C. Ophthalmoscope dépourvu de réflecteur

A une époque peu éloignée de celle où il avait fait connaître, pour la première fois, son instrument, M. Helmhûltz reprit de nouveau le même sujet, et, dans le mémoire qu'il rédigea sur la forme la plus simple à donner à un spéculum oculaire, il nous a montré combien étaient réduites les exigences qu'un but si élevé demandait pour être réaiisé. C'était une conséquence de la découverte antérieure, due à son génie, qui avait frayé la voie dans cette direction, et qui l'avait su dégager dès l'abord de toutes les difficultés principales.

Lue petite lentille convexe, d'une distance focale d'un pouce et demi à deux pouces, suffit pour examiner le fond du globe de l'œil, pourvu qu'on fasse l'observation tangentielleinenl à la flamme d'une lampe, selon la méthode indiquée par M. Bniecke-, et qu'on tienne la lentille devant l'œil en examen. Le rôle de la lentille consiste d'abord à renforcer l'intensité de l'éclairage en grossissant les cercles de dispersion qui viennent se former à la place de l'image de la flamme au fond de l'œil, lorsque celui-ci n'est pas accommodé pour la distance même à laquelle cette flamme se trouve. En outre, les rayons renvoyés par l'œil en observation sont condensés par la lentille de manière à venir produire de l'autre côté de celle-ci une image réelle, distincte, que l'observateur peut facilement voir dès qu'il se place à la distance convenable.

Nous pouvons ajouter, de plus, qu'il est des cas où il n'est pas même nécessaire de recourir à cette lentille. Il est clair, en effet, qu'un sujet excessivement myope se trouvera placé tout naturellement, au point de vue qui nous occupe ici, dans les mêmes conditions que nous produisons artificiellement chez un individu à vue normale ou chez un presbyte, en plaçant une lentille convexe devant son œil. Les milieux réfringents d'un œil myope n'ont besoin d'aucune lentille pour projeter une image renversée du fond de l'œil, à une distance peu considérable, puisque le plan dans lequel cette image est projetée, est le plan pour la distance duquel l'œil en observation est accommodé. L'observateur peut, par

conséquent, l;i voir dès que le regard qu'il dirige sur l'œil observé rase la flamme d'une lampe, tout en se Irouvanl accommodé, non pour la distance où se trouve l'œil en expérience, mais pour celle du plan en question. Cependant, cette mélliode d observation offre un inconvénient notable : le champ visuel se trouve toujours considérablement restreint par l'iris du patient, et c'est là une circonstance qui, comme on le comprend facilement, s'oppose à ce que celte méthode entre dans la pratique. Le manque de liberté dans les mouvements fait que ce procédé, même dans le cas où l'on a recours à une lentille convexe, a une valeur plus théorique que pratique.

% III. — l'hoix d'uiii ophf halnioscopp.

Tous les instruments que nous avons passés en revue sont susceptibles d'être utilisés pourTexamen du fond de l'œil. Nous les avons tous essayés, et nous sommes arrivés à ce résultat, qu'à vrai dire les uns se laissent manier avec plus de facilité que les autres, que ceux-ci illuminent un peu mieux, ceux-là un peu moins bien le fond de l'œil, que tels d'entre eux enlin se recommandent tout particulièrement par la facilité avec la((uelle ils réalisent certains buts, tandis que tels autres en réalisent d'autres, mais nous avons, d'un autre côté, acquis la conviction que quiconque s"est familiarisé avec les recherches ophthalmoscopiques, peut aisément employer avec fruit l'un ou l'autre de ces instruments. 11 n'en est que plus difficile pour un médecin qui n'a pas l'occasion de les voir tous, les uns à côté des autres, de manière à pouvoir les comparer, de se décider pour celui-ci plutôt que pour celui-là. C'est ce qui nous engage à présenter ici quelques considéralions dont on pourra tirer parti lorsqu'il s'agira de choisir un opiithalmoscope.

