C. — Décollement de la RÉTi?fE d'avec la choroïde

En se séparant de la choroïde, la rétine se rapproche de la lentille, ce qui modilie ses rapports avec l'appareil dloptrique de l'œil, à tel point qu'on n'a plus l)esoin, pour rendre la rétine visible, de l'éclairage particulier par l'oplilhalmoscope, ni d'aucun moyen dioptrique. C'est-à-dire que, dans certains cas favoral)les, on peut reconnaître le décollement de la réline sans le secours de rophlhaimoscope. il va sans dire, cependant, que cette constatation est toujours beaucoup plus facile, et surtout beaucoup plus exacte à l'aide de l'éclairage ophthalmoscopique.

Si, placé à une certaine distance, on commence par explorer la transparence des milieux de l'œil bien éclairé, on est tout d'abord frappé de ce que, sans faire usage de lentilles, on aperçoit nettement l'image des vaisseaux de la rétine. Après s'être assuré, par des mouvements de tète, que Ton n'a pas affaire à une image renversée (image qui, dans les cas de très grande myopie de l'œ'il objectif, peut être produite par les milieux réfringents à une très faible distance de cet œil) mais bien à une image droite, on recherche l'miage renversée en se servant comme d'habitude d'une lentille convexe. On voit alors les vaisseaux très flexueux et déviés de leur direction normale; et, en imprimant à la lentille que l'on tient devant l'œil de légers mouvements de latéralité, on remarque que les extrémités de ces vaisseaux qui sont tournées du côté de l'observateur, se déplacent considérablement par rapport à celles qui sont tournées de l'autre côté, parce que les vaisseaux se dirigent vers lui, non pas dans un plan parallèle à la sclérotique, mais bien plutôt d'arrière en avant sur une surface courbe et ondoyante.

Les autres caractères distinclifs de l'image varient beaucoup scion les différents cas. Il faut mentionner d'abord ce qiCon nomme Ja couleur de la rétine décollée.

Si l'on veut se servir de celte expression, il doit être avant tout bien entendu qu'il ne s'agit pas du tout ici de la couleur de la rétine, et que nous commettons, à |)ropremeiil ])arler, la même faute que ceuN^ qui parlent de la rétine roufie dans Fa^l normal, tandis qu'en réalité ils veulent parler du fond de Pœil. Même dans le décollement de la réline, la rétine elle-même ne contribue que peu, et pas beaucoup plus que dans l'étal normal, à la coloration de la partie affectée. Celte coloration dépend bien plutôt de la nature du fluide qui remplit l'espace compris entre la rétine et la choroïde. Si ce fluide est parfaitement clair et transparent, la partie affectée ne paraît presque pas différer, quant à la couleur, du fond de l'aMl rmrmal, et en diffère d'autant moins que le fond est de lui-même plus clair, ,1'ai vu des cas, qui certes ne sont |)as fréquents, dans lesquels, à travers le sac fornui par la rétine décollée, on pouvait voir d'une manière i)arfaitemenl nette les vaisseaux de la choroïde situés derrière lui.

Plus au contraire le fluide contenu dans le sac est opaque, plus il réfléchit fortement lui-même la lumière, et plus il l'empêche d'arriver à la choroïde. La coloration qui se j)roduil ainsi varie du bleu gris-clair au verl-bleuûlre tout à fait saturé et montre en outre, toutes choses égales d'ailleurs, une teinte d'autant plus foncée que le fond de l'œil est par lui-n!ême plus sombre.

La meilleure manière de bien juger de ces étals, c'est d'étudier les cas où le contenu du sac n'est j)as homogène, mais consiste en partie en un fluide clair, en j)arlie en coagula-

lions solides et non transparentes. Dans ces cas, si l'on regarde fixement un point de la rétine (un vaisseau par exemple) placé précisément devant la limite qui sépare la substance transparente de celle qui ne l'est pas, on peut, en déplaçant sa tête, et en changeant la direction suivant laquelle on regarde dans l'œil, considérer aliernativement ce point de la rétine, tantôt devant la partie transparente, tantôt devant la partie opaque. De cette manière on reconnaît, d'une part, que ce n'est pas la rétine qui cause la coloration grisfoncé ou verdàtre; d'autre part, on dégage très facilement, par cet examen, l'aspect véritable de la substance même de la rétine.

Déjà, dès qu'elle cesse d'être tendue bien lisse entre la choroïde et le corps vitré, la réline perd un peu de sa transparence, et elle la perd encore plus, lorsqu'il vient s'y joindre des obscurcissements de ses éléments, ou un dépôt de cellules granuleuses dans sa substance. Cette légère perte de transparence n'a pas d'autre résultat que de faire naître à la surface de la rétine un reflet pâle et grisâtre qui présente à peu près la couleur et la clarté de celui qu'on projette par l'éclairage latéral sur la cornée et la lentille.

Si l'on concentre la lumière juste sur la place qu'on veut observer pendant qu'on y projette une petite image de flamme renversée, et si l'on emploie en outre une loupe faible pour observer par l'image droite, on voit très exactement quelques faisceaux de fibres nerveuses se présenter comme de fines raies, et derrière elles de petits points extrêmement fins dont je ne veux pas prendre sur moi de dire ici la signification. Dans ces étals on voit aussi les plus fines ramifications des vaisseaux plus facilement et plus clairement que dans l'œil normal, et, quand on recherche les capillaires, c'est aussi dans ces cas-là qu'on a le plus de chances de les apercevoir.

Les cristaux de cholcstérine qui sont alors souvent réunis par groupes comme de petites taches brillantes et opalescenles, offrent un coup d'œil des plus élégants. On les voit rarement dans le contenu du sac parce que celui-ci est rarement clair, et bien que l'on ait découvert par les dissections qu'ils s'y rencontrent en réalité plus fréquemment. Quand au contraire le fluide est clair, on les voit s'élever et s'abaisser comme dans le corps vitré (1).

