MONSIEUR LE PROFESSEUR POULHES

Professeur Agrégé d’Anatomie.

Introduction

Le problème de la prostatectomie par voie transvésicale a vu le jour il y a plus d'un siècle. En 1827, AMussar proposa cette voie pour l’abord chirurgical de la prostate. En fait, la solution du problème ne commença à s’ébaucher qu'au moment où FULLER entreprit ses premières recherches dont la réalisation pratique fut mise au point par le chirurgien anglais FREYER dans une série d'articles publiés dans « The Lancet », le « Practitionner », et le « British Medical Journal $, au début de ce siècle. Les bases de l'intervention qui porte encore son nom étaient jetées. MARION vint, par la suite, en préciser de manière définitive la. technique et les indications. Si à l’origine, l'intervention de FREYER pour la cure radicale de l’hypertrophie prostatique se réalisait en un temps : l’ablation de l’adénome étant pratiquée dans le même temps que l’ouverture vésicale, il fallut l'intervention de V. CARLIER, de Lille, en 1910, pour assister av dédoublement de ce temps opératoire : ouverture de la

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vessie dans un premier temps, adénomectomie dans un deuxième. Une telle conduite était dictée par le souci du moindre risque à prendre dans un acte opératoire se déroulant sur des malades dont le grand âge, la fragilité et l’état d'infection chronique faisaient des victimes toutes désignées.

Par ailleurs, cette intervention qui s'exécutait hors du regard du chirurgien, à bout de doigt, au fond de la cavité vésicale, ne pouvait qu'être chirurgicalement incomplète, l’hémostase en particulier n'étant pas réalisée correctement. C’est le souci d'éviter ces risques hémorragiques qui fit apparaître sous l’impulsion de Mar1oN le drainage par le tube et le drain qui portent son nom et le tamponnement de la loge prostatique.

Ainsi décomposée, l'opération de FREYER se présentait de la manière suivante : une première intervention destinée à mettre au repos une vessie distendue, de façon par fois considérable devant l'obstacle permanent à l'écoulement de l'urine, représenté par l’adénome, véritable bouchon urétral.

Ce bouchon entretenait l'infection qui ne manquait pas de se produire au sein du résidu se formant dans le basfond vésical. Dans l'esprit de ses protagonistes, seule alors la cystostomie représentait la soupape de sûreté contre l'infection et entrainait un soulagement certain pour des reins fatigués à l'extrême. Après un long temps de drainage le chirurgien se risquait enfin l'ablation de l’adénome, mas pour muinimiser les risques hémorragiques postopératoires, il devait procéder au tamponnement de la loge prostatique et laisser de nombreux jours durant, en

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place dans une vessie où il jouait un véritable rôle de corps étranger, cet énorme tube de drainage, indispensable, pensait-on, à l'évacuation des caillots et au retour à la normale de la musculature vésicale.

Les inconvénients, justifiés en principe, d'une telle méthode, ne devaient pas empêcher celle-ci de connaître une vogue qui dura plusieurs lustres. Tous les chirurgiens devaient reconnaître que les résultats opératoires et fonctionnels lointains répondaient dans une mesure égale aux multiples précautions dont ils s’entouratent. La mortalité postopératoire était acceptable de l'avis de tous, et c'est là un autre argument dont il convient de tenir compte.

Mais si l'esprit de l'opérateur se trouvait dans une relative quiétude, les malades par contre n'apprécitent guère un traitement à si longue échéance et si l’on ajoute l’élément douloureux que représentent le tamponnement de la loge et son ablation, tout était donc réuni pour augmenter leur appréhension et leur faire retarder au maximum l'échéance opératoire. Voilà donc un des inconvénients majeurs de l'opération de FREYER, qui, tournani en rond, voulait réduire au minimum les risques opératoires en s'entourant d'un luxe de précautions si longues et doutoureuses qu'elles faisaient reculer le malade devant le geste cpératoire indispensable et n'amenait finalement au chirurgien que des sujets se présentant de plus en plus comme des « cas limites »: Ainsi, l'opération de FREYER, techniquement bien réglée, du point de vue chirurgical

pur était loin de donner toute sat's/action, et réalisait