I. — Erreurs de diagnostic

Le diagnostic d’hystérie est-il bien établi ? N’avons-nous pas affaire à une lésion organique de type encore mal déterminé ? Ne sommes-nous pas en présence d’une association névroso-organique *?

On sait tous les obstacles dont est hérissé, dans certains cas, le diagnostic entre la névrose et la lésion : Roth, Ferrier dans leurs rapports au Congrés de 1900, Baginskr dans son article de la Gazette des Hôpitaux de la même année, montrent toutes les difficultés qu'il y à à se prononcer sur l’hémiplégie organique et l’hémiplégie hystérique. Aussi, pour les différencier, se voit-on obligé d'établir une série de petits signes : signe du peaucier, signe de la flexion de l’avant-bras (BaBinsxi), marche de flanc (Scnüccer), signe de Menperson. Depuis lors, un certain nombre d’autres sont encore nés. En présence de tant d'obstacles, peut-on arriver à conclure, d’une façon à peu près certaine, en faveur de la névrose ou tout au moins contre elle ?

M. le professeur Grasset nous montrait dans ses leçons de 1904 que, malgré tout, le diagnostic est le plus souvent possible.

Est-ce à dire que l’on ne soit exposé à faire d'erreurs ? Nullement. Hauser el BEAUvY présentent à la Société de neurologie, au début de l’année 1903, une malade atteinte brusquement de paraplégie avec exagération des réflexes tendineux, trépidation épileptoïde, signe de Babinski ; ils éliminent le diagnostic de mal de Pott, de myélile infectieuse, d’hématomyélie et concluent à l’hystérie.

Cet avis n’est pas admis par la plupart des membres présents à la séance : P. Marie, G. Bazrer, RayMoND, BABinsxi croient à la lésion organique. Nous trouvons plus tard, en effet, dans les comptes rendus de la Société une note rectificalrice d'Hauser et Beauvy : leur malade a tout à fait évolué vers la lésion organique (obs. 345).

La même année, à la même Société, Durour èt Cxaix présentent une hémiplégique dont la marche, les mouvements sont contradictoires ; le signe de Babinski est absent ; il y a de l’hypoesthésie, quelques stigmates. Les auteurs concluent

\ à la névrose et lui rattachent l'exagération des réflexes et la trépidation épileptoïde qu'ils constatent. BaBinskr, examinant cette malade, remarque, à certains moments, de l'extension du gros orteil ; il considère l'hémiplégie comme de nature organique. Trois mois plus tard, Durour et Cnaix reviennent sur leur premier diagnostic et concluent à l'association d’une lésion à la névrose {obs. 846). Dans un cas de Terssier (obs.349), la paraplégie spasmodique, primitivement mise sur le compte de l'hystérie, était due à une myélite syphilitique.

Une observation de G. Bazcer, quoique se rapportant à une autre névrose, est, à ce point de vue, tout à fait caractéristique : 1l s'agit d’un homme qui présente de la céphalée en casque, de la lassitude générale, sans signe de lésion des centres nerveux. Ballet porte le diagnostic de neurasthénie, constate un clonus du pied fortement marqué, le présente avec Delherm à la Société de neurologie comme un beau cas de clonus fonctionnel. Mais les symptômes s’accusent et s'aggravent; le malade meurt. À l’autopsie, on constate un processus de méningite chronique particulièrement localisée à la parlie antérieure du bulbe et de la proltubérunce. BaLLer en reparle deux ans après à la Société de neurologie et explique le clonus de son malade par une irritation du faisceau pyramidal (obs. 352). On comprend que le diagnostic soit difficile aussi dans des cas d’association névroso-organique, comme ceux de Mirazzié, Larener-Lavasrine, Levi et TAGUET, que nous avons, à cause de cela même, brièvement résumés (obs. 342, 343, 348).

Lamy, en 1906, se trouve en présence d’un cas complexe d'hémiplégie, avec hémianesthésie sensilivo-sensorielle, exagération des réflexes, signe de Babinskti ; 1l présente ce malade à la Société de neurologie et, sans oser affirmer un diagnostic, il penche, peut-être, vers la névrose. L'évolution

ultérieure, nous écrit-il, fait croire actuellement qu'il y a une lésion organique (obs. 340).

Brissaup et Grener (obs. 347), Craupe et Rose (obs. 350). n'osent pas conclure non plus en présence de deux cas'avec clonus. Nous ne savons pas ce qu'est devenu le premier malade, dont M. Brissaud n’a plus eu de nouvelles ; nous avons appris de M. Gilbert-Ballet, que la seconde était actuellement dans son service, que la trépidation épileptoïde persistait et qu’à cause de cela 1l la considérait comme une organique.

Nous citerons encore trois de nos malades dont nous rapportons longuement l’observation : le début à l’occasion d’un incident d'ordre émolf, l’hypoesthésie, les stigmates et quelques autres symptômes auraient pu tout au début chez notre malade de l'observation XXI, faire penser à la névrose pure. Quand nous le présentâmes, l’an dernier, à la Société des sciences médicales de Montpellier, son tableau élait cependant assez complet pour que M. le professeur Grasset ait porté le diagnostic de sclérose en plaques ; ce tableau s’est de plus en plus accentué vers la lésion organique.

Notre malade de l’observalion XIX est une hystérique avérée. Elle se plaint de son articulation de la hanche ; on l'explore soigneusement ; on ne constate aucune altération osseuse. Elle accuse encore des douleurs lombaires et de la parésie des membres inférieurs (exagération des réflexes) ; elle présente si peu de douleurs à la pression de la colonne vertébrale qu'il eut été bien difficile, sur ces seuls éléments, de porter le diagnostic de mal de Pott. Un abcès ossifluent survint au ph de l’aine, affirma la lésion et sa nature tuberculeuse.

Encore plus complexe est le cas de cet ouvrier tombé du haut d'un camion (obs. XX); il ne présente guère de troubles que plus de deux mois après la chute : nous le voyons, deux mois après l'accident, atteint de paraplégie spasmodique

incomplète, avec exagération énorme des réflexes. S’agil-il d'hystérie pure? Y a-t-il lésion médullaire ? et cette lésion médullare liée au traumatisme a-t elle pu rester ainsi deux mois latente, se traduire dès lors par des symptômes progressifs, aboutir enfin au tableau spastique actuel? Notre maître, se basant sur certains symptômes particuliers à ce cas, a conclu dans son expertise médico-légale à leur association.

Voilà donc toute une série d'observations cliniques, où la névrose nest point seule, où l’exagération des réflexes, le clonus peuvent et doivent être attribués à la lésion organique. Peut-être pourrait-on aller plus loin et se demander avec Levi si la connaissance de nouveaux syndromes nerveux pe permettrait pas de rapporter certains symptômes aux lésions, dont ils dépendent, et de faire sortir du domaine de l'hystérie des faits qu’on avait, par exclusion, rangés dans ce qu'il a appellé un peu irrévériencieusement « le capul mortuum de la neuropathologie ».

10 Existe-t-il parmi les cas que nous publions un assez grand nombre de fails avec exagéralion manifeste des réflexes où le diagnostic d’hystérie pure soit aussi certain qu'il peut l’être en clinique? Une hystérique, quelque temps après une crise convulsive, réalise une paraplégie; un ouvrier, quelques heures ou quelques jours après un traumatisme, devient hémiplégique : l'examen montre que.ces paralysies n’ont aucun caractère organique; elles sont, dans certains cas, améliorées ou guéries par là suggestion. Peut-on nier qu'il s'agisse d'hystérie ?

