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ouvert et il persiste une fistule (cette fistule devait durer deux ans), et pendant ce temps une grossesse évolue suivie d’un accouchement normal. Je constatai par le toucher vaginal une induration attribuable au calcul reconnu avant la néphrectomie, ce qui fut confirmé par une radiographie avec sonde uretérale (Arcelin).

Dix ans après, en juin 1929, Mme D... revient pour des troubles vésicaux, fréquence, douleurs des mictions et urines purulentes. Ces malaises sont dus à un calcul de la vessie de la dimension d’une petite noix. Il est visible à la radiographie qui ne décèle plus de calcul dans l’uretère.

14 juin 1929 : lithotritie en une séance. Après l’opération, l'urine s'améliore rapidement et les malaises disparaissent.

14 juin 1932 : vingt-deux ans après mon premier examen, dix-huit ans après la néphrectomie, trois ans après la lithotritie, l’état général est excellent. Elle n’a jamais été aussi bien portante.

Au point de vue urinaire, elle ne se ressent de rien. L’urine est parfaitement limpide et sans albumine.

Dans le culot de la centrifugation, je trouve seulement un ou deux globules de pus et quelques bacilles coliformes.

Enfin une radiographie pratiquée par Arcelin ne révèle du côté de l’uretère droit aucune ombre susceptible d’être attribuée à un calcul, affirmant de nouveau la disparition du calcul urétéral.

Chez les quatre malades dont les observations précèdent, le ou les calculs abandonnés dans l’uretère se sont éliminés dans la vessie sans que rien n'ait été tenté pour

provoquer l'expulsion.

Chez le premier malade, (obs. IV), l’élimination s’est faite six jours après la néphrectomie. Nous avons eu en mains les clichés radiographiques sur lesquels le calcul était visible. Il s'agissait d’un calcul petit, siégeant dans la partie juxta-vésicale de l'uretère, et de forme bien arrondie. Cette situation et cet aspect avaient engagé les médecins qui, en Suisse, soignaient le malade, à mettre tout en œuvre pour obtenir l’expulsion par les voies naturelles. Or, toutes les manœuvres habituelles pratiquées à plusieurs reprises et pendant plusieurs mois, échouèrent. L’intervention chirurgicale faite à Genève échoua. Ce petit calcul, si rebelle à la chirurgie, s’élimina de lui-même six jours après l’intervention.

L’élimination se fit à la suite d’une colique néphrétique, d’ailleurs peu intense et de courte durée. Le calcul ne séjourna pas dans la vessie et sa petite taille permit

l’expulsion presque immédiate par l’urêtre.

Chez un deuxième malade (obs. V) trois calculs furent abandonnés dans l’uretère. Pendant quatre ans, ils déterminèrent, par intermittence, des douleurs. Au bout de ce temps, survinrent une série de coliques néphrétiques qui aboutirent à l’expulsion des trois calculs dans la vessie. Ceux-ci déterminèrent des phénomènes de cystite qui amenèrent les auteurs à pratiquer

une cystoscopie. Quelle ne fut pas leur surprise de dé-

couvrir trois calculs dans la vessie. Peu de temps après, ceux-ci s’éliminèrent spontanément par l’urètre.

Sur le cliché radiographique reproduit dans Zeitsch f. Urol. les images des trois calculs sont nettement visibles. Là encore, il s’agit de petits calculs, distants les uns des autres et situés assez haut dans l’uretère : le calcul supérieur, étant placé, semble-t-il, au niveau de la quatrième lombaire, le calcul moyen au niveau du promon-

toire et le calcul inférieur dans le petit bassin.

L'observation VI, est celle d’un médecin chez lequel M. Marion pratiqua une néphrectomie droite en 1927 et laissa par nécessité deux gros calculs dans l’uretère correspondant. Ceux-ci furent à l’origine d’une série de troubles qui, durant six ans, entravèrent chez ce médecin presque toute activité professionnelle.

Pendant les deux années qui suivirent la néphrectomie, le malade se plaignit de douleurs pelviennes et une pyurie importante persista. En 1932, apparut dans la fosse iliaque droite une tuméfaction d’aspect inflammatoire qui dura plusieurs mois.

Six ans après la néphrectomie, en décembre 1933, l’un des deux calculs s’élimina dans la vessie : il en fut extrait par lithotritie. |

Depuis cette époque, les douleurs, la pyurie, la tuméfaction iliaque ont disparu. Celui des deux calculs qui

reste encore dans l’uretère est bien supporté.

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Notons que l’ancien opéré de M. Marion, médecin à Jérusalem, avait écrit dans son auto-observation que l'élimination du calcul s’était produite à la suite d’une série de marches faites entre Jérusalem et Tel-Aviv,

« dans un pays accidenté et rocailleux ».

