérescence fibreuse; cette dernière, niée par M. Verneuil (Gaz. Iiebdomad., 1858, no 44), existe bien réellement. M. Billrolh l'a rencontrée sur un grand pectoral comprimé par une tumeur cancéreuse (Arch. f path Anat., Bd VIII, Ileft 2 u. 3). M. Hein l'a observée à plusieurs reprises dans des cas de fractures avec déplacements considérables , alors qu'une saillie osseuse comprimait un muscle et l'empêchait d'exercer ses fonctions.

La moelle, ainsi que nous l'avons dit plus haut, prend l'apparence de la moelle fœtale, devient rouge, gélatineuse; il se développe de nombreux vaisseaux sanguins. Il s'y forme des éléments celluleux, en gênerai peu connus. Ces cellules, découvertes par Bowman , sur le fœtus (Physiological anatomy by Todd and Bowman, 1845, vol. I,

p. 119), retrouvées plus lard par Kœlliker el liasse dans des os ennanimés (Henle el Pfeuffer, Zeiischrift fur rai. Med. , Bd V, p. 19G, 1846) furent de nouveau découvertes par. M. Robin {Gaz. méd. de Paris, 1849). Les auteurs s'accordent à distinguer deux espèces de ces cellules : de petites avec un ou deux noyaux , et d'autres plus grandes renfermant un grand nombre de noyaux; ce sont ces dernières qui ont reçu de M. Robin le nom de myéloplaxes. Ces cellules sont sans doute destinées à des transformations ultérieures; ainsi Kœlliker dit qu'elles peuvent se changer en cellules graisseuses, en tissu conneclif, en nerfs et en vaisseaux, mais il n'a pas su indiquer le mode de transformation. Dans certaines conditions défavorables, elles forment des globules purulents. Quant à leur origine, M. Hein a pu s'assurer qu'elles proviennent du tissu connectif bien rare qui se trouve dans le canal médullaire. Ces transformations de la moelle, qui se font dans tous les cas de résection et de fracture des os, ne manquent pas d'intérêt au point de vue du pronostic de l'ostéomyélite. M. Jules Roux, malgré son talent, semble ne pas avoir convaincu ses confrères, dans la discussion actuellemenl pendante devant l'Académie de médecine. Les chirurgiens ont trop souvent observé l'ostéomyélite, caractérisée par les altérations que nous venons de décrire , pour ne pas savoir que le pronostic dépend entièrement des conditions générales du malade et de la cause productrice de l'affection.

Le périoste a été considéré, dans ces derniers temps, comme l'organe essentiel à la reproduction de l'os. D'après les expériences citées plus haut , il devient évident que l'os peut se reproduire par l'ossification du tissu connectif voisin sans intervention du périoste. Ces expériences cependant ne viennent pas infirmer le précepte posé par la chirurgie moderne de respecter autant que possible le périoste dans les opérations de résections.

Les changements inllammatoires que subit le périoste consistent en hyperhémie et en gonflement , qui ont pour résultat la production de cellules plasmaliques , l'union plus intime du périoste avec les muscles voisins. Ces éléments nouveaux se transforment d'abord en tissu ostéoïde (cellules éloilées avec substance intermédiaire , point de canalicules de Havers) , puis en tissus osseux (voy. les beaux dessins de M. Villemin , dans le Précis d'histologie de M. Morel, pl. VI, fig. 5, et pl. VII, fig- l""". Ils représentent l'ossification normale, mais donnent une idée parfaite des transformations subies par les éléments du tissu connectif). Chez les animaux , le tissu connectif se transforme préalablement en tissus cartilagineux , surtout si le cal est considérable.

Le tissu cartilagineux est formé en grande abondance dans les résections, dans la continuité et dans les cas de fracture. Il ne peut

DOCUMENTS V CONSyLTIÎU. o8i

provenir (jue de la capsule fibreuse qui entoure les Iratjmenls. La relation qui existe entre le tissu connectif et le cartilage a été clairement démontrée dans ces derniers temps. C'est à M. Vircliow que revient ce mérite.

Le cartilage que l'on rencoiitre dans ces expériences est un cartilage à substance fondamentale hyaline; dans les cas de résection des épiphyses, on trouve du fibro-carlilage , surtout auprès des ligaments.

Le cartilage à son tour se transforme en tissu osseux, et, d'après la description de M. Hein , la transformation se ferait de la même façon que dans les cas d'ossification physiologique du cartilage des épiphyses. L'auteur se rattache aux opinions de Schwann , Donders etVirchow, relativement aux modifications subies par la cellule du cartilage, c'est-à-dire qu'il pense que la cellule osseuse devient stellaire par la formation de prolongements , et non par l'apposition de substance calcaire à la face interne de la cellule cartilagineuse.

Les recherches de M. Hein viennent donc confirmer la relation intime qui existe entre les divers tissus'unissants ou connectifs (tissus connectifs proprement dits, tissus cartilagineux, tissus osseux). M. Virchow démontra le premier que le tissu connectif en général et non pas le périoste seul pouvait se transformer en tissu osseux (Arch., 1847, t. ï , p. 135). H établit ce fait en examinant les osléophyles de la face interne du crâne , provenant de l'ossification du tissu connectif de la dure-mère, et les ostéophytes épineux des cancers, formés par le stroma fibreux de ces tumeurs.

Plus tard, ayant eu occasion d'étudier un enchondrome de l'omoplate à récidives fréquentes, il établit la liaison du tissu connectif et du tissu cartilagineux.

L'ensemble de ces travaux a vivement éclairé la question des régénérations osseuses et des formations osseuses accidentelles , -et u définitivement renversé l'ancienne théorie de Haller, qui admettait l'ossification comme due à un suc osseux spécml (Arcli. f. path. Amtom. , t. XV).

- ÎV

Des résections sous-périoslées et de l'évidement des os , par M. le docteur Eissen (Gaz. médicale de Slrasbourg, juin 1859).

Les Académies et la presse médicale se sont beaucoup occupées, dans ces derniers temps, de la question de la régénération des os , et les travaux de l'un des professeurs de notre Faculté ont donné à ce sujet trop d'intérêt et d'importance pour que nous n'en disions pas quelques mots.

Les expériences entreprises depuis Duliamel sur les animaux ont montré que le périoste est l'organe le plus actif de la régénération des os. Le professeur Heine (de Wiirzbourg) a enlevé, dès l'année 1835, des portions d'os ou des os entiers à des chiens , avec la précaution de conserver le périoste, et ces os se sont reproduits. Le célèbre secrétaire de la Faculté des sciences, M. Flourens, a varié de la manière la plus ingénieuse ses expériences sur le même sujet , et il est arrivé à celte formule : Enlevez un os, en conservant le périoste, et un nouvel os sera produit; enlevez le périoste, sans toucher à l'os, et ce dernier reproduira le périoste.

La chirurgie devait chercher à mettre à profit ces remarquables résultats , et deux ordres de méthodes opératoires en sont nées : 1" Les résections sous-périostées immédiates (ou simplement souspérioslées) , dans lesquelles le périoste seul est gardé et l'os subjacenl enlevé en totalité ; 2° les résections sous-périostées médiates (évidement), dans lesquelles l'intérieur seul de l'os est extrait, avec conservation de la couche osseuse corticale , destinée à soutenir le périoste , à en conserver la*forme et à en favoriser la fonction de régénération du tissu osseux.

Cette dernière méthode , due à M. le professur Sédillot , compte déjà de beaux succès, publiés en partie dans les comptes rendus de l'Académie des sciences. Des membres condamnés à l'amputation ont été sauvés, et la reproduction osseuse, s'accomplissant par le même mécanisme que dans les fractures, ou à la suite de l'extraction des séquestres centraux , ne soulève pas d'objections.

Il n'en est pas de même des résections sous-périostées immédiates. M. Sédillot en désire vivement le succès, comme tous les chirurgiens curieux des progrès de l'art, mais il conteste l'authenticité des observations qui en ont été fournies, et il demande qu'on présente des preuves plus complètes et plus scientifiques de véritables régénéralions osseuses sous-périostées , avec conservation des formes et des fondions des membres opérés.

Tout le monde comprendra facilement l'extrême difficulté de faire reproduire par le périoste seul une portion de l'humérus ou du fémur. Le membre manque immédiatement de soutien et devient mobile en tous sens. Les muscles eu amènent nécessairement le raccourcissement. Une large plaie fait communiquer l'intérieur du périoste -avec l'air extérieur , et c'est au milieu de conditions aussi défavorables et aussi graves qu'un nouvel os doit se développer, et remplacer comme forme et fonctions celui qui a été enlevé.

N'est-il pas prudent et légitime de se montrer exigeant pour les preuves de faits aussi extraordinaires, et suffit-il de la simple assertion d'un opérateur pour admettre qu'un humérus, enlevé dans la

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presque lolalité de sa diapliyse, élail déjù rorormé au quaraiiliènie jour, sans raccourcissement du membre, et qu'il élail assez résislanl pour permeltre des mouvements d'élévation du bras, de l'avant-bras et de la main? Des réserves sont trop naturelles dans de pareils cas pour ne pas être jugées nécessaires, et nous voulons examiner les assertions émises h l'occasion des résections sous-périostées , pour laisser à nos lecteurs le soin de juger si les faits contestés., ou du moins mis en doute par M. Sédillot , jusqu'à preuves contraires, ne devaient pas, en effet, être considérés comme insuffisants.

Il faut savoir résister aux. entraînements passagers, dont les corps savants eux-mêmes ne sont pas toujours exempts, et la question des régénérations osseuses en offre la preuve. M. Ollier a fait connaître une expérience fort curieuse de production de tissu osseux par une lamelle de périoste, transplantée d'un animal sur un autre. On savait déjà qu'un testicule de coq , enlevé et placé dans l'abdomen d'un autre coq, y adhérait et continuait à y vivre. La transplantation d'un tissu organisé n'avait donc rien de surprenant , mais la puissance conservée au périoste de continuer à fournir les éléments du lissu osseux méritait de frapper l'attention des observateurs.

L'Académie de médecine a décerné un prix à M. Ollier pour les progrès imprimés à la chirurgie par ses recherches. Si c'est une formule saisie à propos pour récompenser une expérience réellement remarquable, nous y donnons toute notre approbation. Mais c'est le cas de répéter que les décisions de l'Académie de médecine ne doivent pas, en général , être prises à la lettre. Jusqu'à présent les travaux de M. Ollier n'ont réalisé aucun progrès chirurgical, et c'est à grand tort que M. Dechambre y rapporte une opération fort ingénieuse de M. Langenbeck , pour l'extraction des polypes nasopharyngiens.

L'habile chirurgien de Berlin a scié l'apophyse montante du maxillaire supérieur, puis luxé en haut le fragment nasal , ainsi que l'os du nez entouré d'un lambeau adhérent des parties molles, pour se frayer un chemin vers le polype, dont l'extraction a permis la réapplicalion du lambeau osséo-outané. On ne dit pas si le succès a été complet, mais la tentative était très-rationnelle, et se fondait sur des faits chirurgicaux très-connus. Une esquille adhérente aux parties molles a quelquefois été remise en place et s'est heureusement consolidée. Des portions de crâne, détachées par un coup de sabre ont ete conservées avec le lambeau du cuir chevelu qui les soutenait, et se sont réunies. Ces faits d'ostéoplastie ne sont pas nouveaux et n'ont été certainement pas inspirés par les expériences de M. Ollier.

â8/|. ClIAPlTRli VI.

Un autre cas, que l'on allribue égalemenl à M. Langenbcck, aurait pu être cité. Il s'agirait d'une opération de rhinoplastie , dans laquelle le périoste frontal, détaché et plissé sur lui-même, aurait été destiné à reproduire la crêle osseuse du nez. Mais le silence gardé sur celte tentative semble indiquer qu'elle n'a pas réussi.

Quels sont donc les faits invoqués à l'appui de la régénération osseuse sous-périostée? Les uns appartiennent à la France, les autres à des chirurgiens étrangers. Nous les passerons successivement en revue.

Les observations signalées en France sont rapportées à Blandiii , à Baudens et à MM. Maisonneuve et OUier.

Un professeur agrégé de la Faculté de Paris a discuté avec beaucoup de soin et de talent la reproduction de la clavicule , à la suite d'une résection sous-périostée de cet os, pratiquée par Blandin , et

11 a très-clairement établi les propositions suivantes : 1° La malade était un homme ; 2" la clavicule n'avait pas été enlevée; S» cet os ne s'était pas reproduit [Gaz. heMomad., 1858).

