partie supérieure

Les dispositions si tranchées que nous venons d indiquer n étaient fiu'annarentes, et il suffisait de gratter légèrement la surface d'une iction perpendiculaire de l'os pour faire disparaître la coloration rouée et montrer d'autres modifications plus profondes. La surface de section devenait alors entièrement blanche, homogène, très-résistante, mais avec des nuances fort distinctes de coloration et de dureté. Ainsi • 1° les couches extérieures ou périphériques de nouvelle forma tion paraissaient'd'un blanc éclatant; 2° les couches subjacenles appartenant à l'ancien os étaient un peu grisâtres ; 3° le canal médullaire se trouvait revêtu de couches récentes ou nouvelles, directement en contact avec les tiges de bois.

L'ancien os se trouvait donc entouré de deux gaînes ou tubes osseux récents, l'un en dehors, l'autre en dedans, sans aucune trace de suppuration.

M. le professeur Morel, ayant eu la complaisance d'enlever une surface très-mince de la diaphyse tibiale par deux traits de scie perpendiculaire, mit sous nos yeux un véritable disque osseux présentant quatre cercles concentriques : l'os nouveau ou sous-périosté ; l'ancien os; l'os nouveau ou intra-osseux ; le canal médullaire libre dans lequel la tige ligneuse avait été introduite.

Le périoste avait été ruginé et séparé du pourtour de la perforation pratiquée sur la face interne du tibia, et l'os nouveau s'observait cependant en cet endroit. Il y avait ainsi continuité entre le nouvel os sous-périosté et le nouvel os intra-méduUaire ou central.

Quand nous fîmes tremper dans du carmin la lamelle osseuse que nous venons de décrire , les couches osseuses de nouvelle formation se coloraient fortement. Le microscope montrait les degrés de l'ossification et le travail de fusion qui se produisait entre l'os ancien et les couches osseuses récentes (voy. les fig. 2 et 3, où la communication des canaux de Havers a été parfaitement représentée).

Exp. IV. Résection sous-périostée de D"',034 de la diaphyse hiiinérak droite , le S4 février 1864. Reproduction imparfaite de l'os , le 2 juin suivant. La continuité de la diaphyse n'était pas rétablie à cette époque (trois mois et six jours après la première opération) , et de petits séquestres s'étaient en partie détachés des extrémités osseuses.

Uésection de 0",034 de la diaphyse liuméralc , le 24. février 186-i , avec isolement et conservation du périoste. Le chien o.péré se servait parrailemcnt, deux mois plus tard, de son membre, dont la

CHAPITRK H.

consolidation paraissait complète. L'animal courait et sautait d'une table à terre sans gêne ni souffrance.

L'examen ânalomo-palliologique de l'humérus opéré , fait le 2 juin '186"4, trois mois et six jours après la résection, permit de constater les dispositions suivantes : l'humérus droit avait O^jOS? de longueur; l'humérus gauche, 0'",113.

Le membre réséqué présentait en conséquence un raccourcissement de 0'",026 ; mais comme il avait subi une perte de substance (lè 0™,034-, il avait recouvré, en réalité, 0'",008 de sa longueur. L'os était dans un bon état de rectitude, ce que nous attribuons à l'emploi d'une attelle pendant les premiers jours d^ l'opération , et à la suspension du membre, que l'animal avait tenu en l'air assez longtemps , et dont le poids avait dû exercer une sorte d'extension continue.

Malgré son apparente solidité et le rétablissement de ses usages, l'humérus n'était pas entièrement consolidé, et ses deux extrémités offraient entre elles un petit intervalle membraneux d'environ 0'",001 d'épaisseur.

La résistance de l'os dépendait de modifications assez compliquées que nous essaierons de décrire :

De nouvelles couches osseuses s'étaient produites dans la demicirconférence postérieure du périoste , et offraient des dispositions très-variées. Sur le fragment huméral inférieur, on trouvait une nouvelle lame osseuse de 0"',015 de longueur et de 0"',005 d'épaisseur, au niveau de la section de l'os (résection). Cette lame s'amincissait successivement de haut en bas, et se continuait sur l'ancien os, auquel elle adhérait. On pouvait apercevoir la surHice de jonction de l'os ancien et de l'os nouveau par une coupe verticale.

Au-dessus de ce point existait une petite masse osseuse de 0"',01 de longueur sur 0'»,005 d'épaisseur, qui semblait due à la réunion de noyaux d'ossification, primitivement distincts, qui avaient fini pur se rencontrer et par se souder en raison de leur développement graduel. Cette petite masse osseuse se trouvait placée entre les deux bouts de l'humérus , et en aurait rétabli la continuité , si elle n'en avait pas été séparée par un intervalle non ossifié de 0">,001, occupé par du tissu fibreux, et des cellules plasmatiques , constituant des végélations rougeâtres. Cet intervalle se serait manifestement rempli (le cellules osseuses, dont l'accumulation aurait formé un humérus continu et de plus en plus épais. Peut-être ce résultat cûl-il été obtenu plus tôt, sans la présence d'un petit séquestre dépendant de la nécrose de l'extrémité supérieure du fragment inférieur de l'os réséqué. Ce petit séquestre, parfaitement circonscrit, d'un blanc éclatant et très-dur (tissu compact) , avait été coupé nettement par la

OSTKOfilîNTE CUFRURfiTCALE. 89

scie en haut, où sa surface était lisse et régulière, et offrait en bas des bords minces, tranchants et irrégnliers, correspondant à la plaie laite primitivement au périoste et convertie en trajet fistuleux (cloaque), entouré de dépôts osseux de nouvelle formation , ayant en dedans jusqu'à 0™,007 d'épaisseur. Ce séquestre était maintenu en place et "immobilisé par un prolongement osseux, né du canal médullaire qui en pénétrait le centre. Nul doute , comme nous l'avons déjà exprimé, qu'après l'élimination de la portion nécrosée, l'os ne se fût reconstilJiô par les nombreuses ossifications qui l'entouraient de toutes parts , et qui , d'abord partielles et disséminées, se seraient de mieux en mieux et plus complètement réunies. L'os nouveau eût présenté alors un diamètre beaucoup plus considérable qu'à l'état normal, mais la résorption successive qu'il eût subie, aurait favorisé la disparition de cet excès de volume. Examiné sur la pièce actuelle, l'os nouveau, au niveau du séquestre, avait 0^,018 d'épaisseur, tandis que l'os sain du côté opposé n'avait que O^jOGS. Il eût donc fallu une diminution ou retrait d'un centimètre, et c'eût été assez facile après l'extraction ou l'élimination du séquestre , qui avait O^'jOOS de diamètre et qui y était contenu.

