PRÉFACE

Les avanlages les plus remaniuables de celle lucthode sont les suivants :

Les parties altérées dont la conservation est devenue impossible , sont seules, sacrifiées.

2" Le périoste est complètement ménagé et conservé ; les cellules ossiliables dont cette membrane est doublée restent intactes et en rapport physiologique avec la couche osseuse superficielle subjacente. Cette couche osseuse , si mince qu'elle puisse être , fournit de son côté d'autres cellules ossifiables (cellules plastiques, cellules de la moelle, cellules fœtales) qui concourent à la régénération osseuse.

3° Les attaches musculaires, tendineuses, aponévrotiques sont conservées.

L'os n'éprouve aucun changement dans sa forme, sa longueur et ses rapi^orts , et se reproduit très-régulièrement.

5" L'opération est facile et d'une innocuité parfaite, si 1 on suit les règles opératoires que nous avons exposées.

L'évidement sous-périosté des os est applicable aux ostéites aiguës et chroniques; aux ostéites suppurées, entretenues par de petits séquestres . ou consécutives à la présence de corps étrangers; aux ramollissements graisseux avec suppuration du tissu spongieux. Les caries profondes, les tubercules des os, les enchondrômes bornés à une partie de l'épaisseur et de la longueur des os, les diverses tumeurs du tissu osseux en réclament également l'emploi.

Mes comnmnicalions à l'Académie des sciences et mes publications sur l'évidement, les modes et le mécanisme de la régénération osseuse ont été très-fréquentes depuis J858. Voici les titres des plus importantes :

De révidement des os. comme moy e7i d'en conserver les formes el les fonctions et d'éviter les amputations. Comm. déjà citée du mars 1858.

Siv notwelles observations d'évidements osseux offrant de notables di/fc- ■ rencessous le rapport du siéyc, de la nature et de la gravHe des lésions, mais identiques par la simplicité, l'innocuité et l'efficactle des résultats. Coinui. du 1"2 avril 1858.

PUlîl'ACIi. O

Jh la lédi'néi'niion des os après févidemcnt. Coiniii. à l'Académie des sciences, séance du 31 octobre 1859.

Des résections sous-périostées. Coram. à l'Académie des sciences, séance du 19 décembre 1859.

De l'évidement des os; avec planches polychromiques. 1 vol. in-8". Paris 1860.

Des conditions de la régénération des os. Comm. à l'Académie des sciences, 12 août 1861.

Évidement du calcanéiim; conservation du membre; guérison (Gaz. méd. de Strasbourg , Q mars iSQ'i) .

Documents pour servir à l'histoire de la l'égétiération des os (Gaz. méd. de Strasbourg, 26 août 4862).

Du succès de l'ouranoplaslie avec ou sans ossification périoslique. Comm. à l'Académie des sciences, 2 octobre 1863.

Discussion sur la régénération des os (Société de médecine et Gaz. méd. de Strasbourg, 4 février 1864).

Exposition des expériences de Heine sur la régénération des os par le périoste (Gaz. méd. de Strasbourg, 21 mars 1864).

Des résections longitudinales comme procédé de la méthode de l'évidement sous-périosté desos. Comm. à l'Académie des sciences, 13 juin 1864.

Des expériences de M. le médecin principal Marmy, sur la régénération des os par le périoste {Gaz. méd. de Strasbourg , juin 1864).

Lettre à M. le docteur Giraldès , membre de la Société de chirurgie , sur la régénération des os par le périoste (Comptes rendus de la Société de chirurgie, 13 juillet 1864).

De l'influence des fonctions sur la structure et la forme des organes et particulièrement des os. Comm. à l'Académie des sciences , 26 sepr ^ lembre 1864.

Excision d'une exoslose tibiale avec évidement sous-périosté ; guérison complète et sans accidents (Gaz. méd. de Strasbourg, 30 novembre 1864).

Evidement sous-périosté du grand trockanter et d'une partie du col du fémur (Gaz. méd. de Strasbourg, 30 décembre 1864). '

De rinfluence des causes mécaniques sur la forme et le développement des os; moulage de ces organes par des malières solidi fables injectées dans leur gaine périosiée. Comm. à l'Académie des sciences, 16 janvier

De l'osléoptasiie pur déplacement du périoste en général el de l'uuru-

l\ IMIÉI'ACE.

noplasiic périosLiquc en paHkiiUer. Comm. à la Sociélé de chirurgio de Paris (Gaz. des hôpitaux, 1.8 février 1865). Ue l'évidement soiis-périosté des os comine moyen d'en conserver les formes et les fonctions et d'éviter les amputations (Mémoires de la médecine et de la chirurgie militaires , avril 1865).

