ÉTAT NORMAL

Il est évident que si nous voulons pouvoir étudier avec exactitude les modifications pathologiques que le fond de l'œil peut être appelé à subir, la première condition à remplir est de connaître parfaitement l'aspect sous lequel cette région se présente à l'état normal. Sans cette connaissance préliminaire, l'interprétation raisonnée des divers étals pathologiques n'est point possihle.

Nous allons donc rechercher d'abord de quelle façon se présentent les diverses parties anatomiques des tissus accessibles à l'observation, et la part que prend chacune d'elle à l'impression totale que leur image in globo communique à l'observateur; puis, nous nous attacherons à déterminer jusqu'à quel point les modifications, dont les détails du fond de l'œil sont susceptibles, peuvent varier suivant les sujets; enfin, nous essayerons de nous rendre compte des causes de ces différences et de reconnaître la ligne de démarcation qui sépare les modifications purement physiologiques de celles qui sont du domaine de la pathologie. Tout observateur qui aura examiné un nombre assez considérable d'yeux normaux, en tenant compte des circonstances indiquées, se trouvera promptementen état d'apprécier convenablement les diverses modifications pathologiques, autant, du moins, que le permet l'état actuel de nos connaissances. Par contre, si l'on a négligé l'étude préalable des rapports normaux, on ne retirera aucun avantage de l'observation d'un nombre même très considérable de cas pathologiques, et l'on s'exposera ainsi à commettre les plus grandes erreurs.

H est évident que la vue même des objets, que l'examen personnel, en un mot, est ici

ociili. Uirecht. Nederlandsch Lancet Ser. 3, DI. H, 430. Deutsch mit Znsaetzen von ScHAUENBURG. Lâhp, 1854. — H. A. 0. Saemann. De speculo oculi. Regiomonti , 1853. — R. Ulrich. Beschreibung eines neuen Augenspiegels, in Henle und Pfeuffer Zeilschrift fur rationelle Medicin. Ncue Folge, IV, 175. — Meyerstein. Beschreibung eiiies neuen Augenspiegels, Henle und Pfeuffer, S. 310. — Follin et Nachet. Mémoires de la Société de Cliirugie, 1853, 111. — F. Pauli. Ueber den FoUin'schcn Augenspiegel, illustrirte Medicin. Zeitung, III, 4, 1853. — E. Jaeger. Ueber staar und Staaroperationen. Wien, 1854, p. 91. — Klaunig. Construction und Verfahren bel den Gebrauch meines Augenspiegels. Deuische Klinick , 1854, n"s 16, 27, 28. — V. Pastau. Beschreibung eines von Professor Burow angegebenen Augenspiegels. — Hulcke. Nutzen des Augenspiegels. — Saemanx. Ueber den Augenspiegel. Deutsche Klinick, 1854, 2, 3.— Spencer Wells. Médical Times. September 1853.— Donders. Verbeteringen van den oogspiegel in ouderzockingen gedaan in het physiologisch Laboratorium der Utrechtsche Hoogschool. Jaar VI, bl. 131-153. — Anagnostakis. Essai sur l'exploration de la rétine et des milieux de l'œil sur le vivant, au moyen d'un nouvel ophthalmoscope. Paris, 1854, et Annales d'Oculistique, février et mars 1854.— Stellwag von Carion. Théorie des Augenspiegels. Wien, 1854. — F. A. Leoniiard. De variis oculorum spcculis illorumque usu. Leipzig, 1854. — Th. Ruete. Bildliche Darstellungen der krankheiten des menschlichen Auges. Leipzig, Lieferung I und II auch unter dem Titel physicalische Unlersuchung des Auges. S. 25-37. — W. Zehender. Ueber die Beleuchtung der inneren Auges mit specieller Beruecksichtigung eines nach eigener Angabe konslruirlen Augenspiegels, Graefe's Archiv fur Ophthalmologie, I, I, S. 121. — Liedreich. Graefe's Archiv fur Ophthalmologie I. I, S. 348. — Stellwag VON Carion. Zeitschrift der Aerzte zu Wien XI, S. 65.— C. Bader und Br. Roberts. On the Means of Diagnosing the Internai Diseases of tlie Eye. Bril. Review, April 1855. — Klaunig. Einige Bemerkungen ûber Augens[)icgel von Glas. Deutsche Klinick, 1855. — Voe Hasner. Ueber den Augenspiegen. Prager Viertcljahrschrift, XII, 3, 1855. — Id. Ueber die Benutzung foliirter Giasslinsen. Prag , 1855. — Ryba. Zur Théorie und prakt. Anwendung der Augenspiegel. Prager Vierlelj. XII, 3, 1855. — Schauenburg. Die ophthalmoscop. Méthode. Archiv fur wissenschaflliche Heilkunde II, p. 248. — Herzberg. De ophlhaimoscopioruni constructionibus. Halle, 1855.— V. Zehender. Ueber die Beleuchtung des innern Auges. Graefe's Archiv Band II, 2 Helmholtz. Physiologische Optik (Algemeine Encyclopadie der Physick herausgegeben von Karsten).

d'une utilité inappréciable; cependant, cet examen peut être singulièrement facilité par un résumé des connaissances acquises jusqu'à ce jour, et nous pensons, en conséquence, devoir nous y arrêter quelques instants.

Supposons que nous observions un œil normal tourné légèrement en dedans (d'environ 15 à 20°), de la manière déjà indiquée plus haut. Nous apercevons alors au centre du champ visuel un petit disque circulaire blanc et brillant, du milieu duquel émergent les vaisseaux centraux delà rétine. Ce disque n'est rien autre que la papille du nerf optique. Les vaisseaux se ramifient et se répandent dans toutes les directions sur un fond plus ou moins rouge. Avant tout, il s'agit de savoir cequec'est que ce fond rouge. Est-ce la rétine? est-ce la choroïde, ou seulement une couche de cette dernière membrane? Ces questions ont reçu les solutions les plus diverses. Pour ce qui nous concerne, nous pensons que le véritable étal des choses est celui que nous allons décrire :

Le nerf optique et la rétine, la choroïde et la sclérotique ont leur part dans la production des images que présente le fond de Vœil. Les rayons lumineux qui tombent sur la couche antérieure de ces membranes sont en partie absorbés, en partie réfléchis. Les rayons qui ont traversé la première couche sont, à leur tour, en partie renvoyés par la seconde et en partie admis par elle pour venir en frapper une troisième, el ainsi de suite. Mais il est clair que les couches qui sont les plus voisines de l'observateur et qui sont traversées pour la seconde fois par ces rayons que leur renvoient les couches plus profondes, il est clair, d:sons-nous, que ces couches doivent exercer une influence essentielle sur la couleur el la clarté de la lumière réfléchie par les différentes membranes. Nous observons le fond de l'œil pour ainsi dire à la lumière incidente et, en même temps, par transparence.

La membrane qui, dans l'état normal, réiléciiit la plus grande quantité de lumière est la sclérotique, a, en particulier, sa face antérieure. La plus grande partie des rayons lumineux qui tombent sur celte dernière sont réfléchis par elle et viennent illuminer la choroïde el la rétine; il n'y en a qu'une faible partie qui pénètre jusque dans la sclérotique elle-même. Dans des conditions favorables, nous pourrons encore percevoir parfois une partie de ces rayons renvoyés par la substance même de la sclérotique, c'est-à-dire que nous pourrons la voir jusqu'à la surface postérieure de cette membrane. Je me suis assuré de ce fait pour la première fois sur une jeune fille albinos chez laquelle je pus poursuivre, dans son parcours au travers de la sclérotique, un vaisseau de la choroïde qui traversait obliquement la première. Je vis par conséquent, la substance de la sclérotique devant le vaisseau, lequel formait pour ainsi dire le fond du tableau. Le vaisseau qui, dans le reste de son parcours, présentait une couleur d'un rouge intense, offrait à cette place une coloration notablement affaiblie par le tissu sclérotical qui le recouvrait.