Nous devons encore signaler l'augmentation totale de 0'",004 de volume qu'offrait la partie supérieure de l'humérus jusqu'auprès de sa tête articulaire par dépôt de nouvelles couches osseuses sous-périostées moins épaisses qu'au bout inférieur, mais cependant trèsdistinctes.

L'examen anatomo -pathologique des résultats de cette résection sous-périostée humérale fournit d'assez nombreux enseignements confirmatifs et explicatifs de nos observations cliniques et expérimentales.

1° Le raccourcissement de tout os unique réséqué dans une certaine longueur nous avait paru inévitable et se trouve ici confirmé, puisqu'il était de 0't»,026. Ce raccourcissement a été constaté dans toutes les pièces de Heine, dans celles de Marmy, chez le malade de M. Giraldès. M. Larghi (de Verceil) et quelques autres chirurgiens ont prétendu avoir régénéré des humérus entiers sans raccourcissement, quoique au moment de l'ablation de l'os le membre eût subi une énorme diminution de longueur. Nous ne pouvons admettre la valeur de ces observations, affirmées sans démonstration directe et en opposition avec lous les faits connus. Ces raccourcissements auraient peu d'importance, au reste, pour le bras, dont les usages en souffriraient peu.

2» La possibilité, et nous verrons qu'on doit dire la fréquence, des nécroses partielles des extrémités osseuses , à la suite des résections sous-périoslées , comme on l'observû souvent après les ampulations.

CIIAPTTRR II.

Los condilions, étant à pou près los mêmes, ne devaient pas entraîner do résultats différents.

3» La permanence de la suppuration et des trajets listuleux , tant que les séquestres ne sont pas éliminés.

4° Le mécanisme de la reproduction des os , par dépôts partiels, réunion et accumulation des ostéoplasles, provenant du périoste, du canal médullaire et de l'épaisseur des os.

5° L'allongement des extrémités osseuses, reformées par cette triple origine de nouvelles ossifications.

Exp. V. Dénudalion du tibia dans une étendue de sans incision

du périoste ni des parties molles. Résection sous-périostée , neuf jours plus tard, de la partie dénudée. Consolidation par un cal intei^nédiaire, avec raccourcissement de 0^\02. Courbure et fracture du péroné.

Nous séparons une portion du tibia de son périoste dans une étendue de 0"',03 , en incisant longitudinalemenl les parties molles et glissant un ressort de montre autour de l'os et au-dessous du rioste, afin de séparer cette membrane, qui était résistante et assez épaisse , en raison du jeune âge de l'animal (six mois).

L'opération a été faite très-rapidement le 14 mai 1864, et le chien n'a pas crié et n'a pas paru en souffrir.

Nous désirons savoir quelles modifications ce genre de dénudation imprimera à l'os dénudé , et s'il se formera de nouvelles couches osseuses à l'intérieur du canal médullaire.

Nous enlevons neuf jours plus tard , 23 mai, la portion dénudée du tibia (0'",03) par deux traits de scie portés sur l'os, au-dessous duquel a été introduite une lame d'acier pour ménager les parties molles. Le périoste était presque partout recollé.

La portion réséquée du tibia était hyperhémiée, blanche, dans les points dénudés , et sans dépôt apparent de nouvelle matière osseuse dans le canal médullaire.

Au bout de trois mois, le tibia était réuni par un cal très-apparent, provenant du périoste des extrémités osseuses et partout épais et solide. Go cal avait un centimètre d'étendue et le raccourcissement du membre était de 0'",02. Le péroné, fortement incurvé et probablement brisé au point supérieur de sa jonction avec le tibia, s'était ainsi prêté au raccourcissement du membre.

Dans l'endroit supposé de la fracture, le péroné avait triplé de volume, et était de 0'",008 au lieu de O-sOOS.

Quant au tibia, le fragment supérieur, au niveau du cal, avait 0ni,02, tandis que l'os sain du côté opposé présentait seulement 0'",008. Celle partie réséquée du liliia avait donc plus (|ue doublé de volume.

OSTIîOfiKNFR CIIIRimfîIOAl.F.

Exp VI Déiiudalion périostée et double perforation, à 0"\02 d'inler- ' u'alle de la face antérieure du tibia gauche, et introduction au travers des deux perforations dans le canal médullaire d'un fil de fer, auquel on imprima des mouvements de va-et-vient, avant de le retirer. Examen du tibia , le trentième jour. Occlusion des perforations par m nouvel os.

Celte expérience, faite le 4 juin 1864, avait entraîné peu d'accidents; la plaie s'était fermée rapidement, et l'animal, d'un an environ, s'était complètement rétabli.

Le tibia, enlevé le 2 juillet suivant, trentième jour de l'expérience, présentait une surface un peu inégale, revêtue d'une nouvelle couche osseuse. La face interne, légèrement arrondie, offrait à peine la trace des perforations qu'elle avait subies; il présentait seulement en haut une sorte de dépression ovalaire et en bas un peu d'irrégularité et une coloration, plus foncée.

M. le professeur Morel, ayant scié l'os longitudinalement en faisant passer la section par le milieu des perforations , détacha une lame osseuse très-fine; l'usa sur le porphyre et, l'ayant fait tremper dans du carmin , put observer, avec la plus grande netteté , tous les changements qui s'étaient produits.

Le trou supérieur était entièrement oblitéré par du tissu osseux dur et compact. Le trou inférieur l'était également; mais les nouvelles ossifications qui la remplissaient semblaient moins épaisses. Le canal médullaire était également parsemé de dépôts osseux.

L'on voit (fig. 2 , « , a) toute l'épaisseur de la face antérieure' du tibia parsemée de canaux de Havers (b, 6) agrandis par régression graisseuse et remplis de cellules plasmatiques. Du tissu osseux déjà formé ou en voie de formation (c, c) remplissait la perforation, au travers de laquelle le fil de fer avait été introduit. Ce tissu osseux se composait d'os complètement formé (d, d), de canaux de Havers (e, e) plus ou moins larges, et de graisse représentée par des taches blanches (f, /).

La perte de substance avait été comblée par la proligération des C'^Uules plasmatiques de l'os,' celles du périoste et celles du canal médullaire. Les cellules de l'os , dégagées par régresion graisseuse de la subslance fondamentale environnante , avaient repris le caractère des cellules embryonnaires ou fœtales et avaient fourni le nouveau tissu osseux. Celui-ci, s'unissant aux ostéoplastes venant du périoste et du canal médullaire , avait rempli et comblé la perte de substance et en dépassait les bords.