Quant aux vaisseaux, ils offrent ici celle conlradiction apparente de s'écarter de l'état normal autant que dans n'importe quelle autre affection , dans l'image qu'en donne l'ophlbalmoscope, bien que, à mon sens du moins, la circulation dans la rétine ne soit pas altérée. Ces modifications se présentent : a) dans leur cours : forcés de suivre la rétine 'dans tous ses plis et ses mouvements, ils s'écartent plus ou moins brusquement de leur route habituelle pour se diriger vers l'observateur en s'élevanl et en s'enfonçant. Il en résulte qu'on les voit tantôt sur toute leur surface, tantôt fort en raccourci; qu"ici un tronc de vaisseau disparaît tout à coup à nos regards comme s'il était coupé; que là plusieurs rameaux émergent l'un à côté de l'autre, et qu'ils semblent n'avoir pas de tronc commun, etc., etc.; b) dans leur couleur : ils paraissent, sur la rétine décollée, d'un rouge très foncé, parfois presque noirs. 11 n'en faut excepter que les cas où le con- , tenu du sac formé par la rétine est transparent. Cette exception pourrait déjà éveiller notre attention sur ce point, que la cause de celle obscurité ne réside pas dans un phénomène optique. Et en effet, on peut s'en convaincre en se servant du même moyen recommandé plus haut dans un autre but : c'est-à-dire que si, dans les cas favorables, on regarde fixement un vaisseau de la rétine auquel, par le changement de la direction suivant laquelle on l'examine, on donne pour fond tantôt une partie opaque du sac paraissant gris-bleu ou verdâtre, tantôt une partie de ce même sac transparente, et conséquemment d'un aspect rouge, on reconnaîtra clairement que, sur le fond rouge, le vaisseau paraît normal, tandis que, sur le fond bleu, il semble d'un rouge très sombre et d'autant plus noirâtre que le fond est par lui-même plus obscur (2).

(\) Arcliiv fiir 0|.l)th., t. Il, 2, p. 319.

(2) Par la même raison, les dessinateurs pourront représenter Irès fidèlement les vaisseaux si, sur le fond rouge eomme sur le fond verdàire, ils emploient un seul et même rouge pour représenter aussi bien les parties rouges que les parties sombres des vaisseaux.

Je crois, en conséquence, qu'on s'est trompé en regardant ces vaisseaux comme oblitérés. Même dans des décollements très anciens de la rétine, j'ai trouvé la circulation complètement normale. Mais naturellement- il se présente des anomalies dans les cas où l'al'feclion de la rétine était venue se joindre à d'autres affections déjà existantes, comme, par exemple, à la maladie de Briglit.

Quant à la forme et à l'étendue de la partie décollée, on voit immédiatement dans le plus grand nombre de cas une partie considérable de la nioilié inférieure de la rétine soulevée. Vers le liaut, cette partie se sépare assez nettement de la rétine normale par une ligne droite ou légèrement courbe, liorizonlale ou oblique dededims en dehors. Quand le décollement s'étend davantage, on voit la ligne cie séparation monter jusqu'à l'endroit oîi le nerf optique pénètre dans l'œil, puis s'élever des deux côtés de la papille, surtout du côté externe, à cause de l'obstacle mécanique qu'elle oppose à son développement. Elle n'é|)argne plus alors que le secteur interne et supérieur, jusqu'à cequ'enlin il soit décollé comme le reste. La réline prend ainsi la forme d'un entonnoir dont l'ouverture la plus large correspondrait à l'ora serrata, la plus étroite au lieu d'entiée du nerf optique. Généralement, même lorsque le décollement est total, la moitié inférieure se distingue encore en ce que la rétine y est plus éloignée de la choroïde, et forme ainsi un sac plus volumineux, plus proéminent et aussi plus tremblotant dans les mouvements de l'œil. j.a même circonstance fait que la limite périphérique de la partie inférieure du sac, c'est-àdire celle qui est tournée vers Vora scrrala, est toujours située si fort en avant qu'elle se trouve en dehors du champ de la vision, tandis qu'au delà de la lijnite périj)hérique supérieure que l'on peut constater, on aperçoit encore une partie adhérente de la rétine.

On voit beaucoup plus rarement le décollement de la moitié externe, et plus rarement encore celui de la moitié supérieure seule. Presque jamais il ne commence à la partie interne et supérieure. Ceci ne s'applique naturellement pas aux cas isolés dans lesquels un point de la rétine s'est soulevé sous la forme d'une petite bulle circonscrite, ni à ceux où cette bulle s'est formée par le développement sous la rétine d'un cysiicerque cclhdenx qui ne la soulève que dans l'étendue nécessaire à son occupation ( IK

On voit alors, dans l'intérieur d'un sac verdàtre et arrondi, et près de sa circonférence, un second contour extrêmement délicat, régulièrement rond (le contour de la bulle de l'animal); vers le centre, une tache plus jaunâtre et opaque qu'on peut reconnaître sûrement pour son cou et sa tête, dès que l'animal se meut.

Ces mouvements consistent, d'une part, en dilatations et en contractions ondulatoires de la bulle, ce qui fait que son contour perd sa régularité, et que la tête se présente alternativement plusmatte et plus claire; d'autre part, dans les mouvements sinueux du cou et de la tête. L'animal perce-t-il la rétine pour entrer dans le corps vitré, il apparaît u'ahord plus nettement encore, et non-seulement on voit sa tête tantôt entrer dans la bulle, tantôt s'avancer en dehors et tâtonner tout autour; mais on reconnaît aussi très manifestement (comme nous l'avons déjà dit |)lus haut en décrivant le cyslicerque du corps vitré) les suçoirs qui n'étaient auparavant qu'indiqués, jusqu a ce que les membranes qui se forment dans le corps vitré rendent plus difticile l'observation de l'animal.

Le sac de la rétine qui auparavant était fortement tendu avec ses vaisseaux, par-dessus l'animal, est maintenant retombé, ne s'attache plus lisse à la choroïde, Fuais paraît ridé moins transparent et d'une couleur bleuâtre plus prononcée.