Une malade de Cuarcor, dont l'observalion est in-extenso dans la thèse de Souques (obs. 161) fait une paraplégie spasmodique lenace avec trépidation épileptoïde qui dure depuis deux ans ; subitement la malade se lève el commerce à marcher ; l’exagération des réflexes persiste quelque temps,

puis disparaît avec les restes de paralysie. Une paraplégie flasque avec exagération des réflexes et clonus du pied guérit après une neuvaine (Lemoine, obs. 107); d’autres, à la suite du sommeil hypnotique, l’exagération des réflexes disparaît en même temps (obs. 169, 189). Un malade d'Anfimow fait, à plusieurs reprises, une hémiplégie spaslique qui rétrocède en 2 à 3 semaines sous l'influence de la suggestion à l’état de veille (obs. 178) ; de même un malade de Scuers (obs. 180) et plusieurs autres (obs. 92, 95, 170). C'est à la suite d’une crise que se résolvent les contractures des membres supérieur et inférieur droits {trépidation épileptoïde) chez la fameuse Etch... que Charcot présentait si souvent à ses leçons cliniques (obs. 185). Chez un hémiplégique hysterotraumalique qui avait présenté de la danse de la rotule, Durand-Bonnal ne constate plus, après une émotion violente, aucun trouble {obs. 188). Le bleu de méthylène, l'isolement guérissent quelques cas (obs. 136, 166). Notre infirmière de l’obs. VIT ,qui fait une paraplégie spatique, avec exagération des réflexes des membres inférieurs, apprend rapidement à marcher, grâce à la suggestion à l’état de veille; actuellement les réflexes rotuliens sont normaux; il n’y a plus trace de trépidation épileptoïde. C'est à la suite d’une seule séance d'hypnose que notre paraplégie avec exagération des réflexes (obs. VI) recouvre ses mouvements. C’est par l'assurance que nous lui donnons qu'elle peut et qu’elle doit soulever son bras gauche, sa jambe droite, que notre malade de l’obs. IE voit sa force revenir si rapidement dans ses membres.

2° Silous ces malades ont guéri plus ou moins brusquement, ou rapidement, cette terminaison est-elle nécessaire pour porler le diagnostic de névrose? Nous né le croyons point : la longue durée n'est pas un argument contre elle, ni absolument en faveur de la lésion organique ; la paraplégie

spastique de Charcot (obs. 161) était alitée depuis plus d’un an, quand elle se lève subitement.

Nous avons souvent entendu raconter par notre maitre, M. le professeur Grasset, le cas de ce mulisme hystérique qui dura 7 ans : la malade se mit tout d'un coup à parler, pour éviter un accident à une de ses parentes qu’elle attendait à la gare. Aussi, la longue durée de nos cas d’hémiplégie traumatique (obs. [, actuellement près d’un an), d'hémiparésie double (obs. IT, 3 ans), de paraplégie (obs. IV, près de 5 ans), de tremblement (obs. IX, plus de 5 ans), ne nous a pas fait écarter l’hystérie, que d’autres considérations, exposées avec chacune de ces observalions, nous ont fait admettre. Nous sommes persuadé, que de pareils malades peuvent guérir d’un moment à l’autre. Mais ils peuvent aussi rester longtemps encore dans l’état actuel.

3° Une autre objection porte sur le temps pendant lequel a été suivi le malade. Après avoir éludié leurs malades pendant quelques semaines, certains auteurs, dans des cas que nous avons déjà cités, concluent à la névrose : quelques mois plus tard, instruils par une autopsie, ou simplement par l’évolulion ultérieure, ils doivent reconnaître leur erreur, admettre la lésion organique. Pour un certain nombre d’autres observalions, n'en serait-il pas de même, si les malades avaient été suivis plus longtemps?

La guérison dure cependant depuis deux ou trois ans dans les cas de pseudo-sclérose en plaques de Carrière (obs. 130) et Lemoine (obs. 135). L'ancienne paraplégique de Cnarcor est suivie environ près de huit ans ; elle se marie, accouche de trois garçons bien portants, et ne présente plus aucun symptôme. La première malade de Van Gehuchten(obs. 174): paraplégique spaslique, avec dissociation de la sensibilité, clonus du pied, signe de Babinski, pour laquelle il avait porté le diagnostic de lésion médallaire, de syringomyélie, et

qui marche au bout de cinq à six jours, n’a plus présenté aucune parésie un an et demi après. Une monoplégie crurale hystérique, avec signe de Babinski et clonus du pied passagers, publiée en 1903 par Becco (obs. 149), rétrocède rapidement ; ilne s’est plus manifesté, depuis 4 ans, de symptômes morbides dans ce membre ; une ponction lombaire montre l'intégrité du liquide céphalo-rachidien ; le clonus du pied et le Babinski sont absents. Un ouvrier fait de l'hystéro-neurasthénie traumatique ; Lemoine constate l’exagération des réflexes el la trépidation épileptoïde ; plus tard cet individu estrevu, quandil fait son service militaire; ses réflexes sont normaux (obs. 3).

Nous aurions voulu revoir nous même nos malades personnels, dont l'observation remonte à quelques mois ; cela nous à été malheureusement impossible. Voici ce que sont devenus ceux d’entr'eux que nous avons pu suivre. L'mfirmière quifit, en 1906, de l’oto-méningisme avec clonus du pied et danse de la rotule (obs. XXV) ne présente actuellement que des réflexes un peu vifs el quelques secousses très fugaces de trépidalion épileptoïde du pied. L'autre infirmière (obs. VIT) que nous avons observée dans le service du professeur Carrieu, avec de la paraplégie spastique, que nous avons guérie par la suggestion au mois d'octobre 1907, n'a plus aucun trouble de la marche ; ses réflexes sont normaux. Toutes deux ne présentent aucun signe de lésion organique. Berthe Tr. (obs. IV), atteinte de paraplégie avec contracture, que nous suivons depuis le début de 1907, est toujours immobilisée au lit, mais la contraclure est moins intense qu’au début, les réflexes beaucoup moins exagérés. Nous avons eu des nouvelles de notre malade de l'observation V ; la névrose se confirme.

Nous terminons cette discussion par l'examen d’un diagnoslic plus complexe que ceux envisagés jusqu'ici, celui de

sclérose en plaques. Tous les neurologistes savent combien la sclérose en plaques est souvent simulée par l'hystérie. Wesr- PHALL, un des premiers, avait atliré l'attention sur ces cas de tremblement intentionnel avec nystagmus, troubles de la parole, exagération de réflexes, et à l'aulopsie desquels il ne trouvait aucune trace de sclérose. Il les avait appelés des « pseudo-scléroses ». Sououes, dans sa thèse sur les syndromes simulateurs des maladies de la moëlle épinière, en publie de beaux exemples. Notre maître, M. le professeur Grasser, Haymoxp , y consacrent des leçons cliniques. LEMOIxE (de Lille) fait soutenir par son élève Fouquér une thèse qui contient de nombreux documents personnels. Nous avons recueilli dans la littérature 21 observations de sclérose en plaques hystérique, dont 16 avec exagération plus ou moins considérable des réflexes ; sans doute, des recherches plus systématiques nous auraient permis d'en retrouver un plus grand nombre.

Le diagnostic est-il dans tous ces cas suffisamment établi ?

Ne s'agit-il pas d’une association névroso-organique, comme celle que nous avons observée et que nous avons tenu à publier ici même parmi nos observations personnelles (obs. XXI). Nous ne croyons pas qu'il en soil ainsi pour le malade d'Ence (obs. 128) qui voit survenir la sclérose 5 jours après un traumatisme et dont les accidents guérissent après une série d'ictus el d'hémiplégies. Dira-t-on que la sclérose en plaques, tout comme l'hystérie, peut s'installer à la suite d’un accident, d’une émotion? Sans doute. Notre névrosoorganique de l'observation XXII avait manifesté ses premiers symptômes à la suite d’une émotion violente. Mais les accidents, quand ils sont aussi intenses que dans l'observation d'Edge ont rarement l'habitude de disparaitre ainst complètement dans les lésions organiques. La malade de Brisrowe (obs. 134) sort complètement guérie, après avoir présenté de

la parésie des membres inférieurs, de la contracture et du tremblement; son exagération des réflexes a disparu au moment où elle quitte l'hôpital. Lemoine (obs. 136) guérit par le bleu de méthylène un cas analogue : le résullat de ce traitement ne le marque-t-il pas de sa signature névrosique ? Disparition subite et totale encore dans un cas d’Achioté (obs. O2).