Le môme travail s'était accompli en dehors et à l'intérieur de l'os. En dehors, le tissu osseux (</, g, g) était né du périoste, rcslé sain

à une cerlaine dislance de sa dénudation. Ses cellules, en se multipliant, s'étaient étendues par irradiation jusqu'à celles du canal accidentel. En dedans , l'ostéogénie s'était opérée avec une moins grande activité; mais l'on voyait le nouvel os recouvrir l'ancien et se continuer et se confondre avec celui qui faisait saillie au delà du Irou dans lequel avait passé le fil métallique.

Celte pièce est très-belle et donne une idée fort exacte de l'évolution des régénérations osseuses.

Sur une autre lamelle de l'os, prise au delà de la perforation supérieure, M. Morel nous montra un exemple des plus remarquables de la fusion des couches osseuses d'ancienne et de nouvelle formation.

Une nouvelle couche osseuse sous-périoslée (fig. 3 , a , a) recou-^ vrail la surface de l'os ancien (c, c).

Une autre couche, également récente {b, b), occupait le canal médullaire et communiquait, comme la précédente, avec les canaux de Ilavers de l'os intermédiaire ou ancien.

Celui-ci (c, c) était en voie de transformation. Une partie de sa substance disparaissait par résorption graisseuse et tendait à se reproduire dans les mêmes conditions et avec la même lexture que les couches osseuses nouvelles, extérieures et intérieures. Les canaux de Havers olfraienl entre ces parties de vastes voies de communication, et il n'est pas douteux que l'os tout entier ne fût devenu homogène et eût perdu toute trace de ces variétés d'origine. On comprend dès lors comment l'os ancien, emprisonné, pour ainsi dire, entre deux autres couches osseuses nouvelles, s'y réunit, et un os complet el normal, qu'on peut très-justement appeler régénéré, provient en peu de temps de celte triple fusion.

Exp. Ylt. Perforation de l'humérus droit et introduclion dans sm canal médullaire d'un double fd de platine de 0''\0M de longueur, porté au rouge au moyen de l'appareil de Middeldorpf. Extraction immédiate des fils et réunion de la plaie par quelques points de suture {3 mai 1864).

Nous avions eu le soin de détacher et de repousser à droite et à gauche le périoste, ce qui parut très-difficile en raison de l'extrême ténuité cl de la fixité des adhérences de celle membrane.

La perforation osseuse a dû être assez large pour permettre l'in- Iroduclion des fils métalliques, et après l'opération le contour osseux était noir et manifestement brûlé par l'incandescence des fils.

Le chien , de petite taille, était vieux el en assez mauvais étal de sanlé. Poil lerne et se détachant aisément.

OSTlîO(aîNIK GtllRllRfaCALi:. 93

Le 1 1 l'animal a peu soullert. L'appôlil était rétabli dès le icndcluaiii Le membre s'est tuméfié et est devenu douloureux à la pression. L'animal ne pose pas à terre cette patte, dont le volume paraît doublé.

Le U, la plaie ayant été incisée cl écartée, je trouve l'humérus isolé dans toute la partie cautérisée par le fil de platine, introduit le 3 mai (onze jours auparavant) dans le canal médullaire et porté au rouge. Le périoste est très-épais , dur et déjà incrusté de dépôts osseux, sans aucune continuité avec l'os ancien, qui est blanc, uni et parfaitement isolé. J'en brise le milieu avec un ciseau, et j'en renverse en haut et en bas les extrémités, que je résèque.

L'animal a beaucoup crié lorsqu'on a introduit un tirphon dans l'intérieur de l'os, qu'on a fait basculer.

Au-dessus des points où les tiges métalliques avaient été introduites, les adhérences périostales et tendineuses étaient très-solides, et nous avons eu la plus grande peine à les détacher.

La plaie a été fermée par deux points de suture, entourée d'un bandage roulé et le membre soutenu par une attelle, fixée elle-même par des circulaires passant autour du cou (croisé du cou et de l'épaule).

Le tibia n'était ni douloureux ni gonflé; nous n'y avons.pas touché.

lUflexions. La séparation complète de la surface de l'os et du périoste, épais, vascularisé et transformé partiellement en substance osseuse , est le fait le plus remarcjuable de notre expérience. Os et périoste n'étaient pas baignés de pus et nous n'avons pas constaté la présence de ce liquide.

Troja et d'autres expérimentateurs avaient déjà signalé cet isolement de l'os au milieu de la gaine périostée , après la destruction du canal médullaire , avec une tige métallique rougie au feu; mais ils n'en avaient tiré d'autres conséquences que celles relatives à la nécrose et à la reproduction physiologique d'un nouvel os. Le côté chirurgical de la question ne les avait pas préoccupés. Nous croyons cependant devoir insister sur les ressources thérapeutiques que cette expérience nous semble indiquer. Tantôt de nouvelles couches osseuses sont produites intra et extra . Ne serait-ce pas un moyen à employer pour exciter la reconstitution et une régénération plus actives des os, lorsque leur tissu est languissant, affaibli, suppuré même, mais qu'il est trop peu altéré pour qu'on n'en puisse pas

9/| CllAPJTRlî II.

espérer la rënovalion ? Nous voyons 1 os cautérisé frappé de mort et le périoste s'en séparer et reproduire séparément un nouvel os. Ne serait-ce pas un admirable moyen dé conservation des membres dans le cas où l'os primitif serait trèsaflecté et où il ne serait pas cependant possible de l'enlever sans danger? Supposons l'olécrâne carié. Comment oser l'évider et arriver au cartilage articulaire? N'aurait-on pas à redouter l'ouverture , l'inflammation , la suppuration et la perte de l'articulation ? Admettons , au contraire , que l'on puisse, par une cautérisation ignée convenablement dirigée, convertir la totalité de l'os malade en séquestre, sans blesser le périoste ni les parties molles en contact, qui seraient écartées , laissées libres , intactes et rendues par hyperplasie d'une activité ostéoplastique plus énergique. L'articulation ne serait ni ouverte ni compromise, et l'olécrâne, bientôt reconstitué, avec ses attaches ligamenteuses et musculaires, reprendrait ses fonctions, puisque, aussitôt le séquestre formé, désagrégé ou enlevé, la guérison s'achèverait par la reconstitution de l'os.

Il doit rester des doutes sur ce mode de réparation des surfaces osseuses articulaires, où manque en grande partie le périoste, et de nouA elles expériences seront nécessaires pour les lever entièrement. Mais ces doutes n'existent plus pour les surfaces osseuses périostées, et dès à présent l'application thérapeutique des résultats auxquels nous sommes parvenu serait légitime et conforme à la pratique empii-ique de tous les temps. La cautérisation des os cariés a toujours été recommandée d'une manière générale, et on pourrait en comprendre aujourd'hui les véritables indications et en obtenir des résultats mieux expliqués , mieux prévus et par conséquent beaucoup plus certains.