Les lumeurs qui se développent dans l'intérieur du globe de l'œil peuvent déterminer un décollement de la rétine qui, au commencement, ne se distingue en rien du décollement ordinaire, mais (jui plus tard, quand la rétine très dégénérée est pressée contre la lentille, présente l'œil de chut amnurolique (2). Comme la rétine, colorée en jaune d'or, est située très en avant, il suflit, pour l'examiner, d'employer l'éclairage latéral, attendu que l'oplillialmoscope ne présente pas ici grand avantage.

(1) Archiv fur Oplilli., l. Il, 1, p. 239, l. Il, 2, p. ôôi.

(2) Id., t. Il, 1, p. 214.

D. — Décollement de la rétiive et de la choroïde d'avec la sclérotique.

Cette affection ne s'offre que très rarement à l'observation oplitlialmoscopiqiie. Parmi plusieurs centaines de cas de décollement de la réline, je ne l'ai vue que quatre fois, dont trois dans la clinique du docteur de Graefe et une dans celle du docteur Ross, à Hambourg. Elle se manifeste sous la forme d'une tumeur lisse, à contours extrêmement vifs, d'un jaune-rougeâtre, de la forme d'un segment de sphère pénétrant dans le corps vitré. Arrivés près d'elle, les vaisseaux de la rétine quittent le plan du fond de l'œil et poursuivent leur cours sans variation par-dessus la tumeur saillante. Comme les conditions dioptriques produites par la saillie de cette tumeur sont les mêmes que celles déterminées par un décollement ordinaire de la rétine, elles permettent de voir les vaisseaux, même à une plus grande distance et par l'image droite. Par la même raison, la pupille semble, quand l'œil se meut, tantôt offrir une lueur rouge comme à l'ordinaire, tantôt présenter un ton jaunâtre et mat sillonné de vaisseaux vivement dessinés, selon que les parties normales du fond de l'œil et celles qui sont poussées en avant tombent ou non dans notre axe visuel. Les signes dislinctifs de cette affection sont : l'absence de tout plissement et de tout flottement; la coloration tirant plus sur le rougeâtre, malgré l'opacité delà tumeur; et surtout un symptôme qui seul assure le diagnostic, c'est que la cboroïde se laisse tant soit peu apercevoir à travers la rétine derrière laquelle elle est immédiatement située, c'est-à-dire à la surface de la tumeur ; et, selon la couleur du fond de l'œil, elle se montre sous différents aspects. Dans un de ces cas, chez une femme blonde aux yeux bleus, les vaisseaux de la choroïde se présentaient avec une netteté toute particulière, et les extravasations dans la choroïde et dans la rétine donnaient à l'image un aspect encore plus bigarré. Dans l'angle que formait la saillie de la choroïde avec la partie attenante du fond de l'œil, la rétine s'était un peu séparée de la choroïde et s'étendait ainsi au delà de cet angle. On pouvait ici, par des mouvements de tête, observer parfaitement bien le déplacement lentement progressif, par rapport à la choroïde, des vaisseaux et des extravasations de la rétine; on pouvait en outre dégager la même légère coloration de la rétine que dans les décollements où le contenu du sac est transparent. (Voir le parag. précédent C.) Celui qui voit pour la première fois celte tumeur avec sa coloration particulière, sa fermeté et son grand volume, ne peut se défendre de l'idée qu'elle constilue une affection de mauvaise nature. Lors même que le décollement s'étend à toute la réline, cette erreur est encore facile jusqu'au moment où l'irido-choroïdite, se présentant enfin, amène l'atrophie de l'œil et fait évanouir les craintes d'une issue plus fâcheuse encore.

E. ■— Développement du pigment dans la rétine.

Nous ne parlerons pas ici des cas isolés où une petite tache de pigment se produit dans la réline, d'autant plus que ces cas ne sont pas fréquents et n'ont pas une grande importance. Nous nous occuperons au contraire d'une maladie qui, à l'ophthalmoscope, présente comme signe frappant, sinon comme le plus important, le développement de taches noires dans la réline. C'est une maladie qui, peut-être, de toutes celles qui conduisent à l'amaurose, a la marche la plus lente et les symptômes les plus constants (i ).

(1) Déjà dans l'enfance le cliamp de la vision se rélrécit de telle façon qn'an bout de vingt, trente ans ou plus, la cécité complète survient par suite de celle limilalion concentrique progressive. Les premiers symptômes que les malades accusent sont ceux de i"liémcralopie joints à une certaine difficulté à s'orienter, résultant de ia réduction du champ visuel, en même temps que la vue centrale conserve quelquefois longtemps toute son intégrité, circonstance qui explique pourquoi la plupart de ces malades ne se présentent au médecin que lorsque leur affection a déjà fait des progrès considérables. La plupart de ces cas sont héréditaires. (Archiv fiir Ophthalm., t. II, 2, p. 282.)

Dans une zone du fond de l'œil, siluée enire le nerf optique et Téquateur, nous remarquons certaines lignes irrégulières et des figures constellées qui. par leur couleur d'un noir très foncé, se distinguent de toutes les pigmentations de la choroïde. Si l'on considère quelques-unes de ces lignes les plus longues et dirigées en ligne droite, on peut, en les observant avec attention, reconnaître qu'elles sont situées sur la face antérieure d'un vaisseau de la rétine, et conséquemnient dans la rétine. La forme des taches de pigment est extrêmement variable et irréguiière: tantôt ce ne sont que des lignes isolées avec de courtes branches, et de petits points fins situés entre elles; tantôt ce sont des lignes considérablement épaissies par places et reliées par des branches dentelées de manière à former un réseau à larges mailles; tantôt enfin apparaît, formé par de larges taches ovales avec de courts appendices, un réseau dont les mailles sont si étroites qu'il fait paraître complètement noires des parties tout entières du fond de l'œil. La masse du pigment est d'après ce!a très variable, selon les divers cas; mais elle n'est nullement en rapport avec le développement et l'ancienneté de la maladie. Je crois plutôt qu'elle dépend de circonstances accessoires très peu importantes, comme, par exemple, de la pigmentation générale de l'individu.