La première question qui se présente est celle de savoir si l'on se déterminera à prendre un des grands appareils compliqués que nous avons décrits, ou si l'on s'arrêtera (le préférence à l'un ou l'autre des petits réflecteurs de moindre prix, munis des lentilles de correction nécessaires. En général, le praticien préférera ces derniers, parce qu'ils sont nioins compliqués, moins chers et plus commodes à manier.

Il est cependant des circonstances où l'on devra choisir de préférence un des appareils compliqués. Ainsi, lorsqu'il s'agit, dans des démonstrations cliniques, de faire voir l'image oplithalnioscopique à des élèves novices dans ce genre d'observation, surtout lorsque ceux-ci sont en grand nombre, ou bien lorsqu'on veut prendre des mesures exactes ou dessiner des hgures du fond de i'a^il, il faut prendre un des ophthalmoscopes dans lesquels le miroir, les lentilles et l'œMl du patient sont complètement indépendants de la manière dont se comportera l'observateur, et maintenus les uns par rapport aux autres dans les rapports déterminés chaque fois. Il faut également s'attacher à ce que l'instrument employé facilite à l'observateur la découverte et l'examen de l'image cherchée, ce qu'on obtient au moyen d'un appareil disposé de façon à intercepter toute lumière étrangère. Ces qualités sont tout spécialement réalisées par l'ophthalmoscope de MM, Epkoisei Donders, pour l image droite, et ])ar celui dont j'ai indiqué la construction pour l image renversée.

Parmi les ])etits ophthaUnoscopes qu'on lient librement à la main, nous devons attirer tout particulièi-emenl rallention sur ceux de M. Coccius et de 31. Zcheuder, ainsi que sur les simples miroirs concaves. Nous avons déjà eu l'occasion d'exposer les avantages qu'offrent les premiers, de même (|ue les prismes et les lentilles de verre étamées, avantages qui se résument surloiil dans la grande clarlé qu'on obtient par un éclairage à petites distances. Nous leconn.tissons (pi'une clarté intense est souvent une condition d'une immense inii)ortance dans l'étude de l'image non renversée, mais nous pensons cependant que rintensité de l'éclairage obtenu par un simple miroir concave est en général parfaitement suffisante. 11 faut seulement (|ue, dans la construction de ces miroirs, on ait égard à certaines' circonstances dont nous dirons un mot en passafit.

D'abord, pour ce «lui tient à la dislance focale du miroir, noire choix se trouve subordonné à l'éloigncnicnt de la lampe et à celui de l'observatc ur, éloignement différent selon

les méthodes employées; et cela d'autant plus que la marche des rayons réfléchis par le miroir se trouve modifiée, soit par les milieux réi'ringents de FœH du patient, soit par les lentilles convexes qu'on peut être appelé à placer devant celui-ci. Aussi, bien que la distance focale du miroir ne soit i)as en général un point capital, on fait bien de ne la choisir guère au-dessous de cinq pouces ni au-dessus de dix.

L'ouverture du miroir doit être peu considérable, afin de permettre d'amener le réflecteur aussi près que possible de l'œil du patient, point fort important dans l'étude de l'image droite. D'ailleurs, dans l'observation de l'image renversée, cas où toute la lumière réfléchie par lemiroir peut réellement entrer dans la pupille, un miroir trop large causerait au patient un éblouissement qui n'aurait aucune utilité. Une largeur de cinq centimètres est parfaitement suffisante.

Nous préférons les miroirs de verre percés dans leur centre à ceux dans lesquels la partie centrale de l'amalgame est simplement enlevée. Ces derniers offrent, il est vrai, l'avantage de permettre à une certaine quantité de lumière d'être encore réfléchie par la partie de la surface qui est précisément opposée à la pupille de l'observateur; mais ce petit avantage est plus que contrebalancé par divers inconvénients. Par contre, nous préférons (et en cela nous partageons l'avis de M. Zchender) les miroirs métalliques aux miroirs de verre percés. En effet, il est toujours possible de travailler un miroir métallique aussi mince que Ton veut dans la partie qui avoisine le trou central, et l'on évite par là les désavantages qui résultent du canal creusé dans l'épaisseur de la lame de verre. Ces désavantages sont, dans ces miroirs de verre, d'autant plus considérables, qu'il n'est pas possible d'observer au travers du trou suivant l'axe du miroir. L'axe visuel forme alors avec ce dernier un angle plus ou moins grand.