Ce fait peut s'observer constamment chez les lapins blancs, dont la sclérotique délicate en facilite la constatation bien plus encore que l'albinisme le plus parfait d'un œil humain. Les taches grisâtres que nous trouvons normalement sur le fond de l'œil d'un lapin blanc (1) ont leur siège, non pas dans la réline, mais dans la sclérotique, et ne sont pas autre chose que les points où les vaisseaux ciliaires courts traversent cette membrane. Lorsqu'on les observe avec soin, en particulier lorsque, tournant le manche du spéculum, on les éclaire alternativement au moyen de la lumière centrale directe et au moyen de la demi-lumière {IlaWlichi), la lumière centrale étant tournée de côté, on acquiert bientôt la conviction <\ue toutes ces taches se laissent poursuivre comme une continuation des troncs les plus forts des vaisseaux choroïdiens. Lorsqu'on extirpe tout simplement un bulbe oculaire el qu'on examine aussitôt le fond de l'œil à l'aide de l'ophthalmoscope, on ne trouve plus aucune trace de ces taches, au moins dans les cas où le sang des vaisseaux de la choroïde s'est complètement échappé. Mais si, avant de procéder à l'extirpation, on

{D Van TrigI on parle de la manière suivaiile : « Çà et là Ton remarque entre eux (c'esl-à dire entre ]cs vasa vorticosa) une tache d'un gris mal, qui |)araît èire située dans la réline. Cependant comme ces taches se présentent presque conslammenl, il n'est guère possible de les considérer comme palliologiques. »

a eu la précaution de maintenir une injection naturelle de la choroïde au moyen de ligatures appropriées, on voit parfaitement lis taches de la même manière que sur l'animal vivant. Onreconnaitégalement avec certitude qu'elles ne sontque des vaisseaux, lorsqu'on observe la sclérotique de l'extérieur et en faisant glisser sur elle l'image d'une flamme projetée au moyen des milieux réfringents. Les vaisseaux ciliaires longs qui traversent la sclérotique dans une direction très oblique et suivent, par conséquent, un parcours assez considérable dans sa substance, même avant d'arriver à la surface externe de la choroïde, se présentent à l'ophthalmoscope sous la forme de longues raies d'un brun rouge, s'étendant d'arrière en avant de chaque côté du bulbe et se continuant ensuite dans les troncs vasculaires bien dessinés.

La cJioroïde est sans aucun doute la membrane qui exerce la plus grande influence sur les variétés individuelles si multiples que le fond de l'œil présente, quant à ses dessins, à sa couleur et à sa clarté. La quantité relative de lumière qui peut arriver à la sclérotique dépend de celle plus ou moins grande de pigment qu'elle contient, et c'est cette quantité aussi qui détermine si nous observons l'œil à la lumière réfléchie ou par transparence. — 11 est facile, dans les cas favorables, de distinguer, au moyen de l'ophthalmoscope, les vasa vorticosa, le stroma qui les supporte, les artères, quelquefois les capillaires qui s'étendent devant eux, et enfin la couche de pigment proprement dit de la choroïde, et l'on peut constater alors différentes particularités propres à chacune de ces parties. Certains cas sont tout particulièrement instructifs : ce sont ceux où la couche de cellules pigmenta ires polygonales ne contient qu'une quantité peu considérable de pigment. C'est ce qui a lieu, sauf pour quelques cas exceptionnels bien décidés, chez la grande majorité des personnes blondes. On voit alors les fines artères ciliaires pénétrer dans la région qui avoisine la tache jaune, se ramifier en serpentant et se continuer en partie dans les vasa vorticosa. On peut s'assurer distinctement de la manière dont ces derniers se réunissent en formant des branches toujours plus grosses jusqu'à ce qu'enfin, arrivés dans la région équatoriale du bulbe^ chacun de ces troncs disparaisse subitement comme s'il était coupé. Vers ce même point convergent aussi les veines, en général plus fines, qui appartiennent au même vortex et qui viennent de la partie antérieure de l'œil. L'observation à l'aide du spéculum, surtout l'observation par l'image renversée, est, en pareil cas, aussi instructive pour l'étude des vaisseaux de la choroïde que pourraient l'être les injections les plus habiles. J'ai vu le parcours des vaisseaux choroïdiens de la manière la plus nette, précisément chez cette jeune fille albinos dont j'ai parlé plus haut, et chez ses frères et sœurs, chez lesquels le pigment n'était pas beaucoup plus développé. Cependant, il m'a été facile d'apercevoir les veines et les artères même les plus fiiies, ou tout au moins les rameaux externes de ces dernières sur un grand nombre d'individus d'un blond très clair. Les rameaux antérieurs des artères ciliaires qui passent devant les veines ne peuvent, il est vrai, être reconnus qu'avec peine, même dans les cas les plus favorables; mais cela provient surtout de ce que leur parcours seul (et non leur couleur) peut nous servir de caractère dislinctif. La couleur ne répond pas, dans les vaisseaux de la choroïde, au caractère veineux ou artériel, comme cela a lieu, par exemple, dans ceux de la rétine, mais dépend presque uniquement du calibre ; de sorte qu il n'est pas possible de trouver la moindre différence de couleur entre une artère et une veine ayant le même diamètre, si ce n'est dans les longs vaisseaux ciliaires.

J'ai trouvé à peu près constamment, chez les personnes brunes à iris bleu, et aussi parfois chez celles à iris brun, que la couche pigmentaire proprement dite de la choroïde était assez claire, tandis que le pigment était déposé en grande abondance dans le stroma entre les veines choroïdiennes. Ceci se reconnaît à ce que les vasa vorticosa&e dessinent d'une manière assez nette, tandis que les mailles du réseau qu'ils forment sont remplies par des taches sombres, grises, qui chatoient parfois presque en violet. Représentonsnous, en effet, les deux couches antérieures de la choroïde enlevée; il est clair qu'alors, si les espaces compris entre les veines sont remplis par un stroma qui ne renferme que peu ou pas de pigment, leur couleur devra paraître à peu près semblable à celle de

la sclérotique, ou seulement un peu ])lus mate et plus jaunâtre. Les veines d'un rougeclair, larges, communiquant entre elles par de nombreuses anastomoses, devront se détacher par des contours très nets sur un fond encore clair ou d'un blanc-jauniitre. Plus, au contraire, la masse du pigment est considérable, plus aussi la couleur des espaces intra-vasculaires doit prendre une teinte brunâtre sombre, allant jusqu'au bleugris, et ces espaces se détacheront alors entre les vaisseaux comme des taches et des raies sombres et irrégulières. La netteté avec laquelle ce phénomène se présente (comme par exemple dans les cas d'absence pathologique des deux couches antérieures) est, il est vrai, plus ou moins resireinte; mais elle n'en reste pas moins suffisamment distincte dans bien des cas par la pigmentation de l'épithélium à l'état normal.