ExP. VIll. Résection longiludinale de l'humérus droit avec évidemcnl. Régénération complète de l'os.

Nous enlevons, le 13 nuii '18G4- , sur un jeune chien , U"',030 de riiumérus droit par une résection longiludinalc.

osTiîOcaîNiJî ciiiiujiunc.VLE. 05

Plus de la moitié de la circonrérence de l'os a été sciée, et avec une petite gouge nous avons évidé la moelle rouge , et n'avons laisse r u!: le t'su compact, réduit à une épaisseur de 0"S001. Le d.an.èlre transversal do la portion d'os était de 0'",008.

Il a fallu détacher une partie de l'insertion du deltoïde, et inciser (luelnues libres du brachial postérieur ; le périoste avait cte sépare (le la partie osseuse réséquée avec une assez grande facilite, en raison du jeune âge de l'animal. Nous avions dû faire deux lambeaux longitudinaux pour découvrir l'os, et nous nous servîmes d'une petite scie en ressort de montre très-étroite et très-flexible. Ou enleva d abord près de la tète huraérale , au-dessous du col, un segment transversal cunéiforme, et dans l'excavation produite nous engageâmes la lame (le la scie, que nous fîmes agir de haut en bas et que nous ramenâmes en avant, de manière à réséquer la moitié au moins de 1 épaisseur de la diaphyse. Après l'évidement de la moelle nous détachâmes encore avec la scie une petite lanière osseuse du bord postérieur de l'humérus. La plaie fut réunie par quelques points de suture.

Examen de l'hmnérus régénéré , le 25 août suivant, le chien- ayant succombé à une sorte de typhus épidémique. L'humérus présente une continuité parfaite , une solidité aussi grande que celle du membre sain et une grande régularité de formes. Toute la partie diaphysaire reproduite {0"\0S6) a augmenté en diamètre transversal de 0'^,02 (soit 0'",045 contre O-njOSS), est incurvée en arrière, et a perdu, par une fracture dont on reconnaît les traces, 0"S014 de sa longueur.

Les usages du membre étaient depuis longtemps rétablis et la plaie s'était fermée assez rapidement.

Réflexions. Le résultat le plus important de cette expérience est la régénération rapide et complète de l'os réséqué longitudinalement, et évidé de manière à n'en laisser qu'une lamelle de 0'%00i d'épaisseur, revêtue de son périoste.

Partout où l'on conserve le périoste adhérent à sa couche osseuse subjacente, on obtient facilement la régénération de l'os réséqué ou évidé, et la constance de ces résultats s'est montrée telle que M. Marmy n'a pas cru devoir, plus que moi , multiplier des expériences dont les effets étaient invariables.

Nous nous expliquons ces reproductions osseuses par l'extrême énergie de la proligération cellulaire du périoste conservé. La multiplication des ostéoplastes s'étend à toute

la périphérie du fragment laissé inUict. cL l'os nouveau est bientôt reconstitué par accumulation , réunion et tassement de la matière osseuse , dans la cavité restée libre par suite de la résection ou de l'évidement.

La longueur du membre n'est pas modifiée , à moins de fracture , qu'on peut éviter, et l'on a plutôt à redouter une hypérostose , même chez les animaux âgés, qu'un défaut d'ossification.

Les mêmes phénomènes s'observent dans la nécrose et dans certains traumatismes compliqués de pertes de substances. Dès qu'une portion saine de l'os , revêtue de son périoste, a pu être conservée, toutes les portions détruites se séparent et sont reproduites avec un remarquable succès.

ExP. IX. Réser.tion longitudinale de la tête et de la diaphyse de l'humérus droit, dans une étendue de 0^^\03. Régénération très-avancée avec reproduction de la tête Immérale en moins de deux tnois.

Le 3 juin 1864 , je mets à découvert la lôle et la diaphyse de l'Iiumérus droit d'un jeune chien d'environ un an. Un trail de scie, en ressort de montre, dirigé trop obliquement, n'abat qu'une portion de la tôle osseuse, sans atteindre la diaphyse. Celle dernière est alors séparée plus complélemenl des parties molles , et 'un nouveau coup de scie divise de haut en bas el de dedans en dehors l'épiphyse arliculairc cl la diaphyse elle-même dans une hauteur de 0"",03 sur une largeur de 0'",007. L'oxlrémilé osseuse, séparée de ses insertions nnisculaires, n'a plus de rapports avec le scapulum , el esl libre cl mobile au fond delà plaie. On constate nellemenl la présence du cartilage chondroïde , qui indique les points de jonction de la tête avec le corps de l'humérus. La moitié réséquée de la diaphyse a été enlevée avec son périoste.

La plaie, réunie par quelques points de sulure, est restée fisluleuse et a continué à suppurer.

L'animal ayant succombé le 9 août suivant à une épidémie du typhus, on put constater le travail de régénération de l'os, qui s'était produit en soixante-six jours.

L'extrémité supérieure de l'humérus, sur laquelle avait porté la résection, s'était nécrosée dans une étendue de 0'",04 , mais le périoste qui la doublait avait donné naissance à une couche osseuse de la même hauteur (voy. fig. 5) , large en haut de 0"',022 el surmontée

ostho(;kmi': ciiiiuhigicali;. 97 d'une lèle liu.nè.ale régénérée Irès-reconnaissable , cl d'une lamelle d'ossificalion, qui nous a paru deslmée à représenter la grosse lube-

Fn bas le nouvel os avait seulement 0-,016 de largeur et se conlirunit avec l'ancien , sans autre démarcation qu'un état de vasculàrilé plus prononcé (pieté et porosités vasculaires) et une coloration

Ta^^irt?^^^^^^^^ (f.g.4,&,6,a,a,a), entourée d'un collet distinct en bas et en dedans, avait 0,011 de diamètre transvers-il 0"' 008 de hauteur, 0'^006 de saillie. C'est un des plus beaux exemples de- régénération de tête articulaire que nous, ayons rencontrés. . . r .M J Le mécanisme de ces régénérations est Ires-curieux. La tete de TLumérus avait été en grande partie enlevée au moment de la résection, et sa partie conservée, maintenue par le cartilage chondroïde, s'était complètement détachée à la suite de la nécrose de l'épiphyse. La reproduction de la tète humérale n'avait donc pu se l'aire par la couche cartilagineuse , intermédiaire à l'épiphyse et à la diaphyse, cette lame cartilagineuse ayant disparu. L'humérus semblait avoir ainsi perdu la propriété de s'accroître supérieurement en longueur, puisque les expériences prouvent que cet accroissement a lieu physiologiquement par le cartilage chondroïde, et que ce cartilage n'existait plus.