Il faut tenir compte également du diamètre de l'ouverture centrale. En effet, lorsqu'on veut étudier l'image droite sans avoir recours à une mydriase artificielle de l'œil en expérience, il faut que l'ouverture ne soit pas trop grande (son diamètre ne doit pas dépasser trois à quatre millimètres); sans cela, trop peu de lumière pénètre par la pupille. C'est ce qu'on comprend facilement lorsqu'on considère que l'ouverture pratiquée dans le miroir donne naissance à un cône obscur qui pénètre droit dans la pupille.

Le miroir doit être muni d'une pièce particulière destinée à fixer une partie de l'appareil dioptrique, 11 faut que cette pièce soit confectionnée de manière à permettre de rapprocher la lentille aussi complètement que possible du miroir et d'incliner légèrement cette lentille sur l'axe. (Nous ne croyons pas pouvoir recommander l'emploi du disque de M. Rekoss.)

I IV. — Manière de se servir de rophthalmoscope.

11 n'y a que peu de différence dans la manière d'employer les divers ophlhalmoscopes que nous avons passés en revue. Aussi, pour éviter des répétitions inutiles, nous bornerons-nous à décrire le cas où l'on se sert d'un réflecteur simple, par exemple d'un miroir concave semblable à celui dont nous venons de parler. Nous reviendrons plus tard sur quelques considérations spéciales à chaque instrument en particulier.

Le patient et l'observateur sont placés dans une chambre obscure, et assis l'un vis-à-vis de l'autre, de manière à pouvoir rapprocher réciproquement et avec facilité leurs visages. Une lampe est disposée à côté de la tête du patient, à une dislance de quelques pouces de cette dernière et du même côté que l'œil à observer. La flamme de la lampe n'est protégée que par sa cheminée de verre et doit se trouver à la hauteur de l'œil du patient et de celui de l'observateur. (Pour plus de simplicité, nous désignerons ces derniers par les termes d'œil objectif et à' œil subjectif. (4).

(1) 11 est urgent qu'un commençant s'astreigne à remplir exactement ces conditions, bien qu'une personne exercée en vienne facilement à pouvoir se passer de ces exigences de détail. Quand on est habitué à ce genre (robservalion, il n'y a pas grand inconvénient à ce que la

L'observateur tient alors Poplilhalmoscope devant son œil, de manière à appliquer le bord supérieur de celui-ci contre son arcade suprà-orbitaire; ce qui lui permet de pouvoir plonger son regard, au travers de l'ouverture centrale, dans l'œil objectif. La pupille de celui-ci se montre vivement illuminée dès qu'il tourne légèrement le miroir du côté delà lampe et qu'il dirige ainsi sur la pupille objective l'image renversée de la flamme que projette ce miroir. Il peut alors observer les milieux réfringents de l'œil du patient et son bord pupillaire. 11 faut pour cela que l'observateur soit placé à une distance de Fœil objectif variant de cinq à dix pouces, selon la portée de sa vue distincte. 11 ordonne au patient de mouvoir alternativement son œil vers le baut et vers le bas, à droite et à gauclie, afin de pouvoir l'examiner dans diverses directions. On peut passer ensuite à l'étude du fond de l'œil, et pour cela il est préférable d'observer d'abord l'image renversée, parce que la faiblesse du grossissement et la grande étendue du champ visuel rendent plus facile le coupd'œil d'ensemble. On éclaire la pupille de la manière que nous venons d'indiquer,en ayant soin cependant de s'éloigner davantage du patient. La distance convenable varie de dix à quinze pouces environ.