11 y a au contraire un rapport très décidé entre Velendue et la position de la partie de la réline occupée par lei taches de pigment, et la date ainsi que le degré des altérations fonctionnelles de la vision.

Généralement, les taches de pigment occupent un espace limité par des cercles concentriques dont le centre est occupé tantôt par le nerf optique, tantôt par la macula liitea. le plus souvent par un point situé près de cette dernière. Plus la maladie est avancée, plus la limite intérieure est près du centre. La limite extérieure, qui est ordinairement plus irrégulière, parait au contraire occuper à peu près la place qu'elle avait au commencement de la maladie. H est clair que, vu le développement extrêmement lent de cette maladie, ce n'est pas du long examen d'un seul cas qu'on peut tirer de telles conclusions, mais seul^uîent de la comparaison de beaucoup de cas remontant à des époques dilTérentes. La pigmentation n'est pas la seule altération qui affecte la rétine dans cette maladie [[). Nous avons déjà une indication dans l'état du nerf optique. La papille s'en montre toujours essentiellement altérée, plus petite et irrégulière, le plus soiivent de forme ovale ou presque triangulaire. Le coulour et les dilïêrentes ombres du disque ne peuvent plus être reconnus que parce qu'ils luisent à travers le tissu, grisâtre et plus brillant qu'à l'état normal, des fibres ner\euses qui se déploient en rayonnant. Par le même motif, les vaisseaux paraissent aussi quelque peu voilés et ne peuvent pas être suffisamment sûivis dans leur profondeur. En outre, ils sont considérablement amincis (et cela d'autant plus que la maladie est plus ancienne, à tel point qu'il est parfois difficile de les suivre dans la zone pigmentaire de la rétine et au delà de celte zone. Oans tous les cas anciens, l'image ophlhalmoscopique devient encore plus compliquée par les altérations de la choroïde. Ces altéralions semblent commencer par l'épaississement de la lamelle vitreuse et l'atrophie de la couche pigmentaire, qui se constatent de la manière ci-dessus mentionnée: de sorte qu'il n'est pas rare, chez des individus d'âge moyen, de trouver les vaisseaux de la choroïde presque dénudés, limités d'une manière extrêmement nette vers les espaces intervasculaires. Plus tard encore, ces vaisseaux s'oblitèrent dans certaines parties , de sorte qu'ils y sont d'un blanc-jaunàlre et que les espaces compris entre eux présentent les altérations qui résultent de l'absence de la couleur du sang.

(l) DoNDERS. Archiv fûrOidilh.. t. III. l.p. 159.

4. — Altérations pathologifiiics de la papille du uerf opticfiie.

Du rapport anatoniique de la réline avec le nerf optique il résulte que presque jamais l'on n'observe d'affections étendues de la première sans rencontrer en même temps des altérations quelconques de la papille. Celte connexion étroite nous a forcé déjà, dans le chapitre précédent, de mentionner ces altérations, en tant qu'elles apparaissent en même temps que les dégénérescences qu'on peut observer sur la réline. Si nous consacrons un chapitre spécial au sujet qu'indique le titre de celui-ci, nous ne le faisons qu'au point de vue ])urement ophthalmoscopique, auquel nous nous efforçons de nous tenir. C'est de ce point de vue que nous voulons examiner les affections qui se constatent dans l'image ophthalmoscopique, principalement ou exclusivement par l'aspect de la p aj)il le {qmnû bien même ranatomie pathologique et la symptomatologle doivent en reconnaître d'autres comme étant plus essentiels encore).

Si nous laissons de côté les cas isolés dans lesquels de plus grandes extravasations, des taches de pigment, des cristaux de cholestérine, etc., que chacun interprétera facilement, se montrent sur le disque de la papille optique, il nous reste encore à parler ici de trois groupes d'images ophthalmoscopiques. Ce sont : A, celles que nous obtenons lorsqu'il y a des troubles dans les fibres nerveuses; B, celles qui résultent de l'atrophie de ces libres et du développement de tissu cellulaire; C, celles qui sont produites par la concavité partielle ou totale de la papille.

A. Trouble des fibres nerveuses. En ûécmaïUleionû de l'œil normal (voyez p. 31), nous avons fait mention de divers dessins et ombres qu'on remarque sur le lieu d'entrée du nerf optique. Comme il est particulièrement important d'en tenir compte pour juger des états pathologiques, nous allons y revenir encore, et, pour abréger, nous leur donnerons des noms déterminés.

Le contour le plus extérieur du disque clair (qui sépare ce disque du reste du fond de l'œil) s'appellera la limite choroïdienne {bb).L'd ligne claire qui est située immédiatement après dans l'intérieur de ce contour se nommera la limite seléroticale {c), et la ligne line plus sombre qui se trouve en dedans de celte dernière prendra le nom do limite propre du nerf {d); sous le nom de fond de la ijapille, nous désignerons le dessin que présentent le réseau clair de la lamina cribrosa et les espaces maillés plus sombres des faisceaux nerveux. Aucune des parties par lesquelles sont formées toutes ces lignes (la choroïde, la sclérotique et la partie non transparente du nerf optique) n'est située immédiatement derrière les milieux réfringents ; toutes sont séparées de la face postérieure du corps vitré par la parlie transparente du nerf optique. De là cette conséquence, très importante pour le diagnostic, que du degré de transparence des fibres nerveuses dépend en très grande partie la clarté de ces dessins, et que, d'autre pari, un trouble des libres nerveuses fait complètement disparaître ces derniers.