Si l’on objecte que la caractéristique de la sclérose c’est sa variabilité même, l'amélioration, parfois la rétrocession de certains de ces symptômes, nous citerons des guérisons de plus longue durée encore. Le malade de Carrière (obs. 130), amélioré par la ponction lombaire, est revu deux ans après en très bonne santé. Une malade de Lemoine (obs. 138) fait pendant quatre ans des poussées successives de nystagmus, tremblement, anesthésies et hyperesthésies, démarche trépidante, exagéralion des réflexes et clonus bilatéral, en un mot, tout le tableau de la sclérose en plaques. La bizarrerie de l'évolution, quelques symptômes d'hystérie, font éliminer à Lemoine le diagnostic de lésion: la nature névrosique se confirme par la guérison à la suite d’un changement d'ordre moral; elle se maintient depuis trois ans, quand Lemoine publie cette observation.

La selérose en plaques peut guérir, dira-t-on. Nous voulons bien; mais ce n’est point subitement ou sous une influence d'ordre suggestif ou moral. Dans ces cas, nous pourrions bien répondre à notre tour: il s’agit d’une erreur de diagnostic, d'une hystérie simulant la sclérose en plaques.

4° Reste cependant une objection : l'absence de vérification anatomique, lintégrité, constatée dans une autopsie, des centres encéphalo-médullaires ? Nous pourrions répondre, d'ores et déjà, par l'argument très sérieux, tiré de la guérison qui équivaut presque à une constatation nécropsique. On nous répliquerait à coup sûr que la lésion peut être minime et

même rétrocéder : plaque de sclérose, plaque de méningite irritant le faisceau pyramidal (Bazrer) ; lésion ou irritation temporaire, altération moléculaire (DuBois) provoquant une exagération des réflexes, un clonus passager. À cela, nous répondrions à notre tour : les lésions légères du système nerveux s’accompagnent rarement du tableau spastique presque complet qui distingue cerlains de nos malades et une lésion, futelle légère, n’a pas l'habitude de guérir subitement ou très rapidement sous l'influence de l’hypnotisme, de la psychotérapie de la suggestion.

Mais nous préférons invoquer le résullat de quelques nécropsies de malades ayant présenté du clonuset de l’exagération fonclionnelle des réflexes : WesrpxaLL fait l'autopsie de deux malades qu'il croyait atteints de sclérose disséminée et morts l’un de scorbut, l’autre de cause inconnue. 1] examine minutieusement les centres nerveux ; il ne peut découvrir ni plaque de sclérose ni aucune autre altération appréciable. Thomsen rapporte un cas un peu plus complexe (allaques convulsives, hémiplégie, diminution du réflexe rolulien du côté paralysé, exagération du côté opposé ainsi que clonus du pied); le sujet meurt subitement. À l'autopsie, on ne trouve aucune lésion du systèmenerveux(obs.38). Chez un malade de ParRuoN et GoLpsTEeIN ayant présenté des vertiges, du tremblement intentionnel, de la trépidation épileptoïde, de la dissociation syrmgomyélique de la sensibilité, l'examen analomique permit d'éliminer absolument la sclérose en plaques et la syringomyélie (obs. 143).

Dans un cas de syndrome de Weber hystérique à réflexes légèrement exagérés, la mort survient par pneumonie. L'autopsie montre bien qu'il n’y avait pas de lésion du système nerveux (obs. 91).

Il. Autres causes d’exagération des réflexes

L'exagération des réflexes n'est-elle pas due à une autre cause? Il y a pas mal de cas, en effet, où les réflexes peu-

vent être exagérés, en dehors de toute affection du système nerveux :

1° Dans les maladies générales.

2° Dans certaines lésions locales.

3° Dans certains états physiologiques.

19 Maladies génrales. — Les réflexes sont fréquemment exagérés au cours de certaines infections et intoxications : la rage, le tétanos, l'intoxication par Ja strychnine ont sur eux une action élective bien connue ; on la retrouve parfois, mais àun moindre degré, dans le rhumatisme articulaire aigu (Levi, Jexprassik), la pneumonie, la fièvre typhoïde, surtout dans les formes avec excitation nerveuse ou cérébrale. CHan- TEMESSE insislail récemment à la Société de Chirurgie sur l’apparilion de la trépidation épileptoïde dans la fièvre typhoïde : 1] la considère comme un des premiers symptômes de lintoxication générale et surtout de l’intoxicalion du système nerveux lors d'une perforation intestinale. La fièvre, linanition des maladies infectieuses peuvent toutefois suffire à la produire. Des poisons, tels que la thébaïne, l’atropine, l’ammoniaque, l'oxyde de carbone ont des effets analogues.

Ces causes d’exagération auront peu à rentrer en ligne de compte pour l’exagération des réflexes avec l’hystérie. Elles se caractérisent par des symplômes suffisamment nets ; et au cas où l’une de ces affections surviendrait chez un hvystérique, ilest peu probable qu'on ait l’idée de rattacher l’hyperreflectivité tendineuse à la névrose.

Il peut y avoir, toutefois, des cas difficiles ; chez un malade de Dupoxcnez (Gaz. hebdomadaire, 1891), des contractures à forme hémiplégique, accompagnées d’exagération des réflexes et de tremblement épileploïde, succèdent, au cours d’une intoxication oxycarbonée, à une parésie avec hémianesthésie complète. L'exagération des réflexes est-elle due au gaz toxique ou à l'hystérie ? Duponchel ayant trouvé d’autres signes de névrose la rattache à cette dernière.

Certaines infections, certaines intoxications s'accompagnent du même symptôme. Levi et Fozce1' ont constaté, dans la tuberculose pulmonaire, le clonus du pied 9 fois sur 50 cas; il s'agissait, dans ces 9 cas, de tuberculeux cavitaires. Ces auteurs l’attribuent à une excitation du faisceau pyramidal par les toxines tuberculeuses ou paratuberculeuses. Plusieurs de leurs sujets étaient nerveux et un d'eux présentait même des crises d'hystérie ; aussi, ces auteurs croient-ils nécessaire pour la production de lexagération, une prédisposition du système nerveux, prédisposilion congénitale ou acquise par le fait d’une intoxication ou d’une maladie antérieure.

Dans le rhumatisme chronique P£rrocnaun* fait de l’exagération fréquente des réflexes rotuliens et radiaux un argument en faveur de son origine névrotrophique. Dans l'athérome, GRanomaisox’ trouve 75 0/0 des 26 sujets examinés avec exagération des réflexes patellaires et clonus du pied.

Les cacheries graves peuvent déterminer ces symptômes : on les rencontre au début du cancer, dans &0 0/0 des cas

NE

() Le fait que Levi admet une prédisposition congénitale du système nerveux pour la production du clonus n'est-elle pas en faveur du clonus fonctionnel? Nous ne pensons pas, en effet, que Lévi ait en vue une prédisposition anatomique du système nerveux; il s'agit, sans doute, d'une prédisposition dynamique. N'en peut-il pas en être de même dans l'hystérie?

(Lasorpere'), dans certaines intoxications chroniques, (Vernoce»* considère l’exagération du réflexe rotulien comme un des premiers symptômes du bromisme), dans la pellagre, l’intoxication par le sulfure de carbone (Rexou)’, et surtout dans l'alcoolisme. On peut voir chez les alcooliques le clonus du pied disparaitre complètement sous l'influence de l’abslinence (EUZIÈRE)".