Baudens (séance de l'Académie des sciences, 6 avril 1857), en parlant du traitement des blessures à l'armée de Crimée, s'exprimait ainsi : « Les résections ont l'avantage , non-seulement de « sauver le membre, maisd'ôtre suivies d'une guérison plus certaine. « 11 faut conserver le plus scrupuleusement possible le périoste : « M. Flourens a démontré que cette membrane, qui sécrète le tissu « osseux , le régénère si elle est restée en place.»

Quant à des faits personnels à l'appui de cette doctrine, cet habile et très-regrettable confrère n'en a pas cité.

M. Maisonneuve (comptes rendus de l'Académie des sciences,

12 mai 1856) a rapporté l'observation d'une résection sous-périoslée de la totalité de la mâchoire. A la fin de la quatrième semaine et au départ du malade, dont il n'a plus été question depuis ce moment, un tissu dense et résistant se développait à la place du maxillaire , et, grâce à l'entière conservation du périoste, pourrait bien plus tard subir la transformation osseuse.

M. Maisonneuve (séance de l'Académie des sciences, 10 août 1857) a répété ceHe opération, qu'il avait aussi pratiquée en 1853. La guérison eut lieu , mais il n'est nullement fait mention de la régénération de l'os, quoique le périoste eût été soigneusement conserve. " M. Ollier a présenté à l'Académie des sciences, comme un exemple authentique de régénération osseuse (1859), une observation de résection sous-périostée du coude , pratiquée par M. Verneuil. Une partie seulement du périoste avait été conservée , el quatre mois el demi après l'opération, le membre avait recouvré, au minimum, Om,ll de longueur, qui ne pouvaient être attribués qu'à la reproduc-

DOCIIVJENTS A CO^'SULTIÎK. 385

lion des nouveaux os. M. Séclillol a pensé qu'on pouvait douler de rexactitudc de la mensuration, et expliquer par d'autres causes l'allongement du membre , et qu'en absence de preuves certaines de la régénération en longueur par le périoste détaché et conservé des os réséqués , on n'avait pas le droit de rien affirmer.

M. Ollier a contesté cette manière de voir, et a maintenu l'allongement des os de 0™,H, produits par le périoste détaché.

M. Sédillot s'est alors adressé à la Société de chirurgie, à laquelle avait été présenté le malade de M. Verneuil, et a demandé qu'une commission examinât le malade, et rendît compte de son état. MM. Verneuil , Larrey, Morel-Lavallée furent chargée de cette mission, mais le malade avait quitté Paris, et il pouvait être très-difficile de le retrouver.

Le débat menaçait de rester insoluble, et ce résultat était déjà une grave objection contre un fait déclaré patent et destiné à servir de preuve scientifique. Il existe cependant un dernier moyen d'appréciation dans la note publiée par M. Verneuil lui-même , dans les comptes rendus de la Société de chirurgie (Gazette des hôpitaux, 25 juin 1859), et l'on verra que ce n'est plus entre M. Sédillot et M. Ollier que l'opposition persiste, mais-entre ce dernier et M. Verneuil, dont les assertions ne concordent pas. Voici les' expressions textuelles de M. Verneuil :

« Le fait majeur' dans le cas actuel consiste dans la présence des « renfiements osseux bien marqués , qui terminent les os réséqués. « L'extrémité inférieure de l'humérus offre au moins 0™,03 ou 0'^,0i « dans ses différents diamètres, quoique la section ait atteint la dia- (( physe. Le même épaississement se retrouve sur les os de l'avant- « bras. Les os ont également recouvré un peu de leur longueur. En effet, (I quoique 0'^,11 du squelette aient été retranchés, si on mesure les deux « hras dans une position srjmélrique , le membre réséqué n'offre que « de raccourcissement. Si l'on tient compte de l'écartement qui

0. existe encore entre les extrémités de la pseudarthrose , on peut encore (c évaluer à plus de O'^fiS la longueur récupérée depuis le moment de « l'opération. y)

Ce sont ces 0«»,03 d'augmentation de longueur que M. Ollier a portés à O^,!!, en présentant la même observation à l'Académie des sciences. Il eût été, pensons-nous, nécessaire de montrer les raisons de l'étonnante erreur commise par M. Verneuil dans la mensuration du bras de son propre malade , et l'opinion adoptera plutôt les chiffres de ce dernier, qui a fait l'opération et. continué la cure de son malade, et l'a présenté à ses collègues de la Société de chirurgie, que ceux de M. Ollier, simple témoin du même fait, Toute discussion a cet égard serait superilue.

On demandera , néanmoins, comment les 0"',03 d'augmenlalion de longueur, signalés par M. Verneuil , onl pu se produire , et c'est ici que rcxplication de M. Sédillol doit trouver sa place. Au lieu d'attribuer au périoste détaché des os réséqués la régénération du tissu osseux , M. Sédillot , se fondant sur diverses observations qu'il a communiquées à l'Académie des sciences, soutient que ce périoste n'a rien produit, mais que les renllements, si bien décrits par M.Yerneuil , sont le résultat de couches osseuses de nouvelle formation , déposées à la circonférence extérieure des os conservés. 11 est de remarque constante que les os plus ou moins enflammés augmentent d'épaisseur par l'addition de couches successives , produites à leur surface par le périoste qui les entoure et qui y est resté adhérent. C'est ainsi que des prolongements ou stalactites osseuses se développent , et l'on comprend très-bien que ces renflenients aient pu acquérir QnsOlS de hauteur et même plus, ce qui est conforme à l'expérience et aux assertions de M. Verneuil.

Des exemples de ce genre ont déjà été cités par M. Sédillot , et M. Textor père a trouvé une trochlée humérale parfaitement reproduite chez un malade auquel il avait réséqué, six années auparavant, l'extrémité inférieure de l'humérus, sans conservation du périoste.

L'observation de M. Ollier prête trop , comme on le voit , h des appréciations contradictoires pour servir de preuve scienlilique h la régénération des os, par une gaîne ou un lambeau périoslique , détachés par arrachement ou dissection des surfaces osseuses subjacentes , et M. Sédillot nous parait avoir eu parfaitement raison de contester la valeur d'un pareil fait, et de faire appel à une démonstration plus sérieuse.

On pourrait probablement ajouter aux observations précilécs quelques autres opérations sous-périostées, dont le litre est le principal , si ce n'est le seul mérite ; nous n'affirmons pas , du reste , les connaître toutes ; mais, négligées comme preuves, nous avons cru pouvoir nous dispenser de les rechercher.

Les faits empruntés aux chirurgiens étrangers sont beaucoup plus nombreux. Sans nous astreindre à un ordre chronologique, nous examinerons en premier lieu le mémoire de M. Larghi (de Verceil) , dont le retentissement a été le plus grand , et qui est constamment cité par les ardents partisans des résections sous-périostées.

Obs. I de M. Larghi'. Trois côtes nécrosées et à nu au-dessous de l'angle in- J'érieur du scapulum droit, à la suite d'un coup reçu une année auparavant. Large abcès au devant des côtes. Extraction sous -périostée. Détails incomplets. Il n'est

I 6m:. méd., 29 janvier I8S!>.

nOCUMENTS .\ CONSULTER. 387

pas question de l'otat des os enlevés, et il est dit que le iiéi-ioslc manquait en partie du côté de la plèvre.

Dix ans plus tard : l'angle inférieur de l'omoplate est immobilisé par des adhérences. Les côtes sont rai)procliécs l'une de l'autre, ossifiées sans espace interosseux, semblables à une cuirasse. La peau est tendue, lisse, fixée sur les os.

On peut, d'après l'auteur, supposer que l'ossification a été surabondante.

Réflexions. D'après le récit de M. Larglii , l'on ne saurait admettre l'indication légitime d'une résection sous-périostée. Un nouvel os s'était déjà produit autour des séquestres, et il a été inutilement sacrifié.

La régénération du tissu osseux est incontestable , mais rien ne prouve qu'elle ait été due à l'action de la gaîne périostique conservée. On peut très-bien supposer que l'intervalle de Oœ.oe (2 pouces), résultant de l'ablation d'une portion des côtes, a été comblé par les jetées osseuses développées sous le périoste adhérent aux extrémités des os, comme l'observation directe l'a déjà montré.

Comment comprendre que trois gaines périostiques, isolées et séparées par les muscles intercostaux, aient pu régénérer un os continu et comme lamellaire? Le rapprochement des extrémités réséquées des côtes n'a-t-il pas plutôt permis un cal commun ?

L'examen direct des parties pourrait seul lever ces difficultés , et le fait de M. Larghi ne saurait être proposé comme exemple et ne prouve nullement l'action régénératrice des gaines périostiques complètement séparées dés os réséqués.

Obs. II Luxation spontanée de l'iléon sur le sacrum. Ramollisement de l'iléon Ablation sous-périostée de ce dernier par une incision étendue du grand trochanter à l'épine iliaque antéro-supérieure et de cette dernière à l'épine iliaque postérieure. L'incision comprend les parties molles, le périoste, la table externe et même une portion de la substance réticulaire de l'os. On abaisse le -rand lambeau cutané périosté.- (Que devenait alors la table externe qui tenait attlambeau ?) On enlève avec des tenailles à double cuillère toute la substance de l'os Iliaque. {Qu-a-t-on fait de la portion adhérente au périoste externe ') On évide toute la paroi osseuse de l'iléon jusqu'auprès du sacrum et de la cavité cotvloïde {Mais cet os avait déjà été enlevé !) Les viscères du ventre poussés par la respiration comprimaient et poussaient en dehors la face interne du périoste (Il est évident que le terme évider a été improprement employé comme synomme des mots enlever ou extraire. Quant au périoste soulevé par les intestins on se demande SI le fascta iliaque et le muscle iliaque ne devaient pas être un obstacle à ce mouvement.) Le lambeau fut réuni par quelques points de suture, et il a fallu plus de temps pour décrire l'opération que pour la faire. (Ceci paraîtra au moins douteux aux chirurgiens les plus exercés.) 'u au moins

Quatre mois après, le malade marchait sans béquilles, et sept ans plus tard 1 s Iliaque semblait plus petit, moins cambré, ce qui dépendait, d'après l'au: leur, de lîrrc(/!//rtn/e de l'ossification nouvelle. > i >du

Rép.exion. Cette observation offre trop d'obscurités et trop d'assertions extraor dinaires ou contradictoires pour être considérée comme ayant 1^17^ ^'

■^hl.Z ' ; ? ' 'l"'^"^ était la nature de la maladie cl

:ir — ^""•^----ertainemembL- ;

Loc. cil.

Obs. III'. Résection sous-périostée de la plus grande partie de la diaphyse, depuis le col jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus de la tubérosité radiale de l'humérus. La maladie durait depuis plusieurs années; des esquilles osseuses nécrosées étaient sorties de la plaie. L'humérus paraissait augmente de volumeet éburné. Le stylet pénétrait dans une large cavité intra-osscuse, d'où s'écoulait un liquide infect.

Une longue incision fut pratiquée le long du côté externe de l'humérus , depuis l'angle de l'omoplate jusqu'à la tubérosité radiale de l'humérus. Le périoste fut divisé et séparé, l'os scié et enlevé. On réunit la plaie Le membre n'étant plus soutenu, se contracta énormément ; mais au dixième jour on fit des extensions et des contre-extensions pour éviter qu'il ne restât [ilus court. Quarante jours plus tard le malade se servait de son bras. Au soixantième jour la guérison était parfaite et la longueur du membre était la même que celle du coté opposé.

Rè[lexions. Une fracture ordinaire du bras est rarement consolidée sans raccourcissement au quarantième jour sur un adulte, et la difliculté de maintenir l'immobilité des fragments en raison de la continuité de l'inférieur avec l'avantbras et la main est si réelle, qu'il faut beaucoup d'attention pour éviter les pseudarthroses.

