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qué de pyonéphrose, si le rein est entièrement détruit, on l’enlèvera, et dans ce cas, on peut laisser le calcul urétéral en place, sans avoir à craindre d’accidents de ce côté. Le plus souvent, il reste silencieux, enkysté dans l’uretère privé de son rein ».

Le 20 avril 1932, à la Société de Chirurgie de Paris, au cours d’une discussion se rapportant à la néphro-urétérectomie, M. MaARION précisait davantage encore sa pensée : « Mes collègues pourraient penser que la résection de l’uretère s’impose dans tous les cas de calcul urétéral bas situé qui a provoqué des lésions du rein nécessitant la suppression de celui-ci. Il n’en est rien. Lorsque l’on est forcé de supprimer un rein très altéré à la suite d’un calcul de l’uretère bas situé, il n’est nullement nécessaire de supprimer l’uretère avec le calcul; la suppression du rein suffisant dans la très grande majorité des cas. Lorsque le rein dilaté, suppuré, n’existe plus, le calcul de l’uretère reste absolument silencieux. Justement notre collègue Récamier me rappelait qu’il y a bien longtemps, j'avais enlevé chez une de ses parentes un rein pour un de ces calculs ; le calcul était resté en place et n’avait Jamais donné signe d’existence. De sorte qu’il ne faut pas croire que, parce qu’un calcul del’uretère a nécessité l’ablation du rein, il faille enlever l’uretère et le calcul. Il ne le sera que, si le calcul est très volumineux, si l’uretère au-dessus de lui présente une dilatation énorme ; mais dans les autres cas il peut parfaitement

être laissé en place ».

Martin 2

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Ces idées sont celles de la majorité des urologues, elles sont, peut-on dire, classiques. M. MARI0ON les résume dans son Traité d’Urologie (p. 496) : « Si le rein calculeux est complètement détruit, on pratiquera une néphrectomie sans s’occuper du calcul urétéral, à moins qu’il ne soit facile à extraire en même temps ».

LEcÈNE et LERICHE, dans le Traité de Thérapeutique chirurgicale, écrivent également : « Lorsque le calcul urétéral est compliqué d’une pyonéphrose du rein correspondant, c’est sur le rein qu’il faut agir, après avoir exploré et déterminé la valeur du rein opposé ; si le rein infecté est complètement détruit, on fera une néphrectomie ; le plus souvent alors on pourra laisser le calcul urétéral en place dans l’uretère privé de son rein; s’il persistait des douleurs, on enlèverait secondairement le calcul urétéral, mais cette éventualité est rare.

Lorsqu'il y a à la fois calcul rénal et calcul urétéral, la conduite à tenir sera dictée par l’état du rein ; si celuici est complètement détruit, on fera la néphrectomie, sans s’occuper du calcul urétéral à moins qu’il ne soit

facilement accessible ».

Les cas où le calcul abandonné dans l’uretère est demeuré silencieux

Quand nous avons commencé ce travail, nous nous sommes appliqué à réunir non pas seulement les cas de calculs abandonnés dans l’uretère et ayant donné des accidents, mais aussi ceux où les calculs avaient été bien supportés.

Nous espérions ainsi pouvoir dresser une statistique comparative et indiquer par un chiffre quelle était la proportion des premiers par rapport aux seconds. Or, s’il nous fut facile de retrouver les malades qui avaient présenté des complications, nous ne pûmes joindre qu’un très petit nombre de ceux dont la guérison avait été définitive.

Nous avons recherché, dans les registres du service Civiale à Lariboisière, les comptes rendus opératoires des

opérés chez qui la néphrectomie avait été pratiquée

Don

alors qu’un ou plusieurs calculs étaient laissés dans l’ure-

tère.

De l’année 1910 à l’année 1930, exception faite pour

les quatre années de guerre, nous avons retrouvé freize observations de malades rentrant dans ce cadre.

Parmi ces anciens opérés, deux d’entre eux sont décédés d’affections intercurrentes, l’un quatre ans, l’autre six ans après l’intervention pratiquée sur le rein. Il semble bien, d’après les renseignements que nous avons pu recueillir, qu’ils n’aient présenté aucun accident sérieux en rapport avec les calculs abandonnés dans l’uretère,

Six malades n’ont pas répondu à nos convocations et ont été perdus de vue. Faut-il en déduire que chez eux les calculs n’ont donné aucune complication ? Nous sommes tenté de le croire. Dans le cas contraire, en effet, il est vraisemblable qu'ils seraient venus consulter et que nous aurions pu les retrouver.

Sept malades ont été revus par nous : parmi ces derniers, quatre ont eu des accidents variés et leurs cas

seront rapportés dans le détail, dans l’un des chapitres suivants. Trois autres, par contre, n’ont accusé aucun trouble depuis l'intervention.

Voici l’observation résumée de chacun d’eux :

Obs. I. M. Marion. — Malade ayant subi il y a neuf ans une néphrectomie droite pour pyonéphrose calculeuse. Un cal-

cul est abandonné dans l’uretère. Aucun accident. Guérison définitive.