Les réflexes peuvent être modifiés dans les autointoxications. M. le professeur Grasser* a insisté, à plusieurs reprises, sur ce facteur d’exagération important : insuffisances rénale, hépatique, hépato-rénale. Un de ses élèves, GERMaAIN", a réuni dans sa thèse un certain nombre de cas relatifs à des urémiques, brightiques, chlorotiques, cirrhotiques, lthiasiques, aulointoxiquées gravidiques ; il insiste sur l'importance diagnostique, pronostique de celte exagération qui doit être rapprochée encore, au point de vue des indications thérapeutiques, du myosis et des autres petits signes communément appelés pelits signes de brigtisme. Levi vient d’altirer plus récemment l'attention sur les troubles des réflexes dans les affections hépatiques. Ces réflexes peuvent être abolis (8 fois sur 14) ; 1l s’agit généralement alors de névrite alcoolique suraJoutée, mais ils peuvent êlre aussi exagérés avec trépidation épileptoïde (4 fois). Ces troubles s'expliquent par un certain degré d’hépatotoxémie nerveuse. Parkes Weser* signale le clonus du pied et le clonus du coude (sic) dans la période précédant le coma urémique.

Avant d'attribuer l'exagération des réflexes à l'hystérie, il faudrait donc rechercher si le sujet n’est pas atteint d’une de ces nombreuses affections : tuberculose, cancer, intoxication ou autointoxication chronique. Outre que ces diverses mala-

dies n’exagèrent pas à tout coup les réflexes, il sera facile, le plus souvent, de les éliminer chez un grand nombre d’hystériques sains, jeunes, bien portants. Chez les autres, il faudra tenir compte, particulièrement chez l’homme, d’un facteur important d’exagération, qu'il sera malheureusement difficile de rechercher chez les accidentés du travail: l’alcoolisme antérieur. Toutefois l'alcoolisme exagère d'habitude tous les réflexes et non ceux d’un seul côté. Il peut, ainsi que toutes les autres intoxications ou infections, développer l'hystérie chez un sujet prédisposé.

Nous en trouvons plusieurs exemples dans les observations 167 (Lemoine), 116 (Bitot), 53 (Rouche). La première est particulièrement intéressante ; il s’agit d’une femme où l'hystérie est d’origine toxique, d’origine. alcoolique. C’est bien 1e1 à l'hystérie seule qu'est due l’exagération des réflexes, quoique l'alcoolisme ait été cause de cette hystérie : car la trépidation épileptoïde était tout à fait liée à la contracture qui, elle, était bien de nature hystérique : le clonus a, en effet précédé et, pour ainsi dire, annoncé la contracture.

Le problème est donc dans certains cas complexe, mais il est loin d’être insoluble.

A côté des intoxications exogènes ou endogènes depuis longtemps bien connues, Bernuemm" vient d'attirer tout récemment l'attention sur les {ori-infections des centres nerveux comme cause principale des neurasthénies, des psychonévroses et de certaines exagéralions des réflexes. C'est à des autoinfections du système nerveux que seraient dues, d'après lui, la plupart de ces parésies plus ou moins passagères, s’accompagnant parfois d’exagération des réflexes patellaires, de trépidation spinale indéfinie des deux pieds et que l'on voit survenir à la suite de grippe, à la suite de traumatismes,

à la suite d’un simple choc moral chez un sujet prédisposé. Tant que dure l’intoxication, les phénomènes persistent ; ils peuvent aboutir à la paraplégie spastique , celle-c1 dans certains cas rélrocédera, une fois l’intoxicalion dissipée ; dans d'autres cas, elle persistera, mais sans plus présenter de symptômes progressifs.

Une malade de Bernheim, nettement hystérique fait un tableau de tabes dorsal spasmodique, en même temps qu'un peu de grippe; cette parésie rélrocède assez rapidement, l’exagération des réflexes diminue, la malade sort de l'hôpital guérie. Paralysie hystérique, impotence fonctionnelle émotive, autosuggestion greffée sur une courbature grippale, dira-t-on. « L'exagéralion des réflexes rotuliens, dit Bernheim, la trépidation indéfinie des pieds, la démarche spinale avec équinisme à gauche, qui n’a pu être modifiée par la suggeslion et n'a disparu qu'avec la fièvre et les autres symptômes de la grippe, ne laissent pas de doute sur une détermination médullaire d’origine grippale. La lésion légère s'est résolue rapidement ; elle aurait pu aboutir à une myélite persistante, si lintoxication avait persisté plus longtemps.

» Sans doute on peut se demander comment une lésion transitoire qui à pu se résoudre aussi rapidement à donné leu à une paraplégie aussi marquée. Mais on sait que le champ dynamique fonctionnel des lésions peut dépasser le champ organique : une lésion toxique limitée du faisceau pyramidal peut, quand elle est en évolution active, retentir sur l’ensemble du faisceau et entrainer un trouble considérable de la marche ; et aussilôt que l'évolution toxique est enrayée, ce dynamisme spinal malade disparait si la lésion n’est pas intense. Ajoutons que l'impressionnabilité du sujet peut exagérer les symptômes. » A la base de toutes ces indications se trouve un élat de « microbisme latent » et une « cytotoxémie consltutionnelle native. »

NRA T TUE:

On voit donc quel grand rôle joueraient, d'après Bernheim, ces phénomènes d'intoxication nerveuse dans quelques paralysies dites hystériques.-Sans nul doute, peut-on répondre, il est des cas d'infection légère pouvant amener des phénomènes passagers de paralysie, d'exagération des réflexes : mais si leur existence est probable, il ne faudrait point trop généraliser. Certaines de ces paralysies sont bien d'ordre hystérique, sans Intoxicalion nerveuse et, avec elles, pensons-nous, leurs réflexes exagérés.

2° Certaines lésions locales. — Toutes les maladies générales dont nous avons parlé exagèrent, quand elles le font, l’état de tous les réflexes. Il y a, d'autre part, certaines lésions locales qui peuvent déterminer l’exagération de quelques réflexes seulement, par exemple, le clonus du pied. C’est à l'irrilation du lissu fibro-tendineux périarticulaire, liée à l'attitude vicieuse du pied, que Babinski rattache en 1900 la trépidation épileptoïde qu'il a trouvée dans un cas de contracture hystérique crurale. L'immobilité en attitude vicieuse pendant de longues années produit fréquemment en effet de l’arthrite qui peut persister après la guérison de la contracture : chez l’hystérique de Charcot, dont la contrac-

ture dure 6 ans, il persiste des craquements dans l’articula-

tion du cou de pied gauche (obs. 185); peut-être est-ce à celle arthrite qu'il faudrait, dans ce cas, rattacher la trépidation.

À notre avis, le clonus existe le plus souvent sans arthrite et un léger degré d'arthrite ne s'accompagne pas toujours de clonus ; dans notre observation IV, il existe de la gène des mouvements, de la rétraction fibro-tendineuse du pied droit et cependant le clonus n'existe pas.

3 Uertains états physiologiques. — Des efforts violents

peuvent modifier les réflexes : Pivraup Dessares' les trouve exagérés après un exercice modéré, abolis après un exercice intensif et prolongé ; immédiatement après cette phase d’abolition apparait à nouveau l’exagération ; rarement elle va jusqu’au clonus du pied où de la rotule. Micr OEkonomaxkis (Neurologiches Centrablatt, 1908), chez 43 coureurs de Marathon, trouve 4 fois l’exagération des réflexes tendineux, 2 fois l'augmentation bilatérale des réflexes achilléens, 2 fois l'augmentation isolée des réflexes rotuliens.

Il faudrait donc, avant toute expertise médicale, se mettre à l'abri de cette cause d’erreur, heureusement peu. connue des simulateurs ou des hystérotraumatisés exagérateurs ; nous voulons surtout parler de ceux qui, légèrement parésiés des membres inférieurs, pourraient se livrer à une marche un peu prolongée.Chez un Parkinsonien hystérique de Boinet (obs. 113) le réflexe rotulien n'était exagéré à droite qu'après une course.

Pour SrerN8EerG el ScnuL1zE le refroidissement du corps lors de l'examen médical pourrait être cause d’exagération.

Le nervosisme,comme le signalent plusieurs auteurs(Bris- SAUD, CHARPENTIER, BaLLET),peut à lui tout seul accentuerles réflexes. N'est-ce point là une démonstration de la nature fonctionnelle de certiunes de ces exagérations.