C'était le périoste de la diaphyse qui avait reformé l'extrémité articulaire, La matière osseuse (cellules osseuses, ostéoplastes) , accumulée et engagée dans les espaces libres circonvoisins, avait pénétré dans la cavité glénoïde , s'y était moulée , et avait pris une l'orme correspondant à la facette articulaire déprimée et concave du scapulum. Les bords de cette cavité, pressant sur l'os en contact , l'avaient poli , et en avaient déprimé les contours de manière à eu circonscrire et à en marquer le collet.

Il n'y a donc plus à s'étonner de la régénération des extrémités articulaires. C'est un fait mécanique et nécessaire dont nous présentons la loi , et dès que la substance osseuse nouvelle est en quantité suffisante, et que le moule où elle se dépose et s'accumule est régulier, la configuration en est certaine et peut être prévue et annoncée.

La tête humérale , encore rudimenlaire , que nous avons représentée a, a, a, fig. 4 , 5, 6, aurait-elle pu acquérir les formes et les dimensions de la tête primitive, physiologique ou normale? Nous n'hésitons pas à répondre affirmativement.

La matière osseuse, continuant à s'accroître, sé serait de plus en plus répandue sur le fond de la cavité glénoïde , puis s'en serait graduellemcnl écartée en raison même de l'augmeulation de son

(jpaisseur. La contraction musculaire imprimant à la nouvelle lélc osseuse des mouvements variés, l'aurait fait rouler sur la cavité articulaire opposée, dont elle aurait bientôt dépassé les diamètres. Le collet se serait plus profondément sillonné, et au bout d'un temps plus ou moins long, l'articulation se fût rétablie dans les dispositions les plus régulières.

On peut se demander si les surfaces articulaires régénérées doivent se recouvrir d'un fibro-cartilage. Nous n'en avons pas encore ren contré d'exemple, mais le fait n'aurait rien d'improbable dans le jeune âge. Nous avons rencontré des pseudarthroses dans lesquelles les os étaient si parfaitement lisses et d'un aspect blanc laiteux si analogue à celui des fibro-cartilages , que nous avions cru ù la présence de ces derniers. Nous en avions enlevé de petites lamelles élastiques sans traces d'apparence osseuse, et cependant notre supposition n'était pas exacte. M. le professeur Morel nous fil voir au microscope qu'il n'y avait, dans ce prétendu fibro-cartilage, que des cellules osseuses et pas une seule cellule cartilagineuse. Ce sont des rechercbes à poursuivre , car il serait possible que sur d'autres pièces , dans d'autres conditions et après un temps d'exercice fonctionnel plus considérable , on observât d'autres résultats.

Nous avons noté la présence de cellules cartilagineuses dans l'cnvelpppe. fibreuse d'une pseudarthrose, et rien ne s'oppose à ce que cette disposition s'étende aux surfaces osseuses. Sans doute les os luxés s'éburnent et perdent leur fibro-cartilage d'enveloppe, mais il y a trop de différences entre un os déplacé et un os reproduit pour qu'on puisse porter un jugement définitif sur ces laits avant des études plus complètes.

Nos explications du rétablissement de la forme des extrémités articulaires s'appliquent à la réapparition des lubérosités (trocbin , trocliiler) et des apophyses, condylieunes, épilrocbléales, malléolaires etc. Nous n'avons donc plus à y revenir.

Gomment l'humérus réséqué .longiludinalemenl , puis nécrosé , élait-il en voie de reproduction à sa partie antérieure , malgré l'ablation du périoste '?

Pour faire comprendre le mécanisme de la régénération osseuse dans de pareilles conditions, nous considérerons d'abord le nouvel os à sa partie inférieure, puis en avant, où nous pourrons suivre la succession des phénomènes et en saisir les transformations et le développement.

En bas on distingue le tissu, ferrfie, résistant, compact, lisse et grisâtre de l'ancien os, et ses points de jonction ou de continuité avec l'os nouveau.

En arrière, où le périoste a été conservé intact et adhérent, la

osTKO(;iîiMii ciiiiii<m;icAi.i:.

,onlinuilé osseuse est parfaite et s'étend jusqu'à la tète humérale de w r r 4 5 6). En dedans (fig. 6), le nouvel os est cpais, mamelonné d'uue' hauteur de 0ns013, au niveau d'une sorte d'excavation, r 'on aperçoit le séquestre b,h,h (f.g. 4 et 6) , puis il Relevé et se onfoml en arrière, avec le tissu osseux postérieur c (fig. 5), compleem r t r'econstilué ; en avant h (f.g. 6), avec une sorte de t.ge os- !m se de 0"' 006 de largeur sur 0-,015 de hauteur, partant du périoste a n et se prolongeant en haut h, h (fig. 4 et 6) , puis de nouveau en dedans h (fi^ C), par une lamelle fibro-osseuse. Cette lamelle ou ruban rirconscrit°le séquestre h (fig. 6) et l'encadre dans une assez grande ouverture, sorte de cloaque, dont l'occlusion par de nouvelles prolio-érations osseuses était en voie d'accomplissement. " En avant , où le périoste avait été enlevé, l'os nouveau s'était néanmoins, en partie, reproduit et offrait des particularités très-curieuses à étudier. La principale source de la matière osseuse provenait du périoste resté sain et adhérent à l'humérus au-dessous de la résection. Cette source d'ossification se confondait avec celle fournie par la portion du périoste conservée en arrière d, d (fig. G) de l'os réséqué. Ce périoste avait, comme nous l'avons vu, donné naissance aune grande quantité de matière osseuse, malgré la nécrose de la moitié de l'os à laquelle il adhérait, et c'est le cas d'insister sur un fait dont on ne saurait trop signaler l'importance. La nécrose , au lieu de diminuer l'activité ostéogénique du périoste en contact, l'augmente, et de là le précepte de ne pas sacrifier les esquilles ou les fragments osseux qui tiennent encore aux tissus osseux, dans tous les cas où l'on a besoin de la création d'un cal et de nouvelle matière osseuse. L'esquille ou le fragment voués à une nécrose inévitable n'en sont pas moins l'occasion d'une ossification abondante, et l'on s'explique comment d'anciens auteurs avaient recommandé de ne pas enlever les esquilles , dans les cas de fractures comminutives. Ils avaient reconnu que la consolidation se faisait mieux dans ces conditions.