Les fractures compliquées de plaie extérieure otVrent des dangers beaucoup plus grands et exigent infiniment plus de temps pour la formation et la consolidation du cal. Rien de plus rare que d'éviter alors le raccourcissemenl du membre, par l'impossibilité où l'on se trouve d'opposer une force permanente aux contractions .musculaires. Cependant nous voyons dans le cas cité par M. Larghi la guérison s'accomplir beaucoup mieux et beaucoup plus vite que dans les fractures simples. La plaie listuleuse , dont les bords se cicatrisent ordinairement avec une extrême lenteur, paraît avoir été guérie au dixième jour, ainsi que la totalité de l'incision. On pourrait déjà s'étonner. Mais la surprise redouble quand on voit le membre recouvrer sa longueur et la conserver, malgré l'ablation de l'os et l'absence de tout appareil. Que dire enfin de cette reproduction, en quarante jours, d'un humérus capable de supporter le poids du

membre? , . , ,

La science exige aujourd'hui d'autres preuves que de sunples assertions , et

liour faire admettre un fait aussi étonnant que celui dont nous nous occupons ,

il eût fallu en démontrer la réalité.

La résection sous-périostée n'était du reste nullement indiquée. Il eût beaucoup

mieux valu enlever les séquestres, s'il y en avait , ce qui est probable, et ce qui

eût mérité d'être dit, et en évidant l'os, comme le fait M. SédiUot, on eut place

le malade dans des conditions de guérison infiniment plus rationnelles et plus

favorables.

Obs IV*. Résection sous-périostée du péroné; mort du malade le vingtième jour de l'opération. 11 n'est pas dit un seul mot de l'état du |)érioste au moment de l'examen nécroscopique , ce qui doit faire supposer qu'aucune trace de régénération osseuse ne fut rencontrée. L'os enlevé était tuméfié et creux. C'était le nouvel os, en partie régénéré par le périoste, qui eût été conservé par l'évidement et que M. Larghi avait sacrifié dans la persuasion erronée d'un état morbide incurable qui n'existait pas.

t Loc. cil,

i Cas. ined , 19 février I8S9.

DOCUMENTS A CONSLiLTEU.

Obs. V. Abcès circum-tibial ; inorl du malade. Ce fait n'a aucun rapport avec les résections sous-périostées et ne doit pas nous occuper.

Obs. VI». Résection sous-périostée do la partie moyenne du cinquième métacarpien ; enfant de quinze ans. Au bout de trois mois aucune régénération osseuse, mais un cordon dur et fibreux, que M. Larglii regarda comme le commencement d'un nouvel os. Plus tard (on ne dit pas à quelle époque), l'os avait crû, il était dur et aussi gros que l'os opposé, mais légèrement aplati au côté dorsal. Le petit doigt s'était contracté.

Réflexions. Les tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts ont une si grande force de contraction que l'extraction totale du premier ou du cinquième métacarpien ou d'une phalange remet les os restants dans un contact assez régulier pour en rétablir les fonctions. La résection d'une portion seulement du cinquième métacarpien devait produire un semblable résultat , et rien ne prouve qu'il y ait eu reproduction d'un nouvel os.

Obs. VII Il s'agit de la résection d'une portion de métatarsien avec le périoste. Ce fait n'a donc pas de rapport avec les résections sous,-périostées.

Obs. Vlll*. Résection sous-périostée de l'humérus droit. Fait à peu près identique à celui de l'obs. III , avec cette différence que la plaie n'était pas fermée au bout de plus de trois mois , lorsque le malade , âgé de vingt ans , quitta l'hôpital. 11 n'est pas fait mention de la possibilité des mouvements du bras. La main n'exécutait que des mouvements limités d'extension. « L'humérus , dit M. Larghi, est «évidemment complété. Dans l'endroit où il fut extrait, on sent la continuation « du corps de l'os. Le volume et la longueur du bras sont égaux à ceux de l'autre « bras. L'ouverture (cloaque) reste dans le nouvel os à la même place que l'an- "cienne."

Réflexions. Il est inutile de répéter le jugement déjà porté (voy. l'obs. III). La conservation de la longueur normale du membre est tout aussi extraordinaire que la reproduction à l'air libre d'un os nouveau. Il fallait que les mouvements du membre fussent bien gravement compromis , pour que ceux de la main elle-même fussent altérés. Le silence, au reste, de M. Larghi en dit plus que toutes les suppositions.

Obs. IX. Résection du maxillaire supérieur gauche et d'une partie du maxillaire supérieur droit avec conservation du périoste de la voûte palatine, sans régénération osseuse. Récidive du carcinome ; mort probable , d'après l'opinion de l'auteur.

Obs. X. Résection sous-périostée de la branche horizontale de l'angle et de la branche ascendante du maxillaire inférieur droit, ainsi que de l'apophyse coronoïde. Le malade , à sa sortie de l'hôpital , ne présentait pas de régénération osseuse , et 11 n'a pas été revu.

Obs. XI Panaris et nécrose de la dernière phalange du pouce de la main droite. Extraction du séquestre. Guérison.

' Gaz. mid., 44 mai 1889.

* Loc. cit.

8 Loc. cil,

* Loc. eil.

» Cn=. med„ 40 décembre

Réflexions. Rien de plus commun que ces sortes de faits, qui ne ressemblent nullement aux résections sous-périostées. La reproduction de l'os pourrait sans doute avoir lieu comme à la suite de l'extraction de tous les séquestres; cependant on ne la constate pas habituellement, mais l'extrémité du doigt, soutenue par ses éléments fibreux indurés et épaissis , conserve en partie sa forme et jouit de tous ses mouvements.

Obs XIP. Tumeur non définie du maxillaire inférieur gauche. Résection suspériostée de la tumeur et sous-périostée d'une portion de la branche horizontale du même os. Guérison sans régénération osseuse.

Obs. XIII Résection sous-périostée du tibia gauche sur un enfant de douz^ ans. Sortie du malade de l'hôpital cinq mois après son opération. Le tibia n'est pas encore très-résistant à sa partie inférieure. Le malade n'a pas été revu.

Réflexions Ce fait, sans être concluant au point de vue du succès de la résection sous-périostée , semble cependant indiquer la possibilité d'une véritable régénération osseuse. L'affection consistait en une nécrose tibiale avec production d'un nouvel os. M. Larghi commit ici la même erreur que nous avons déjà signalée : il sacrifia l'os nouveau , qu'il eût été préférable de conserver au moyen de l'évidement, en se bornant à enlever tous les séquestres. Son malade étant sorti avant sa guérison et n'ayant pas été revu, ne peut être cité en faveur de la résection qu'il avait subie cinq mois auparavant, et il est fort à regretter que cette observation soit ainsi restée incomplète. C'est à la jambe ou à l'avant bras , lorsqu'un seul os est altéré , que l'on peut espérer le succès des résections souspériostées, parce que le membre est maintenu dans l'immobilité et la rectitude par celui des deux os qui est resté sain. Cependant M. Larghi raconte qu'il fut obligé de redresser souvent la jambe, qui s'inclinait en dehors. On peut donc, mettre en doute la réussite définitive de cette tentative opératoire , et lors même qu'elle eût été obtenue , nous ne voudrions pas en conclure que la conduite du chirurgien de Verceil dût être imitée, parce que l'évidement eût conduit plus vite et plus sûrement au même résultat.

Obs. XIV Nécrose de la dernière phalange du pouce droit. Môme fait et mêmes réflexions qu'à l'obs. XI.

Telles sont les observations publiées jusqu'à ce jour par M. Larghi , et l'on voit qu'il n'en existe pas une seule que l'on puisse signaler comme une démonstration authentique de la rationalité et du succès des résections sous-périostées.

Ce sont des faits disparates, quelques-uns même sans signification, qui se trouvent réunis sous le même litre , on ne saurait dire par quel motif.

Aucun chirurgien de quelque expérience n'oserait se rendre garant de la régénération complète et sans raccourcissement de la presque totalité de la diaphyse humérale en deux mois, et tant qu'on

• Loc, eil.

8 Loc cit.

3 Loc. cit.

DOCUMENTS A CONSULTEli.

n'aura pas présenté les malades à une commission scientifique , le lioute est le sentiment le plus réservé que l'on puisse éprouver.

M. le docteur italien Paravicini (voy. Gaz. méd. de Paris, 16 juillet 1859) a publié une observation de résection sous-périoslée complète de la molié gauche de la mâchoire inférieure. Une première opération avait déjà échoué , dans laquelle on avait mis à nu une tumeur de la branche horizontale de la mâchoire , et on avait porté le fer rouge sur les deux surfaces de l'os. Guérison , puis récidive au bout d'un mois. Cette fois on détache par l'intérieur de la bouche, et sans incision extérieure, le périoste, non - seulement du corps maxillaire , mais encore de l'apophyse coronoïde et de la branche ascendante de l'os. Les doigts et un levier d'acier suffisent pour séparer avec le périoste , les muscles masséters ptérygoïdiens et le temporal. Le condyle fut détaché de son cartilage, qui resta dans l'articulation , et au bout de trois semaines, le malade mangeait des aliments solides , grossièrement triturés. On sentait avec le doigt la formation du nouvel os assez avancé, et l'on pouvait se dire la guérison obtenue.

Réflexions. On sait qu'il n'existe pas de périoste distinct à l'angle de la mâchoire et au sommet de l'apophyse coronoïde , où les muscles semblent s'insérer directement aux os par des prolongements fibro-tendîneux, confondus avec la membrane périostique. On sait encore que les cartilages articulaires sont un produit des surfaces osseuses, et que , bien loin de régénérer les os, ils jouent le rôle de corps étrangers , lorsqu'ils en sont séparés. On a vu que , dans les observations de M. Maisonneuve et dans celles de M. Larghi , le maxillaire inférieur ne s'était pas reformé.

Faut-il en conclure que M. Paravicini s'est trompé ? Non , sans doute : mais on doit également hésiter à admettre son observatibn jusqu'à plus ample démonstration.

L'imagination des chirurgiens italiens n'est pas restée au-dessous des succès si extraordinaires que nous venons de rapporter. La régénération sous-périostée des os devenait à leurs yeux si innocente et si facile qu'on pouvait s'attendre aux excentricités les plus étranges. M. le docteur deChristoforis (Gaz. méd. de Paris, 24 décembre 1859) a proposé la résection sous-périostée partielle ou totale des os pubis , de ses branches horizontales et des branches ischio-pubiennes pour faciliter l'accouchement ! Finis coronat opus...

L'Allemagne fournit peu d'exemples de résections sous-périostées suivies de succès. Les tentatives ont dû être nombreuses, mais n'ont pas été publiées, et les faits si remarquables de M. Textor n'appartiennent pas complètement à cette catégorie.

La Russie nous a donné deux observations fort intéressantes , publiées dans la Gazette médicale de Paris (1840, p. 212) par le docteur Rivière-, qui n'en avait pas été témoin , mais en tenait le récit d'un de ses confrères.

La diaphyse du radius, enlevée par une résection sous-périosléc , s'était incomplètement reproduite par deux prolongements osseux qui ne s'étaient pas rejoints.

Dans le second cas , le tibia nécrosé et détaché des muscles en suppuration paraissait s'être en grande partie régénéré après une suppuration de la plaie de plus de trois mois ; mais on ne dit pas quel était l'état du périoste.

Ces observations ont une incontestable valeur, et c'est dans des conditions analogues que l'on peut espérer des succès, parce que les membres sont immobilisés et leur longueur maintenue par l'os parallèle resté sain. L'évidement eût certainement été mieux indiqué , mais les détails sont trop insuffisants pour donner à ces faits le caractère d'une démonstration.

Condiisions. La science attend encore , comme l'a dit M. Sédillot , des preuves sérieuses et authentiques de la régénération complète des os , comme fqrme et fonctions , à la suite des résections souspérioslées.

Celte méthode de résection ne semble pas offrir, jusqu'à ce jour, d'indications positives et rationnelles, et les cas dans lesquels on l'a appliquée avec quelques chances de réussite (nécroses compliquées d'ostéite) , auraient dû être traités par l'évidement, dont les succès sont incontestables , rapides , sûrs , fondés sur les lois de l'ostéogonie et confirmés par l'expérience.

Fracture du fémur, avec issue du fragment supérieur ; résection de ce f7'agment et giiérison sans raccourcissement par régénération osseuse, par M. docteur Fabre , de Meironnes (Basses-Alpes). (Gaz. des hôp., 8 mars 1860.)

Dans les derniers jours du mois de mai 1859, F. P..., âgé de six ans, fort alerte, voulant monter sur le derrière d'une voiture qui roulait à peu de distance du village, et éprouvant de la difficulté pour trouver un position commode , s'assit sur le côté du siège , les jambes pendantes; le pied gauche fut, pris par les rayons de la roue , ce qui entraîna le corps de l'enfant, et le fémur gauche fut cassé avec issue du fragment supérieur hors de la plaie. Le voyageur qui .