Nous avons en outre consacré à ce sujeX un grand nombre d'articles de notre Traité de médecine opératoire (2 vol. avec lig. Paris 1865-1866).

Ces publications ont été reproduites intégralement, pour la plupart, dans ce mémoire ; nous avons également inséré de nombreuses observations cliniques tirées de notre pratique et de celle de nos confrères.

La division de notre travail a été dictée par l'ordre logique des faits que nous voulons démontrer.

Nous exposerons sommairement l'histoire des maladies du svstème osseux, et les ressources dont la chirurgie disposait avant les recherches modernes sur la puissance ossi- Hante et régénératrice du périoste.

L'étude de l'anatomie et de la physiologie normales et pathologiques du périoste nous conduira à l'examen des expériences faites sur les animaux et à leurs conséquences

chirurgicales. -,

Deux méthodes principales sont nées de ces recherches. La première, dont nous défendons les avantages et la supériorité, et à laquelle nous avons donné le nom iVévidement sous-périosté des os , remonte par son origine a une époque très-reculée. Nous la trouvons dans Gelse, encore rudimentaire et obscure, purement empirique et réduite a un simple fait d'observation, mais cependant entrevue et assez nettement formulée dans une de ses principales indications (voy. aux notes additionnelles le texte de l'auteur romain et la traduction française de M. des Etangs).

Tous le-S auteurs ont reproduit le conseil d'enlever les portions altérées des os , sans qu'on ait pu expliquer, comprendre ni généraliser les conséquences de cet important précepte. Les expériences de Duhamel, de Heine et sur-

PRÉFVGK. 5

tout celles de M. Flourens étaient nécessaires jDour porter • la lumière sur ce sujet.

Que pouvaient des faits isolés, d'apparence contradictoire, niés, combattus, restés douteux et sans lien théorique ^ contre le prestige des systèmes? 11 fallait qu'une ■ doctrine nouvelle réellement scientifique, c'est-à-dire positive et expérimentale, vînt réunir et expliquer les succès épars , en donner la raison , et permît de les prévoir et d'en affirmer la constance.

Cette révélation si longtemps attendue sera une des gloires de M. Flourens. Ce grand physiologiste , dans sa puissante conviction des propriétés ostéogéniques du périoste , eut le courage de proclamer que l'on pouvait reproduire les os avec cette membrane et que beaucoup d'amputations seraient ainsi évitées.

Tous les faits observés et recueillis devinrent dès lors d'une explication facile; leur loi était trouvée et elle nous servit à constituer d'une manière définitive ki méthode de l'évidement sous-périosté des os.

En conservant le périoste, sans en altérer les rapports avec les couches osseuses subjacentes encore saines, nous obtenions la reproduction des os et le rétablissement complet de leurs fonctions.

Le problème était dès ce moment résolu : avec le périoste on faisait des os et on évitait les amputations.

Les enseignements historiques , la tradition , l'évolution scientifique , les expériences modernes , les travaux histologiques, les démonstrations cliniques, toutes ces sources et toutes ces preuves de la vérité étaient concordantes et ne laissaient aucun doute sur l'importance et la valeur de l'évidement sous-périosté des os.

Une seconde méthode, née, comme la précédente, des travaux modernes sur le périoste et décrite sous le nom de résections sous-périostées des os, aflichait des prétentions bien plus ambitieuses et beaucoup plus propres ii exciter l'attention et l'enthousiasme publics.

Le périoste, enlièremenL séparé des os subjaceûls dont on pratiquait l'ablation complète, devait suflire ii leur réi^énération.

Cette méthode se présentait sans antécédents d aucun -enre, sans tradition, sans histoire, sans appui clinique. Entrevue, puis oubliée après Duhamel, essayée de nouveau et abandonnée après Heine, elle fut une troisième fois remise en honneur pour disparaître définitivement, et en toute connaissance de cause, sous la triple réprobation de son irrationalité, de son ineflicacité et de ses dangers.