Lorsque la couche pigmentaire est tout particulièrement sombre, comme cela se trouve parfois chez des gens à cheveux très noirs, on n'aperçoit pas même de traces des veines, même lorsqu'on examine le fond de l'œil dans la région qui répond à l'équateur du bulbe. El cependant, on voit d'ordinaire facilement à cette place les vaisseaux et les espaces intra-vasculaires, sous la forme de raies à peu près parallèles qui s'étendent sur la surface papiliaire brillante qu'on voit en raccourci. — Dans le plus grand nombre des cas, la couche pigmentaire ne forme cependant pas d'enduit d'un brun sombre si impénétrable qu'elle puisse nous cacher les vasa vorticosa et, avec eux, la petite quantité de lumière qui est réflécliie par les régions profondes. Elle ajoute plutôt d'ordinaire à la couleur des vaisseaux qui sont au-dessous d'elle, une teinte d'un jaune-gris qui va jusqu'à un brun de café, et donne liabituellement au fond de l'œil une apparence granuleuse particulière. Lorsqu'on obtient une image parfaitement nette à un grossissement fort considérable, il est possible, dans les cas du moins où la couche de pigment n'est pas trop épaisse, d'apercevoir les cellules pigmentaires à forme hexagonale disposées régulièrement les unes à côlédes autres.

A l'origine des observations ophthalmoscopiques, le fond de l'œil se résumait, pour ainsi dire, dans l'aspect de la rétine. On sait aujourd'hui que cette membrane ne joue au contraire, qu'un rôle très secondaire dans la coloration du fond de l'œil et dans les autres phénomènes qu'il présente.

La substance de la réline, vu son haut degré de diaphanéité, ne réfléchit qu'une petite quantité d'une lumière diffuse qui suffit cependant à nous révéler sa présence. Il nous est d'autant plus facile de l'apercevoir, que cette petite quantité de lumière réfléchie est moins éclipsée par celle qui est renvoyée par les membranes plus profondes. C'est pourquoi nous reconnaissons la présence de la rétine avec moins de difficulté chez les individus à pigment sombre, où elle forme comme un léger nuage bleuâtre flottant sur un fond à couleur rouge-brun sombre. Cependant, même dans les cas où le fond de l'œil présente une teinte d'un rouge vif, la réline se reconnaît, du moin^ lorsqu'on l'examine par l'image droite, à des raies fines et claires qui vont en rayoïmanl, à partir du nerf optique, vers la périphérie, et en devenant de plus en plus diffuses, mais qui sont beaucoup plus nettes à certaines places, à celles, par exemple, où le fond est formé par les vaisseaux rétiniens. Chez un petit nombre d'individus présentant du reste des yeux normaux, j'ai observé un phénomène parliculier qui devait sans doute son origine à un miroitement tout spécial de certaines parties de la réline. Chez ces individus qui élaieiit presque tous jeunes, et dont le fond de l'œil présentait une image très brillante, les vaisseaux rétiniens étaient accompagnés de raies fines à éclat extrêmement vif, qui, lorsqu'on imprimait au miroir de petits mouvements de rotation, sautaient d'un côté du vaisseau à l'autre, et qu'on ne pouvait jamais apercevoir qu'aux places où tombait précisément la lumière centrale (Kernliclit) la plus claire du miroir. A l'examen de l'image renversée, le fond de l'œil paraissait revêtu d'uneespèce d'éclat adipeuxtout parliculier, dont l'intensité atteignait son maximum dans la région des plus gros rameaux vasculaires, tandis qu'il manquait complètement dans toute l'étendue de la taclie jaune. Ce même éclat donnait lieu, tout autour de celle place d'un mal obscur, à des cercles concentriques brillants.

Ce n'est pas seulement le fond de l'œil qui est susceptible de présenter des variations

assez considérables, suivant les sujets, dans l'étal normal; on les observe aussi à la papille du nerf optique, tant pour la forme et la couleur que pour la netteté des contours et les différents jeux d'ombre et de lumière que nous y observons.

Dans l'état normal, il est fort rare de voir les limites du nerf optique se marquer ilaits le plan de la rétine, lanàis qu'on les y reconnaît parfois d'une manière sufrisamment distincte à la suite d'altérations pathologiques. Les lignes fines qui parlent en rayonnant de la papille optique, et qui, comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer plus haut, nous indiquent la marche des faisceaux de fibres nerveuses, se détachent à la périphérie, dans le voisinage immédiat du nerf optique, sur le fond relativement plus sombre qui est formé par la choroïde. 11 s'ensuit qu'elles ressortent à cette place d'une manière bien plus évidente qu'à la partie centrale de la papille nerveuse. En effet, au travers de cette dernière, nous apercevons les régions plus profondes du nerf optique qui réfléchissent très vivement la lumière. Leur vif éclat surpasse celui des fibres nerveuses superficielles et le rend insensible; si bien qu'il ne nous est permis d'apercevoir ce dernier que dans certaines circonstances et qu'à l'aide d"un éclairage particulier.

Le contour proprement dit du disque formé par la papille optique a son siège dans le plan de la choroïde. Il est dû au bord de l'ouverture de la choroïde qui est destinée à livrer passage au nerf visuel (fig. M h). La forme de cette ouverture est très-variable; rarement elle est parfaile-

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elle est légèrement et irre- ^^^^^■■llli v

gulièrement anguleuse ou ovale. Il est fréquent de trouver, immédiatement autour du bord libre de cette ouverture, le pigment déposé en plus grande abondance dans le tissu de la choroïde, tantôt sous l'apparence de petits points noirs ou de lignes noires à côté du disque clair, tantôt sous l'apparence d'un croissant grisâtre {b^) et peu large , pareillement situé.

Le disque clair qui remplit l'ouverlure de la choroïde nous présente, du reste, différents dessins. C'est d'abord un arc fin et très- clair (c), disposé d ordinaire parallèlement au contour du disque, arc produit par les rayons lumineux qui sont réfléchis parla tunique du nerf optique à la place où celle-ci se coiitinue dans la sclérotique. Cet arc est d'autant plus large que la choroïde empiète moins sur les limites de la tunique du nerf, et même il atteint, dans certains cas, une largeur telle qu'on serait tenté d'y voir un phénomène pathologique. En dedans de cette ligne arquée se montre la substance nerveuse proprement dite, qui se délimite par un trait grisâtre {d) délicat. Le disque ainsi démarqué présente à sa surface un réseau à éclat brillant. C'est la lame criblée, dont les petites mailles grises sont formées par les faisceaux nei'veux qui perdent à cette place les contours obscurs qui leur sont habituels. Le réseau brillant est développé, surtout au centre de la papille et forme dans cette région un pelit arc de cercle qui frappe dès l'abord par son grand éclat, et qui entoure les vaisseaux sanguins là où ils surgissent du sein de la substance nerveuse pour apparaître au regard.