Déjà, en décrivant l'apoplexie et la dégénérescence graisseuse de la rétine, nous avons dû mentionner celle disparition des contours arrêtés et des dessins que présente la papille optique. On la remarque aussi dans des cas où il n'y a pas d'altérations générales de la rétine, et alors elle a une signification pathologique essentiellement différente. La papille optique apparaît comme un disque rond d'un blanc mat, à contour distinct mais très doux. Comme ce disque est uniformément clairet qu'il ne s'y remarque aucun autre dessin que la rayure radiée se produisant avec une netteté anormale, il est complètement privé de l'éclat el de la convexité apparente qu'il présente à l'état physiologique. 11 se dislingue également alors par un diamètre un peu plus grand qu'à l'ordinaire. Mais le grossissement du disque clair n'esl pas le résultai d'une augmentation réelle de volume du nerf optique; il dépend uniquement de ce qu'ici cette limite du nerf optique se trouve dans le plan de la rétine, tandis que, dans l'œil normal, celle-ci nous échappe complètement, ainsi que nous l'avons déjà dit (page 31).

Comme le nerf optique, après avoir pénétré à travers l'étroite ouverture de la sclérotique et delà clioroïde, courbe un peu ses faisceaux nerveux pour les diriger vers la périphérie, il en résulte qu'il a déjà acquis un développement sensible dans le plan de la rétine, et que sa limite se présente ici comme un plus grand cercle débordant de partout celui qui est formé par l'ouverture de la choroïde. On peut s'en convaincre dans les cas où l'opacité du nerf optique est çà et là incomplète et où par conséquent la limite choroïdienne est par places un peu visible. La mollesse du contour du disque clair résulte de ce qu'il ne s'agit pas ici d'une limite anatomique nettement déterminée entre le nerf optique et la réline, mais de la dispersion rapide des fibres du nerf optique qui, serrées les unes contre les autres jusqu'à cette limite, se déploient, à partir de là, d'une manière assez brusque pour constituer la grande surface de la rétine.

Les vaisseaux de la rétine, qui se trouvent du reste dans l'état que nous avons décrit, (p. xLvi) (turgescence des veines, les artères étant plus vides) montrent dans la région de la papille une disposition qui caractérise bien la maladie; c'est-à-dire que, dès qu'ils entrent dans le disque clair, la couleur rouge foncé des veines est amortie par une légère couche grise qui augmente d'intensité à mesure qu'elle se rapproche du centre. Dès qu'ils commencent à s'incliner un peu vers la profondeur, l'épaisseur qu'acquiert cette couche rayée ne permet plus de voir les vaisseaux que comme des ombres, et une partie d'entre eux qui, dans l'état de transparence normale du nerf optique, se reconnaissent encore distinctement, échappent ici complètement à l'observation par le défaut de transparence des fibres nerveuses.

Que ces ])hénomènes présentés par la papille accusent réellement le trouble des fibres, et non la présence d'un produit étranger interposé (ce que sembleraient indiquer par-ci l)ar-là quelques petits grains arrondis) c'est ce dont, à vrai dire, je n'ai pu me convaincre jusqu'ici que par l'observation ophlhalmoscopique ; la preuve anatomique et décisive manque encore. Nous avons par contre appris par Virchow la signification anatomique d'une autre anomalie qui présente dans son aspect ophthalmoscopique plusieurs points communs avec la forme que nous venons de décrire.

Dans cette anomalie, la partie transparente du nerf optique n'est pas troublée tout entière, mais seulement dans une partie; celle-ci estcomplélemenl privée de transparence, parce que les fibres nerveuses qui la constituent n'ont pas perdu leurs contours sombres il partir de la région de la lamina cribrosa, mais les ont conservés bien au delà de cette lame et encore dans une certaine étendue de leur parcours sur la rétine. En conséquence, à l'examen oplithalmoscopique. cette partie du nerf optique diffère essentiellement du reste de la papille. Si, par exemple, la moitié externe de celle-ci est seule allérée, on en voit la moitié interne colorée d'une manière tout à fait normale, avec son contour \if, les diverses lignes de démarcation et le dessin du fond du nerf. Mais du côté externe tout cela disparaît tout à coup, el, à la place de Taspecl que nous venons de décrire, et tout à fait à la superficie, on voit un lissu réfléchissant une lumière blanche intense, et composé de fibres brillantes entrelacées les unes dans les autres, mais se développant principalement

en manière de rayons (1). Ce lissu n'est pas limité à la partie externe du nerf optique; il se prolonge encore un peu sur la rétine, et ne s'y termine pas avec un contour parallèle au circuit du nerf optique, mais en forme d'une large flamme avec une ou plusieurs pointes. Les vaisseaux même qui ne présentent pas, dans leur état de réplétion, ni dans leur cours^ la plus légère anomalie, deviennent complètement invisibles dès qu'ils entrent dans la région de ce lissu non-transparent, à moins que çà et là, aux endroits où ils s'avancent très près de la superficie, ils ne brillent un peu comme à travers une fente du tissu.

Cette anomalie anatomique, qui du reste n'a vraisemblablement aucune signification pathologique, aussi bien que l'altération du nerf optique précédemment décrite, altération qui ne se rencontre que dans l'amaurose ou l'amblyopie parvenue à un haut degré, se présente très rarement à l'observation.

Par contre, on voit très fréquemment, limité à des parties plus ou moins grandes du nerf optique, un léger trouble des libres nerveuses, qui par-ci par-là s'étend plus loin sur la rétine. Les raies claires qui se produisent par là sur le nerf optique et les parties avoisinantes, particulièrement auprès des vaisseaux, ne réfléchissent la lumière qu'avec un éclat modéré et ne paraissent pas complètement privées de transparence. C'est précisément sur cela que repose la difficulté d'en établir dans chaque cas la nature pathologique. En effet, même dans l'œil normal, le reflet propre aux fibres optiques transparentes se produit pareillement à certaines places avec un peu plus d'intensité; il faut donc, pour pouvoir déclarer que le phénomène est pathologique, observer au préalable avec beaucoup de soin la pigmentation de l'œil et les conditions d'éclairage (p. 31 ^ Ainsi, par exemple, on devra considérer que, chez un individu jeune, à choroïde très foncée, dont le fond de l'œil est éclairé d'une manière très intense, un aspect des faisceaux nerveux, grisâtre, d'un éclat graisseux et se produisant par places avec beaucoup de force, peut être encore complètement normal, tandis que, dans des conditions contraires, le même aspect aurait déjà une grande signification pathologique. Les légères anomalies de circulation avec lesquelles cette altération paraît se lier principalement, se reconnaissent plutôt par des symptômes subjectifs que par les phénomènes objectifs présentés par la rétine.