Il existe en chirurgie une foule d'observations que l'on discute , que l'on admet ou que l'on nie, tant qu'on n'en a pas découvert la loi. Mais aussitôt que le fait particulier est devenu principe, le sentiment doctrine, l'obscurité lumière, la science est créée et toute incertitude disparaît. Ce que nous venons de dire de la régénération des os par des fragments , lamelles ou esquilles encore adhérents , mais inévitablement exposés à la nécrose , nous l'avons déjà signalé pour l'évidement. Dans les deux cas , les phénomènes avaient été vus; quelques esprits en avaient compris l'intérêt et la valeur, mais ils n'en avaient établi ni les rapports étiologiques, ni la généralité doctrinale, et leur œuvre était restée stérile, sans importance théorique ni pratique, et nécessairement méconnue.

Cll.VPlTUE 11.

L'us nouveau lonné eu avant s'était élevé pai proligéralion des ostéoplasles jusqu'auprès du sommet du séquestre h (fig. 6), et était en voie de l'invaginer par des ossifications disséminées , nées du tissu fibreux (membrane pyogéniquc , bourgeons charnus, granulations) qui l'entourait. C'est du milieu de ce tissu c, h (fig. 4) et h (fig. 6) que partaient les îlots de matière osseuse, elles cellules plasmatiques étaient destinées à compléter, par transformation et irradiation progressives, le nouvel os.

Nous avons ainsi sous les yeux la formation, autour du séquestre , de nouvelles couches osseuses et d'un véritable enclavement dans des points où le périoste avait été enlevé et détruit.

Nous avions été un instant surpris de l'inégalité de longueur des deux humérus. Le gauche , normal, avait 0">, 086 ; le droit, opéré, O^^jOT. Ce dernier avait donc subi un raccourcissement de 0'",016,et, cowme nous avions enlevé un fragment de 0'n,03 ne devions-nous |)as en conclure qu'un nouvel os de 0'",024 s'était reproduit?

Voici l'explication de ces différences. Les 0'",03 de la partie réséquée de l'humérus droit n'avaient pas atteint en réalité une portion égale de la totalité de la hauteur de l'os, mais seulement 0'",03 de son épaisseur en hauteur, de sorte que l'humérus n'avait rien perdu de sa longueur.

Le raccourcissement avait été la conséquence de la disparition de répiphyse (tête humérale). Celle-ci , ne se continuant avec la diaphysc (juc par son cartilage chondroïde ou de jonction, avait dû se détacher dès l'instant que la diaphyse se nécrosait , puisque tout rapport de vascularité avait cessé.

On constata également que le séquestre b (-fig. 6) dépassait de quelques millimètres en hauteur l'os nouveau g (fig. 0), v^sià un peu plus court.

Nous pourrions dire sans doute, avec M. Ollier, que l'os prive de son épiphyse n'avait plus grandi, puisque ce confrère a ainsi expliqué une différence de longueur de près de 0'»,06, signalée dans une de ses observations ; mais nous préférons nous arrêter aux motifs plus certains que nous venons d'exposer.

Hé (I exions. La pièce anatomo-pathologique décrite avec de si grands détails est une des plus curieuses de notre collection et nous semble démontrer assez clairement :

i" Le mode de reconstitution des extrémités articulaires, avec leur ibrme , leur volume ol leurs dispositions analoniiques;

2" La production d'un nouvel os auloiu* d'un séquestre, malgré l'ablation d'une partie du périoste ;

OSTKOGKNIE CFITRURGICALE. 101

3" T 'activitô et la puissance ostéogcniques de toutes les nirties du périoste laissées saines et adhérentes aux ossul)jJcents, lors même que la nécrose frappe ces derniers on

(olalité; , . > ^ ■

/,» La manière dont les cellules plasmatiques nées du périoste sain s'irradient et proligèrent à la surface des plaies péri-osseuses pour régénérer de nouveaux os;

5" L'évolution des phénomènes ostéogéniques , dont le terme est la régénération d'os complets et réguliers, toutes les fois que le périoste est resté sain et adhérent à des surfaces osseuses subjacentes.

La nécrose de la portion de l'humérus réséquée longitudinalement fut causée par l'isolement trop étendu de l'extrémité articulaire et diaphysienne de l'os.

Aucun accident du même genre n'a été observé dans les résections longitudinales bornées aux diaphyses, et le même succès eût été probablement obtenu si nous avions pu ménager davantagé les insertions ligamenteuses et musculaires de la grosse et de la petite tubérosité de l'humérus.

Conclusions des expériences de l'auteur.

Nous ne rapporterons pas un plus grand nombre de nos propres expériences.

Les évidements des diaphyses et des extrémités des os, sans destruction des lames osseuses périphériques , et par conséquent sans pénétration dans les jointures , ont toujours réussi.

Ces résultats, déjà obtenus sur l'homme dans un grand nombre de cas (voy. nos Observations cliniques), auraient pu être affirmés a priori. Les' résections longitudinales, avec ou sans évidement des diaphyses , ont eu un succès constant , même chez des animaux assez âgés pour avoir rendu inutile toute tentative de régénération osseuse à la suite des résections sous-périostées.

La plupart des résections longitudinales des extrémités

102 cii/VPiTi\iî II.

articulaires (tôle de l'humérus, coude, tête du fémur) ont été suivies de peu d'accidents. Celles du genou , au contraire, ont presque toujours été mortelles. Nos résultats sont conlornies à ceux de M. le docteur Marmy, et nous n'avons pas plus obtenu que cet habile confrère d'os produits par le périoste déplacé.

Les deux périostes naso-palatins n'ont pas rétabli la portion de voûte osseuse que nous avions enlevée.

Nous avons montre (fig. 2 et 3) l'exactitude des observations, de Troja et Mac-Donald, qui avaient admis la fusion des nouvelles couches osseuses sous-périostées avec les lames correspondantes de l'ancien os.

Nous avons également rencontré des pièces où l'on pouvait constater : i° la continuité de l'os nouveau périphérique avec l'os subjacent, frappé d'une nécrose imminente ou déjà très-reconuaissable ; 2° l'absorption de la partie profonde l'os nouveau qui se trouvait écarté des séquestres, dont toutes les formes étaient parfaitement conservées ; 3° la création d'un os nouveau à une certaine dislance .des séquestres . dans les points où ces derniers se ti-ouvaienl au milieu d'un foyer de suppuralion . incompatible avec la •formation de dépôts osseux..

Ces dépôts apparaissent beaucoup plus tard ii la surface des parties molles précédemment atteintes de suppuralion. puis en voie de cicatrisation, et ils proviennent généralement du périoste resté sain et adhérent aux os subjacents.

La conclusion générale de nos expériences est que la régénération des os trouve ses conditions les plus favorables dans la conservation de tout péi'ioste. encore adhérent à des surfaces osseuses.