Les résections sous-périostées , si riches de faits extra<M^dinaires et merveilleux, n'ont pas résisté à un examen sérieux et ne laisseront que le souvenir d'illusions et d'erreurs inconcevables et le regret des plus déplorables résultats.

M. I^Iichon a pu dire à l'Académie de médecme, avec toute l'autorité de son expérience, que la méthode des réfections sous-périostées, née d'une chirurgie de laboraton'e et d'aventures, nlavait rien produit, et M. le professeur Des-ran£ïes l'a caractérisée tout aussi sévèrement , au derniei'congrès de Lyon, en lui api.liquant ces mots dune comédie de Shakespeare: Beaucoup de bruit pour nen.ie crois avoir également démontré rimpuissanc(j et la nullité radicales de' ce genre de résections , et je rappellerai en nuelques mots les motifs de ce jugement.

La célèbre formule de Duhamel : Le périoste fait les os n'avait pas été sans retentisse.uent à l'Académie royale de chirurgie , si noblement dévouée à tous les progrès.

Ouesnay avait étudié les exfoliations et la régénération des os du crâne à la suite des traumatismes. Bordenave, chargé d'un rapport sur une ablation sous-périostee des deux tiers du maxillaire inférieur par Laguernery, disait dans ses conclusions : Cette observation semble prouver « qu il y l a eu réparation de la substance osseuse par des sucs auxquels le périoste aurait servi de moule et dont il a pu

(( fournir une partie. » , , • i' x

Un autre cas. cilé par Bordenave. d'ablation d os ne-

crosé sans régénération osseuse , avait suggéré à œ chirurgien l'opinion que ((l'ossiftcation du périoste avait été « probablement empêchée par l'extrême vieillesse du ma- (dadei) (Mémoires de l'Académie royale de chirurr/ie, t. V\ p. 5/i).

Lamblot, dans un rapport sur une nouvelle clavicule reproduite après l'ablation, par Daugerville, de la clavicule primitive, nécrosée et cariée à ses deux extrémités , soutenait que (( la réparation osseuse s'était faite par le périoste , (( par les portions d'os restées saines et par les tissus am- (( biants » (Mémoires de l' Académie royale de chirurgie, t. IH, p. 310-311).

Ces citations montrent la préoccupation des chirurgiens du siècle dernier, au sujet des propriétés ostéogéniques du périoste; mais l'absence d'une doctrine générale et la nullité apparente des résultats amenèrent bientôt le découragement et l'oubli, et l'on ne parla plus du périoste que pour réfuter l'opinion qui attribuait à cette membrane un rôle important dans la formation du cal et les régénéralions osseuses.

Les expériences de Heine (1830-183/|.) , auquel l'Académie des sciences accorda un grand prix, avaient une trop grande valeur pour ne pas inspirer de nouvelles espérances. Heine avait reproduit des os avec de simples gaines périostées, disséquées, isolées et complètement sé-* parées des os subjacents , dont l'extraction, avait été complète (voy. les résultats des expériences de Heine).

Textor (de Wiirzbourg), collègue de Heine, essaya quelques ossifications réparatrices au moyen du périoste (1842). Malgaigne recommanda la conservation de cette membrane dans les résections (Manuel de médecine opératoire , 1834); nous avions aussi signalé les propriétés ostéogéniques du périoste dans la 1"= édition de notre Traité d'opérations (1839). Cependant rien d'important n'avait encore été observé ni produit.

Les travaux et les recherches expérimentales si variées

8 PRliFACR.

et si nombreuses de M. Flourens eurent un sort beaucoup plus heureux et conduisirent, comme nous l'avons vu, à la création de notre méthode de levidement sous-périosté des os. Les résections sous-périostées actuelles représentent l'application directe à l'homme des expériences de Heine et de celles de M. Flourens, dont la formule: «Enlevez les os en conservant le périoste, et le périoste les reproduira , » avait été mal comprise.

Les plus graves objections s'élevaient a priori contre cette méthode: comment admettre, même dans la supposition beaucoup trop favorable d'une véritable reproduction osseuse , qu'une gaine périostée , sans appui et sans consistance,, mise à nu par une opération sanglante, plus ou moins altérée par la dissection et exposée à des inllammations suppuratives , pourrait fournir un humérus ou un fémur de toutes pièces , avec teurs formes et leurs dimensions, quand il est si diflicile d'obtenir, sans raccourcissement', la consolidation d'une simple fracture ?