DOCUMENTS A CONSllLTEU.

guidail le cheval ne s'élait point aperçu de ce qui se passait derrière la voilure.^

M. le juge de paix du canton de Saint-Paul me requit pour constater l'état du blessé. Je trouvai , à mon arrivée près du malade , MM. Antoine Signoret et Hippolyte. Signoret , officiers de santé, domiciliés à Saint-Paul, qui m'attendaient, afin de se concerter avec moi sur le parti à prendre pour opérer la réduction d'une fracture si grave.

Le fémur était fracturé vers le quart inférieur ; la plaie , à travers laquelle s'était fait jour le fragment supérieur, siégeait sur la face antérieure de la cuisse , et n'avait pas plus d'étendue qu'une pièce de deux francs.

La fracture était directe ; ce fragment, terminé en pointe , faisait une saillie d'environ 0™,06. Il y avait déjà tuméfaction des parties molles qui entourent la fracture.

Un des officiers de santé inclinait à agrandir la plaie , vu que les tentatives de réduction auxquelles il s'était livré, lui avaient démontré l'impossibilité d'y parvenir, si l'on ne recourait pas à cet expédient.

Le souvenir de trois cas de fracture avec issUe de fragment, réduites au moyen de tractions extensives et contre-extensives trèsfortes, seules ou combinées , avec l'agrandissement de la plaie, et dont j'ai vu le funeste résultat, soit dans ma pratique particulière, soit, appelé en consultation, dans celle de mes confrères, me fit ouvrir un autre avis. Je proposai de scier le fragment supérieur, quoique, d'une part, je fusse incertain de la reproduction de la partie d'os qui allait manquer si l'on sacrifiait le périoste; d'autre part , j'étais encouragé à cet essai par quelques expériences de résections osseuses tentées par des propriétaires de troupeaux sur des animaux domestiques dans des cas de fractures avec sortie de fragment, expériences suivies de la régénération de l'os.

Ces Messieurs s'étant rangés à mon opinion , Pun d'eux , au moyen d'une compresse à deux chefs, tâcha de refouler les parties qui entouraient la base du fragment, et je sciai ce fragment, ou pour mieux dire le corps du fémur, à la hauteur de O^jOl. Nous procédâmes ensuite à la réduction de la fracture , ce qui devint facile, et , après nous être assurés qu'il n'existait pas d'esquilles dans la plaie, nous plaçâmes le membre dans une gouttière formée de trois planchettes solidement fixées, dont Pexterne dépassait le bassin de 0'n,10 et le pied d'autant ; Finterne, qui longeait la cuisse et la jambe , se terminait en bps parallèlement à la première , et Pautre , postérieure , partait de la tubérosité ischiatique , et s'étendait jusqu'au talon. A cette planchette, sur deux lignes aussi longues que la cuisse , plus

CHAPIRRE VI.

écarlées supérieurement qu'inférieuremenl , furent pratiqués cinq trous dans chaque ligne , à une certaine distance l'un de l'autre , et dans chacun des trous correspondants fut engagé l'un des bouts d'un lien destiné à relier l'appareil. La planchette postérieure fut matelassée avec un coussinet rempli de balle d'avoine ; un second coussinet fut placé sous la jambe de manière que le talon portât à faux.

Une attelle interne, une externe, une antérieure, de la longueur de la cuisse, furent destinées à maintenir sa rectitude. Sous chaque attelle fut placé un coussinet plein de balle d'avoine ; la plaie fut recouverte d'une compresse imbibée d'eau blanche.

Tout étant ainsi disposé , les liens partant de la planchette postérieure assujettirent les attelles latérales, et furent noués sur l'attelle antérieure ; le pansement de la plaie devenait aisé quand ou dénouait ces liens. Deux coussinets interposés entre les attelles et les planchettes latérales assuraient l'immobilité de la cuisse, en augmentant la solidité de l'appareil.

Il s'agissait encore d'empêcher le raccourcissement du membre ; à cette fin , un mouchoir plié en cravate entoura la jambe au-dessus des malléoles , et sur les côtés du mouchoir fui cousu , par un de ses bouts, un lien; l'autre bout, passant dans un trou pratiqué dans une traverse en bois , reçue dans une entaille faite aux planchettes latérales, fut noué sur la traverse avec le bout du lien correspondant, tirant ainsi sur la jambe , afin de maintenir le membre dans l'extension ; une bande faisant l'office d'élrier soutenait le pied et empêchait sa déviation.

Le petit, malade fut saigné pour prévenir une trop forte inflammation ; la plaie donnait peu de suppuration ; elle fut complètement cicatrisée au bout de trente jours. Le malade n'eut un peu de fièvre que la première semaine ; après, l'appétit revint ; il reprit sa gaîlé, vu le peu de gêne que lui causait cet appareil , qui ne fut levé qu'au bout de trois mois; mais, depuis environ deux semaines, le sujet s'exerçait à remuer le pied en divers sens , il imprimait des mouvements latéraux de tptalité à la cuisse et à la jambe. Il sentait que la fracture était consolidée.

A la levée de l'appareil, il n'y eut rien de plus pressé que de s'assurer de cette consolidation, puis du non - raccourcissement du membre.

On sentait à l'endroit de la fracture une virole osseuse remplissant la place de l'os enlevé , et soudant parfaitement sur la même ligne les deux bouts de l'os restant. La cuisse conservait sa conformation régulière ; le membre fracturé , comparé à l'autre, n'avait pas perdu de sa longueur, puisque , l'un et l'autre étant bien étendus et rapprochés , les genoux et les talons se trouvaient sur la même ligne :

DOCUMENTS A CONSlILTEll.

il n'y avait donc pas de raccourcissemenl sensible. C'est ce que vint confirmer plus lard une mensuration plus exacte.

Je recommandai au père de veiller à ce que son enfant ménageât le membre fracturé , s'aidant d'abord de béquilles pour la locomolion , et ne lui fît pas supporter au commencement tout le poids du corps.

Vers la fin de novembre , je revis cet enfant, qui marchait et sautait sans appui. Il avait quitté depuis plusieurs semaines les béquilles , puis le bâton ; en un mot, il ne boitait pas.

De l'évidemeiit sous-périosté des os comme moyen d'en conserver les formes et les fondions, et d'éviter les cm.pîitations ; par M. le profes- .seur Sédillot. (Mémoires de la médecine militaire, avril 1865.)

Notre première communication à l'Académie des sciences, sur l'évidement sous-périosté des os, porte la date du l^r mars 1858, et fut suivie de nombreux mémoires consacrés à l'exposition de cette méthode, dont les avantages sont devenus chaque jour plus manifestes et mieux appréciés.

Nous avons défini l'évidement sous-périosté des os : ((Une opération par laquelle on creuse et on excave un os pour en séparer les parties malades et n'en laisser que les couches saines, périphériques et sous-périostées immédiates.» On ménage ainsi le périoste, dont les cellules ossifiables restent intactes et en rapport physiologique avec la surface osseuse subjacente. Celle-ci contribue, également par ses couches intérieures, à la reproduction d'un nouvel os et lui fournit des points d'appui et un véritable moule. Les insertions ligamenteuses et musculaires sont conservées, la suppuration des parties molles prévenue, et l'os régénéré rend au membre l'exercice régulier de ses fonctions.

Aux succès que nous avions signalés, nous ajoutions bientôt six observations, différentes sous le rapport du siège, de la nature et de la gravité des lésions , mais se ressemblant par la simplicité et l'innocuilé des résultats {Communicatim à l'Académie des sciences séance du 12 avril 1858). '

Ces faits soulevaient trop d'importantes questions pour ne pas mériter qu'on en poursuivît l'étude. Aussi exposions-nous bientôt le mécanisme de la régénération des os après l'évidement (Communication a l'Académie des sciences, séance du 31 octobre 1859).

Nous montrions, sur des pièces pathologiques, le travail d'ossification sous-périosté et intra-osseux, et nous nous trouvions conduit

à discuter la valeur et l'importance des résections sous-périostées , dont les exemples se multipliaient et étaient présentés et accueillis avec une sorte d'enthousiasme (De la valeur des résections sous-périostées; Communication à l'Académie des sciences; séance du 19 décembre 1859).

Nous cherchions à prémunir les praticiens-contre des entraînements peu fondés, et nous soumettions à une critique sérieuse des faits douteux ou impossibles, que l'on semblait accepter sans contrôle et sans discussion.

Notre ouvrage sur l'évidement (1 vol. in-S», avec planches polychromiques; Paris 1860) renferme ces documents, auxquels nous avions joint tous les cas d'évidement opérés h cette époque par plusieurs de nos confrères et par nous.

Depuis ce moment, le débat soulevé par la régénération des os au moyen du périoste prit des caractères plus précis, et les méthodes proposées durent être opposées et comparées.

Duhamel avait dit: le périoste fait les os. Le professeur Heine, de Wurzbourg, avait obtenu, en 1834, le grand prix de l'Institut, en démontrant, par une foule d'expériences des plus remarquables, qu'on reproduisait du tissu osseux et même des os, en conservant seulement le périoste, et il avait pu montrer, à côté des os enlevés, les os nouveaux plus ou moins régénérés. Ce regrettable et habile expérimentateur avait également prouvé la régénération des extrémités osseuses (résections sous-capsulo-périoslées), et la chirurgie semblait appelée ù tirer un grand parti de ces observations si brillantes et si nouvelles.

Cependant les essais pratiques de Textor et de quelques autres chirurgiens n'avaient pas confirmé ces espérances et avaient peu excité l'attention , lorsque M. Flourens, dont le zèle infatigable avait répété et varié toutes les expériences de Duhamel et de ses successeurs , proclama , à l'occasion d'une résection sous-périostée de la clavicule par Blandin, qu'une nouvelle chirurgie était créée. Enlevez, dit-il, les os en conservant le périoste, et le périoste reproduira l'os !

L'impulsion, cette fois, était donnée, et elle n'est certainement-pas encore épuisée.

Quels étaient cependant les avantages réels des résections souspériostées? Nous en avons en vain réclamé les preuves, et nous ne les avons pas obtenues.-

Sans doute , on a reproduit sur l'homme et les animaux du tissu osseux et même exceptionnellement des os; mais ces régénérations sont en général incomplètes, insuffisantes, dangereuses, et ne répondent à aucune indication rationnelle et légitime.

J'ai décrit, en m'aidant de la règle et du compas, toutes les pièces

DOCI MKINTS V CONSLLTKll. .397

de Heine (De la réuénération des os; Expériences de Heine; Gazette médicale de Strasbourf] , mai 1804), et il m'a élé facile de prouver que les os reproduits étaient presque tous irréguliers, incurvés, de moitié plus courts, avec des épiphyses articulaires rudimentaires et impropres au rétablissement des fonctions.

J'ai fait le même travail sur les pièces si remarquables de M. le docteur Marmy, médecin principal à Lyon (De la régénération des os; Expériences de M. Marmy; Gaiette médicale de Strasbourg , juin 1864).

Les nombreuses expériences que j'ai entreprises, de mon côté n'ont pas été plus heureuses, au point de vue de la régénération des os par les gaines périostées, et, en s'en tenant aux analogies, on ne saurait en concevoir d'espérances bien fondées.

Sur les chiens, les succès sont rares; on réussit beaucoup mieux sur les lapins. Mais ne savons-nous pas que la puissance régénératrice est en raison inverse delà position des êtres dans la série animale? et si des organes entiers se reproduisent sur le lézard, si l'on voit fenaître les membres et les yeux sur les salamandres, serait-on en droit d'en conclure que les mêmes effets auront lieu sur l'homme ?

Dans quels cas les résections sous -périostées entreprises par MM. Larghi , Giraldès , Aubert (de Mâcon), Creus y Manso (de Madrid) ont-elles paru avoir donné des résultats avantageux? Ghez-des malades atteints de nécroses compliquées d'ostéite et d'hyperoslose*, où l'évidement et les résections longitudinales, dont nous avons fait connaître les indications et l'utilité, étaient préférables (Des résections ' longitudinales comme procédé de la méthode d'évidement sous-périosté des os; Communication à l'Académie des sciences, séance du 13 juin 1864).

Gomment aurait-il pu en être autrement , puisqu'à la suite des résections sous-périostées la suppuration est inévitable et qu'elle constitue un des plus grands obstacles à la régénération osseuse?

