Leçon de-M. P: Bar

chirurgicale française et qui aboutira avant la fin du siècle à la symphyséotomie.

Avec Smellie, plus sobre d'interventions, plus timoré, plus médecin, les méthodes de douceur vont

se trouver mises en valeur et leur aboutissant sera

l'accouchement prématuré provoqué.

L'œuvre de chacun de ces deux grands hommes est également belle: nous ne voulons faire entre eux ni parallèle ni comparaison. Ils se sont complétés l’un l’autre si l’on peut dire, creusant chacun de son côté un sillon du même champ. Leur œuvre doit donc être étudiée séparément comme les deux paragraphes d’un même chapitre dont la conclusion marquera la somme des résultats obtenus.

André Levret enseignait à Paris l’art des accouchements. Il avait un enseignement très suivi et fort bien organisé, en même temps théorique et pratique. L'instruction théorique il la donne dans ses cours, dans ses leçons qu’il publie pour la première fois en1753. L’instruction pratique, il la donne au lit du malade, mais comme il juge cela insuffisant et qu’il veut que chacun de ses élèves possède « presque toute la science que le public est en droit de. désirer dans un bon accoucheur... » je les exerce, dit-il, aux opérations (en les exécutant sur des phantômes méchaniques que j’aiinventés dans cette vue ; en sorte que lorsqu'on s’est, sous ma direction, suffisamment exercé sur ces machines, on se trouve en état d’entrer dans la pénible carrière de la Pratique ».

Quel était l’enseignement théorique donné par Levret ? LES)

Levret étudie longuement l'anatomie du bassin, -et cela va être le point de départ de tout son enseignement :

« L'on ne doit pas exclure des parties de la génération dans les femmes, les parties osseuses qui environnent les parties molles, puisqu’outre qu’elles leurs servent de soutien et d’appui, elles contribuent toujours, par leur bonne ou par leur mauvaise C<onformation, à faciliter l’accouchement ou à le

rendre laborieux et quelquefois même impraticable par les voies naturelles. »

Cette étude, il la divise en deux parties, le bassin normal, le bassin vicié.

Il décrit les os qui constituent le bassin, mais avec plus de soin qu’on ne l’avait fait avant lui: au lieu du sacrum recourhé de Deventer, nous trouvons chez Levret l'estimation de la courbure sacrée: «La longueur la plus ordinaire de l’os sacrum est entre 3 et { pouces, de sa pointe au milieu desa base; et la profondeur de sa partie concave, entre 6 et 8 lignes : ceux qui ont moins de profondeur sont aplatis et, ceux .qui en ont plus sont trop creux. »

Voilà donc une fois pour toutes le sacrum et sa

-courbure bien décrits et bien vus.

Il précise dès le début les rapports des os entre eux, montre que les mouvements de baseule du sacrum diminuent tantôt le détroit supérieur, tantôt

le détroit inférieur, suivant qu'ils se font en avant ou

Ch. Morandini 8

PS

Spore

en arrière, montre que lorsque Farc antérieur du

bassin est de grand rayon, le bassin est souvent

rétréci: « Lorsque les os pabis sont aplatis, Pentrée supérieure du bassin est rétrécie à proportion de leur aplatissement. » Enfin il signale que les épines sciatiques peuvent être une cause de dystocie : «Si les épines des os ischions sont considérables eîles nuisent dans lPaccouchement toutes les fois que la face de l'enfant descend latéralement, »

Mais laissons de eôté cette description osseuse ‘pour arriver immédiatement à la construction du bassin », comte dit l’auteur. Le bassin se divise en

grand et petit bassin, et dès le début Levret montre

que seul le petit bassin, l’excavation intéresse vraiment l’accoucheur.Il lui décrit trois parties : l'entrée, Ja capacité, la sortie.

A l’entréc (le détroit supérieur), € on doit reconnaître trois diamètres principaux (surlout pendant lé travail de l’enfantement) dont le plus grand le traverse obliquement lant à droite qu’à gauche, le petit va d’un côté à Pautre, et le moyen croise celuici à angle droit ». Voilà pour la première fois la déscription des diamètres du détroit supérieur. Levret les a évidemment mesurés, puisqu'il nous donne les rapports éntre ces différents diamètres, mais il néglige de nous donner ces dimensions: «€ La longueur des deux dérniers diamètres est sujetle à Varier, mais celle des premiers l’est très rarement. » Cependant lauteur connaissait bien l'importance des dimensions du difmètre antéro-postérieur, puis-

cr

qu’il le mesurait sur les femmes en couches, nous le montrerons plus loin.

Pour le détroit inférieur, Levret donne des dimensions, le biischiatique doit avoir 4 pouces, et il - montre que ce détroit présente les mêmes dimensions dans tous les sens.

Quant àla cavité même elle est « beaucoup plus spacieuse dans tous sens que son entrée et sa sortie, on en doit excepier l’espace compris entre les deux épines des os ischions; cet espace égale ordinairement un des trois diamètres de l'entrée supérieure

du bassin ou un des côtés du triangle de la sortie ».