M. C.., 50 ans, est opéré le 9 janvier 1926 dans le service Civiale à Lariboisière.

Compte rendu opératoire : néphrectomie droite d’un rein néphrotomisé antérieurement pour pyonéphrose provoquée par un calcul de l’uretère pelvien. Isolement de la masse lombaire. Pénétration dans l’espace sous-capsulaire. Décollement du parenchyme rénal. Mise en place d’un clamp sur le pédicule vasculaire. Ablation du rein. Fermeture partielle de la plaie, le clamp reste en place. Le calcul est laissé dans l’uretère.

Suiles opératoires : Bonnes. Cicatrisation normale de la plaie. Les urines s’éclaircissent rapidement. Sortie le 4 février 1926.

Le malade est revu le 197 mars 1935 : neuf ans après l’intervention. Deux mois après sa sortie de l’hôpital, il se rappelle avoir présenté une crise de colique néphrétique qui a duré quelques heures et a abouti à l’expulsion par l’urètre de deux graviers, dont le volume n’atteint pas celui d’un petit pois. Cette crise mise à part, le malade n’a jamais souffert, ni présenté aucun accident dû à la présence du calcul. Il se porte bien et exerce son métier de chauffeur.

Sur une radiographie, faite le 2 mars 1935, le calcul est encore parfaitement visible : il est situé très bas, dans la portion juxta-vésicale du moignon urétéral (Fig. D).

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Fig. I: Petit calcul de l’uretère droit ayant déterminé une pyonéphrose qui entraîna la néphrectomie. Depuis neuf ans, ce calcul est bien supporté et n’a entraîné aucun trouble.

Obs. I. M. Marion. — Néphrectomie faite en 1926 pour pyonéphrose due à un calcul de l’uretère pelvien. Calcul laissé en place. Aucun accident depuis neuf ans.

L. G..., 17 ans, apprenti, entre le 6 avril 1926, dans le service Civiale à Lariboisière, pour des signes de pyonéphrose due à la présence d’un calcul urétéral.

Opération le 17 avril 1926. — Compte rendu opératoire : Lombotomie gauche, extériorisation du rein qui est augmenté de volume. Néphrectomie. Uretère très dilaté, du volume d’une grosse anse grèle. L’uretère est cathétérisé et cette manœuvre montre l’obstacle bas situé. Suture de la paroi. Drain.

A l’ouverture du rein : dilatation du bassinet et des calices. Rein pyo-hydronéphrotique contenant de nombreux calculs.

Suites opératoires : bonnes. Cicatrisation normale de la plaie. Sortie de l'hôpital le 6 mai 1926.

Ce malade a répondu à notre convocation et a été examiné par nous en janvier 1935. Il va tout à fait bien. Le calcul ne l’a jamais gêné, les urines sont claires. Il peut exercer son métier sans aucun ennui.

Obs. III. M. Marion. — Malade ayant subi en 1921 une néphrectomie droite. Un calcul est laissé dans l’uretère pelvien. Ce calcul n'existe plus sur une radiographie faite en 1935 et s’est éliminé spontanément sans aucun accident.

Mad. M... 55 ans, ménagère, est opérée le 27 avril 1921 dans le service Civiale à Lariboisière pour un calcul de l’uretère pelvien.

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Compte rendu opératoire : incision courbe du flanc droit : découverte de l’uretère par voie sous-péritonéale. On le trouve considérablement épaissi et adhérent. Le calcul senti très bas dans la région du point de croisement inférieur uretère-utérine, ne peut être enlevé. Néphrectomie par voie lombaire.

Suites opératoires : normales. La malade quitte le service le 4 juin 1921.

Cette malade est revue par nous dans le courant du mois de février 1935 : quatorze ans après son passage à Lariboisière. Elle est en bonne santé et nous déclare n’avoir jamais présenté aucun trouble.

Sur cliché radiographique, toute image de calcul a disparu. La malade, interrogée avec beaucoup de soins, n’a cependant jamais ressenti de douleurs à type de colique néphrétique, et ne se rappelle pas avoir éliminé la pierre par l’urètre.

Ces trois observations sont intéressantes à plusieurs. points de vue.

Les observations I et II témoignent qu’un calcul peut parfaitement être toléré pendant de nombreuses années. Chez nos deux anciens opérés le calcul depuis neuf ans est absolument silencieux. Chez l’un d’eux cependant, une colique néphrétique est survenue deux mois après l'intervention. Elle à abouti à l’expulsion de deux très

petits graviers. Ceux-là, vraisemblablement, étaient au

voisinage du calcul principal, qui, lui, a gardé sa place.

L'observation III, présente un intérêt très particulier. Le calcul, d'existence certaine au moment de l’intervention n’est plus retrouvé sur le cliché radiographique ni dans l’uretère, ni dans la vessie. Peut-être s’agit-il d’un calcul non opaque aux rayons ? La malade ayant refusé toute exploration cystoscopique nous n’avons pu nous en rendre compte. Mais c’est là une éventualité peu vraisemblable, et il est à peu près certain que le calcul, petit, s’est éliminé spontanément par les voies naturelles. A quelle date s’est faite cette élimination, et combien de temps après la néphrectomie ? Nous ne pouvons le savoir ; la malade n’ayant pas remarqué la présence du calcul dans les urines et n’ayant jamais présenté aucune crise douloureuse.