Ill. Réflexes et clonus légitimes ou illégitimes.

L'exagération des réflexes tendineux, non liée à une autre cause, à été suffisamment établie dans l’hystérie. Nous devons, maintenant, nous poser une dernière question capitale pour l’étude que nous avons entreprise et que nous avons,

à cause de cela, réservée pour la fin. S'agit-il de vrais réflexes, de clonus légitimes ?

À. Réflexes légitimes ou illégitimes. — Lorsqu'on trouve les réflexes exagérés dans l'hystérie, déclare Babinski! dans sa communication de 1893, c'est par suite, le plus souvent, d’une erreur d'interprétation des phénomènes ; ce que l’on a pris pour des réflexes exagérés n'élait que de faux réflexes, des réflexes illégitimes. Babinski établit l'existence de faux réflexes, d'abord chez l’homme sain, puis encore chez l’hystérique :

1°) Chez l’homme normal, la manifestation extérieure du réflexe « peut être dénaturée par des influences psychiques ». Un facteur volontaire déterminant un acte moteur d’origine psychique peut atténuer ou exagérer le mouvement imvolontaire que produit la percussion du tendon. Aussi, l'examen des réflexes doit être entouré, comme nous l'avons dit ailleurs, de certaines précautions pour annihiler ce facteur volontaire : examens répétés, manœuvre de Jendrassik, fermeture des veux, etc.

2) Chez l’hystérique, la percussion des tendons détermine parfois une secousse énergique dans le pied, parfois dans les deux, ou même la trépidation de tout le membre.

Il faut distinguer dans ce brusque mouvement d'extension deux éléments :

a) D'abord le réflexe tendineux légitime, le réflexe normal, ayant l'amplitude habituelle.

b) Surajouté à la secousse normale, le pseudo-réflexe tendineux, réflexe illégitime qui étend davantage la secousse, mais n'est plus un véritable phénomène d'ordre réflexe, se rattache au contraire à une origine psychique.

Par l'examen seul, Babinski pense pouvoir différencier les faux réflexes des réflexes légitimes chez les hystériques :

1° Le temps perdu entre la percussion et la réachon est plus long qu'à l’état normal ; sa durée est parfois excessive ;

2 Le mode de contraction et la nature du mouvement sont différents de ceux du réflexe légitime ;

3e Un mouvement analogue au pseudo-réflexe peut être obtenu par la percussion d’une région voisine du tendon ;

4° Enfin, caractère des plus importants, les pseudo-réflexes n'ont pas la constance des réflexes modifiés par une altération organique ; ils se modifient davantage dans des intervalles de temps assez courts.

Supnick', dans sa communication au Congrès de neurologie de 1900, distingue trois sortes de réflexès, qui tous trois peuvent se rencontrer dans la maladie organique et dans l'hystérie. Il leur trouve des caractères spéciaux pour la névrose et dans la lésion :

1° Le type cérébral : 11 consiste chez l'organique en une secousse simple, aiguë, caractérisée sur le tracé par une ligne ascendante, presque verticale, et suivie de secousses moins amples, de plus en plus allongées, se terminant sous forme d'ondulations d'une durée de quelques secondes, sans trépidalion épileptoïde du pied, sans Babinski. Ce type est celui qu'on rencontre le plus fréquemment dans l'hystérie, mais il se distingue du type cérébral des affections organiques par: a) sa bilatéralité, même dans les cas à trouble unilatéral ; b) sa durée beaucoup moins longue que dans l'affection organique (une secousse aiguë, deux, trois au plus, secousses allongées), et par l'amplitude des secousses qui est presque normale ; c) Sa variabilité, «d’un jour à l’autre il est remplacé par une autre forme ».

2 Le type spinal, formé de secousses aiguës, rapides, plus où moins amples, avec clonus et Babinski (type de la sclérose en plaques, du tabes spasmodique, de la sclérose latérale amyotrophique), est extrêmement rare dans l'hystérie.

Sudnick dit l'avoir cependant rencontré une fois.

3° Le type cérébro-spinal, type mtermédiaire comme forme au type cérébral et au type spinal, lui est aussi intermédiaire comme fréquence dans l’hystérie.

Il se distingue parce qu'il est pluscourt, moins ample et plus inconstant que dans l'affection organique. Il ne s'accompagne jamais de clonus du pied, n1 de signe de Babinski.

R. Sudnick, outre ces trois types, en a rencontré un quatrième chez les hystériques, caractérisé « par un arrêt dans une des phases quelconques de la secousse et l’apparilion dans le tracé des plateaux sur la ligne d’ascension, la ligne de descente sur le sommet. Ce tracé spécial se retrouve dans la secousse produite par l'excitation électrique. Mais ce type que Sudnick eroyait,au début,propre à l’hystérie,11l’arencontré,par la suite, dans d’autres névroses (épilepsie, neurasthénie, maladie de Parkinson), dans le rhumatisme et même chez certains anciens hémiplégiques. «Chez les hystériques, cette forme présente cetle particularité qu’elle peut changer d’un jour à l'autre ou être remplacée par une autre forme, tandis qu'elle est constante lorsqu'on l'observe dans les autres affections ».

Pour nous en tenir à l'opinion de Babinski, il serait donc facile de différencier les faux réflexes hystériques des vrais réflexes exagérés organiques ; 1} n°y aurait pas, à proprement parler, d’exagération des réflexes dans lhystérie.

Les constatations de Babinski sont en partie justes et s'appliquent, en effet, à quelques cas : nous avions noté, et en particulier chez notre malade de l’observalion XI, certains des caractères indiqués par lui : le réflexe, où plutôt le pseudo

réflexe rotulien, pouvait être produit par la percussion nettement en dehors du tendon ; par contre, mode de contraction, temps perdu, nature du mouvement étaient absolument les mêmes que dans les vrais réflexes, lorsqu'on venait à percuter le tendon lui-même, GuiLLain, dans son cas d’aphasie hyslérique avec hémiplégie droite (obs. 181), note la production du mouvement d'extension de la jambe « par la percussion en dehors du tendon, ou même sans percussion aucune quand le malade regarde et suppose que le choc va se produire. Quand le malade a les yeux fermés, la percussion sur le tendon dénote une exagération réelle des réflexes », si bien que Babinski à qui on présenta ce malade conclut à l'association hystéro-organique

Nous trouvons une observation analogue dans un cas de Van Geuucaren (obs. 124).

= Maisen somme le caractère de fausse exagération est noté très peu de fois dans les 191 observations de réflexes exagérés que nous empruntons à la littérature neurologique : est-ce parce qu'on n'a pas bien observé les caractères de ces réflexes ? et qu'on s’est contenté d'enregistrer le résultat final dans certains cas ? Peut-être, mais à côté de ceux-là, il en est d’autres où il s’agit bien d’une véritable exagération.

D'autre part, Lamy (obs. 350) présente à la Société de neurologie un beau cas de fausse exagération des réflexes. Les contractions musculaires s'obtiennent aux deux membres hémiplégiés, aussi bien en frappant sur les os, les muscles que sur les tendons. Cette exagération spéciale des réflexes, l'hémianesthésie, la marche, tout, sauf le signe de Babinski et la flexion exagérée de l’avant-bras, concourt au diagnostic d'hystérie : l'évolution ultérieure fait penser qu'il s'agit d'une lésion organique légère. |

Cette fausse exagération des réflexes n’est donc pas pathognomonique de la névrose, ou en tout cas, elle ne permet pas

d'éliminer le diagnostic de lésion organique, une association névroso-organique étant toujours possible. Dans ces cas, comment établir la forme d'exagération revenant à la lésion et celle qui revient à la névrose? Si cette soi-disant fausse exagération appartient à la névrose, et à la névrose seule, comment Babinski, avec ses idées sur la bilatéralité de l'exagération (quand celle-ci existe dans l'hystérie), comment Babinski admettra-t-1l que la fausse exagération puisse se limiter d’un seul côté ?