Comment prévenir et empêcher les elfets de la contraction musculaire et la dinbrmité consécutive des membres ? Était-on autorisé à espérer que le périoste d'os, assez «ravement affectés pour exiger une amputation , conserverait la propriété de les reproduire en totalité? La suppuration qui détruit l'ostéogénie périostique ne devait-elle pas devenir un écueil insurmontable? Pour quelle raison se priver volontairement, et sans aucune nécessité, de toutes les ressources de support, de forme, de circulation, de vitalité, qu'offre la conservation d'une partie du tissu osseux déjà régénéré ou resté sain ? Les expériences sur les animaux, choisis la plupart jeunes , vigoureux et en parfait état de santé, conditions bien différentes de celles des malades réduits à la nécessité d'une opération , prouvaientelles au moins la probabilité, si ce n'est la certitude du succès ^

Ces expériences ne démontraient rien de semblable, et les os reproduits,. lorsqu'ils l'étaient, restaient raccourcis.

l'niorvci:. g

iiTëguliers , didbrmes el presque lôiijours impropres à d'utiles services.

Telles étaient, on ne saurait se le dissimuler, les craintes qui a^'aient frappé le plus grand nombre des hommes de l'art et les avaient détournés d'entreprises si périlleuses et si téméraires.

La clinique , cette dernière et indispensabie épreuve, n'a pas prouvé que ces craintes et ces dangers fussent exagérés. On peut affirmer comme résultat général que les os ne se sont pas reformés dans des conditions d'utilité, et que les membres ont été perdus quand les malades n'ont pas succombé.

Dans les cas très-rares et l'on doit dire exceptionnels , où des guérisons ont eu lieu, on les aurait évidemment obtenues en moins de temps et avec moins de danger par l'évidement , tel que nous l'avons proposé. Les succès des résections sous-périostées s'expliquent, en effet, par un commencement de nécrose, la présence d'un os congénère, l'inflammation avec induration et hypertrophie des membres , et les malades ont échappé aux terribles chances de ces opérations sans en retirer, en réalité, aucun bénéfice.

La première condition de succès de toute résection souspériostée est la présence d'un périoste resté sain et assez résistant pour être détaché des couches osseuses subjacentes. Les rapports de cette membrane avec les os sont trop intimes et trop continus pour ne pas établir une sorte de solidarité entre les organes en contact , et dans tous les cas où l'os est carié et atteint d'inflammation suppurative, le périoste est également altéré, ramolli , friable, et ne peut plus être utilisé comme--organe d'ossification , puisqu'il a perdu ses propriétés ostéogéniques. .

L'intégrité du périoste entraîne , comme conséquence nécessaire, l'intégrité de l'os subjacent, et l'on se trouve forcement conduit à se demander s'il n'est pas complètement irrationnel d'enlever des portions d'os dans l'espérance très-incei>iaine de les reproduire. N'est-ce pas aban-

donner la réalité pour lombre, et n'y a-t-il pas un avanla.go évident à conserver ces parties de l'os et à n'en sacrilier que les points malades, comme nous le faisons dans l'évidement ?

Il est sans doute d'autres conditions pathologiques dans lesquelles le périoste est hyperplasié , épaissi , tomenteux . facile à détacher et en pleine voie d'activité osléogénique. Il suffit, comme l'avait expérimenté Troja, et comme nous l'avons souvent pratiqué, d'introduire un corps étranger dans le canal médullaire d'un os long, pour que ces dispositions se manifestent et qu'une couche osseuse sous-périostée de nouvelle formation présente dès le septième jour deux ou trois millimètres d'épaisseur.

Tels sont les cas où les résections sous-périostées ont paru réussir. Mais ici encore ces opérations étaient illogiques et contre-indiquées. Pourquoi le chirurgien enlèverait-il un tissu osseux déjà produit, dans le but de le faire se reproduire encore , tandis qu'il est si simple et si favorable de le conserver et de se borner à extraire plus tard . avec ou sans évidement . selon les indications , l'os pnmitif

frappé de nécrose?