La place d'émersion des vaisseaux est située d'ordinaire un peu en dedans du centre de la papille (c'est-à-dire un peu du côlé nasal). Les premiers rameaux vasculaires se

dirigent d'ordinaire sur la papille même, en majeure partie du côté interne, de sorte que, dans la majorité des cas, la plus grande moitié de la surface du nerf optique, qui est tournée du côté externe, reste libre et claire, n'étant traversée que par un ou deux vaisseaux minces dans une direction horizontale, tandis que la moitié interne plus petite est recouverte d'un réseau vaseulaire beaucoup plus complexe. La manière dont les vaisseaux se groupent sur la papille est, du reste, sujette à de nombreuses variétés individuelles. La disposition la plus habituelle est la suivante : le tronc de l'artère {a) qui devient visible dans la région de la lame criblée (1) pénètre droit en avant presque jusqu'à la surface du nerf optique. Là, il donne naissance à deux rameaux qui s'écartent de lui à peu près sous un angle droit, l'un vers le haut, l'autre vers le bas, et dont chacun se divise à son tour en deux branches avant même d'avoir quitté la surface de la papille optique. Ces quatre rameaux artériels sont, d'ordinaire, accompagnés de quatre veines correspondantes {v). Mais ces dernières se réunissent sous un angle plus aigu en un tronc commun à un point situé plus profondément dans la masse du nerf optique. Les artères se distinguent facilement des veines, soit par leur couleur plus claire, soit par leur diamètre moindre, soit enfin par le reflet clair qui se produit au sommet de la courbure de leurs parois cylindriques, et qui se traduit sous la forme d'une raie jaunâtre.

Les vaisseaux montrent une certaine régularité dans leur distribution ultérieure sur la réline, distribution qui n'est pas soumise à d'aussi grandes variations individuelles que le réseau vaseulaire sur la papille optique même. En effet, l'on voit toujours deux artères accompagnées de deux veines cheminer de concert vers le haut et vers le bas : l'une d'elles forme un arc et se dirige du côté nasal ; l'autre prend obliquement sa route vers le côté externe. Sur leur parcours, ces vaisseaux donnent naissance à un grand nombre de fins ramuscules qui se distribuent dans toutes les directions. Une partie de ces ramuscules, à savoir de petites branches nées des vaisseaux qui se dirigent horizontalement vers le côté externe, environnent de tous les côtés et avec une certaine régularité la tache jaune.

Les veines de la rétine présentent, dans Tétat normal, un phénomène qui s'observe constamment chez beaucoup d'hommes et qui, chez d'autres, ne s'y produit que dans des circonstances exceptionnelles, comme, par exemple, à la suite d'une vive excitation ou d'un mouvement violent du corps. Ce phénomène, qu'il est facile de produire artificiellement chez tout le monde, est le pouls veineux, constitué par la systole et la diastole rythmiques des gros troncs veineux, aux endroits où, pénétrant dans les parties non transparentes du nerf optique, ils sont sur le point d'échapper à l'œil de Tobservateur. Les changements de forme, qu'affecte cette partie des veines en se remplissant et en se vidant alternativement, sont très variés. Ils dépendent de la direction suivant laquelle les ramifications tendent à se réunir à un tronc principal, de celle qu'elles suivent pour pénétrer dans la partie nontransparente du nerf optique, et de leur relation avec quelques artères situées dans leur voisinage.

Il est facile d'imiter, par des moyens artificiels, le phénomène de la pulsation dans des yeux qui ne le présentent pas naturellement, par exemple par une simple pression légère et uniforme exercée sur le globe. Si cette pression vient à cesser tout à coup, tous les vaisseaux s'emplissent plus fortement, et, en même temps, tous les phénomènes de pulsation disparaissent. Quand la pression est un peu plus forte et un peu plus longtemps continuée, on peut observer dans les artères un mouvement rythmique, qui ne se produit jamais spontanément dans l'état physiologique, mais seulement dans certaines condi-

(1) y\. Hclmlioll/ il déjà attiré rattcnlion sur ce fait, ([iron voit surgir les vaisseaux des parties profondes de la paj)ille 0[)lique ; fait qui a élé néanmoins contesté plus lard. Il est cependant possible de se convaincre, dans presque tous les cas, de l'exactitude de cette observation, dès que l'on a soin, dans rexameii de Tiniage non renversée, de s'armer de verres concaves snflîsamment (orls pour voir irès-nellement jusqu'à la lame criblée. Si Ton imprime alors de pctiismouvements à sa |)r()pre tète, on voit dans la papille nerveuse du sujet la partie postérieure du tronc artériel visible se déplacer par rapport à la partie aniérieure.

lions pathologiques déterminées, et qui diffi^re complètement du pouls veineux. Dans ce cas, l'artère vidée est remplie, dans toute la longueur de son parcours sur la papille optique, par le sang qui y entre par saccades, au moment même où les veines se rétrécissent. Les cas où l'on peut le mieux s'en convaincre sont ceux où l'on réussit à produire simultanément, dune manière arlllicielle, le pouls artériel et le pouls veineux, ainsi que dans les cas pathologiques, assez rares à la vérité, où les deux phénomènes sont perceptibles en même temps.

On peut aussi produire par la pression des phénomènes de pulsation aux veines cJioroïdlennes ; M. Donders l'a observé le premier sur des lapins blancs. J'ai vu le pouls veineux chez des hommes dont les yeux étaient pauvres en pigment, en même temps que je voyais le tronc des veines choroïdiennes pâlir sensiblement et se resserrer dès que j'exerçais une légère pression sur le globe. (Quand on veut observer le tronc d'un des cinq ou six vasa vorticosa, on doit faire regarder les malades très fortement en haut ou en bas et en même temps un peu sur la droite ou sur la gauche. ) Les auteurs les plus estimés. Van Trigt (1), Coccius (2), Jaeger (3), Graefe(4), Donders (5), ont avancé, pour lexplication de tous ces phénomènes, diverses théories dont il serait trop long de parler Ici, et pour lesquelles nous renvoyons aux ouvrages originaux.

L'étude ophthalmoscopique de la macula hitea, cette partie si importante du fond de l'œil, n'est pas dépourvue de certaines difficultés particulières. La concentration exacte des rayons lumineux que l'appareil dioptrique de l'œil effectue suivant son axe; le rétrécissement considérable de la pupille, conséquence nécessaire de l'éclairage intense auquel on soumet la partie la plus sensible de la réline, enhn la concentration du reflet cornéen, si incommode à l'observateur, sont autant de circonstances qui rendent à un homme encore peu expérimenté l'élude de la macula lut ea k peu près impossible, même dans les cas où il est en état d'examiner avec une exactitude satisfaisante les autres parties du fond de l'œil. Pour faciliter cette étude, il faut choisir, dans le commencement, des individus jeunes, presbytes, à pupille large. On voit alors la tache jaune se présenter sous la forme d'une tache obscure plus ou moins arrondie, dans le domaine de laquelle la réline est complètement dépourvue de cet éclat particulier ou de ce léger voile grisâtre que nous avons décrit plus haut, et que nous avons vu régner à des degrés divers sur tout le reste du fond de l'œil. Cette tache offre des dimensions un peu plus grandes que celles de la papille du nerf optique. Lorsque le grossissement n'est pas trop faible, nous pouvons déjà reconnaître dans son centre obscur un point brillant qui se montre à nous encore plus distinctement dans l'examen de l'image non renversée. C'est là le reflet dù à la fosse centrale de la rétvie, fosse qui se montre, à un fort grossissement, sous la forme d'un point brillant, ou bien d'un cercle, ou bien d'un petit crochet qui modifie son lieu sur une orbite circulaire, et dont la grosseur est à peu près égale au calibre de l'artère centrale de la rétine.

Il est à peine besoin d'ajouter que cette place aussi présente de grandes variations individuelles à l'état normal, suivant l'âge de l'individu, la richesse en pigment de la choroïde, la largeur de la pupille et mainte autre circonstance.

(1) NederlandscheLancet, 3esérie,2Jargang, p.456.

(2) Ueber die Aiiwenduog des Augenspiegels. S. 3.

(3) Ueber Slaar utul Staaroperalionen. S. 104; und Wiener meJ. Wochenschrift, 1854, u«s 3, 4, 3.