Nous avons voulu nous rendre compte récemment de la spécificité des caractères de ces faux réflexes. Nous avons examiné à cet effet 18 hémiplégiques organiques du service denosmaîtres, MM. les professeurs Hamelin et Vires, et nous avons nettement trouvé une fois ce caractère spécial. La percussion en dehors du tendon rotulien déterminait nettement l'extension de la jambe sur la cuisse chez un homme âgé de 08 ans et atteint d'hémiplégie organique, dont la première atteinte remontait à {rois ans et la deuxième à un an. Ce signe ne serait donc pas absolument pathognomonique de la névrose, Car nous croyons chez notre malade pouvoir éliminer complètement ce diagnostic.

Peut-on constater chez les névrosiques quelques autres caractères spéciaux ? Szuman‘ signale chezcinq hystériques ou neurasthéniques des sensations désagréables plus où moins indéfinies, des sentiments d’étonnement, de peur qui surviennent à la percussion du tendon rotulien. Les sentiments éprouvés se manifestent par des mouvements variés Inconscients et involontaires concordant ou ne concordant pas avec le mouvement auquel aboutit le réflexe. BixswanGer note des sensations thoraciques désagréables survenant par la percussion du tendon rotulien (obs. 92).

Ce qu'on constate plus fréquemment, c’est un tremblement ou une trépidation de tout le membre, souvent même de tout le corps : Raymonp {obs. 129), Sicanp et Ricne (obs. 164). Cette trépidation, nous l'avons fréquemment trouvée dans

nos cas personnels : (obs. I, V, VIT, XI). Elle n'a, il est

vrai, rien de particulier à la névrose ; elle se rencontre fort bien dans les gravesexagérations organiques, dans la sclérose en plaques notamment. Un fait plus curieux est celui que nous trouvons relaté dans l'observation de MM. Pradal, Vabre et Cavaillé : la percussion du tendon rotulien détermine une crise de spasme saltatoire des plus intenses que calme seule la pression de l'ovaire au bout de quelques minutes (obs. 115).

Enfin il est un caractère qui peut, dans certains cas, apparaître : «c'est la production du phénomène du genou précédantle choc du tendon rotulien». Bernheim l'avait déjà noté 1l y à longtemps dans une de ses observations (obs. 153) ; d’autres auteurs l’ont signalé depuis. [Il faudra dans ces cas se méfier d'une simulation possible, bien se rendre compte si les réflexes restent exagérés, le sujet ayant les yeux fermés. Il est néanmoins des cas indubitables d’hystérie où, aucune action en dommages-intérêts n'étant intentée et aucune simulation probable, ce phénomène peut être constaté. Bruns l'explique par l’état d'angoisse du sujet au cours de l'examen.

Un accidenté peut simuler le tremblement généralisé et la perte de connaissance qui surviennent parfois à l'examen du réflexe rotulien ; mais il lui est à peu près impossible de simuler d'une façon complète l'exagération du réflexe.

Nous trouvons une autre preuve de l’exagération fonctionnelle des réflexes lendineux dans les expériences de Srcner- BAK : STCUERBAK', après une série d'expériences faites chez les animaux, à pu, chez l’homme, par la vibration locale {vibra-

RENE MCE TU | Ps mes ro n

teur électrique donnant 5 à 10 vibrations rythmiques à la seconde), appliquée dans la région du genou, de l'articulaton tibio-larsienne et de la plante du pied, oblenir une exagéralion graduelle des réflexes profonds {constants ou inconstants) et la diminution, puis la disparition des réflexes cutanés. Il en résulte que la dissociation des réflexes tendineux, donnée par certains comme caractéristique de la névrose, peut bien être de nature fonctionnelle.

En résumé, certains caractères différencient quelquefois les réflexes tendineux chez les névrosiques : ces caractères sont loin d’être constants. Quand ils existent, peut-on dire qu'il s’agit de faux réflexes, de réflexes illégitimes ? Nous ne le croyons pas ; ce sont de vrais réflexes ; ils ont subi quelques modifications, sans doute, mais ils n’en gardent pas moins leurs caractères principaux.

B. Clonus vrai ou faux clonus. — Lans l'impossibilité où l’on est de définir l’exagération des réflexes, de savoir quand celle-ci est pathologique, Bapixskr et son école en considèrent le clonus comme un des meilleurs signes : « on le recherche chez un sujet couché ou assis qui ne doit pas contracter ses muscles. Tenant la jambe immobilisée dans la main gauche et saisissant l'extrémité digitale du pied avec la main droite, l'observateur redresse brusquement le pied vers le tibia, sans l’abandonner. À l’état normal, ce mouvement de flexion du pied, limitée par la flexion antagoniste du tendon d'Achille et par les surfaces articulaires ne provoque aucune trépidation.

Dans quelques affections comme l'hémiplégie organique, cette flexion forcée et brusque du pied sur la jambe détermine souvent une succession rapide de flexions et d'extensions

dont le rythme donne à la main qui tient et accompagne Île pied l'impression d’une régularité parfaite (CHARPENTIER) ».

« J'appelle parfaite l'épilepsie spinale, dit Babinskr, lorsque dans le cours d’un examen que je prolonge quelques minutes,jepuis la provoquer sous la seule influence d'une flexion passive imprimée au pied avec une certaine brusquerie, lorsque je puis la reproduire autant de fois que je le désire et que le sujet ne fait pas contracter volontairement les muscles de la jambe, ce que je reconnais à ce que, quand j imprime avec douceur des mouvements passifs de flexion et d'extension, l'étendue de ces mouvements et le degré de résistance que je suis obligé de surmonter sont toujours identiques, quel que soit le nombre de mes explorations et alors même que l’attention du sujet est délournée des recherches auxquelles je me livre. »

Pour Brissaud, tandis qu'il est fort difficile de dire si le réflexe rotulien est exagéré ou non, « le elonus fort ou faible existe ou n'existe pas ». Ballet accorde une grande importance comme moyen caractéristique au mode de déclanchement de ce clonus « en détente de ressort ».

La trépidation épileptoïde est très fréquente dans les lésions du faisceau pyramidal, mais on peut la trouver en dehors d'elles, dans certaines lésions locales (arthrites); comme nous l'avons indiqué, elle est alors liée à la sclérose des ligaments périarticulaires. Dans les affections organiques du système nerveux, elle pourrait, d’après G. BaLuer?, être causée par une simple irritation (plaques de méningite), sans altération spéciale du faisceau pyramidal lui-même {obs. 352). Ballet a cherché à différencier le clonus par irrilalion du clonus par lésion; le premier serait intermittent, alors que le second est permanent, où {out au moins habituel; il ést

Cha (ir Mes

encore plus accusé, sans rapport avec l’exagération du réflexe rotulien, sans signe de Babinski.

Pour BaBinskir, l'épilepsie spinale vraie, telle qu'il l'a décrite, ne peut être Jamais présentée par la névrose; il n’y a dans l’hystérie qu’une fausse épilepsie spinale. Cette fausse épilepsie spinale consiste en un tremblement envahissant tout le membre et s'accompagnant de mouvement du pied. Alors que la vraie trépidation cesse dès qu'on abandonne le pied, elle continue au moins quelques instants dans la fausse : « On observe, dit Charpentier‘, comme pour tous les phénomènes hystériques, une surenchère qui leur ôte le cachet de simpheté, de sobriété propre aux organiques. Elle se caractérise, en outre, par une aryihmie bien sensible, même à la main. »

À côté de ce faux clonus, particulier à la névrose, et qu'il est facile de différencier d'avec le vrai, il est une autre forme qui peut exister chez l'hystérique comme elle existe parfois chez l’homme sain, c'est ce que Babinski à appelé l’émilepsie spinale fruste. IL l'appelle encore « légitime et fruste », car elle est physiologique, ce qui la distingue de la « fausse trépidation » névrosique, illégitime et pathologique. Le

.terme de « légitime » la rapproche d'autre part de la trépidation épileptoide « légitime et parfaite » à laquelle elle ressemble beaucoup.