L'observation VII, publiée par le Docteur Rafin dans le Journal d'Urol, est pleine d’intérêt. La malade dont il s’agit, opérée en 1914 par M. Marion, ne présente pendant cinq ans aucun accident. Puis survient un abcès au niveau de l’ancienne cicatrice, cet abcès est suivi d’une fistule qui dure deux ans. En 1919, le Docteur Rafin pratique une radiographie avec sonde urétérale et constate que le calcul existe toujours, il se trouve au point même où il a été abandonné cinq ans auparavant. Dix ans après, en 1929, la malade accuse des symptômes de cystite dus à la présence du calcul, non plus dans l’uretère, mais dans la vessie. La pierre est alors extraite par lithotritie.

Le 14 juin 1932, dix-huit ans après la néphrectomie, cette malade est revue par le Docteur Rafin : elle se porte bien, les urines sont claires, et tous ee troubles, depuis la lithotritie faite trois ans auparavant, ont disparu.

A quelle époque s’est produite la migration du calcul de l’uretère dans la vessie ? Il est impossible de le préciser.

Il est certain que cette migration s’est faite à une épo-

que postérieure à 1919. Les signes de cystite dus à la présence du calcul dans la vessie, ne sont apparus qu’en 1919. Mais ce même calcul pouvait fort bien se trouver dans la vessie depuis plusieurs années sans déterminer aucun trouble. De plus, il n’est pas relaté dans l’observation qu'entre 1919 et 1929 la malade ait présenté des douleurs à type de colique néphrétique, semblables à celles qui ont été signalées dans les observations IV et V,

lors de l’expulsion du calcul.

Dans les observations qui précèdent le fait clinique dominant est l’élimination spontanée du calcul.

Celle-ci s’est faite à des époques très variables après la néphrectomie : six jours, obs. IV ; quatre ans, obs. V ; six ans, obs. VI ; au moins cinq ans, obs. VIT.

Comment expliquer cette migration ? Il semble que dans la majorité des cas on puisse invoquer la persistance de contractions urétérales.

Le fait est bien connu dans la tuberculose rénale : l’uretère tuberculeux peut se contracter et cela aussi longtemps qu’il reste perméable, c’est-à-dire, en général, pendant les deux années qui suivent la néphrectomie.

L'’uretère non tuberculeux, qui contient dans sa

lumière un corps étranger tel qu’un calcul, peut n’accoler

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ses parois et ne subir la transformation fibreuse qu’au bout de plusieurs années. Il sera donc capable de contractions longtemps après la néphrectomie.

Ce fait n’est pas pour nous étonner : on sait que l’uretère reçoit ses filets nerveux de frois plexus : supérieur, moyen, inférieur. Seul, le plexus supérieur, situé au voisinage du bassinet, est supprimé lors de la néphrectomie. Les deux plexus inférieurs subsistent et envoient à l’uretère privé de son rein des filets nerveux susceptibles de produire des contractions.

Cette hypothèse paraît d’autant plus vraisemblable que chez deux de nos malades l’expulsion du calcul fut immédiatement précédée de crises douloureuses à type de coliques néphréliques.

Il n’en reste pas moins vrai que cette explication ne peut valoir pour tous les cas, sans exception. Peut-on alors, comme le fait Rafin, soulever d’autres hypothèses : action lente de la pesanteur et de la pression des viscères abdominaux, quelque sécrétion pesant sur le calcul, le tout favorisé par une dilatation de l’orifice urétéral due au passage antérieur de calculs et persistante, supposition peu probable, ou une perforation, également im-

probable, faisant communiquer l’uretère avec la vessie ?

Les cas où le calcul a entrainé des troubles inflammatoires :

douleurs, fièvre, abcès, fistules.

Obs. VIIL. Israël. in Folia Urologica, t. VII, 1913. Résumé. — Néphrectomie droite pratiquée en 1906 pour pyonéphrose. Pendant dix-huit mois, douleurs lombo-iliaques, fièvre, pyurie. La radiographie avec sonde urétérale décèle la présence d’un calcul dans l’uretère droit juxta-vésical. Urétérectomie. Guérison.

Homme âgé de 23 ans. Depuis trois ans douleurs dans la région rénale droite et pyurie.

Intervention : incision lombaire, mise à nu du rein. Pyonéphrose. Néphrectomie droite. L’uretère est très gros et plein de pus.

Dix-huit jours après l’opération, sortie de l’hôpital.

Pendant dix-huit mois, douleurs lombo-liaques irradiant le long du trajet de l’uretère droit et dans la région sus-pubienne.

Les urines sont troubles. Etat fébrile.

A la cystoscopie, on constate que le pus vient de l’uretère droit. Les urines émanant de l’uretère gauche sont claires. Cathétérisme à droite : arrêt.