(4) Archiv fur Oplithalmologie, Band I, i, S. 585.

(5) Archiv fur Ophtlialmologie, Band I, 2, S. 75.

2° ÉTAT PATHOLOGIQIE.

i, — Altérations i)athoIogiqiBe«$ des milieux réfringents.

Si nous employons roplillialmoscope pour examiner les milieux réfringents de l'œil, nous pouvons observer soit à la lumière rédécliie, soit à la lumière incidente, les obscurcissements dont ces milieux sont susceptibles. Les circonstances qui font prédominer l'une de ces deux lumières ou qui n'en laissent subsister qu'une à l'exclusion de Pautre, sont de diverse nature. Ce sont d'une part l'étendue et l'épaisseur des obscurcissements à observer, de l'autre le mode d'éclairage que l'on aura choisi. La lumière réfléchie que nous employons est la lumière diffuse renvoyée par le fond deî'œil, et qui nous fait voirlapu- ])ille éclairée en rouge. Dans ce cas, les obscurcissements, quelle qu'en soit la couleur, nous apparaissent sombres sur un fond rouge, parce que la petite quantité de lumière que ces obscurcissements eux-mêmes réfléchissent est peu sensible. Mais lorsque les obscurcissements ont une certaine étendue, alors cette lumière devient appréciable, et nous pouvons en augmenter l'intensité en faisant converger la lumière par l'ophthalmoscope vers le plan de l'œil dans lequel se trouve la surface antérieure des obscurcissements. De cette manière nous les observons à la lumière directe, et nous ne les voyons plus sombres, mais de la couleur qui leur est propre.

11 est très important de déterminer à quelle profondeur de l'œil se trouvent les objets observés. Nous possédons pour cela différents moyens : Le premier consiste à observer les déplacements que subissent les objets dans le champ visuel quand l'œil se meut. Supposons que Taxe visuel de l'observateur passe par le centre de rotation de l'œil objectif; alors, quand ce dernier viendra à se mouvoir, tous les objets qui auparavant se trouvaient, par exemple, dans l'axe visuel même de l'observateur, s'éloigneront de cet axe; tandis que le centre de rotation conservera seul sa position. Tout ce qui est placé devant lui passera dans le champ visuel du même côté que la cornée; tout ce qui est placé derrière lui passera du côté opposé. Plus lesobjetssontéloignés du centre de rotation, plusl'étendue de ces mouvements est considérable. Le reflet de la cornée restant dans l'axe visuel, le bord pupillaire de l'iris, et pour les parties plus profondes, les objets qui occupent le fond de l'œil, bien que ne paraissant pas très nettement, facilitent ici une détermination assez exacte. Mais l'avantage que nous retirons, pour cette détermination, de l'examen subsidiaire du fond de l'œil est surtout sensible quand nous observons, non par l'image droite, mais par Timage renversée, les déplacements que subissent les obscurcissements dans les mouvements de l'œil.

Pour les objets qui ne sont pas très éloignés de la réline, je recommanderais par-dessus tout un moyen qui permet d'observer et de reconnaître facilement les plus petites différences relatives à leur profondeur. Il consiste à faire avec la lentille convexe de petits mouvements perpendiculairement à son axe, tandis que l'œil de l'observateur et celui du patient conservent invariablement leur position. Les images du fond de l'œil et celles des obscurcissements des milieux réfringents se trouvent alors placées dans des plans différents, l'un derrière Tautre; mais elles peuvent être vues en même temps d'une manière suffisamment nette. Plus lesobjets observés sont prèsde l'observateur, plus ils se meuvent fortement du côté vers lequel on fait mouvoir la lentille. Ainsi, par exemple, si un obscurcissement filiforme va, traversant tout le corps vitré, du pôle postérieur du cristallin au centre de la rétine, nous le verrons comme un point si nous regardons dans l'axe optique du patient. Cependant, dès que nous faisons mouvoir la lentille à droite ou à gauche, Texlrémité antérieure de l'obscurcissement filiforme passe devant l'extrémité postérieure, du côté correspondant, et nous ne le voyons plus alors comme un point, mais comme une ligne, qui devient d'autant plus large que nous dévions davantage la lentille de son axe, etqui se présente à nous tantôt par son côté droit, tantôt par son côté gauche.

Un moyen plus complet de juger de la profondeur des obscurcissements repose sur

remploi de lentilles concaves et convexes pour observer par l'image droite : Les objets qui se trouvent à la distance focale d'un appareil dioptrique ou en arrière de cette distance ne peuvent être vus par l'image droite qu'à l'aide de lentilles concaves ; tandis qu'à l'œil nu, et même avec des verres convexes, les objets peuvent encore être vus nettement parTimage droite s'ils se trouvent suffisammentéloignés de la distance focale de cet appareil dioptrique; de sorte qu'alors le jugement que nous porterons sur le lieu occupé par les objets déterminera la force des verres convexes ou concaves que nous devrons employer.

En observant les milieux réfringents, nous employons principalement l'ophthalmoscope pour les parties les plus profondément situées.

Pour ceux qui occupent la moitié antérieure du bulbe, nous possédons un moyen dont l'emploi nous conduit à des résultats beaucoup plus exacts : nous voulons parler de Véclairage latéral ûoul mus dirons quelques mots avant de passer à l'étude des altérations pathologiques des milieux réfringents.

De Véclairage latéral. — Il n'est pas sans inconvénient, lorsqu'on veut examiner, au moyen des procédés oplilhalmoscopiques, les modifications pathologiques siégeant dans les parties antérieures des milieux réfringents de l'œil, d'y appliquer un éclairage trop intense ou un grossissement trop considérable. On comprend que les conditions optiques n'étant plus les mêmes pour l'éclairage de ces parties que pour celui du fond de fœil, il était plus naturel de placer sur le côté de l'œil le miroir chargé d'y apporter la lumière, et de regarder librement à côté de ce dernier, que d'examiner suivant l'axe du cône lumineux projeté dans l'œil par un miroir concave. Les avantages de cet éclairage latéral sont surtout manifestes lorsqu'on emploie, pour le réaliser, au lieu d'un miroir concave, une lentille convexe' d'une ligne et demie de foyer, et qu'on examine à l'aide d'une forte loupe les parties ainsi éclairées. Ce procédé avait déjà été utilisé par Helmhoitz dans ses recherches sur l'accommodation de l'œil. J'en ai fait ressortir les avantages (l) à une époque où, recommandé déjà par d'autres pour obtenir certains résultats, l'éclairage latéral était cependant encore peu connu des praticiens.

Parmi les avantages les plus essentiels de cette méthode, je mentionnerai les suivants : Au moyen d'un léger mouvement de rotation de la lentille d'éclairage, des plans successifs situés à différentes profondeurs, et, dans ces plans, quelques points seulement, peuvent être éclairés l'un après l'autre, tandis que les parties situées devant et derrière eux restent dans l'obscurité. C'est ainsi que, dans l'œil normal, par exemple, la lueur bleuâtre qui résulte de la projection diffuse de la lumière directe peut permettre d'observer, l'une après l'autre, la face antérieure de la cornée, de l'iris, des capsules cristallines antérieure et postérieure. Les obscurcissements isolés, situés à des profondeurs différentes, se montrent clairement l'un après l'autre dans leurs positions respectives.