Les os sains doivent, en règle absolue , être toujours ménagés et utilisés autant que possible, et ce précepte, qui est le principe et la base de l'évidement,^ est en même temps la condamnation de la méthode opposée.

La seule exception k cette règle serait le cas où l'on sacrifierait un os parfaitement sain à la nécessité de se faire de la place et de s'ouvrir un libre chemin pour l'ablation d'une tumeur. De pareilles indications sont très-rares , et la séparation et la conservation du périoste seraient encore ici difficiles, inefficaces et dangereuses, en raison de la lenteur de la dissection , de l'abondance des hémorrhagies et de la destruction ultérieure du lambeau périoste par la oangrène ou la suppuration , absolument inévitable si la surface sanglante et osléogénique est laissée a 1 air libre, comme on le voit dans l'ouranoplastie pénoslée.

Si riiisloire ne nous enseignait pas les incroyables erreurs qui entravent les progrès lents et successils des sciences d'observation , comme la médecine , on se refuserait à croire aux inconcevables illusions qui ont semblé, un moment, entraîner les meilleurs esprits.

Quelques chirurgiens , beaucoup trop portés au merveilleux, se sont imaginé avoir reproduit de toutes pièces des maxillaires, des os du nez, la voûte palatine, des articulations , au moyen de lambeaux de périoste détachés et isolés des os subiacents.

Rien n'était plus facile, dans cette voie de création imaginaire, que la division et la subdivision des procédés. Après les résections sous-périostées vinrent les résections sous-capsulo-périostées et les productions d'os par les déplacements à distance de lambeaux périostés.

M. Larghi (de Verceil) a le premier généralisé les résections sous-périostées des membres , en a décrit minutieusement les manœuvres opératoires et est, sans contredit, le chirurgien qui les a pratiquées le plus souvent. On peut à ces divers titres le considérer comme l'auteur de la méthode. Plusieurs de ses compatriotes ont préféré cependant reporter sur leur pays la gloire de ce prétendu progrès et ont donné aux résections sous-périostées le nom de méthode italienne.

Les résections sous-capsulo-périostées faites sur les animaux , par Heine , par M . Flourens et par d'autres expérimentateurs , ont de même été particulièrement décrites par M. Larghi, dans leurs applications cliniques , dont on ne connaît pas encore un seul exemple authentique de succès.

Quant aux nouveaux os créés à distance par des lambeaux périostés déplacés (ostéoplastie par déplacement du périoste), M. Flourens en avait fourni l'idée en taillant des lanières de périoste et en les introduisant dans des tubes métalliques pour en démontrer la puissance ostéogénique. M. Flourens avait parfaitement indiqué les conséquences théoriques de ses expériences. «Puisque le périoste produit l'os, on peut

^'^2 PRÉFAClî.

<( avoir de l'os partout où l'on pourra conduire et introduire «le périoste. Je multiplierai (disait-il) les os d'un animal ;i « volonté , et lui donnerai des qs que naturellement il n'aurait (1 pas» {Théorie expérimen.tale de la formalion des os, p. 9).

M. OUier, dans la même voie, a montré qu'un morceau de périoste complètement détaché du corps et transporté sur un autre point de l'économie, ou même engagé sous la peau d'un autre animal , pouvait continuer à produire du tissu osseux. Ces recherches, sans doute curieuses au point de vue de la physiologie, sont restées sans utilité pour notre art. Les ossifications étaient ordinairement microscopiques, manquaient ou n'avaient qu'une existence éphémère, comme l'a démontré U. le docteur INlarmy. — Il est très-di fièrent de produire de l'os ou un os, et les deux exemples de succès cliniques annoncés par M. 01 lier ne rencontrent plus aujourd'hui que des incrédules. La Société de chirurgie appelée à juger le même jour deux malades guéris d'une résection du maxillaire supérieur, avec et sans conservation du périoste, a eu l'occasion d'apprécier les résultats des deux méthodes. L'opéré de U. OUier ne parut l'emporter sous aucun rapport sur celui de M. le professeur Richet , et ce dernier déclara que la dissection et la conservation de simples lambeaux périostés lui paraissaient inutiles et dangereuses.

Après cette épreuve peu encourageante devant des juges compétents, M. Ollier eut plus de succès en s'adressant au public des conférences scienlifi(iues faites à la Sorbonne , sous la présidence nominale de M. le ministre de l'instruction publique.