L'Académie de chirurgie, si éclairée et si ardente pour tous les progrès de notre art, n'était pas restée étrangère à l'espoir de tirer parti des propriétés ostéogéniques du périoste, et on trouve dans ses mémoires les tentatives de Bordenave, Moreau, d'Angerville etc.

Ces essais étaient restés alors, commé aujourd'hui, généralement infructueux, et les succès s'expliquaient par les principes de la formation du cal à la suite des fractures, avec perte de substance, sans que le périoste, isolé, détaché et conservé, y remplît aucun rôle prédominant. Quand les sujets étaient jeunes, les membres maintenus et immobilisés par l'intégrité d'un os congénère (jambe et avant-bras) , la génération avait lieu et les fonctions se rétablissaient; nous ferons remarquer incidemment qu'on eût probablement constaté, dans de pareils cas, l'augmentation de volume de l'os servant d'attelle et de soutien (voy. notre Communication à l'Académie des sciences, séance du

10 août 1864; De l'influence des fonctions sur la structure et la forme des organes et particulièrement des os); mais, jusqu'à ce jour, on n'a pas eu l'occasion de voir el d'étudier, sur l'homme, les os reproduits dans de pareilles circonstances.

M. le docteur Marmy a parfaitement démontré que, dans ces conditions, les os se reproduisaient avec ou sans périoste, fait déjà signalé par M. Flourens, qui avait dit: enlevez l'os et le périoste; le périoste se reproduira et reproduira l'os. On peut donc accorder peu d'importance en clinique et en médecine opératoire à la conservation du périoste, et nous avions eu raison, dans la deuxième édition de notre Médecine opératoire (Paris 1853), de (aire remarquer que la règle de ne pas enlever le périoste avait pour but d'obtenir des cicatrices plus fibreuses et plus résistantes.

M. Verneuil a publié une observation de résection sous-périostée du coude, et a soutenu que de nouveaux os s'étaient produits et avaient contribué à réparer les pertes de substance, subies par l'humérus, le cubitus et le radius. S'il en était ainsi, ce que nous avons contesté et que nous contestons plus que jamais, on devrait s'appliquer avec le plus grand soin à enlever le périoste, au lieu de le ménager, car le plus grave accident des résections du coude provient des ossifications accidentelles qui naissent souvent des extrémités osseuses et qui entraînent de fausses ankyloses, avec perte de la mobilité; aussi la préoccupation du chirurgien doit-elle être de prévenir et de combattre le développement de ces redoutables ostéophytes, au lieu de le favoriser.

Les résultats des résections sous-périostées dans le traitement dos pseudarthroses ont été tout aussi décisifs. Le docteur Jordan (de Manchester) avait imaginé de détacher deux petites manchettes du périoste pour refaire un os, et, après avoir échoué sur un homme de cinquante ans , il réussit sur une jeune fille de quatorze ans, dont l'âge explique parfaitement la guérison. M. Verneuil voulut maintenir les os écartés pour donner toute facilité au périoste de reproduire la continuité osseuse , mais la consolidation n'eut pas lieu (voy. la 3"= édition de notre Médecine opératoire, 1. 1, p. 539; Paris 1865). La question des résections sous-périostées nous semble donc très-nettement jugée, et on peut répéter, à ce sujet, les paroles de M. le professeur Desgranges au Congrès de Lyon : beaucoup de bruit pour rien (Quels progrès la chirurgie doit-elle au périoste? par le professeur Desgranges, ex-chirurgien en chef de l'Hôlel-Dieu de Lyon, professeur de clinique chirurgicale à l'École de médecine de Lyon ; grand in-S" de 40 pages; Lyon 1865).

Ce jugement fait prévoir notre opinion sur l'ostéoplastie par déplacement el par transport des lambeaux périostés, proposée par M. 01-

DOCUMENTS A CONSOLTIÎR.

lier. Ce chirurgien avuil iiislitué des expériences sur des lapins et quelques chiens , pour montrer qu'un lambeau de périoste détaché (l'un os et dévié de son trajet, enroulé sur lui-même, sur un tendon , ou totalement séparé de sa base et transporté dans un autre point du corps, produisait de l'os, et il avait conclu de cette élude physiologique, fort ingénieuse, qu'on pourrait faire des os à volonté et réparer le squelette, mieux encore qu'on ne répare la peau, puisqu'on se borne à la déplacer, tandis que la nouvelle méthode devait donner des os entièrement nouveaux. Rien n'est venu malheureusement confirmer ces hardies prévisions. Une seule observation de rliinoplastie , dans laquelle un lambeau de périoste, emprunté au front, était supposé avoir refait une arête osseuse, a été publiée, et, quoique considérée comme démonstrative et quoique le ministre de l'instruction publique en ait récompensé l'auteur par une médaille d'or, cependant les croyants à ce succès extraordinaire ont été fort rares. Les détails et les termes de l'observation étaient si obscurs que les chirurgiens les plus exercés sont restés dans l'impossibilité de les comprendre. L'un des os du nez conservé, l'autre renversé et mis bout à bout avec le premier, jetaient beaucoup de doute sur les résultats, et des personnes compétentes n'avaient pas été convaincues par l'examen direct du malade. M. Ollier, le plus intéressé dans la question, n'affirmait rien, et se bornait à penser qu'un nouvel os avait pu se produire et contribuer à la guérison.

M. le docteur Marmy, dont nous avons déjà cité les importantes recherches (Etudes SU7- la régénération des os par le périoste, in-S"; Lyon 1865), a répété les essais de M. Ollier sur des chiens et des lapins, et ses conclusions ont été que les lambeaux du périoste ne s'ossifiaient pas habituellement, et que, dans le cas où des productions osseuses s'y rencontraient, elles étaient rudimentaires , et que, si elles acquéraient un volume appréciable, elles disparaissaient ordinairement au bout de qiielques semaines.

Dans les uranoplasties par déplacement du périoste (Méthode du professeur Langenheck), on ne paraît pas avoir constaté la régénéralion d'une nouvelle voûte palatine. M. Oscar Heyfelder n'en a pas découvert un seul exemple sur les malades opérés par le célèbre professeur de Berlin. M. Billrolh (de Zurich) n'a rien obtenu dans les cmq uranoplasties qu'il a pratiquées. M. Ehrmann (de Mulhouse), M. Bœckel (de Strasbourg), moi-même dans l'observation dont j'ai rapporté les détails (Du succès de l'uranoplastie , avec ou sans ossification periosttque ; Communication à V Académie des sciences, séance du li octobre 1863 ; De Vuranoplastie , Gazette hebdom. de méd. et de clitr., janvier 1864), nous n'avons pas vu le périoste s'ossifier, et je n ai pas craint d'affirmer la nullité radicale de cette méthode (De

l'ostéoplasiie par déplnccrïtent du périoste en général , et de l'uranoplastie périostiqiie en particulier; Communication à la Société de chirurgie de Paris , d"' février 1865).

'Nous sommes ainsi ramené aux voies régulières et traditionnelles de l'expérience dont l'évidement sous-périosté des os est l'expression rationnelle et scientifique la plus élevée.

L'objeclion de n'avoir rien créé de nouveau et d'avoir repris et développé les préceptes de Celse d'enlever les parties saines, est, à nos yeux, la consécration des avantages et de la supériorité de l'évidement. Nous n'avons pas la prétention d'avoir fait surgir de toute pièce une méthode sans précédents et sans tradition. Les progrès en médecine représentent une évolulion régulière et ne sont vrais qu'à la condition d'être conformes aux notions déjà établies. Les préceptes de Celse étaient excellents, mais ils devaient être incomplets, empiriques dans le meilleur sens de ce mot, et insuffisants en raison de l'état de la science de cette époque.

Notre seul mérite est de les avoir tirés de l'abandon et de l'oubli , d'en avoir prouvé la légitimité et l'importance, d'en avoir expliqué les indications et les succès, et d'avoir mis hors de doute, et rendu à la pratique éclairée et savante de l'art une des plus précieuses ressources de la chirurgie.

(Séance du 12 décembre 1866).

Des résections et de l'évidement sous-pcriostés des os. Gommunication de M. le professeur Bœckel à la Société de chirurgie.

Dans l'une des dernières séances de la Société de chirurgie, M. 01lier a fâW de nouvelles communications sur les opérations souspérioslées, en insistant principalement sur les avantages de celle méthode appliquée aux résections du calcanéum.

Comme nous avons à Strasbourg une certaine expérience pratKjue de celle opération, puisqu'on a fait dans nos cliniques huit extirpations totales du calcanéum, dont deux ont été exéculées cet été avec plein succès : l'une par M. le professeur Rigaud, l'autrè par moimême, sans compter les évidemenls et les résections partielles , je me permettrai quelques remarques sur les conclusions de l'honorable chirurgien lyonnais.

Je suis d'accord avec lui sur l'excellence de cette résection , qui est en général pratiquée trop rarement, parce que, d'une part, on en craint les diflicullés et que d'autre part on s'imagine que le pied, même guéri , devra être difforme et impropre à la marche ; mais je

DOCLLMENTS V CO!\SL l.l'IÎK . /|0'1

puis lui aflirmer que la conservation du périoste n'est pour rien dans ces bous résultats.

[| est vrai que, par une singulière coïncidence, les laits sur lesquels je m'appuie sont encore peu connus ^ mais je sais que mon lioiioré maître, M. Rigaud , est en train de publier ses sept observations, et quant à la huitième -,.Hjui m'appartient, j'espère êire bientôt à même d'en présenter les pièces à la Société de chirurgie.

D'ailleurs toutes les opérations pratiquées aux cliniques de Strasbourg ont été contrôlées par de nombreux élèves, et plusieurs des sujets de M. Rigaud ont été présentés à notre Société de médecine. J'ajouterai que mon jeune opéré a été vu par M. le docteur Morpain , de Paris , et M. Liouville , interne distingué des hôpitaux. Les résultats sont donc parfciitement authentiques. Or dans nos huit cas on n'a jamais conservé que des lambeaux de périoste insignifiants, et il n'y a pas eu de reproduction osseuse, mais le rétablissement de la forme et des fonctions du pied a été au moins aussi parfait que dans le cas. type cité par M. Ollier. En effet, nos malades marchent sans aucun appareil prolhétique, et la plante du pied repose sur le sol dans toute sa longueur. Le dernier opéré de M. Rigaud a même un talon saillant, et à la simple inspection on ne dirait jamais que le calcanéum a été enlevé. Cet os ne s'est pas cependant reproduit, et a été remplacé par une simple production fibro-graisseuse, à en juger par la palpation. Chez mon malade la saillie du talon a disparu, mais elle était naturellement peu prononcée, et j'ai fait constater aux élèves que deux mois après l'opération l'enfant, complètement guéri, marchait sans canne, qu'il pouvait se maintenir sur la pointe des pieds, et qu'on sentait alors parlaitement la saillie du tendon d'Achille. Ce tendon m'a paru fixé d'une part à la cicatrice. plantaire , mais surtout à la facette postérieure de l'astragale. Le périoste n'est donc pas nécessaire pour assurer la fixation du tendon d'Achille.

Est-il capable de reproduire l'os enlevé? Pas davantage, et sans rapporter ici la série d'arguments et de faits invoqués déjà par M. Sédillot dans ses nombreuses publications, je m'en tiendrai au compte rendu de M. Ollier \m-mème (Gazette des hôpitaux 1866, p. 555; Procès-verbal de la Société de chirurgie). Voici comment il s'exprime pour le calcanéum : « Une de ces figures se rapporte h un sujet auquel « j ai enlevé le calcanéum il y a quatre mois, et vous pouvez voir que « la forme du pied est à peu près normale, bien qu'il n'y ait peut-être «encore que du (issu fibreux ou osléo-fibreux dans la cavité pe'rioslique.» C'est absolument ce que nous avons obtenu sans périoste.

Les ablations sous-périostées du premier métatarsien ont-elles lourni des résultats plus probants pour la reproduction osseuse ?