2° Si des couches entières, d'une suffisante épaisseur, sont obscurcies, alors, à l'éclairage ophthalmoscopiqueantérieur, elles réfléchissent tant de lumière que toutes les parties situées derrière elles deviennent invisibles; tandis qu'au moyen de l'éclairage latéral, on peut s'arranger de façon que les parties plus profondément situées soient fortement éclairées, et deviennent ainsi visibles à travers la couche obs(^urcie, mais non éclairée, qui est située devant elles. Nous reconnaissons ainsi, par exemple, la grandeur et la couleur du noyau brun d'une cataracte, même dans le cas où la couche corticale est si fortement obscurcie qu'à la lumière ordinaire du jour ou à l'examen avec Tophthalmoscope, elle nous le cache complètement.

3« Enfin, l'avantage principal de cette méthode consiste en ce que, sans trop gêner le patient par l'intensité d'une lumière extraordinairement forte, nous pouvons examiner son œil sous un grossissement considérable. Quelque simple que soit le moyen dont nous nous occupons ici, la manière de l'employer est cependant encore assez compliquée, au moins lorsqu'on veut obtenir au plus haut degré possible tous les avantages que nous

(1) Arcbiv fur Oplilhalmologie, I. L 2, p. 53! .

venons de mentionner. On ne peut donner, sur la manière démettre ce moyen en pratique, qu'unlrès pelitnombre de règles générales. Elles se rapportent principalement à la forme du cône lumineux à diriger sur l'œil, à l'inclinaison que nous devons donner à son axe par rapport à l'axe optique du patient, et à la profondeur à laquelle nous devons faire pénétrer dans l'œil le sommet du cône lumineux. Dans la suite de ce travail, nous aurons soin d'indiquer ces règles en parlant des différents obscurcissements à étudier.

De petits mouvements de la main rendent possibles, dans quelques cas, des diagnostics (|u'on ne pourrait établir par aucune autre méthode d'examen. Savoir faire convenablement ces petits mouvements de main, c'est ce qu'évidemment la pratique seule peut apprendre.

A. Altérations pathologiques uu système cristallinieiv.

Dans l'état physiologique, le cristallin examiné à l'ophlltalmoscopese marque en général excessivement peu, et presque pas chez les individus jeunes; chez les vieillards, la lumière rouge diffuse lobscurcit déjà plus ou moins. A l'éclairage latéral, au contraire, la capsule antérieure, aussi bien que la substance de la lentille, se marque suffisamment pour permet- Ire d'en reconnaître l'existence et les moindres changements qui ont pu survenir dans •sa position. Les moindres changements de transparence des fibres de la lentille et delà capsule apparaissent à l'instant de la manière la plus évidente, alors qu'avec l'opbthalmoscope nous n'en pouvons rien apercevoir. Cet instrument se trouve encore en défaut lorsqu'il s'agit d'obscurcissements déjà trop avancés pour laisser passer la lumière que renvoie le fond de l'œil.

L'éclairage latéral, au contraire, nous sert parfaitement dans tous les cas d'obscurcissement du système cristallinien, de quelque nature qu'ils soient, et nous pouvons, par son moyen, pousser le diagnostic au plus grand degré de précision qu'on puisse atteindre sur un sujet vivant. Nous nous occuperons donc surtout, en décrivant les obscurcissements du système cristallinien, de leur examen à l'éclairage latéral.

1. Opacités de la capsule. 4" Après les inflammations de l'iris, des exsudais se déposent en couches minces sur la face antérieure de la capsule, aussi bien dans les points où celle dernière baigne li])rement dans la chambre antérieure que dans ceux où l'iris est en contact avec elle. Des adhérences de l'iris avec la capsule par le moyen de ces exsudais, il résulte que, lorsque l'iris se rétracte, soit par la guéi ison de l'inflammation, soit par l'action des mydriatiques, une quantité plus ou moins abondante de l'épithélium du pigment reste attachée à la capsule. Tandis qu'avec l'ophthalmoscope on les voit comme des ombres obscures sur un fond rouge, les exsudais et le pigment apparaissent, à l'éclairage latéral, avec leur couleur naturelle; et souvent on peut même apercevoir Timage du bord pupillaire représenté par une petite couronne régulière de points sur la capsule à laquelle il avait antérieurement adhéré.

2" Les épaississements de la capsule et les dépôts à sa face interne ne sont pas rares dans les cas de cataracte lenticulaire. Ils s'élèvent de la partie équatoriale, en forme de presqu'île, dans la région de la pupille, ou bien présentent des taches centrales, légèrement arrondies, quelquefois polygonales, d'une blancheur de lait, et il n'est pas rare que la capsule se montre très régulièrement plissée dans les points qu'ils occupent. 11 est d'autant plus important de les observer, qu'ils peuvent souvent nous mettre sur la voie d'une complication de la cataracte avec des alïeclions amblyopiques, et particulièrement avec des décollements de la rétine.

30 On voit dans les cas de cataracte secondaire: a) de petites pellicules très fines, brillantes et presque complètement transparentes; h) des sortes de membranes opaques, d'un blanc de lait, formées par la capsule épaissie, auxquelles adhèrent des fibres cristalliniennes incrustées de sels calcaires ou ayant subi la dégénérescence graisseuse, et autour desquelles on rencontre encore une quantité plus ou moins considérable de substance cristalline transparente. 11 importe, pour l'opération, de déterminer la quantité de cette dernière;

pour cela, il faut tenir compte de la distance à laquelle l'opacité se trouve du bord pupillaire de l'iris, de la position et de l'étendue de la lueur bleuâtre que la partie transparente de la substance cristaliinlenne manifeste à l'éclairage latéral, de l'influence qu'exerce cette opacité sur le fond de Foeil éclairé par Pophthalmoscope, et enfin de l'action qu'ont sur la vue du malade de forts verres convexes, c) M. Graefe, dont nous suivons ici la division, décrit comme troisième formeces cordons et ces membranes complètement opaques, d'un blanc éclatant, d'une consistance extrêmement forte et coriace, que l'on voit principalement se produire après de fortes exsudations.

2. Opacités du cristallin. 1" Ramollisseynent de la substance corticale. Par Tobscurcissement simultané d'un assez grand nombre de fibres lenticulaires placées l'une à côté de l'autre et qui, par suite de leur disposition anatomique propre, passant au delà de l'équateur du cristallin, s'approchent à différents degrés des pôles antérieur et postérieur, on voit dans la région pupillaire, éclairée en rouge, des ombres noires cunéiformes dont le gros bout est tourné vers la périphérie, et la pointe vers le centre. La largeur, le nombre et l'éioignement réciproque de ces taches varient exlraordinairement. Plus l'opacité augmente, plus elles deviennent nombreuses, larges et foncées, et ne laissent plus paraître entre elles que de petites raies claires, jusqu'à ce qu'elles cachent enfin complètement la lumière que renvoie le fond de l'œil. A l'éclairage latéral, on peut encore les reconnaître à leur configuration et à leur couleur d'un blanc grisâtre, voir quelle profondeur l'opacité a atteinte, et distinguer clairement les figures appartenant à la substance corticale postérieure, de celles qui appartiennent à l'antérieure. Pour obtenir ce dernier résultat, nous poussons le cône lumineux assez fortement sur le côté pour qu'il éclaire seulement un peu d'un côté la substance corticale antérieure, tandis que sa pointe, dirigée vers la substance corticale postérieure, l'éclairé si vivement qu'à travers le noyau et la substance corticale antérieure, obscurcie mais non éclairée, elle nous apparaît encore suffisamment distincte.