L'épilepsie spinale fruste se disüingue de l'épilepsie spinale vraie en ce qu’elle nécessile des manœuvres compliquées et l'intervention de la volonté du sujet. On l'oblüent chez des individus à réflexes lendineux forts lorsqu'ils étendent volonlairement le pied sur la jambe et résistent au mouvement de flexion qu’on veut imprimer à leur pied. Une série de per-

eussions sur le tendon d'Achille peut la produire. Cette trépidation frustea divers degrés. Elle est parfois difficile à obtenir ets’épuise vite; dans d'autres cas, on la provoque facilement, elle est de longueduréeet, une fois provoquée, on peut la faire spontanément réapparaîlre quelques heures après, tout comme dans l’épilepsie spinale vraie. Elle est généralement bilatérale.

A l'appui de son opinion, Babinski présente à la Société de neurologie cinq sujets chez qui la trépidation absente, quand ils ne contractent pas la jambe, apparait dès que par un effort volontaire ils étendent légèrement le pied; encore faut-il que la contraction musculaire ne soit ni trop forte, ni trop faible. Ainsi, chez l'individu vierge de toute recherche, l’épilepsie spinale fruste ne révèle et ne se rapproche de l'épilepsie parfaite qu'après plusieurs essais. 11 est facile de se rendre comple qu'il s’agit d’épilepsie fruste, puisque ces sujets se prêtaient à la recherche, relâchent leur muscle volontairement et font disparaître le clonus, mais le diagnostic serait plus délicat chez un simulateur exercé. Il serait toutefois possible, car 1l est difficile de maintenir volontairement pendant plusieurs minutes la contraction musculaire nécessaire pour produire l’épilepsie parfaite.

« De plus, en imprimant au pied avec douceur des mouvements passifs de flexion et d'extension, l'étendue de ces mouvements et le degré de résistance à surmonter ne seront pas toujours identiques aux divers moments de l'expérience. »

L'épilepsie fruste peut se rencontrer chez des sujets n'ayant aucune affection du système nerveux. Elle n'aurait de valeur que si on la voyait apparaître chez un sujet où on ne l'aurait pas antérieurement constatée. Toutefois, si le signe est unilatéral jou plus marqué d’un côté, il peut être considéré,{ dans cerlains cas, d’après Babinski, comme pathologique : « car, normalement, les réflexes tendineux sont égaux des deux

côtés ». Babinski à constaté cette trépidation épileptoïde fruste unilatérale dans quelques cas d'hémiplégie organique où l’épilepsie vraie faisait défaut. C'est cette trépidation fruste qu’on rencontre souvent dans l'hystérie : « On conçoit en effet fort bien qu’une contracture hystérique qui n’est autre chose qu'une contraction, puisse au même litre que celle-ci occasionner dans certains sujets une lrépidation fruste, qui, du reste, dans l'espèce, ne saurait être rattaché que d’une manière indirecte à l’hystérie ».

L'opinion de Baginskr, en ce qui concerne les rapports du clonus et de la névrose, peut être, croyons-nous, schémaliquement ramenée à ces termes :

1° Le tremblement névrosique à forme de trépidation, l’épilepsie spinale fruste peuvent se rencontrer dans l'hystérie ;

2° Le clonus franc, jamais.

La première de ces assertions est corroborée par la plupart des auteurs. Avant que Baginskt ait attiré tout parliculièrement l'attention sur ce point et l'ait développé d'une façon magistrale, CHarcor, DuriL, SOUQUES avaient signalé le tremblement se généralisant à lout le membre, prenant l'aspect d'une fausse trépidation.

D'autres trouvent quelques particularités au clonus de la névrose; son peu d'intensité qui ne permet souvent d'obtenir que quelques secousses épileptoïdes : CHarcor (obs. 14), Duriz (obs. 12), Ravmoxp (obs. 122), Roucue (obs. 125), (obs. XV). L'épilepsie spinale fruste est signalée en 1891 par Duriz (obs. 120) : dans un tremblement hystérique, cet auteur ne voit la trépidation survenir que si la jambe est en extension : elle disparaît quand celle-ci est fléchie. Nous avons, chez notre malade de l'obs. XIT, senti très netlement la contraction du triceps sural au moment de la production

du clonus.

Ces faits sont donc actuellement bien établis : c'est à Babinski qu'en revient tout le mérite; mais, en dehors de ces cas, ne peut-il exister dans l'hystérie un clonus vrai, nous voulons dire en tout semblable au clonus organique ? BrissAUD, G. Bazcer, LAbAME, GoweRrs, JeNprassik, Dugois, Mizzs se rangent à l'avis de Babinski : ils n’ont pas observé de vrai clonus dans la névrose pure.

Ce clonus, nous le trouvons cependant nolé dans 67 des 340 observations d'hyslérie empruntées à la littérature neurologique. S'agit-il dans tous ces cas,comme le veut Babinskt, d'erreur d'interprétalion, de fausse trépidation, d’épilepsie spinale fruste? DÉJERINE, qui combat dans sa sémiologie du système nerveux l’opinion de son collègue, revient sur ce sujet à la Société de Neurologie : il intitule sa communication avec Norero : « Epilepsie spinale vraie et clonus de la rotule chez une hystérique... » (obs. 190). Rayon», à la même. séance, rappelle deux cas précédemment signalés (obs. 179 et 187) et en rapporte un nouveau qu'il vient d’observer (obs. 191).

Van GEnucaTEeN, d’abord de l'avis de Babinski, constate en moins d’un an deux cas de clonus dans une paraplégie et une monoplégie nettement hyslérique (obs. 150, 170). Dans ces deux cas, 1l insiste sur le caractère tout à fait typique de ce clonus « entièrement comparable au clonus du pied que l’on observe communément dans les paraplégies spasliques dues à une lésion organique de la moelle épinière. Il ne peut donc être question ici de pseudo-clonus à moins d'appeler pseudo-clonus tout clonus du pied survenant dans l’hystérie.» FerRier, Rora, Srenxer, Becarerew, BRuNS, OPPEN&EIM, WestPHALL, Von Monarow, BixswancEr admeltent ou ont constaté au moins une fois le clonus vrai dans la névrose. Tessier l’a vu manifestement avec le réflexe des orteils en flexion et Lemoine l’arencontré fréquemment chez des hystéro-

traumatisés qui, guéris aujourd'hui, ne présentent plus ces phénomènes.

Les hasards de la clinique nous ont permis d'observer un certain nombre de cas de clonus du pied vrai chez des névrosiques, environ une dizaine (obs. [, 11, IV, V, VIT, VII, CÉRANEA IP OCT PER

De ces trépidations épileptoïdes,la plupart ont disparu avec la guérison (obs. V; VII, X, XI, XXV).

Désirant les comparer au clonus organique, nous avons recherché récemment le phénomène de la trépidation épileptoïde chez 18 hémiplégiques ou paraplégiques organiques du service de nos maîtres MM. Hameui et Vires ; il s'agissait de lésions déjà un peu anciennes remontant de 6 mois à 2 ou 3 ans. Nous avons été frappé de la rareté du clonus chez ces sujets, quoiqu'il s'agisse, pour la plupart, de gens âgés à réflexes exagérés : nous ne l'avons constaté que 4 fois : deux fois le clonus était des plus intenses ; une fois, il s'épuisait rapidement, et,dans un autre, on n’obtenait que quelques secousses. Ces trépidalions organiques avaient donc tous les caractères de celles que nous avons trouvées dans les névroses, jusqu à ce degré atténué de clonus que certains attribuent surtout à l'hystérie.

Le clonus de la rotule, quoique moins fréquent que celui du pied, a été constaté dans quelques cas (obs. 9, 10, 11, 13, 46, 190). Nous l'avons retrouvé dans nos observations V, VIII, X, XI, XIV, etc., dans les observations XXIIT, XXIV, XX V qui nous ont été communiquées. Y a-t-il pour la rotule une fausse danse, tout comme il y a un faux clonus du pied ? Sans nu) doute ; mais, pour notre part, nous n'avons point observé de différence.