M. OUier les juge lui-même sous ce rapporl : <.< Après ces six opéra- « lions, je n'ai pas coiistalé d'abondante reproduction osseuse, à part « un cas, dans lequel la gaîne périostique contenait déjà des plaques « ostéoïdes au moment de l'opération (c'est-à-dire qu'il s'agissait ce d'une nécrose). Dans les autres cas le tissu nouveau est resté presque c( exclusivement fibreux ; il y avait pourtant des masses ostéoïdes ou « osseuses dans l'intérieur. Mais malgré l'imperfection de la repro- (( duclion , la forme de la région est remarquable. »

Quant à la régénération osseuse des tètes articulaires , M. Ollier ne l'aHirme nulle part; il en lait même assez bon marché : « que la tète « se reproduise ou ne se reproduise pas, la gaîne périostique sert (ul'inlermédiaire entre le tendon et l'os, et permet la transmission « de l'action musculaire » (loc. cit., p. 556).

Ce n'est donc pas en vue de reproduire des tètes osseuses , mais pour conserver des atlaches musculaires, que M. Ollier ménage le périoste dans ces cas.

Il serait du reste assez surprenant que cette membrane pùl contriinier à régénérer une tôle ou une trochlée liuméralo , car ces extrémités osseuses sont" entourées de cartilage el non de périoste.

Je pourrais montrer un cas de résection de l'épaule (Thèses de Strasbourg, 1865, n" 850) cl un de la hanche {Gazette des hôpitaux, 1806, p. 69) , où les mouvements et même la forme des arliculatioiis enlevées sont revenus d'une lagon très-satisfaisante , quoique le périoste n'ait pas été ménagé.

Pour le coude, les observations de ce genre pullulent dans les recueils scientifiques. , . ,

Parlirons nous de là pour rejeter les résections sous-periostces ? Nullement; nous reconnaissons volontiers qu'elles constituent un progrès. Mais il ne faut leur demander que ce qu'elles peuvent donner. Elles nous permettent de ménager les parties bien mieux que ne le faisaient les méthodes anciennes , comme M. Trélat l'a relevé avec beaucoup de justesse. C'est là leur véritable , mais aussi leur seul avantage. Du reste, te principe était établi depuis longtemps pour la résection du coude. Erichsen avait montré que quand on rase exactement les os, il est inutile d'isoler le nerf cubital pour le ménager, el, dès 1861, nous avons appliqué son procédé {Tmduciion du traité des résections de 0. Heyfelder. L B. Baillière , 1863, p. 181 et 483). M. Ollier et Langenbeck ont eu le grand mérite de généraliser ces principes, mais en recherchant surtout un autre but, la rcgénéralion

osseuse. , .

Malheureusement la fameuse maxime . « Donnez-moi du périoste «tel je ferai de l'os,» qui a fait le tour de tous les journaux politiques, au grand élonnemenl des gens du monde , n'est vraie qu'en théorie.

DOCUMENTS A COJNSlJLTliU. /|0S

Mais dans la pratique sur l'iioinmo malade, les rnauclioiis de |iériosle détachés des os sous-jacents ne produisent que des stalactites osseuses tout à t'ait insuffisantes et souvent fugaces.

M. Sédillot a démontré surabondamment que les observations contraires reposaient sur des erreurs ou avaient trait à des nécroses, et les derniers faits relatés par M. Ollier viennent à l'appui de notre manière de voir.

La régénération osseuse, si désirable du reste, ne peut donc pas être obtenue par la méthode sous-périostée, qui arrache violemment et sans préparation aucune le périoste de l'os sous-jacent en détruisant ses propriétés ostéogéniques. Par contre, dans le cas de nécrose, quand cette membrane ôst soumise à une irritation lente et continue, elle prolifère, s'épaissit, et les couches nouvelles, déposées aft contact de l'os malade, s'ossifient à leur tour. Quand alors, au bout de quelques mois, on les perce pour retirer le séquestre , la cavité osseuse , occupée par ce dernier, se comble, et la pièce du squelette se trouve régénérée.

Eh bien, l'art peut imiter ce procédé de la nature : c'est au moyen de la méthode d'évidement de M. Sédillot. Après ces opérations , le périoste reste intact, supporté par une coque osseuse plus ou moins amincie, et le malade se trouve dans les conditions favorables d'une nécrose après l'extraction du séquestre. La régénération de l'os s'obtient alors facilement et pour ainsi dire à tous les âges. J'ai présenté a la Société de médecine de Strasbourg {Gazette médicale de Strasbourg, 1864, p. 191 , et Médecine contemporaine, 1865, p. 4) un vieillard de soixante-sept ans , auquel j'avais évidé la tête du tibia en y creusant une large cavité de 0'",06 de diamètre. La perte de substance s'est comblée dans l'espace de deux mois , et aujourd'hui encore on peut voir cet homme scier du bois dans les cours de notre hôpital.

A un pareil âge et dans cette région, la résection sous-périostée eût été tout à fait impossible. Je n'entends, du reste, tirer aucun parallèle entre les deux méthodes. Pour le chirurgien qui réfléchit et qui ne s'engoue pas des nouveautés, elles ne sont nullement en opposition, et je dois rendre celte justice à M. Ollier que, tout en défendant avec une ardeur bien naturelle , quoique un peu exagérée selon nous, les avantages des résections sous-périostées, il ne repousse pas d'une façon systématique l'évidement.

Pour nous les indications de ces deux méthodes se réduisent à cette proposition fort simple : toutes les fois que la lésion permettra l'évidement, il faudra préférer cette opération comme étant moins grave et promettant d'une façon certaine la régénération osseuse. Quand, au contraire, Tétat du mal commande de sacrifier un os ou une partie dos en totalité, on s'adressera à la résection sous-périostée, mais

CUAriTRE VI.

en renonçant d'avance à toute régénération un peu importante , sous peine de mécompte.

A l'appui de celte dernière partie de ma proposition, je devrais encore publier ici une observation de résection sous-périostée du libia que j'ai pratiquée sur une jeune fille dans un cas de nécrose- Malgré la réunion des circonstances les plus (luorables , malgré les soins les plus assidus, l'opération s'est terminée, contre mon attente, par une psendarlhrose incurable.

De l'évidement des os, par M. Lejeune, médecin-adjoint belge '.

Les propriétés ostéogéniques du périoste, quoique connues depuis longtemps, n'ont été utilisées dans la pratique chirurgicale que depuis peu d'années.

Il y a plus d'un siècle que Duhamel fit connaître l'importante Ibnction du périoste. Haller, J. Hunier el d'autres vinrent confirmer la nouvelle doctrine sur le développement du système osseux.

Depuis lors l'élude de la régénération des os par le périoste a occupé les physiologistes. Il faut cependant arriver aux travaux du professeur Heine (de Wiirzbourg). 1830-1834 , et de Flourens, 1847, pour voir tirer les importantes déductions pratiques, qui étaient implicitement contenues dans la doctrine de Duhamel.

Les expériences sur les animaux démontrèrent qu'un os complètement enlevé dans une étendue plus ou moins grande de sa longueur, avec la précaution de. ménager le périoste , se reproduisait.

La méthode des résections sous-périostées était découverte. Bientôt elle fut mise en pratique. Quelques faits furent publiés, des procédés opératoires furent décrits. Cependant la première opération de ce genre, qui parait avoir été pratiquée en 1838, n'a pas été suivie de nombreuses imitations ; ce qui est peut-être dû aux résultats douteux qui ont été observés.

La méthode de l'évidement des os a aussi pour but d'utiliser la puissance régénératrice du périoste. Son auteur, M. le professeur Sédillot , en donne la définition suivante :

«L'évidement est une opération par laquelle on creuse el on exce cave un os pour en séparer les parties malades, el n'en laisser que «les couches saines, périphériques, corticales ou sous-périostées « médiates. Les formes du membre ne sont nullement compromises, «les attaches musculaires sont ménagées, le périoste reste intact, el

' Archives médicales belges, 2o série, t. IV, lae fascicule. Décembre 1866.

DOClliVIENTS \ r.ONSHITEH.

«la reproduction osseuse a lieu sous cetlo memlirano eL à l'iriti^rieur « de l'os évidé.»

Celle définition si complète montre lous les avantages de la méthode : un périoste intact, ayant conservé toute sa vilalilé, grAces à la coque osseuse et au revêliîment de parties molles qui lui sont conservées ; la forme et la régularité du nouvel os, qui va se produire dans un moule tout préparé.

L'évidement est, en réalité, la reproduction du travail que la nature opère dans la nécrose, et cette analogie n'est pas une garantie de peu d'importance pour le résultat que l'on peut attendre de ce moyen curalif.

Avant qu'il nous eût été donné de juger par nos yeux du mérite de la méthode de M. Sédillot, M. le médecin de garnison Fromont nous avait déjà lait connaître les succès qu'il a obtenus par cette opération et dont le plus remarquable est la régénération complète d'un grand trochanter nécrosé , qu'il avait évidé.

Les instruments nécessaires pour pratiquer l'évidement sont : la gouge, le ciseau et le maillet. Celui en plomb est indispensable, car il permet d'agir avec une force suffisante, en imprimant à l'os le moins de secousses possible.

Nous croyons qu'on ne lira pas sans intérêt l'observation qui va suivre , car elle donne une nouvelle preuve de l'excellence de la méthode introduite depuis peu dans la chirurgie.

En août 1865, Ferdinand Warginelle, âgé de vingt-deux ans, reçut un coup de pied de cheval à la jambe gauche. Des abcès multiples en furent la suite, et nécessitèrent à plusieurs reprises l'emploi du bistouri.

Après un congé de convalescence de trois mois, entrée du malade, le 22 janvier 4866, à l'hôpital militaire de Namur. Tempérament lymphatique ; faiblesse marquée, due à l'affection. Le tibia gauche a le double de son volume ordinaire , et présente plusieurs ouvertures fistuleuses. L'introduction d'un stylet fait constater des parties osseuses un peu mobiles.

Le 4 février, deux incisions, réunissant les trajets fistuleux, permettent d'extraire cinq esquilles, dont deux ont le volume d'une phalange.

Le 6 février, extraction d'une nouvelle esquille. Injections avec la liqueur de Villate.

Le 4 avril , une imcision de 0'n,08 de long, passant par un des trajets fistuleux, est pratiquée , et les lèvres de la plaie sont détachées du tissu osseux subjacent.

Le stylet, introduit par une des fistules, imprimait à l'os des mouvements qui taisaient refluer le pus par l'orifice du second trajet

^lOfi CHAPITRE VT.

llsliileux , et cependant quand , après l'incision, l'exploration avec le doigt est possii)le, on ne trouve aucun séquestre, mais on constalo l'existence d'une excavation profonde de l'os, excavation dont les parois sont formées par un tissu dense , comme éburné. Des tractions faites avec de fortes pinces sur les parties osseuses proéminentes ne parviennent à détacher que de très-petites esquilles.

C'est alors que M. le médecin de garnison Fromont proposa l'opération à laquelle le malade doit la guérison radicale de son alfeclion, Vévidement du tibia.

Cette opération fut pratiquée le 5 avril par M. Fromont, avec l'aide de M. Dewalsche, médecin de régiment, chargé à cette époque du service des blessés.

L'ouverture de la peau est agrandie, le périoste soigneusement détaché là où il existe encore ; puis, au moyen de la gouge et du maillet, de nombreuses parcelles osseuses sont détachées. Ces portions d'os sont formées en partie de tissu nécrosé , en partie de tissu éburné. La surface osseuse est ensuite ruginée, et apparaît lisse et normale dans une étendue de 0'",05 de long sur 0'",03 de large. Cette surface, ou plutôt cette excavation, forme une sorte d'entonnoir trèsévasé, qui se prolonge en un conduit rétréci, où la gouge ne peut pénétrer.

La cavité osseuse et la plaie extérieure sont remplies de charpie molle, pour éviter la rétention des liquides, rétention qui peut êiro suivie des accidents les plus graves, et surtout de l'infection purulente.

Le malade a éprouvé de vives douleurs pendant l'opération , qu'il a du reste supportée avec courage. Il dort bien la nuit, et le lendemain il est calme, sans fièvre, et ne ressent aucune douleur. Cet étal continue aussi satisfaisant ; l'appétit est bon. Après quelques jours d'une diète légère, il est remis au régime fortifiant qu'il avait avant l'opération.

Une suppuration de bonne nature s'établit ; la surface osseuse se recouvre de bourgeons charnus.

L'éruption eczémateuse de la jambe n'a pas fait de nombreux progrès ; mais l'éclosion de quelques vésicules, qui a lieu de temps en temps, entrelient les croûtes qui recouvrent la peau.

A chaque pansement, celle-ci est saupoudrée de sous-nilrate de bismuth , mais sans grand succès.

Les bourgeons continuent h s'élever à la surface de l'os.