2" Opacités stationnaires de la substance corticale. Sons ce titre nous devons comprendre celles qui, ayant attaqué une partie déterminée du cristallin, y restent ordinairement bornées, bien que, naturellement, cela n'empêche pas qu'une cataracte générale ne puisse venir s'y joindre.

a) La cataracte stratifiée (Schichlstaar) a été décrite par Graefe dans les termes suivants : (Voir t. II, p. 372).

b) Opacité d'une couche de la substance corticale postérieure. Cette forme, qui ne se présente pas très fréquemment, se distingue en ce qu'elle ne constitue qu'un obstacle léger à l'éclairage du fond de l'œil par l'ophthalmoscope qui fait apparaître la pupille d'un rouge uniforme, mais un peu terne. A l'éclairage latéral, l'opacité se présente sous l'aspect d'une surface d'un éclat argentin, profondément située, s'étendant régulièrement sur toute la région pupillaire, quelquefois, mais rarement, sous celui d'une forme étoilée.

c) La cataracte polaire postérieure est beaucoup plus fréquente et se complique le plus souvent de maladies de la choroïde et du corps vitré. Elle consiste en un obscurcissement de forme arrondie, circonscrit, situé près du pôle postérieur de la lentille. A cause de cette position dans l'axe et à peu de distance en avant du point de rotation de l'œil, il apparaît comme une petite tache noire au centre de la pupille éclairée, tandis que le reflet de la cornée, se jouant devant cette tache, ne dépasse que peu ou pas du tout la région qu'elle occupe. A l'éclairage latéral, cette tache paraît d'un jaune blanchâtre, et l'on peut la voir plus manifestement encore lorsque , par suite de la formation d'une cataracte générale survenue plus tard, la substance lenticulaire placée en avant de la tache est déjà notablement obscurcie.

d) L'arc sénile de la lentille. Il se révèle par une opacité très opaque, entourant, en tout ou en partie, l'équateur de la lentille, et dont les pointes, courtes et larges, s'élèvent un peu en deçà etdans la direction des faces antérieure et postérieure de cette dernière. A cette forme, ainsi qu'à celle précédemment mentionnée, s'ajoute aussi parfois une cataracte générale: pourtant elle doit être considérée comme restant elle-même slation-

naire, el lorsque la cataracte est complètement formée, elle tranche encore, par sa couleur et son dessin, sur le reste de la substance lenticulaire.

e) Obscurcissements punctiformes de la lentille. Lorsqu'ils sont en petit nombre, c'est à peine s'ils s'aperçoivent dans le fond rouge de la pupille, et même, lorsque le nombre en est plus grand, ils ne s'y marquent que très faiblement. Ils se manifestent, au contraire, à l'éclairage latéral, avec un éclat extrêmement vif, sous l'apparence de petites gouttes excessivement fines et claires, sur un fond noir, et irrégulièrement disséminées dans la lentille. Dans l'axe et entre les w/te de la lentille, elles se réunissent quelquefois en figures régulières qui présentent ce qu'on nomme « la cataracte à trois branches, » et se distinguent parfois par la lumière bleue particulière qu'elles réfléchissent.

3° Obscurcissements du noyau, a) La sclérose sénile. Lorsqu'elle commence, l'éclat de la pupille est seulement un peu amorti dans une partie centrale qui n'est pas très nettement limitée. Quand cet amortissement est assez sensible, les fines bandes dont il a été fait mention plus haut, à propos du ramollissement cortical, s'y joignent peu à peu, et ce n'est que lorsque la formation de la cataracte est très-avancée, et beaucoup plus tard que dans le ramollissement de la lentille, que ces bandes interceptent complètement la lumière venant du fond de l'œil. Alors il est encore réservé à l'éclairage latéral de déterminer sûrement la grandeur du noyau et la consistance de la substance corticale environnante. Dans ce but, on laisse tantôt tomber la lumière concentrée sur la face antérieure du noyau qui se marque alors par un fort reflet d'un gris-bleu; tantôt on fait passer le cône lumineux de la partie équatoriale antérieure d'un côté à la partie équatoriale postérieure de l'autre, à travers la substance de la lentille, de telle sorte que le noyau se présente transparent dans sa couleur jaune d'ambre. On fait alors attention à la grandeur, à la couleur et à la position du noyau. Les altérations dans la position, comme elles se présentent dans le cas d'un ramollissement complet de la substance corticale, se marquent alors, malgré l'obscurité de cette dernière, avec une netteté parfaite.

b) La cataracte du noyau des sujets jeunes. Obscurcissement blanc, augmentant de la périphérie vers le centre, et, comme le remarque Graefe, beaucoup plus rare qu'on ne l'avait cru jusqu'ici; attendu que ce qui donnait lieu à diagnostiquer cette forme rare, c'est qu'on la confondait avec d'autres cataractes, notamment avec la cataracte stratifiée.

B. Altérations pathologiques du corps vitré.

Autant sont visibles, autant sont faciles à diagnostiquer ces obscurcissements du corps vitré, qui, dans les mouvements de l'œil, volent comme des corps sombres à travers la région pupillaire brillante, autant, d'un autre côté, l'observateur même le plus exercé a de peine à reconnaître avec certitude les obscurcissements les plus fins, ou à s'assurer de la parfaite pureté du corps vitré, ce qui est, dans beaucoup de cas, d'une haute importance. Une petite partie du corps vitré, celle qui est située le plus près des parties les plus antérieures de la choroïde, échappe presque toujours à l'examen; celte partie, soustraite aux investigations, est d'autant plus grande que la pupille est plus étroite. 11 suit de là qu'il est très essentiel de dilater la pupille aussi complètement que possible, ce qui est malheureusement impraticable dans beaucoup de ces cas où, à cause de l'inflammation de l'iris et de la partie antérieure de la choroïde, on peut soupçonner des obscurcissements précisément dans les parties du corps vitré, dont l'accès est le plus difficile.

Certains mouvements de l'œil objectif sont ici d'une grande importance. Ainsi il est très utile d'y faire exécuter, dans différents sens, des mouvements vifs et rapides, que l'on fait ensuite cesser brusquement. L'ébranlement qu'éprouve par là le corps vitré et qui persiste après qu'a cessé le mouvement de l'œil, fait passer dans le champ visuel des obscurcissements qui jusque-là étaient invisibles. Apparaissant tout à coup, les figures sombres sii développent, puis, retombant peu à peu dans leur position précédente, disparaissent de nouveau. La liberté et l'abondance de leur mouvement diffèrent notablement dans les différents cas et nous pernicltent d'apprécier le degré de difflucnce du corps vitré. 11

faut cependant ne pas oublier que tout obscurcissement est susceptible d'une certaine niobibté, mênne quand la consistance du corps vitré n'est pas altérée. Cette mobilité se traduit par un léger tremblement à peine sensible et en rapport avec la consistance normale du milieu. D'un autre côté, une diffluence complète du corps vitré peut échapper au diagnostic lorsque, comme cela arrive dans quelques cas, il ne renferme aucune espèce de corps opaques.