Toute la grande presse s'est beaucoup occupée d un nez, dont M. Ollier disait avoir reproduit les os ou un des os avec un lambeau périosté détaché du front.

L'observation, telle qu'çlle a été publiée par le chirurgien de Lyon , est si obscure qu'il m'a été impossd3le de la comprendre , èt ceux de mes collègues, auxquels j en ai demandé l'explication, n'ont pas été plus heureux que moi.

l'UliFAGi:. 13

Le nouvel os n''cl;ul' pas rcfconnaissable, cL j'ai cnlciulu raconter que sa disparition avait' été atti-ibuée à l'indiience d'une fièvre typhoïde.

Que dire des ossifications périostées de la voûte palatine, décrites par M. Langenbeck , auteur d'un très-beau procédé d'ouranoplaslie par décollement et rapprochement de larges lambeaux périostés iiiuqueux ?

Les observations étaient norhbreuses et n'avaient' soulevé aucune objection , quand je prouvai par des expériences sur les animaux et par des faits cliniques multipliés que ces régénérations osseuses étaient impossibles. Depuis ce monlent (voir ma lettre à la Société de chirurgie), le silence s'est fait autour de cette question, et on n'a plus entendu parler de palais osseux reformés. C'est que le périoste est doublé (voir Ostéogénie) par une mince couche ossifiable, et quand cette couche est détruite par la suppuration et convertie en tissu fibreux cicatriciel , elle devient impropre aux régénérations osseuses.

Cette loi pathologique explique la nullité radicale de toutes les résections sous-périostées dans lesquelles la suppuration se produit, et les ossifications observées dans de pareilles conditions ne dépendent plus des lambeaux isolés du périoste, mais des portions de cette membrane qui sont restées intactes dans leurs rapports avec les os subjacents, et qui, dans ces conditions favorables , deviennent l'origine d'une prolifération osseuse très-abondante et capable de se prolonger fort loin.

Nous tenons à honneur d'avoir arrêté le fiot des faits insuffisants et erronés dont l'Académie et d'autres Sociétés savantes étaient envahies. Nous avons demandé hautement la preuve positive des succès que nous déclarions impossibles, et nous avons expliqué d'une manière plus rationnelle et surtout plus vraie les faits qui avaient pu causer une illusion momentanée.

Nous avons démontré, en même temps , que les prétendues régénérations des extrémités osseuses de l'épaule el

l/l l'Ulîl'ACi':.

du coude a la suite des résections articulaires sous-périos- Ices, seraient la condamnation la moins contestable de cette méthode, puiscjuc des ankyloses en seraient la conséquence, qui entraîneraient une immobilité que toute l'habileté de l'art

consiste à prévenir.

Personne n'ignore les démentis qui ont été opposes a une foule d'observaUons de résections sous-périostées suivies, disait-on, de succès plus prodigieux les uns que les autres. N'a-t-on pas raconté l'histoire d'un malade dont les dents, conservées seules dans la gaine périostée du maxillaire intérieur, s'étaient rafïermies et consolidées au miheu d'un nouvel os ? De pareilles impossibilités ne meTitent pas d'être discutées, et il fallait l'entraînement d'un aveugle enthousiasme pour en expliquer la présentation.

La lettre de M. le. professeur Gherini. ([ue j'ai publiée, a été fort instructive à cet égard.

L'habile chirurgien de INlilan m'écrixait ciue mon hésitation à admettre la régénération d'un maxillaire inférieur, enlevé par un de ses confrères, avec conservation du pe- , rioste. avait été des plus légitimes. Ce miracle si retentissant n'avait existé que dans l'imagination et la crédulité de son auteur, et le malade, examiné une année plus tard, n'avait pas présenté la moindre trace d'ossification régénératrice.

Nous nous croyons donc autorisé à condamner sans retour les résections sous-périostées et à les déclarer inutiles

et dangereuses. .1 ,1 < ,

Notre méthode de yévidemenl sous-pénoste, dont la tiadition, les expériences des plus illustres physiologistes et lobservation cliniciue conlirment la supériorité et les avantages, offre seule la solution de la question posée par l Académie et réalise «les bienfaits de ce grand progrès de la . chirurgie : la conservation des membres par la conservation (( du périoste, d