Le 21 avril , on extrait une petite esquille. Celle-ci, comme toutes celles d'un volume un peu notable qui ont été enlevées dans la suite, présente une face antérieure plane et lisse , formée d'un tissu trèsdense, et appartenant évidemment à la surface ruginée ; et une face

poslérienve irréguliùrc, anlVaclueiisc, formôo (l'un lissii osseux ra-

^^Ïes bourgeons deviennent luxurianls, el doivent être réprimés par le nitrate d'argent. La plaie semble réduite à l'étal de simplicité; une petite fistule s'est ouverte au côté interne de la jambe , mais n'arrive pas jusqu'à l'os; et le stylet, introduit aussi profondément que possible", ne rencontre que des parties molles.

Une nouvelle esquille est extraite le 3 mai. La plaie conserve un excellent aspect, cependant de Irès-petiies parcelles osseuses apparaissent de temps en temps à la surface de la plaie.

Le volume de la jambe diminue d'une manière notable, la suppuration est chaque jour moins abondante, et la plaie est près de se cicatriser.

Le 18 mai, le stylet introduit à travers la surface bourgeonnante rencontre une partie mobile qu'on ne peut enlever.

Peu à peu la rougeur érysipélateuse de la peau s'est dissipée, grâce aux pansements secs qui ont été mis en usage ; mais les croûtes persistent et n'ont pas de tendance à disparaître.

Les bourgeons charnus s'élèvent au niveau des bords de la plaie ; la suppuration est presque nulle.

Les parcelles osseuses qui se montrent par intervalles à la surface de la plaie el qui restent souvent attachées aux pièces du pansement, prouvent que le travail de réparation est encore entravé par la présence de quelque partie nécrosée ; c'est pourquoi l'on a soin d'empêcher, à l'aide de mèches de charpie, la cicatrisation complète de la plaie des téguments.

Cet état persiste jusqu'au 10 juin , où le stylet vient butter contre une portion osseuse mobile , mais trop adhérente encore pour pouvoir être enlevée. Ce n'est que le 12 juin , après qu'on a préparé un passage facile, à l'aide d'un cône d'éponge préparée, enfoncé dans la plaie, qu'on parvient à retirer avec les pinces une esquille assez volumineuse.

Les pansements simples sont continués ; on parvient à améliorer notablement l'état de la peau par l'application de la pommade au goudron du Formulaire. La plaie est maintenue ouverte, et l'on recueille encore de temps en temps de petites esquilles.

Enfin , le 2G septembre, on extrait deux esquilles, les dernières ; elles ont chacune 0'n,015 de long sur 0™, 005 do large.

Dès ce moment, la guérision est complète; l'exploration montre que l'éliminatiçn osseuse est terminée ; les bourgeons charnus deviennent plus fermes, et se recouvrent bientôt delà pellicule cicatricielle.

Le sujet quille l'hôpital le 26 octobre, pour se. rendre au dépôt de

CITAPITRE Vr.

son corps. Sa marche esl assurée, et la faiblesse qu'il ressent clans le membre est due évidemment ;\ l'inaction prolongée à laquelle il a été condamné , inaction qui a déterminé l'atrophie des masses musculaires de la jambe.

La tuméfaction du tibia est telle qu'elle serait à peine sensible si la masse charnue avait le même volume qu'à l'autre jambe. Enfin , la teinte plombée de la peau est le seul vestige de l'éruption qui y semblait éternisée. La cicatrice adhérente à l'os est peu marquée, el n'a guère que 0'n,015 à 0'",02 d'élendue, et la faible dépression qu'elle présente est de nature à faire présuuier que le périoste conservé avec soin a contribué à la régénération des parties enlevées.

Nous ne terminerons pas sans quelqes considérations sur le remarquable résultat obtenu par le moyen curalif qui a été mis en usage.

Quand le malade est entré à l'hôpital militaire de Namur, son tibia était énormément gonflé, et son état d'amaigrissement et de langueur indiquait que déjà depuis longtemps la suppuration se faisait jour par les trajels fistulcux existants. (Suivant la coutume, le sujet est entré à l'hôpital, non pas quand il souffrait, mais quand son congé allait expirer.)

Il élait condamné à soufl"rir longtemps — car la nécrose étendue ne guérit que bien lentement par les moyens ordinaires, el la suppuration qui accompagne l'élimination de nombreuses parties mortifiées peut devenir la source des accidents les plus graves — ou bien à demander à l'amputation une guérison prompte, mais aussi redoutable que la mort pour un homme dont le travail esl la seule ressource.

L'évidement de l'os a produit, en un instant, le Iravail d'élimination ; la gouge a enlevé les portions nécrosées , et a laissé, visible aux yeux, la surface osseuse saine el lisse.

Certes, la guérison radicale aurait suivi de bien. près l'opération ; mais la gouge n'a pu agir sans produire un certain ébranlement de l'os, et c'est à cet ébranlement qu'il faut attribuer la nécrose des parties osseuses qui ont été extraites plus lard ; la forme de ces esquilles le prouve.

Notons que l'évidement du tibia a été une opération tout à fait inoffensive ; la douleur a été vive, atroce même, pendant l'opération; mais bientôt elle s'est apaisée, et le lendemain , après un sommeil calme et prolongé, le malade s'est réveillé sans fièvre, el sa guérison s'est ensuite accomplie sans aucun accident.

Noie de l'auteur. M. le docteur Lejeune a pu supposer que le périoste détaché de l'os subjacent et conservé avec soin avait été l'organe d'une véritable ossification ; mais la lecture de cet ouvrage le ramènera, j'espère, à notre opinion.

DOGUjMEIVTS a r.ONSl'I.THR.

Plaie de fêle , avec décollement des parties molles , sans fracture. Production directe de honrçjeons charnus à la surface de l'os. (Observation recueillie à la clinique de M. le professeur Sédillol, par M. le docleur Kien, premier inlerne.)

Emma Binlz, trois ans et demi , de Strasbourg, forte et bien constituée, entre à la clinique, Je 17 mai 4866, pour une plaie de tête, produite il y a une demi-heure par une chute contre des pierres do maçonnerie,

La plaie siège dans la région temporo-pariétale gauche , et décrit lin arc de cercle à convexité antérieure, en commençant au niveau de la bosse pariétale, pour se terminer à un travers de doigt au devant du tragus. Les parties molles sont divisées jusqu'à l'os et décollées dans une étendue de 0^,05 , de manière à former un lambeau qui a de la tendance à se renverser en bas et en arrière.

Les os du crâne dénudés ne sont point fracturés.

Les bords'du lambeau sont Irès-nets , sauf à l'extrémité supérieure , où ils sont un peu déchiquetés. Les facultés cérébrales sont intactes.

L'enfant a perdu peu de sang.

M. Sédillot réunit la plus grande partie de la plaie , qui est verticale, par quatre points de suture, sans espoir d'une cicatrisation immédiate, mais pour empêcher un trop grand écartement des lambeaux.

Les points de suture sont enlevés le troisiènjc jour. Une portion de la plaie est réunie, mais laisse le crâne à nu dans une certaine étendue.

Les jours suivants, le lambeau contracte avec la majeure partie des os dont il avait été séparé des adhérences intimes. Une surface osseuse blanchâtre, elliptique, longue de O^jOS et large de 0™,01, reste à nu au devant de la bosse pariétale.

^ Le 6 juin. La partie verticale de la plaie est complètement cicatrisée, et la surface osseuse dénudée commence à rougir assez fortement do la périphérie vers le centre.

Le 12 juin. La surface est entièrement rouge cl se couvre de bourgeons charnus.

Le 16 juin. La cicatrisation de cette surface est assez avancée, et l'enfant sort de l'hôpital.

Il se représente complètement guéri à la fin du mois.

Note de L'auteur. Les observations de dénuda tion des os u crâne sont très-communes . et ont permis aux chirur-

giens d'établir une distinction doctrinale entre l'exfoliation sensible et l'exfoliation insensible. Dans le premier cas, on voit se détacher des os dénudés une très-légère couche nécrosée de tissu compacte , au-dessous de laquelle s'élèvent des bourgeons charnus ou fibro-vasculaires. Dans le second cas, l'os rougit par une sorte de pointillé capillaire, qui s'étend , se généralise et envahit la surface osseuse . dont on n'aperçoit plus de traces.

On sait aujourd'hui que cette disparition se produit par régression graisseuse.

Les bourgeons charnus sont dus à une proligération cellulaire provenant de l'os subjacent , et on a sous les yeux le spectacle d'un os se régénérant lui-même . et se recouvrant d'un périoste sans en provenir.

L'observation recueillie par M. le docteur Kien donne celle démonstration , qui méritait d'être rappelée.

TT

Compte rendu de la leçon [aile le U février 1867 par M. le professeur Ch. Robin sur l'ostéogénie.

Nous devons à M. Gilette, aide d'anatomie de la Faculté de médecine de Paris et l'un des meilleurs élèves de M. Ch. Robin , quelques notes prises au cours de cet eminent physiologiste , et nous sommes heureux de pouvoir les publier, pour compléter les enseignements que nous possédons déjîi. Les idées de M. Ch. Robin ouvrent de nouveaux horizons à la grande question de la régénération des os, et concouiront à augmenter les ressources de la chirurgie.

Les faits de génération du lissu osseux , dans les premiers temps delà vie ou dans les solutions de continuité et diverses circonstances accidentelles et morbides, sont les mêmes, et cette étude nous fournit plusieurs preuves bien concluantos en faveur de ce principe, que ce n'est pas le périoste qui fournil l'os. Celui-ci naît lui-même de loute pièce, sans avoir besoin du secours préalable de sa membrane enveloppante.

4" D'abord l'os peut apparaître avant le développement de toni

DOCUMENTS A CONSULTER. Mi

pAnclioïKlre, qui doit, comme on le sait, devenir périoste plus lard.

2" Les premiers points osseux peuvent se montrer loin du périoste, au centre même de la substance cartilagineuse qui les précède (rotule, vertèbres etc.).

3» Enfin, s'il se fait de l'os là où manque entièrement le périoste , il est clair que cette membrane n'a pris aucune part à cette production. C'est ce qu'on est à même d'observer dans les cas de formation ô'apophyses, d'ossification de tendons ou de ligaments, dont on retrouve des exemples accidentels chez l'homme, mais normaux chez les oiseaux.

Dans ces derniers cas, là où la substance osseuse est immédiatement conliguë aux fibres du tendon , sans interposition de périoste, on voit les faisceaux des fibres lamineuses disparaître et se résorber à mesure que les granulations phosphaliques , qui finissent par limiter des cavilcs (ostéoplastes) , empiètent sur eux.

Le tendon, au lieu de conserver son aspect fibrillaire, présente à la coupe l'apparence d'une substance hyaline homogène, semblable à celle du cartilage, bientôt envahie par la matière osseuse même , et il se fait non pas une transformation , mais une substitution d'un tissu à l'autre. S'il y avait seulement transformation , par l'ébullition le tissu donnerait comme résultat de la géline pour le tissu tendineux, delà ehondrine pour le cartilage ossifié. Or cette opération donne toujours de la gélatine.

Une fois que la substitution du tissu osseux au cartilage s'est effectuée et a gagné aussi les ligaments, les tendons chez quelques animaux etc., tout os, le fémur par exemple, s'agrandit par envahissement, c'est-à-dire qu'une mince couche, épaisse de quelques centièmes de millimètres, ayant l'aspect de la substance hyaline ou fondamentale du cartilage (couche ostéogène du périoste), se produisant entre l'os et la portion profonde du périoste auquel elle se substitue, est immédiatement envahie par des traînées de phosphate calcaire , continues avec l'os déjà formé et circonscrivant de petits ostéoplastes, d'abord dépourvus de leurs canalicules radiés périphériques, pendant que sur la face opposée ou externe du périoste on suit la régénération de celui-ci. Ces ostéoplastes sont plus petits que ceux qu'on est à même d'observer au centre de la rotule et du calcanéum, lors de l'ossification des cartilages qui précèdent ces os ; car là ils apparaissent avec une amplitude qui dépasse celle qu'ils auront plus tard pour la conserver toujours, et ils sont primitivement dépourvus de leurs canalicules radiés' périphériques (voy. Journal de l'anatomie e/c, 1864, p. 515 et 520). Cette absence primitive et conslante des canalicules, annexés aux ostéoplastes et leur développement

crrvpiTRii: vi.

ultérieur, donl on peut suivre les phases, prouvent suffisamment que les éléments de l'os, ne sont en aucun cas le fait d'une transformation des éléments dits cellules plasmntiques , puisque ceux-ci sont précisément caractérisés par la présence de prolongements périphériques (dits luhes plasmatiques) , hypothétiquement assimilés aux canalicules radiés des osléoplasles, bien qu'ils soient toujours beaucoup moins nombreux et beaucoup plus longs que ces canalicules des cavités caractéristiques de l'os.