Lorsque la pupille se montre d'un rouge brillant, ou même d'un blanc éclatant, l'œil étant tourné de vingt degrés en dedans, l'observateur saisit entre le pouce et l'index de la main gauche une lentille convexe jouissant d'une distance focale d'un pouce trois quarts à trois pouces; en même temps, il appuie son petit doigt contre le front du patient et amène la lentille devant l'œil objectif, de telle sorte que les rayons de lumière renvoyés par le miroir soient condensés par elle de manière à former un petit disque lumineux à contours parfaitement nets et à centre obscur. Ce centre obscur doit venir coïncider exactement avec le centre de la pupille. L'image réelle et renversée du fond de l'œil se trouve alors projetée à peu près sur le plan focal de la lentille convexe, du côté qui regarde l'observateur. Celui-ci peut l'avoir distinctement, pourvu que son œil soit accommodé exactement pour cetle dislance.

Son attention se trouve tout d'abord attirée par le nerf optique qui, dans la position que nous venons de décrire, est placé à peu près au milieu de l'image. C'est lui qui sert de point de repère pour la suite des observations. L'observateur passe alors à l'examen des parties périphériques du fond de l'œil, et dans ce but fait exécuter à l'œil les mouvements nécessaires. Lorsqu'on veut obtenir un grossissement un peu plus fort, tout en s'en tenant toujours à l'image renversée, on peut ou donner une plus grande dislance focale à la lentille objective, ou placer encore derrière le miroir une lentille convexe d'une distance focale de cinq à dix pouces; mais il est alors nécessaire, tout en conservant le môme mode d'observation que précédemment, de se rapprocher du patient d'une distance répondant à la force du verre convexe.

Cela terminé, l'on peut passer à l'étude de l'image droite. Nous avons ici à lutter avec le désavantage de n'avoir qu'un champ visuel très restreint, conséquence de la force du grossissement; mais ce désavantage est compensé parla possibilité de mieux saisir les finesses de détail. On gagne dans ce cas ci à se placer aussi près que possible de Fœil objectif. Aussi, pour éviter de toucher d'autres parties du visage, il est bon d'incliner un peu la tête en avant; ce qui a pour résultat de ramener le menton en arrière et de pousser en avant l'arcade sus-orbitaire. On doit donnera la tête du patient une position analogue. On dirige alors le reflet du miroir sur l'œil du patient de manière que le disque lumineux, muni de sa tache obscure au centre, vienne tomber exactement sur le milieu de la pupille. Si l'on regarde à ce moment au travers de l'ouverture pratiquée dans le miroir, on aperçoit, projetée sur le fond de l'œil, la petite image renversée de la flamme de la lampe.

chambre ne soit pas parfaitement obscure, ni à ce que la lampe soil placée un peu plus haut ou un peu plus bas. Il est même facile alors de passer de l'examen de Tuii des yeux à celui de l'autre sans avoir besoin de clianger la lampe de position.

On peut même se contenter de la lumière du jour, surtout pour l'observation de l'image droite. Il va cependant sans dire que la lumière d'une lampe est bien préférable.

— fi-

celle image brillanle se détache assez nettement sur un fond plus ou moins sombre et peut être promené ça et là à l'aide de petits mouvements imprimés au miroir. Mais, au moment où l'on amène cette petite flamme sur la papille du nerf optique, on la voit perdre sa forme auparavant nettement dessinée, et le disque répondant au point d'insertion du nerf optique se montre illuminé dans toute son étendue. Lorsque les contours de la papille nerveuse ne se marquent pas assez nettement, non plus que ceux des vaisseaux qui en sortent (ce qui peut être dû aussi bien à la myopie de l'observateur qu'à celle du patient), il faut avoir recours à un verre concave. L'observateur le tient librement à la main devant l'œil du patient, comme nous l'avons déjà vu plus haut à l'occasion du verre convexe, ou bien il l'assujétit derrière le miroir. La distance focale de ce verre concave doit être d'autant plus courte que la myopie du patient et celle de l'observateur sont plus prononcées. Nous en avons dit plus haut la raison.