Quant à ce qui concerne la forme des obscurcissements , elle est extraordinairement variée, et c'est sur elle que la plupart des classifications en ont été établies. Ainsi, les fils fins, tendus d'un bout à l'autre du corps vitré, les petits corps dentelés, les membranes larges et minces qui, lorsque l'œil se meut, se plient dans les formes les plus diverses et se déplient de nouveau, échappent difficilement à l'observateur lorsqu'ils se placent dans son champ visuel. Au contraire, il est très-difficile de reconnaître ces obscurcissements ponctiformes extrêmement fins, dont la présence se révèle par l'obscurité que revêt le fond de l'œil, malgré l'emploi de tous les appareils dioplriques. 11 faut, pour observer ces petits points et ces fils extrêmement fins, un grossissement aussi fort que possible. Pour l'obtenir, on doit avoir égard à la force du verre convexe, à l'éloignement de l'observateur et accommoder son œil selon les différentes profondeurs du corps vitré auxquelles il s'agit d'atteindre. Alors, si les obscurcissements punctiformes n'occupent pas toute la largeur du corps vitré, mais sont seulement réunis dans un même plan, comme en une fine membrane, la recherche de ce plan exige souvent beaucoup de temps.

En regard de ces obscurcissements ténus se place une forme d'opacités qui est susceptible d'empêcher complètement, d'une part, la puissance visuelle, de l'autre, l'éclairage du fond de rœil. La pupille éclairée par l'oplithalmoscope paraît complètement sombre; à l'éclairage latéral, la fossette antérieure et son entourage apparaissent comme une membrane grisâtre.

Pendant le temps que ces obscurcissements mettent à se résoudre, et qui est d'une année environ, on reconnaît que d'autres obscurcissements également opaques entourent toute la périphérie du corps vitré, et sont même établis dans son intérieur à la façon de fausses membranes. Ces obscurcissements peuvent disparaître complètement et la puissance visuelle se rétablir entièrement.

La couleur des obscurcissements du corps vitré est le plus souvent d'un gris-blanchâtre. Ce n'est que dans des cas extrêmement rares qu'ils ont la teinte sombre du pigment. Assez souvent ils sont colorés parle sang, qui leur donne des teintes variables, depuis le jaune de rouille clair jusqu'au rouge-brun foncé. Nous avons déjà exposé plus haut comment on peut distinguer leur coloration réelle de leur coloration apparente.

Lescrislawx de cholestérine qui se produisent dans le corps vitré, comme dans toutes les parties de l'œil, se reconnaissent manifestement lorsque, dans les mouvements de i'œil, Ils viennent se présenter, commeune pluie d'or, à la région pupillaire.

Les cijsticerques du corps vitré qui ont été diagnostiqués jusqu'ici sur des sujets vivants ont été observés dans la clinique du docteur deGraefe. J'ai donc eu occasion de les examiner complètement.

Deux de ces cas (1), presque complètement semblables par la forme et la position, différaient essentiellement des autres cas, par leur origine, leur forme et la manière dont ils se comportèrent dans la suite. Tous deux, datant probablement de la plus tendre enfance, n'avaient été remarqués que beaucoup plus tard et seulement par hasard, et ne montrèrent pas à l'examen, pendant la durée d'une année, les moindres changements. D'avant en arrière s'étendait, à travers le corps vitré, une bulle allongée d'un gris-bleuâtre qui était reliée en arrière à une vésicule un peu plus sombre, parfaitement ronde et qui semblait flotter librement en sens divers dans le corps vitré lorsque l'œil se bougeait. L'examen par l'image renversée fit voir la forme et la position de ces parties sous un tout autre jour.

(1) Arcliiv fiir Ophllialmologic. 1,2. S. 3/^3, tab. vi;fig. 2; el II, t,S. 263.

Le trouble que nous avions vu d'abord, se montra sous la forme d'une figure d'un blanc brillant formant un ovale transverse; derrière celle figure et au-dessus d'elle on voyait s'étendre une vésicule allongée, d'un gris-bleu, au travers du corps vitré entier. L'extrémité antérieure pyrifornie me sembla être la tête d'uncysticerque; la partie rétrécie venant ensuite, son cou, et la partie ovale sombre et à limites bien tranchées, sa vésicule. L'animal entier était évidemment enveloppé d'une fine membrane qui se continuait en arrière sous la forme d'un boyau mince, transparent, qu'on pouvait poursuivre jusqu'au fond de l'œil. Sur le fond de l'œil même, outre un dépôt de pigment irrégulier, on remarquait une forte décoloration de la papille et le manque des vaisseaux rétiniens de la partie supérieure et interne (à l'image renversée). Les mouvements constatés dansTexamen par l'image droite furent reconnus avec certitude pour n'être que des mouvements apparents dus à la variation de la parallaxe des diverses parties de l'animal situées les unes derrière les autres. Mais la question de savoir si, indépendamment de ces changements de position apparents, des mouvements véritables provenaient de petites modifications dans la forme de l'animal, question de laquelle seulement dépend la fixation certaine du diagnostic, ne put pas être résolue avec certitude, malgré des observations répétées avec la plus grande persévérance. En effet, il n'était pas possible d'écarter complètement les chances d'erreur provenant de légers mouvements de la tête ou de l'œil.

Dans les autres cas, les animaux s'étaient développés tout à coup lorsque les malades avaient alteint toute leur croissance; ils avaient été remarqués par eux et bientôt livrés à l'examen ophtbalmoscopique, qui, au bout de peu de temps, révélait déjà dans l'œil et dans l'amnial des altérations plus ou moins notables. Dans tous ces cas, le cysticerque s'était développé immédiatement au-dessus ou au dedans de la réline, puis s'était frayé sa route plus avant. Il ne paraissait pas aussi allongé que dans les deux cas précédents, mais, à l'état de repos, il ressemblait à une bulle verdatre à contour très-fin, à laquelle était implantée tantôt vers son milieu, tantôt sur le côté, la partie cervicale à apparence plus délicate et jaunâtre. Celte dernière, divisée en articles et portant la tête à son extrémité, se mouvait parfois librement en sens divers; parfois aussi elle se retirait dans l'intérieur de la vésicule, de sorte que l'on ne pouvait en reconnaître que vaguement les contours au travers des parois de celle-ci. Les mouvements de la vésicule elle-même consistaient en ondulations annulaires cheminant à sa surface et donnaient une certitude parfaite au diagnostic. 11 n'est cependant pas toujours possible de reconnaître d'une manière aussi positive la présence du cysticerque. Il se forme en effet souvent un système de membranes concentriques autour de la vésicule, membranes qui rendent celte vésicule moins distincte et qui paraissent se former régulièrement dans le corps vitré, lorsque le ver atteint un degré de développement plus avancé. Une seule fois, un cysticerque fut extirpé du corps vitré par M. le docteur Graefe (1) et put être observé durant vingt minutes encore vivant sous le microscope.

11 arrive parfois que des corps étrangers qui ont pénétré dans l'intérieur de l'œil par suite d'un accident, laissent cependant l'organe dans un état qui permet de l'examiner encore à l'aide de l'ophlhalmoscope. La voie que le corps étranger a parcourue dans l'intérieur du corps vitré se montre alors sous la forme d'un trouble dont la couleur est bleuâtre à la lumière incidente et noirâtre lorsqu'on observe par transparence. A l'extrémité de cette voie, le corps étranger se laisse reconnaître par sa forme et peut-être aussi, mais seulement çà et là, par sa couleur; la couleur est en effet, d'ordinaire, tellement voilée par le trouble qui enveloppe l'objet, qu'elle se perd dans une nuance gris-bleuâtre. C'est ainsi que j'ai eu l'occasion d'observer une fois un fragment d'une capsule d'arme à feu et une autre fois un grain de grenaille qui avaient percé la sclérotique et avaient pénétré jusque dans le corps vitré.

(1) Voyez une description plus circonstanciée de ce cas dans : Archiv fur Ophlhalmol., 1. 1, 1 ; 1,2 ; 11, 1 ; II, 2et in,2.