Telle est la description donnée par Levret, et nous voyons dès maintenant quel énorme progrès elle réalise sur les descriptions antérieures. Détroit supérieur, détroit inférieur, excavation et courbure du sacrum, et presque déjà le détroit moyen, tels sont les points entièrement nouveaux définitivement acquis. Mais il y a plus, Levret décrit les axes du bassin, au moyen d'une figure, dont l'exactitude si parfaite, est d’autant plus frappante qu’on la compare à celle donnée par Deventer quarante ans plus tôt (fig. 3).

IH décrit l'inclinaison du détroit supérieur, montre que l'horizontale menée par le rebord de la symphyse pubienne vient rencontrer la dernière articulation des vertèbres sacrées (ligne CD —). Cette ligne fait avec celle qui irait du pubis au promontoire (CE) un angle de 35 degrés environ. Une

parallèle à cette ligne menée par la pointe du coccyx passe au bas de la vulve (F. G.).

Nous voyons ainsi les plans qui correspondent aux deux étroits supérieur et inférieur. Pour avoir les axes, il suffira de mener trois perpendiculaires sur ces différentes lignes qui les diviseront en parties égales et nous obtenons ainsi,le premier des 3 axes. L'axe du détroit supérieur qui vient aboutir à la pointe du sacrum, le second N axe de l’excavation à la pointe du coccyx, le troisième O plus loin près de l'anus. | |

Cela, nous dit l’auteur, sert à expliquer le déplacement de l’axe vertical de la tête au cours de l’accouchement. Mais n’insistons pas sur ce mécanisme de l'accouchement que Levret, il faut le reconnaitre, décrit très insuffisamment et voyons ce que l’auteur pense des bassins rétrécis. |

Pour Levret la grande cause de rétrécissement du bassin c’est le rachitisme, qui agit en ramollissant les os eLen provoquantdes déformations etides déplacements. Il attache une grande importance à la saillie du promontoire, mais parle peu du bassin généralement rétréci. Quant aux mensurations, dans son livre Levret n’en donne aucune indication toutau pius il nous dit: « Pour pouvoir judicieusement décider de impossibilité absolue de l'accouchement d’une femme à terme, il faut que le vuide du bassin soit rétréci au point que la main d'aucun accoucheur ne puisse y pénétrer, ou au moins qu'il ne la puisse retirer lorsqu’elle a'saisi un des pieds de l'enfant. »

CONTRE Nous verrons plus loin que la pratique de Levret était différente. Mais auparavant il nous faut signaler

que l’auteur attache une grande importance au

diamètre de la tête fœtale qui se présente. Cette tête ”

il la décrit conique en deux sens, C est dire qu’elle a deux bases et deux sommets.

« La première des deux bases est la face, et la

seconde la partie de la tête qui se joint au col; celle-

ci a pour sommet le vertex, ou le dessus de la tête, et celle-là sa partie postérieure. »

-Or la tête a différents diamètres : le sous-mento bregmatique qui est le plus grand, le bi-temporal qui est le plus petitet les diamètres moyens qui sont tous les autres.

« L'on conçoit done qu’ une des facilités de l’aceouchement dépend en partie de ce que les diamètres . de la tête de l'enfant se présentent en raison concordante avec ceux du bassin de la mère. » Levret n’en dit pas plus, il ne nous décrit pas le mécanisme de l'engagement ni de l'accouchement. Sans doute il devait bien reconnaître les différentes positions de la tête, puisqu'il décrit les sutures et les fontanelles et qu'il pratiquait le toucher. Mais voyons ce que lui fournissait le toucher pour le diagnostic des bassins rétrécis. Sur ce point, dans son 7Jrailé de l'art des accouchements, à part la phrase déjà citée sur le toucher manuel dans les bassins rétrécis, nous ne trouvons que l'indication suivante:

« 456. On peut souventjuger, par le toucher, si une femme dont le bassin est difforme, pourra

Se

aecoucher par les voies naturelles, ou s'il y a un obstacle invincible à la sortie de l'enfant. »

Il ne semble pas, d’après ces indications, que Levret mesurait le degré d’angustie pelvienne. Il nous semble cependant que ce grand clinicien faisait de la pelvimétrie digitale, et nous citerons à cet égard celte phrase empruntée au mémoire de Sigault, parlant du quatrième accouchement de la femme Souchot: « M. Levret ayant examiné le premier en présence de toutes ces personnes, la femme Souchot, prit les dimensions du bassin qu’il annonça être de deux pouces et demi dans son petit diamètre qui s'étend du sacrum au pubis.»

Cela nous suffit pour conclure, et nons voyons par ce rapide exposé que Levret connaissait bien le bassin, connaissait le moyen de l’explorer, et basaït sur les dimensions que lui fournissait le toucher la conduite qu'il devait suivre.

Quelle était sa ligne de conduite ?