B. Vatroplii'e du nerf optique, par laquelle ce nerf est peu à peu changé en un cordon de lissu cellulaire, se trouve dans un assez grand nombre de cas d'amblyopies avancées ou d'amauroses, et se présente le plus souvent accompagnée de phénomènes généraux annonçant une affection de la moelle cérébrale ou épinière. Dans ces cas, la papille est parfaitement claire et à contour vif, mais la ligne claire que nous avons désignée comme limite scléraleest ordinairement un peu plus distincte et plus large qu'à l'état normal: la limite propre du nerf est nettement arrêtée. La couleur et le dessin du fond du nerf sont très altérés. La face blanc de chaux tirant parfois sur le bleuâtre est dépourvue de tout mélange du gris rougealre qui autrement lui est propre. Le réseau de la lamina cribrosa paraît épaissi, tandis que les espaces plus sombres situés entre les mailles, et rapetissés dans le principe', disparaissent entièrement plus lard; de sorte que tout le fond prend alors uniformément un éclat pareil à celui des tendons. Les vaisseaux, dans l'état de trop faible plénitude ou d'oblitération que nous avons décrit p. 5i, paraissent déjà en moins grand nombre sur la papille, tandis que les plus grauds vaisseaux, alors même qu'ils sont aussi considérablement plus minces et plus pâles, sont visibles : les plus fins rameaux qui d'ordinaire se dirigent horizontalement vers l'extérieur et l'intérieur ont déjà complètement disparu. Dans les cas Irès anciens, on voit à la fin, comme nous l'avons dit plus haut, les grands vaisseaux eux-mêmes ne plus présenter que l'apparence de fines raies blanches, ou, ce qui est assurément très rare, disparaître tout à fait; ce qui rend naturellement l'aspect du nerf optique encore beaucoup plus anormal.

(1) Les parlk's qui se comportent d'une manière analogue dans l'œi! normal du lapin, présentent avec ce cas la [)lus grande ressemblance.

Une chose importante à observer, c'est que, dans cette dégénérescence, le diamètre du nerf parait quelque peu réduit. Arrèlons-nous un instant sur ce point. Presque tous les oljservateurs ont, à diverses reprises, parlé du grossissement et de Tamoindrissement de la papille, sans s'être entendus jusqu'ici sur ce qu'il s'agissait proprement de mesurer dans une telle détermination de grandeur. En général, on a bien presque toujours entendu par là tout le disque clair jusqu'à sa séparation nette et la plus extérieure d'avec le fond de l'œil (la limite clioroïdienne); mais si l'on réfléchit de quelle importance est la moindre diminution ou dispersion de la substance du nerf, et si d'autre part on considère par combien de circonstances accessoires, accidentelles et sans importance, le diamètre de ce disque clair peut paraître agrandi ou diminué, on accordera qu'un jugement sur le diauièlre du nerf ne saurait s'appuyer sur de pareilles déterminations. Supposons en effet deux yeux à l'état normal dans l'un desquels le nerf optique doit pénétrera travers une ouverture excessivement étroite de la choroïde, tandis que, dans l'autre, l'ouverture très étroite de la sclérotique n'est pas couverte par celle moins étroite de la choroïde ; alors la ligne claire de la limite sclérale est à peine visible dans le premier, tandis que dans le second elle paraît d'une largeur qui grandit assez considérablement le diamètre du disque clair. Et cependant, malgré ces différences produites dans les images ophthalmoscopiques par la manière d'être de la choroïde, le diamètre du nerf optique peut être parfaitement le même dans les deux yeux.

Aussitôt que le nerf optique est entré dans la région de la sclérotique, il diminue très rapidement d'épaisseur, et il paraît le plus mince à Fendroit où ses près, ayant passé à travers le crible de la lamina cribrosa, sont complètement transparentes, serrées les unes contre les autres, et dépourvues du tissu cellulaire qui jusque-là en séparait les faisceaux les uns des autres. Mais immédiatement après il redevient plus large, attendu que ses libres se courbent pour passer dans la réline. L'extrémité du nerf optique a d'après cela une forme quelque peu compliquée, et si nous voulons donner l'épaisseur de ce nerf en en mesurant une coupe transversale, il sera nécessaire, pour comparer les observations, de déterminer une fois pour toutes à quel endroit cette section aura été faite. L'endroit le plus convenable, vu l'absence de tout autre tissu et la disposition compacte des fibres, pourrait bien être précisément cet endroit resserré dont nous parlions tout à l'heure; mais c'est aussi précisément celui qui, dans l'image ophlhalmoscopique,se présente à nous clairement limité par cette fine ligne grise qui, située immédiatement en dedans de la limite sclérale. a été désignée sous le nom de limite propre du nerf (F. fig. XII, d). Je crois, en conséquence, qu'on ne doit mesurer que la partie située en dedans de cette limite, et non tout le disque clair du lieu d'entrée; etfai toujours pris cette manière de voir pour base de mes observations.

Si, à la vérité, dans l'atrophie du nerf optique, on trouve en la mesurant ainsi une diminution de sa supcriicie, on ne doit cependant pas s'attendre à trouver un rapport exact entre celle diminution et le degré de la maladie. C'est ainsi que j'ai vu la papille à peine réduite dans ses dimensions dans un cas d'amaurose où la dissection montra le nerf optique transformé en une sorte de cordon de tissu cellulaire et offrant à peine çà et là une trace de libres nerveuses.