§ V. — De quelques considérations spéciales à certains instruments.

Il ne faut pas oublier que, dansl'ophthalmoscope de M. llelmhoitz, les rayons lumineux doivent tomber sur les plaques de verre non étamées sous un angle beaucoup plus grand que cela n'a lieu pour les autres miroirs. La lampe doit, par conséquent, être placée de côté, mais un peu en avant de la tête du patient, et non point à côté de celle-ci. Dans ce cas, il est bon d'intercepter au moyen d'un écran les rayons qui tombent directement de la lampe dans l'œil du patient; mais la limite de l'ombre projetée par cet écran doit raser l'œil sans aller au delà. La marche de l'observation est du reste la même que celle que nous avons indiquée précédemment. Il est entendu que cet instrument ne permet que l'examen de l'image droite.

Pour l'ophthalmoscope de M. Pdiete, la manière de s'en servir ne diffère pas de celle que nous venons d'indiquer. Il estcependantà remarquer que le miroir et la lentille ne sont point tenus librement à la main, mais fixés sur un pied reposant lui-même sur une table placée entre le patient et l'observateur. Les lentilles ne peuvent être placées que devant le miroir et jamais derrière, et la construction de l'instrument n'admettant point l'observation à une distance très petite, ce qui serait très avantageux dans l'examen de l'image non renversée, on est forcé de se tenir toujours à une certaine distance de l'œJl à observer.

Quant à ce qui concerne lesophthalmoscopesde MM. Jaeger,Stellwag, Anagnostakis, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit précédemment.

Les instruments de MM. Ulrich et Hasner doivent être maniés avec les deux mains à la fois. L'une des mains tient, entre le pouce et l'index, l'extrémité objective du tube, tandis que son petit doigt s'appuie sur le front du patient, et maintient la lentille objective à une distance constante de l'œil de celui-ci. Dans l'oplilhalmoscope deM. Ulrich, cette constance de la distance s'obtient en appuyant le tube d'allongement contre le bord de l'orbite du patient. La seconde main soutient l'extrémité oculaire, et tandis que l'observateur regarde au travers du tube, il fait mouvoir, l'une sur l'autre, les deux pièces qui le composent, jusqu'à ce qu'il ait trouvé le point où l'image acquiert la plus grande netteté possible. Cette distance entre l'oculaire et l'objectif étant une fois trouvée, la position relative des pièces du tube est rendue invariable à l'aide d'une petite vis. La valeur de cette distance est indiquée par une échelle adaptée au tube. Si l'observateur est presbyte au point qu'il ne soit pas possible de rendre cette distance suffisamment grande (par suite d'une tropgrande brièveté du tube), il arme son œil d'un verre convexe qu'il adapte à l'extrémité oculaire du tube.

Dans l'instrument construit par moi, les tubes ne sont point tenus par l'observateur, mais portés sur un support muni d'une tige verticale le long de laquelle les tubes peuvent glisser. On a soin de les placera la hauteur de l'œil de l'observateur, et de celui du patient. Pour plus de commodité, il est bon que le patient soit séparé de l'observateur par l'angle d'une table sur lequel le pied de l'ophlbalmoscope est vissé. La t^ible porte, en outre, une lampe placée de manière à envoyer la lumière, à travers l'échancrure du tube, sur le

miroir concave et à ce que les rayons lumineux, réfléchis par ce miroir, viennent au travers du tube et du verre objectif tomber sur l'œil du patient. Ce dernier est maintenu, au moyen des fixateurs du front et du menton, devant l'extrémité objective de l'instrument. La distance qui sépare la lentille de l'œil du patient varie d'un pouce et demi à trois pouces au plus, selon la distance focale de la lentille objective dont on se sert. On lui donne l'inclinaison voulue en dedans en enjoignant au patient de regarder fixement un bouton auquel on peut donner la position que l'on veut par rapporta l'instrument. Cela fait, on peut se servir de Toplithalmoscope pour dessiner ou pour prendre des mesures exactes. La manière dont on procède dans ce but, ressort tout naturellement de la description que nous avons donnée de cet instrument.