Cette couche ci-dessus, dite osléogène, appartient à l'os et non au périoste, avec lequel on peut la détacher et la transplanter; elle n'existe à proprement parler que chez les sujets jeunes : chez l'adulte c'est de l'os lui-même qu'émergent ces traînées phospliatiques, qui, loin de provenir du périoste, se dirigent vers lui pour l'envahir bientôt.

Les stalactites, dont les exemples abondent autour de certaines tumeurs voisines des os , des tumeurs blanches anciennes des vertèbres , n'ont pas un autre mode de développement, et il ne faut pas croire qu'elles aient été précédées par un cartilage de même forme; elles se sont produites comme dans les cas d'accroissement normal des os, seulement la génération de ce tissu a eu lieu dans un point limité et s'est prolongée pendant des mois, des années. Une preuve, ;\ l'appui de celte assertion , est la constatation constante de l'existence d'ostéoplastes, ne possédant pas encore leurs canalicules périphériques, ù la surface des stalactites dont on a pratiqué des coupes à l'état frais. Ostéoplastes sans canalicules radiés qui sont analogues i^t ceux de la couche molle (dite ostéoïde ou spongoïde ou chondroUe) de la surface du ponif ossew.r dans les cartilages en voie d'ossification.

Ce dernier paragraphe nous amène, sans transition de l'étude des phénomènes relatés plus haut, à celle des' faits que nous donne à observer l'intlammation des os.

Tout phlegmon est précédé d'une période congestive du tissu lamineux, toute mortification du tissu osseux suit également une congestion analogue de ses capillaires. ,

Dans le premier cas naissent des éléments libro-plasliqucs autour du tissu lamineux où a lieu la suppuration.

. Dans le second, au bout de quelques jours à peine, apparaît, autour de ce tissu osseux congestionné, une nouvelle couche de substance entre le périoste et l'os qui bientôt va cesser de vivre : c'est l'os lui-même qui a fourni de l'os, et cela ou sur un ou sur plusieurs points limités en plaques irrégulières ou bien dans la totalité de la surface de la diaphyse. Quand la mortification est complète on peut enlever le séquestre, et l'os de nouvelle formation reste adhérent, sous forme de couche plus ou moins épaisse, au périoste qi/il a soulevé.

DOCLMIÎNTS A CO.\SU/l KU .

- Durant ces diUërenles phases le périoste a pris une plus grande épaisseur, due à la congestion de vaisseaux, et c'est celle modification (jui avait lait croire que celte membrane s'épaississait pour sécréter l'os avec plus d'énergie. La nouvelle couche s'est développée à la surface de l'os nécrosé lui-même et en procédant de sa propre substance pendant les premières phases de sa congestion, et cela en suivant toutes les phases de la génération première sus-indiquée que parcourt, lors de son apparition, la substance des os non précédés d'un cartilage de même forme (voy. Joimial de l'anatomie, 1864, p. 584 et suiv.).

Ce sont les mêmes phénomènes qui se reproduisent après Vévidement des os : l'amincissement de la substance compacte, après la perforation du canal de la moelle etc., sont autant de conditions dans lesquelles se manifeste une vive congestion suivie de nécrose et de l'apparition (à la surface de l'os qui deviendra séquestre) d'une couche nouvelle périphérique, résultant de la congestion que les manœuvres ont amenée dans le tissu osseux : le périoste est étranger à celle formation nouvelle qui le soulève et pour laquelle il reste comme avant une simple couche de tissu lamineux, dans lequel les vaisseaux se subdivisent en capillaires avant de pénétrer plus avant, ainsi que le fait la pie-mère pour la substance des circonvolutions.

Cette couche osseuse n'est pas toujours uniforme, continue avec elle-même partout, mais de petites plaques irrégulières, de Qn^Ol à On',02 carrés suffisent pour que l'os se régénère en tant que tibia, péroné etc., après l'ablation de l'os primitif sous-jacenl nécrosé.

Lorsque, pour opérer une greffe périostique, on a enlevé une portion de cette membrane pour la transplanter autre part , l'observation montre qu'on emporle avec elle et adhérente à sa face profonde la couche mince de quelques centièmes de millimètres de substance osseuse en voie de formation ou de récente génération appartenant à l'os et non au périoste , qui n'existe plus passé l'âge de vingt à vingtcinq ans; sauf le cas où une ostéite de cause soit accidentelle, soit thérapeutique, comme dans le cas de l'évidement de M. Sédillot, est venue ramener sa production ; production par l'os qui précède le passage de celui-ci à l'élat de séquestre et a lieu du côté de la substance osseuse et par elle, comme en même temps a lieu , tout contre, l'épaississemenl du tissu périostique par multiplication de ses propres éléments ; et cela en raison des mêmes causes générales d'afllux sanguin qui ont aussi causé l'hypergénèse osseuse. En d'autres termes l'os fait de l'os, comme le nerf coupé fait du nerf, comme le périoste congestionné fait des éléments semblables aux siens, dont la suraddition amène l'épaississemenl de la couche ainsi nommée, sans qu'il y ail ici plus que là un autre tissu chargé d'en fournir les

CllAPlTllK VI.

élénienls primilils loul l'ormés, sans quil y ail d'avance des éléments ou cellules préexistants n'attendant que l'occasion de se translormer.

L'observation infirme l'admission hypothétique de l'existence de ces cellules dites cellules embryonnaires de l'os ou du périoste.

Les éléments décrits sous ce nom sont des cellules du tissu médullaire qu'on retrouve le long des petits vaisseaux des os dans les canaux de Jïam-s jusqu'au périoste, mais sans qu'ils forment une couche sous-périoslique. Dans les transplantations périostiques , en enlevant le périoste sur des animaux non adultes, on enlève de l'os une couche très-mince, en voie d'évolution , et avec elle les éléments de la moelle contenus dans ses conduits vasculaires et dans ses aréoles médullaires (voy. Journal de l'anatomie, 1864 , p. 516 et 595).

Mais il est certain que dans tous les os les éléments de la moelle naissent après la substance osseuse, au fur et à mesure que celle-ci se résorbe en certains points. Cette génération primitive est même très-tardive dans certains os, tels que les os plats , les maxillaires, les os de la voûte crânienne etc. Aussi ne saurait-on, en aucune manière, considérer avec quelques auteurs ces éléments médullaires comme formateurs des os ou capables de se transformer en os, alors qu'ils ne naissent que là où la substance osseuse se résorbe pour faire place à des vaisseaux cl à la moelle même ; alors aussi que nulle part, sur chaque os envisagé isolément sur le fœtus, on ne peut pas voir, pas plus que chez l'adulte, l'incrustation de ces cellules et leur passage à l'état d'os.

Voici ce qu'écrivait déjà M. Ch. Robin en 1864 (Comptes rendus et Mémoires de la Société de biologie. Paris 1864).

«Je ne ferai, à propos des propriétés physiologiques de la moelle, ([ue ces seules remarques : la moelle naît après le tissu osseux; le tissu osseux commence par être compacte, même lorsqu'il s'agit des os longs , et ce n'est qu'à la suite de la résorption des parties centrales d'un os long, et au fur et à mesure qu'a lieu cette résorption que se produisent des cavités qui se remplissent immédiatement de la moelle. Ainsi, ce tissu naît très-lard, par rapport à l'apparilion des premiers tissus qui viennent former l'embryon ; de sorte qu'il est impossible, matériellement parlant , d'admettre que le tissu médullaire provient des cellules embryonnaires, comme semblent le supposer quelques auteurs qui voudraient rattacher la génération de tous les éléments anatomiques aux cellules provenant de la segmentation du vitellus par un lien généalogique direct. C'est là un fait des plus remarquables pour la génération des éléments anatomiques devoir que partout où existe du tissu osseux compacte, lors(iu'il s'y produit des cavités par résorption, il naît dans ces cavités et de toutes pièces,

DOCLlMlilMS A COlNSUU'Kli.

iiioléciile à inolôcLile, des méJiillocelles, des inyéloplaxes el de la siibsUiiice amorphe.»

Les cilatioiis suivanlcs monlrcnt que depuis longlemps M. Roliiii adujet, d'après ses observations, que l'os qui grandit ou se reproduit vient non pas du périoste, niais de l'os lui-même.

« Lu substance osseuse, dit cet observateur, se forme par dépôt des sels terreux dans une trame cartilagineuse homogène , au fur et à mesure de la formation de celle-ci ; elle est à peine formée , qu'elle est envahie par les sels terreux ; et au fur et à mesure elle envahit elle-même les tissus voisins, d'où agrandissement de l'os. L'organe , dans ce cas, n'est pas précédé, pendant un certain temps, par un cartilage qui en représente à peu près la forme , comme dans le premier cas. C'est h formation par envahissement. Ce mode de formation est propre à la plupart des os de la tête , tant pour leur apparition primitive que pour leur agrandissement consécutif; c'est en outre par ce mode que s'agrandissent, consécutivement à leur apparition , les os qui se sont formés par substitution à un cartilage préexistant. La formation par envahissement a lieu , en effet , dans les pariétaux, le frontal, l'occipital, moins les condyles et l'apophyse basilaire ; la partie écailleuse du temporal et l'apophyse zygomatique, l'anneau tympanique, les petites ailes du sphénoïde, la partie mince des grandes ailes, l'ethmoïde , les cornets du nez et tous les autres os de la tête, même les maxillaires supérieur et inférieur, moins le condyle el la portion de la branche verticale qui le supporte...

«La formation par envahissement a lieu en outre dans tous les us qui ont été précédés d'un cartilage, dès que le périchondre est devenu périoste, dès que tout le cartilage préexistant est devenu os. C'est de la sorte que se fait l'accroissement en volume des os. Ici donc l'os,, qui avait commencé par substitution de la matière osseuse au cartilage, grandit par envahissement.» (Ch. Robin, Observations sur le développement de la substance et du tissu des os. Comptes rendus el mémoires de la Société de biologie; 4850, in-8", p. 124.)

c( Cette trame cartilagineuse, qui envahit peu à peu une place occupée d'abord par d'autres tissus, et se remplit au fur et à mesure d'un dépôt phosphatique, diflere un peu du cartilage proprement dit. On y distingue, comme dans le cartilage, une substance fondamentale creusée cavités. La substance fondamentale diffère de celle du cartilage ordinaire par sa coloration légèrement ambrée ,. jaunâtre ; elle paraît moins homogène, surtout pour les os du crâne, ce qui lient à ce qu'on voit les surfaces libres de la substance , lesquelles sont toujours un peu irrégulières. Les cavités surtout diffèrent de celles des cartilages ; elles n'ont guère que 0"',010 à 0"',020 de largeur en tous sens , c'esl-ù-dirc un diamètre en général au moins de moitié

/|16 CHAPJTUIÎ VI. UOCLMKiNTS A CONSULTKU.

plus pelil que celui des cavités des autres cartilages, sauf les cavités de la surface des cartilages articulaires ; elles sont à peu près d'égal diamètre en tout sens dans les os du crâne , et un peu allongées dans ceux des membres en voie d'accroissement (p. 125).

« Je dis formation osseuse par subslitidion , parce qu'un tissu

se substitue à un autre qui existait , et formation par envahissement , parce que la trame cartilagineuse et l'os envahissent une place où ni cartilage ni os n'existaient ; ils envahissent celte place en repoussant et prenant la place d'autres tissus, lesquels se résorbent et s'accroissent du côté opposé (p. 127). )•>

« ... Ainsi ce n'est pas du périoste, mais de l'os lui-même que part la formation du cal» (Litlré et Robin , Dict. de médecine, de Nysten , 10« édition , 1855, art. Cal, p. 192 , et éditions 11« et 12")- Ce qui est pour la régénération des os rompus, est, à plus forte raison , du cas où un étal congeslif etc. amène la régénération d'un os sur toute la surface de celui-ci (voy. aussi l'art. Périoste des éditions 11" et 12^ de ce Dictionnaire).