C. Concavité partielle ou totale de la papille. Glaucome. La convexité du lieu d'entrée du nerf optique, qui y a lait donner la plupart de ses noms {papille, colliculus du nerf optique, etc.), avait été depuis longtemps déjà considérée comme un phénomène cadavérique, résultant de ce que » les parties avaient perdu leur position et leur tension réciproques » (Brùcke), lorsque la convexité si considérable qu'on crut apercevoir avec rophlhalmoscopesur le vivant sembla confirmer les descriptions plus anciennes qu'on en avait données. J'ai établi ailleurs [Archivf. OpJith., 1. 1, 2), d'une manière plus explicite, que celle convexité qui nous apparaît parfois si nettement prononcée dans l'œil normal, repose sur une combinaison fortuile de lumière et d'ombres qui, bien que parfaitement ndépendantes de la forme de la papille, sont susceptibles de donner lieu à la même illusion

qu'une représenlalion plane bien exécutée d'un corps spliérique. La teinte plus claire de la partie centrale, alors que la périphérie est relativement plus foncée, et la petite lumière réHéchie par la limite sclérale tout contre le pourtour, produisent cet effet, bien qu'elles viennent de points situés à des distances très différentes de la superficie du nerf. Mais celte superficie elle-même est en général parfaitement plane, si nous ne tenons pas comple d'un relief de la périphérie, relief extrêmement minime et à peine appréciable, et d'un léger enfoncement de la partie moyenne (1). Cependant, dans un petit nombre d'yeux à rétat'normal, cet enfoncement devient déjà plus considérable; de sorte que la partie centrale contraste vivement avec la partie périphérique qui se distingue du centre brillamment éclairé par sa couleur un peu moins vive. Dans les cas pathologiques, cet enfoncement, développé sur une bien plus large surface, s'étend de tous les côtés à partir du centre, mais le plus souvent plus rapidement du côté externe, tandis que du côté interne (c'est-à-dire du côté du nez) une partie voisine de la circonférence conserve encore assez longtemps la position normale. Dans les cas en voie de progrès, toute la superficie de la

Fig. xiii.

papille, jusqu'à son contour, parait affaissée; ce qui fait que l'aspect de cette région semble s'écarter beaucoup de l'état normal. Le contour le plus extérieur (la limite choroïdienne) n'est ordinairement revêtu que d'une couche de pigment mince etirrégulière, et ne tranche que vaguement sur la limite sclérale, qui a pris des proportions deux ou trois fois plus considérables qu'à l'état normal, et même plus et présente, au lieu d'une fine ligne claire, un anneau large, le plus souvent un peu jaunâtre, entourant tout le nerf optique. (F. fig. XIII.) Ce dernier en est séparé par sa limite propre beaucoup plus vivement que d'ordinaire; il paraît très régulier, de forme circulaire, et la plupart du temps très altéré

(1) Ainsi, par exemple, j'ai trouvé la papille complélement plane dans deux yeux à fétat normal que j'observai immédiatement après rexlirpation du globe, atteint de carcinome. Tous deux (Pun était celui d'une jeune iille de 19 ans, laulre celui d'un homme de 50 et quelques années) examinés précédemment à lophlbalmoscope, avaieut présenté celte convexité apparente qu'on pouvait encore reproduire dans des préparations, avec un éclairage convenable.

dans sa couleur. Bien que très différente pour chaque cas particulier, celte couleur pourrail cependant le plus souvent être rendue par l'addition d'un léger mélange de vert ou de bleu à la couleur ordinaire du nerf. A la périphérie, elle se mêle avec un ton plus grisâtre qui devient rapidement de plus en plus foncé jusqu'à la circonférence. Cette nuance de couleur, ce contour vif et de forme régulièrement circulaire font que la papille se présente, au premier aspect, comme une saillie sphériquc

L'état des vaisseaux est bien caractéristique dans cette affection. Si nous les suivons de la périphérie au centre, nous les voyons disparaître tout à coup, comme s'ils étaient coupés, au moment où ils atteignent la limite de l'enfoncement (dans le cas d'excavation totale, c'est la limite propre du nerf), tandis qu'on peut encore en voir les extrémités faisant une courte inflexion en forme de crochet du côté de la profondeur. Si nous cherchons maintenant la continuation, la partie papillaire des vaisseaux, nous la trouvons assurément dans la région de l'excavation, mais elle ne paraît avoir aucune connexion avec la partie de la rétine appartenant à cette région. Abstraction faite de la couleur plus claire et du contour moins déterminé de ces parties, lorsque nous les suivons du centre vers la périphérie, ils disparaissent également, comme s'ils étaient coupés, à la limite de l'enfoncement; mais vers l'extrémité des parties de la rétine qui en dépendent, ils paraissent considérablement repoussés sur le côté, souvent d'une distance du double de leur largeur. Si l'excavation s'est avancée vers l'extérieur jusqu'à la limite du nerf, tandis que du côté du nez une partie en est restée intacte, on voit les vaisseaux repoussés de ce côté, et il n'y a que les veines, qui se plongent entièrement dans la partie extérieure du nerf optique pour se réunir dans la profondeur de ce nerf en un tronc commun, qui montrent à un haut degré ce phénomène de déplacement, tandis qu'il n'est peut-être encore qu'à peine indiqué pour les artères.

Il nous reste à démontrer, avant tout, que dans toute celte image il s'agit réellement d'une concavité du nerf optique; nous expliquerons ensuite plus exactement les détails de cette image.

La face du fond du nerf, plus ou moins colorée et ombrée, distinguée par le réseau de la lamina cribrosa, esi située aussi dans l'œil normal à une profondeur sensiblement plus grande que la réline; ce n'est donc pas sur celle face, comme on le fait si souvent à tort, qu'il faut porter sou attention dans ces déterminations. Il reste à prouver que la superficie du nerf, tournée du côté du corps vitré, est devenue convexe en arrière, c'est-à-dire qu'elle se trouve derrière le p!an superficiel de la réline et est ainsi plus éloignée de l'œil de l'observateur. Quoique celte superficie, aussi bien que toute la substance du nerf optique qui se trouve devant le fond du nerf, ne réfléchisse que fort peu de lumière à cause de leur grande transparence, cette lumière suffit pourtant pour déterminer la place qu'elles occupent, aussitôt qu'une substance plus transparente, comme le corps vitré, s'y enfonce et vient, par conséquent, se placer auprès d'elles, pour l'observateur. Mais, en outre, les vaisseaux parcourent la partie transparente, de telle sorte qu'ils sont pour la plupart situés très près de la superficie, et qu'une propulsion de celle-ci en arrière doit apporter à leur cours des modificalions qui nous permettent les déterminations les plus exactes.