Nous n'avons pas observé de clonus de la main : nous ne le trouvons noté que dans deux cas de Babinski bien antérieurs à sa communication de 1893 (obs. 146 et 157).

[Ilnous semble donc suffisamment établi, dans les cas publiés par les auteurs et dans nos cas personnels, que la trépidation épileptoïde vraie peut exister dans l’hystérie. Par les procédés cliniques habituels, par l'observation seule, par la sensation perçue par la mam, l’épilepsie spinale peut être identique chez les névrosés et chez les organiques.

Peut-on par quelques procédés plus subtils les différencier ? L'objection tirée de leur différente intensité n’a pas grande valeur. Si Westphall constate dans 4 cas sur 100 hystériques un clonus moins intense que chez l’organique, on peut Jui opposer la présence, dans l’hystérie, de clonus du pied et de la rotule des plus marqués et dans la lésion organique, d'une trépidation spinale se résumant à quelques secousses. |

La question de la constance de ce clonus a bien son importance. Ilest bien vrai que chez les névrosiques le clonus est dans certains cas intermittent ou transitoire : trois jours (Becco, obs. 149); quelques jours (obs. HIT, VI, VII). Ce caractère, lui non plus, n’est pas absolument distinctif : Brissaud signale des clonus passagers dus à des irritations ou des lésions temporaires des centres nerveux ; Ballet fait de l'irrégularité une caractéristique de son clonus par irritation, qui est bien cependant lié à une affection organique. Chez notre hémiplégique hystérique (obs. I), le clonus est persistant depuis au moins 6 mois ; dans l’hémiparésie double de l'observation IT, 1! avait été constaté par M. le professeur Rav- ZIER, 1l y à plusieurs années, el nous l'avons constaté à notre tour. Si dans nombreux cas d’hystérie le clonus est transitoire, c'est que certaines de ces hémiplégies, de ces parapiégies disparaissent ou rélrocèdent, et, avec eux, tous les phénomènes de l’exagéralion des réflexes. Nous ne l'avons plus retrouvé chez plusieurs de nos malades actuellement guéris de leurs manifestations motrices (obs. V, VII, X. XX V).

éd à ds. à à

Nous n'avons guère pu obtenir actuellement que quelques secousses ; nous serions porté à ranger la trépidation épileptoïde actuelle de ces malades dans le cadre de l’épilepsie spinale fruste. Bien au contraire, la danse de la rotule et le clonus du pied qu'on constatait aux paroxysmes de leur névrose étaient indubitablement du vrai clonus.

Notre polyurique nerveux nous paraît, au point de vue de l'étude de la nature fonctionnelle du elonus, fournir un document précieux. Quand il entre à l'hôpital, il urine 18 à 20 litres, se trouve dans un état d’émotivité considérable ; ses réflexes sont très exagérés; il a du clonus du pied. Actuellement, sous l'influence du changement de milieu, de la suggestion et du valérianate, le taux de ses urines est descendu à 4 ou 5 litres : il est très calme, n’a plus de clonus ; ses réflexes rotuliens sont normaux. Voilà donc une manifestation qui, si elle n’est pas peut-être de nature hystérique indiscutable, n’est en tout cas, pas organique, s'accompagne de clonus au moment où elle est à son acmé, de réflexes normaux, quand elle est en voic de guérison. |

S'il n'existe pas de petit signe clinique absolument pathognomonique du clonus névrosique, en trouverons-nous un, du moins, dans quelques procédés plus complexes : l'inscripüon graphique de cette trépidation ? En 1893, BaBinskt déclare : « Je suis convaincu que des tracés graphiques recueillis à l’aide d'appareils enregistreurs, établiraient, entre les réflexes légitimes et les pseudo-réflexes, une ligne de séparation bien nette ». Un long temps s'écoule avant que quelques auteurs répondent à son appel. Sherrington considère, en 1900, tout clonus du pied, dépassant le chiffre extrême de 360 vibrations à la minute, comme de nature organique. Mais il nous faut en venir aux recherches de Claude et Rose, à celles de Stcherbak, pour voir traiter la question dans tous ses détails.

Caunes et Rose! ont étudié le clonus chez un ou deux hystériques et l'ont comparé avec diverses trépidations organiques. Tout d'abord, au point de vue clinique, ils reconnaissent l'importance de la contraction volontaire, qui est capable de provoquer une épilepsie spinale analogue à l’organique : l’épilepsie spinale fruste. Ils l'ont nettement constatée chez leur malade dont le clonus s'arrête au milieu de leur examen et qui s'excuse en leur disant qu'elle croyait que c'était fini.

Au point de vue graphique, ces tracés présentent :

10 Chez l'organiques(sclérose en plaques,syphilis cérébrospinale, hémiplégie ancienne), une régularité parfaite avec égalité de hauteur et de distance des jambages, une vitesse de 6 contractions à la seconde : le trait de plume reste toujours ferme.

20 Chez une hystérique en diathèse de contracture, le tracé diffère suivant qu'on détourne ou qu'on attire l'attention de la malade.

a), Quand on détourne l'attention, il n’y a qu'une ébauche de clonus; on constate une inégale hauteur des jambages, des contractions avortées s'intercalent entre des contractions d’assez grande amplitude ; la vitesse est beaucoup plus grande que dans les clonus organiques (8 à 12 contractions à la seconde) ; le clonus cesse plus brusquement, le trail est troublé, ondulé, moins plein que chez l’organique, ce qui rapproche ce clonus du tremblement.

b) Lorsqu'on fixe l'attention du malade sur son clonus, le

tracé ressemble davantage au tracé organique; il n'y a que

des différences « relativement insignifiantes » ; quelques inégahtés dans la hauteur des jambages, aussi bien à la partie supérieure (extension du pied), qu’à la partie inférieure du tracé (flexion), vitesse un peu plus accentuée.

Le clonus hystérique diffère donc, d’après Claude et Rose, du elonus organique et peut se présenter sous deux aspects :

pe et dE dcr aime 1-1 pen

RER NE CPE Eee NE et RER ET VIE ue

a) Clonus à forme de tremblement ;

b) Clonus ressemblant davantage au clonus organique, mais s’en différenciant par quelques caractères, surtout par l'intervention de la volonté du sujet, « contraction active, volontaire ou subconsciente du soléaire bien réglée en force par une éducation prolongée. » N'est-ce pas là le type de ’épilepsie spinale fruste de Babinski ?

Cette méthode graphique, dont les conclusions sont basées sur un trop petit nombre de cas d'hystérie, a-t-elle vraiment une valeur pathognomonique ? Voyons les données qu’en tirent les pères même de la méthode dans un cas de syndrome de compression médullaire chez une grande hystérique, à diagnostic très complexe (obs. 351) : l'étude graphique de la trépidation épileptoïde montre, à côté de tracés réguliers, des tracés de vrais tremblements et même dans les tracés réguliers certains caractères leur font penser à la névrose. Se basentils là-dessus pour affirmer l’hystérie ? Ces auteurs sont aussi peu affirmatifs que s'ils n'avaient point appelé ce procédé à leur aide ; ils déclarent ne pouvoir conclure. Baginskr croit qu'il

s’agit d’épilepsie fruste et Gilbert Barzer, « n'attachant pas

aux nuances qu'ont cherché -à mettre en relief MM. CLaune et Rose la signification qu'ils y ont eux-mêmes attachée », conclut à la lésion organique chez cette malade, qui est actuellement dans son service (communication écrite). Quelles sont les conclusions de Sranergak"',en ce qui concerne le clonus fonctionnel? Srcnergak établit d'abord les données expérimentales suivantes : « Un diapason ou un vibrateur électrique peut déterminer chez les animaux ou chez l'homme de l’exagération des réflexes et du clonus ; ces phénomènes vibratoires existent en dehors de toute lésion organique, leur absence pourrait être même un signe de lésion. SrcHerBax?