L'ophthalmoscope de M. Coccius s'emploie comme le simple miroir concave, saufqu'il faut en outre placer d'une manière convenable la lentille convexe destinée à rendre convergents les rayons que la lampe projette sur le miroir. Cette lentille doit être placée un peu obliquement par rapport au miroir, de manière à ce que l'axe du verre coïncide avec une ligne passant par la lampe et le centre du miroir. En desserrant la vis qui fixe la tige du miroir, on peut faire mouvoir celui-ci sur la règle fendue, et lorsqu'on l'a rapproché suffisamment de la lentille, on le fixe de nouveau en resserrant la vis. On supprime totalement cette lentille convexe lorsqu'on éclaire à l'aide du miroir plan, par exemple, lorsqu'on veut examiner la macula lutea.

Lorsqu'on se sert de l'ophthalmoscope de MM. Epkens et Donders, la flamme doit être placée sur le prolongement de l'axe du tube, au delà de la distance focale de la lentille. Le patient et l'observateur appliquent chacun leur œil contre l'un des anneaux noircis dont sont munies les ouvertures pratiquées dans la caisse cubique. L'observateur doit être placé du côté du disque de Rekoss. Il pose la main droite sur la tête du patient, tandis qu'il réserve l'autre pour modilier, selon les besoins, la position du miroir et la direction suivant laquelle son regard atteint l'œil objectif. C'est ce qu'il réalise en faisant tourner le miroir et la caisse autour d'un axe vertical, et le tube entier en même temps que la caisse autour d'un axe horizontal. — Veut-on prendre des mesures exactes, il faut d'abord calculer la grandeur réelle d'un objet vu sur le fond de l'œil, en amenant dans ce but les deux points sur le bord de cet objet. On mesure alors au moyen de l'échelle, la distance qui sépare ces deux points l'un de l'autre, ainsi que celle qui sépare le micromètre' du point d'intersection des rayons directeurs. La distance réelle entre les deux points et celle qui exisle entre les ombres, sont alors entre elles dans le même rapport que la distance du micromètre au point d'intersection des rayons directeurs et la distance du fond de l'œil à ce même point d'intersection. Cette dernière est considérée comme une valeur constante. (16'"™.) Une fois qu'on a calculé la grandeur absolue de l'objet, on peut arriver facilement à reconnaître la force du grossissement en mesurant la grandeur de l'image projetée à une certaine distance. On doit avoir recours dans ce but à une plaque de verre mince, inclinée delS" vers l'observateur, et amenée devant son œil demanière à ce qu'il puisse projeter sur la table l'image observée pour la dessiner. Pour l'employer de la même manière que les simples réflecteurs, il faut donner à la lentille d'éclairage la même inclinaison par rapport au miroir que pour l'instrument de M. Coccius.

Les précautions indispensables dans l'emploi des lentilles étamées et des miroirs prismatiques ressortent tout naturellement de la description que nous avons donnée de ces instruments (l).

(1) Ouvragesà consulter sur la matière ;

II. lIiaMiioLTZ. Beschreibungeiiies Augeiispiegel zur Untersuchungen der Nelzhaut im lebenden Auge. Berlin, 1852. — Tu. Ruete. Der Aiigcnspiegel und das Optometer. Goellingen, ^85L — H. IIelmiioltz. Uebcr eine neue einfaolisle Form des Augenspiegeis in Vierort's Archiv fur physiologischc Ileilkunde. 11. p. 827. — A. Coccius. Ueber die Krnaehrungweise der Hornhaut. Leipzig, 1852 — Follin. Archives générales de médecine, juillet 18r)2. — Froebelius. Medicin. Zeitung Russlands, 1852, n" AG. — A. Coccius. Ueber die Anwendung deS Augenspiegeis nebst Angabe eines neucn Insirumenls. Leipzig, 1853. — A. C. Van Trigt. Disserlalio de speculo

g VI. — Des phénomènes présentés par le fond de l'œil,