Communication à la Société de chirurgie sur Tostéogénie.

DE l'ostéoplastie PAU DÉPLACEMENT DU PÉRIOSTE EN GÉNÉRAL ET DE i.'URANOPLASTiE PÉRIOSTIQUE EN PARTICULIER (séance du 1" févr. 1865).

Parmi les travaux nés de la célèbre formule de M. Flourens : « Avec du périoste vous ferez des os,» l'osléoplaslie par déplacement de

OSTÉOfiKNlE CITTHUIUiîCU.E. 103

lambeaux périoslés a particulièrement excité l'altention par l'origina- HMe son but et l'importance des résultats qu'on en faisait espérer. Quel vaste champ de ressources ouvert à la chirurgie si 1 on pouvait avec un lambeau de périoste, pris sur un point et transporté dans un auî e reproduire un os , et donner ainsi soit une arête dorsale à un nerréformé de toutes pièces, soit une lamelle d'occlusion a la voûte palatine, pour parler seulement de ces deux applications

Notre collègue M. Yerneuil s'est montré le défenseur le plus zélé et le plus convaincu de cette méthode, dont il s'est encore occupe dans la séance du 28 décembre 1864, et il a plusieurs fois cite et mis en cause les expériences négatives que nous avions fait connaître a a Société de chirurgie au sujet de la non-régénération des os de la voûte palatine, partiellement enlevés, sans destruction m suppuration des deux lames périostées nasale et buccale.

Depuis ces expériences (séance de la Société de chirurgie, lévrier 1864) je ne suis intervenu ni pour rectifier de fausses interprétations, ni pour discuter des assertions ou des faits qui me paraissaient

très-contestables. , .

Aujourd'hui que ma conviction est établie , je me crois tonde a soutenir que la chirurgie n'a rien obtenu et n'obtiendra rien de l'osléoplastie par déplacement de lambeaux périostés, et la question m'a paru assez intéressante pour être exposée dans' ses principaux détails.

Je prendrai pour exemple l'uranoplastie périostée, dont on s est si souvent entretenu, et mes remarques s'appliqueront à toutes les autres opérations du même genre, sur lesquelles nous pourrions revenir si de nouvelles explications semblaient nécessaires.

Les expériences sur les animaux et les observations cliniques ontelles^ depuis 1858, prouvé la possibilité de refaire sur l'homme des os par le périoste déplacé? Nous répondons négativement, et la- pathologie comparée semble même ôter tout espoir de réussite à cet égard , comme il est facile de le démontrer.

Depuis Duhamel , Heine, Flourens etc., les propriétés osléogéniques du périoste n'ont jamais été un instant douteuses.

Nous disions , il y a quatre ans (De l'évidement des os, p, 41, in-8°, avec planches; Paris 1860) : «La régénération des os chez les ani- « maux par le périoste conservé est de toute évidence et assez com- «plète pour avoir autorisé les essais de la chirurgie etc.»

Que lisons-nous aujourd'hui dans le Compte rendu des travaux de la Société de chirurgie pendant Vannée 1864 , par M. Trélat, secrétaire annuel : « L'ostéogénie périostique de la voûte palatine est inconlesa table chez les animaux.»

Voilà le chemin parcouru depuis 1834 (expériences de Heine) ; on

CriAPITKH II.

esl encore en apparence au point de départ, mais en réalité de nombreux enseignemeuls ont été acquis.

i° La production d'os permanents par les lambeaux périoslôs transplantés a été niée expérimentalement sur les chiens par M.Marmy, ot cette réfutation, publiquement soutenue au Congrès de Lyon, n'a pas été infirmée.

2" Bien plus, la régénération des os de la face, essayée dans les conditions les plus favorables et sans transplantation de lambeaux , est généralement restée sans succès. Or la conclusion à en tirer n'était-elle pas la condamnation formelle de toute la méthode? Comment comprendre et accepter la possibilité de faire un nouvel os, avec un lambeau détaché et suppuré du périoste, si l'on n'y réussit pas habituellement avec cette membrane laissée en place, doublée sur elle-même et réunie immédiatement sans traces d'inllammalion suppurative? L'argument était si pércmptoire que notre collègue M. Yerneuil a cherché maintes fois à le combattre en considérant mes expériences et celles de M. Marmy comme exceptionnelles ; et il a paru très-satisfait de présenter à la Société de chirurgie la voûte palatine d'un jeune chien de six mois, sur lequel une perte de substance do 0'",010 de long sur 0'",008 de large s'était comblée le vingt-huitième jour, tandis que deux autres animaux du même âge , opérés de la môme manière , avaient succombé et n'oiïraicnt que de faibles traces de régénération osseuse (os gros comme une tète d'épingle sur l'un d'eux). M. Verneuil reconnaissait que, pour réussir, il fallait agir sur des chiens très-jeunes et très-bien portants, attendu qu'en cas do fièvre ou de toute autre affection générale, la régénération osseuse faisait défaut.

En substituant, comme cela est arrivé trop souvent , desimpies allégations à des preuves, on avait précédemment prétendu qu'il fallait un temps très-long pour les reproductions osseuses de la vpûio palatine, et que plusieurs mois ne suffisaient pas. Nous nous bornons ici i\ appeler l'attention sur la contradiction de cette assertion avec l'unique fait présenté jusqu'ici d'une portion de l'os palatin reproduite en vingt-huit jours.

Pour donner plus de valeur à ce fait unique, M. Verneuil a cru pouvoir mettre à néant tous ceux qui étaient contradictoires en les appelant négatifs. Mais quelle serait l'utilité des statistiques des résultats opératoires, si l'on acceptait cette doctrine qui ne semble pas mériter de réfutation, de ne tenir compte que des succès?

Les notions expérimentales sont donc négatives au sujet de l'uranoplastie périostée. Pour leur donner une signification de quelque importance, il eût fallu décoller des lambeaux périostés palatins , les employer à fermer une perle de substance plus ou moins étendue

OSTIîOr.KNIIÎ CIIIRUUniCALK. '1 05

,1e la voaie- auli-emcnl la légùnùralion osseuse alors même qu'elle 'oiérer âicc aulaul de constance et de rapidité qu'elle reste nulle,

douteuse ou exceptionnelle dans la plupart des cas ne prouve alésaient icn , Cl on n'est pas en droit d'en conclure au succès d.

rranoplaslie par déplacement des lambeaux dont il nous reste a

révèlent les faits cliniques? Donnent-ils la preuve d'une réparation osseuse de la voûte palatine ?

Ici comme pour les expériences sur les animaux, nous sommes forcé 'de dire : Non, et les prej^ves sont trop nombreuses et trop évidentes pour être contestées avec quelque apparence de succès.