On pourrait réduire à un mot le traitement de la dystocie pelvienne par Levret, ilemployait le forceps. Sans doute, il connaissait les autres interventions mais s’en servait peu : « On pourrait très souvent prévenir tous les désordres qui peuvent suivre de lenclavement de la tête de l’enfant ; si on prenait promptement le parti de terminer l'accouchement par le moyen du forceps, et surtout du forceps courbe de ma dernière correction. » ,

Levret avait, comme on le sait, modifié le forceps : au forceps droit de Chamberlain, il avait ajouté la

courbure pelvienne. Si bien qu’au lieu d'être limité dans les prises de forceps à la vulve il faisait des prises élevées (1).

Il écrit en effet : «Le premier cas où l’on peutse servir très utilement du forceps, dans une femme bien conformée, est essentiellement lorsque la base du crâne est encore placée au-dessus du détroit supé- rieur des os du bassin, pendant que le casque osseux est dans le vagin, et que le museau de la matrice est comme effacé à force d’être dilaté. »

Il s’en sert aussi pour « déclaver dans tous les cas la tête de l’enfant », quelle que soit sa position, et il fait remarquer que l'instrument est toujours fidèle, car « la tête la plus enclavée permet toujours l’introduction des branches d’un forceps bien fait et bien manié ».

Il se sert encore du forceps pour extraire la tête restée seule dans la matrice et le préfère aux crochets.

Levret avait fait usage à un certain moment d’un tire-tête spécial à trois branches, instrument ingénieux, mais trop complexe. Après l'avoir longuement défendu dans plusieurs de ses ouvrages el notamment dans sa réponse à M. Bœhmer dans ses Observations sur les accouchements laborieux, il en est revenu à lui préférer le forceps. C’est ce qu'il dit, en effet, dans une note: « Grâces à Dieu, j'en suis venu là

1 Nous ne saurions insister ici sur la transformation du forceps par Levret sans nous écarter de notre sujet. Nous rappelons seulement le fait utile pour la compréhension.

aujourd’hui, en sorte que je ne conseille plus actuellement mon tire-tête à trois branches... Mon forceps courbe remplissant éminemment en effet ses avantages et ayant celui d’être plus simple et plus aisé à employer... »

En somme le forceps est son instrument de choix, celui qui répond à la grande majorité des cas ; il y en a cependant où il ne réussit pas, et où ilne faut pas l’employer. « La tête d’un enfant à terme, ou qui s’en approche beaucoup, ne s’enclave jamais dans un bassin très mal conformé, il ne faut donc pas alors tenter de se servir du forceps. » Voilà bien l'exception. Que peut-on faire alors ?

Les crochets ? Levret ne les aime pas et ne leur reconnaît que trois indications formelles: la dystocie gémellaire, la tête enclavée en bassin très rétréci l'enfant étant mort et le troisième, lorsqu’au lieu de se servir du forceps pour déclaver la tête de l'enfant, on aura par des manœuvres inconsidérées arraché cette tête, et qu'il sera absolument impossible de saisir une des épaules de cette infortunée victime de l’impéritie ».

Voilà les trois seuls cas où Levret fasse usage des crochets, mais encore conseille-t-il l'emploi de son crochet à gaine dans ce dernier cas, pour moins blesser les parties maternelles.

Quant à la version, Levret ne l’emploie pour ainsi dire pas dans les bassins retrécis, il la déconseille presque lorsqu'il écrit : « Plus le bassin de la mère est étroit et l'enfant volumineux, plus on a de peine

à terminer cette opération, en supposant l’introduction de la main possible. » Reste la césarienne: cette opération vient de faire l'objet du rapport de Simon à l’Académie de Chirurgie. Levret l’odmet dans les cas de rétrécissements extrémes du bassin, rétrécissements qu'il attribue le plus souvent au rachitisme. Mais la formule qu’il donne du bassin-limite pour pratiquer l'opération césarienne est celle que nous avons déjà donnée plus haut : le bassin d’où la main ne peut ressortir en tenant un pied de l'enfant.

Sur la technique même, Levret conseille:

1° De n’entreprendre l'opération qu’à bon escient et de l’éviter « lorsque des mains imprudentes auront causé des désordres, dans les parties de la mère ; »

2° D'évacuer vessie et rectum ;

% D’éviter de blesser foieet raleet de se méfier des hernies. Il emploie ensuite la méthode de Rousset et

Ruleau, Mais il conseille Pemploi d’un bistouri spé-

cial de son invention, « bistouri qui a son tranchant sur la courbure ou convexité » et avec lequel ïl coupe d'emblée jusqu’au péritoine. Nous n'insisterons pas sur les conseils qu’il donne sur la longueur de l’incision et sur les pansements post-opératoires, et nous terminerons ici ce rapide exposé de l’œuvre de Levret dans la question qui nous occupe.

Nous lui devons en somme une étude très approfondie du bassinet de ses axes, le forceps dont se servent encore à l’heure actuelle nombre de praticiens, nous lui devons enfin d’avoir en partie fixé les indications de la césarienne, Levret était un opéra-

teur, mais cependant il proscrivait les crochets ét

orientait ainsiles recherches vers les méthodes moins brutaleset plus scientifiques. :