Cette élimination spontanée n’est pas pour nous surprendre. L’uretère peut garder longtemps son pouvoir de contraction. Ce fait est connu depuis longtemps et nous jaurons l’occasion d’en apporter de nouveaux exemples.

Ces observations prêtent à d’autres considérations. Si nous admettons que les six malades qui ont été perdus de vue n’ont présenté aucun accident, nous pouvons, toute réserve étant faite, joindre leurs cas à ceux des

observations I, II et III.

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Nous nous sommes demandé quelles étaient les raisons pour lesquelles les calculs ont été bien supportés ?

En relisant avec soin les observations de chacun d’eux, nous avons été frappé par le fait que dans les neuf cas il s'agissait de calculs petits, dont la taille ne dépassait pas celle d’une noisette. De plus, dans tous les cas, sauf dans un seul (obs. II) l’uretère, dans le compte-rendu opératoire, n’était pas mentionné comme étant très dilaté ou atteint de lésions particulièrement graves. Sans doute, existait-il un certain degré d’urétérite, mais jamais l'infection n’avait atteint profondément la structure du conduit qui avait gardé son calibre à peu près normal.

Ces faits nous ont paru être du plus haut intérêt du point de vue des indications thérapeutiques qui doivent

en découler.

Dans les cas où le calcul reste silencieux durant de longues années, que devient l’uretère dans la lumière duquel il est contenu ?

De nombreux auteurs se sont attachés à étudier l’évolution anatomique de l’uretère après néphrectomie. La plupart ont étudié la destinée de l’uretère tuberculeux, quelques uns seulement (Lorin, Perlmann, Von Sauer) celle de tous les uretères en général.

D’après les travaux de ces derniers, il apparaît que,

dans la majorité des cas, l’uretère reste perméable pen-

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dant les années qui suivent la néphrectomie. Il ne s’oblitère que vers la troisième année et devient alors un long cordon fibreux. Le calcul s’enkyste dans ce cordon, comme tout corps étranger a tendance à le faire dans l’organisme.

Il est bien évident que cette évolution particulièrement favorable ne peut se faire que si plusieurs conditions anatomo-pathologiques sont réalisées.

Au premier rang de celles-ci se placent le degré d’inflammation des parois urétérales et la tendance évolutive ou régressive des lésions d’urétérite : l’uretère s’oblitèrera d’autant plus vite qu’il sera moins infecté.

Le degré de dilatation de l’uretère au-dessus du calcul ‘est également un des facteurs qui commande l’évolution anatomique du canal. On conçoit qu’un uretère dont le calibre est presque normal puisse facilement subir la transformation fibreuse, accoler ses parois et s’oblitérer.

Enfin, la taille du calcul n’est pas sans inîluer grandement sur la destinée de l’uretère. Les calculs petits auront moins tendance à entretenir l’infection que les calculs de grosse taille. Ils s’enkysteront plus facilement

et gêneront moins la cicatrisation des parois urétérales.

Dans le précédent chapitre, nous avons étudié les cas réunis par nous de calculs abandonnés dans l’uretère et n'ayant pas donné d’accident. Nous avons signalé les difficultés rencontrées pour retrouver les malades rentrant dans ce cadre : trois sur neuf seulement ont répondu à notre appel.

Par contre, il nous a été beaucoup plus facile de joindre les malades ayant présenté des complications et de pouvoir rédiger à leur sujet des observations aussi exactes et complètes que possible. De plus, nous avons recherché, dans la littérature française et étrangère, les cas compliqués déjà publiés.

Nous avons réuni seize observations :

— Sept se rapportent à des malades opérés par M. M. Marion (cinq à l'hôpital, deux en ville) : obs. IV, VISE RIRES

— Quatre ont été publiées par des chirurgiens étrangers IODS NEIL AR Vs

ie

— Cinq nous ont été transmises par les Docteurs Rafin de Lyon : obs. n° VII ; Dor de Marseille : obs. XIV, XV ; Gaume et L. Dreyfus de Paris, obs. : XVIII et XIII.

Il est bien difficile d'établir une classification parmi ces seize Cas Colligés par nous, tant les accidents relatés dans les observations sont différents par leur nature, leur fréquence, leur gravité.

Cependant, nous avons pensé qu’il serait intéressant de ranger dans un premier groupe, les cas où le calcul s’est éliminé spontanément dans la vessie, quelle que soit l’époque à laquelle s’est faite cette élimination et les troubles que celle-ci a entraînés. Dans un second groupe nous placerons les cas où les phénomènes inflammatoires (pyurie, abcès, fistules) auront pris la première place. Enfin, dans un troisième, ceux où primeront les phénomènes douloureux.

Cette classification est tout à fait schématique, un même malade pouvant présenter plusieurs variétés d'accidents. Elle aura cependant le mérite de faire mieux estimer la fréquence et la gravité de ceux-ciet de nous permettre, pour chaque groupe d’entre-eux, d’en

suivre l’évolution et d’en apprécier les conséquences.

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