M. le professeur Langenbeck, dont tout le monde reconnaît l'iiabileté et à qui revient l'honneur d'avoir érigé en méthode l'occlusion des fissures congénitales de la voûte palatine par des lambeaux périostés empruntés aux portions persistantes des* os palatins , a pratiqué, dit-on, une soixantaine d'opérations de ce genre, et il avoue que dans le plus grand nombre des cas il ne s'est pas reproduit de voûte osseuse; il croit cependant avoir rencontré des exemples de régénération. Des épingles ne traversaient plus les lambeaux, dont la consistance était devenue Irès-considérable. Des médecins lui ont écrit après avoir revu ses malades et ils ont cru avoir constaté la régénération d'un nouvel os. Ce ne sont pas là des démonstrations. La science a d'autres exigences, et la résistance au passage d'une épingle ne prouve pas l'existence d'un os. Plusieurs opérateurs ont reconnu l'insuffisance de cette épreuve, et ils ont avoué, comme M. Ehrmann, de Mulhouse, qu'en y accordant trop de confiance ils avaient pu se tromper.

M. Heyfelder, qui a suivi la clinique de M. Langenbeck, a écrit dans la Gazette des hôpitmix (p. 391 , 1863) qu'il n'avait pas trouvé une seule fois l'occasion de se convaincre de la réalité d'une occlusion osseuse.

J'ai opéré deux malades, le premier en mai 1863 , figé de treize ans, très-bien portant (voy. Gaze hebdomadaire de Paris, janvier 1864). Les lambeaux bien affrontés étaient encore souples et non ossifiés au bout d'nn an.

Mon second malade, âgé de dix-huit ans, était atteint de fissure congénitale du voile du palais et d'une portion de la voûte osseuse. Je lui avais heureusement pratiqué la staphyloraphie en 1860 , mais à celte époque je n'avais pas essayé de fermer la voûte osseuse , qui était restée béante. En septembre 1864 j'ai fait l'uranoplastie, et le malade, que j'ai montré à MM. Schûtzenberger et Bœckel , fut débarrassé de son infirmité en quelques jours. 11 m'a écrit ces jours-ci (1865) : La cicatrice est solide , résistante , régulière , mais ies lam-

too

GUAIMTIUÎ ir.

beaux sonlreslés souples el sans traces d'ossUicalion. Notre collègue: M. Herrgotl a pratiqué, le 5 décembre 1864, une uranoplastie périostée pour une fissure congénitale de la voûte; les lambeaux ne présentent aujourd'hui aucune trace d'ossification.

M. Ehrmann, de Mulhouse, a également opéré', en mai 1864, une fissure congénitale de la voûte palatine, et sept mois plus tard il constatait l'absence complète de toute régénération osseuse. Cet habile confrère a visité à Zurich le professeur Billrolh, qui a déjà répété un assez grand nombre de fois l'uranoplastie , pour des fissures congénitales, sans avoir observé de reproduction osseuse sur aucun de ses malades. *

Les sciences sont généralement assez avancées pour donner la théorie des faits, et il est aisé de comprendre pourquoi les lambeaux périostés du palais ne s'ossifient pas. Dès qu'ils sont exposés au contact de l'air et à cel«i des mucosités du côté où les cellules ostéogènes sont le plus multipliées , la suppuration s'en empare inévitablement et constitue, comme ou le sait, un obstacle des plus considérables à la régénération osseuse. Le mouvement imprimé aux lambeaux par le passage de l'air, par la parole cl la mastication, est également, comme nous l'avons montré (communication à l'Académie des sciences, 17 janvier 4865), un second et grave empêchement. Il se passe un phénomène analogue à celui des fractures mal contenues et exposées à une incessante mobilité. Au lieu d'un cal, on a du tissu fibreux. Une troisième cause également très-puissante do non-ossification provient de la situation du périoste. Ce n'est plus h la surface qu'il occupait normalement que le nouvel os peut apparaître; c'est enirc une surface inodulaire nasale, plus ou moins revêtue d'un épithélium muqueux, et la surface opposée du périoste décollé, que l'ossification doit se produire. C'est un changement complet de rapports de la lame osseuse. Elle était normalement extérieure au périoste palatin, et il faut qu'elle lui devienne intérieure. Quels seront les temps, les phases, le mécanisme de celte transformation ? Autant de termes inconnus.

M. Langenbeck professe que l'ossification commence à la troisième semaine el est complète à la quatrième; mais ce sont lù des affirmations qui auraient besoin d'être démontrées. En tous cas, les faits négatifs sont trop multipliés et ils ont été recueillis par un trop grand nombre d'observateurs compétents et attentifs pour que la question des régénérations osseuses par des lambeaux déplacés du périoste n'aurait pas été depuis longtemps tranchée, si elle eût dû l'être par l'affirmation , et le doute et le silence qui régnent encore ù ce sujet sont manifestement négatifs.

Nous nous croyons donc en droit d'affirmer qu'au point do vue de

OSTKOniiNrE CIIIRUROlCXLi:. 1.07

In création de nouveaux os, la méthode par déplacement de lambeaux nérioslés n'a rien produit et qu'elle est incapable do non produire. Si nar exception, on parvenait fi découvrir quelques cas où de l'os se senit formé, ils appartiendraient à la prolifération des cellules plasma'tiques environnantes, fournies par le périoste resté adhérent et intact, et s'étendant sous forme de ramifications plus ou moins prolongées il la surface et dans l'épaisseur des parties voisines. Ces sortes de rubans osseux, ces ossifications à distance, capables de se rapprocher et de se joindre , s'observent entre les os fracturés non réduits et entre les extrémités des diaphyses, écartées par la formation ol l'élimination d'un séquestre , mais n'ont aucun rapport avec le périoste, conservé avec beaucoup de soin sans doute, au moment d'une opération, mais complètement modifié et détruit par une suppuration prolongée.

Les expériences sur les animaux, la clinique et la théorie condamnent donc également la méthode de l'ostéoplastie par déplaeeraenl du périoste.

Cette conclusion s'applique également aux uranoplaslies partielles pour remédier h des perforations syphilitiques. Les conditions sont beaucoup plus favorables à la formation d'une sorte de cal tout à fait indépendant des lambeaux périostés détachés des os voisins, et cependant la rareté de ces sortes d'ossifications montre combien ce genre d'occlusion rencontre d'obstacles. La même observation avait déjà été faite pour les os du crâne, dont les ouvertures de trépanation persistent ordinairement toute la vie et ne dépassent pas l'état fibreux ou celui d'une sorte d'incrustation osseuse périphérique.

Description des pièces anatomo-pathologiques de Heine.