Les moyens dont nous nous servons pour ces déterminations reposent : 1") sur l'emploi des lentilles; S») sur l'exécution de certains mouvements qui changent tout à la fois et la direction selon laquelle nous observons, et la position relative des parties observées.

Si nous observons iïV image droite, la force des verres concaves, dont nous avons besoin pourvoir avec une netteté parfaite, et l'une après l'autre, chacune des parties de la papille et de ses vaisseaux, déterminera la profondeur relative de chacune de ces parties, attendu que nous devons employer, comme on le sait ( V. pag. 11 et 42) un verre concave d'autant plus fort que l'objet s'éloigne davantage en arrière des milieux réfringents. Si nous faisons pendant l'observation de légers mouvements de tête d'un côté et de l'autre,

alors les parties semblent changer de position, de sorte que celles qui sont le plus tournées de notre côté font les mouvements les plus étendus dans le sens opposé, et celles qui sont tournées du côté opposé à nous, c'est-à-dire les plus profondes, font le plus fort mouvement du même côté. Mais ces déplacements de parties situées à des profondeurs différentes se voient d'une manière bien plus facile et plus synoptique dans l'image renversée, si nous les produisons de la manière que nous avons recommandée (p. 34), c'est-à-dire en faisant avec la lentille convexe de petits mouvements perpendiculairement à leur axe: les objets se meuvent alors d'autant plus fortement du même côté que la lentille, qu'ils sont situés plus près de l'observateur. Si, pendant de pareils mouvements, on observe par l'image renversée un nerf optique dont toute la surface est devenue concave jusqu'à sa limite, on voit cet anneau jaunâtre que nous avons décrit plus haut (la limite sclérale grossie) avec les vaisseaux de la rétine s'infléchissant en lui en forme de crochets, se mouvoir un peu çà et là comme un cadre devant le disque du fond du nerf; et comme si ce cadre était un peu trop petit, les limites de l'image située derrière lui sont élargies quelque peu par le mouvement, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre pour l'image située derrière lui. Si l'on observe les vaisseaux, on voit ceux qui courent sur le nerf s'allonger et se raccourcir alternativement en se dirigeant vers la périphérie, si l'on fait mouvoir la lentille dans la direction de ces vaisseaux; si au contraire on fait mouvoir la lentille perpendiculairement à cette direction, de haut en bas, par exemple, pour un vaisseau horizontal, on voit les déplacements précédemment décrits des vaisseaux par rapport les uns aux autres, devenir alternativement plus forts, cesser, ou même changer à tel point que, par exemple, une partie qui semblait poussée vers le haut à la partie périphérique des vaisseaux se déplace, au contraire, vers le bas après un mouvement de la lentille.

L'explication de ce phénomène qui, au premier abord, est très surprenant, est tout simplement celle-ci : La papille étant refoulée en arrière, les vaisseaux qui se dirigent vers le fond du nerf et la concavité de sa partie transparente, ne courant pas dans le plan de la rétine jusqu'auprès de l'axe de la papille pour se plonger alors dans sa profondeur, n'offrent plus une convexité tournée du côté de l'observateur, mais, se dirigeant dans la profondeur en tournant brusquement court à la limite du nerf, pour se diriger vers l'axe au moment où ils approchent du fond, ils offrent une concavité tournée du côté de l'observateur. 11 en résulte que cette partie des vaisseaux, qui descend le long de la paroi de l'excavation, se dérobe en partie à la vue, à cause du raccourcissement dans lequel nous la voyons (de haut en bas), et les parties des vaisseaux auxquels ces tronçons semblent avoir été enlevés se déplacent en apparence indépendamment les uns des autres, parce que nous faisons mouvoir notre tête perpendiculairement à leur direction et qu'ils sont situés dans des plans inégalement éloignés de nos yeux. La différence entre l'état des artères et celui des veines dans l'excavation partielle, s'explique par la position des artères en dedans de l'axe du nerf et parce que leur division dans leurs rameaux principaux a lieu ordinairement près de la superficie du nerf. On peut très bien se représenter cet état au moyen de n'importe quel modèle tout simple. On dessine par exemple sur le fond d'une lasse et le long de sa paroi interne un vaisseau se dirigeant vers le haut; en faisant alors les mouvements correspondants, on voit se produire sur ce vaisseau les mêmes phénomènes que nous venons de décrire.

On trouve l'excavation du nerf optique développée aussi bien sur une partie que sur toute la superficie de la papille, dans différentes formes d'amblyopie et d'amaurose, rarement chez des individus jeunes, plus souvent chez des sujets déjà âgés; mais c'est dans le glaucome qu'elle se montre de la façon la plus marquée.

Ce n'est que dans le glaucome que l'on voit sur la papille ainsi altérée le pouls artériel (F. pag. 32 et 33) battre spontanément ou sous l'action d'une légère pression sur le globe. On voit alors Tartère se remplir et se vider de sang par petites saccades, dans tout son parcours sur la papille, et même plus loin ; et ce pouls artériel alterner avec le

pouls veineux également visible. En outre, dans le glaucome, on remarque ordinairement à roplitlialmoscope une série d'autres phénomènes unis à ceux que nous venons de décrire. Parmi ces phénomènes, nous mentionnerons, sans parler des troubles des milieux réfringents : l'hypérémie des veines de la choroïde et de la rétine, quelquefois des exlravasations dans ces deux membranes, des irrégularités dans la pigmentation de la choroïde, et exceptionnellement des décollements de la rétine.